Предопухолевые изменения под действием стронция. Появление атипичных клеток под действием стронция

Исследование FIRST. С целью получения доказательств по влиянию ранелата стронция на риск переломов у женщин с установленным остеопорозом было проведено 2 РКИ, названные SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) и TROPOS (Treatment of Peripheral Osteoporosis). Оба исследования начинались с так называемого вводного периода (Run-in-Period), который получил название FIRST. В исследование FIRST было включено 9196 пациенток с постменопаузальным остеопорозом в ограниченном временном периоде от 2 до 24 нед. В общей сложности в этих РКИ приняли участие 75 клинических центров из 12 стран. Исследование FIRST ставило перед собой задачу достижения стабилизации кальциевого обмена и нормализации содержания витамина D у пациенток путем назначения заместительной терапии препаратами кальция в дозировке 1000 мг/день в сочетании с витамином D в дозировке от 400 до 800 ME в день. По окончании этого подготовительного периода была проведена рандомизация пациенток с их последующим включением в исследование SOTI или TROPOS.

Первые результаты исследований SOTI и TROPOS были опубликованы через 3 года наблюдения.

SOTI — 5-летнее международное многоцентровое исследование III фазы, в которое было включено 1649 женщин в постменопаузе, из которых 1442 — отнесены в анализируемую группу (Intention-to- Treat-Population): 719 пациенток получали 2 г/день ранелата стронция (Protelos®), 723 получали плацебо. Всем пациенткам назначалась поддержка препаратами кальция и витамина D.

Главной первичной конечной точкой исследования SOTI было выяснение действия ранелата стронция на риск клинических позвоночных переломов. Клинический перелом определялся как перелом, сопровождавшийся болевым синдромом и/ или снижением роста пациентки не менее чем на 1 см. Критериями включения в исследование были: возраст пациенток старше 50 лет, наличие как минимум одного обусловленного остеопорозом перелома позвонка, снижение МПК тел позвонков < 0,840 г/см 2 .

Абсолютное снижение риска вертебральных переломов составило в 1-й год лечения 5,8%, а показатель NNT был равен 17. При анализе результатов

• летнего наблюдения за пациентками, получавшими ранелат стронция, абсолютный риск переломов достиг 11,9%, а показатель NNT составил 8.

На протяжении всего исследования в группе, получавшей ранелат стронция, отмечалось постоянное увеличение МПК поясничных позвонков, достигавшее статистической достоверности уже через 6 мес. Через 3 года различия между группами составили 14,4% в поясничном отделе позвоночника и 8,3% в шейке бедра. Через 3 мес лечения было отмечено значимое повышение уровня костной фракции щелочной фосфатазы (показателя костеобразования), при этом уровень фермента в течение 3 лет не снижался. Вместе с тем наблюдалось достоверное снижение уровня С-телопептида коллагена I типа (маркера резорбции костной ткани) в сыворотке крови пациенток из группы, получавшей ранелат стронция, по сравнению с группой плацебо.

Биопсия гребня подвздошной кости была выполнена 20 пациенткам с проведением двойного тетрациклинового теста. Каких-либо признаков остеомаляции или нарушений минерализации кости не выявлено.

TROPOS — 5-летнее международное многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование III фазы, в которое была включена 5091 пациентка в постменопаузе, из них 4932 женщины вошли в анализируемую группу: 2479 получали ранелат стронция в дозе 2 г/день, 2453 — плацебо. Пациентки, участвовавшие в исследовании, с одной стороны, должны были соответствовать критериям отбора исследования FIRST, а с другой стороны, быть старше 74 лет или как вариант в возрасте от 70 до 74 лет при наличии одного дополнительного фактора риска переломов. Кроме того, у больных должно было быть выявлено снижение МПК шейки бедра, соответствовавшее Г-критерию < 2,5 SD. В итоге средний возраст участниц исследования составил 77 лет. Главной целью исследования TROPOS являлось определение риска развития внепозвоночных (периферических, включая перелом шейки бедра) переломов на фоне терапии ранелатом стронция.

Сводные данные, отражающие эффективность ранелата стронция при лечении постменопаузального остеопороза

Предрак - симптомы и лечение

Что такое предрак? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ефетова Сергея Константиновича, онколога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Ефетова Сергея Константиновича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Предрак (precancer) — это определённые изменения в клетках организма, которые увеличивают вероятность развития злокачественной опухоли.

Cинонимы: предопухолевое состояние, предраковое заболевание.

Предрак — это не онкологическое заболевание и не его начальная стадия. Предопухолевые клетки могут долго существовать без изменений, но при любом предраковом состоянии обязательно нужно лечиться или наблюдаться у врача, чтобы предотвратить развитие онкологического заболевания [1] [2] .

Чаще всего предраковые изменения появляются в клетках эпителия — слоя клеток, который выстилает поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и мочеполовых путей. Кроме этого, эпителий образует большинство желёз организма.

Какие состояния относят к предопухолевым

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта:

и эритроплакия полости рта. При лейкоплакии наблюдается повышенное ороговение слизистой оболочки рта, при эритроплакии слизистая оболочка истончается [3] .
• Пищевод Барретта. Это осложнение хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при котором эпителий пищевода превращается в кишечный эпителий. Развивается примерно у 10 % пациентов с симптомами ГЭРБ. Появление таких атипичных клеток (отличных от нормальных) может привести к развитию рака пищевода[4] .

. При этом заболевании изменяются и погибают клетки слизистой оболочки желудка, которые вырабатывают желудочный сок и соляную кислоту. В 80 % случаев атрофический гастрит вызван инфекцией Helicobacter pylori, в 5-10 % — реакцией иммунитета с отторжением клеток эпителия (аутоиммунный гастрит) [5][6] .
• Аутоиммунные воспалительные заболевания кишечника, например язвенный колит и болезнь Крона.
• Полипозы кишечника: спорадические, т. е. спонтанные, которые могут возникнуть у любого человека (одиночные, аденоматозные и ворсинчатые полипы толстой кишки), или наследственные, которые передаются от родителей и могут быть у других родственников (семейный аденоматозный полипоз, синдром Пейтца — Егерса ) [7][8][9][10] .
• Синдром Линча. Это н аследственное заболевание, которое приводит к развитию неполипозного рака толстой кишки [11] .

2. Заболевания дыхательной системы, например бронхиальная эпителиальная дисплазия (плоскоклеточная дисплазия, атипическая аденоматозная и диффузная идиопатическая нейроэндокринная гиперплазия). При этом состоянии изменяются клетки, которые выстилают поверхность бронхов. Бронхиальная эпителиальная дисплазия увеличивает вероятность развития рака лёгкого, чаще всего она возникает у курящих людей [12] [13] .

3. Заболевания кожи, например актинический (старческий, или солнечный) кератоз, кератоакантома, папилломатоз, диспластические невусы, пигментная ксеродерма [14] .

4. Заболевания половой системы:

Распределение предраковых состояний по полу и возрасту различны. Причины появления предраковых состояний тоже разнообразны, для каждого органа есть свои факторы риска и наиболее уязвимые группы людей.

Факторы риска

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы предрака

Предраковые состояния часто никак не проявляются или протекают с неспецифичными симптомами, т. е. такими, которые характерны одновременно для множества заболеваний, как доброкачественных, так и злокачественных. Кроме этого, симптомы зависят от органа, в котором появились изменённые клетки.

В полости рта:

• При лейкоплакии появляется налёт белого цвета, который сохраняется при чистке зубов, полоскании полости рта и после приёма пищи, при осмотре врач не может снять его шпателем. Термин «лейкоплакия» используется для тех образований, которые появляются в полости рта без очевидной причины.

• Эритроплакия — б олее редкое и опасное состояние. Для него характерно появление красного пятна на слизистой оболочке. Поверхность такого пятна бархатистая, иногда с изъязвлениями. Если во рту появился белый налёт, покраснение или припухлость вокруг каймы губ, которые не проходят больше двух недель, нужно сразу обратиться к врачу-стоматологу [3] .

При пищеводе Барретта симптомы обычно такие же, как и при неосложнённой ГЭРБ. Может беспокоить изжога, тягостная, жгучая боль за грудиной, отрыжка, тошнота, кашель по утрам из-за попадания желудочного содержимого в глотку [4] .

При атрофическом гастрите часто ухудшается аппетит, появляется отрыжка тухлой пищей, тошнота и рвота, боли в животе, чувство тяжести после приёма пищи [6] .

Воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона, часто вызывают боль в животе и диарею, которая может чередоваться с запорами. Стул может быть с примесями крови и слизи, при осложнённом течении, например из-за присоединения инфекции, в кале появляется большое количество гноя, позывы на дефекация могут стать мучительными, схваткообразными и возникать несколько раз в день. Часто повышается температура, возникает слабость, боль в суставах, ухудшается аппетит, из-за этого снижается вес. Может беспокоить боль в правой подвздошной области, а при прощупывании живота иногда определяются объёмные образования — воспалительные инфильтраты (скопление в повреждённых тканях избытка жидкости и клеток крови) [18] . Однако такой набор жалоб или каждая жалоба в отдельности могут возникать и при других заболеваниях [9] .

При полипозах кишечника и синдроме Линча может не быть никаких жалоб, иногда появляются симптомы, характерные для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта: боли в животе, вздутие, запоры или диарея. Также могут беспокоить вялость, слабость, головокружение и утомляемость, связанные с анемией из-за небольшой, но постоянной потери крови. Если после дефекации на туалетной бумаге или стенках унитаза появилась кровь, нужно как можно скорее обратиться к врачу. Он назначит исследование толстого кишечника — колоноскопию, чтобы выявить источник кровотечения [9] .

При дисплазии шейки матки обычно ничего не беспокоит, но иногда появляются маточные кровотечения, необычные кровянистые или другие выделения, нехарактерные для определённого периода менструального цикла, менопаузы или постменопаузы [15] .

Проявления предраковых состояний кожи также неспецифичны. Должны насторожить: любые подозрительные высыпания; незаживающие раны и изъязвления; родинки или пигментные пятна, которые изменили форму, цвет или размер; выделение жидкости на родинках. При появлении этих признаков нужно немедленно обратиться к врачу для обследования.

При актиническом кератозе появляются небольшие (менее 1 см в диаметре) желто-коричневые, красные или телесные образования с грубой, похожей на наждачную бумагу, поверхностью. Могут наблюдаться выросты, которые получили название «кожный рог». Чаще поражаются открытые участки кожи (лицо, руки, тыльная сторона кистей), иногда изменения появляются на губах (актинический хейлит) [14] .

Патогенез предрака

Как выглядят нормальные эпителиальные клетки

Эпителиальные клетки тесно прилежат друг к другу и в один или несколько слоёв покрывают многие органы, отделяя их от внешней среды (эпителий кожи, полости носа, бронхов) или от внутренней (эпителий пищевода, желудка, кишечника). Есть несколько типов эпителиальных клеток, и они выполняют множество жизненно важных функций: эпителий кожи защищает организм от бактерий и загрязнений, эпителий органов ЖКТ позволяет усваиваться питательным веществам и жидкости [14] .

Почему появляются изменённые клетки

Эпителиальные клетки довольно быстро обновляются и делятся. Этот процесс регулируется генами, в них заложены своеобразные инструкции, которые помогают клетке правильно работать и делиться в необходимом количестве. Под воздействием различных факторов в генах может возникнуть поломка — мутация, ошибка в инструкции. Из-за этого строение эпителиальной клетки меняется, она перестаёт быть похожей на обычные, здоровые клетки организма, т. е. становится атипичной:

• клеточные ядра, отвечающие за жизнедеятельность и размножение клеток, увеличиваются;
• слои изменённых клеток лежат неровно, неупорядоченно, нарушается постепенный рост по направлению к поверхности эпителия.

Для этого процесса используют термин «дисплазия», что буквально означает нарушение роста [2] [8] [14] . Диспластические клетки не являются злокачественными, они не могут прорастать в окружающие органы и ткани и не распространяются по организму, но в них уже есть изменения.

Классификация и стадии развития предрака

Классификация предраковых заболеваний по частоте перехода в рак:

• Облигатные — рак возникает примерно в 80-95 % случаев. К ним относится семейный аденоматозный полипоз кишечника, синдром Линча, пигментная ксеродерма, актинический хейлит и др. Такие заболевания требуют не только тщательного наблюдения, но и лечения.
• Факультативные предраковые заболевания — рак развивается не более чем в 5-10 % случаев [1] . К ним относится пищевод Барретта, язвенный колит, актинический кератит, атрофический гастрит, атипическая протоковая гиперплазия, атипическая гиперплазия предстательной железы.

Чтобы определить степень дисплазии клеток, используется классификация GRADE. Она помогает предположить, как будет протекать заболевание, и определить тактику лечения. Для этого в ходе гистологического исследования ткани врач-патоморфолог определяет свойства клеток (например, число поделившихся клеток и разнообразие их формы), которые типичны для злокачественной опухоли, затем подсчитывает сумму баллов. Эта сумма сверяется со шкалой злокачественности опухоли. Например, для оценки рака предстательной железы используется шкала Глисона:

• 2-6 баллов по Глисону — низкая степень злокачественности. Клетки новообразования очень похожи на нормальные (их называют хорошо дифференцированными) и растут медленно.
• 7 баллов — промежуточная степень. Клетки не похожи на нормальные (умеренно дифференцированные) и растут быстрее, чем обычно.
• 8-10 баллов — высокая степень. Клетки сильно отличаются от нормальных (малодифференцированные или недифференцированные) и быстро растут .

Осложнения предрака

Осложнение предракового состояния — развитие онкологического заболевания. Несмотря на то, что предопухолевые клетки могут длительно существовать без изменений, при любом предраке обязательно нужно регулярно проходить обследования или лечиться с последующим наблюдением. Это поможет предотвратить развитие онкозаболевания [19] .

Диагностика предрака

Врач может заподозрить предопухолевое состояние, тщательно расспросив пациента об истории его жизни и болезни. Доктор может спросить:

• Были ли случаи онкологических заболеваний в семье.
• Какие есть хронические заболевания.
• Проходит ли пациент скрининговые обследования, которые рекомендованы по возрасту. Скрининговыми называют исследования, помогающие выявить болезни, когда они ещё не вызывают симптомов.

Чтобы выявить предраковые состояния желудочно-кишечного тракта (пищевод Барретта, атрофический гастрит, аденоматозный полипоз желудка), проводится гастроскопия [4] [5] .

При подозрении на воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), полипозы кишечника или синдром Линча необходима колоноскопия.

При подозрении на бронхиальную эпителиальную дисплазию проводится бронхоскопия.

Чтобы обнаружить изменённые клетки шейки матки, используется ПАП-тест. Это скрининговое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау. Его нужно делать всем женщинам 25-65 лет каждые три года. Чтобы уточнить диагноз, проводится кольпоскопия — визуальное исследование шейки матки с помощью специального увеличительного прибора.

Однако точно поставить диагноз предрака или самого онкологического заболевания можно только после гистологического исследования врачом-патоморфологом. Для этого в ходе биопсии берут кусочек изменённой ткани.

Как проводят биопсию

В зависимости от органа, в котором находятся изменённые клетки, биопсию выполняют по-разному. Чтобы взять образец кожи и слизистых оболочек полости рта, требуется небольшая операция под местной анестезией.

Образец ткани некоторых внутренних органов можно взять только при эндоскопическом исследовании: гастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии или кольпоскопии. 

Когда образец получен, врач внимательно изучает строение кусочка ткани под микроскопом. Никакие другие методы не позволяют точно определить предрак или онкологическое заболевание. Именно результат гистологического исследования, т. е. заключение врача-патоморфолога, определяет план ведения и лечения пациента.

Лечение предрака

Лечение каждого случая предрака прежде всего зависит от степени дисплазии (изменения клеток) и от того, в каком органе есть предопухолевые изменения [15] . Например, при атрофическом гастрите, который вызван инфекцией Helicobacter pylori, проводится антибактериальная терапия. При актиническом кератозе — операция по удалению изменённого участка кожи. При воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме Линча, семейном аденоматозном полипозе может потребоваться профилактическая операция, которая существенно снижает риск возникновения колоректального рака.

Тактику лечения определяет команда специалистов, в которую входят онкологи, хирурги и другие врачи, занимающиеся лечением заболеваний конкретного органа: маммологи, дерматологи, гинекологи, колопроктологи и др.

Прогноз. Профилактика

Дисплазия не всегда превращается в злокачественную опухоль. Умеренная дисплазия затрагивает не все слои эпителия и может быть обратимой, если устранить причину повреждения клеток [8] . Однако вероятность рака при дисплазии увеличивается по сравнению с обычными клетками.

Прогноз некоторых предраковых состояний выглядит следующим образом:

• Большинство аденокарцином пищевода связано с пищеводом Барретта, но развивается эта злокачественная опухоль не очень часто: при низкой степени дисплазии — у 0,5 % больных в год, при дисплазии высокой степени — у 6 % пациентов в год [25] .
• У пациентов с синдромом Линча вероятность заболеть колоректальным раком составляет 70-80 %.
• При семейном аденоматозном полипозе, для которого характерны множественные полипы в толстой кишке, к 40 годам может развиться карцинома [17] .

В то же время современные методы наблюдения и лечения пациентов с предраковыми заболеваниями существенно снижают риск развития онкологического заболевания или позволяют выявить его на ранней стадии, что значительно улучшает прогноз.

Профилактика предрака

• Проводить самообследование: еженедельно осматривать кожу после гигиенических процедур, осматривать полость рта, женщинам обследовать молочные железы через 7-10 дней после окончания каждой менструации.
• Посещать стоматолога не реже, чем раз в полгода, для осмотра полости рта.
• Проходить диспансеризацию и ежегодный осмотр у терапевта.
• Меньше бывать на солнце, отказаться от посещения солярия, использовать солнцезащитный крем.
• Отказаться от курения и жевательного табака.
• Лечить хеликобактерную инфекцию и вакцинироваться от ВПЧ, это снизит риск развития рака желудка и шейки матки.

Также необходимо делать скрининговые обследования, показанные в определённом возрасте:

Дисплазия шейки матки - симптомы и лечение

Что такое дисплазия шейки матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны, гинеколога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Игнатенко Татьяны Алексеевны работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Дисплазия шейки матки, или цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН), или Cervical Intraepithelial neoplasia (CIN) — это патологический процесс, при котором в толще клеток, покрывающих шейку матки, появляются клетки с различной степенью атипии (неправильного строения, размера, формы).

Причины дисплазии шейки матки

Папилломавирусная инфекция (ВПЧ) — основная причина дисплазии и рака шейки матки. К болезни приводит длительное персистирование именно ВПЧ высокого канцерогенного риска. У женщин с риском развития цервикальной неоплазии распространенность онкогенных типов ВПЧ чрезвычайно велика. ВПЧ становится причиной CIN 2-3 и рака шейки матки в 91,8% и 94,5% случаев соответственно. [1]

К факторам риска дисплазии шейки матки относится длительный приём контрацептивов и курение. Выявлена связь между пассивным курением среди некурящих и повышенным риском возникновения CIN 1. [3]

Другие факторы риска — раннее начало половой жизни, большое число и частая смена половых партнеров, употребление алкоголя, сопутствующие половые инфекции, много беременностей и родов. Риск цервикальной CIN 2 особенно высок у женщин, которые до этого имели опыт пересадки органов, у них выявлена ВИЧ-инфекция или они принимают иммунодепрессанты. [2]

Симптомы дисплазии шейки матки

Дисплазия шейки матки, как правило, имеет бессимптомное течение, поэтому пациентки не предъявляют никаких специфических жалоб.

Патогенез дисплазии шейки матки

Критический фактор развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии — инфицирование вирусом папилломы человека. Во многих случаях цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени отражает временную реакцию организма на папиломавирусную инфекцию и без лечения исчезает в течение полугода-года наблюдения. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии умеренной и тяжелой степени высока вероятность встраивания вируса папилломы человека в клеточный геном. Инфицированные клетки начинают продуцировать вирусные белки E6 и Е7, которые продлевают жизнь клетки, сохраняя ее способность к неограниченному делению. Неизбежно формирующиеся на этом фоне мутации клеток ведут к формированию предрака (дисплазии) и рака шейки матки, влагалища и вульвы.

Онкогенные белки ВПЧ (Е6, Е7) взаимодействуют с регуляторными белками клеток шейки матки, приводя к повышению активности онкомаркера p16INK4A, что свидетельствует о неконтролируемом размножении клеток шейки матки. Таким образом, сверхэкспрессия p16INK4A, определяемая в материале шейки матки, который получают при биопсии, является биомаркером интеграции вируса папилломы человека высокого риска в геном и трансформации эпителиальных клеток под действием вируса, что делает эту информацию полезной при оценке прогноза развития предраковых и злокачественных поражений, связанных с инфицированием генитального тракта вирусом папилломы человека. [5]

Классификация и стадии развития дисплазии шейки матки

Для постановки цитологического диагноза (по результатам цитологического исследования соскобов шейки матки и цервикального канала с окрашиванием по Папаниколау (Рар-тест) или жидкостной цитологии) используется классификация Бетесда (The Bethesda System, 2014), основанная на термине SIL (Squamous Intraepithelial Lesion) - плоскоклеточное интраэпителиальное поражение. [10]

Выделяют три вида результатов соскобов с поверхности шейки матки (экзоцервикса):

• нормальные мазки, без изменений клеток шейки матки (NILM, Negative for intraepithelial lesion or malignancy);
• «непонятные» мазки без определенного значения, по которым нельзя определить характер поражения, однако они при этом не являются нормой (ASC-US, Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) или, что хуже, ASC-H, Atypical squamous cells cannot exclude HSIL, обнаружение атипичных клеток плоского эпителия, не исключающее SIL высокой степени);
• предраки низкой (LSIL, Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) и высокой (HSIL, High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) степени.

Классификация Папаниколау

• 1-й класс — нормальная цитологическая картина (отрицательный результат);
• 2-й класс — изменение морфологии клеток, которое обусловлено воспалением во влагалище и (или) шейке матки;
• 3-й класс — единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы (подозрение на злокачественное новообразование);
• 4-й класс — отдельные клетки с явными признаками озлокачествления;
• 5-й класс — много типично раковых клеток (злокачественное новообразование).

Существуют также гистологические классификации для оценки материала, полученного при биопсии.

По классификации R. M. Richart (1968) в зависимости от глубины поражения поверхностного клеточного слоя выделяют три степени дисплазии шейки матки:

• ЦИН 1 (дисплазия слабой степени) — признаки папилломавирусной инфекции (койлоцитоз и дискератоз). Поражение до 1/3 толщины клеточного пласта;
• ЦИН 2 (дисплазия средней степени) — поражена 1/2 толщины клеточного слоя;
• ЦИН 3 (дисплазия тяжелой степени) — поражение более 2/3 клеточного слоя. [8]

В приведенной ниже таблице даны соотношения классификаций предраковых поражений шейки матки. [9]

Осложнения дисплазии шейки матки

Последствия дисплазии шейки матки

Основное и самое опасное осложнение цервикальной интраэпителиальной неоплазии заключается в развитии рака шейки матки, любой случай развития которого — результат упущенных возможностей диагностики и лечения дисплазии шейки матки. [7]

Проводились длительные, систематические исследования риска рака шейки матки у женщин с диагнозом цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени (CIN3) по сравнению с женщинами, у которых были нормальные цитологические результаты. Согласно полученным данным, долгосрочный относительный риск развития рака шейки матки зависит от различных гистологических типов CIN3 и выше всего он для аденокарциномы in situ. Даже через 25 и более лет после конизации (хирургического иссечения патологических тканей шейки матки) риск злокачественного перерождения клеток был значительным. [4]

Диагностика дисплазии шейки матки

Для ранней диагностики предраковых поражений шейки матки во многих странах мира существует система цервикального скрининга.

Методы диагностики дисплазии шейки матки

В России система цервикального скрининга включает последовательность действий:

• Цитологическое исследование: РАР-тест;
• ВПЧ-тестирование: в США и странах Евросоюза ВПЧ-тест применяется для первичного скрининга рака шейки матки (РШМ). В России его использование вариативно: при первичном скрининге в сочетании с РАР-тестом, в качестве самостоятельного теста, при ведении пациенток с неясными результатами РАР-теста (ASCUS) и для наблюдения паценток после лечения HSIL;
• Кольпоскопия: показаниями к исследованию являются положительные результаты РАР-теста (класс 2-5). Метод основан на осмотре шейки матки при помощи увеличивающих оптических систем и проведения диагностических проб с растворами уксусной кислоты и йода (Люголя). С помощью кольпоскопии определяют локализацию поражения, его размер, выбирают участок для проведения биопсии, определяют тактику лечения.

При кольпоскопии должна быть тщательно оценена зона трансформации (переходная зона стыка двух видов покровного эпителия шейки матки).

Влагалищная часть шейки матки (экзоцервикс) покрыта многослойным плоским эпителием. В канале шейки матки (цервикальном канале, эндоцервиксе) — цилиндрический эпителий. Место перехода цилиндрического эпителия цервикального канала в многослойный плоский эпителий поверхности шейки матки носит название зоны трансформации. Эта область имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки.

1. Зона трансформации 1 типа — переходная зона видна полностью. Это самый оптимальный и прогностически «благоприятный» вариант кольпоскопического заключения.
2. Зона трансформации 2 типа — переходная зона частично скрыта в канале шейки матки. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены.
3. Зона трансформации 3 типа — переходная зона находится глубоко в канале шейки матки и оценить её кольпоскопически невозможно. Кольпоскопия в этом случае считается неинформативной, поскольку глубина залегания патологического очага остается неизвестной.

• Биопсия: прицельная или расширенная биопсия (конизация) всегда должна выполняться под контролем кольпоскопии. Выбор метода биопсии зависит от типа поражения, возраста пациентки и зоны трансформации. Важной информацией, которую дает биопсия, является возможность иммуногистохимического определения маркера ранней диагностики дисплазии с высокой степенью риска озлокачествления: p16INK4a.

Лечение дисплазии шейки матки

Динамическому наблюдению подлежат молодые пациентки (до 35 лет) с LSIL (ВПЧ, ЦИН 1, ЦИН 2, если при биопсии не обнаружен белок р16, являющийся признаком проникновения ВПЧ высокого риска в геном и трансформации опухолевых клеток под действием вируса). Наблюдать возможно пациенток только с 1 и 2 кольпоскопическим типом зоны трансформации.

Контрольные осмотры, цитологическое и ВПЧ-тестирование показаны через 6 и 12 месяцев после первичного обнаружения патологии.

Хирургическое лечение дисплазии

При выявлении HSIL (ЦИН 2 c обнаружением белка р16 при биопсии, ЦИН 3) неизбежно хирургическое лечение в виде абляции («прижигания») или эксцизии (удаления) поврежденной ткани. Для абляции используют электро-/радио-, крио- и лазерные воздействия. Эксцизия возможна электро-/радиоволновая или ножевая.

Немаловажно, что при выявлении по кольпоскопии 3 типа зоны трансформации на фоне положительного РАР-теста гинеколог обязан провести выскабливание слизистой канала шейки матки и/или широкую эксцизионную биопсию (конизацию шейки матки) для исключения опухолевого процесса, потенциально располагающегося вне зоны кольпоскопического обзора. Немаловажно наблюдение после операции через 6 и 12 месяцев с выполнением цитологического соскоба и ВПЧ-теста.

Следует отметить, что процедура хирургического иссечения патологических тканей на шейке матки увеличивает риск преждевременных родов. А сама по себе цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени на течении беременности и родов никак не отражается и зачастую опасности не представляет. [12]

Средний возраст женщин, когда может потребоваться хирургическая коррекция цервикальной внутриэпителиальной неоплазии — около 30 лет. Хирургическое лечение нередко ассоциировано с неблагоприятным течением последующей беременности. Частота и тяжесть неблагоприятных осложнений возрастают с увеличением глубины иссекаемых тканей. [13]

Реабилитация после хирургического лечения

В течение месяца после операции следует воздержаться от спринцеваний, половых контактов и не пользоваться тампонами. На 2-3 недели исключают тяжёлые физические нагрузки и тепловые процедуры. Незначительные сукровичные выделения, усиливающиеся иногда до менструальноподобных, в течение 10-20 дней после операции — это нормальное явление.

При реабилитации после хирургического лечения шейки матки эффективны препараты, содержащие антисептик и стимулятор регенерации эпителия.

После лечения возможен рецидив, поэтому необходимо пожизненное наблюдение: цитологический мазок через 6 и 12 месяцев после операции, затем раз в год в течение 10 лет, далее раз в 3 года.

Планировать беременность после операции на шейке матки можно не ранее, чем через 3-6 месяцев. Эти сроки будут зависеть от глубины эксцизии или конизации и длины шейки матки [9] .

Лечение дисплазии при беременности

В большинстве случаев лечение должно быть отложено на послеродовый период. При беременности на фоне дисплазии шейки матки каждые три месяца проводится кольпоскопический и цитологический контроль. При выявлении рака шейки матки пациентку консультирует онкогинеколог. Доктор подбирает тактику лечения, может потребоваться прервать беременность по онкологическим показаниям [9] .

Дополнительными факторами риска прогрессирования ПВИ с формированием предраковой патологии являются:

• курение;
• длительное использование гормональных контрацептивов;
• многократные травматичные роды;
• ВИЧ-инфекция.
• У пациенток с ЦИН часто обнаруживают вирус простого герпеса 2 типа, цитомегаловирусную инфекцию, хламидийную урогенитальную инфекцию, бактериальный вагиноз, ассоциированный с резким снижением или отсутствием вагинальной лактофлоры, повышенным ростом во влагалище Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, повышение концентрации в бакпосеве грибов рода Candida, Mycoplasma hominis.

Устранение и профилактика данных факторов способны снизить вероятность развития предраковой патологии шейки матки.

Рак шейки матки поражает преимущественно женщин репродуктивного возраста. Скрининг является важной стратегией вторичной профилактики. Длительный процесс канцерогенной трансформации от появления в организме вируса папилломы человека (ВПЧ) до инвазивного рака дает широкие возможности для выявления заболевания на стадии, когда лечение высокоэффективно. Подходящими скрининговыми тестами в мире признаны цитологическое исследование, визуальный осмотр после применения уксусной кислоты и тесты на выявление ВПЧ. Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг женщин по крайней мере один раз в жизни в возрасте от 30 до 49 лет. [14]

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 03.02.2015. N36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", осмотр со взятием мазка (соскоба) с поверхности шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование производится 1 раза в 3 года для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно.

Читайте также:

  
• Причины шума в ушах
  
• Синдром Жильбера-Лербулле (Gilbert-Lereboullet)
  
• Симптомы воспаления седалищного нерва. Лечение проблем седалищного нерва
  
• Методика осциллометрического измерения артериального давления у новорожденного. Рекомендации
  
• Обзор опухолей костей и суставов