Примеры клинико-патологической корреляции доброкачественной эпителиомы (аденомы) беспигментного эпителия цилиарного тела

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России, Москва, Россия

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062, Российская Федерация

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН, 115478 Москва, Каширское шоссе, д. 23

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Каширское ш., 23, Москва, 115478, Российская Федерация

. Злокачественная медуллоэпителиома, симулирующая ретинобластому — клинико-гистологический анализ случая и опыт получения клеточной культуры

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(6): 64‑69

В работе представлен клинико-морфологический анализ случая первичной внутриглазной злокачественной медуллоэпителиомы редкой локализации — центрального отдела сетчатки с вовлечением диска зрительного нерва, — симулирующей ретинобластому, у ребенка 2 лет. Подробно приведены гистологические особенности опухоли (трубчатые и сетчатые структуры опухоли, розетки, ленточные образования, клетки с гиперхромными ядрами, клеточный полиморфизм). Описан единственный на сегодняшний день в Российской Федерации опыт создания первичной культуры внутриглазной злокачественной медуллоэпителиомы с последующей оценкой чувствительности (МТТ-тест) к четырем препаратам (оксалиплатин, иринотекан, ифосфамид, аскорбиновая кислота) в различных концентрациях. Из четырех исследованных препаратов IC50 (3,3 мг/мл) получена только для раствора аскорбиновой кислоты. Несмотря на относительную редкость первичной внутриглазной злокачественной медуллоэпителиомы, необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими внутриглазными образованиями, прежде всего ретинобластомой. Полученные данные об эффективности раствора аскорбиновой кислоты в отношении клеток внутриглазной злокачественной медуллоэпителиомы могут быть использованы для дополнения существующих химиотерапевтических протоколов в детской нейро- и офтальмоонкологии.

Внутриглазная медуллоэпителиома (диктиома) — редкая врожденная эмбриональная опухоль, растущая из эпителия цилиарного тела, ресничной части сетчатки и зрительного нерва, которая встречается как у взрослых, так и у детей [1, 2]. Опухоль состоит из тубулярных структур, выстланных псевдомногослойным нейроэпителием. Данная опухоль чаще всего выявляется в первой декаде жизни. Диагностика медуллоэпителиомы не всегда очевидна. Эхографическая локализация зачастую затруднена в связи с плоскостным характером роста, что объясняет позднюю (послеоперационную) диагностику [3].

В литературе за последние 30 лет доступны лишь 10 работ, посвященных первичной внутриглазной медуллоэпителиоме диска зрительного нерва (ДЗН) [2, 4, 5]. В работе Pastora-Salvador и соавторов описан случай медуллоэпителиомы зрительного нерва у мальчика 12 лет. Пациенту провели локальную резекцию опухоли, при этом безрецидивный период наблюдения составил 25 лет [5].

Медуллоэпителиомы классифицируются на тератогенные и нетератогенные варианты, подразделяемые в свою очередь на доброкачественные и злокачественные типы. Основной признак нетератогенного типа опухолей — множественность слоев и полос низкодифференцированных нейроэпителиальных клеток, внешне схожих с эмбриональной сетчаткой или цилиарным эпителием [6].

Дифференциальный диагноз следует проводить с ретинобластомой и другими редкими внутриглазными опухолями, включая беспигментную меланому, шванному и аденокарциному ретинального пигментного эпителия, а также неопухолевыми процессами, такими как воспалительная гранулема [7, 8]. Несмотря на то что медуллоэпителиомы могут выглядеть в виде крупных нейробластных псевдорозеток, для них характерны трубчатые конгломераты клеток, а не рост в виде «перчаток» или «рукоятки», что типично для ретинобластом. Дифференциальными признаками могут служить также тесная взаимосвязь с подлежащими тканями и отсутствие псевдофоторецепторов, в отличие от розеток Флекснера—Винтерштайнера [6]. Иммуногистохимические исследования медуллоэпителиом с псевдорозетками Флекснера—Винтерштайнера выявляют положительный результат на нейронспецифичную енолазу и синаптофизин во всех случаях [6].

В некоторых случаях исход заболевания неблагоприятен. Такое развитие новообразования чаще всего связано с распространением за пределы глаза, но также описаны отдаленные метастазы в лимфатические узлы, околоушные железы, легкие и средостение [9]. Медуллобластома как примитивная нейроэктодермальная опухоль центральной нервной системы у детей поражает преимущественно мозжечок и встречается значительно чаще первичной опухоли внутри глаза [10]. На сегодняшний день доступны несколько химиотерапевтических протоколов для лечения данного заболевания [11]. Первичная внутриглазная медуллоэпителиома, несмотря на низкую частоту встречаемости, представляет интерес для офтальмологов в связи со сложностью ее дифференциальной диагностики с другими внутриглазными новообразованиями, а также единичными данными о возможном химиотерапевтическом лечении.

Цель настоящей работы — клинико-гистологический анализ случая злокачественной медуллоэпителиомы у ребенка, а также описание опыта получения клеточной культуры опухоли и проведения МТТ-теста.

Клинические данные. Мальчик в возрасте 2 лет и 3 мес поступил на обследование и лечение в стационар. Из анамнеза известно, что в возрасте 2 лет родители заметили изменение «окраски» зрачка левого глаза на фотографии, а через 2 мес обратились к врачу по месту жительства, диагноз — подозрение на ретинобластому группы D. До появления первых симптомов ребенка осматривали в 1 год и 7 мес, но без мидриаза. При поступлении острота зрения на левом глазу соответствовала правильной проекции света, передний отрезок глаза без изменений. На глазном дне, по данным осмотра на RetCam, — ДЗН и макула не определяются, прикрыты серо-белой опухолевой тканью с неровными границами и бугристой поверхностью (рис. 1). На правом глазу изменений не выявлено.

Рис. 1. Клиническая картина опухоли при осмотре на RetCam.

Согласно данным ультразвукового исследования, у заднего полюса выявлены плюс-ткань гетерогенной эхоструктуры с единичными кальцинатами, размером 6,4×13,3 мм, вторичная отслойка сетчатки (рис. 2). Учитывая локализацию опухоли (солитарный опухолевый узел, полностью перекрывающий ДЗН), отсутствие шансов на зрение, размеры образования и высокий риск экстрабульбарного распространения опухоли, выполнена энуклеация левого глаза с пластикой культи. После получения патогистологического заключения (злокачественная медуллоэпителиома) ребенок направлен на консультацию к детскому онкологу с целью возможного выявления новообразования в головном мозге. По данным магнитно-резонансной томографии, опухолевых очагов в ЦНС не выявлено, однако в связи с прорастанием опухоли за laminacribrosa пациенту назначен курс лучевой и химиотерапии (циклофосфан, вепезид, карбоплатин).

Рис. 2. Результат эхографии левого глаза у ребенка с подозрением на монокулярную форму ретинобластомы.

Патоморфологическое исследование. При морфологическом исследовании кусочка новообразования из боковой колодки выявлена опухоль, состоящая из кубических эпителиальных клеток, которые формировали единичные розетковидные структуры и небольшие участки солидного роста. Поставлен предварительный диагноз — недифференцированная ретинобластома без опухолевых комплексов в дистальном отрезке зрительного нерва. Далее при изучении срезов всего глазного яблока выявлен большой опухолевый узел в центральных отделах глазного дна, тесно связанный со зрительным нервом. Узел состоял преимущественно из трубчатых и сетчатых структур, розеток, ленточных образований, что придавало опухоли местами вид «кружева» (рис. 3).

Рис. 3. Часть узла опухоли снаружи от ДЗН, имеющая вид «кружева». Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Отмечалось наличие ленточных структур из низкодифференцированных эпителиальных клеток (рис. 4). Параллельно встречались участки солидного строения из клеток с гиперхромными ядрами с признаками клеточного и ядерного полиморфизма. В них почти исчезает строма, появляются митозы, встречаются участки дистрофии и некроза (рис. 5). Опухоль врастает в ткань ДЗН с переходом за laminacribrosa, но не достигает линии отсечения (рис. 6). В таком виде опухоль обладает местнодеструирующим характером роста и может давать метастазы, глубоко инфильтрируя прилежащую к ДЗН ткань хориоидеи. Окончательный гистологический диагноз: злокачественная медуллоэпителиома центрального отдела сетчатки с вовлечением ДЗН и инвазией перипапиллярной хориоидеи, с глубоким прорастанием по зрительному нерву, не достигая линии отсечения.

Рис. 4. Формирование полос из низкодифференцированных нейроэпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 5. Зоны солидного роста опухоли. Клеточный полиморфизм с фигурами митозов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 400.

Рис. 6. Врастание опухоли в ткань ДЗН с ростом по ходу пучков нервных волокон. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Получение первичной культуры опухоли. После вскрытия глазного яблока взят образец опухолевой ткани для получения клеточной культуры с последующим исследованием лекарственной устойчивости (МТТ-тест). Опухолевый образец транспортировали в лабораторию генетики опухолевых клеток РОНЦ им. Н.Н. Блохина в течение 2—3 ч в бессывороточной среде RPMI («ПанЭко», Россия) с добавлением 100 мкг/мл гентамицина («Микроген», Россия). Далее полученную ткань обрабатывали механически (измельчали стерильными ножницами) и ферментативно (0,25% трипсин—0,04% ЭДТА; «ПанЭко», Россия) до получения клеточной суспензии, которую переносили в культуральные флаконы («Corning—Costar», США) со средой RPMI c добавлением 10% эмбриональной сыворотки коров («PAALaboratories», Австрия) и гентамицина 50 мкг/мл. Центрифугировали транспортировочную среду, полученный осадок клеток высевали на флаконы, которые помещали в термостат («Memmert», Германия) при температуре 37 °C и содержанием 5% СО₂. Далее в течение 1 мес культивировали полученные клетки, по мере необходимости закисленную среду с погибшими клетками заменяли на новую питательную среду, при достижении клетками 60—80% уровня конфлюэнтности производили рассев клеток на новые культуральные флаконы. В течение культивирования клетки прошли 2—4 пассажа.

МТТ-тест. Метод основан на способности митохондриальных дегидрогеназ живых клеток метаболизировать желтый тетразол-реагент МТТ-3-(4,5-диметилтиазол-2)-2,5-дифенилтетразол-бромид в синий формазан. По интенсивности окраски конечного раствора судят о количестве живых клеток в лунке.

Клетки первичной культуры медуллоэпителиомы MB1 рассевали на 96-луночное плато по 1,5∙10 3 клеток в лунку в объеме 90 мкл культуральной среды RPMI. Препараты (иринотекан, ифосфамид, оксалиплатин и аскорбиновую кислоту) в объеме 10 мкл добавляли в различных концентрациях на следующий день. В контрольные лунки добавляли 10 мкл бессывороточной среды. Клетки культивировали в присутствии химиопрепаратов в течение 3 сут. Затем в лунки добавляли реагент МТТ в концентрации 5 мг/мл в объеме 20 мкл на лунку (рис. 7). Через 1,5—2 ч среду с реагентом удаляли и осадок растворяли в 60 мкл ДМСО. Уровень оптической плотности растворов в каждой лунке определяли с помощью спектрофотометра (планшетного ридера) Multiskan FC («ThermoScientific», EС) при длине волны 594 нм.

Рис. 7. 96-луночное плато с клетками первичной культуры злокачественной медуллоэпителиомы и исследуемыми препаратами.

Далее в «Программе для расчета IC50 химиотерапевтических веществ», написанной в лаборатории генетики опухолевых клеток, строили график зависимости уровня оптической плотности (проценты от контроля) от концентрации вещества и рассчитывали искомую концентрацию IC50 (полумаксимальное ингибирование). Использованы следующие химиопрепараты:

а) Иринотекан («Actavis», Исландия) в концентрациях 0,25; 0,5; 1,0 и 2,0 мг/мл;

б) Ифосфамид («Верофарм», Россия) в концентрациях 0,25; 0,5; 1,0 и 5,0 мг/мл;

в) Оксалиплатин («Medac», Германия) в концентрациях 0,1; 0,2; 0,38; 0,75 и 1,5 мг/мл;

г) Аскорбиновая кислота («Alvils», Россия—Китай) в концентрациях 0,6; 1,25; 2,5 и 5 мг/мл.

Результаты МТТ-теста представлены на рис. 8, а—г. Для аскорбиновой кислоты получена IC50 3,3 мг/мл. Результаты данного теста показывают, что с повышением концентрации препарата выживаемость клеток увеличивается.

Рис. 8. IC50 (полумаксимальное ингибирование). а — для аскорбиновой кислоты; б — для оксалиплатина; в — для иринотекана; г — для ифосфамида.

IC50 для оксалиплатина, иринотекана и ифосфамида не получена. Для оксалиплатина при минимальной используемой концентрации 0,1 мг/мл выживаемость клеток составила 36%, для иринотекана при минимальной используемой концентрации 0,25 мг/мл — 29%, а для ифосфамида при максимальной используемой концентрации 5 мг/мл — 64%. Таким образом, из четырех исследованных препаратов IC50 (3,3 мг/мл) получена только для раствора аскорбиновой кислоты.

Заключение

К настоящему времени патогномоничные симптомы, свидетельствующие о первичной внутриглазной злокачественной медуллоэпителиоме, не описаны, а диагноз ставится на основании патогистологического заключения. Вместе с тем ряд симптомов, включая наличие кальцификатов и нехарактерные рентгенографические признаки, затрудняют дифференциальную диагностику с другими внутриглазными опухолями детского возраста, прежде всего ретинобластомой. К характерным патоморфологическим особенностям ретинобластомы, отличающим ее от медуллоэпителиомы, относят наличие «истинных» розеток, состоящих из цилиндрической формы нейроэпителиальных клеток эмбрионального типа [12]. Для медуллоэпителиомы, напротив, характерно наличие псевдорозеток, располагающихся диффузно или вокруг сосудов [2]. Несмотря на относительную редкость опухоли, необходимо проводить дифференциальный диагноз с другими внутриглазными образованиями, особенно при наличии сопутствующих длительно существующих глазных симптомов. Полученные данные об эффективности раствора аскорбиновой кислоты в отношении клеток внутриглазной злокачественной медуллоэпителиомы могут быть использованы для дополнения существующих химиотерапевтических протоколов в детской нейро- и офтальмоонкологии. Клеточная культура медуллоэпителиомы и возможная животная модель опухоли являются потенциальными объектами для изучения как экспрессии генов, так и специфических мутаций в ткани опухоли, что в свою очередь представляет интерес в перспективе для селективной химиотерапии опухоли и сохранения глаза.

Эпителиома

Эпителиома — это опухоль кожи и слизистых оболочек, развивающаяся из клеток их поверхностного слоя — эпидермиса. Эпителиомы отличаются многообразием клинических вариантов от небольших узелков до опухолей значительного размера, бляшек и язв. Могут иметь доброкачественную и злокачественную природу. Их диагностика включает дерматоскопию, бакпосев отделяемого, УЗИ образования, гистологическое исследование удаленных тканей или биопсийного материала. Лечение в основном хирургическое, при злокачественном характере опухоли — лучевое, химиотерапевтическое, фотодинамическое, с применением как общих, так и локальных способов воздействия.

МКБ-10

Общие сведения

В современной дерматологии большинство авторов относят к эпителиомам следующие новообразования кожи: базалиому (базально-клеточную эпителиому), плоскоклеточный рак (спиноцеллюлярную эпителиому) и трихоэпителиому (аденоидную кистозную эпителиому). Попытки некоторых исследователей отождествить эпителиому с раком кожи представляются нецелесообразными, поскольку среди эпителиом встречаются доброкачественные новообразования кожи, лишь в редких случаях претерпевающие злокачественную трансформацию. Большинство эпителиом возникает у пациентов зрелого и пожилого возраста. Наиболее распространенной эпителиомой является базалиома, на долю которой приходится 60-70% всех случаев заболевания.

Причины эпителиомы

К развитию эпителиомы приводят различные неблагоприятные факторы, хронически воздействующие на кожу и часто связанные с профессиональной деятельностью. К ним относятся:

повышенная солнечная инсоляция;
радиоактивное облучение;
влияние химических веществ;
постоянная травматизация кожи;
локальные воспалительные процессы.

В связи с эти возникновение эпителиомы возможно на фоне хронического солнечного дерматита, лучевого дерматита, профессиональной экземы, травматического дерматита, на месте рубца после перенесенного ожога.

Симптомы эпителиомы

Базалиома

Базально-клеточная эпителиома чаще возникает на коже лица и шеи. Отличается многообразием клинических форм, большинство из которых начинаются с образования на коже небольшого узелка. Базально-клеточная эпителиома считается злокачественным образованием, так как она обладает инвазивным ростом, прорастает не только дерму и подкожную клетчатку, но также подлежащие мышечные ткани и костные структуры. Однако при этом она не склонна давать метастазы.

К редким формам базалиомы относятся саморубцующаяся эпителиома и обызвествленная эпителиома Малерба. Саморубцующаяся эпителиома характеризуется распадом типичного базалиомного узелка с образованием язвенного дефекта. В дальнейшем происходит медленное увеличение размеров язвы, сопровождающееся рубцеванием отдельных ее частей. В некоторых случаях переходит в плоскоклеточный рак кожи.

Обызвествленная эпителиома Малерба

Пиломатриксома — это доброкачественная опухоль, появляющаяся в детском возрасте из клеток сальных желез. Проявляется образованием в коже лица, шеи, волосистой части головы или плечевого пояса единичного очень плотного, подвижного, медленно растущего узелка, величиной от 0,5 до 5 см.

Спиноцеллюлярная эпителиома

Развивается из клеток шиповатого слоя эпидермиса и отличается злокачественным течением с метастазированием. Излюбленная локализация — кожа перианальной области и гениталий, красная кайма нижней губы. Может протекать с образованием узла, бляшки или язвы. Характеризуется быстрым ростом как по периферии, так и в глубину тканей.

Аденоидная кистозная эпителиома

Встречается чаще у женщин после пубертатного периода. В большинстве случаев она представлена множественными безболезненными опухолями размером до крупной горошины. Цвет образований может быть голубоватым или желтоватым. Изредка встречается белесоватый цвет, из-за которого элементы эпителиомы могут напоминать угри. В отдельных случаях наблюдается появление одиночной опухоли, достигающей размеров лесного ореха.

Типичная локализация элементов — ушные раковины и лицо, реже поражается волосистая часть головы, еще реже — плечевой пояс, живот и конечности. Характерно доброкачественное и медленное течение. Лишь в единичных случаях наблюдается трансформация в базалиому.

Диагностика

Многообразие клинических форм эпителиомы несколько затрудняет ее диагностику. Поэтому, проводя обследование, дерматолог старается подключить все возможные методы исследования: дерматоскопию, УЗИ кожного образования, бакпосев отделяемого отделяемого язвенных дефектов. Однако окончательный диагноз с определением клинической формы заболевания, его доброкачественности или злокачественности, позволяет установить только гистологическое исследование полученного при удалении эпителиомы или биопсии кожи материала. Дифференциальную диагностику проводят с:

красным плоским лишаем;
псориазом;
болезнью Боуэна;
системной красной волчанкой;
склеродермией;
себорейным кератозом;
болезнью Кейра и др.

Аденоидная кистозная эпителиома требует дифференцировки от гидраденита, ксантелазмы, плоскоклеточного рака кожи, обыкновенной бородавки.

Лечение эпителиомы

Основной способ лечения эпителиомы, независимо от ее клинической формы, - это хирургическое иссечение образования. При мелких множественных опухолях возможно применение криодеструкции, удаления лазером, кюретажа или электрокоагуляции. При глубоком прорастании и наличии метастазирования операция может носить паллиативный характер. Злокачественная природа опухоли является показанием к сочетанию хирургического лечения с рентгенорадиотерапией, фотодинамической терапией, наружной или общей химиотерапией.

Прогноз

При доброкачественном характере заболевания, своевременном и полном удалении опухоли прогноз благоприятный. Базально-клеточная и спиноцеллюлярная эпителиома склонны к частым послеоперационным рецидивам, для раннего выявления которых необходимо постоянное наблюдение дерматоонколога. Наиболее неблагоприятной в прогностическом плане является спиноцеллюлярная форма заболевания, особенно при развитии метастазов опухоли.

Примеры клинико-патологической корреляции доброкачественной эпителиомы (аденомы) беспигментного эпителия цилиарного тела

Для цитирования: Цилиарный эпителий при респираторных вирусных инфекциях у детей. Влияние лекарственных препаратов. РМЖ. 2012;24:1222.

Болезни органов дыхания относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Респираторные заболевания у детей составляют до 90% всех инфекционных болезней. Среди болезней органов дыхания львиная доля приходится на острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечаются у детей раннего возраста. Дети младшего возраста в среднем болеют ОРВИ 6-8 раз в год, а 10-15% детей - не менее 12 раз в год. Высокие показатели заболеваемости ОРВИ в детском возрасте делают эту проблему крайне актуальной для педиатрии.

Таким образом, указанные изменения функции цилиарного эпителия могут поддерживать нарушения МЦК, что требует своевременной коррекции. Учитывая влияние компонентов препарата Аскорила (в частности, сальбутамола) на ЧБР цилиарного эпителия, а также влияние амброксола (как активного метаболита одного из компонентов препарата) на восстановление сурфактанта и реологию секрета дыхательных путей, можно предположить, что препарат может оказывать положительное действие на стабилизацию и восстановление МЦК при ОРВИ у детей.

Литература
1. Herzon F.S. Nasal ciliary structural pathology // Laryngoscope. 1983. Vol. 93(1). P.63-67.
2. Sleigh M.A. Movement and coordination of tracheal cilia and the relation of these to mucus transport //Cell. Motil. (Suppl.) 1982. Vol. 1. P.19-24.
3. Fawcett D.W., Porter K.R. A study of the fine structure of ciliated epithelia // J. Morphol. 1954. Vol. 94. P. 221-281.
4. Buchdahl R.M. et al. Ciliary abnormalities in respiratory disease //Archives of Disease in Childhood. 1988. Vol. 63. P. 238-243.
5. Bertrand B., Collet S., Eloy P. et al Secondary ciliary dyskinesia in upper respiratory tract //ActaOtorhinolaryngol. Belg. 2000. Vol. 54(3). P. 309-316.
6. Chilvers M.A., Rutman A., Callaghan C.O’. Functional analysis of cilia and ciliated epithelial ultrastructure in healthy children and young adults // Thorax. 2003. Vol. 58. P. 333-338.
7. Hermens W.A., Merkus F.W. The influence of drugs on nasal ciliary movement // Pharm. Res. 1987. Vol. 4(6). P. 445-449.
8. Stetinova V., Herout V., Kvetina J. In vitro and in vivo antioxidant activity of ambroxol // Clin. Exp. Med. 2004. Vol. 4(3). P. 152-158.
9. Fraschini F., Scaglione F., Scarpazza G. et al. Effect of mucolytic agent on the bioavailability of antibiotics in patients with chronic respiratory diseases // Cur. Ther. Res. 1988. Vol. 13 P. 734-742.
10. Sisson J.H., Yonkers A.J., Waldman R.H. Effects of guaifenesin on nasal mucociliary clearance and ciliary beat frequency in healthy volunteers // Chest. 1995. Vol.107(3). P. 747-751.

Клиническая онкология органа зрения

Офтальмоонкология - направление офтальмологии, которое занимается выявлением и лечением опухолей органов зрения. Возможная локализация опухолей:

придаточный аппарат (веки, конъюнктива);

внутриглазные (сосудистый тракт, сетчатка);

В каждой из перечисленных зон могут возникать как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Согласно статистике, преобладают доброкачественные эпителиальные опухоли.

Наиболее распространенными являются опухоли придаточного аппарата глаза, 70-80% из них приходятся на опухоли век. Возрастная категория пациентов - от шести месяцев. Женщины болеют в полтора раза чаще мужчин.

Существует большое количество разновидностей эпителиальных образований придаточного аппарата (рис. 1). К доброкачественным относятся папиллома, сенильная бородавка, кожный рог, кератоакантома, эпителиома Боуэна, пигментная ксеродерма. Распространенными злокачественными новообразованиями являются базально-клеточный рак, а также различные сосудистые новообразования.

Существуют следующие инструментальные методы диагностики опухолей век:

оптическая когерентная томография;

компьютерная томография (КТ);

цитологическое исследование (соскоб, тонкоигольная аспирационная биопсия);

гистологическое исследование (биопсия или полное удаление опухоли).

Можно избежать многих ошибок при диагностике и лечении, если отправлять фрагменты тканей на гистологическое исследование.

Для лечения опухолей век применяют:

Доброкачественные эпителиальные образования

Доброкачественные опухоли могут быть эпителиальными (папилломы, кератомы), сосудистыми (гемангиомы), нейроэктодермальными (невусы) или кистозными.

Наиболее распространены такие доброкачественные эпителиальные образования, как папилломы (13-31% случаев):

локализуются на нижнем веке;

поверхность - сосочковые разрастания, в центре которых сосудистая петля.

Средний возраст пациентов - 45-60 лет. Диагностика - биомикроскопия, лечение хирургическое (наиболее часто используемый метод - радиоэксцизия). Существует мнение, что папилломы можно не удалять. Однако нельзя забывать, что папилломатоз, вызываемый папилломавирусом, является предраковым заболеванием. Присутствует риск малигнизации опухоли.

Сенильная бородавка встречается в 10-15% случаев. Цвет - серовато-желтый или коричневый, поверхность - шероховатая, сухая, образование плоское или слегка проминирующее, границы четкие. Средний возраст пациентов - старше 50-60 лет. Важно обращать внимание на все признаки роста такого образования: изменение размера, появление сосудистой сети, пигментации, даже если это непигментное образование, поскольку любая доброкачественная опухоль на определенной стадии перерождается в злокачественную. Лечение хирургическое.

Clinical Oncology of Visual Organ

Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases

Here, types of benign and malignant neoplasm’s of visual organ are discussed, and modern approaches for their diagnostics and treatment are outlined.

Медуллоэпителиома цилиарного тела: трудности диагностики

Медуллоэпителиома (МЭ) (диктиоцитома, neuroepithelioma ciliary, диктиома) - редкая врожденная ненаследственная эмбриональная опухоль беспигментного эпителия цилиарного тела 2. Данные литературы основываются в основном на отдельных тематических публикациях с малым количеством пациентов [1, 2, 7]. Выявляется чаще всего у детей первого десятилетия жизни, всегда односторонняя [1, 2, 5, 6]. Она классифицируется как доброкачественная, так и как злокачественная опухоль, в зависимости от степени дифференцировки клеток, митотической активности и наличия выхода опухоли за пределы глазного яблока [4, 8].

Изучить на примере клинического случая трудности диагностики медуллоэпителиомы цилиарного тела.

Материал и методы

Под наблюдением находилась пациентка Ж., 6 лет, которая впервые поступила в детское хирургическое отделение ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая офтальмологическая больница» с жалобами на изменение цвета зрачка левого глаза (OS).

Из анамнеза: изменения заметили случайно. Осмотр офтальмолога в четыре года патологии не выявил. Со слов родителей, около года назад до обращения в стационар было падение с высоты, была осмотрена травматологом. Кроме того, месяц назад до госпитализации сестра ткнула пальцем в OS, лечились самостоятельно.

При первичном поступлении в июле 2015 г. острота зрения OD=1,0; OS=0. Непостоянное отклонение к виску OS до 10 градусов. При осмотре конъюнктива спокойная. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, равномерная. Зрачок круглый в центре. Хрусталик прозрачный, подвывих 1 степени (в условиях максимального мидриаза, в нижне-наружном квадранте). Ретрохрусталиковая фиброзная мембрана, имбибированная форменными элементами крови, конгломератами пигмента, содержит единичные новообразованные сосуды. Глазное дно не офтальмоскопируется. При трансиллюминации через фиброзную пленку получено равномерное розовое свечение. При диафаноскопии в нижне-наружном квадранте тень размерами 0,5 см х1,0 см.

По данным ультразвукового исследования OS: выраженный фиброз стекловидного тела с округлыми полостями, зернистым содержимым, субтотальная отслойка сетчатки. ПЗО OD/OS = 22,46/21,42 мм. ВГД OD/ OS=20/23 мм рт. ст. КЧСМ OS «0». Общая и ритмическая ЭРГ слева не регистрировались. Отмечено снижение амплитуды ЗВП OS.

Пациентка была направлена в ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» МЗ РФ, где проводились обследования. Данных за онкопатологию не выявлено. Осенью 2015 г. диагностирована вторичная гипертензия левого глаза - ВГД=31 мм рт. ст., подобрано гипотензивное лечение, достигнута компенсация.

В дальнейшем пациентка наблюдалась в офтальмологических центрах. Состояние фиброза стекловидного тела расценивалось как исход процесса неясного генеза. Аутоиммунных реакций сенсибилизации к антигенам хрусталика и увеаретинальной ткани выявлено не было. Антител к ВПГ 1 и 2 типа, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазмозу, токсокарозу, уреаплазме, хламидиям, микоплазме, туберкулезу не обнаружено.

В июне 2016 г. пациентка вновь обратилась на консультацию в клинику, где диагностирована осложненная набухающая катаракта слева. От предложенной энуклеации родители отказались. Проведена факоаспирация осложненной катаракты без имплантации ИОЛ. В ходе операции проведена ревизия УПК, выявлено полное заращение его за счет массивных гониосинехий, которые не удалось разделить. Проведена дополнительно лазерная иридэктомия OS.

Через месяц после хирургического лечения на плановом осмотре объективный статус без отрицательной динамики. На повторном осмотре через 3 месяца выявлено расширение эписклеральных сосудов. Мелкая, неравномерная передняя камера, иридокорнеальный контакт в нижне-наружных отделах. Субатрофия стромы радужки, сглаженность рисунка крипт. ВГД OS - 38 мм рт. ст. Проведена простая энуклеация OS с последующим гистологическим исследованием. На момент проведения энуклеации анамнез заболевания составил 1 год 2 месяца.

Патогистологическое заключение: в области цилиарного тела определялось опухолевидное образование диаметром 1,5 см. Гистологически опухоль представлена доброкачественной МЭ. Отсутствовало экстраокулярное распространение, не выявлено вовлечение в процесс зрительного нерва.

Результаты и обсуждение

В настоящее время, спустя 2,6 года после энуклеации, состояние ребенка удовлетворительное, признаков рецидива опухоли нет. Пациентка продолжает наблюдение у офтальмолога и онколога.

Представленный клинический случай МЭ цилиарного тела встречается крайне редко. Заболевание часто имитирует увеит, осложненную катаракту, вторичную глаукому [1, 2, 4, 10, 11]. Атипичные проявления опухоли, при отсутствии явной «плюс» ткани, являются диагностической проблемой. Тем не менее при первичном обращении пациентки, такие проявления, как подвывих хрусталика, ретролентальная фиброзная пленка с новообразованными сосудами, отсутствие гипотонии при наличии субтотальной отслойки сетчатки являлись признаками внутриглазного новообразования.

Трудности эхографической диагностики были обусловлены особенностями плоскостного роста и структуры ткани опухоли, которая содержала кисты разных размеров.

Рост опухолевой ткани привел к развитию вторичной гипертензии, осложненной катаракты, выраженных изменений рельефа радужки, глубины передний камеры, иридокорнеальному контакту. В большинстве случаев диагноз внутриглазной МЭ устанавливается несвоевременно, часто опухоль, как и в нашем случае, представляет собой патологоанатомическую находку [1, 2].

Диагностика внутриглазной медуллоэпителиомы является трудной задачей. Сочетание таких клинических признаков как плотная ретролентальная мембрана, подвывих хрусталика, вторичная гипертензия позволяют заподозрить внутриглазную опухоль. Выявление при ультразвуковом исследовании гетерогенной ткани, включающей анэхогенные зоны, подтверждает наличие медуллоэпителиомы.

Читайте также: