Помощь при поносе и запоре у онкологического больного

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Категории МКБ: Болезнь Паркинсона (G20), Болезнь двигательного неврона (G12.2), Гемиплегия (G81), Деменция при болезни Альцгеймера (G30.-+) (F00*), Другие паралитические синдромы (G83), Злокачественные новообразования (C00-C97), Инсулинзависимый сахарный диабет (E10), Инсулиннезависимый сахарный диабет (E11), Параплегия и тетраплегия (G82), Перелом шейки бедра (S72.0), Почечная недостаточность неуточненная (N19), Хроническая почечная недостаточность (N18), Цереброваскулярные болезни (I60-I69)

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «20» июля 2020 года
Протокол №112

Запор- это нерегулярный и затруднённый пассаж твёрдых каловых масс по кишечнику или редкое отхождение малого количества твёрдого стула (менее 3 раз в неделю), ощущение неполного опорожнения кишечника или отхождение стула реже, чем было в номе у данного пациента до болезни.
Факт наличия запора определяется самим пациентом. Отхождение стула не должно быть обязательно ежедневным. Если стул мягкий и отходит без затруднений один раз в 2-3 дня, это можно считать нормой. Запор - третий по частоте синдром в паллиативной помощи после боли и анорексии. Частота возникновения запоров у онкологических больных колеблется от 32% до 87%, в случае приёма опиоидов - 90%.

Причины возникновения запоров:

Опиоиды:

Другие медикаментозные средства: антациды, противорвотные (5-НТ3 антагонисты), диуретики, препараты железа, кальция.
Метаболические нарушения: дегидратация (лихорадка, рвота, полиурия, недостаточное питье), гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия, гипотиреоидоз, диабет.
Неврологические нарушения: опухоли головного мозга, поражения на уровне спинального тракта, инфильтрация крестцовых нервов, вегетативные нарушения (первичные, такие, как болезнь Паркинсона, множественный склероз, болезнь двигательных нейронов, или вторичные, связанные с онкологическим заболеванием).
Структурные нарушения: опухолевые массы в малом тазу, пострадиационный фиброз, геморрой, анальные трещины, перианальный абсцесс.
Функциональные факторы.
Диета: плохой аппетит и малое количество принимаемой пищи, недостаточное количество принимаемой жидкости, малое количество клетчатки в пище.
Окружающие условия: отсутствие личного пространства, не комфортные условия для осуществления отхождения стула.
Другие факторы: пожилой возраст, малая активность, слабость, ограничение подвижности, постельный режим, депрессия.

Название протокола: ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ БОЛЬНЫМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ИНКУРАБЕЛЬНОЙ СТАДИИ, СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ЗАПОРАМИ

Код(ы) по МКБ -10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр в 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

ВОП	-	врачи общей практики
РКИ	-	рандомизированное клиническое исследование
ОА	-	опиоидные анальгетики
УЗИ	-	ультразвуковое исследование
АД	-	артериальное давление
РК	-	Республика Казахстан
МНН	-	международное непатентованное наименование
ПМСП	-	первичная медико-санитарная помощь

Пользователи протокола: врачи ПМСП (участковые терапевты, ВОП), онкологи, врачи хосписов, отделений паллиативной помощи и мобильных бригад.

Категория пациентов для оказания паллиативной помощи: взрослые.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи

Наличие у больного онкологического или соматического заболевания в инкурабельной стадии;
Наличие социально-бытовых показаний (отсутствие условий для обеспечения надлежащего ухода и лечения на дому, ситуация психологического дискомфорта в связи с присутствием в квартире больного с онкологическим или соматическим заболеванием в инкурабельной стадии и др.)

Диагностические критерии

анорексия, тошнота, рвота, обструкция толстого кишечника;
вздутие живота, дискомфорт, боли;
боли в прямой кишке (постоянные или спастические);
дисфункции мочевой системы (затруднённое мочеиспускание, задержка мочи, недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря);
выделения из прямой кишки, подтекание каловых масс, диарея переполнения;
делирий.

увеличение;
напряжение брюшной стенки, особенно в области слепой кишки (правый нижний квадрант);
пальпируемые фекальные массы, которые необходимо отличить от опухоли; каловые массы чаще всего скапливаются в нисходящем отделе ободочной кишки (левый нижний квадрант), обычно подвижны и смещаемы при надавливании, исчезают после того, как запор ликвидирован.

Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома, проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:при острых состояниях ― простой рентгенологический снимок живота (если есть признаки кишечной непроходимости или скопление большого количества каловых масс в толстом кишечнике).

консультация онколога - при наличии опухоли в малом тазу;
консультация хирурга - при подозрении на кишечную непроходимость, при наличии анальных трещин, геморроя, перианального абсцесса.

Характер основного заболевания	Оказывает ли влияние на возникновение запора основное заболевание, например: онкологическое заболевание ЖКТ, рассеянный склероз, болезнь Гиршпрунга
Сопутствующие и перенесённые заболевания	Оказывает ли влияние на возникновение запора сопутствующее или перенесённое заболевание, например болезни желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, хронический панкреатит, синдром раздражённой толстой кишки)
Начало	Когда начался запор? Как часто вы это испытываете? Как часто отходит стул?
Улучшающие/ухудшающие факторы	Что улучшает ситуацию? Что её ухудшает (например: медикаменты, химиотерапия, смена питания, смена объёма еды или питья, снижение возможности двигаться)
Качество	Как вы опишете свой стул (например: цвет, плотность, запах, количество)? Есть ли кровь или слизь в стуле?
Сопутствующие симптомы	Есть ли какой-либо дискомфорт, связанный с наличием запора? Где вы чувствуете дискомфорт? Можете ли вы описать его? Есть ли какие-либо шумы в животе? Увеличено ли газообразование? Чувствуете ли вы, что прямая кишка не освободилась после отхождения стула? Есть ли у вас геморрой? Есть ли боль в анальной области? Есть ли выделения из прямой кишки в промежутках между дефекацией? Есть ли у вас другие симптомы: тошнота, рвота, снижение аппетита, недержание мочи или трудности при мочеиспускании?
Степень тяжести	Когда последний раз был стул? Как часто вы испытываете позывы на стул? Приходится ли вам сильно натуживаться при дефекации?
Лечение	Что вы делаете, чтобы отходил стул? Насколько это эффективно? Есть ли побочные эффекты от медикаментов, которые вы принимаете для лечения запора? Какие медикаменты вы принимаете?
Понимание/ влияние на вас	Как наличие запора влияет на вашу жизнь? Насколько это для вас неприятно?
Ценности	Какие у вас привычки в отношении дефекации? Какое значение вы придаёте запору? Как это влияет на вас и членов семьи или тех, кто оказывает вам помощь?
Факторы окружающей среды	Есть ли у вас личное пространство, без постороннего присутствия; нужна ли чья-либо помощь, чтобы дойти до туалета; чувствуете ли вы себя комфортно во время дефекации (например: использование судна производит давление на позвоночник; позиция на судне неудобна и мешает процессу дефекации).

Цели оказания паллиативной помощи: нормализация стула.

Тактика оказания паллиативной помощи

Приём жидкости 1500-2000 мл в день, малыми порциями в течение всего дня.
Приём пищевых волокон (отруби 20-25 г в сутки), если пациент пьёт как минимум 1500 мл жидкости в сутки. Лучше цельные фрукты и овощи, чем соки; зерновые каши, цельнозерновой хлеб.
Физические упражнения для пациента в соответствии с его возможностями, состоянием, предпочтениями (частота, интенсивность и продолжительность), чтобы они были выполнимы и выполнялись.
При снижении физических возможностей: повороты туловища, поднятие согнутых ног поочередно 15-20 мин в день.
Микроклизма с растительным маслом (для размягчения каловых масс) с последующей полной клизмой.
Высокая клизма.

ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАПОРОВ

Лекарственный препарат	Доза	Комментарий
Стимулирующие слабительные
Сенна	1-2таблеткип/о ежедневно на ночь или 2 раза днём	Воздействует непосредственно на кишечную стенку, стимулируя перистальтику. Эффект проявляется только в дистальных отделах толстой кишки
Бисакодил	5 мг п/о на ночь	Безопасен, хорошо переносится. Эффект наступает через 12-24 ч
Пикосульфат натрия	5-10 мг (от 10 до 27 капель) в сутки	Рекомендуется начинать приём с наименьшей дозы, титровать до эффективной
Осмотические слабительные
Лактулоза	10-30 мл 2-3 раза в день	Привлекает жидкость в просвет кишки, уменьшает транзитное время стула, обладает смягчающим эффектом. Может вызывать колики (дозозависимо). Эффективно при длительном использовании (может понадобиться несколько дней, чтобы наступил эффект). У некоторых пациентов может вызывать тошноту и метеоризм. (Более приятна при смешивании с фруктовым соком)
Магния сульфат	10-20 г в пакетике 1-2 ч.л. на ½ стакана тёплой воды утром	Сильное слабительное, дающее быстрый эффект (3-6 час), используется при стойких запорах, резистентных к другим слабительным, должно сопровождаться большим количеством воды п/о. Не должно использоваться при почечной и сердечной недостаточности.
Макрогол	10-20 г (1-2 пакетика, предпочтительно утром)	Не всасывается из ЖКТ. Обладает способностью удерживать воду, которая разжижает каловые массы и облегчает их эвакуацию, оказывая косвенное воздействие на перистальтику, при этом не вызывая раздражающего эффекта. Действие препарата развивается через 24-48 час после приёма.
Размягчители стула
Вазелиновое масло	10 мл внутрь ежедневно	Смазывает стул, облегчая его пассаж по кишечнику (не использовать у «загруженных» пациентов - риск жировой аспирации).
Средства для ректального применения
Глицерол Глицериновые свечи для ректального применения	1 свеча по необходимости	Осмотический размягчитель стула, действие наступает через 15-60 мин. Привлекает жидкость в просвет кишки и стимулирует перистальтику и дефекацию
Клизмы
Полная (большая) с водой или физраствором	От 500 мл	Увеличивает объём кишки, увеличивая перистальтику, смазывает каловые массы
Масляная микроклизма с взелиновым или растительным маслом	150-200 мл	Размягчает и смазывает. Действует через 30-60мин.

Многие слабительные, принимаемые внутрь, ректальные свечи и клизмы имеют одинаковые побочные эффекты -спазмы, колики, метеоризм, тошнота и диарея -степень выраженности которых можно уменьшить, титруя дозу.

Помощь при симптомах расстройства системы пищеварения

Мы продолжаем публиковать главы из книги "Паллиативная помощь онкологическим больным" под редакцией Айрин Салмон (см. №1, 2 за 2000 г.). Запор и диарея часто сопутствуют онкологическим заболеваниям. Контроль этих симптомов - тема нашей публикации.

Запором называют состояние, когда эвакуация твердых каловых масс происходит реже, чем это необходимо. Норма для каждого конкретного пациента может быть разной, ведь даже у здоровых людей дефекация не всегда осуществляется ежедневно, однако эвакуация каловых масс реже трех раз в неделю может быть признана нормальной лишь в 1% случаев.

Для тех онкологических больных, которые принимают опиоидные препараты и испытывают влияние многих других сопутствующих факторов, очень важен постоянный контроль над ситуацией.

Запор может вызвать появление серьезных вторичных симптомов. Например, задержку мочи или кишечную непроходимость. При кишечной непроходимости фекалии заполняют прямую, толстую, а иногда даже слепую кишку. Пока каловые массы находятся в контакте со слизистой оболочкой, жидкость из них абсорбируется, в результате чего они становятся очень твердыми. Постепенно масса фекалий становится настолько большой, что удалить ее становится физически невозможно. Разжижение верхних фекальных масс в результате работы бактерий может вызвать диарею и так называемое подтекание фекалий, когда пациент жалуется на появление жидкого стула в небольших количествах после отсутствия дефекации в течение долгого периода времени. Это может сопровождаться спазматической ректальной болью, тенезмами (продолжительными болезненными ложными позывами к дефекации), вздутием живота, тошнотой, рвотой; у пациентов преклонного возраста с запущенной стадией болезни может развиться делирий и возникнуть задержка мочи.

Необходимо продумать план вмешательств, учитывая состояние больного. Так, пациент, который близок к смерти, нуждается в уходе, нацеленном на устранение симптомов, причиняющих неудобство или страдание.

Активное лечение может включать в себя изменение рациона питания пациента - потребление большего количества жидкости, волокнистой пищи (фруктов, зеленых овощей, натуральных сухих завтраков), а также прием слабительных средств.

Слабительные средства делятся на стимулирующие (повышающие перистальтику), размягчающие стул и осмотические средства.

При непроходимости кишечника принимать стимулирующие слабительные средства нельзя. К средствам, повышающим перистальтику, относятся би-сакодил (в свечах или таблетках пер-орально), пикосульфат натрия (гутталакс), сенаде; к средствам, размягчающим стул, - докузат натрия (норгалакс); к осмотическим средствам - лактулоза, гидроксид магния (магнезиальное молочко) и сульфат магния.

Необходимые вмешательства могут включать в себя введение в прямую кишку 1 раз в день свечей с бисакоди-лом (если контакт со слизистой оболочкой прямой кишки невозможен, то следует давать препарат перорально), а также клизмы (при запоре лучше сделать масляную клизму, причем для лучшего размягчения каловых масс следует оставить ее на всю ночь).

При необходимости можно также использовать мануальный способ эвакуации фекалий; делать это нужно до тех пор, пока кишечник достаточно не про-чистится. Чтобы предотвратить повторный запор, следует продолжать прием слабительных средств. Любой пациент, принимающий опиоидные обезболивающие препараты (слабые опиоиды могут быть причиной запора так же, как и сильнодействующие), должен для профилактики принимать слабительное. Иногда пациенту перед эвакуацией кишечника следует принять реланиум.

Медсестра должна рассказать пациенту о режиме питания, который поможет предотвратить запор; научить того, кто занимается приготовлением пищи (если пациент находится дома), корректировать меню, включать в него продукты с высоким содержанием волокон.

Кал при раке

Изменения кала при раке бывают разными. Онкологические заболевания, включая злокачественные опухоли кишки, опасны тем, что они в течение длительного времени не вызывают каких-либо симптомов. Но даже когда симптомы рака появляются, они неспецифичны. Проявления рака кишечника сильно напоминают признаки других заболеваний. Человек может долгое время думать, что у него расстройство кишечника, потому что он «что-то не то съел», или какая-то инфекция, или геморрой, или нарушение стула из-за проблем с печенью, поджелудочной железой.

Важно внимательно относиться к своему здоровью. Если появились необычные изменения кала и другие симптомы, которые сохраняются в течение длительного времени, обратитесь к врачу и пройдите обследование. В большинстве случаев это не онкологическое заболевание, но вероятность есть всегда. Если симптомы всё же вызваны раком, важно как можно раньше его диагностировать и начать лечение.

Какими симптомами проявляется рак толстой и прямой кишки?

Основные проявления, которые могут возникать при раке кишечника:

Диарея или запоры, которые сохраняются несколько дней.
Изменение внешнего вида кала. Он становится тонким, как карандаш, из-за того, что опухоль сужает просвет кишки.
После посещения туалета остается чувство дискомфорта, ощущение, что кишка опорожнилась не полностью.
Кровотечения из прямой кишки.
Примесь крови в кале.
Темный, дегтеобразный стул — на врачебном языке такой внешний вид кала называется меленой . Чаще этот симптом встречается при поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Боли, спазмы в животе.
Необъяснимая потеря веса.
Постоянная слабость, повышенная утомляемость.

Изменения в привычках кишечника

Зачастую рак кишечника проявляется в виде изменения частоты испражнений, количества и консистенции стула. Некоторых пациентов беспокоят запоры — состояние, при котором нарушено прохождение стула по кишке. Оно проявляется такими симптомами, как:

Отсутствие стула дольше трех дней.
Боль, дискомфорт, спазмы в животе.
Уменьшается объем кала, он становится плотным.
Неприятное чувство дискомфорта в животе, ощущение «переполненности».
Вздутие, увеличение объема живота.
Отрыжка, газы.

Иногда при раке развивается острая кишечная непроходимость — опасное для жизни состояние. Оно проявляется в виде сильных схваткообразных болей в животе, запора, тошноты, рвоты. Из-за падения уровня белка в крови развиваются отеки, из-за потери жидкости — обезвоживание. В кишечнике начинается гниение, токсичные продукты поступают в кровь и отравляют организм. Развивается некроз (омертвение) стенки кишки, ее содержимое попадает в брюшную полость и приводит к перитониту. Если больному с острой кишечной непроходимостью не оказать вовремя медицинскую помощь, он с высокой вероятностью погибнет в течение 4-6 часов.

В «Евроонко» применяются все виды лечения кишечной непроходимости. Наши хирурги выполняют операции на кишечнике, устанавливают стенты, накладывают илео- и колостомы. Пациенты, у которых развиваются неотложные состояния, получают лечение в условиях палат реанимации и интенсивной терапии, оснащенных современным оборудованием.

Диареей называют состояние, при котором отмечается частый стул — 3 и более раз в течение 24 часов, при этом кал имеет жидкую консистенцию. Иногда беспокоят боли и неприятные ощущения в животе, иногда — нет. Если диарея сохраняется в течение нескольких дней, нужно обратиться к врачу.

Сильная диарея, даже если она вызвана не раком, опасна, потому что она приводит к потере жидкости, электролитов, нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ. Это чревато обезвоживанием, истощением, нарушением электролитного баланса.

Изменение внешнего вида испражнений

О том, что в кишечнике есть рак или другой патологический процесс, могут свидетельствовать изменения внешнего вида кала. При запорах он становится более плотным, при диарее — кашицеобразным, жидким. Если рак частично перекрывает просвет кишки, стул становится тонким, как карандаш («ленточный стул»). Помимо рака и доброкачественных новообразований кишки, этот симптом может быть вызван такими заболеваниями, как геморрой, синдром раздраженного кишечника, колит, паразиты.

Изменение цвета кала

При раке кишечника стул может стать черным, напоминать внешне деготь и иметь неприятный запах. Такой кал называется меленой, и он так выглядит потому, что кровь подвергается воздействию пищеварительных соков в желудке, кишечнике. Таким образом, мелена может быть проявлением рака пищевода, желудка, реже - рака тонкой кишки.

Для того чтобы стул потемнел и приобрел дегтеобразный вид, нужно, чтобы в кишечник попало не менее 500 мл крови. Если возник такой симптом — нужно немедленно обратиться к врачу!

При подозрении на кровотечение в пищеварительном тракте, которое не проявляется в изменении внешнего вида кала (так называемое скрытое кровотечение), назначают анализ стула на скрытую кровь. Наиболее распространенная разновидность исследования — бензидиновая проба (реакция Грегерсена) . Этот метод лабораторной диагностики играет важную роль в выявлении рака и некоторых других заболеваний, он показан в следующих случаях:

Длительные запоры, диарея, кашицеобразный стул.
Боли в животе.
Ложные позывы на дефекацию.
Необъяснимая потеря аппетита, веса.
Если во время колоноскопии (эндоскопического исследования ободочной кишки) выявлен рак.
Если во время ФЭГДС (эндоскопического исследования пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) выявлены опухоли или язвы.

Анализ кала на скрытую кровь — очень чувствительный тест. Он может показать положительный результат при носовых кровотечениях, кровоточивости десен. Это нужно учитывать и оценивать результаты анализа в сочетании с другими методами диагностики.

Кровотечение из прямой кишки, кровь в стуле

Если источник кровотечения находится в нижних отделах кишечника, пациента могут беспокоить следующие симптомы:

следы крови на туалетной бумаге;
следы крови на нижнем белье, простыне;
прожилки крови в кале;
кровотечение из прямой кишки.

Если вы заметили более двух раз следы крови на туалетной бумаге, примесь крови в стуле, или из прямой кишки выходит кровь ярко-алого цвета, нужно немедленно обратиться к врачу.

Слизь в кале у взрослого

Кал со слизью у взрослого не является типичным проявлением для злокачественных опухолей кишечника. Подозрение на онкозаболевание возникает, когда этот симптом сочетается с другими, например, кровотечением, хронической диареей или др.

Чаще всего желеобразная слизь в кале или даже слизь вместо кала (выделяется в промежутках между дефекациями) являются признаками инфекций в кишечнике. Иногда они обусловлены снижением тонуса мышцы-сфинктера прямой кишки. В любом случае, чтобы исключить рак или другое серьезное заболевание, лучше сразу посетить врача и провериться.

Профилактика и ранняя диагностика рака кишечника

Если у пациента возникли изменения кала, его направляют к врачу-колопроктологу. Во время приема доктор выясняет, какие симптомы беспокоят больного, как долго, чем он болел в течение жизни и нет ли патологий кишечника у близких родственников. Затем проводится пальцевое исследование прямой кишки.

Для того чтобы обнаружить рак и другие патологии кишечника, прибегают к следующим исследованиям:

Проктоскопия и колоноскопия — эндоскопические исследования прямой и ободочной кишки. Эти методы диагностики позволяют визуализировать рак, полип и другие патологические изменения.
Биопсия — исследование, которое можно провести во время эндоскопии. Врач с помощью специального инструмента получает фрагмент патологически измененного участка слизистой оболочки кишки и отправляет его в лабораторию, где проводится исследование под микроскопом. Если обнаружены злокачественные клетки — это рак.
Анализ кала на скрытую кровь.
Общий анализ крови — помогает выявить анемию в результате кровотечения.
Если уже диагностирован рак кишки, назначают биохимический анализ крови для оценки функции печени, так как в ней могут быть метастазы рака.
Анализ крови на онкомаркеры: раково-эмбриональный антиген (СЕА) и СА 19-9 . Это исследование малоинформативно в диагностике рака, так как может выдавать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Анализы на онкомаркеры применяют как часть комплексного обследования, для контроля эффективности лечения и выявления рецидива.
После того как диагностирован колоректальный рак, для оценки его распространения и установления стадии проводят компьютерную томографию, УЗИ, МРТ, ангиографию, рентгенографию грудной клетки, ПЭТ-сканирование.

Скрининговые исследования помогают диагностировать рак до того, как возникают изменения в стуле. В качестве основного вида скрининга применяют колоноскопию. Ее рекомендуется проходить всем людям старше 50 лет. В «Евроонко» это исследование выполняют опытные врачи на современном оборудовании. Для того чтобы пациент не испытывал во время процедуры неприятных ощущений, наши врачи погружают его в состояние легкого наркоза — "медикаментозного сна".

Меры профилактики рака кишки

Для того чтобы снизить риск колоректального рака, придерживайтесь некоторых рекомендаций:

Поддерживайте нормальный вес. Ожирение — один из факторов риска рака.
Регулярно занимайтесь спортом.
Придерживайтесь здорового питания. В вашем рационе должно быть много овощей, фруктов, злаков, продуктов, богатых клетчаткой. Развитию рака способствует употребление в больших количествах красного и переработанного мяса.
Сведите к минимуму употребление алкоголя, откажитесь от курения. Эти вредные привычки способствуют возникновению рака не только в кишечнике, но и в других органах.

Так как защититься от рака на 100% невозможно, важно знать о своих рисках и регулярно проходить скрининг. Запишитесь на прием к врачу «Евроонко», чтобы узнать, какие скрининговые программы рекомендованы в вашем случае.

Кишечная непроходимость при онкологических заболеваниях

Кишечная непроходимость — состояние, при котором в толстом или тонком кишечнике возникает препятствие, мешающее прохождению пищевого комка, каловых масс, жидкости, газов. Причины его бывают разными, некоторые связаны с онкологическими заболеваниями. Кишечная непроходимость — опасное состояние, если ее не устранить, она может привести к гибели пациента. [3]

Какие бывают виды кишечной непроходимости

Существуют разные классификации кишечной непроходимости:

Механическая — подразделяется на три типа:

Обтурационная — возникает при закупорке кишки опухолью, желчным камнем, каловыми массами, при сдавлении извне, из-за спаек в брюшной полости.
Странгуляционная — сопровождается сдавлением сосудов брыжейки, кровоснабжающих кишечник.
Сочетанная — сочетание обтурационной и странгуляционной кишечной непроходимости. Например, возникает при инвагинации — внедрении, завороте одного участка кишки в другой.

Динамическая кишечная непроходимость возникает в результате стойкого спазма или пареза (расслабления) стенки кишки.

Высокая — нарушение проходимости тонкой кишки
Низкая — нарушение проходимости толстой кишки

Острая
Хроническая

Частичная
Полная

По статистике, если не оказана своевременная медицинская помощь, при острой кишечной непроходимости до 90% больных погибают в течение 4-6 часов. Поэтому для пациента важно знать первые симптомы этого состояния и при их возникновении сразу же обращаться к врачу. [2,5,8]

Почему при онкологических заболеваниях возникает кишечная непроходимость

Причины кишечной непроходимости при злокачественных опухолях бывают разными:

Перекрытие просвета кишки опухолью, которая растет внутрь просвета, сужение из-за воспаления в кишечной стенке.
Сдавление кишечника извне опухолями, которые находятся в других органах — печени, почках, матке, яичниках, мочевом пузыре, предстательной железе.
Спайки в брюшной полости в результате взаимодействия опухоли с окружающими тканями, после перенесенного хирургического вмешательства.
Повреждение кишки лучевой терапией, химиопрепаратами.
Скопление в кишке плотного стула, каловых камней в результате хронических запоров.
При поражении опухолевой тканью головного или спинного мозга может развиваться спастическая кишечная непроходимость.
Развитию паралитической кишечной непроходимости у онкологических больных способствуют: перитонит, выраженное нарушение работы печени и почек, снижение уровня калия в крови, нарушение углеводного обмена, сахарный диабет.

Чаще всего кишечная непроходимость развивается на поздних стадиях рака, ее возникновению способствуют перенесенные операции на органах брюшной полости, частые курсы лучевой терапии. [1,4,6]

Симптомы

Основной симптом кишечной непроходимости — боли в животе. Они возникают внезапно, без видимых причин, носят схваткообразный характер. Болевые ощущения периодически стихают и появляются, усиливаются вновь, в соответствии с волнами перистальтики — физиологическими движениями кишечника. Спустя некоторое время боль может стать постоянной.

При странгуляционной кишечной непроходимости боль постоянная, периодически усиливается во время перистальтических волн. Если боль неожиданно прошла — это плохой признак, он говорит о том, что в стенке кишечника прекратились движения, развился ее парез (паралич).

При паралитической кишечной непроходимости чаще всего беспокоят тупые, распирающие боли. [10,11]

Другие возможные симптомы: [2]

Запор. Боли в животе сопровождаются отсутствием стула в течение нескольких часов, не отходят газы. При высокой непроходимости у пациента может быть стул за счет отхождения содержимого участка кишки, который находится ниже места обструкции.
Тошнота, рвота, которая нарастает со временем, может стать неукротимой. Рвота не приносит облегчения. Поначалу она возникает рефлекторно, в рвотных массах присутствует содержимое желудка, желчь. Затем, при некоторых видах кишечной непроходимости, она становится фекалоидной.
У некоторых пациентов при частичной кишечной непроходимости возникает диарея.
Потеря аппетита.
Примесь крови в стуле.
Вздутие живота. Он становится асимметричным, в нем заметны движения кишечника — перистальтика. Постепенно эти движения исчезают, это говорит о том, что развился парез кишечника.
Ухудшение общего самочувствия больного.
Сухость во рту.
Апатия, угнетение сознания.

Осложнения кишечной непроходимости

Если больному своевременно не оказана медицинская помощь, кишечная непроходимость приводит к угрожающим для жизни осложнениям. Из-за рвоты, голодания, нарушения секреции пищеварительных соков организм теряет жидкость, что чревато обезвоживанием, нарушается водно-электролитный баланс. Из-за этого страдают все органы. Вместе с жидкостью теряется белок, в том числе альбумин, который обеспечивает коллоидно-осмотическое давление плазмы крови, участвует в переносе некоторых веществ. Ситуация усугубляется, если в результате поражения метастазами нарушается функция печени — «фабрики» по производству альбумина. Из-за потери белка онкотическое давление крови снижается, жидкость из сосудов устремляется в ткани, возникают отеки. [14]

Содержимое, которое находится в кишечнике выше места, где возникла непроходимость, не может покинуть пищеварительный тракт. Это приводит к гниению, размножению болезнетворных микроорганизмов. Нарушается барьерная функция стенки кишки, и токсичные соединения проникают в кровь.

Из-за сдавления кровеносных сосудов и нарушения притока крови к кишке развивается некроз — часть стенки кишечника погибает. В этом месте образуется отверстие, и содержимое кишки попадает в брюшную полость, в ней развивается воспаление — перитонит.

Всё вышеописанное в конечном итоге приводит к сепсису, серьезному нарушению работы всех органов (полиорганной недостаточности) и гибели больного. [3,13]

Методы диагностики

Если у онкологического больного появились признаки кишечной непроходимости, его нужно срочно госпитализировать в стационар. Самый простой и быстрый способ диагностики кишечной непроходимости — обзорная рентгенография брюшной полости. На снимках можно увидеть раздутые газом участки кишки, скопление жидкости. Один из характерных симптомов — так называемые чаши Клойбера — скопления воздуха и жидкости, которые внешне напоминают перевернутые чаши или буквы «U». [2,12]

Врач может назначить и другие методы диагностики:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Ирригография — рентгенологическое исследование, во время которого в кишечник с помощью клизмы вводят рентгеноконтрастное вещество — бариевую взвесь.
Компьютерная томография.
Колоноскопия.

Лечение кишечной непроходимости у онкологических больных

В некоторых случаях, при отсутствии признаков перитонита, в течение суток с кишечной непроходимостью можно бороться консервативными мерами. Проводят промывания желудка через зонд, пациенту вводят растворы белков и электролитов, насыщают организм жидкостью для борьбы с обезвоживанием, назначают обезболивающие и антибактериальные препараты. Если консервативное лечение не помогает, проводят хирургическое вмешательство в плановом порядке.

Если при поступлении в клинику диагноз сразу подтверждается и/или есть ярко выраженные симптомы перитонита, показана экстренная операция. [1,15]

Существуют разные варианты хирургического лечения: [2,7]

У некоторых пациентов удается устранить причину кишечной непроходимости. Пораженный участок кишки удаляют, захватив некоторое количество здоровых тканей выше и ниже, рассекают спайки, устраняют завороты, узлы, инвагинацию. После того как пораженный участок кишки удален, оставшиеся концы соединяют. Если диаметр оставшихся концов примерно одинаков, накладывают анастомоз по типу «конец в конец», если сильно различается — «конец в бок».
Если причину кишечной непроходимости не удается устранить, накладывают стому — участок кишки подшивают к поверхности кожи и создают отверстие для отхождения каловых масс. Название операции зависит от того, какой участок кишечника подшивают к коже:
- подвздошная кишка — илеостомия,
- слепая кишка — цекостомия,
- ободочная кишка — колостомия (восходящая ободочная — асцендостомия, поперечная ободочная — трансверзостомия, нисходящая ободочная — десцендостомия).
Зачастую хирургические вмешательства при кишечной непроходимости носят паллиативный характер. Их цель — обеспечить свободное прохождение пищи по кишке. За счет этого увеличивается продолжительность жизни пациента. [7,8]

Запор

Запор часто сопровождает течение злокачественного процесса, особенно в терминальной — последней 4 стадии рака. В некоторых ситуациях он сигнализирует о крайне неблагоприятных осложнениях заболевания, но чаще — естественное хроническое следствие тягот жизни онкологического больного.

Запор возможен у молодых и старых, всех пострадавших объединяет одно желание — больше никогда не испытывать этого состояния, мировая статистика уточняет — симптомы отмечаются у 12%-19% взрослых, но только эпизодически.

Что можно называть запором?

Каждому человеку присущ свой собственный ритм дефекации — опорожнения кишечника. Кто-то делает это ежедневно и в «классическое» время — поутру, кто-то имеет стул раз в несколько дней. Скорость формирования и объём исторгаемых каловых масс в первую очередь зависит от массы потребляемой пищевой клетчатки.

Для мясоедов-европейцев норматив обозначен как 200 граммов ежедневно, для африканцев — 450 граммов дважды в день, но это аналогично «средней температуре по больнице». Дефекацию каждый третий день нельзя считать ненормальной, если она не вызывает страданий.

Критериев настоящего запора 7 и должны одновременно присутствовать хотя бы два:
1. Редкость акта дефекации
2. Необходимость в продолжительном натуживании для изгнания кала
3. Твёрдый кал типа «орешки» или с плотными фрагментами
4. Неприятное чувство неполного опорожнения
5. Ощущение помехи в прямой кишке
6. Потребность «выковырнуть», что по-научному называют «мануальная манипуляция»
7. Дефекация менее трёх раз в неделю.
Для постановки диагноза специальные Римские критерии требуют, чтобы симптомы наблюдались в каждой четвёртой дефекации и держались дольше 3 месяцев.

Причины запора у онкологических больных

Не у всех людей можно определиться с точной причиной нарушения дефекации даже после тщательного обследования, специалисты выделяют три механизма запора:
1. Замедленное движение каловых масс;
2. Разбалансировка сокращения и расслабления ответственных за дефекацию мышц — их диссинергизм;
3. Дискинезия вследствие заболевания толстой кишки.
У онкологического пациента сразу могут присутствовать все три механизма, к ним чаще всего приводят:
- сужение просвета кишки карциномой или сдавление опухолевыми узлами извне;
- нарушение иннервации и поражение мышц тазового дна при злокачественных процессах органов малого таза;
- приём лекарств, влияющих на моторику или повреждающих кишечную слизистую;
- нутритивные нарушения при неадекватном питании;
- осложнения химиотерапии — нейротоксичность платиновых производных и таксанов;
- эндокринные нарушения при длительной гормональной терапии;
- значительное снижение физической активности.
Не надо стесняться жаловаться на нарушения и неудовлетворенность процессом дефекации, потому что за банальной задержкой стула может скрываться фатальное осложнение, запишитесь на приём.

Запор при раке толстой кишки

Карцинома поперечно-ободочной кишки одним своим присутствием влияет на функцию кишечника, меняя его перистальтику. Как правило, пациенты жалуются на неприятные ощущения, вздутие и чередование запора с жидким стулом.

Опасное осложнение заболевания — кишечная непроходимость вследствие частичного, а затем и полного перекрытия просвета кишечной трубки опухолью.

Страдающие карциномой пациенты не обращают внимания на ненормальность процесса дефекации, считая его закономерным симптомом болезни. Тем не менее эпизоды задержки стула в совокупности с затрудненным отхождением газов с «барабанным» животом и усиливающейся болью в животе — свидетельство нарастающей непроходимости, пока ещё компенсированной.

Трёхдневное отсутствие стула при не отхождении кишечных газов с прогрессивным ухудшением состояния — повод для срочного обращения к онкологу с подозрением на субкомпенсацию функции кишки. Указанные проявления больше трёх суток с всё ухудшающимся состоянием, нарастанием симптомов интоксикации, сильнейшей болью и рвотой, скорее всего, свидетельствуют о полном перекрытии просвета кишки. Последствия фатальны, если манкировать срочным обращением к врачу.

Запор при раке прямой кишки

Один из важнейших признаков карциномы прямой кишки — неравномерность стула, то запор, то понос, при неудовлетворённости актом из-за кажущегося неполного опорожнения.

Прямая кишка представляет собой хорошо растяжимую ампулу, вместимость трубки очень внушительна и в наибольшем диаметре достигает 20 см. Поэтому непроходимость нечастое проявление болезни, но к запору приведёт диссинергизм вовлеченных в раковый конгломерат мышц и метастазы в лимфатические узлы по ходу сосудисто-нервных пучков.

Добавляют шансов для уплотнения кала недостаточность выработки секрета железистыми клетками при сопровождающем опухоль воспалении и постлучевые изменения.

Запор при раке желудка

Карцинома желудка нарушает функцию желудочно-кишечного тракта, но после удаления части или всего желудка больные чаще жалуются именно на жидкий стул.
Запорам способствует нейротоксичность химиотерапии, в схему которой входят повреждающие нервные окончания производные платины и таксаны. Очень тяжелое осложнение химиотерапии — парез кишечника с отсутствием перистальтики клинически проявляется подобными непроходимости симптомами, но с отхождением газов.

При канцероматозе брюшины или внутрибрюшинных метастазах, особенно с асцитом, на первый план выходят симптомы частичной обструкции кишечной трубки с субкомпенсированной непроходимостью.

Большинству онкопациентов не помогает приём слабительных и увеличение физической активности, лечение запоров у больного раком — мультидисциплинарная задача, требующая участия хирурга-онколога и проктолога, специалиста-нутрициолога и клинического фармаколога. За банальным явлением у больного раком может спрятаться прогрессирование заболевания, в «Евроонко» помогут разрешить эту проблему.

Читайте также: