Последовательность исследования средостения. Дополнительная оценка средостения

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздравсоцразвития России

Использование ультразвукового исследования в определении местного распространения опухолей средостения

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(3): 20‑25

Казакевич В.И. Использование ультразвукового исследования в определении местного распространения опухолей средостения. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2013;2(3):20‑25.
Kazakevich VI. Use of ultrasound study in determining the local spread of mediastinal tumors. P.A. Herzen Journal of Oncology. 2013;2(3):20‑25. (In Russ.).

Рассмотрены возможности ультразвукового исследования органов грудной клетки в определении местного распространения опухолей средостения. На основании опыта обследования 157 больных, которым выполнено хирургическое лечение, показана высокая эффективность метода в определении прорастания опухоли в грудную стенку (чувствительность 96,4%, специфичность 97,6%, точность 97,4%), легкое (чувствительность 80%, специфичность 98%, точность 92,4%), перикард (чувствительность 82,9%, специфичность 99%, точность 94,9%) и верхнюю полую вену (чувствительность 90,9%, специфичность 100%, точность 99,2%). Проанализированы причины сложности и ошибок в диагностике местной распространенности опухолевого процесса.

Среди новообразований различной локализации опухоли и кисты средостения составляют 0,5—3%. Основными методами диагностики патологических изменений средостения являются рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография [1, 2]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов грудной клетки не рассматривается в качестве метода исследования средостения вообще либо рассматривается как дополнительный уточняющий метод. Основные принципы и доступы для УЗИ средостения разработаны K. Wernecke и соавт., которые предложили методику исследования, описали нормальную эхографическую картину средостения и эхографическую семиотику наиболее часто встречающихся опухолевых процессов [3—5]. Для определения лечебной тактики у больных с опухолями средостения существенными признаками являются местное распространение опухоли и вовлечение в опухолевый процесс прилежащих структур. Работы, указывающие на возможность определения взаимоотношения внутригрудных опухолей с органами и структурами средостения, с грудной стенкой немногочисленны и в основном посвящены опухолям легких [6, 7]. Публикации, в которых разбираются возможности ультразвуковой диагностики в определении распространенности опухолей средостения, единичны [8, 7].

Цель работы — определить клиническую эффективность чрескожного УЗИ органов грудной клетки у больных с опухолями средостения в выявлении вовлечения в опухолевый процесс легких, грудной стенки, перикарда, сердца и магистральных сосудов средостения.

Материалы и методы

За период с 1992 по 2012 г. чрескожное УЗИ органов грудной клетки было выполнено 157 пациентам с опухолями и опухолевидными образованиями средостения, которым впоследствии произведена лечебная и/или диагностическая операция. Морфологическая характеристика опухолей у оперированных больных представлена в табл. 1.

Удаление опухоли произведено у 128 больных (паллиативное — у 14 пациентов), из них у 15 операция выполнена с использованием видеоэндоскопической техники.

У значительной части больных операция сопровождалась резекцией соседних органов и структур. Резекция легкого или лобэктомия выполнена у 36 пациентов (у 2 больных потребовалась резекция обоих легких, в том числе у одного с краевой резекцией легочного ствола). Двум из этих пациентов лобэктомия выполнена в связи с метастатическим поражением легкого, а не из-за прорастания опухоли средостения в легкое. У 3 пациентов выполнена пневмонэктомия, у одного из них в сочетании с резекцией противоположного легкого. Резекция перикарда произведена 31 больному. У 3 больных выполнена циркулярная резекция верхней полой вены и плечеголовных вен, у 2 из них без протезирования вены. Резекция левой плечеголовной вены выполнена у 7 больных, верхней полой вены — у одного. У 6 пациентов произведена резекция диафрагмы (одному из них в связи с наличием метастатического узла на диафрагме), у 8 — резекция грудной стенки.

Резекция и аллопротезирование левой подключичной артерии с реимплантацией позвоночной артерии в протез потребовались у одной пациентки с десмоидной фибромой.

Операция с диагностической целью выполнена 35 больным: медиастинотомия — 20, медиастиноскопия — 1, торакоскопия с биопсией — 2, видеоассистированная биопсия — 1, диагностическая торакотомия — 9 (в том числе с атипической резекцией верхней доли левого легкого — у 1 пациента), Г-образная стернотомия — 1 и биопсия мягких тканей грудной стенки в области прорастания опухоли — 1 больному.

Две операции на этапах обследования и лечения выполнены у 6 больных. Диагностическая медиастинотомия на начальном этапе с последующим удалением опухоли произведена у 3 больных, пробная торакотомия с последующим удалением остаточной опухоли — у одной больной. Одному пациенту произведены две операции: первая по поводу первичной опухоли, вторая в связи с рецидивом. Одному пациенту со злокачественной опухолью оболочек периферических нервов вначале выполнена биопсия опухоли с дренированием эмпиемы, затем удаление опухоли. Этому же пациенту впоследствии были произведены две операции в связи с рецидивом опухоли в мягких тканях грудной стенки.

УЗИ органов грудной клетки проводили на аппаратах Aloka SSD-650 (Япония), Acuson-128 XP/10 (США), Орион («Филипс», Германия), Sonoline Antares («Siemens», Германия). Использовали конвексные, линейные и векторные (Acuson) датчики электронного сканирования частотой 3, 3,5, 4, 5 и 7 МГц, работающие в масштабе реального времени, а также датчики со сменяющейся частотой 2,5—5 МГц, 3,67—8,0 МГц и 5,0—10,0 МГц (Sonoline Antares).

Результаты исследования

В зависимости от взаимоотношения опухоли с окружающими структурами мы выделили семиотику вариантов ультразвуковой картины [6, 9], на основании которой описывали взаимоотношение опухоли со структурами средостения.

I. Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены (рис. 1, 2): Рисунок 1. Инкапсулированная тимома, поперечное сканирование из левой парастернальной области: 1 — опухоль переднего средостения с кистозными участками; 2 — сердце. Рисунок 2. Неходжкинская лимфома переднего средостения в виде одного крупного узла в капсуле, продольное сканирование из правой парастернальной области: 1 — опухоль; 2 — восходящая аорта, отдавленная кзади; 3 — правая легочная артерия; 4 — край левого предсердия.

1) отсутствие связи;

3) сдавление или оттеснение.

II. Структуры и органы в опухолевый процесс вовлечены (рис. 3—8): Рисунок 3. Неходжкинская лимфома переднего средостения, прорастание в легкое, поперечное сканирование из левой парастернальной области: 1 — опухоль; 2 — компонент опухоли, прорастающий в легкое; 3 — неровная граница между опухолью и легочной тканью; 4 — легочный ствол; 5, 6 — левая и правая легочные артерии. Рисунок 4. Злокачественная тимома переднего средостения, поперечное сканирование из левой парастернальной области. Прорастание в легкое и массивное прорастание в переднюю грудную стенку: 1 — опухоль; 2 — компонент опухоли в мягких тканях грудной стенки кпереди от грудины; 3 — грудина с эхотенью; 4 — компонент опухоли, прорастающий в легкое; 5 — граница между опухолью и легочной тканью; 6 — дуга аорты. Рисунок 5. Лимфогранулематоз, поперечное сканирование из правой парастернальной области. Опухоль переднего средостения на 1 /₂ окружает восходящую аорту: 1 — опухоль; 2 — восходящая аорта; 3 — правая легочная артерия. Рисунок 6. Тимома, рост опухоли вокруг плечеголовного ствола. Косое сканирование из яремной области: 1 — опухоль; 2 — дуга аорты; 3 — плечеголовной ствол; 4, 5 — правые общая сонная и подключичная артерии. Рисунок 7. Метастазы в лимфатических узлах выше дуги аорты. Конгломерат, окружающий и деформирующий левую подключичную и левую общую сонную артерии. Косое сканирование из яремной области: 1 — опухоль; 2 — дуга аорты; 3 — левая подключичная артерия; 4 — левая общая сонная артерия; 5 — нисходящая аорта. Рисунок 8. Тератобластома, продольное (а) и поперечное (б) сканирование из правой парастернальной области. Гипоэхогенная опухоль переднего средостения с анэхогенными включениями, прорастает в просвет верхней полой вены с образованием опухолевого тромба. Небольшое количество жидкости в плевральной полости: 1 — опухоль; 2 — опухолевый тромб; 3 — место прорастания опухоли в вену; 4 — часть верхней полой вены ниже тромба; 5 — правое предсердие; 6 — часть верхней полой вены выше тромба; 7 — край левого предсердия; 8 — правая легочная артерия; 9 — восходящая аорта; 10 — граница между опухолью и легким; 11 — жидкость в плевральной полости.

1) подрастание или периорганный рост опухоли;

2) прорастание и/или опухолевый тромб.

Для уточнения взаимоотношения образований переднего средостения с грудной стенкой используются те же признаки, что и при раке легкого. Эхографическими признаками вовлечения грудной стенки являются неподвижность опухоли при дыхании, замещение мягких тканей и костных структур грудной стенки опухолевой тканью (см. рис. 4). О прорастании в легкое свидетельствует отсутствие смещения его гиперэхогенного воздушного края относительно опухоли при дыхании, неровность контура между опухолью и легким (см. рис. 3, 4). Если в плевральной полости есть жидкость, то при врастании опухоли в легочную ткань она не затекает между легким и средостением (см. рис. 8, б).

Результаты УЗИ в определении вовлечения соседних органов и структур представлены в табл. 2.

Не при каждой операции, особенно произведенной с целью морфологической верификации процесса, было определено состояние всех прилежащих структур, поскольку это не требовалось для выбора дальнейшей лечебной тактики. Этим объясняется отличие цифр в представленной таблице от общего числа операций.

На основании полученных данных была определена клиническая эффективность метода в диагностике инфильтрации соседних органов и структур при опухолях средостения (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что УЗИ является высокоэффективным методом диагностики вовлечения в опухолевый процесс легкого, перикарда и особенно верхней полой вены и грудной стенки. В то же время эффективность метода в определении поражения плечеголовных вен и диафрагмы существенно ниже, а в диагностике поражения аорты, ветвей дуги аорты и легочных сосудов метод оказался неэффективным. Однако небольшое количество ложноположительных заключений и высокая специфичность метода позволяют расценивать выявляемые признаки вовлечения и этих структур как достоверные, когда они видны.

Анализ ошибок

1. Большая часть ошибочных заключений обусловлена недооценкой распространенности опухолевого процесса, ложноположительные заключения крайне редки.

2. Не удается диагностировать вовлечение легкого при большом размере опухоли, когда легкое сдавлено, отсутствуют участки снижения воздушности легочной ткани и нет жидкости в плевральных полостях.

3. Гиподиагностика вовлечения дуги аорты и магистральных артерий большого круга кровообращения объясняется объективными ограничениями метода. При относительно небольшом размере опухоли нет достаточно широкого акустического окна вследствие препятствия со стороны грудины. Следует отметить, что при наличии отчетливых ультразвуковых признаков вовлечения аорты и легочного ствола пациентов обычно не оперируют, отдавая предпочтение консервативным методам лечения (химиотерапия, лучевая терапия). При этом у большей части пациентов с признаками поражения этих структур не представляется возможным провести сопоставление морфологических изменений и ультразвуковой картины. Это, по нашему мнению, и обусловливает столь низкие и не отражающие реальную ситуацию показатели клинической эффективности ультразвукового метода в диагностике поражения аорты и ее ветвей, легочного ствола и легочных артерий.

4. В редких случаях возможны ложноположительные заключения о связи опухоли с грудной стенкой, что может быть связано со спаечным процессом.

5. Неинформативность исследования перикарда может быть вызвана затуханием эхосигнала в опухоли и обусловлена объективными ограничениями метода.

6. Диагностировать вовлечение диафрагмы не удается, если она инфильтрирована в области купола, а не в области скатов.

Заключение

При опухолях средостения чрескожное УЗИ является эффективным методом диагностики вовлечения прилежащих структур в опухолевый процесс (чувствительность, специфичность и точность для грудной стенки составляют 96,4, 97,6 и 97,4%; для легкого — 80, 98 и 92,4%; для перикарда — 82,9, 99 и 94,9%; для верхней полой вены — 90,9, 100 и 99,2%; для диафрагмы — 66,7, 100 и 96,9% соответственно). Несмотря на объективные ограничения метода, ультразвуковые данные служат ценным подспорьем хирургу при проведении операции. Небольшое количество ложноположительных заключений при УЗИ не ведет к необоснованному отказу от хирургического лечения.

Опухоли средостения

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14

Опухоли средостения - собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза, происходящих из разнородных тканей и объединенных в одну нозологическую форму лишь благодаря единым анатомическим границам. [1,2,3,4] (УД - А)

Название протокола: Опухоли средостения.

Код протокола:

Код(ы) МКБ - 10:
С 37.0 Злокачественные новообразования вилочковой железы
С 38 Злокачественные новообразования сердца, средостения и плевры

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
в/в внутривенно
в/м внутримышечно
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
Гр грей
ЕД единицы
ЖКТ желудочно - кишечный тракт
ЗНО злокачественное новообразование
ИГХ иммуно-гистохимическое исследование
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
ЛТ лучевая терапия
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ПХТ полихимиотерапия
ПЭТ позитронно -эмиссионная томография
РОД разовая очаговая доза
СОД суммарно-очаговая доза
ССС сердечно- сосудистая система
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
per os перорально
TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: онкологи, хирурги, терапевты, врачи общей практики, пульмонологи, кардиохирурги, онкогематологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация : (наиболее распространенные подходы, например:
по этиологии, по стадии и т.д.).

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ [5] (УД-А):

Эпителиальные опухоли:
· Тимома;
1. Тип А (веретеноклеточный, мозговой);
2. Тип АВ (смешанный);
3. Тип В1(лимфоцитарный);
4. Тип В2 (кортикальный);
5. Тип В3 (эпителиальный).
· Микронодулярная тимома);
· Метапластическая тимома;
· Склерозирующая тимома;
· Липофиброаденома.
Рак вилочковой железы (включая нейроэндокринные, эпителиальные опухоли тимуса):
· Плоскоклеточный рак;
· Базалиоидный рак;
· Мукоэпидермоидный рак;
· Лимфоэпителиомаподобный рак;
· Карциносаркома ;
· Светло клеточный рак;
Аденокарцинома:
· Папиллярная аденокарцинома;
· Карцинома с t транслокацией;
Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома (карциноид):
· Типичный карциноид;
· Атипичный карциноид;
Высокодифференцированная нейроэндокринная карцинома:
· Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома;
· Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома;
· Недифференцированная карцинома.
Смешанные эпителиальные включая нейроэндокринные карциномы:
Герминогенные опухоли средостения;
Одного гистологического типа:
· Семинома;
· Эмбриональная карцинома;
· Опухоль желточного мешка;

Хориосаркома :
· Тератома взрослая;
· Тератома невзрослая.
Более одного гистологического типа:
· Полиэмбриома;
Герминогенные опухоли средостения с соматическим типом озлокачествления;
Герминогенные опухоли средостения ассоциированные с гематологическим озлокачествлениями;
· Медиастинальная лимфома и гемопоэтические неоплазмы;
· Б-клеточные лимфомы;
· Первичная Б-клеточная лимфома;
· Экстранодулярная тимусная Пограничная Б-клеточная лимфома MALT типа;
· Б-клеточная лимфома Б-клеточная лимфома клеточная лимфома;
Т - клеточные лимфомы:
· Предшественник Т-лимфобластной лимфомы;
· Предшественник Т-лимфобластной лейкемии.
Ходжкинская лимфома средостения:
· Серой зоны между Ходжкинскими и неХоджкинскими лимфомами;
· Гистиоцитарные,дендритические опухоли;
· Лангергансоклеточный гистиоцитоз;
· Лангергансоклеточная саркома;
· Гистиоцитарная саркома;
· Злокачественный гистиоцитоз;
· Фолликулярная дендритические опухоли;
· Фолликулярная дендритические саркома;
· Интердигититационная дендритические опухоли;
· Интердигититационная дендритические саркома;
· Миелоидная саркома и острая миелоидная лейкемия.
Мезенхимальные опухоли тимуса и средостения
· Тимолипома;
· Липома средостения;
· Липосаркома;
· Солирная фиброма;
· Синовиальная саркома;
· Сосудистый неоплазмоз;
· Рабдомиосаркома;
· Лейомиоматозная опухоль;
· Опухоли периферических нервов;
· Редкие опухоли средостения;
· Эктопированные опухоли тимуса;
· Эктопированные тиреоидные опухоли;
· Эктопированные паратиреоидные опухоли.

ТNМ КЛАССИФИКАЦИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ [5] (УД-А)
Т -первичная опухоль;
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО - нет доказательств первичной опухоли;
Т1 - Опухоль полностью инкапсулирована;
Т2 - Опухоль переходит на перикапсулярную ткань;
Т3 - Опухоль переходит на соседние структуры такие как:
· перикард;
· медиастинальная плевра;
· грудная стенка;
· легкие;
· магистральные сосуды.
Т4-Опухоль с плевральной или перикардиальной диссеминацией;
N-региональные л/узлы:
NХ- недостаточно данных для оценки л/узлов;
NО-нет региональных метастазов;
N1-Метастазы в передние медиастинальные л/узлы;
N2- Метастазы в другие внутри грудные л/узлы исключая передние медиастинальные л/узлы;
N3 Метастазы в лестничные и надключичные л/узлы.

Классификация тимом по степени выраженности инвазивного роста [5] (УД - А).
I стадия (Т1N0М0) - полностью инкапсулированная опухоль без инвазии в медиастинальную жировую клетчатку;
II стадия (Т2N0М0) - инфильтрация в пределах жировой клетчатки средостения;
III стадия (Т3N0М0) - инфильтрация медиастинальной плевры или перикарда, или прилежащих органов:
а) отсутствие инвазии крупных сосудов;
б) инвазия крупных сосудов.
IV стадия
а) опухоль с имплантатами по плевре и перикарду Т4N0М0;
б) опухоль с лимфогенными метастазами Т1-4N1-2М0;
в) опухоль с гематогенными метастазами Т1-4N0-2М1;
Доброкачественными считают только инкапсулированные тимомы без имплантатов или метастазов.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· Сбор жалоб и анамнеза
· Общее физикальное обследование
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения
· Фибробронхоскопия диагностическая
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем
· Трепанобиопсия опухоли средостения
· Цитологическое исследование
· Гистологическое исследование

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов
· УЗИ плевры и плевральной полости
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек)
· Фиброэзофагоскопия
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
· Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием
· Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография всего тела
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· Общий анализ крови
· Биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови)
· Коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая активность, тромботест)
· Общий анализ мочи
· Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)
· Компьютерная томография органов грудной клетки и средостения
· Фибробронхоскопия диагностическая
· УЗИ надключичных, подмышечных лимфатических узлов
· Спирография
· Электрокардиографическое исследование
· ЭХО кардиография (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС)

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· Магниторезонансная томография органов средостения с контрастированием
· УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов
· УЗИ плевры и плевральной полости
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек)
· Пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем
· Трепанобиопсия опухоли средостения
· Фиброэзофагоскопия
· Отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов)
· Цитологическое исследование
· Гистологическое исследование

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
жалобы и анамнез
Клинические проявления в зависимости от стадии и локализации:
· боли за грудиной
· синдром верхней полой вены (отсутствие или наличие расширение, набухание вен шеи, отечности лица, шеи или верхнего плечевого пояса)
· одышка при физической нагрузке
· осиплость голоса
· слабость
· потливость по ночам
· субфебрильная температура
· похудание
Анамнез: часто новообразования средостения длительное время протекают бессимптомно, и их случайно обнаруживают при профилактическом рентгенологическом исследовании грудной клетки.
При более поздних стадиях наиболее частыми симптомами являются боли, возникающие вследствие сдавления или прорастания опухоли в нервные стволы или нервные сплетения.
Поражение возвратного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, диафрагмального нерва - высоким стоянием купола диафрагмы.
Проявлением компрессионного синдрома является и сдавление крупных венозных стволов и, в первую очередь, верхней полой вены (синдром верхней полой вены). У больных появляются боли в груди, одышка, отечность и синюшность лица, верхней половины туловища, набухание вен шеи и грудной клетки. При сдавлении трахеи и крупных бронхов возникает кашель и одышка. Сдавление пищевода может вызвать дисфагию.

Физикальное обследование:
· ассиметричность грудной клетки;
· синдром верхней полой вены (отсутствие или наличие расширение, набухание вен шеи, отечности лица, шеи или верхнего плечевого пояса);
· цианоз или полнокровие лица (плетора);
· тахипное.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
Гистологическое исследование (крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток).

Инструментальные исследования:
· Рентгенологическое исследование;
Неврогенная опухоль - от 2-3 до 25 см. Форма полуокруглая. Тень однородная, интенсивность ее зависит от размеров, очертания четкие и ровные, иногда волнистые. Широко примыкает к позвоночнику. В боковой проекции тень неврогенной опухоли в подавляющем большинстве случаев накладывается на тень позвоночника. При многопроекционном исследовании выясняется, что опухоль не отводится от позвоночника и располагается в реберно-позвоночном желобе. Неврогенная опухоль обычно не смещается при дыхании.

Лимфомы - Неравномерное расширение тени средостения с полициклическими контурами, свидетельствующее о наличие конгломератов увеличенных медиастинальных лимфоузлов.

Опухоли тимуса - доброкачественная опухоль вилочковой железы на рентгенограмме представляет собой тень овоидной или грушевидной формы, контур слегка волнистый, четкий; ассиметричное положение, слева или справа от срединной линии. Злокачественные опухоли тимуса рентгенологически проявляются тенью с бугристыми, неровными краями, распространение двухстороннее.

Целомическая киста перикарда - от 3 до 20 см. Форма полукруглая или полуовальная. Видимые контуры кисты четкие, иногда волнистые. Медиальный контур кисты, как правило, сливается с более интенсивной тенью сердца и не дифференцируется. Примыкает к сердцу, куполу диафрагмы и передней грудной стенке. Целомические кисты перикарда часто изменяют свою форму при различных фазах дыхания, удлиняясь на вдохе и уплощаясь при выдохе.

· Трепанобиопсия из опухоли средостения
При цитологическом исследовании материала - увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек. При гистологическом исследовании материала - крупные полигональные или шиповидные клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах, выраженность лимфоцитарно - плазмоцитарной инфильтрации, митотическая активность опухолевых клеток.

· Тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических узлов
При цитологическом исследовании материала - увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек.

Показания для консультации специалистов:
· Консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
· Консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· Консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· Консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· Консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).
· Консультация нефролога - при наличии патологии со стороны мочевыделительной системы.
· Консультация фтизиатра - при подозрении на туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Кисты средостения

Кисты средостения - многочисленная группа полостных образований медиастинального пространства врожденного и приобретенного характера. Кисты средостения могут иметь бессимптомное течение или сопровождаться признаками компрессии окружающих органов (бронхов, пищевода, предсердий, артерий), нарушая их функцию. Диагностика кист средостения подразумевает проведение полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, пищевода, сердца; томографии; бронхоскопии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии, УЗИ средостения, парастернальной медиастинотомии. Лечение кист средостения может включать их открытое или торакоскопическое удаление, трансторакальную пункцию кисты с дренированием и склерозированием и др.

МКБ-10

Общие сведения

Кисты средостения составляют от 14 до 18,5% всей медиастинальной патологии. К кистами средостения относят полостные образования различного генеза, происходящие из разнородных тканей и объединенные анатомо-топографическими особенностями расположения. Преимущественно обнаруживаются у пациентов в возрасте 20-50 лет, при этом с одинаковой частотой у женщин и мужчин.

Кроме кист, в средостении могут развиваться истинные доброкачественные и злокачественные опухоли: тимомы, тератомы, липомы, нейрогенные опухоли, лимфомы, саркомы, лимфогенные метастазы злокачественных опухолей различных органов и др. Проблема диагностики и лечения кист средостения относится к числу наиболее сложных и актуальных разделов пульмонологии и торакальной хирургии.

Анатомия средостения

Под средостением (mediastinum) понимают сложное в анатомическом отношении пространство, расположенное в грудной полости. Спереди границами средостения служат грудина, позадигрудинная фасция и реберные хрящи; сзади - предпозвоночная фасция, передняя поверхность грудного отдела позвоночника и шейки ребер; по бокам - листки медиастинальной плевры; снизу - диафрагма; сверху - условная горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Т.о., в медиастинальном пространстве выделяют 3 отдела (переднее, среднее и заднее средостение) и 3 этажа (верхнее, среднее и нижнее средостение).

В средостении сосредоточены жизненно важные органы и анатомические образования (крупные сосуды, нервные стволы и сплетения, лимфатические протоки, бифуркация трахеи и главные бронхи, пищевод, перикард и др.). Поэтому компрессия или инвазия этих структур может сопровождаться различными по проявлениям и нередко угрожающими жизни симптомокомплексами. Кисты средостения могут выявляться в любых отделах и этажах медиастинального пространства.

Классификация кист средостения

Кисты средостения классифицируются по происхождению и локализации. Среди множества кист средостения различают истинные (врожденные, первичные), вторичные (приобретенные).

Врожденные кисты средостения развиваются из мезодермальных образований - целома или передней кишки. К ним относятся целомические, энтерогенные, бронхогенные, дермоидные кисты, кисты тимуса и др. Приобретенные кисты средостения происходят из лимфатических сосудов, различных органов средостения и пограничных областей. В число приобретенных кист средостения входят лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые), менингеальные.

Целомические кисты и дивертикулы перикарда

Являются своеобразным врожденным пороком развития и составляют 3,3-14,2% всех медиастинальных новообразований. Наиболее часто кисты перикарда (60%) развиваются в правом кардиодиафрагмальном углу, реже (30%) - в левом кардиодиафрагмальном углу и других отделах средостения (10%). Такие кисты средостения являются полыми тонкостенными образованиями, сходными по строению с тканями перикарда, имеют гладкую поверхность серо-желтого или серого цвета.

Кисты перикарда содержат прозрачную серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Целомические кисты перикарда могут достигать диаметра от 3 до 20 и более см. Целомические кисты средостения могут быть однокамерными или многокамерными, сообщаться с полостью перикарда, быть связанными с перикардом посредством ножки или плоскостного сращения. Приобретенные кисты перикарда встречаются редко; обычно имеют воспалительное и травматическое происхождение. Также описаны паразитарные (эхинококковые) кисты перикарда.

Бронхогенные кисты средостения

Встречаются в 30-35% наблюдений. Они также являются пороками эмбрионального развития и формируются из участков дистопированного бронхиального эпителия. Макроскопически представляют тонкостенные образования, заполненные прозрачной, реже бурой жидкостью. При гистологическом исследовании в них обнаруживается хрящевая ткань, соединительнотканные и гладкомышечные волокна слизистые железы.

Полость бронхогенной кисты средостения изнутри выстлана эпителием цилиндрического или реснитчатого типа. Внутри кисты содержится прозрачная или мутноватая желатинообразная, вязкая масса, которая, при наличии связи кисты с бронхиальным деревом, может нагнаиваться. Бронхогенные кисты средостения обычно располагаются позади бифуркации трахеи и тесно соприкасаются с трахеей или главными бронхами, иногда - пищеводом. Обычно они имеют однокамерное строение и достигают размеров 7-10 см в диаметре.

Гастроэнтерогенные кисты средостения

Энтерокистомы являются эмбриональными производными из первичной кишки. С учетом микроскопического сходства их структуры с отделами ЖКТ, выделяют пищеводные, желудочные и кишечные кисты. Гастроэнтерогенные кисты средостения встречаются в 0,7-5% случаев. Они представляют собой однокамерные округлые или овоидные образования, с толстыми стенками и ножкой; локализуются преимущественно в заднем средостении. Гастроэнтерогенные кисты средостения содержат мутноватую слизевидную массу. Желудочные кисты могут продуцировать соляную кислоту, что приводит к изъязвлению стенок, кровотечению, язвам и перфорации стенок кисты средостения. В редких случаях в стенке кисты может развиваться рак.

Дермоидные кисты средостения

Кистозные тератомы содержат в своей структуре элементы эктодермы и возникают в процессе нарушения эмбриогенеза. В медицине встречаются дермоидные кисты яичников, брюшной стенки, кожи, забрюшинной клетчатки, печени, почек и др. органов и тканей. Дермоидные кисты обычно расположены в передневерхнем отделе средостения. Величина дермоидных кист средостения может достигать 15-25 см. Форма кистозных тератом обычно неправильная овальная; консистенция эластическая или мягкая. Стенки кисты могут содержать хрящевые и известковые включения. Внутри кисты заключена густая кашицеобразная жирная масса с множеством различных включений (волос, чешуек эпидермиса, кристаллов холестерина, аморфных жиров, зубов).

Кисты вилочковой железы

Могут иметь врожденное и приобретенное (воспалительное, опухолевое) происхождение. Они преимущественно выявляются у детей и людей молодого возраста.

Симптомы кист средостения

Особенности клинических проявлений кисты средостения обусловлены типом и расположением образования, его величиной и скоростью роста. В большинстве случаев симптоматика развивается на том этапе, когда увеличение кисты средостения вызывает компрессию других органов и неизбежное нарушение их функций.

Течение кист перикарда в большинстве случае бессимптомное, гладкое. Нередко они являются находкой при прохождении профилактической флюорографии. Иногда наблюдаются сердцебиение, одышка, сухой кашель, возникающие при перемене положения туловища и физической нагрузке. При осложненном течении целомических кист средостения может иметь место провыв содержимого кисты перикарда в бронх, нагноение и разрывы кисты.

Развитие бронхогенных кист средостения нередко сопровождается надсадным кашлем, одышкой, дисфагией, тупой болью в грудной клетке. При сдавлении кистой дыхательных путей развивается стридорозное дыхание. В случае прорыва бронхогенной кисты средостения в бронх может появиться кровохарканье. При одновременном прорыве кисты в плевральную полость и в бронх, развивается гидропневмоторакс и бронхоплевральный свищ.

Гастроэнтерогенные кисты средостения проявляют себя кашлем, одышкой, тахикардией, дисфагией, болью в груди. Энтерокистомы могут прорываться в трахею, бронхи, плевральную полость, средостение, вызывая развитие кровохарканья, эмпиемы плевры, частых пневмоний, лихорадки неясного генеза, бронхоэктазов, медиастинита.

Более чем в половине случаев дермоидная киста средостения сопровождается различными сердечно-сосудистыми нарушениями: приступами стенокардии, болью в области сердца, тахикардией. У 30% больных признаком дермоидной кисты средостения служит появление продуктивного кашля с выделением кашицеобразной массы, содержащей примесь волос и жира, что наблюдается при прорыве кисты в бронх. У части пациентов отмечается выпячивание грудной стенки в проекции расположения опухоли.

Симптоматика кист вилочковой железы может быть разнообразной - от бессимптомного течения до осложненного. Достигнув известных размеров, кисты могут вызывать медиастинальный «компрессионный» синдром. В некоторых случаях на первый план выходит миастенический синдром. Опасность кист вилочковой железы заключается в риске нагноения, прорыва в плевру, кровотечения.

Осложнения

Наиболее грозным осложнением кист средостения служит так называемый синдром медиастинальной компрессии, частота которого колеблется от 27 до 39%. Сюда может входить компрессия дыхательных путей, синдром верхней полой вены (СВПВ), сдавление пищевода, сердца, возвратного нерва.

При компрессии дыхательных путей развивается стридорозное дыхание, одышка, дыхательная недостаточность. Синдром ВПВ проявляется цианозом кожи лица, видимых слизистых оболочек, шеи, верхних конечностей и грудной клетки; отечностью мягких тканей этой зоны; расширением и напряжением вен шеи; повышением давления в системе ВПВ. Сдавление кистами различных структур средостения может сопровождаться дисфагией, дисфункцией надгортанника, дисфонией, компрессией и дислокацией сердца.

К прочим осложнениям кист средостения относятся их прорывы в полости плевры, бронхи и легкое, кровотечения в средостение и плевральную полость (гемоторакс). Осложненное течение кист средостения несет в себе потенциальную угрозу жизни пациента.

Методы выявления кист средостения включают рентгенологическую, ультразвуковую, томографическую, эндоскопическую, морфологическую диагностику.

Рентгенологические исследования. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, рентгенография пищевода и сердца, пневмомедиастинография позволяют определить локализацию, форму и размеры кисты, ее связь с соседними органами, изменение положения при дыхательных движениях.
Томографическая диагностика. Для более детальной оценки структуры, толщины стенок кисты, характера содержимого и взаимоотношения с соседними анатомическими образованиями, производится КТ и МРТ средостения.
Эхография. При медиастинальных новообразованиях в диагностической практике широко используется УЗИ средостения. В диагностике кист перикарда существенно помогает ЭхоКГ, позволяющая дифференцировать кисту средостения от кист легкого, дермоидных кист средостения, аневризмы аорты.
Бронхологическое обследование. При кистах средостения, демонстрирующих интимную связь с трахеей или бронхами, прибегают к выполнению бронхоскопии и бронхографии.

Если названные методы диагностики не позволяют определиться с нозологией образования, целесообразен переход к инвазивным диагностическим исследованиям:

Биопсия. Проведение аспирационной тонкоигольной биопсии кисты средостения позволяет осуществить цитологическое исследование полученного пунктата и верифицировать морфологию образования в 80-90% случаев. Тонкоигольная биопсия может выполняться чрескожным, чрестрахеальным, чрезбронхиальным, чреспищеводным доступом.
Диагностические операции. С целью визуализации и открытой эксцизионной биопсии опухоли средостения может быть предпринята медиастиноскопия, диагностическая торакоскопия, парастернальная медиастинотомия.

Лечение кист средостения

Лечебная тактика в отношении кист средостения сводится к их хирургическому удалению в возможно ранние сроки. Такой подход является профилактикой развития компрессионного синдрома, разрыва и малигнизации кист средостения.

Открытое удаление кисты средостения может проводиться путем продольной стернотомии (при расположении кисты в переднем средостении), с помощью переднебоковой торакотомии на стороне поражения (при боковом расположении образования), боковой торакотомии (при локализации опухоли в среднем средостении), заднебоковой торакотомии (при расположении кисты в заднем средостении). Открытые операции обеспечивают возможность наибольшей свободы действий и полноценной интраоперационной ревизии раны. При развитии осложнений может потребоваться проведение медиастинотомии.
Торакоскопическое удаление кист средостения также широко и успешно применяется не только для диагностики, но и для удаления медиастинальных образований. В некоторых случаях используется миниторакотомия с видеоподдержкой.
Пункционная аспирация. У соматически отягощенных пациентов с низкими функциональными резервами методом выбора служит трансторакальная пункция с дренированием и склерозированием кисты средостения. В качестве склерозантов обычно используется раствор спирта с йодом, глюкозы.

1. Опухоли и кисты средостения (включая патологию вилочковой железы)/ Овнатанян К.Т. Кравец В.М. - 1971.

2. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: Автореферат диссертации/ Пищак В.Г. - 2008.

3. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных опухолями средостения и вилочковой желез/ Борисова Т.Н., Бредер В.В., Горбунова В.А., Иванов С.М., Лактионов К.К., Михина З.П., Реутова Е.В., Полоцкий Б.Е., Тюляндин С.А. - 2014.

Ультразвуковое исследование средостения

УЗИ средостения - это метод неинвазивного инструментального обследования, который помогает диагностировать патологию срединных отделов грудной клетки. Средостение представляет собой анатомическое пространство между листками плевры, выстилающей легкие. В состав средостения входят: медиастинальные лимфоузлы, тимус, верхний отдел половой вены, дуга аорты, трахея, грудной отдел пищевода, лимфатический проток, легочные артерии и вены, сердце, нервные стволы. Методика основана на разной степени проходимости ультразвуковых волн через внутренние органы, сосуды и нервы.

Показания к диагностике средостения

На ультразвуковое исследование средостения направляют врачи узкой специализации: кардиохирурги, торокальные хирурги, кардиологи, пульмонологи, эндокринологи. Обследование позволяет выявить воспалительные, опухолевые, инфекционные поражение органов в медиастинальном пространстве грудной клетки, диагностировать тромбозы сосудов и травмы.

Показания к УЗИ средостения:

медиастинальные опухоли (липомы, тимомы, лимфомы, рак легкого, загрудинный зоб);
увеличение медиастинальных лимфатических узлов (туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз);
тромбоз легочной вены;
повреждение лимфатического протока, пищевода, трахеи;
перикардит;
воспаление клетчатки (медиастинит).

По показаниям назначают инвазивную сонографию средостения с доступом к медиастинальному пространству через бронхи или пищевод. Эндобронхиальный и чрезпищеводный методы повышают эффективность обследования в тяжелых диагностических случаях.

Подготовка и проведение обследования

УЗИ средостения не требует специального подготовительного периода. Диагностика проводится натощак, воздержание от приема пищи не менее 3-4 часов. По согласованию с врачом отменяют отхаркивающие или другие лекарственные препараты.

Обследование проводят в кабинете, оснащенным современным ультразвуковым аппаратом и кушеткой. Пациента просят снять одежду до пояса. На грудную клетку наносят проводящий ультразвуковые волны гель.

Существует несколько доступов для получения изображения всех отделов средостения: надгрудинный, окологрудинный, межреберный, подреберный. Во время процедуры пациент может находиться в лежачем положении, сидя, иногда стоя для лучшей визуализации медиастинальных органов. Диагностика безболезненная, занимает не более 20 минут.

Результаты обследования

Результаты обследования врач оценивает во время процедуры. Полученные данные специалист заносит в стандартный бланк согласно принятому протоколу ультразвуковой диагностики. В процессе обследования выявляют размеры органов средостения, диаметр сосудов, трахеи и пищевода. Врач определяет форму и размер лимфоузлов, тимуса, нервных сплетений, фиксирует новообразования, кисты, инородные включения. На основании результатов диагностики лечащий врач определяет окончательный диагноз болезни, назначает терапевтическое или оперативное лечение.

Новообразования средостения

Средостение — пространство в грудной клетке между легкими, в котором находятся сердце, крупные сосуды, трахея, пищевод, вилочковая железа (тимус), лимфатические узлы.

Новообразования средостения (опухоли и кисты средостения) — это группа разнородных по своему происхождению доброкачественных и злокачественных образований, объединенных общей локализацией и похожими симптомами. Наиболее часто встречающиеся образования средостения — это тимомы, кисты, опухоли нейрогенного происхождения и лимфомы. Саркоидоз, туберкулез, другие заболевания могут вызывать увеличение лимфатических узлов средостения.

Симптомы новообразований средостения

Симптомы зависят от локализации, размера и природы образования. Часто заболевание протекает бессимптомно, и новообразование средостения является случайной находкой при рентгенографическом исследовании или компьютерной томографии грудной клетки. Например, при опухолях тимуса, называемых тимомами, симптомов может не быть совсем, а может развиться нервно-мышечное заболевание - миастения.

Могут появляться общие — неспецифические симптомы - слабость, недомогание, похудание, небольшое повышение температуры тела. Может отмечаться боль в грудной клетке.

Существуют симптомы, связанные со сдавлением опухолью соседних органов. Например, при сдавлении верхней полой вены появляются одутловатость лица, головная боль, одышка в горизонтальном положении. Больные не могут выполнять работу, связанную с наклонами вперед.

При сдавлении трахеи наблюдаются кашель, одышка, шумное, затрудненное дыхание; при сдавлении пищевода — затруднение глотания.

Диагностика

Компьютерная томография выполняется всем пациентам с новообразованиями средостения и позволяет точно определить их размер, локализацию и соотношение с другими органами и тканями, а значит и возможность хирургического лечения образования. Иногда для повышения точности изображения и оценки взаиморасположения с другими органами и тканями применяют введение рентгеноконтрастных веществ. Используются также Ангио-КТ, МРТ, УЗИ.

Иногда для выяснения природы новообразования и, соответственно, определения лечебной тактики необходимо получить участок ткани для гистологического исследования. Мы не сторонники игловой биопсии операбильных опухолей. Такая процедура практически никогда не отменяет необходимости хирургического лечения, а значит бесполезна.

С другой стороны, при неудалимых опухолях следует получить материал для гистологического исследования наименее травматичным способом:

игловая биопсия образования — выполняется под контролем УЗИ, КТ, рентгеноскопии.
диагностическая торакоскопия

Лечение

Основным методом лечения новообразований средостения является хирургический. Вид операции зависит от локализации и размера опухоли. Когда это возможно, мы выполняем операции через небольшие разрезы (видеоассистированные или торакоскопические операции). Такие вмешательства значительно менее травматичны и существенно сокращают сроки выздоровления и пребывания больного в стационаре. Руководитель Центра торакальной службы, Пищик Вадим Григорьевич, является признанным европейским экспертом по лечению новообразований средостения, особенно торакоскопическим способом. Этому вопросу посвящена его докторская диссертация.

Лимфомы и герминогенные опухоли не требуют операции и хорошо поддаются химио-лучевой терапии.

Читайте также: