Примеры синтеза кортикостероидов (ГКС) надпочечниками при раке желудка

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами? Какие виды гормональной терапии используются? История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была изве

В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами?
Какие виды гормональной терапии используются?

История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была известна еще с 20-х годов ХХ столетия. Детальное изучение клинической значимости гормонов коры надпочечников, начатое Edward Calvin Kendall и Tadeus Reichstein, было продолжено только после того, как Philip Hench в конце 40-х годов обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита при желтухе и беременности. В 1950 году всем троим была присуждена Нобелевская премия за «. открытия в отношении гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов».

В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон (кортизол), так и их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и др., включая галогенированные (фторированные) производные — триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов (адаптогенный, противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий, неспецифический мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и иммуносупрессивный, гематологический, гемодинамический и противошоковый, антитоксический, противорвотный и др.) делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были бы показаны. Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания, трансплантации, ургентные состояния.

В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.

Заместительная терапия, проводимая при надпочечниковой недостаточности, должна имитировать как базальную секрецию надпочечников и ее суточный ритм, так и ее усиление при стрессе; при этом используемые дозы близки к суточной секреции гормона. Здесь предпочтительнее применять естественный гормон — гидрокортизон (солу кортеф), обладающий глюкокортикоидной и определенной минералокортикоидной активностью, в дозе от 20-25 до 30-37,5 мг в сутки. При незначительном выпадении минералокортикоидной функции (небольшие потери соли) бывает достаточно его одного. При выраженной потере соли или при использовании эквивалентных доз преднизолона (от 5 до 7,5 мг), который может оказаться более эффективным, добавляется кортикостероид с выраженной минерало- и некоторой глюкокортикостероидной активностью — флудрокортизон (кортинефф, кортеф). На практике применяются те минимальные дозы, которые обеспечивают хорошее самочувствие и работоспособность, нормальный уровень АД и электролитов крови. При стрессе доза гидрокортизона может достигать 250-300 мг в сутки. Для имитации ритма секреции 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — в 16.
При блокирующей (подавляющей) терапии используется эффект, чаще всего рассматриваемый как побочный, — блокада оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГКН). Так, при терапии адреногенитального синдрома вводимые извне ГКС кроме заместительной выполняют и блокирующую функцию в отношении гиперсекреции АКТГ и андрогенов. ГКС подавляют и секрецию ТТГ, что наряду со снижением уровня тиреоидсвязывающего глобулина и торможением конверсии Т4 в Т3 уменьшает тиреоидную активность и используется при лечении тиреотоксических кризов. Наиболее активно ось ГГКН подавляется естественными ГКС или препаратами с длительным тканевым периодом полураспада (фторированные гормоны — дексаметазон, бетаметазон); при этом применяются как физиологические, так и более высокие (фармакодинамические) дозы.
Большинство показаний к фармакодинамической терапии базируются на одной особенности ГКС — уникальном сочетании противовоспалительного и иммунодепрессивного эффектов. Это сочетание лежит в основе традиционных представлений о том, что так называемые ревматические болезни, где воспаление является следствием иммунопатологического процесса, служат чуть ли не абсолютным показанием к ее проведению.

В отличие от плановой терапии применение ГКС в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а дополняет другие методы лечения. В рамках неотложной терапии ГКС применяются при острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксическом кризе, аллергических заболеваниях (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке), заболеваниях печени (печеночно-клеточная недостаточность), неврологических заболеваниях (туберкулезный и бактериальный менингит, некоторые формы отека мозга), различных видах шока (кроме кардиогенного).

Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГКС:

начиная с наименьшей возможной дозы, увеличивают ее при недостаточном эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков лечения, потери эффективности и развития побочного действия;
начиная с максимальных суточных доз, их снижают после получения клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшаются длительность лечения и суммарная доза ГКС.

В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные показания:

в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, назначается интенсивная терапия сверхвысокими (до 500-4000 мг внутривенно) или средними/высокими (25-150 мг внутрь) дозами (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной) — такая терапия может проводиться несколько дней и не требует постепенной отмены;
при тяжелых обострениях или при хроническом течении тяжелых заболеваний (лейкозы, некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении) проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании внутрь высоких доз (80-200 мг) и неделями или месяцами в случае применения средних доз (25-60 мг); максимальные дозы, назначаемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с последующим переходом на поддерживающие;
при ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами (до 10 мг), однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией.

Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день. Самой эффективной представляется внутривенная пульс-терапия максимальными дозами, однако она оказывается и самой небезопасной. Значительно более безопасным должен быть признан режим «мини-пульс», который, однако, уступает по эффективности пульс-терапии. Столь же эффективно назначение умеренной/высокой дозы, разделенной на несколько приемов; но по безопасности этот режим уступает «мини-пульсу». Далее по эффективности следуют альтернирующий режим (через день удвоенные суточные дозы с последующим постепенным уменьшением) и режим ежедневного однократного назначения умеренной/высокой дозы; первый из них безопаснее и по этому критерию приближается к «мини-пульсу». Наиболее безопасна терапия низкими дозами, которая, однако, обеспечивает лишь поддерживающий эффект. При всех ежедневных схемах ГКС следует назначать в ранние утренние часы (между 6 и 8 часами); если же одноразовый прием невозможен из-за величины дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — днем (около полудня). При любом режиме дозирования по достижении планируемого эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей или препарат отменяется вовсе.

Важной проблемой терапии ГКС является выбор препарата. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства ГКС, включая их побочные эффекты, существенно различаются у отдельных препаратов (табл. 1, табл. 2). Приняв за единицу выраженность различных эффектов гидрокортизона, можно получить количественные характеристики активности отдельных препаратов. При сравнении ГКС чаще всего анализируется противовоспалительное действие этих препаратов, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная пероральная доза, снижающаяся по мере увеличения противовоспалительной активности. Ее возрастание, параллельное увеличению длительности действия отдельных ГКС, сопровождается уменьшением минералокортикоидной активности, которой у метилпреднизолона (солу-медрола) и фторированных соединений вообще можно пренебречь.

Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является метилпреднизолон (солу-медрол). В настоящий момент солу-медрол широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.

Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон. Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон, дипроспан). Однако в случае неотложной терапии, при которой противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:

соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГКС имеются характеристики относительной активности, из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительный, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная доза;
о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении конкретных препаратов отсутствуют однозначные данные даже тогда, когда речь идет о противовоспалительном эффекте, не говоря уже о других лечебных или побочных свойствах.

В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано, что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические преимущества.

Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается. Характер побочных реакций может зависеть от ряда причин (табл. 3).

Вероятность и выраженность подавления оси ГГКН с развитием вначале функциональной недостаточности, а позже и атрофии коры надпочечников определяются дозой и длительностью терапии. Прекращение глюкокортикоидной терапии почти всегда сопряжено с угрозой развития острой надпочечниковой недостаточности.

Частым побочным действием ГКС оказываются инфекционные осложнения, которые в этом случае протекают атипично, что связано с противовоспалительной, аналгетической и жаропонижающей активностью этих средств. Это затрудняет своевременную диагностику и требует проведения ряда профилактических мероприятий. Из-за склонности к генерализации, затяжному течению, тканевому распаду и резистентности к специфической терапии эти осложнения становятся особенно грозными. Столь же коварны и «стероидные язвы», отличающиеся бессимптомным течением и склонностью к кровотечениям и перфорациям. Между тем желудочный дискомфорт, тошнота, другие диспепсические жалобы на фоне приема ГКС чаще не связаны с поражением слизистой. Экзогенный синдром Кушинга как осложнение терапии ГКС встречается далеко не всегда, однако отдельные нарушения метаболизма, гормональной регуляции и деятельности тех или иных систем развиваются почти во всех случаях глюкокортикоидной терапии.

С сожалением приходится отметить, что утверждение Е. М. Тареева, назвавшего терапию ГКС трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев, такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Однако ответственный подход к лечению позволяет значительно повысить его безопасность. Это достигается благодаря строгому учету противопоказаний (абсолютных среди которых нет) и побочных эффектов ГКС (оценка отношения «ожидаемый эффект/предполагаемый риск»), а также проведению «терапии прикрытия» в группах риска (антибактериальные препараты при хронических очагах инфекции, коррекция доз сахароснижающих средств или переход на инсулин при сахарном диабете и др.). Особое место при длительном применении ГКС занимает метаболическая терапия, которая проводится в целях предупреждения и коррекции нарушений электролитного обмена и катаболических процессов в первую очередь в миокарде (дистрофия) и костной ткани (остеопороз). Однако наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГКС остается соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии — назначение лечения по строгим показаниям.

В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Роль гормонов коры надпочечников в прогнозе эффективности комплексного лечения больных раком желудка и толстой кишки

Эндокринной системе принадлежит важная роль в возникновении и росте злокачественных опухолей, в формировании противоопухолевой резистентности. Роль гормонов в развитии рака желудка, толстой кишки, а также значение эндокринных нарушений при этих новообразованиях изучены недостаточно, объясняются , а нередко вообще отрицаются. Однако в последние годы появляются единичные работы о том, что гормональный дисбаланс может служить фоном для развития рака желудка, а отдельные гормональные показатели являются прогностическими факторами исхода заболевания (Кучерова Т.И., 2002). Имеются также единичные работы о взаимосвязи нейроэндокринной системы и степени дифференцировки карциномы желудка (Юшков П.В., 1998): в структуре рака с высокой частотой выявляются клетки с признаками эндокринной дифференцировки.

В злокачественных новообразованиях желудка установлено наличие рецепторов половых стероидов, в частности эстрогенов. В опытах invitro показано, что при обработке клеток рака желудка человека различными концентрациями эстрадиола обнаружено его антипролиферативное действие. Интерес к половым гормонам привлекает и тот факт, что эти стероиды регулируют выделение фактора некроза опухоли макрофагами (Юшков П.В., 2003).

В настоящее время накоплен большой материал, свидетельствующий о важной роли гормонов коры надпочечников в патогенезе опухолевого процесса (Сидоренко Ю.С. и соавт., 1998). Надпочечники наряду с другими эндокринными железами активно вовлекаются в дисгормональную перестройку, сопутствующую развитию и росту опухоли. Значительная роль при этом отводится глюкокортикоидным и андрогенным стероидам.

Таким образом, представляется возможным говорить о значимом влиянии гормонов коры надпочечников на развитие рака желудка и толстой кишки. Дальнейшее исследование данных гормонов и эндокринных нарушений, участвующих в механизмах канцерогенеза, представляется актуальным. Работа в этом направлении должна способствовать появлению новых подходов к профилактике и лечению рака желудка и толстой кишки.

Цель исследования

Оценить значение экскреции гормонов коры надпочечников и состояние медиаторного статуса у больных раком тракта на этапах комплексного лечения и в прогнозе течения заболевания.

Материал и методы исследования

Материалом для исследования послужили данные о 347 больных раком желудка и ободочной кишки преимущественно III стадии заболевания, находившихся на лечении с 2012 по 2015 г. включительно. Среди них у 247 был рак желудка и у 100 — рак ободочной кишки.

После , эндоскопического исследования, УЗИ, гистоверификации диагноза больные распределялись в группы исследования. В основной группе 92 больных раком желудка, получивших комплексное лечение, в контрольной группе — 95 больных, подвергшихся только хирургическому лечению, а 60 пациентам выполнены паллиативные операции. При раке толстой кишки комплексным методом пролечен 41 больной, в контрольной группе 39 получили только хирургическое лечение и 20 пациентам выполнены паллиативные операции.

Значительных отличий в группах по учитываемым параметрам не наблюдалось. Преобладали пациенты мужского пола старше 60 лет.

Распространенность злокачественной опухоли, ее гистотип уточнялся интраоперационно и при анализе удаленного препарата (или биопсии в случаях нерезектабельного процесса).

Распределение по стадии и гистотипу рака желудка не имело достоверных отличий в группах пациентов, что позволило в дальнейшем оценить характерные особенности гормонального гомеостаза по ведущему критерию — выполнено ли удаление опухолевого очага или нет.

Все больные, включенные в исследование, подвергнуты оперативному вмешательству, их судьба прослежена в течение 1-3 лет. Отдаленные результаты в контрольной группе были хуже преимущественно возникновения генерализации злокачественного процесса. Существенных отличий по объему выполняемых операций не отмечено.

Все пациенты с раком ободочной кишки основной группы подвергались курсу неоадъювантной полихимиотерапии по схеме FOLFOX. Пациенты контрольной группы лечились только хирургическим методом.

Существенных отличий в группах наблюдений не было и преобладали женщины преимущественно в возрасте 60 лет и старше. Стадия и гистологическая структура рака уточнялись на операционном столе и при анализе макропрепаратов.

Значимые отличия в основной и контрольной группах по стадии, гистотипу опухоли (р>0,05), характеру произведенных операций отсутствовали.

Гормональные исследования

В суточной моче выявляли экскрецию суммарных ( СМ) и свободных ( СВ) оксикортикостероидов. Определяли кортизол (F), кортизон (Е), их тетрагидроформы (THF, THE).

О центральном звене регуляции судили по уровню кортикотропина (АКТГ) в плазме крови.

Состояние андрогенной зоны коры надпочечников изучали по суточной экскреции общих кетостероидов ( общ.), их фракций дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-, андростерона (А), этиохоланолона (Э).

Полученные результаты сопоставлялись с данными исследования группы здоровых лиц, включающей не менее 20-25 человек.

Статистическую обработку результатов проводили параметрическим и непараметрическим методами. Различия считались достоверными при р

Результаты исследования

Было установлено, что развитие злокачественной опухоли тракта в III и IV стадиях заболевания сопровождается существенными сдвигами в функционировании изучаемой системы.

Глюкокортикоидная активность надпочечников у большинства больных была повышена (рис. 1). Если при III стадии заболевания повышение отмечалось почти у 70% больных, то при IV — у всех обследованных.

Рис. 1. Результаты изучения глюкокортикоидной системы

Исследование экскреции надпочечниковых андрогенов указывало на дисфункцию сетчатой зоны коры надпочечников. Экскреция изменялась в зависимости от пола больных и от степени распространенности опухолевого процесса. У женщин, находившихся в III стадии заболевания, отмечалось снижение только дегидроэпиандростерона и 11-, а у женщин с IV стадией заболевания произошло уменьшение экскреции, кроме этих стероидов, еще андростерона и этиохоланолона (рис. 2).

У мужчин при III и IV стадиях заболевания значительное снижение выведения с мочой происходило в основном за счет дегидроэпиандростерона, андростерона и этиохоланолона. Экскреция 11- не изменялась.

Рис. 2. Экскреция у больных раком желудка в отдаленные сроки после комплексного лечения (мкмоль/сут.)

Проведенные исследования показали, что оперативное вмешательство осуществляется на фоне глубоких нарушений гомеостаза, вызванных злокачественным процессом.

Эффективность лечения, как известно, в значительной степени определяется состоянием адаптационных возможностей организма, в формировании которых эндокринная система занимает одно из ведущих мест (Гриневич Ю.А. и соавт., 1986). Изменение гормонального баланса у больных раком тракта после комплексного лечения еще раз подтвердило некоторое угнетение у них реакций организма.

Оценка результатов исследования глюкокортикоидной активности коры надпочечников позволила установить прогностический критерий эффективности лечения больных раком желудка. Увеличение соотношения кортизола к кортизону (коэффициент F/E в суточной моче) в послеоперационном периоде свидетельствует о доклиническом проявлении прогрессирования заболевания (рис. 3). Определение данного коэффициента, на наш взгляд дает информацию о прогнозе, что позволит своевременно провести адъювантные противоопухолевые мероприятия.

Рис. 3. Показатели системы в зависимости от продолжительности жизни

Исследование активности андрогенной зоны коры надпочечников в ранний и поздний (через 12 месяцев) послеоперационный периоды определило ее стойкую гипофункцию, наиболее выраженную у мужчин.

Исследование гормонального баланса на этапах комплексного лечения показало, что проводимое лечение нормализовало экскрецию глюкокортикоидных гормонов и их соотношение между собой. Экскреция при этом повысилась как у мужчин, так и у женщин, причем за счет увеличения всех андрогенных фракций (рис. 2).

Следует обратить внимание на содержание дегидроэпиандростерона у женщин. Исходно низкий уровень этого гормона после предоперационного курса химиотерапии повысился до нормы. После завершения комплексного лечения баланс кортизола и кортизона у всех пациентов соответствовал контролю и оставался стабильным на протяжении 12 месяцев. Что касается , то их содержание в моче больных мужчин повысилось, но оставалось ниже нормы. При этом наиболее значимые изменения в экскреции андрогенов произошли с активными стероидами: андростероном и дегидроэпиандростероном. У женщин при данном способе лечения следует отметить повышение уровня дегидроэпиандростерона по сравнению с хирургическим методом, что, на наш взгляд, является показателем благоприятного течения болезни.

Таким образом, изучение метаболизма гормонов коры надпочечников у больных раком желудка и толстой кишки позволило выявить качественные и количественные сдвиги, свидетельствующие о том, что в сложной цепи патогенеза этих заболеваний существенная роль отводится нейроэндокринным нарушениям, которые наступают раньше клинических проявлений, что может быть использовано в качестве прогноза течения заболевания.

Выводы

Эффективное противоопухолевое лечение сопровождается нормализацией метаболизма глюкокортикоидов, а соотношение кортизола к кортизону в суточной моче после лечения может быть использовано в качестве прогностического критерия его эффективности. Рост этого соотношения в 1,5 раза (р<0,01), свидетельствует о генерализации опухолевого процесса до клинических проявлений.

Содержание в суточной моче и их фракций соответствует распространенности злокачественного процесса. После комплексного лечения у мужчин общее количество увеличилось в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, а у женщин это способствовало повышению дегидроэпиандростерона в 1,4 раза (р<0,01).

Метастазы в надпочечниках

Метастазы надпочечников — это вторичные очаги, которые возникают в результате распространения раковых клеток из злокачественных опухолей, находящихся в других органах, как правило, с током крови (гематогенно). Надпочечники — достаточно частое место локализации метастатических очагов, за счет богатого кровоснабжения. Вторичные опухоли встречаются в этих органах намного чаще, чем первичные, и зачастую их сложно диагностировать бессимптомного течения.

В Международной клинике Медика24 применяются наиболее современные методы диагностики и лечения метастазов надпочечников. У нас работают врачи, которые обладают большим клиническим опытом и знают, как помочь пациенту, даже в сложных ситуациях.

Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в надпочечники?

Надпочечники представляют собой небольшие железы, которые находятся у верхних полюсов почек. Они вырабатывают многие гормоны: адреналин, норадреналин, глюкокортикоиды, минералкортикоиды, андрогены, альдостерон и др.

Чаще всего метастазы в надпочечники распространяются из следующих злокачественных опухолей:

Рак почки ( рак).
Меланома.
Рак легких.
Рак толстой и прямой кишки.
Рак молочной железы.
Лимфома.

По результатам патологоанатомических вскрытий, вторичные очаги в надпочечниках обнаруживаются у 27% пациентов с эпителиальными злокачественными опухолями.

Какие симптомы возникают при распространении рака в надпочечники?

Обычно у пациентов с метастазами опухолей в надпочечниках в анамнезе уже был рак, многие из них уже лечатся или проходили лечение по поводу злокачественной опухоли. Очень редко метастатическое поражение обнаруживается первично, «само по себе», до того, как выявлена основная опухоль.

У большинства пациентов метастазы в надпочечниках не вызывают симптомов. Если опухоль растет очень быстро, может беспокоить дискомфорт, боли в спине и животе. Эти симптомы могут также указывать на прорастание опухоли в соседние структуры (местную инвазию), забрюшинное кровотечение.

Если вовлечены обе надпочечниковые железы, опухолевого поражения может нарушиться их функция: они перестают вырабатывать достаточное количество гормонов. Это состояние называется надпочечниковой недостаточностью. Оно проявляется в виде низкого артериального давления, снижения уровня глюкозы в крови, снижения уровня натрия и повышения уровня калия, потемнения мочи, потери веса, тошноты, рвоты, слабости, повышенной утомляемости, лихорадки. Обычно это состояние возникает, когда поражено 90% ткани обоих надпочечников и более.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Методы диагностики

Согласно данным современных научных исследований, ни один метод диагностики метастазов рака в надпочечниках не обладает 100% точностью и не может считаться золотым стандартом. Наиболее информативны: компьютерная томография, МРТ и .

КТ и МРТ позволяют ориентировочно судить о злокачественной природе новообразования по содержанию в нем липидов (жиров). Для доброкачественных опухолей надпочечников характерно высокое содержание липидов, а для злокачественных — низкое. Но это не абсолютно надежный критерий.

Основные признаки злокачественных опухолей надпочечников во время КТ:

Относительно высокая плотность.
При введении пациенту контрастного раствора, он задерживается в опухоли.
Образование более 4 см в диаметре с более высокой вероятностью окажется злокачественной опухолью.
Рост по результатам контрольного исследования через 6 месяцев.
Признаки прорастания в соседние ткани.
Неровные, нечеткие границы.
Центральный некроз — участок гибели ткани внутри опухоли.

КТ и МРТ лучше всего подходят для диагностики доброкачественных новообразований надпочечников и исключения злокачественного процесса.

ПЭТ ( томография) — исследование, во время которого в организм вводят слабое радиоактивное вещество (в случае с метастазами в надпочечниках — -фтордезоксиглюкозу), которое накапливается в опухолевых клетках. Затем выполняют снимки с помощью специального аппарата, и опухолевые очаги на них «подсвечиваются». Для того чтобы точно определить локализацию метастазов, эти изображения накладывают на снимки, полученные с помощью компьютерной томографии. Такое исследование называется .

Этот метод диагностики не лишен недостатков. Иногда злокачественные опухоли «диагностируют», когда их на самом деле нет, а иногда не обнаруживают имеющиеся. Но в целом у большинства пациентов удается установить правильный диагноз.

Лабораторные анализы

После того как в надпочечниках выявлены опухолевые очаги, нужно убедиться, что это именно метастазы, а не феохромоцитома — гормонально активная первичная опухоль надпочечников. Для этого проводят анализ на свободные метанефрины плазмы крови или фракционированные метанефрины суточной мочи.

Если у пациента имеется двустороннее поражение надпочечников или симптомы надпочечниковой недостаточности, необходимо провести следующие анализы:

Исследование уровня адренокортикотропного гормона (АКТГ) в утренние часы (07.00-10.00).
Исследование уровня гормона кортизола.
Исследование уровня электролитов в крови.
Если эти анализы не позволяют установить точный диагноз, выполняют тест стимуляции АКТГ.

Лечение метастазов надпочечников

Тактику лечения выбирают в зависимости от локализации и характеристик первичной опухоли, степени поражения вторичными очагами надпочечников и других органов, наличия признаков надпочечниковой недостаточности. Основные направления борьбы с заболеванием:

Системная терапия противоопухолевыми препаратами.
Удаление надпочечников — адреналэктомия.
Лучевая терапия.
Лечение надпочечниковой недостаточности.

Системная терапия противоопухолевыми препаратами

Важно понимать, что метастазы в надпочечниках — это НЕ злокачественная опухоль надпочечников. Диагноз будет звучать, например, как «рак почки с метастазами» или «меланома с метастазами». Соответственно, очаги в надпочечниках будут состоять из клеток, которые характерны для рака почки или меланомы. Раковые клетки зачастую будут чувствительны к тем же противоопухолевым препаратам, к которым чувствительна первичная опухоль. Врач составляет программу терапии с учетом этого момента. Применяют следующие группы лекарственных средств:

Химиопрепараты. Это классический метод лечения рака.
Таргетные препараты. В отличие от химиопрепаратов, которые уничтожают все подряд быстро размножающиеся клетки, таргетные препараты воздействуют на определенные мишени — молекулы, которые необходимы опухолевой ткани для поддержания жизнедеятельности и роста.
Иммунопрепараты активируют иммунную систему и заставляют её бороться со злокачественной опухолью.

В метастатических очагах могут возникать новые мутации, которые делают их устойчивыми к препаратам. Иногда, для того чтобы назначить правильное лечение, нужно провести молекулярно-генетический анализ, разобраться, какие вещества помогают опухолевым клеткам поддерживать жизнедеятельность, быстро размножаться, избегать атак со стороны иммунной системы. В Международной клинике Медика24 может быть проведен такой анализ и назначено персонализированное лечение.

Адреналэктомия

Операция по удалению надпочечников может быть выполнена не у всех пациентов. Основные показания для хирургического вмешательства:

Первичная опухоль также может быть удалена, нет признаков локального рецидива.
Метастазы находятся только в надпочечнике, другие органы не поражены.
Рак медленно прогрессирует: с момента последнего появления симптомов злокачественной опухоли до обнаружения вторичного очага в надпочечнике прошло не менее года.
По результатам обследования хирург уверен, что сможет удалить всю злокачественную опухоль.
Общее состояние здоровья пациента позволяет перенести хирургическое вмешательство.

Зачастую операция может быть выполнена лапароскопически — без разреза, через проколы в брюшной стенке.

Глюкокортикоиды: мифы и правда

Одни их боятся, другие не представляют себе жизни без них. Все это о глюкокортикостероидах. Глюкокортикостероиды (ГКС) — это стероидные гормоны, которые вырабатываются в коре надпочечников.

Контролирует выработку и уровень этих гормонов система, в которую входят структуры головного мозга: гипоталамус, гипофиз и сами надпочечники. Главным является гипоталамус, он чувствителен к количеству гидрокортизона в плазме крови и стрессу. Если уровень гидрокортизона в крови низкий или случился стресс (напряжение, повреждение, вторжение инфекции) гипоталамус вырабатывает специальное вещество, которое активирует гипофиз. Гипофиз, в свою очередь, выделяет в кровь адренокортикотропный гормон. Он уже действует на надпочечники и стимулирует их на продукцию глюкокортикостероидных гормонов. Когда уровень этих веществ в крови поднимается до нужной концентрации, гипоталамус прекращает стимулировать эту цепочку. Также работу гипофиза и надпочечников могут стимулировать провоспалительные цитокины. Наличие большого количества ГКС угнетает их производство. Так в упрощенном виде происходит взаимодействие и регуляция синтеза глюкокортикостероидов в организме. Надпочечники активно вырабатывают гормоны утром с 6-8 часов, а вечером и ночью их активность минимальна.

На клеточном уровне глюкокортикостероиды попадают в клетку и повышают скорость производства белков с противовоспалительным действием. Эффект проявляется не сразу, а через несколько часов, так как на синтез этих веществ требуется время.

Действие в организме

Противовоспалительное

Гормоны коры надпочечников оказывают противовоспалительное действие, так как влияют на многие звенья этого процесса. Они угнетают синтез веществ способствующих развитию реакции воспаления и наоборот стимулируют образование противовоспалительных элементов. Уменьшают капиллярную проницаемость, что снижает образование отека. Снижают образование рубцовой ткани в зоне воспаления. Уменьшают выраженность немедленных аллергических реакций.

Действие ГКС настолько широкое, что может использоваться при любом типе воспаления. Например, при аллергиях, травмах, инфекциях. Да, это не уберет причину проблемы, но может сдержать симптомы, иногда разрушительные для организма.

Подавление иммунитета

Четко определить черту, когда противовоспалительное действие перейдет в подавление иммунитета нельзя. Вмешательство в иммунные механизмы приводит к разрегулированности иммунитета. Какие-то процессы угнетаются, другие и вовсе блокируются. Это оказывается полезным при аутоиммунных заболеваниях, трансплантации органов и тканей.

Обмен веществ

Глюкокортикостероиды могут ускорять и замедлять образование ферментов, играющих роль в обмене веществ.

Углеводный обмен. Способствуют откладыванию гликогена в печени. Ткани становятся менее чувствительны к глюкозе отчего повышается уровень сахара в крови. Тормозится действие инсулина.

Белковый обмен. Усиливают распад белка и снижают его продукцию. Это преобладает в коже, костях, мышцах. Проявиться это может похудением, мышечной слабостью, истончением кожи, стриями, кровоизлияниями. Снижение синтеза белка становится одной из причин замедления регенеративных процессов. У детей замедляется рост.

Липидный обмен . Происходит перераспределение жировых отложений. Количество жира на руках и ногах уменьшается, а на теле (спина, плечи) и лице, наоборот, накапливается. Может нарушаться липидный профиль крови и возникать гиперхолистеринэмия.

Водно-солевой обмен. В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления. Возникает дефицит калия.

В почках задержка ионов натрия вызывает постепенное увеличение объема циркулирующей крови и повышение артериального давления.

Кальций. ГКС снижают всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и повышают его выведение почками, что может вызвать гипокальциемию и гиперкальциурию. При длительном назначении ГКС нарушение обмена кальция вместе с распадом белкового компонента в костной ткани приводит к развитию остеопороза.

Кровь

Применение ГКС снижает в крови количество эозинофилов, моноцитов и лимфоцитов. Содержание эритроцитов, ретикулоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов возрастает. Так действует даже однократное введение с достижением эффекта через 4-6 часов. Восстановление исходного состояния происходит через 24 ч. При продолжительном приеме изменения в крови могут оставаться до 1-4 недель.

Угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

Так как прием ГКС угнетает производство собственных гормонов, может развиться недостаточность функции коры надпочечников. А проявится она при резкой отмене препарата. Риск возникает уже после 2 недель приема.

Противострессовое действие

Говоря про стрессовое воздействие, имеется в виду повреждение организма (травма, инфекция), которое может нарушить его баланс. ГКС повышают устойчивость организма к стрессу. В условиях тяжелого стресса уровень кортизола может увеличиться более чем в 10 раз. Это нужно, чтобы избыточная воспалительная реакция не привела к фатальным последствиям и была под контролем. Сами цитокины, которые вырабатываются при воспалении стимулируют выработку гормонов надпочечниками, которые ограничивают степень воспаления. Так множество связанных путей регуляции помогают организму поддерживать баланс и выживать в сложных условиях.

Действие на другие гормоны

Глюкокортикостероиды могут оказывать влияние на организм, усиливая действие других гормонов. Так воздействие малых доз ГКС способствует расщеплению жира, оказывает тонизирующее действие на сердечно-сосудистую систему. В результате происходит нормализация сосудистого тонуса, повышается сократимость миокарда и уменьшается проницаемость капилляров. Наоборот, нехватка естественных ГКС характеризуется низким сердечным выбросом, расширением артериол и слабой реакцией на адреналин.

Виды препаратов

На группы эту группу гормонов можно разделить по скорости выведения из организма:

от 8 до 12 часов, короткого действия: гидрокортизон, кортизон;
от 18 до 36 часов, средней продолжительности: преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон;
от 36 до 54 часов, длительного действия: дексаметазон, бетаметазон.

Гормоны также отличаются по выраженности глюкокортикоидных и минералкортикоидных свойств и по силе воздействия на систему регуляции гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

Применение

Глюкокортикостероиды применяются врачами только если это необходимо.

Эти лекарства используются в анестезиологической и реаниматологической практике. Внутривенное введение ГКС во время анестезии поддерживает показатели гемодинамики. При тяжелых нарушениях кровообращения препараты способствуют увеличению тканевой перфузии и венозного оттока, нормализацию периферического сопротивления и сердечного выброса, стабилизацию клеточных и лизосомальных мембран.

При тяжелых аллергических реакциях внутривенное введение адекватных доз ГКС оказывает терапевтический эффект, однако начало действия ГКС при этом отсрочено. Так, основные эффекты гидрокортизона развиваются только спустя 2-8 ч после его введения.

Глюкокортикостероиды оказывают выраженный эффект при надпочечниковой недостаточности, развившейся до и во время оперативных вмешательств. Для проведения заместительной терапии используют гидрокортизон, кортизон и преднизолон.

Введение длительно действующих ГКС практикуется для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей, что снижает риск осложнений и смерти на 40-50%.

Формы препаратов

Выпускаются различные формы гормональных препаратов. Это сделано не только для удобства применения, но и позволяет получить нужный эффект. Таблетированные формы используются для лечения системных заболеваний, аллергий.

В лечении заболеваний дыхательной системы используются ингаляционные формы ( Симбикорт , Пульмикорт , Серетид ) . Так как их применение обычно длительно, они сделаны так, чтобы оказывать минимальное системное действие.

Для лечения аутоиммунных воспалительных заболеваний суставов производят препараты для внутрисуставного введения ( Дипроспан , Кенолог ). Они высвобождаются медленно и действие 1 инъекции на сустав может быть достаточно долгим.

Мази ( Синафлан ), гели используются в дерматологии для лечения кожных заболеваний, аллергий.

Нежелательные эффекты

Нежелательные эффекты связаны с длительностью лечения и дозой. Чаще при длительном использовании более 2 недель и высоких дозах. При этом высокие дозы гормонов в течение 1-5 дней обычно не вызывают развития нежелательных явлений. Проведение заместительной терапии считается безопасным, так как используют очень низкие дозы ГКС.

Нежелательные эффекты:

1. На начальных этапах приема:

плохой сон;
эмоциональная возбудимость;
избыточный аппетит, прибавка в весе.

2. При сочетании приема ГКС и других препаратов, болезней:

гипертоническая болезнь;
повышенный уровень сахара и риск диабета;
язвы пищеварительной системы;
акне.

3. Возможные при применении на длительный срок с большими дозами:

кушингоид;
подавление работы надпочечников;
ослабление защиты от инфекционных заболеваний;
остеонекроз;
миопатия;
плохое заживление при травмах.

4. Поздние и развивающиеся постепенно (связанные с накоплением):

остеопороз;
катаракта;
атеросклероз;
задержка роста у детей;
жировая дистрофия печени.

Резкое прекращение краткосрочной (в течение 7-10 дней) терапии ГКС не сопровождается развитием острой надпочечниковой недостаточности, хотя некоторое подавление синтеза кортизола все же происходит. Более длительная терапия ГКС (дольше 10-14 дней) требует постепенной отмены препаратов.

Прием синтетических препаратов с длительным сроком действия вызывают нежелательные эффекты. Резкое прекращение приема гормонов может привести к острой надпочечниковой недостаточности. Восстановление работы надпочечников может занять от нескольких месяцев до полутора лет.

Противопоказания

Глюкокортикостероиды не следует применять без рекомендации врача.

Абсолютных противопоказаний нет, если польза больше, чем риск. Особенно в условиях неотложных ситуаций и краткосрочного применения. При длительном лечении относительными противопоказаниями могут быть:

декомпенсированный сахарный диабет;
симптомы психических заболеваний;
обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
выраженный остеопороз;
тяжелая гипертония;
тяжелая сердечная недостаточность;
активная форма туберкулеза;
системные микозы и грибковые поражения кожи;
острые вирусные инфекции;
тяжелые бактериальные заболевания;
первичная глаукома;
беременность.

Без глюкокортикостероидов сегодня в медицине не обойтись. Так как действие их очень разнообразно, врач должен подобрать препарат, подходящий именно в вашем случае.

Кортикостероиды и вес

Длительный приём гормонов, называемых кортикостероидами, оказывает влияние на работу многих систем и органов, которое может быть как положительным, так и отрицательным. В норме в нашем организме эти гормоны вырабатываются клетками надпочечников. Для лечения различных патологий, например, аутоиммунных заболеваний, бронхиальной астмы, недостаточности коры надпочечников и т.д., были созданы натуральные и синтетические препараты на их основе (дексаметазон, гидрокартизон, метилпреднизолон и др.).

Кортикостероиды часто незаменимы, но нужно быть крайне осторожными с их побочными эффектами.

Влияние кортикостероидов на обменные процессы.

Продолжительный прием кортикостероидов приводит к значительным изменениям в обменных процессах, к которым относятся:

Повышение аппетита.
Увеличение распада белков при снижении их синтеза.
Распад жиров с последующим их неодинаковым распределением по телу.
Избыточная задержка жидкости и натрия.
Повышение глюкозы на фоне понижения ее естественного выведения тканями организма.
Потеря кальция.
Усиление выработки поджелудочного сока.

Всё это, в первую очередь, способствует появлению избыточного веса, которое называется ожирением. Отложение жира происходит преимущественно в области лица, шеи и живота.

Прибавку веса при приеме кортикостероидов можно контролировать, главное придерживаться рекомендаций врача и диеты.

Другие побочные действия кортикостероидов

Угнетение функции надпочечников - при длительном приёме кортикостероидов может произойти полное прекращение выработки собственных гормонов.
Подавление иммунитета - обостряются хронические заболевания, повышается восприимчивость к различным инфекциям.
Сахарный диабет (стероидный) - происходит нарушение обмена веществ и снижение чувствительности клеток к инсулину.
Повышение артериального давления - повышается тонус кровеносных сосудов, увеличивается частота сердечных сокращений, следовательно, сердце быстрее гонит кровь, а сопротивление сосудов высокое.
Язва желудка - может появиться за счет снижения иммунитета и повышения кислотности желудочного сока.
Остеопороз (разрушение костей) - кости становятся хрупкими и увеличивается риск переломов.
Нарушение сна - появляются проблемы с засыпаем, сон поверхностный, и, как следствие, вялость весь день.
Миопатии - на фоне разрушения белка мышц происходит их атрофия и снижение мышечной массы.
Синдром отмены - сопровождается болью в костях, мышцах и суставах, головной болью, тошнотой и потерей веса, поэтому резкая отмена кортикостероидов при продолжительной лечении ЗАПРЕЩЕНА!

Принимать кортикостероиды можно только по назначению врача.

Основы диетического питания при лечении кортикостероидами

При длительном лечении кортикостероидами, чтобы избежать нежелательной последствий, необходимо придерживаться нескольких правил диетического питания:

Увеличение потребления продуктов, обогащенных:

- белками (1,0-1,5 г на 1 кг массы тела человека в сутки) - птица, нежирное мясо, рыба, творог, нерыбные морепродукты, соевые продукты, яичный белок;

- витаминами - растительное масло, соки и т.д.;

- солями кальция - молочные изделия, консервированная рыба, брокколи и т.д.;

- калием - сухофрукты, картофель, абрикосы и т.д.;

- дубильными веществами - айва, хурма, черёмуха и т.д.

Правильный подбор овощей и фруктов позволит не прибавлять в весе слишком много и поддерживать свое ментальное и физическое здороье в хорошем состоянии.

Уменьшение потребления продуктов, содержащих:

- большое количество простых сахаров - кондитерские изделия, сладости, шоколад, бананы, манная каша и т.д.;

- жиры (ограничение до 1 г на кг) — кулинарные жиры, сливки, твёрдые маргарины, баранина, свинина, гусь и т.д.;

- натрий — копчёности, соленья и т.д.;

- щавелевую кислоту - петрушка, щавель, инжир и т.д.

- аллергены - клубника, мёд, орехи и т.д.

- жидкости до 1-1,5 л в сутки;

- пищевой соли до 3 г в сутки (или замена безнатриевой).

- с сокогонным действием - цитрусовые, репа, грибы, лук, печень, кофе и т.д. (или уменьшение);

Читайте также: