Психостимуляторы и антидепрессанты в лечении детей

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 03.02.2025

Употребление наркотиков наносит невосполнимый вред здоровью и представляет опасность для жизни!

Нюансы назначения

Фармакотерапия депрессивных расстройств подразумевает неотложное назначение антидепрессантов в совокупности с другими препаратами. Лекарства принимаются до заметного эффекта - должен произойти терапевтический ответ или полная ремиссия. Лечение длительное, от 5 недель до 6-7 месяцев. Препараты имеет право назначать врач-психиатр или психотерапевт.

Используемые при депрессии препараты обладают сильным действием, выраженными побочными эффектами, противопоказаниями. По этой причине для покупки таких лекарств требуется рецепт врача. Отменять антидепрессанты самостоятельно нельзя - это повышает риски побочных действий и расстройств вплоть до суицидов.

Если отменить прием препаратов до стадии поддерживающей терапии, повышаются риски рецидива психического заболевания. Очень важно соблюдать правила приема препаратов, пить их в назначенное время и в назначенной дозировке. Продолжать прием нужно, даже если спустя короткое время уже ощущается улучшение самочувствия.

Лекарственный метод актуален при подтвержденном диагнозе "депрессия" или "тревожно-депрессивное расстройство" или другие неврозы. Такие препараты не принимают просто для того, чтобы поднять настроение. Антидепрессанты, транквилизаторы и нейролептики направлены на помощь людям с ментальными расстройствами. Они не способны помочь здоровой психике - в таком случае возникнут лишь побочные эффекты.

Антидепрессанты

Антидепрессанты не вызывают зависимость. Однако миф о зависимости объясним. Причина в том, что после самостоятельной отмены антидепрессантов пациент ощущает себя хуже, чем раньше. Наличие синдрома отмены указывает на неправильную отмену употребления препарата. Проявления синдрома отмены многие и воспринимают как признаки зависимости.

Причина в том, что если резко остановить искусственную поддержку синтеза нейромедиаторов, то их количество в организме резко падает. Пациентами это ощущается как резкий рецидив депрессивного состояния, нарастает тревожность и суицидальная опасность. Антидепрессанты важно отменять плавно, сочетая процесс с психотерапией.

трициклические;
ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО);
ингибиторы избирательного поглощения серотонина (СИОЗС).

Первая группа (трициклические) - не седативные вещества. Они действуют путем угнетения нейронального захвата норадреналина, серотонина. То есть норадреналин и серотонин не подвергаются быстрому расщеплению. В пресинаптических нервных окончаниях не улетучивается серотонин и норадреналин. Из-за этого их синтез в синаптической щели увеличивается, благодаря восстановлению баланса серотонина. Как следствие - происходит повышение активности адренергической и серотонинергической передачи. Противопоказания - прием других психоактивных веществ, проблемы с печенью, почками, кроветворными органами. Не назначают пациентам с диабетом, выраженным атеросклерозом, глаукомой, беременностью.

Вторая группа - ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО, MAOI). Моноаминовые нейромедиаторы отвечают за регуляцию процессов эмоций, памяти, возбуждения, торможения, внимания и когнитивных процессов. Ингибиторы моноаминоксидазы замедляют процесс лизинга, тем самым увеличивая накопление моноаминов в нервных окончаниях. Ингибиторы моноаминоксидазы разделяются на две группы - обратимые и необратимые. ИМАО-Б используются также при лечении паркинсонизма и нарколепсии. Противопоказаны пациентам с гипо- и гипертонией, беременным и людям, чья работа требует концентрации внимания.

Третья группа - ингибиторы избирательного поглощения серотонина. Назначают непродолжительный курс таких препаратов для восстановления нормального объема концентрации серотонина. Клинический эффект проявляется не сразу. Плюс препаратов данной группы - при резком прекращении приема не возникает синдром отмены. Из-за того, что абсорбция веществ происходит в печени и выводится мочеполовой системой, они противопоказаны к применению людям, страдающими мочеполовыми заболеваниями. Нельзя применять при алкогольном отравлении и совместно с другими психоактивными веществами. Противопоказаны при рисках возникновения кишечного кровотечения, при глаукоме, маниакальном состоянии, беременности, кормлении грудью.

Антидепрессанты (АД) не сочетаются с употреблением алкоголя. Крепкие напитки усиливают побочные эффекты лекарства. От смеси АД и алкоголя депрессия усугубляется. К тому же, у пациентов с депрессией риски заболеть алкоголизмом гораздо выше. Очень опасно сочетание алкоголя и АД группы ингибиторов моноаминоксидазы. В алкоголе содержится тирамин, он, сочетаясь с антидепрессантом, резко повышает артериальное давление до критических показателей.

Транквилизаторы

Транквилизаторы бывают нескольких видов:

Седативные - нормализуют состояние при перевозбудимости ЦНС.
Миорелаксанты - расслабляющие мышцы, останавливая подачу нервных импульсов в мышечную ткань.
Снотворные - улучшает торможение ЦНС ночью, снижают тревогу и улучшают качество сна. Не употребляются на постоянной основе, поскольку быстро вызывают зависимость.

Транквилизаторы применяются при нарушениях процесса засыпания и пробуждения, тревожности, судорожных припадках. Эффективны в качестве премедикации перед последующей анестезией, при патологических сокращениях мышц. Суть действия в угнетении возбудимости подкорковых структур головного мозга. Показания к назначению:

негрубые психические расстройства и поведенческие нарушения;
невротические расстройства легкой степени тяжести;
личностные расстройства;
при панических атаках, фобиях;
для облегчения состояния "отмены" пациентам с алкоголизмом, наркоманией;
при шизотипическом расстройстве;
пациентам с острым психозом - в совокупности с другими препаратами;
для купирования последствий органических поражений ЦНС;
при анорексии, булимии;
при экземе, синдроме раздраженного кишечника;
для купирования приступов удушья, симптомов гипертонической болезни, аритмии.

Детям препараты назначаются при нарушениях поведения. Транквилизаторы не выписывают при алкогольных, наркотических и медицинских отравлениях. Нельзя использовать людям, чья работа связана с повышенной концентрацией внимания (вождение автомобиля, управление опасными механизмами и пр.).

Для предупреждения синдрома отмены прекращение приема препарата происходит постепенно, уменьшая дозу. Для предупреждения привыкания к препарату длительный курс лечения проводится дробно, с перерывами. При беременности и лактации не рекомендованы.

Транквилизаторы устраняют страхи и фобии не психотического характера. Они облегчают адаптацию к стрессу, не нарушают познавательную деятельность. Многие лекарства из этой группы используются в качестве снотворных, при наличии трудностей с засыпанием, при ранних пробуждениях, при чувстве усталости после сна. При терапии психозов транквилизаторы применяют лишь как дополнительное средство, купирующее психомоторное возбуждение и помогающее избежать побочных эффектов от нейролептиков.

У транквилизаторов, как и у любых препаратов, есть побочные действия. Они выражаются в сонливости (днем), вялости, мышечной расслабленности. Иногда у пациентов наблюдается слегка нарушенная концентрация внимания и кратковременная память. Замедляется скорость психических реакций. Вегетативные нарушения, возможные после транквилизаторов - запор, пониженное давление, ощущение тошноты, проблемы с мочеиспусканием, падение уровня либидо. Транквилизаторы способны вызывать зависимость (и психическую, и физическую), поэтому их назначают короткими курсами.

Самым страшным последствием является необратимая умственная деградация

Необходимо как можно раньше распознать зависимость и начать ее лечить.

Нейролептики

При попытках классифицировать нейролептики ученые в первую очередь отталкиваются от их химического строения:

алифатические фенотиазины - препараты, у которых антипсихотическая активность выражена слабо, они направлены на седацию (успокаивают, помогают уснуть);
бутирофеноны (популярный галоперидол) - мощные антипсихотики, у которых седативного эффекта почти нет, они купируют галлюцинации и бред;
дибензазепины отличаются слабыми побочными эффектами, лучше сочетаются с другими препаратами, но почти не обладают успокаивающим действием, направлены на купирование психотических проявлений;
производные фенотиазина снимают болевой синдром, назначаются при поврежденных сосудах, тромбофилите.

Нейролептики или антипсихотики бывают атипичными или типичными, пролонгированного действия или не пролонгированного. Типичные нейролептики - устаревшие препараты, которые отлично справляются со снятием психотических симптомов, но отличаются высокой вероятностью побочных действий. Атипичные - современный вариант антипсихотиков, позволяющий снизить риски побочных эффектов до минимума. Антипсихотики пролонгированного действия оказывают длительное действие, их эффект заметен на протяжении 20-30 дней. Их не принимают ежедневно.

Нейролептики устраняют сильный страх, тревоги, ажитацию, улучшают сон. Их используют при тяжелых психотических депрессиях, дозировка невысокая. Нейролептики назначают чаще пациентам с психозами, сочетающимися с психомоторным возбуждением. Реже используются при апатии, вялости.

Назначение нейролептиков детям - спорный вопрос в психиатрии. Наблюдается недостаток данных доказательной медицины по поводу этого вопроса. Поэтому пациентам детского возраста антипсихотики назначаются, но редко, с осторожностью и в небольших дозировках.

Ноотропы

Ноотропы - препараты, позитивно воздействующие на функциональность высших интегративных отделов мозга. То есть они позитивно влияют на умственные способности, повышают активность познавательных функций. Человек становится более обучаемым, у него улучшаются процессы запоминания, устойчивости к дистрессам. Существует несколько групп ноотропов:

"истинные" ноотропы, действие которых сконцентрировано на улучшении мнестических функций;
группа нейропротекторов - мнестический эффект второстепенный, действие на ЦНС смешанное (противосудорожное, миорелаксантное, противогипоксическое);
ноотропы первичного действия - влияют непосредственно на нервные клетки;
вторичного действия - улучшают мозговой кровоток, микроциркуляцию, отличаются выраженными антиагрегантными и антигипоксическими эффектами;
нейродинамические или нейрорегуляторные - в первую очередь направлены на стимуляцию обменных процессов в нервных тканях, назначаются больным с аноксией, ишемией, при интоксикации, травме.

Ноотропы влияют на процессы метаболизма и биоэнергетического обмена в нервной ткани, они взаимодействуют с нейромедиаторной сферой мозга. Детям назначаются с осторожностью, в маленьких дозировках.

Ноотропы не рекомендуют применять при беременности и лактации, при язвенной болезни желудка, при лихорадочных состояниях, проблемах с печенью и почками. Ноотропы не выписывают пациентам с чувствительностью к компонентам, при эпилепсии. В ходе применения рекомендуют своевременно сдавать анализ крови и мочи для оценки результатов курса ноотропов.

Распространенные препараты

Афобазол относят к группе селективных небензодиазепиновых анксиолитиков. Он мягко воздействует на психику. Назначается пациентам с расстройствами адаптации, тревогой, острым состоянием в предменструальный период. Препарат эффективен для смягчения симптомов "отмены" при отказе от табакокурения.

Феназепам - первый отечественный представитель бензодиазепиновой группы препаратов. Это сильнодействующее вещество. Сегодня редко применяется в психиатрии. Феназепам - мощный транквилизатор, оказывает седативное, снотворное и противосудорожное действие. Обладает множеством побочных эффектов, применять самостоятельно строго запрещено.

Атаракс - транквилизатор, не угнетает ЦНС, однако способен затормаживать ее некоторые функции. Его назначают при тревоге, психомоторном возбуждении, раздражительности на фоне психических патологий. Атаракс нельзя использовать пациентам с порфирией, беременностью, с повышенной чувствительностью к активным веществам.

Кветиапин - атипичное антипсихотическое вещество, влияет больше не на дофаминовые рецепторы, а на серотониновые (гидрокситриптаминовые) рецепторы. При депрессии назначается редко и в малых дозировках. Препарат актуален при симптомах шизофрении, тяжелых нарушениях поведения (наличие агрессий, фобий, психотических проявлений). Кветиапин выписывают пациентам с органическими мозговыми синдромами, с деменцией, болезнью Альцгеймера, Паркинсона. Противопоказан при наличии опухолей мозга, онкологии, артериальной гипотензии. Запрещен к применению пациентам с сердечной недостаточностью, переживших инфаркт. Другие противопоказания - печеночные патологии, гипотиреоидизм, дисфагия.

Амитриптилин - антидепрессант из группы трициклических соединений. Повышает концентрацию норадреналина и/или серотонина, угнетает обратный нейрональный захват данных нейромедиаторов. Показан при классической картине депрессии, тревоге, нарушениях сна. Назначается пациентам с шизофреническими психозами, смешанными эмоциональными расстройствами. Не выписывается детям до 6 лет. Противопоказан пациентам, пережившим инфаркт, лицам с острой алкогольной интоксикацией, после передозировки снотворными и другими психотропными веществами. Запрещен пациентам с проблемами желудочной проводимости. При беременности и в период лактации не применяется.

Магний - лекарство, восполняющее дефицит магния в организме. Вещество важно для правильной функциональности нервной системы. Магний принимает участие в процессе регулирования передачи нервных импульсов, в ходе мышечного сокращения. Показания к применению - недостаток магния и связанные с дефицитом патологии. Препарат можно применять беременным и кормящим женщинам, детям после 6 лет. В список противопоказаний входят патологии печени и почек, почечная недостаточность.

Мексидол относится к группе антиоксидантов. Задача таких препаратов - помочь организму защититься от опасных веществ, которые способны повреждать клетки и провоцировать патологии. Мексидол назначают людям с проблемами мозгового кровообращения, после легких черепно-мозговых травм. Актуален для купирования симптомов вегетативной дистонии, энцефалопатии. Помогает пациентам с легкими когнитивными нарушениями, артериосклерозом, при тревожных и невротических состояниях, при ИБС. Препарат эффективен в период синдрома "отмены", астении, при хронических стрессах.

Безрецептурное лечение

Информация по безрецептурному лечению несет исключительно ознакомительный характер. Самопомощь актуальна лишь в случае легкой формы депрессии. При наличии серьезных проблем со сном, аппетитом, суицидальными наклонностями необходимо посетить врача. Методы "домашнего" не медикаментозного лечения желательно обговаривать с лечащим психиатром или психотерапевтом. Рассмотрим способы самостоятельной борьбы с депрессивными состояниями:

Спорт - каждодневные получасовые тренировочные занятия провоцируют синтез новых синапсов (взаимосвязей между нейронами). Выполнять кардиоупражнения и бегать по утрам - это означает увеличить поступление кислорода к мозгу. Занятия танцами - двигатель нейронной активности, поскольку задействуется одномоментно многофункциональных центров в мозге.

Путешествовать - отличный способ спровоцировать активную выработку новых нейронных связей. Причина в том, что во время путешествий психика познает чужеродную культурную и природную среду.
Занятия творчеством поднимают настроение, помогают выплеснуть эмоции, отвлечься от внутренних проблем. Создание чего-либо своими руками - сохранение свидетельства пережитых эмоций.
Горячие ванны 1-2 раза в неделю - эффективное лечение депрессии. Причина состоит в том, что подъем температуры тела ускоряет восстановление нормального суточного температурного ритма, зачастую нарушенного у пациентов.
Дыхательные упражнения. Замедление дыхания влияет на парасимпатическую нервную систему. Нервное возбуждение сопровождается учащенным дыханием - это повышает уровень кислорода, понижает содержание углекислого газа и нарушает кислотно-щелочной баланс. Специальные упражнения помогают сбалансировать происходящие процессы.

При легкой депрессии нужно пить больше чаев, соков. Зеленый чай - доказанное средство от депрессивного состояния. Причина скрывается в содержании L- теанина - это природный нейромедиатор, ускоряющий передачу импульсов. Томатный - средство от депрессии, поскольку в нем высокое содержание антиоксидантов, калия. Вещества положительно влияют на функционал нервной системы.

Ароматерапия с эфирными маслами - вдыхание летучей смеси высокоактивных химических соединений. Эфир быстро распространяется по организму, у него высокая проникающая способность. Дыхание полезными маслами - способ воздействовать на лимбическую систему, которую называют главной в процессе регуляции настроения.

Перечисленные методы обладают противопоказаниями (особенно горячая ванна, физические нагрузки, ароматерапия). Поэтому перед тем, как применять такие способы на практике, нужно проконсультироваться с врачом. Самолечение в случае депрессии средней и тяжелой стадии актуально лишь в сочетании с медикаментозной терапией и психотерапией. Иначе методы самопомощи не окажутся эффективными.

Препараты для лечения СДВГ

Медикаменты - важная часть борьбы с симптомами дефицита внимания и гиперактивности. Однако родители часто беспокоятся о том, что лекарства могут повлиять на характер ребенка или выработать у него зависимость. Много вопросов влечет за собой и выбор подходящих препаратов, а также их возможные побочные действия. Попробуем же разобраться, что представляют собой медикаменты при СДВГ и как использовать их максимально эффективно и безопасно для пациента.

Виды стимуляторов для лечения СДВГ

В основном при синдроме дефицита внимания и гиперактивности используются два класса стимуляторов: амфетамины и метилфенидат. Среди амфетаминов можно выделить амфетамин (смесь солей, Аддералл), метамфетамин, дексамфетамин и лиздексамфетамин. Метилфенидатные препараты подразделяются на собственно метилфенидат и дексметилфенидат.

Действие ряда препаратов для лечения СДВГ, например риталина, изначально было рассчитано на несколько часов (в среднем около четырех), и эти лекарства приходилось принимать по несколько раз в день. В настоящее время существуют психостимуляторы (такие как концерта) которые действую более продолжительное время (эффект может длиться до 12 часов). В целом, по длительности воздействия можно выделить три группы стимуляторов:

Короткого действия. Они вступают в силу быстро, но также быстро могут и прекращать свое действие. Чаще всего их приходится принимать несколько раз в день.
Промежуточного действия. Эффект длится более 4 часов, и прием препарата необходим около двух раз в день.
Препараты длительного действия. Могут приниматься только один раз в день.

Бывает, что маленьким детям трудно глотать капсулы. Родители могут перемешать лекарство с едой, чтобы ребенок мог ее легко проглотить. В то же время существуют препараты от СДВГ в виде накожного пластыря (такие, как Daytrana), который можно прикрепить к бедру для быстрого “всасывания” вещества.

Насколько стимуляторы эффективны?

Вероятность того, что от лечения психостимуляторами состояние ребенка улучшится довольно высокая - положительный эффект наблюдается в 80% случаев. Обычно пользу приносят как метилфенидат, так и амфетамины, но бывают и случаи, когда организм ребенка реагирует только на один из этих препаратов.

Если лекарство неэффективно, поговорите со своим врачом об изменении дозировки или назначении другого класса стимуляторов. Также в подобной ситуации врач порекомендует сочетать прием лекарства с поведенческой психотерапией или одновременно принимать другой препарат, который не относится к психостимуляторам.

Другие препараты при СДВГ

Когда психостимуляторы не работают или становятся причиной серьезных побочных эффектов, на помощь приходят центральные симпатомиметики. К таким препаратам относятся атомоксетин, гуанфацин и клонидин, которые одобрены для лечения детей с СДВГ. Эти медикаменты могут назначить не только как замену стимуляторам, но и как дополнение к ним. Центральные симпатомиметики имеют схожий со стимуляторами эффект и помогут улучшить концентрацию и импульсный контроль.

Как и психостимуляторы, эти препараты имеют и свои побочные эффекты. Атомоксетин способен вызвать нарушения сна, беспокойство, усталость, расстройство желудка, сухость во рту и головокружения. Из-за клонидина может наблюдаться усталость, головокружения, сухость во рту, раздражительность, проблемы с поведением, низкое давления. В свою очередь, резкое прекращение приема этого лекарства может привести к высокому кровяному давлению.

Антидепрессанты, хотя они и официально не одобрены для терапии синдрома дефицита внимания и гиперактивности, иногда назначаются врачами для лечения некоторых симптомов расстройства. Однако эффективность этих лекарств в лечении СДВГ у детей или взрослых еще не установлена, при этом прием антидепрессантов детьми и подростками чреват повышенным риском суицидальных мыслей. Антидепрессанты, иногда назначаемые при СДВГ:

амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, нортриптилин или другие трициклические антидепрессанты;
бупропион;
эсциталопрам и сертралин;
венлафаксин.

Побочные эффекты препаратов от СДВГ

Стимуляторы могут иметь побочные эффекты, но они, как правило, возникают на ранних стадиях лечения. Обычно они проходят быстро и в мягкой форме. Наиболее распространенные из них:

сниженный аппетит или потеря веса;
проблемы со сном (на сон и аппетит большее влияние оказывают лекарства длительного действия);
головные боли, боли в животе;
раздражительность, тики.

Психостимуляторы, как правило, не влияют на рост, но их прием может замедлить или задержать рост в течение первых двух лет лечения.

В редких случаях лекарства при СДВГ могут вызывать более опасные побочные эффекты. Например, некоторые стимуляторы повышают риск проблем с сердцем и кровеносными сосудами. Могут усугубиться имеющиеся психические расстройства, такие как депрессия, тревожность или психоз. Также известно, что применение препаратов в виде накожных пластырей вызывает обесцвечивание кожи на участках, которые находятся под пластырем.

Как избежать побочных эффектов? Прежде чем ваш ребенок начнет принимать какие-либо лекарства, поговорите с врачом об истории болезней ребенка и заболеваниях, которые встречались в вашей семье: так можно спрогнозировать риск некоторых побочных эффектов. Кроме того, нужно сообщить врачу о любых других лекарствах или витаминах, которые принимает ребенок.

В большинстве случаев от побочных эффектов можно избавиться, если врач поможет вам:

изменить дозу лекарства;
отрегулировать время и частоту приема;.
назначить другое лекарство.

Важно помнить: нельзя как-либо менять порядок приема и дозировку препарата, не посоветовавшись с врачом. Такие необдуманные изменения могут привести к опасным побочным эффектам.

Рекомендуется начинать прием препаратов при СДВГ только в тех случаях, когда другие методы терапии были неэффективны. О методах немедикаментозного лечения СДВГ читайте здесь

С какого возраста можно принимать лекарства от СДВГ?

Для детей дошкольного и школьного возраста рекомендуется сначала попробовать сеансы поведенческой психотерапии, а затем только по мере необходимости принимать препараты. Большинство названных выше лекарств одобрены только для детей от 6 лет и старше, но иногда врачи назначают очень низкую дозу метилфенидата и для детей младше 6 лет.

Как быстро препарат от СДВГ начинает работать?

Психостимуляторы начинают действовать почти сразу, обычно в течение получаса. Однако остальным препаратам может потребоваться несколько недель, прежде чем они принесут полный эффект. Прежде чем прекратить прием лекарства, важно обсудить это с врачом, потому что такой шаг может привести к симптому абстиненции.

Изменит ли прием лекарств характер ребенка?

Если вы заметили изменения в характере вашего ребенка, то, возможно, доза принимаемого препарата слишком высока. При правильном назначении лекарства от СДВГ должны помочь ребенку сосредоточиться и снизить его гиперактивность, но не изменить особенности его личности.

Может ли ребенок стать зависимым от стимулятора?

Психостимуляторы классифицируются как наркотические вещества, вызывающие привыкание. Однако некоторые исследования показывают, что прием стимулятора в целях лечения СДВГ может фактически снизить риск злоупотребления психоактивными веществами в подростковом возрасте, а не увеличить его.

Но все же дети и подростки подвержены риску злоупотребления своими лекарствами. В случае злоупотребления они принимают его в более высоких дозах, чтобы достичь сильного эффекта. Чтобы избежать этих рисков, храните лекарство в безопасном месте, контролируйте прием препарата и по возможности попросите школьный персонал следить за тем, как ребенок принимает лекарство, находясь в школе.

Как долго нужно принимать лекарства при СДВГ?

Это зависит от индивидуальных особенностей конкретного пациента. Тип лечения, как и его необходимость, могут меняться по мере роста и развития вашего ребенка. Некоторые дети достигают стабильного улучшения и прекращают медикаментозную терапию в подростковом или взрослом возрасте, тогда как другим может рекомендоваться продолжить принимать лекарства.

Вам нужна консультация? Сделайте шаг к здоровью! Позвоните нам

3. Антидепрессанты или тимоаналептики (греч. anti - против; thymos - настроение, чувство; лат. depressio - подавление) - препараты, используемые при лечении депрессивного расстройства настроения. Тимоаналептики современного поколения используют также для лечения панических и тревожных расстройств, обсессивно-компульсивного расстройства, депрессивных нарушений при шизофрении и других заболеваниях.

Тимоаналептическое (греч. analeptikos - укрепляющий, восстанавливающий) действие связывают с тем, что эти препараты поддерживают уровень содержания в головном мозге некоторых нейромедиаторов и чувствительности постсинаптических рецепторов на оптимально возможном уровне. Антидепрессанты, как правило, не повышают настроение, не вызывают манию, они лишь поднимают настроение до нормального уровня, если его снижение вызвано преимущественно нейрохимическими факторами.

Существует ряд классификаций антидепрессантов. Приведем клинико-нейрохимическую систематику тимоаналептиков (Машковский М.Д., 2010; Незнанов Н.Г., Иванов М.В., 2014).

1) Неселективные ингибиторы реаптейка (пресинаптического захвата нейромедиаторов) - наиболее востребованные в настоящее время трициклические антидепрессанты (ТА). Это классические тимоаналептики: амиксид, амитриптилин, имипрамин, дезипрамин, доксепин, кломипрамин, нортриптилин, пипофезин, тримипрамин, флуацизин, азафен. Реаптейк касается в первую очередь норадреналина, серотонина. Одновременно трициклические антидепрессанты являются соединениями с широким нейрохимическим профилем и способны вызывать множество вторичных фармакодинамических аффектов, что объясняют их аффинитетом (лат. affinis - родственный) к центральным и периферическим холинорецепторам, а также к α₁-адрено- и гистаминовым рецепторам.

Именно с этим аффинитетом связано большинство побочных эффектов терапии ТА. Приводятся также данные о том, что некоторые ТА (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин) могут связываться с опиатными рецепторами и обладать анальгезирующими свойствами. Кроме того, они могут вызывать гиперчувствительность α₁-адренергических рецепторов, снижать чувствительность ß-адренергических и ГАМКергических (типа В), α₂-адренергических и серотонинергических (типа С₂) рецепторов на постсинаптической мембране в кортикальных структурах мозга.

Показаниями к назначению ТА является широкий спектр депрессий, но в основном депрессий с тоской, заторможенностью, тревогой и беспокойством.

2) Препараты второй группы являются селективными ингибиторами реаптейка нейромедиаторов: флуоксетин, циталопрам, асциталопрам. Показаниями к их назначению являются различные виды депрессии, особенно сопровождающиеся страхами.

3) К селективным ингибиторам реаптейка норадреналина относятся ребоксетин, мапротилин (людиомил), доксепин. Показаниями к их назначению являются различные формы депрессии, включая реактивные, невротические, циклотимические, инволюционные, соматогенные, климактерические и другие, сопровождающиеся страхами, раздражительностью, апатией (особенно в пожилом возрасте).

4) Селективными ингибиторами реаптейка норадреналина и серотонина являются венфелаксин, дулоксетин, милнаципран. Показаниями к их назначению являются депрессии, генерализованное тревожное расстройство, социальные и панические фобии у взрослых.

5) Бупропион является ингибитором реаптейка дофамина и норадреналина. У препарата помимо антидепрессивного обнаружены эффекты, напоминающие действие психостимуляторов.

6) Другие антидепрессанты: миртразапин, тианептин (коаксил), миансерин (леривон). Относятся к препаратам, улучшающим адренергическую и серотонинергическую передачу. Назначаются при эндогенной депрессии различной этиологии (миртразапин), невротической и реактивной депрессии, тревожно-депрессивных расстройствах, включая соматогенную депрессию и депрессию при алкогольном абстинентном синдроме (тианептин), реактивных и эндогенных депрессиях с явлениями как заторможенности, так и тревоги, беспокойства (миансерин).

7) Антидепрессанты со смешанным механизмом действия: мапротилин, тразадон, нафазадон. Так, тразадон оказывает тимолептическое, анксиолитическое, седативное и миорелаксирующее действие. Его основной метаболит, метахлорофенилпиперазин, является агонистом серотонина. Препарат показан в основном при лечении тревожной депрессии.

8) Ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). Необратимые ИМАО (ныне это только ниаламид) используются при лечении атипичных депрессий - с вялостью, заторможенностью, безынициативностью, в том числе при инволюционных, невротических и циклотимических депрессиях. Обратимые ИМАО (пиразидол, тетриндол, инказан, моклобемид, бефол, сиднофен) назначаются при лечении депрессий разной этиологии и клинической структуры. Так, пиразидол, тетриндол сочетают тимоаналептический эффект с регулирующим влиянием на ЦНС: они показаны при депрессии как с апатией, так и с ажитацией. Инказан более показан при лечении депрессий с гипо- и анергическими расстройствами, моклобемид - депрессий разной этиологии и социофобии, а также тревожной депрессии, бефол - взрослым пациентам с депрессией различной этиологии, сиднофен относится к малым антидепрессантам со стимулирующим компонентом.

Ныне предполагается, что депрессия - результат нарушения работы нейрональных сетей, а лечебный эффект антидепрессантов состоит в восстановлении информационных процессов в поврежденных сетях. Так, выяснилось, что длительный прием антидепрессантов увеличивает развитие новых нейронов в гиппокампе и других отделах лимбической системы головного мозга (вопреки распространенному мнению о том, что число нейронов в головном мозге после рождения не увеличивается).

1. При депрессии с психотическими симптомами назначаются антидепрессанты (лучше ТА, СИРС, т. е. селективные ингибиторы реаптейка серотонина, а также мапротилин) и антипсихотики. По достижении тимоаналептического эффекта антипсихотики отменяются. Обычно требуется длительная поддерживающая терапия антидепрессантами (в таких случаях предпочтительнее назначение СИРС). ТА и СИРС имеют достаточно высокую эффективность при дистимическом расстройстве.

2. При паническом расстройстве (ПР) эффективны ТА, СИРС и обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО), но более предпочтительны СИРС. В РФ для лечения ПР разрешено применение имипрамина, кломипрамина, сертралина, пароксетина, циталопрама и эсциталопрама.

3. При обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) подтверждена эффективность кломипрамина, флуоксетина, флувоксамина и сертралина, ТА (имипрамина, амитриптилина), а при осложнении его паническим расстройством, социальными фобиями или генерализованным тревожным расстройством - обратимых ИМАО. Минимальная длительность терапии - 12 недель. В РФ для терапии ОКР разрешены кломипрамин, флуоксетин, пароксетин, циталопрам.

4. При посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) эффективны СИРС, в частности сертралин. При терапевтической резистентности ПТСР предлагают комбинировать СИРС и клоназепам. Из ТА рекомендуют кломипрамин.

5. При расстройствах пищевого поведения более изучено действие флуоксетина, который рекомендован в РФ, могут быть эффективны ТА и ИМАО (при переедании, искусственной рвоте, сверхценном отношении к еде и т. п.). Дозы антидепрессантов при булимии могут быть более высокими, нежели при лечении депрессии.

6. При хроническом болевом синдроме целесообразно назначать ТА (амитриптилин, кломипрамин), СИРС (дулоксетин, венлафаксин), имеются сведения об эффективности миртразапина и тразадона.

7. При лечении депрессии (в рамках рекуррентного депрессивного синдрома) предпочтение отдается ТА, депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства - нормотимикам. При атипичной депрессии более эффективны обратимые ИМАО и СИРС. Для профилактики приступов аффективного расстройства из антидепрессантов более эффективны некоторые препараты из группы СИРС.

Лечение депрессии у подростка

Депрессия в подростковом возрасте значительно ухудшает функционирование и может помешать нормальному психосоциальному развитию. Более того, он часто рецидивирует или сохраняется во взрослом возрасте. Уровень депрессии значительно возрастает в подростковом возрасте: у каждого пятого подростка в какой-то момент развивается глубокая депрессия. В подростковом возрасте депрессию можно ошибочно принять за подростковую тревогу или гормональную капризность, хотя это расстройство, связанное с серьезными последствиями. Молодежь с депрессией, вероятно, страдает от широких функциональных нарушений в социальной, академической, семейной и профессиональной сферах. Подростки с депрессией подвержены более высокому риску злоупотребления психоактивными веществами и других сопутствующих психических заболеваний. Кроме того, депрессивные расстройства с началом в детском возрасте имеют тенденцию быть более хроническими и изнурительными, чем депрессия, начавшаяся во взрослом возрасте.

Дети, обращающиеся за лечением, часто переживают свой первый эпизод депрессии, что затрудняет установление того, испытывают ли они униполярную депрессию или первый эпизод биполярного расстройства. Сильный семейный анамнез биполярного расстройства, симптомы психоза у ребенка и история фармакологически индуцированной мании или гипомании увеличивают вероятность возникновения биполярного расстройства в будущем. Для клиницистов целесообразно систематически проводить скрининг маниакальных или гипоманиакальных симптомов в анамнезе, потому что такой анамнез позволяет предсказать, какой молодой человек с большей вероятностью будет испытывать манию, вызванную лекарствами, при лечении антидепрессантами.

Однако важно отметить, что не все дети, которые становятся «активированными» или гипоманиакальными при приеме антидепрессантов, страдают биполярным расстройством. Распространенным побочным эффектом серотонинергических средств является акатизия или крайнее беспокойство и возбуждение. Эта реакция, скорее всего, возникнет в начале лечения (в течение нескольких дней) и будет заключаться в крайней двигательной гиперактивности без сопутствующих аффективных симптомов. Мания или гипомания, вызванная серотонинергическими агентами, также может включать гиперактивный двигательный компонент, но обычно это происходит позже в процессе лечения (через 2 или более недель) и будет сопровождаться приподнятым, эйфорическим или раздражительным настроением, грандиозностью, снижением потребности во сне и гиперсексуальность.

Различные медицинские состояния, включая гипотиреоз, анемию, аутоиммунные заболевания и синдром хронической усталости, могут имитировать депрессию или возникать одновременно с ней. Симптомы, общие для этих состояний и депрессии, могут включать усталость, упадок сил, нарушения сна и аппетита, а также нарушение концентрации внимания. Деморализация и низкая самооценка обычно проявляются как часть вышеупомянутых расстройств и также являются ожидаемыми симптомами депрессии. Таким образом, физическое обследование и скрининг на наличие таких состояний могут быть оправданы. Практикующие врачи должны помнить о обширном списке лекарств, которые могут вызывать депрессивные симптомы. Например, стимуляторы, кортикостероиды и противозачаточные средства часто вызывают ухудшение настроения или раздражительность. Они также могут нарушать сон и аппетит, а также вызывать изменения веса.

Фармакотерапия депрессии у подростков

Использование фармакологических препаратов для лечения детской депрессии в последние годы вызывает споры. Противоречие связано с относительной нехваткой контролируемых данных, подтверждающих эффективность антидепрессантов у молодежи, и некоторыми данными, демонстрирующими небольшой, но значительный сигнал о повышении суицидальных наклонностей, связанный с началом приема некоторых антидепрессантов. Многочисленные исследования изучали полезность трициклических антидепрессантов (ТЦА) для лечения детской депрессии, и все они были отрицательными. Эти данные вместе с относительно высоким потенциалом летального исхода при передозировке привели к консенсусу в отношении того, что ТЦА противопоказаны для лечения депрессии у молодежи. До недавнего времени единственным препаратом, получившим одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) по показанию большой депрессии у детей в возрасте от 8 до 17 лет, был флуоксетин. Недавно FDA одобрило эсциталопрам для лечения депрессии у подростков. Другие антидепрессанты до сих пор часто используются при детской депрессии, но их использование считается не по назначению. Для венлафаксина и миртазапина два неопубликованных испытания каждого соединения не продемонстрировали эффективность.

Самоубийство является третьей по значимости причиной смерти среди подростков в возрасте от 15 до 19 лет и четвертой по значимости причиной смерти среди подростков в возрасте от 10 до 14 лет. Одно исследование, в котором участвовали депрессивные дети во взрослом возрасте, показало, что риск самоубийства составляет 2,45%, при этом 44,3% выборки пытались покончить жизнь самоубийством хотя бы раз в жизни.

В дополнение к увеличению риска суицида, СИОЗС почти в два раза чаще, чем плацебо, вызывают повышенное возбуждение и враждебность во время острого лечения. Риск суицида наименее высок при приеме эсциталопрама , наиболее - венлафаксина , за последним по степени опасности в плане суицида следуют пароксетин и сертралин.

Психотерапия депрессии у подростков

Существует несколько семейных методов лечения подростковой депрессии, и их результаты противоречивы. Одна исследовательская группа сообщила, что у детей, которые участвовали в ежемесячных семейных собраниях в качестве дополнения к своей индивидуальной когнитивно - бихевиоральной , наблюдалось большее снижение симптомов депрессии по сравнению с контрольной группой.

Психотерапия и фармакотерапия депрессии у подростков

Межличностная психотерапия подростков - это психотерапевтическое вмешательство, разработанное для подростков с депрессией на основе хорошо зарекомендовавшего себя, ограниченного по времени, целенаправленного лечения взрослых амбулаторных пациентов с депрессией, не страдающих биполярным расстройством.

События, связанные с нанесением вреда, которые включали мысли или поведение, связанные с причинением вреда себе, а также причинению вреда другим, произошли у 11,9% пациентов, получавших только флуоксетин, у 8,4% флуоксетина с согнитивно - бихевиоральной терапией ( СBT) , у 4,5% только CBT и у 5,4% плацебо. В целом суицидальные наклонности снижались на фоне лечения. Улучшение было наибольшим у тех, кто получал комбинированное лечение, и наименьшим у тех, кто получал только флуоксетин. Важно отметить, что, хотя флуоксетин, по-видимому, не усиливал суицидальные мысли, побочные эффекты, связанные с нанесением вреда, чаще возникали у пациентов, получавших флуоксетин. Данные TADS показали, что добавление когнитивно-поведенческой терапии повышает безопасность лечения депрессии по сравнению с приемом только медикаментов.

Лечение антидепрессантами послеродовой депрессии

Послеродовая депрессия, то есть депрессия, возникающая у женщины после родов, является важным и распространенным психическим расстройством, которое может иметь краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные последствия для матери, ее ребенка и семьи в целом . Перинатальный суицид, тесно связанный с послеродовой депрессией, вносит свой важный вклад в материнскую смертность. Послеродовая депрессия связана с нарушением привязанности матери к ребенку, а также с проблемами интернализации и экстернализации у детей матерей с послеродовой депрессией, особенно если депрессия тяжелая и постоянная, а также имеются семейные сопутствующие заболевания. Для послеродовой депрессии характерно стойкое плохое настроение и потеря удовольствия или интересов, сопровождающиеся сопутствующими симптомами, такими как изменения аппетита и уровня энергии, нарушения сна и отсутствие уверенность в себе. Во всем мире исследования и клиническая практика чаще всего определяют послеродовую депрессию как возникающую в течение года после родов . Тем не менее, нет четкого консенсуса в отношении окончательных временных рамок, и прошлые исследования, практические рекомендации и диагностические классификации по-разному определяли послеродовую депрессию как депрессию, возникающую в период от четырех недель до 12 месяцев после родов. Важно отличать послеродовую депрессию от менее тяжелых кратковременных состояний, таких как «бэби-блюз», которые возникают примерно у 50% женщин и проходят спонтанно в течение нескольких дней. На другом конце спектра тяжести важно распознать тяжелое психиатрическое неотложное состояние послеродового психоза, редкое состояние, поражающее одну-две женщины на 1000 в общей популяции, при котором рекомендуется госпитализация для снижения риска для матери и ребенка. Клинически послеродовая депрессия часто сочетается с другими состояниями, особенно с тревожными расстройствами .

Эпидемиология

Недавний систематический обзор распространенности и заболеваемости перинатальной (т.е. антенатальной и постнатальной) депрессии оценил совокупную распространенность послеродовой депрессии в 9,5% в странах с высоким уровнем дохода и 18,7% в странах с низким и средним уровнем дохода. Существует несколько исследований заболеваемости послеродовой депрессии и противоречивые данные о том, что депрессия чаще возникает в послеродовом периоде, чем в другие периоды жизни женщины ; с некоторыми доказательствами того, что риск повышен специально для более тяжелых заболеваний, требующих госпитализации. Недавние данные свидетельствуют о том, что около трети женщин, переживающих послеродовую депрессию, также страдали депрессией во время беременности, а треть страдала депрессией до беременности. Большинство женщин с послеродовой депрессией выздоравливают в течение нескольких месяцев, но около 30% эпизодов продолжаются после первого года после рождения . Женщины, у которых была послеродовая депрессия во время предыдущих беременностей, также имеют высокий риск (около 40%) как постнатального рецидива, так и постнатального рецидива при последующих беременностях.

Фармакологическое лечение послеродовой депрессии

Психиатры рекомендуют лечение послеродовой депрессии в рамках модели поэтапной помощи, при этом лечение антидепрессантами рекомендуется женщинам с более тяжелой депрессией, с комбинированным лечением с психологической терапией или без нее. В руководствех подчеркивается более высокий порог для использования антидепрессантов в перинатальном периоде (учитывая неопределенные риски применения лекарств во время беременности и кормления грудью), а также важность учета предпочтений женщины, тяжести заболевания, прошлой реакции на лечение, и относительные преимущества и риски различных вариантов лечения для матери и ребенка .

Антидепрессанты разных классов имеют одинаковую эффективность, поэтому выбор антидепрессанта обычно определяется прошлым ответом, побочным эффектом и профилем безопасности. Кроме того, в перинатальном периоде выбор определяется объемом доступных данных о безопасности для матери и ребенка. В общей популяции, СИОЗС считаются антидепрессантами первого ряда, поскольку они относительно хорошо переносятся и менее опасны при передозировке, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА).

Сегодня остаются ограниченные данные об эффективности и безопасности антидепрессантов при лечении послеродовой депрессии, особенно у пациентов с более тяжелой депрессией. Исследователи обнаружили доказательства с низким уровнем достоверности того, что антидепрессанты из группы избирательных блокаторов обратного захвата серотонина ( СИОЗС ) могут быть более эффективными при лечении послеродовой депрессии, чем плацебо, что измеряется частотой ответа и ремиссии.

Некоторые врачи, в том числе врачи общей практики, психиатры общей практики или акушеры, могут советовать женщинам не кормить грудью во время приема антидепрессантов, назначать уменьшенные и потенциально неэффективные дозы или откладывать фармакотерапию до окончания грудного вскармливания. Однако послеродовая депрессия имеет потенциальные неблагоприятные последствия для матери и ребенка и их необходимо сопоставить с неопределенными, но, скорее всего, небольшими рисками воздействия лекарств через грудное молоко. При выборе лекарства обычно руководствуются не только данными о безопасности, но и прошлым ответом на лечение. В недавнем руководстве рекомендуется, чтобы, если мать успешно лечилась от депрессии во время беременности, то же самое лекарство следует использовать в послеродовом периоде во время грудного вскармливания, поскольку прекращение или изменение лечения антидепрессантами может привести к рецидиву

Безопасность антидепрессантов при послеродовой депрессии

Безопасность антидепрессантов при грудном вскармливании является важным фактором при лечении послеродовой депрессии. Антидепрессанты и часто их метаболиты растворимы в липидах и переносятся с грудным молоком. Однако воздействие антидепрессантов на младенцев, находящихся на грудном вскармливании, значительно ниже (в 5-10 раз), чем воздействие в период внутриутробного развития . В целом проникновение антидепрессантов в грудное молоко является низким, и большинство антидепрессантов не противопоказаны при грудном вскармливании. Грудное вскармливание недоношенных или больных детей требует осторожности и требует обсуждения с педиатром. В отчетах о случаях есть некоторые доказательства того, что менее часто используемые доксепин и бупропион могут быть связаны с краткосрочными побочными эффектами у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Читайте также: