Предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция (режим DDD)

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Annotation
Beneficial effect of P-synchronised cardiac pacing in patients with AV block and paroxysmal atrial tachyarrhythmias is shown. Protection mechanisms and theirs value during inadequately fast ventricular response during the paroxysms are described.

ВВЕДЕНИЕ

С началом применения синхронизированной с работой предсердий (Р-синхронизированной) двухкамерной кардиостимуляции возникла проблема предотвращения передачи через электронную схему кардиостимулятора (ПЭКС) неадекватно частого предсердного ритма при пароксизмах суправентрикулярных тахиаритмий.

Так, известно, что при длительном наблюдении за пациентами с двухкамерными ЭКС у 5-10% больных начинают регистрироваться пароксизмы ранее не выявленной фибрилляции предсердий (ФП) [1]. В «классических» моделях двухкамерных ПЭКС типа DDD и VDD существует несколько теоретических и не всегда корректных способов избежать ситуации, когда пароксизмы ФП или какой-либо предсердной тахикардии (ПНРТ) вызывают нефизиологическое увеличение частоты стимуляции желудочков сердца. В 90-ые годы производители ПЭКС предложили использовать для этих целей теоретически идеальную функцию переключения режимов стимуляции (automatic mode switching - AMS). Снабженные этой функцией ПЭКС осуществляют Р-синхронизированную стимуляцию на синусовом ритме (СР) и автоматически переключаются в однокамерный режим стимуляции при пароксизме предсердной тахиаритмии (точнее, в зависимости от модели в режимы DDI, DVI или VVI), предотвращая таким образом передачу частого и (или) нерегулярного предсердного ритма на желудочки.

Необходимость в таких ПЭКС в последние годы возросла в связи с быстрым развитием малотравматичных трансвенозных методов хирургического лечения ФП. Появление ПЭКС с функцией AMS расширило показания к операции радиочастотной абляции АВ соединения при пароксизмальной форме ФП. Использование таких систем стимуляции при создании искусственной АВ блокады позволяет, с одной стороны, сохранить клинически благоприятную ситуацию сохранения гемодинамического и хронотропного вклада предсердий в сердечную систолу в «межприступном» периоде, и с другой - физиологический «сенсорный» ритм желудочков в момент очередного пароксизма ФП.

В заключение краткого вступления следует остановиться на вопросе о целесообразности имплантации пациентам с АВ блокадой, сочетающейся с предсердными тахиаритмиями, не однокамерного ЭКС типа VVI(R), а двухкамерной системы кардиостимуляции.

Как показано многими авторами [2, 3, 4, 5, 6], однокамерная стимуляция желудочков, в сравнении с двухкамерной (или предсердной), снижает сердечный выброс, увеличивает конечный диастолический объем, ухудшает коронарный кровоток и, наконец, резко провоцирует развитие предсердных нарушений ритма (в первую очередь ФП). При этом ощутимо сокращается продолжительность жизни больных, главным образом за счет тромбоэмболических осложнений.

Таким образом, целесообразность как можно более длительного удержания пациентов с АВ блокадой на Р-синхронизированной стимуляции даже при наличии пароксизмальных форм предсердных тахиаритмий очевидна. В то же время, не менее очевидна и необходимость защиты пациента от неадекватно частого ритма желудочков во время пароксизмов тахиаритмии.

Цель данной публикации - рассмотреть возможности двухкамерных ПЭКС с функцией переключения режимов стимуляции и «классических» DDD-стимуляторов в предотвращении передачи на желудочки нефизиологично частых предсердных ритмов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении хирургии нарушений проводимости и ритма сердца института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН (Московский городской центр ЭКС) амбулаторно наблюдаются 950 пациентов с различными типами ПЭКС. Из них, 263 больным (23%) имплантированы двухкамерные ЭКС в связи с АВ блокадой или СССУ с нарушением АВ проводимости. В лечении 166 больных (63%) были использованы «классические» двухкамерные ПЭКС (ЭКС-444 и Synchrony II-III, Pacesetter AB).

В 97 случаях имплантированы ПЭКС с функцией переключения режимов стимуляции (Trilogy DR+, Pacesetter AB). Кроме этого, за период 1997, 1998 г.г. в ходе операций радиочастотной абляции АВ-соединения, 14 пациентам с относительно редкими, но клинически тяжело протекающими пароксизмами ФП, были имплантированы ЭКС Trilogy DR+.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний период наблюдения за больными составил 11,5±9,2 месяца. У 15 больных (9%) после операции имплантации ПЭКС возникли клинически значимые, резистентные к антиаритмической терапии (ААТ) предсердные тахисистолические нарушения ритма, которые потребовали постоянного перепрограммирования ПЭКС в однокамерный режим изолированной стимуляции желудочков. Значительно чаще, на период подбора ААТ или в иных диагностических целях, ПЭКС временно перепрограммировали в тот или иной режим стимуляции.

Возможности ПЭКС не оснащенных функцией ASM в предотвращении передачи частого предсердного ритма на желудочки, как было отмечено выше, ограничены и не всегда корректны в отношении поддержания физиологичного ритма сердечных сокращений.

Наиболее часто у пациентов с ПЭКС типа DDD нами использовалось ограничение верхнего частотного предела стимуляции желудочков (ВЧП). Ограничение частоты стимуляции позволяло осуществлять передачу (трекинг) через электронную схему физиологических частот стимуляции на синусовом ритме (СР) и блокировать передачу патологически частого предсердного ритма на уровне ВЧП во время пароксизма предсердной тахиаритмии (рис. 1а,1б).

Рис. 1. а - Р-синхронизированная стимуляция на синусовом ритме;
б - ограничение передачи патологически частого предсердного ритма на уровне верхнего частотного предела (для сравнения приведена ЭКГ того же больного с отключением ЭКС);
в - возникновение феномена Венкебаха при физиологическом учащении синусового ритма во время физической нагрузки за счет малого верхнего частотного предела.

Как правило, устанавливались значения ВЧП в интервале 110-120 имп/мин., реже 90-100. Выбор частоты ВЧП у конкретного пациента представлял определенные трудности, обусловленные следующим противоречием. Во время физической или психо-эмоциональной нагрузки (особенно у физически активных пациентов) ВЧП ограничивает частоту трекинга физиологичной синусовой тахикардии.

На ЭКГ при этом возникает феномен Венкебаха на запрограммированной частоте (рис. 1,в). Увеличение значения ВЧП приведет во время приступа предсердной тахиаритмии к тахисистолии желудочков. Программирование значений ВЧП в интервалах 90-110 имп/мин. несколько сглаживало течение пароксизмов тахиаритмии у наших пациентов, однако естественно больные предъявляли жалобы на перебои в работе сердца. При этом вне «приступа» хронотропные возможности сердца были ограничены.

Клинически это проявлялось у ряда больных жалобами на дискомфорт, ощущениями нехватки воздуха и нерегулярного пульса при физической или эмоциональной нагрузке. Таким образом, использование даже низких значений ВЧП полностью не устраняло у больных клинических проявлений предсердной тахиаритмии, особенно если приступы возникали в покое и в ночное время.

В то же время, вне приступа тахиаритмии у части пациентов появлялись жалобы на одышку и перебои в работе сердца во время физической нагрузки. Последняя проблема до известной степени решена в ЭКС Synchrony II-III. В частотоадаптирующем режиме (DDDR) разработчиками предложена возможность независимого программирования двух различных ВЧП - указанного выше Р-синхронизированного и частотоадаптирующего.

Значения частотоадаптирующего ВЧП устанавливались у пациентов на 20-40 имп/мин выше значений Р-синхронизированного ВЧП. И во время физической нагрузки, когда частота СР «задавалась» сенсорным датчиком ПЭКС, у пациентов возникала периодика Венкебаха уже на больших частотах частотоадаптирующей ВЧП. Увеличение частоты передачи физиологического предсердного ритма, естественно, не происходило при психо-эмоциональных нагрузках.

В момент приступа тахиаритмии (вне физической нагрузки) ПЭКС блокировал частоту стимуляции желудочков на значениях Р-синхронизированной ВЧП, которые уже могли устанавливаться в интервале 80-90 имп/мин. Использование частотоадаптирующей ВЧП устраняло у части пациентов одышку и перебои в работе сердца во время физической нагрузки, однако жалобы на перебои в работе сердца, особенно в состоянии физического покоя при пароксизмах тахиаритмии по-прежнему беспокоили больных.

Другая возможность защиты пациента с двухкамерным ЭКС от тахисистолии желудочков во время пароксизма тахиаритмии - использование режима асинхронной стимуляции предсердий. В режиме DVI(R) стимулируются обе камеры, но воспринимаются только желудочковые сокращения. При отсутствии спонтанного желудочкового ритма обе камеры стимулируются с запрограммированной базовой или сенсорной частотой. Применение этого режима стимуляции у наших пациентов показало лучшие результаты, чем использование ВЧП, так как у больных отсутствовали ощущения пароксизмов тахиаритмии, а стимуляция желудочков во всех случаях была «ритмичной».

Как известно [7], использование у пациентов стимуляции в режиме DVI(R) провоцирует предсердные тахисистолические нарушения ритма. Потенциальная аритмогенность асинхронной стимуляции предсердий связана с тем, что нанесенные на предсердия стимулы, попадая в уязвимый период сердечного цикла, провоцируют наджелудочковые аритмии (рис. 2). В этом смысле более совершенным представляется режим DDI(R) [8], когда спонтанное возбуждение предсердий угнетает нанесение стимуляции на предсердия.

Рис. 2. Симуляция в режиме DDI при нормальном синусовом ритме. Отдельные предсердные стимулы (отмечены стрелкой) попадают в уязвимый период сердечного цикла.

В режиме DDI(R) осуществляется стимуляция и восприятие сигналов из обеих камер сердца, однако воспринятое предсердное сокращение ингибирует нанесение следующего стимула на предсердия и в то же время не влияет на стимуляцию желудочков. Режим DDI позволяет избегать конкуренции с собственной предсердной активностью.

Как и в режиме DVI, при «DDI»-стимуляции в отсутствии спонтанного ритма происходит последовательная двухкамерная стимуляция. Однако спонтанное предсердное сокращение, воспринятое в течение предсердного периода готовности, ингибирует нанесение стимула на предсердия и предотвращает тем самым конкуренцию собственного ритма и стимуляции.

Восприятие спонтанного предсердного сокращения не влияет на отсчет временных интервалов. При отсутствии спонтанной желудочковой активности, стимул на желудочки будет наноситься в конце интервала стимуляции. В режиме DDIR частота стимуляции возрастает при физической нагрузке в соответствии с подобранными параметрами сенсора. Однако и в этом режиме стимуляции больные предъявляли жалобы на ощущения неритмичного пульса в момент пароксизма предсердной тахиаритмии.

В ПЭКС Trilogy DR+ проблема предотвращения передачи через электронную схему ПЭКС неадекватно частого предсердного ритма решена посредством функции ASM. Необходимость в реализации этой функции возникла у 28 наших больных. У 14 пациентов, которым ЭКС Trilogy DR+ имплантирован в ходе операции радиочастотной абляции, функция была задействована в первые сутки после операции. И у 14 больных, которые были оперированы по поводу полной АВ блокады, функция ASM включена в сроки от 2-х недель до 3-х месяцев после имплантации ЭКС.

Это было связано с тем, что после операции у больных стали возникать ранее не диагностированные пароксизмы ФП или трепетания предсердий. Функция AMS обеспечивает автоматическое изменение режима стимуляции, когда частота спонтанного предсердного ритма достигает или превышает запрограммированную частоту распознавания предсердной тахиаритмии. Во время пароксизма тахикардии ПЭКС переключается в режим стимуляции, при котором прекращается предсердно-желудочковая синхронизация (режим DDI(R)) (рис. 3).

Рис. 3. Переключение кардиостимулятора в режим DDI при возникновении пароксизма трепетания предсердий.

Когда частота спонтанного предсердного ритма становится меньше ВЧП, возобновляется стимуляция в двухкамерном режиме. При использовании ЭКС с функцией ASM в двухкамерном режиме стимуляции, 25 пациентов (89%), не предъявляли каких либо жалоб на неритмичный пульс или ощущения пароксизмов наджелудочковой тахиаритмии. Они оценивали свое самочувствие как удовлетворительное или хорошее при выполнении физической нагрузки и в покое.

Однако, у трех больных (11%) в ранние послеоперационные сроки возникла необходимость в постоянном перепрограммировании ПЭКС в режим однокамерной стимуляции желудочков (VVIR). Это было сделано по следующим причинам. У двух пациентов возникли проблемы, связанные с детекцией стимулятором низкоамплитудных волн ФП. В ПЭКС установлена минимально возможная в данной модели чувствительность по предсердному каналу в 0,5 мВ. Тем не менее, несмотря на устойчивую синхронизацию ЭКС на СР (порог чувствительности по предсердному каналу был равен 1,5 мВ), при пароксизме ФП не происходило переключений в режим DDI и ПЭКС синхронизировались с отдельными высокоамплитудными волнами ФП (рис.4).

Рис. 4. ЭКГ б-го П. На фоне пароксизма фибрилляции ЭКС продолжает функционировать в режиме двухкамерной стимуляции, синхронизируясь с отдельными высокоамплитудными волнами фибрилляции предсердий. Стрелками указаны артефакты предсердных стимулов, когда синхронизация отсутствовала.

Клинически эта ситуация проявлялась ощущениями «более легкого» чем до операции пароксизма ФП. Оценивая свое самочувствие на различных режимах стимуляции, больные предпочли режим однокамерной. Еще один пациент предпочел однокамерный режим, так как тяжело переносил переключения режимов стимуляции, когда пароксизмы тахикардии возникали в покое. По нашему мнению, эта ситуация связана с особенностями работы функции ASM в использованной модели ПЭКС.

С момента возникновения пароксизма тахикардии до переключения в режим DDI(R) проходит 5-10 сек. В этот период частота стимуляции желудочков определяется верхним частотным пределом, который обычно программируется в интервале 110-130 имп/мин. (см. рис. 3). По истечении периода «детекции пароксизма тахикардии» ПЭКС автоматически переключается в режим «однокамерной» стимуляции.

В условиях физического покоя устанавливается базовая частота стимуляции (обычно 50-60 уд/мин.), то есть частота пульса скачкообразно уменьшается более чем в два раза. Пациент в покое при возникновении пароксизма тахикардии ощущал эпизоды частого нерегулярного пульса, продолжительность которого определялась периодом "детекции пароксизма тахикардии".

При выполнении больным физической нагрузки устанавливалась «сенсорная» частота стимуляции желудочков (в зависимости от уровня нагрузки сенсорная частота могла даже превышать частоту верхнего частотного предела), и при возникновении пароксизма тахикардии разница в частотах стимуляции желудочков была небольшой или отсутствовала. Клинически переключений режимов стимуляции больной практически не ощущал.

ВЫВОДЫ

1. Основным недостатком использования функции ограничения верхнего частотного предела при двухкамерной стимуляции является сохранение у пациентов нерегулярного желудочкового ритма. При этом «аритмичный пульс» возникает как во время приступов предсердной тахиаритмии, так и при физиологичной синусовой тахикардии во время выполнении физической нагрузки.

2. Использование у пациентов асинхронного режима предсердной стимуляции (DVI) создает электрофизиологические условия для провокации наджелудочковых аритмий.

3. Наилучшие клинические результаты в предотвращении передачи патологического ритма предсердий на желудочки получены при использовании режима DDI(R) и ПЭКС с функцией автоматического переключения режима стимуляции. 4. При работе с ПЭКС, оснащенных функцией автоматического переключения режимов стимуляции, выявлены проблемы, связанные с алгоритмом работы этой функции и детекцией кардиостимулятором патологического предсердного ритма.

ЛИТЕРАТУРА

2. Барольд С., Сантини М. Естественное течение синдрома слабости синусового узла после имплантации электрокардиостимулятора. В кн. Новые перспективы в электрокардиостимуляции. СПб.: Сильван, 1995, 197-242.

3. Andersen HR, Nielsen JC, Bloch Thomsen PE et al. Long term follow-up of patients form a randomized trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome, LANCET 1997; 350; 1210-1216.

5. Videen J. Et al. Hemodynamic comparison of ventricular pacing, atrioventricular sequentional pacing, and atrial synchronous ventricular pacing using radionuclide ventriculography. Am J Cardiol 1986; 57; 1305-1308.

6. Takeuchi M. Et al. Effect of ventricular pacing on coronary blood flow in patients with normal coronary arteries. PACE 1997; 20[ Pt I]: 2463-2469.

7. Sutton R. Pacing in atrial arrhymias. PACE 1990; 13: 1823-27.

8. Mahaux V. DDDR and atrial arrhythmia. In: Cardiac pacing and electrophysiology, a bridge to the 21st centure. Kluwer academic publishers. 1994; P. 303-308.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Предсердно-желудочковая электрокардиостимуляция (режим DDD)

Кардиология:

Принципы двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме DDD

При двухкамерной электрокардиостимуляции (ЭКС) и детекции с подавлением и отслеживанием (режим DDD) основной временной цикл связан с минимальной частотой ЭКС и разделен на 2 интервала: ВА-интервал и АВ-интервал. АВ-интервал может быть определен как АВ-иоследовательная ЭКС, инициируемая ЭКС с последующим собственным желудочковым проведением или собственной P-волной последующей желудочковой ЭКС.

Поствентрикулярный атриальный рефрактерный период (ПВАРП) — период после детекции или навязывания возбуждения желудочков, во время которого предсердный канал детекции не воспринимает импульс. Любое возбуждение предсердий, происходящее во время ПВАРП, им не определяется. Если P-волна происходит после ПВАРП и воспринимается, то в конце BA-интервала предсердный импульс не проводится.

Вследствие того что максимальная частота проведения импульса ИВР определяется общим предсердным рефрактерным периодом, ПВАРП значительно ограничивает верхнюю границу этой частоты. ПВАРП особенно важен для предотвращения стимул-опосредованной тахикардии (тахикардии бесконечной петли или стимуляториой тахикардии re-entry).

Нормальное функционирование ЭКС в режиме DDD на ЭКГ может восприниматься различно:
(1) как нормальный синусовый ритм;
(2) как ЭКС только предсердий;
(3) как последовательная АВ-стимуляция;
(4) как ЭКС, синхронизированная с зубцом Р.

Временной цикл режима DDD состоит из нижнего предела стимуляции (НПС), атриовентрикулярного (АВ) интервала, поствентрикулярного атриального рефрактерного периода (ПВАРП) и верхнего предела стимуляции.
АВ-интервал и ПВАРП вместе составляют общий предсердный рефрактерный период (ОПРП).
Если собственная предсердная или желудочковая активность возникает до истечения времени НПС, оба канала блокируются, и стимуляция не происходит.
Если собственная предсердная или желудочковая активность не возникает, происходит последовательная АВ-стимуляция (первая последовательность).
Если предсердная активность не распознается до того, как закончится вентрикулоатриальный (ВА) интервал, генерируется предсердный стимулирующий импульс, который инициирует АВ-интервал.
Если собственная желудочковая активность происходит до окончания АВ-интервала, желудочковый импульс из ИВР блокируется — это предсердная стимуляция (вторая последовательность).
Если P-волна распознается до того, как закончится BA-интервал, выход из предсердного канала блокируется.
АВ-интервал инициируется, и, если не обнаруживается желудочковая активность до окончания АВ-интервала, генерируется желудочковый импульс — это синхронизированная с зубцом Р стимуляция (третья последовательность).
Вс — внутреннее смещение.

Режим DDD наиболее показан пациентам с сохранной функцией СУ и АВБ. Для стимуляции в режиме DDD существуют ограничения у пациентов с ДСУ, т.к. синхронизированная с зубцом Р ЭКС невозможна при хронической ФП или у пациентов с нефункционирующим предсердием или его отсутствием. Также стимуляция в режиме DDD не восстанавливает функцию частотной реакции у пациентов с хронотропной несостоятельностью.

Подавляющее большинство имплантируемых двухкамерных систем — DDDR-устройства. Даже если у пациента сохранена хронотронная функция ко времени имплантации, DDDR-устройства имеют преимущества в связи с наличием потенциальной коррекции возможных проблем у пациента.

Любой идиовентрикулярный ритм (ИВР), способный работать в режиме синхронизации с зубцом Р, может спровоцировать тахикардию бесконечной петли. При нарушении АВ-синхронности из-за любых причин, но чаще всего — из-за преждевременного желудочкового комплекса и ретроградного проведения (ВА-проведения) может возникнуть ретроградная P-волна.

Если происходит детекция ретроградной P-волны предсердным воспринимающим контуром ИВР, инициируется АВ-интервал, приводя к возникновению навязываемого желудочкового комплекса, т.к. длительность временного цикла примерно равна максимальному времени отслеживания. Навязанное возбуждение желудочков вновь может спровоцировать BA-проведение, поддерживая таким образом быстрое re-entry.

Тахикардию бесконечной петли можно предотвратить достаточно длительным ПВАРП для предупреждения возникновения ретроградной P-волны. В большинстве ИВР имеются специальные алгоритмы, с помощью которых можно попытаться преобразить и оборвать тахикардию бесконечной петли.

Электрокардиографический пример ИВР-опосредованной тахикардии у пациента, у которого электрокардиостимулятор запрограммирован на работу в режиме DDD.
Электрокардиограмма (А) демонстрирует стимуляцию, синхронизированную с зубцом Р.
Вслед за третьим, навязанным комплексом QRS распознается желудочковая активность, которая сопровождает ретроградную предсердную и последующую стимуляции желудочка с частотой = 115 уд/мин.
Это состояние называют ИВР-опосредованной тахикардией или тахикардией бесконечной петли.
(Б) Предсердная электрограмма. (В) Канал маркера.
(Г) Желудочковая электрограмма. Острия стрелок показывают на распознанное или стимулированное событие.
Цифры над линией показывают миллисекунды между детекциями предсердной активности, цифры под линией — между детекциями желудочковой активности.
AS — детекция предсердной активности; VP — желудочковая стимуляция; VS — детекция желудочковой активности.

Принципы двухкамерной электрокардиостимуляции в режиме VDD

Искусственный водитель ритма (ИВР) с возможностью предсердной синхронизированной электрокардиостимуляции (ЭКС) (режим VDD) стимулирует только желудочки, улавливает собственную активность сердца в обеих камерах и отвечает подавлением выходного импульса в желудочке, вызванного собственной активностью желудочка, и желудочковым отслеживанием P-волн.

Электрокардиостимуляция (ЭКС) в режиме VDD проводят с помощью одноэлектродной системы, в которой электрод может стимулировать желудочки в ответ на детекцию собственной активности предсердий с помощью дистанционного датчика, расположенного на внутрипредсердной части электрода.

При электрокардиостимуляции (ЭКС) в режиме VDD детекция предсердных биопотенциалов инициирует АВ-интервал. Если происходит собственное возбуждение желудочков до окончания АВ-интервала, желудочковый импульс на выходе блокируется, и переустанавливается более короткий временной цикл.

Если происходит навязанное сокращение желудочков и конце АВ-интервала, оно задает более низкую частоту.

При отсутствии возбуждения предсердий ИВР навязывает сокращение желудочка с более низкой частотой (таким образом ИВР отображает VVI-активность при отсутствии детекции собственной предсердной активности).

Электрокардиостимуляция (ЭКС) в режиме VDD можно применять у пациентов без нарушения функции СУ и с нарушением проводимости по АВУ.

Временной цикл режима VDD состоит из нижнего предела стимуляции (НПС),
атриовентрикулярного (АВ) интервала, желудочкового рефрактерного периода, поствентрикулярного атриального рефрактерного периода (ПВАРП) и верхнего предела стимуляции.
P-волна инициирует АВ-интервал (во время АВ-интервала предсердный канал детекции рефрактерен).
В конце АВ-интервала, если отсутствует собственная желудочковая активность, генерируется желудочковый стимулирующий импульс, т.е. происходит стимуляция в режиме проведения P-волны.
Желудочковая активность, собственная или навязанная, запускает ПВАРП и вентрикулоатриальный интервал (интервал НПС минус АВ-интервал).
Если P-волна не возникает, стимулятор разряжается, доставляя желудочковый стимулирующий импульс с частотой НПС.
ИПЖ — интервал от собственного предсердного события до навязанного желудочкового события; ОПРП — общий предсердный рефрактерный период.

Выбор режима работы электрокардиостимулятора (электрокардиостимуляции)

После определения показаний к электрокардиостимуляции (ЭКС) следующим этапом является выбор наиболее подходящего режима электрокардиостимуляции (ЭКС) для пациента. При выборе режима ЭКС необходимо учитывать следующие факторы: основные нарушения ритма, включая хронотропный ответ на физическую нагрузку (ФН), общее физическое состояние, связанное с наличием заболеваний, и толератности к физической нагрузке (ТФН).

Влияние режима электрокардиостимуляции (ЭКС) на заболеваемость и смертность было предметом многих исследований. У пациентов с нарушением функции синусового узла, рандомизированных па группы с ЭКС в режиме AAI или VVI, Abdersen H.R. и соавт. выявили, что частота возникновения ФП и тромбоэмболии легочной артерии выше в группе пациентов с ЭКС в режиме VVI, чем в группе с режимом AAI (р = 0,0083).

Через 3,3 года отсутствовала разница в показателях смертности, но последующий анализ через 5,5 года показал увеличение выживаемости и менее выраженную СН в группе с режимом AAI, а также наблюдалось стойкое снижение частоты возникновения ФП и тромбоэмболических осложнений.

Это единственное исследование, демонстрирующее сниженную смертность при физиологической ЭКС, возможно, вследствие того, что в качестве физиологического режима использовали режим AAI. При этом режиме ЭКС у пациента сохраняется собственное АВ-проведение и отсутствует нефизиологическая ЭКС из правого желудочка, что происходит при ЭКС в режимах VVI или DDD.

PASE (Pacemaker Selection in the Elderly) — проспективное рандомизированное одиночное слепое исследование, сравнивающее режимы DDD и VVVR, — не выявило статистически значимых различий в КЖ у пациентов при ЭКС в режимах DDD и VVVR, но обнаружило тенденцию к улучшению КЖ больных с ДСУ, рандомизированных в группу с двухкамерной ЭКС. Возможно, более значимым было то, что 26% пациентов, не переносящих желудочковую ЭКС, были переведены в группу пациентов с двухкамерной ЭКС.

В исследовании СТОРР (Canadian Trial of Physiologic Pacing) сравнивали режим VVIR с режимом DDDR или AAIR; первичными конечными точками являлись общая смертность (ОС) и цереброваскулярные нарушения; вторичными — ФП, частота госпитализаций по поводу ХСН и смертность от сердечных причин. В этом исследовании было показано, что при физиологической ЭКС (DDD/AAI) уменьшалась частота возникновения постоянной ФП, но КЖ и смертность не изменялись.

В исследовании MOST (Mode selection trial) пациенты с дисфункцией СУ были рандомизированы в группы с режимом VVI или DDD. Первичными конечными точками служили общая смертность (ОС) и цереброваскулярные нарушения. В этом исследовании не было отмечено никаких различий в показателях смертности, но было продемонстрировано снижение частоты возникновения ФП, уменьшение симптомов ХСН и некоторое улучшение КЖ больных при физиологической стимуляции.

Таким образом, исследованием были доказаны значимые преимущества двухкамерной ЭКС по сравнению с однокамерной.

В исследовании UKPACE (United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events) сравнивали режимы DDD и VVI у пациентов > 70 лет с наличием АВБ II или III степени. В этом исследовании отсутствовали значимые различия между режимами ЭКС. Первичной конечной точкой являлась ОС, вторичными — смертность от сердечно-сосудистых причин, частота развития ФП, количество госпитализаций по поводу ХСН, частота развития цереброваскулярных нарушений или ТЭО, количество повторных операций.

Исследование DAVID (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator) было выполнено для сравнения эффектов двухкамерной ЭКС и страховочной желудочковой ЭКС у пациентов с показаниями к ИКД-терапии, но без показаний к ЭКС, без реципрокных предсердных аритмий в анамнезе и ФВ ЛЖ 40%. Пациенты были рандомизированы в группы с режимом DDDR с минимальной частотой 70 уд/мин и режимом VVI с частотой 40 уд/мин.

Двухкамерная ЭКС не имела преимуществ и только увеличивала частоту наступления комбинированной конечной точки — летальный исход и количество госпитализаций по поводу прогрессирования ХСН.

В дальнейшем доказательства неблагоприятных эффектов ЭКС из верхушки ПЖ при отсутствии необходимости в желудочковой ЭКС были обнаружены при проведении сопутствующих исследованию MOST клинических испытаний. Они выявили, что у пациентов с нормальной длительностью комплекса QRS количество желудочковой ЭКС — важный предиктор частоты госпитализации по поводу ХСН. Риск ФП линейно зависит и от количества желудочковой ЭКС. Это справедливо даже тогда, когда АВ-синхронность сохранена.

Эти результаты привели к разработке алгоритмов ЭКС, позволяющих избежать желудочковую ЭКС. В отличие от ИВР, работающих только в режиме предсердной ЭКС, двухкамерные ИВР способны динамично изменять АВ-интервал с целью сохранения собственной желудочковой деполяризации, а другие ИВР могут позволять одной или нескольким P-волнам пройти без последующего желудочкового стимула в целях поддержания собственной желудочковой деполяризации.

Временной цикл режима VVI состоит из определенного нижнего предела стимуляции (НПС) и желудочкового рефрактерного периода (ЖРП).
Когда заканчивается ИПС, стимулирующий артефактный импульс возникает в случае отсутствия детекции собственного желудочкового события.
Если генерируется собственный комплекс QRS, таймер НПС начинает отсчет с этой точки.
ЖРП начинается с любой желудочковой активности (собственной или навязанной).

а) Режимы и временные циклы. Преимущества и недостатки каждого режима стимуляции не могут быть определены окончательно до тех пор, пока не станет понятным временной цикл каждого из них.

б) Однокамерная триггерная элекгрокардиостимуляция. При однокамерной триггерной ЭКС (режимы ААТ и VVT) выходной импульс образуется каждый раз при детекции собственной активности сердца. Эта особенность повышает частоту использования батареи, увеличивая скорость ее разряда, и изменяет форму собственного спонтанного комплекса на ЭКГ. Однако этот режим может служить хорошим маркером для детекции собственных биопотенциалов и предотвращать неадекватное подавление вследствие гиперчувствительности, когда у пациента отсутствует стабильный замещающий ритм. Триггерную ЭКС применяют нечасто.

в) Желудочковая блокирующая стимуляция. VVI — режим ЭКС, который предусматривает возможность детекции желудочковой активности, позволяющей подавлять работу ИВР. ИВР в режиме VVI рефрактерны к интервалу после навязанной или обнаруженной желудочковой активности — желудочковый рефрактерный период. Любая желудочковая активность во время желудочкового рефрактерного периода не воспринимается и не перезапускает временной цикл.

Режим VVI защищает пациента от фатальных брадиаритмий, но не восстанавливает и не поддерживает АВ-синхронность и не обеспечивает частотную адаптацию при хронотропной несостоятельности у пациентов, собственный синусовый ритм которых не возрастает в ответ на физиологическую потребность.

У некоторых больных при режиме VVI происходит ухудшение гемодинамики во время желудочковой ЭКС. Ухудшение гемодинамики при нормально функционирующей системе ЭКС, которое вызывает явные симптомы или не позволяет пациенту достигнуть оптимального уровня двигательной активности, называют синдромом ИВР. Сначала этот синдром обнаруживали при режиме VVI, но он возможен в любом режиме ЭКС при АВ-диссоциации.

Наиболее характерными симптомами синдрома ИВР являются общее недомогание, чувство нехватки воздуха, головокружение, утомляемость, пульсация в области шеи или живота, атипичная боль в груди, что делает синдром ИВР сложным для диагностики.

Алгоритмы для выбора режима стимуляции.
(А) Возможен выбор режимов VVI, VVIR, AAI, AAIR, DDD или DDDR.
(Б) Выбраны режимы VVIR и DDDR. АВ — атриовентрикулярный; ИВР — искусственный водитель ритма.

Настройка и режимы кардиостимулятора

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Медицинский прибор поддерживающий ритм сердца, представляет собой сложное устройство, изготовленное их инертного медицинского титанового сплава. Прибор является своеобразным мини компьютером, который регулирует работу сердца.

Настойка кардиостимулятора, то есть выбор оптимального режима для стимуляции сердца зависит от показаний к его установке. Программирование осуществляется во время имплантации. Дальнейшая проверка настройки ЭКС осуществляется при каждом плановом посещении кардиолога. При необходимости врач меняет функциональный режим аппарата.

Режимы кардиостимуляторов

Медицинские приборы, поддерживающие ритм сердца, бывают нескольких видов:

Однокамерные - стимуляция желудочка или предсердия.
Двухкамерные - стимуляция желудочка и предсердия.
Трехкамерные - стимуляция обоих желудочков и правого предсердия.
Четырехкамерные - воздействие на все камеры органа.

Также существуют беспроводные искусственные водители сердечного ритма и кардиовертеры-дефибрилляторы. Все они работают в разных режимах стимуляции, обеспечивая нормальное функционирование сердечной мышцы.

В 1974 году была разработана специальная система кодов, которые описывают функции ЭКС. В дальнейшем кодировка начала использоваться для указания режима работы аппарата и состоять из 3-5 букв.

Первый символ - это камера сердца для стимуляции:

А - предсердия.
V - желудочки.
D - двухкамерные системы, воздействующие на предсердия и желудочки.

Второй символ указывает на камеру, которая анализируется ЭКС (функция чувствительности прибора). Если на устройстве есть буква О, то это указывает, что имплантат не работает в данном режиме.
Третий символ - это ответ ЭКС на спонтанную активность камеры сердца.

I - ингибирование, то есть генерация импульса ингибируется определенным событием.
Т - генерация импульса запускается как ответ на событие.
D - активность желудочков ингибирует импульс устройства, а активность предсердий запускает стимуляцию желудочков.
О - отсутствие ответа на событие, то есть ЭКС работает в режиме асинхронной стимуляции с фиксированной частотой.

Четвертая буква - это частотная адаптация, ответ. R применяется если механизм обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. В некоторых ЭКС есть датчики, которые контролируют физическую активность и дыхание.
Пятый символ - это многофокусная стимуляция сердечной мышцы.

О - отсутствие данной функции в устройстве.
А, V, D - присутствие второго предсердного или желудочкового электрода.

Рассмотрим самые распространенные режимы работы имплантата:

VVI - однокамерная желудочковая стимуляция по требованию.
VVIR - однокамерная желудочковая стимуляция по требованию с частотной адаптацией.
AAI - однокамерная предсердная стимуляция по требованию.
AAIR - однокамерная предсердная стимуляция по требованию с частотной адаптацией;
DDD - двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция.
DDDR - двухкамерная предсердно-желудочковая биоуправляемая стимуляция с частотной адаптацией.

Выбор режима адекватной стимуляции зависит от показаний к установке устройства. При низкой физической активности и отсутствии необходимости постоянного функционирования ЭКС, выбирают режим VVI. VVI и VVIR применяют при диагнозе хроническая фибрилляция предсердий. DDD и DDDR оптимальны при АВ блокадах, дисфункции левого желудочка.

Режим ddd кардиостимулятора

ЭКС работающий в режиме DDD указывает на двухкамерную предсердно-желудочковую биоуправляемую стимуляцию. То есть кардиостимулятор полностью автоматический и имеет функцию частотной адаптации.

Показания к режиму DDD:

АВ блокада.
Синусовая брадикардия.
Остановка синусового узла.
Синоатриальная блокада.
Пейсмейкерный синдром.
Тахикардия с механизмом кругового движения.
Предсердная или желудочковая экстрасистолия.

Электроды прибора расположены в предсердной и желудочковой камерах. Благодаря этому происходит эффективная коррекция всех нарушений проводимости, при условии отсутствия постоянной аритмии. Данный режим не устанавливается при постоянной форме мерцания или трепетания предсердий, а также при замедленном ретрограде.

Режим vvi кардиостимулятора

Если искусственный водитель ритма работает в режиме VVI, то это указывает на однокамерную желудочковую стимуляцию по требованию. Данный набор функций характерен в первую очередь для однокамерных ЭКС, но в режиме VVI могут работать и другие современные модели кардиостимуляторов.

Показания для VVI:

Персистирующая фибрилляция предсердий.
АВ-блокада II и III степени у пациентов с церебральными патологиями или нарушениями локомоторной функции.
Приступы брадикардии.

VVI начинает работать при регистрации спонтанной деполяризации, частота которой превышает запрограммированную. При отсутствии спонтанной активности желудочков, имплантат пребывает в режиме «по требованию».

Ритм кардиостимулятора

Сердечный ритм полностью зависит от вырабатываемых в синусовом узле импульсов. Синусовый узел является основным водителем сердечного ритма и отделов проводящей системы. В норме он генерирует импульсы с частотой 60-100 ударов в минуту. Сокращения возникают через равные промежутки времени.

Если происходит нарушение временных интервалов между отдельными сокращениями, то это приводит к укорочению систолы (сокращение) или уменьшению диастолы (расслабление). Процессы стимуляции сердечного ритма регулируются гормонами эндокринной системы и вегетативной нервной системой.

Для устранения проблем с серьезным нарушением сердечного ритма, которые могут иметь врожденные причины или возникать из-за определенных заболеваний, пациентам проводят операцию по установке ЭКС. Ритм кардиостимулятора поддерживает физиологическую работу сердца, предупреждая различные сбои. Частоту сокращений задают с помощью режима устройства, как в правило в пределах нормы для здорового человека.

Батарейка для кардиостимулятора

Искусственный водитель сердечного ритма - это сложное устройство с множеством разнообразных функций. Его основная задача - поддержание нормальной работы сердца. Длительность работы ЭКС во многом зависит от источника питания. Батарейка для кардиостимулятора представляет собой миниатюрный, но емкий аккумулятор, заряда которого хватает на 3-10 лет.

Большинство приборов работают на основе ионно-литиевой батареи. В некоторый современных моделях в качестве источника питания используется электролит твердого типа на основе титана, платины или тиофосфата лития. Аккумуляторы изготавливают из материалов, которые безопасны для здоровья и жизни.

При выходе батареи из строя происходит замена всего устройства. Также следует отметить, что перед имплантацией ЭКС, аккумулятор тестируется на наличие дефектов. Благодаря этому снижается необходимость преждевременной замены прибора, то есть проведения повторной операции.

Замена батарейки в кардиостимуляторе

От модели искусственного водителя сердечного ритма, его функциональных возможностей и установленного режима стимуляции, зависит через какое время потребуется замена батарейки в кардиостимуляторе.

В среднем, срок службы прибора составляет 5-10 лет. Но если у пациента сохранен собственный сердечный ритм и ЭКС включается время от времени, то он может бесперебойно работать в течение 10-13 лет.

Если батарея выходит из строя, то пациенту проводится операция по извлечению старого кардиостимулятора и установка нового устройства. Во время хирургического вмешательства может быть заменен только корпус или корпус и электроды.

Как зарядить кардиостимулятор?

Искусственный водитель сердечного ритма - это своеобразный мини компьютер. Он состоит из крепкого корпуса, электродов и конечно же аккумулятора. Именно от емкости источника питания зависит сколько времени прослужит устройство.

ЭКС имплантируется под кожу в области ключицы и соединяется проводами с сердечной мышцей. К уже вшитому кардиостимулятору невозможно подключить шнур и подзарядить его.
Миниатюрные размеры и оптимальный режим функционирования, позволяют устройству бесперебойно работать в течение 5-10 лет.
Сигналом того, что заряд батареи подходит к концу служит нарушение установленного режима стимуляции. Процесс замены батареи проводится вместе с извлечением корпуса устройства и вшиванием нового.

То есть на сегодняшний день отсутствует возможность беспроводной подзарядки ЭКС. Но в 1960-х годах было создано несколько моделей, которые имели источник питания на основе радиоактивного изотопа - плутония. Период полураспада данного элемента составляет около 87 лет.

От идеи выпускать кардиостимуляторы с таким аккумулятором быстро отказались. Это связано с высокой токсичностью плутония и необходимостью извлечения аппарата после смерти пациента, что влекло за собой проблему дальнейшей утилизации изотопа. Еще одна очевидная причина отсутствия вечной батареи - это износ электродов и самого корпуса.

Нарушение работы кардиостимулятора

Чаще всего сбои в работе искусственного водителя сердечного ритма связаны с распознаванием импульсов или стимуляции камер органа. Нарушение работы ЭКС возникает из-за таких причин:

Истощение батареи.
Смещение электрода устройства.
Нарушение целостности электрода.
Фиброзные изменения вокруг конца электрода.
Перфорация миокарда электродом.
Высокий порог стимуляции.
Воздействие внешних факторов: электромагнитное и магнитное излучение, механическая травматизация.

Проблемы в работе кардиостимулятора выявляют при артефакте импульса без захвата или при отсутствии артефактов при выраженной брадикардии. Наблюдаются изменение частоты стимуляции, нарушение функции синхронизации. Возможно увеличение рефрактерного периода ЭКС.

Для восстановления нормальной работы ЭКС проводится комплексная диагностика его состояния и перепрограммирование. В отдельных случаях аппарат меняют на новый.

Читайте также: