Профессиональные заболевания уха. Особенности профессиональных заболеваний уха

Добавил пользователь Morpheus
Обновлено: 14.12.2024

Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Роспотребнадзора, Москва

Критерии связи нарушений слуха с профессией и критерии профпригодности по слуху у авиационного персонала гражданской авиации

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(2): 11‑15

Представлены основные клинические особенности развития и течения нарушений звуковосприятия у членов авиационного персонала гражданской авиации воздушных судов гражданской авиации (ВС ГА) России. Определены основные экспертные критерии связи заболевания органа слуха (хронической нейросенсорной тугоухости) с профессией, базирующиеся на клинико-диагностических показателях шепотной и речевой акуметрии, тональной пороговой аудиометрии, речевой аудиометрии, импедансометрии и вызванной отоакустической эмиссии. Изложены отраслевые подходы к определению профпригодности в летной профессии, согласованные с критериями Международной организации гражданской авиации (ИКАО) специализированным учреждением ООН, устанавливающим международные нормы гражданской авиации и координирующим ее развитие с целью повышения безопасности и эффективности полетов. Сформулированы критерии решения экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией и определения годности к летной профессии в соответствии с особенностями условий летного труда.

Гражданская авиация (ГА) — один из основных видов транспорта в России, при этом профессиональная деятельность членов авиационного персонала относится к категории операторского труда, а условия труда характеризуются воздействием комплекса производственных гигиенических факторов, являющихся факторами профессионального риска нарушения слуха работников [1—3]. К таким факторам следует прежде всего отнести шумовой фактор, который является неустранимым и характеризует воздушный транспорт как типичный «шумоопасный» вид транспорта. Для снижения негативного действия шума на организм членов летного экипажа используется фактор нормирования полетного времени («защита временем») — 80 ч в мес (продление до 90 ч в мес) и 800 ч в год (продление до 900 ч в год).

Общие требования к регламентам шума определяются действующими в нашей стране санитарно-гигиеническими нормативами 1᠎ .

В ГА РФ вплоть до 90-х годов использовались только отечественные воздушные судна (ВС) различных марок, шум в кабинах которых превышал допустимые уровни — 80 дБА.

В настоящее время воздушный парк российской ГА в основном составляют зарубежные лайнеры, в которых уровни внутрикабинного шума, по данным заводов-изготовителей, являются допустимыми.

Воздействие на орган слуха шума с уровнем интенсивности 90—100 дБА вызывает повышение порога слуховой чувствительности (адаптацию к шуму), равное 5— 10 дБ. Временное, в течение нескольких часов, снижение порогов слуха (ВСПС) восстанавливается до исходного уровня после прекращения работы в шуме, что свидетельствует о явлениях утомления в слуховом анализаторе. Стойкое (постоянное) повышение слуховых порогов (ПСПС) возникает тогда, когда в ближайшие часы к началу повторяющегося воздействия шума восстановление слуховой чувствительности не наступает [4, 5].

Проблема нарушений слуха у членов авиационного персонала ГА не является только медицинской, снижая качество жизни работников за счет потери профессии, она имеет существенные социально-экономические аспекты, связанные с безопасностью полетов, необходимостью подготовки новых высококвалифицированных работников летных профессий и значительными материальными выплатами по профессиональному заболеванию [6].

Цель исследования — охарактеризовать основные клинико-экспертные особенности связи заболевания органа слуха — хронической нейросенсорной тугоухости (ХНСТ) с профессией и критерии профотбора по слуху у авиационного персонала воздушных судов гражданской авиации (ВС ГА).

Материал и методы

Сохранность слуха в зоне речевых частот является профессионально значимой функцией для пилотов, в значительной мере обеспечивающей медицинскую безопасность полета за счет остроты речевого восприятия и эффективности ведения переговоров в эфире. Именно поэтому приоритет отдается показателям тональной пороговой аудиометрии, которым должны соответствовать острота речевого слуха по данным других методов исследования (шепотной и речевой акуметрии, речевой аудиометрии). При длительном развитии процесса и постепенном значительном повышении слуховых порогов в области высоких, затем средних частот отмечается снижение остроты слуха по восприятию шепотной речи, в первую очередь в дискантовой группе слов; восприятие же разговорной речи в течение долгого периода сохраняется в норме.

При аудиологическом исследовании [7, 8] на начальной стадии ХНСТ у членов авиационного персонала ВС ГА (при стаже летной работы не менее 5 лет) может выявляться локальное повышение порога слуха («провал») на частоте 4000 Гц, реже 3000 Гц (при сохранности нормальных слуховых порогов на остальных частотах). Изолированное повышение порогов для частот 4000—8000 Гц до 30—40 дБ не служит основанием для установления клинического диагноза. Члены авиационного персонала в данном случае должны состоять на «Д» учете. При подозрении на профессиональную причину нарушения звуковосприятия клинический диагноз формулируется в соответствии с МКБ-10 и современными экспертными подходами как «Z57.0 — неблагоприятное воздействие производственного шума (признаки воздействия шума на орган слуха)» (рис. 1) 2᠎ .

Рис. 1. Аудиограмма пилота с нарушением звуковосприятия (признаки воздействия шума на орган слуха).

Для ХНСТ у авиационного персонала ГА характерно медленно прогрессирующее течение заболевания с промежутком между стадией «предболезни» и стадией клинических проявлений не менее 5 лет, если не существует других факторов, ускоряющих этот процесс.

Постепенно изолированное повышение порога слуха на частотах 4000 или 3000 Гц становится менее выраженным, в патологический процесс вовлекаются звуковые частоты речевого диапазона и формируется аудиметрическая кривая нисходящего типа, симметричная на оба уха, с отсутствием костно-воздушной диссоциации (рис. 2).

Рис. 2. Аудиограмма пилота с хронической нейросенсорной тугоухостью (I степень снижения слуха профессиональной этиологии).

Оценка слуха у авиационного персонала ВС ГА и профессиональная пригодность/непригодность к летной профессии определяется регламентами статьи «Острота слуха»(63.1 и 63.2)ФАП МО ГА-2002, согласованными с требованиями Международной организации гражданской авиации ИКАО (от англ.: International Civil Aviation Organization), специализированным учреждением ООН, устанавливающим международные нормы ГА и координирующим ее развитие с целью повышения безопасности и эффективности полетов 3᠎ .

Ст. 63.1. подразумевает повышение порогов слуха на каждое ухо в отдельности более 35 дБ на любой из частот 500, 1000, 2000 Гц и/или более 50 дБ на 3000 Гц; показатели акуметрии — разговорная речь менее двух метров на каждое ухо в отдельности. При вынесении экспертного решения приоритет отдается данным аудиометрии, а не показателям разговорной речи. Данный подпункт является основанием для признания профессиональной непригодности для всех членов летных экипажей ВС ГА.

Обследуемый с повышением порогов слуха выше указанных в пункте 63.1 приложения № 3 к ФАП МО ГА-2002 может быть признан годным при условии, что он имеет нормальную остроту слуха при проведении речевой аудиометрии в условиях шумового фона, воспроизводящего или имитирующего обычный шум в кабине воздушного судна, который накладывается на речь и сигналы радиомаяков.

Важно, чтобы шумовой фон был репрезентативным для характеристик шума в кабине воздушного судна того типа, в отношении которого действуют свидетельство и квалификационные отметки обследуемого.

В качестве альтернативы можно проводить практическую проверку слуха при тренировке на тренажере воздушного судна того типа, в отношении которого действуют свидетельство и квалификационные отметки в свидетельстве обследуемого (акт двустороннего ведения радиообмена).

Статья 63.2 подразумевает повышение порогов слуха на каждое ухо в отдельности 35 дБ и менее на любой из частот 500, 1000, 2000 Гц и/или 50 дБ и менее на 3000 Гц; показатели акуметрии — разговорная речь 2 м и более на каждое ухо в отдельности. При вынесении экспертного решения приоритет отдается данным аудиометрии. По данному подпункту осуществляется индивидуальная оценка профессиональной пригодности.

Тональная пороговая аудиометрия проводится кандидатам, поступающим в учебные заведения ГА по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров, курсантам учебных заведений ГА по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров перед выпуском из училища, членам авиационного персонала каждые четыре года летной работы, по достижении возраста 40 лет — один раз в два года, а при наличии заболевания органа слуха, не препятствующего летной работе — ежегодно.

Лица из числа авиационного персонала с профессиональной ХНСТ при установлении у них частичной или полной утраты профессиональной трудоспособности признаются негодными для летной профессии. При наличии ХНСТ любой этиологии запрещается увеличение продолжительности полетного времени свыше установленной нормативными правовыми актами, регламентирующими особенности труда и отдыха членов экипажей воздушных судов гражданской авиации.

При установлении клинического диагноза ХНСТ в медицинском заключении необходимо указывать степень снижения слуха согласно МКБ-10. При подозрении на профессиональный характер ХНСТ устанавливается предварительный диагноз профессионального заболевания органа слуха с формулировкой «Н83.8 Потеря слуха, вызванная шумом (хроническая двусторонняя сенсоневральная (нейросенсорная) тугоухость ?? степени)» и пациента направляют к профпатологу для прохождения процедуры установления заключительного диагноза профессиональной ХНСТ. Заключение врача-оториноларинголога «начальные проявления нейросенсорной тугоухости» не характеризует стадии развития и степени выраженности ХНСТ как заболевания и поэтому не имеет клинического значения. Не рекомендуется употреблять устаревший термин «кохлеарный неврит», необходимо использовать принятые в настоящее время термины «нейросенсорная» или «сенсоневральная» тугоухость.

Установление диагноза профессиональной ХНСТ требует проведения дифференциальной диагностики для выяснения причин, способных оказать влияние на состояние внутреннего уха пациента: перенесенные ранее или имеющиеся в настоящее время заболевания ЛОР-органов, сосудистая патология, нарушения липидного обмена, наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, лечение ототоксическими препаратами и др.

Решение экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией у авиационного персонала ГА следует осуществлять в соответствие с алгоритмом, регламентированным документами федерального и отраслевого уровня 4᠎ .

Экспертными критериями связи заболевания органа слуха у лиц авиационного персонала ГА с профессией является комплекс показателей.

Анамнез заболевания — указывает на постепенное снижение слуха; отсутствие связи снижения слуха с другими причинами.

Жалобы — работники часто скрывают жалобы или не фиксируют на них внимание. При выраженных стадиях ХНСТ могут быть жалобы на шум в ушах, в голове, возможно ухудшение слуха после полета или улучшение его в шумной обстановке (симптомы экспозиции и элиминации).

Результаты шепотной акуметрии: при начальных стадиях ХНСТ шумового генеза восприятие шепотной речи (басовой или дискантной группы слов) не страдает. С прогрессированием патологического процесса происходит нарушение восприятия шепотной речи, в первую очередь касающееся дискантной группы слов (высокочастотный диапазон).

Показатели камертональных исследований: положительные показатели опыта Ринне — при ХНСТ лучше воздушное восприятие с козелком (R+); положительные показатели опыта Федеричи — при ХНСТ громче воспринимается звук с козелка (F+); показатели опыта Вебера — худшее восприятие звука в ухе с нарушением зуковосприятия.

Клинико-аудиологическая картина: постепенное, в течение нескольких лет (не менее 5), развитие нарушений по типу ХНСТ; двусторонняя локализация патологического процесса; отсутствие костно-воздушной диссоциации порогов слуха; барабанная перепонка или не изменена, или наблюдается незначительная инъекция сосудов в области рукоятки молоточка; нисходящий характер аудиологической кривой с наибольшим повышением слуховых порогов (провалом) на частоте 4000 или 3000 Гц; постепенное повышение слуховых порогов на частотах 1000 и 2000 или 3000 Гц; при стаже работы 20 и более лет возможно значительное повышение слуховых порогов на речевые частоты и наличие выраженных «провалов» на частотах 2000 и 4000 Гц.

Показатели дополнительных тестов исследования слуховой функции: при легких формах профессиональной ХНСТ положительный феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ) с низкими показателями дифференциального порога слуха (ДПС 0,6—0,4 дБ). При нарастании степени снижения звуковосприятия ФУНГ становится отрицательным, ДПС повышается до 1,5—3 дБ. Отмечается возрастание способности различения прироста интенсивности предъявляемого тона (показатели теста Si-Si) при нарастании степени снижения звуковосприятия, которая может достигать 100% при повышении порога слышимости на 40 дБ. Сужение слухового поля (сближение порога дискомфорта с порогами слышимости) до 90 дБ.

Тимпанометрическая кривая — тип «А».

Акустический рефлекс, как правило, сохраняется и составляет 60—70 дБ (при высокой степени профессиональной ХНСТ рефлекс не воспроизводится).

ЗВОАЭ: уменьшение амплитуды кривой отоакустической эмиссии, выпадение регистрации показателей ЗВОАЭ на отдельные частоты (в первую очередь — на 4000 или 3000 Гц). При повышении слуховых порогов более 30 дБ ЗВОАЭ не регистрируется; отсутствие регистрации ЗВОАЭ на частоте 4000 Гц при нормальных порогах слуха у работников «шумовых» профессий рассматривается как неблагоприятный признак воздействия шума.

Показатели речевой аудиометрии: усиление громкости в пределах 20—30 дБ по сравнению с уровнем громкости, достаточной при нормальном слухе;наличие гиперакузиса, обязательная 100% разборчивость при усилении передаваемой речи по сравнению с установленной нормой (90—100 дБ) не более 35 дБ.

Интенсивность и экспозиция производственного шума: уровень производственного внутрикабинного авиационного шума с учетом шума под авиагарнитурами превышает допустимую величину (80 дБА); экспозиция производственного шума превышает нормативы длительности полетного времени. Количество часов полетного времени не должно быть менее 80 ч в месяц и 800 ч в год.

Стаж работы в летной профессии на момент развития профессиональной ХНСТ: определяющим стажевым критерием воздействия шума, превышающего ПДУ, являются 10—15 лет до момента установления первичного диагноза профессиональной тугоухости, именно этот период летной деятельности требует тщательного анализа по показателям интенсивности и экспозиции производственного шума. Развитие профессиональной тугоухости в постконтактном периоде воздействия шума (т.е. после прекращения работы в условиях превышения допустимых уровней внутрикабинного шума) не является основанием для рассмотрения вопроса о связи заболевания органа слуха с профессией.

В установлении диагноза профессионального заболевания органа слуха принимают участие врач летного отряда, врач-оториноларинголог, оториноларинголог-сурдолог и профпатолог (при их наличии) медицинской организации ГА, наблюдающей работника, врач-оториноларинголог-эксперт ВЛЭК ГА и ЦВЛЭК ГА, специалист территориального Управления Роспотребнадзора, специалисты Центра профпатологии и гигиены труда ФБУН ЦКБ ГА, специалисты территориального учреждения профпатологического профиля, имеющего лицензию на право установления связи заболевания с профессией и установление заключительного диагноза профессионального заболевания органа слуха.

Изложенный порядок, критерии решения экспертных вопросов связи заболевания органа слуха с профессией и определение годности в летной профессии в соответствии с особенностями условий летного труда направлены на сохранение профессионально значимой слуховой функции пилотов и повышение безопасности полетов.

Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

1 Санитарные нормы СН 2.2.4/2.1.8.562−96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых, общественных зданий и на территории жилой застройки».

— Санитарные нормы и правила 2.5.1.2423−08 «Гигиенические требования к условиям труда и отдыха для летного состава гражданской авиации».

— ГОСТ 20296-81. «Самолеты и вертолеты гражданской авиации. Допустимые уровни шума в салонах и кабинах экипажа в зависимости от его интенсивности и экспозиции».

2 Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом. Национальная медицинская Ассоциация оториноларингологов. Ассоциация специалистов по медицине труда. М. 2015.

3 Федеральные авиационные правила: Медицинское освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации (ФАП МО ГА-2002). Приказ Минтранса России от 22.04.02 № 50 с изменениями и дополнениями (в редакции приказов Минтранса России: от 28.04.04 № 125; от 01.11.04 № 27; от 28.11.14 № 325).

4 Постановление Правительства Р.Ф. от 15 декабря 200 г. № 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний»;

Приказ МЗСР РФ от 13.11.12 № 911 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях»;

Приказ МЗ РФ от 28.05.01 № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации»;

Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению потери слуха, вызванной шумом. Утв. Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов, Ассоциацией специалистов по медицине труда. М. 2015.

Методические рекомендации по порядку и критериям установления связи заболевания органа слуха с профессией у лиц летного состава гражданской авиации (Минздравсоцразвития РФ) от 10.07.07 № 5605-ВС.

Профессиональные заболевания уха. Особенности профессиональных заболеваний уха

Профессиональная нейросенсорная тугоухость

Рассмотрим патогенез нейросенсорной тугоухости, клинические формы, а также критерии диагностики профессиональной нейросенсорной тугоухости

Ухо - орган для восприятия звуков. Жидкость во внутреннем ухе стимулирует специальные нервные окончания (волосковые клетки), которые индуцируют нервный импульс и передают его по нервным путям в специальные отделы коры головного мозга.

Шум - это сочетание звуков различной частоты и интенсивности, оказывающих вредное воздействие на организм человека.

Источники шума:
- Движущиеся детали производственных машин: двигатели, насосы, компрессоры, турбины, центрифуги
- Пневматические и электрические инструменты: молоты, дробилки
- Станки

Источники бытового шума:
- Городской транспорт
- Бытовая техника

Звуковые колебания, воспринимаемые органами слуха человека являются механическими колебаниями, распространяющимися в упругой среде, и характеризуются:
- Частотой колебаний, выражаемую в Гц (число колебаний, произошедших за 1 секунду)
- Интенсивностью - уровень звукового давления, измеряемый в децибелах (дБ)

Акустические колебания воспринимаемые ухом человека, находятся в довольно широком диапазоне частот - от 16 до 20 000 Гц.
Звуковой диапазон делят на 3 класса:
- Низкочастотный - от 20 до 400 Гц
- Среднечастотный - от 400 до 1000 Гц
- Высокочастотный - более 1000 Гц

Звуковые волны с частотой:
Менее 20 Гц называются инфразвуковыми
Более 20 000 Гц - ультразвуковыми

Наиболее чувствителен слуховой аппарат к восприятию звуков частотой 1000-3000 Гц (речевая зона)
Если сравнивать шумы с одинаковым уровнем звукового давления, то высокочастотные шумы более неприятны для человека, чем низкочастотные
Звуки очень большой силы, уровень которых превышает:
120-130 дБ, вызывают резкие болевые ощущения и повреждения в слуховом аппарате - «акустическая травма»
180-185 дБ - происходит разрыв барабанных перепонок
195 - 196 дБ - порог повреждения легочной ткани
В ночное время шум 30-40 дБ вызывает нарушения сна

острого и хронического среднего отита (перфорация барабанной перепонки, рубцы в барабанной полости),
отосклероза,
нарушения функции слуховой (евстахиевой) трубы,
аденоидов и др.

Профессиональная нейросенсорная тугоухость - постепенное снижение остроты слуха, обусловленное длительным (многолетним) воздействием производственного шума (преимущественно высокочастотного).
В России профессиональная тугоухость в структуре профессиональной патологии составляет 9-12% и занимает 4-е место (после поражений нервной системы, опорно-двигательного аппарата и профессиональной пылевой патологии).

Интенсивность шума:
На рабочем месте шум допустим с интенсивностью в 70-95 дБ (в зависимости от частоты)
При работе мощных двигателей интенсивность шума может достигать 120-150 дБ
Бытовой шум, связанный с жизнедеятельностью людей, составляет до 45-60 дБ
На магистральных улицах городов до 85 дБ
В России предельно допустимый средний уровень промышленного шума - 85 дБ.

Шум нормируется на рабочих местах согласно ГОС 12. 1. 003-83 и СН №3223-85 «Санитарные норма допустимых уровней шума на рабочих местах».
В указанных нормативных документах предусмотрены два метода нормирования шума:
- По предельному спектру шума (для постоянных шумов) - совокупность нормативных значений звукового давления на стандартных частотах (например на частоте 1000 Гц - ПС-45 или ПС-75)
- По интегральному показателю (предпочтительнее для непостоянных шумов) = эквивалентному уровню шума в дБА (измерение шума по стандартной шкале А шумомера, которая имитирует частотную чувствительность человеческого уха)

Резонансная теория Гельмгольца,
Механическая теория «бегущей волны» Бекеши,
Сосудистая теория: нарушение в системе кровоснабжения и питания
Теория нарушений взаимодействия коры и подкорки

Клинические формы нейросенсорной тугоухости:
до 4 недель - острая нейросенсорная тугоухость - эффективность лечения составляет 70-90%,
от 1 месяца до 3 месяцев - подострая нейросенсорная тугоухость - эффективность лечения 30-70%,
от 3 месяцев - хроническая нейросенсорная тугоухость - эффективность лечения сомнительна

Реологические нарушения и расстройство кровообращения в сосудах, питающих внутреннее ухо и головной мозг, особенно его стволовой отдел — главным образом в сосудах вертебро-базилярной системы.
В результате сердечно-сосудистой патологии,
При некоторых нарушениях обмена и общих заболеваниях
Наследственность (передается по аутосомно-рецессивному или Аутосомно-доминантному типам).
Проявление возрастной патологии (пресбиакузис),
Невриномы VIII нерва,
Гипопаратиреоз,
Аллергии, метеозависимость и т.д.

Кохлео-вестибулярные нарушения могут наступить в различные сроки после приема препаратов - от 3-4-х суток до нескольких месяцев,
Снижение слуха после приема ототоксических антибиотиков бывает двусторонним и равномерным на оба уха

При лекарственном и интоксикационном поражении (воздействие стрептомицина, мономицина, канамицина, гентамицина, тобрамицина и ряда других ототоксических препаратов) на первый план выступают дегенеративные изменения клеток спирального органа.
Диуретики петлевые (этакриновая кислота, фуросемид), хинидин, ртуть, мышьяк, нарушают проницаемость клеточных мембран, и потому их применение и сочетание в лечебной практике с ототоксическими антибиотиками вызывает выраженные и, как правило, необратимые поражения нейросенсорных структур внутреннего уха.

Профессиональное воздействие шума
Производственные травмы (механическая, баротравма, акустическая, вибрационная). Одновременная акустическая и вибрационная травмы даже на уровне допустимых параметров в 2,5 раза чаще приводят к поражению рецепторов в улитке.
Вследствие интоксикации организма окисью углерода, ртутью, свинцом и др.

Неспецифическое действие шума сказывается на функциях центральной нервной системы (по типу астенических реакций и астеновегетативного синдрома), сердечно-сосудистой системы, пищеварительной системы.

Больные в первую очередь предъявляют жалобы со стороны нервной системы:
- Головная боль тупого характера
- Чувство тяжести и шума в голове, возникающие к концу смены или после работы
- Головокружение при смене положения тела
- Раздражительность, утомляемость, снижение внимания
- Повышенная потливость
- Нарушение сна (сонливость днем, тревожный сон ночью)
При обследовании:
- мышечная слабость, тремор век и вытянутых пальцев рук
- гипергидроз, похолодание кистей и стоп

При эмоциональных нагрузках возникают колющие боли в области сердца, сердцебиения
Отмечается неустойчивость АД и пульса в период пребывания в условиях шума: к концу смены пульс замедляется, АД повышается, появляются функциональные шума в сердце
ЭКГ: брадикардия, брадиаритмия, тенденция к замедлению внутрижелудочковой или предсердно-желудочковой проводимости

чаще лабиринтный - обусловлено нарушением кровообращения на уровне артерии лабиринта (системное, с перемещением или вращением предметов),
значительно реже — центральный - нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе (чувство неуверенности при ходьбе, покачивание в обе стороны).

Жалобы больных профессиональной нейросенсорной тугоухостью немногочисленны и однообразны:
- понижение слуха,
- реже шум в ушах иногда с рабочей стороны источника шума
- и лишь иногда больные жалуются на головокружение, покачивание при ходьбе.

Следует отметить, что снижение слуха может наступить вследствие воздействия на организм неблагоприятных факторов (при вирусном заболевании, гипертоническом кризе, прогрессирующем остеохондрозе, травме), при этом начинает прогрессировать ушной шум, который становится основной жалобой больного.

Особенности клиники при профессиональном снижении слуха - профессиональная тугоухость:
Снижение слуха идет по типу кохлеарного неврита. Процесс двусторонний. Развитие нарушений медленное.
Наблюдается предшествующая реакция адаптации к шуму:
- ощущение звона или шума в ушах,
- головокружение или головная боль
- восприятие разговорной и шепотной речи в этот период не нарушается
При осмотре отоскопическая картина не изменена.

шепотная речь воспринимается больным с расстояния 1—3 м,
разговорная — с расстояния 4 м и более.

шепотная речь воспринимается с расстояния менее 1 м,
разговорная речь — с расстояния 2—4 м.

шепотная речь, как правило, вовсе не воспринимается,
разговорная - с расстояния менее 1 м.

Длительный стаж работы в условиях воздействия превышающего ПДУ шума
Постепенное снижение слуха по типу кохлеарного неврита, как правило, двухстороннее, с одинаковой степенью снижения на оба уха
Отсутствие каких-либо особенностей в отоскопической картине
Нисходящий характер костно-воздушной проводимости на аудиограмме
Нарушение восприятия на высоких частотах (4000 Гц)
Отсутствие в анамнезе заболеваний или других причин, приводящих к изменению слуха

Улучшение мозговой динамики: стугерон, кавинтон, пентоксифиллин, препараты никотиновой кислоты и Гинкго Билоба .
Улучшение клеточного и тканевого метаболизма: витамины В1, В6, В12, витамины А и Е, биостимуляторы (алоэ)
Для уменьшения шума в ушах: препараты брома, группы атропина, бетасерк
Физиотерапия и ИРТ.

с донозологической формой шумовой патологии (признаки действия шума на орган слуха)
с сформировавшимся невритом слуховых нервов различной степени тяжести с целью своевременной профилактики профессионального снижения слуха и решения вопросов экспертизы трудоспособности.

Вторая группа объединяет больных с установленными невритами слуховых нервов различной степени выраженности (легкой, умеренной, значительной).
Эта группа больных должна быть обследована в специальном отделении профзаболеваний областной клинической больницы для установления характера заболевания и определения трудоспособности больного в своей профессии.

Во время направления больного необходимо указать:
- состояние слуха при поступлении на работу,
- динамику слуха по данным периодических медицинских осмотров,
- сведения обо всех перенесенных заболеваниях, в том числе о лечении антибиотиками ототоксического характера и о черепно-мозговых травмах.

категорию заболевания определяют и проводят освидетельствование больного с установлением только соответствующего -процента утраты трудоспособности (5-15%).
группа инвалидности не устанавливается
группа может устанавливаться при наличии сопутствующих заболеваний, значительно ограничивающих профессиональную трудоспособность: например, вибрационная болезнь 2 степени в сочетании с хронической двусторонней нейросенсорной тугоухостью с легкой степенью снижения слуха (1 ст.), заболевания профессиональные. В этом случае может быть установлена третья группа инвалидности с учетом наличия второго профессионального заболевания.

только в случае утраты профессиональной трудоспособности может устанавливаться третья группа инвалидности с определением процента утраты профессиональной трудоспособности (до 30%).
через год после переквалификации группа инвалидности может сниматься с определением только процента утраты трудоспособности.
При нейросенсорной тугоухости со значительной степенью снижения слуха (III степень):
противопоказана работа в условиях шума, что приводит к утрате профессиональной трудоспособности и, как правило, устанавливается третья группа инвалидности (30-40%),
а если по состоянию здоровья и социальным факторам нет показаний для установления группы, то определяется только процент утраты трудоспособности (20-25%).

Технологические мероприятия - улучшение конструкции приборов для снижения уровня шума (например, замена клепки на сварку), использование различных материалов, поглощающих шум.
Санитарно-технические мероприятия - использование поглощающих панелей, специальных кожухов.
Индивидуальные средства защиты (беруши уменьшают шум на 15 дБ, наушники - на 30 дБ).
Организационные мероприятия - рациональный режим труда и отдыха.
Медицинские профилактические осмотры.
Законодательные мероприятия - нормирование шума в производственных помещениях. Для цехов норма шума составляет 80 дБ. Если человек находится в диспетчерской, то есть защищен от общего цехового шума, то уровень шума не должен превышать 60 дБ.

Механического (вибрционного) происхождения - это механические колебания, генерируемые машинами, частотой менее 20 Гц
Аэродинамического происхождения, возникающий в результате больших турбулентных потоков газов или жидкостей. Он способен распространяться на большие расстояния по воздуху, воде, земной поверхности

Вместе с ветром
Грозовыми разрядами
Обвалами, взрывами
Землетрясениями

При более интенсивном воздействии ИФЗ добавляются:
- Ощущение беспокойства, раздражительность, нарастание панического страха
- Сухость во рту, царапанье в глотке, кашель, удушье

Длительное воздействие ИФЗ интенсивностью более 150 дБ ведет к развитию миокардиодистрофии (снижение ЧСС и силы, глухость тонов). Упругий мощный ИФЗ способен повредить миокард и даже вызвать остановку сердца.

Со стороны органов слуха: чувство давления в ушах, повышение порога слышимости, гиперемия барабанной перепонки.

При объективном осмотре:
- Заторможенность
- Вялость
- Глухость тонов сердца

Стойкое снижение слуха любой этиологии
Отосклероз и другие хронические заболевания уха
Нарушение вестибулярного аппарата любой этиологии, в том числе болезнь Меньера.

Механический: сжатие - растяжение
Термический при переходе механической энергии в тепловую на границе раздела (например, твердого и жидкости)
Физико-химический эффект: образование кавитации (микропузырьков), которая возникает при распространении УЗ интенсивностью свыше 0,3 Вт/см2 в жидкостях и в биологических тканях. В тканях кавитация сопровождается:
повышением температуры и давления,
возникновением электрических зарядов,
ионизацией молекул воды, распадающиеся на свободные гидроксильные радикалы и атомарный водород) продукты распада ионизированных молекул воды крайне активны).

Низкочастотные звуковые колебания с их преимущественно механическим эффектом широко используются для промывки и обезжиривания металлических деталей, оптических стекол, керамики. Ультразвук оказался эффективным для изготовления эмульсий из несмешивающихся жидкостей, для ускорения электролитических процессов в гальванотехнике, при расщеплении целлюлозы в бумажной промышленности и.д.
Он нашел также широкое применение в медицине, используется при диагностике многих заболеваний.

ЦНС и периферической,
эндокринной
сердечно-сосудистой

При воздействии ультразвука развивается клиника ангиотрофоневроза в компенсированной форме.

Основные жалобы:
- Головная боль, плохой сон,
- Неприятные ощущения в руках

При осмотре:
- Явные вегетативные нарушения (тремор пальцев рук, неустойчивость в позе Ромберга и др.), нарушение чувствительности: температурной, тактильной, вибрационной
- Кисти рук холодные, цианотичные, мраморность кожных покровов.
- Нарушение ритма сердца: чаще бради-, реже тахикардия; гипотония
- В выраженных случаях может развиться гипоталамическая недостаточность:
- Приступы упорных головных болей, головокружений
- Анорексия с потерей массы тела
- Субфебрилитет

В начальной стадии ангиотрофоневроза преобладает синдром вегетативной невралгии конечностей на фоне вегетососудистой дистонии.

На второй стадии:
Клиника полинейропатии верхних конечностей
Астеновегетативный синдром

Диэнцефальная патология с явлениями гипоталамической недостаточности:
Нарушения чувствительности
Сосудистые и трофические изменения на верхних и на нижних конечностях
Возможны эндокринные нарушения (гипогликемия)

Гальванизация по методу Щербака
Родоновые, соляно-хвойные, сероводородные ванны
Массаж, ИРТ
Санаторно-курортное лечение

Показаны оздоровление в санатории- профилактории, диспансерное наблюдение.
При более выраженных симптомах заболевания и отсутствии терапевтического эффекта больного необходимо перевести на работу, не связанную с воздействием физического фактора.

Профилактика
Необходимо усовершенствование ультразвуковых установок.
В настоящее время широко внедряется дистанционное управление оборудованием.
Используются средства индивидуальной защиты (перчатки, противошумы и др.)
Периодические медицинские осмотры проводятся 1 раз в 2 года с участием невропатолога и терапевта.

Хронические заболевания периферической нервной системы
Облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, ангиоспазмы периферических сосудов.

Организатор:
- «Академия непрерывного медицинского образования», учебный центр дополнительного последипломного образования врачей и среднего медицинского персонала.

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

По данным Росстата, число работающего населения в РФ составляет 66 млн человек (2010 г.). Число работающих в условиях воздействия вредных и (или) опасных веществ и производственных факторов с риском развития профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний составляет 17 млн (36,8%) человек 2.

Литература
1. О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2010 году. Информационный сборник статистических и аналитических материалов / Под ред. А.И. Верещагина. - М., 2011.- С110.3-6.
2. Артамонова В.Г., Мухин Н.А. Профессиональные болезни.- М.: Медицина, 2004. - 432 с.
3. Гигиена труда / Под ред. Н.Ф. Измерова, В.Ф. Кириллова. - М.: Гэотар-Медиа, 2008. - 592 с.
4. Измеров Н.Ф., Каспаров А.А. Медицина труда. Введение в специальность. - М.: Медицина, 2002. - 392 с.
5. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные болезни. - М.: Гэотар-Медиа, 2010. - 368 c.
6. Косарев В.В. Еремина Н.В. Профессиональные нарушения слуха.- Самара, 1998. - 47с.
7. Профессиональная патология. Национальное руководство / Под ред. Н.Ф. Измерова. - М.: Гэотар-медиа, 2011. - 784 с.
8. Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии. - М.: Медицина, 1990. - 287с.

Наружные отиты

Наружный отит (НО) - это заболевание, характеризующееся воспалительными изменениями в структурах ушной раковины, наружного слухового прохода и эпидермального слоя барабанной перепонки.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Наиболее часто в оториноларингологии выделяют острую и хроническую (продолжительность более 6-12 недель) формы НО.

Разновидность заболевания определяется локализацией и характером воспалительного процесса. Среди нозологических форм различают диффузный (экзема, дерматит, рожистое воспаление, герпес, перихондрит, хондроперихондрит, злокачественный НО и ряд других видов) и ограниченный НО (фурункул, абсцесс) [3].

Этиология и патогенез

Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами - травматическим повреждением, длительным пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагают к возникновению наружного отита анатомические особенности строения наружного уха (узкий наружный слуховой проход, наличие экзостозов), ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие.

По данным литературы воспалительные заболевания наружного уха в 60-98% имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. Если ранее в 70-90% клинических случаев высевали Staphylococcus aureus, а Pseudomonas aeruginosa присутствовала в 10-20% наблюдений, то в последнее время роль синегнойной палочки выросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9-27% случаев. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются и Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации [1, 2].

Эпидемиология

Распространённость воспалительных заболеваний наружного уха составляет от 17 до 30% среди всех заболеваний уха. Способствуют росту данной патологии ухудшение экологической обстановки, нарастание уровня резистентности флоры, увеличение числа лиц с нарушениями обмена веществ, иммунного статуса, в том числе и аллергопатологии, нерациональное лечение острой воспалительной патологии, несвоевременное обращение к врачу-оториноларингологу и ряд других моментов.

НО является достаточно распространенным заболеванием, однако его эпидемиология еще недостаточно изучена, в том числе и в связи с различным обозначением одного и того же вида патологического процесса. Воспалительные заболевания наружного уха встречаются во всех странах и регионах земного шара, но наиболее часто наблюдаются в жарких и влажных климатических районах. В теплое время года отмечается увеличение заболеваемости. В среднем, каждый 10-й человек на протяжении жизни минимум один раз переносит данное заболевание, а 3-5% населения страдают хронической формой НО. Острым НО в среднем ежегодно заболевают 0,4% населения. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности.

НО встречается во всех возрастных группах, наибольшая распространенность отмечается в старшем детском и молодом возрасте, затем несколько нарастает после 65 лет. Частота встречаемости воспалительных заболеваний наружного и среднего уха у мужчин и женщин примерно одинакова. Расовых различий в эпидемиологии НО не выявлено [2].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина НО будет различаться в зависимости от формы и стадии заболевания. Так при ограниченном НО (фурункуле наружного слухового прохода) в стадии инфильтрации ведущей жалобой будет дискомфорт в ухе, усиливающийся при манипуляциях в наружном слуховом проходе, а при переходе в стадию абсцедирования ведущей жалобой становится боль. При диффузном НО, помимо боли и выделений из уха, возможно ухудшение слуха.

При осмотре всегда выявляют изменение кожи ушной раковины и/или наружного слухового прохода. Возможны изменения со стороны барабанной перепонки.

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления заболевания, состояния: наличие характерных жалоб и клинической картины заболевания. Возможно подтверждение лабораторными и другими методами.

Основной жалобой при НО является дискомфорт и боль в ухе, в ряде случаев усиливающиеся при пальпации и жевании. При выраженном воспалительном процессе в ухе возможна иррадиация боли в глаз, зубы, глотку. Снижение остроты слуха характерно в случае полной обтурации наружного слухового прохода воспалительно измененными тканями или патологическим отделяемым. В ряде клинических случаев отмечают зуд и/или отделяемое из уха.

- ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

- гиперемия, отек, инфильтрация, лихенификация и другие изменения кожи наружного слухового прохода, в некоторых случаях - ушной раковины и поверхностного слоя барабанной перепонки;

- при ограниченных формах - наличие абсцессов и инфильтратов в наружном слуховом проходе, других отделах наружного уха;

- явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность околоушных, передне- и заднешейных лимфатических узлов). [12, 13, 14]

Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микроскопическое исследование отделяемого из ушей на грибы (дрожжевые и мицелиальные), микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на дрожжевые грибы, микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого из ушей на мицелиальные грибы, цитологическое исследование микропрепарата тканей уха и биопсия новообразования наружного уха. [14, 15]

- материал получают из просвета или со стенок наружного слухового прохода тампоном, диаметром до 0,3 см, не контактируя с дистальными отделами наружного слухового прохода уха.

Рекомендовано при злокачественной форме НО выполнение анализа крови биохимического общетерапевтического для определения уровня глюкозы в крови и выявления сахарного диабета. Несмотря на то, что частота встречаемости злокачественного НО среди всех воспалительных заболеваний наружного уха составляет менее 1%, при этом в 90-100% случаев злокачественный НО сочетается с сахарным диабетом [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Рекомендовано для исключения отрой нейросенсорной (сенсоневральной) тугоухости функциональные исследования органа слуха (аудиометрия - всем, кто предъявляет жалобы на снижение слуха после купирования воспаления). [15]

При осложненных формах заболевания (формирование костных секвестров, абсцессов) и при подозрении на злокачественный НО лучевые (сцинтиграфия и компьютерная томография височных костей) и магнитно-резонансные методы. [29, 30] При неосложнённых формах НО необходимости в лучевой диагностики нет.

Комментарии: При неосложнённых формах НО и процессов, не распространяющихся на среднее и внутреннее ухо, может иметь место кондуктивная тугоухость; деструктивные изменения височной кости и основания черепа (за исключением злокачественного НО) не характерны.

Рекомендована при поражении наружного уха на фоне системных, в том числе инфекционных заболеваний, консультация соответствующего специалиста и дополнительное обследование [12, 14, 15].

Комментарии: Очень важно провести дифференциальную диагностику НО с его злокачественной формой. Для злокачественного НО характерно наличие ряда признаков, к которым относятся:

боль в области уха, а также головная боль на стороне поражения;
отечность стенок наружного слухового прохода;
наличие отделяемого из уха;
грануляции в слуховом проходе;
микроабсцессы в области наружного уха и основания черепа;
наличие очага воспаления по данным сцинтиграфии;
отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии более одной недели;
наличие синегнойной палочки по результатам бактериологического исследования.

сахарный диабет [16, 17];
нейропатии черепно-мозговых нервов [18];
истощение;
пожилой возраст [19].

Для постановки диагноза «злокачественный НО» необходимо наличие всех основных критериев. При невозможности выполнить сцинтиграфию рекомендуется проведение местного консервативное лечение в течение 1-3 недель. Отсутствие положительной динамики также свидетельствует в пользу злокачественного НО [1, 4, 13].

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Не рекомендуется назначение системной антибактериальной терапии в случае неосложненного НО [13, 14].

Комментарии: по данным литературы не выявлено статистически достоверной разницы в результатах лечения между двумя группами пациентов, в одной из которых применялось местное лечение в сочетании с системной антибактериальной терапией, в другой пациенты получали местные препараты и плацебо.

Рекомендуется проведение системной антибиотикотерапии пациентам с постлучевым НО, при наличии сопутствующего сахарного диабета или состояния иммуносупрессии [5, 6].

Рекомендуется местная терапия НО всем пациентам с неосложнённой формой наружного отита.[14]

Всем пациентам рекомендуется исключение предрасполагающих факторов, адекватное обезболивание, регулярный туалет наружного слухового прохода как общепринятые принципы лечения пациентов с бактериальным диффузным НО[15].

Всем пациентам со всеми формами НО рекомендуется применение различных антисептиков ((Бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат) D08AJ Четвертичные аммониевые соединения (АТХ), Йод+[Калия йодид+Поливиниловый спирт] (АТХ D08AG03 Йод) и/или противомикробных препаратов (фторхинолоны, аминогликозиды, противогрибковые препараты) [5, 9, 10, 13, 14].

Комментарии: Используются как монопрепараты, так и комбинированные - сочетания различных антибактериальных и противогрибковых препаратов, с добавлением глюкокортикостероидов (ГКС) и местных анестетиков. По данным ряда авторов, проведенный мета-анализ сравнительных исследований различных топических препаратов для лечения острого НО не выявил статистически достоверной разницы в эффективности лечения при сравнении антисептических и антибактериальных препаратов, фторхинолонов и аминогликозидов, комбинации ГКС с антибиотиком и ГКС в качестве монотерапии. Вне зависимости от действующего вещества при проведении местного лечения у 65%-95% пациентов излечивание наступало на 7-10 сутки от начала заболевания [1,5, 7, 12, 13, 14].

Рекомендуется применение фторхинолонов (в виде капель ушных) в качестве препаратов первого выбора всем пациентам с бактериальным НО [14, 33].

Комментарии: Фторхинолоны относятся к малотоксичным препаратам, не оказывают ототоксического, гепатотоксического, нефротоксического, мутагенного и канцерогенного действия, отрицательного влияния на кроветворную систему и на репродуктивную функцию. Для данной группы антибактериальных препаратов характерно высокое соотношение эффективности и безопасности. Эффективность и безопасность топического использования фторхинолонов в лечении отитов была продемонстрирована в ряде рандомизированных исследований. Топическое применение фторхинолонов более эффективно, чем других антибиотиков; офлоксацин в настоящее время считается золотым стандартом в терапии хронического гнойного среднего отита. Данные препараты эффективны и в лечении диффузного НО.

Всем пациентам рекомендуется применение местных препаратов в виде ушных капель для лечения бактериального НО (табл. 1) [14, 28, 31].

Таблица 1 - Капли, применяемые при НО

Рекомендуется длительный (не менее 6 недель) курс системной антибиотикотерапии, включая препараты, обладающие антисинегнойной и антистафилококковой активностью всем пациентам при лечении злокачественного НО[20].

При некоторых формах НО (фурункул наружного слухового прохода в стадии абсцедирования, пролежень кожи наружного слухового прохода, злокачественный (некротический) НО показано проведение хирургического лечения.

Рекомендуется дренирование абсцессов наружного слухового прохода, пациентам с ограниченным наружным отитом; удаление грануляций наружного слухового прохода, удаление костных и хрящевых секвестров наружного слухового прохода, удаление холестеатомы наружного слухового прохода (объем вмешательства - в пределах зоны патологического процесса. Процедура выполняется при наличии указанных выше показаний всем пациентам со злокачественным наружным отитом). [9, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Всем пациентам с наружным отитом рекомендовано в целях улучшения микроциркуляции крови и повышения эффективности лечения использовать физиотерапевтические методы: Внутриушной электрофорез лекарственных препаратов при заболеваниях органа слуха, Эндоаурикулярное воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением при заболеваниях органов слуха, Светолечение коротким ультрафиолетовым излучением наружного уха [8, 9, 24-26, 35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Читайте также: