Пути распространения инфекции по клетчаточным пространствам шеи

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Между пластинками шейной фасции располагаются клетчаточные пространства и щели, заполненные рыхлой соединительной тканью, которые могут служить местом локализации гематом и скопления гноя. В свою очередь они подразделяются на замкнутые и незамкнутые.

К замкнутым клетчаточным пространствам шеи относятся:

фасциальный мешок поднижнечелюстной железы. Он образован двумя листками поверхностной пластинки шейной фасции (2-й фасции шеи) и основанием тела нижней челюсти. Кроме поднижнечелюстной железы содержит лицевую артерию и вену, а также поднижнечелюстные лимфатические узлы;

фасциальный мешок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Формируется за счет расщепления поверхностной пластинки шейной фасции на два листка (2-й фасции шеи).

надгрудинное межапоневротическое пространство. Оно находится между поверхностной и предтрахеальной пластинками шейной фасции (между 2-й и 3-й фасциями шеи). Снизу пространство ограничено рукояткой грудины, а сверху простирается до середины расстояния между грудиной и подъязычной костью. Латерально пространство продолжается под грудино-ключично-сосцевидную мышцу и заканчивается слепым карманом. В нагдрудинном межапоневротическом пространстве кроме клетчатки находится яремная венозная дуга, соединяющая между собой передние яремные вены.

К незамкнутым клетчаточным пространствам или фасциальным щелям относятся:

предвисцеральное (предорганное) пространство. Оно расположено между предтрахеальной пластинкой шейной фасции и висцеральной фасцией, покрывающей органы шеи: трахею, гортань, щитовидную железу (между париентальным и висцеральными листками 4-й фасции шеи). На уровне трахеи предвисцеральное пространство называется предтрахеальным клетчаточным пространством . По бокам и сзади трахеи оно переходит в околопищеводное пространство. В предтрахеальном пространстве находится непарное щитовидное сплетение и берущие от него начало нижние щитовидные вены. В нижнем отделе предтрахеального пространства имеется тонкая перегородка, отделяющая его от клетчатки верхнего средостения. Однако при развитии воспалительного процесса эта перегородка не может служить преградой для его распространения в грудную полость.

ретровисцеральное (позадиорганное) пространство. Оно находится между предпозвоночной пластинкой шейной фасции и висцеральной фасцией (между висцеральным листком 4-й и 5-й фасциями шеи). Частью позадиорганного пространства является ретрофарингеальное (заглоточное) клетчаточное пространство, которое начинается от основания черепа и располагается между щечно-глоточной фасцией с одной стороны и предпозвоночной пластиной шейной фасции — с другой. Позадиорганное пространство сообщается с задним средостением и простирается до диафрагмы.

клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка. В отличие от перечисленных выше пространств, оно парное и находится в пределах сонного влагалища. Вверху доходит до основания черепа, а внизу сообщается с врхним средостением. Образовано париентальным листком 4-й фасции шеи.

клетчаточное пространство бокового треугольника шеи. Оно расположено между поверхностной и предпозвоночной пластинками шейной фасции (между 2-й и 5-й фасциями шеи). По ходу сосудов это пространство сообщается с клетчаткой подмышечной и надостной ямок.

Фасции и клетчаточные пространства в свете учения В.Н. Шевкуненко.Пути распространения гнойной инфекции в соседние области.

Фасции шеи окружают анатомические образования, находящиеся в разных областях и треугольниках шеи, поэтому их топография рассматривается до изучения топографии отдельных областей. То же относится и к клетчаточным пространствам, располагающимся между листками фасций.

В топографической анатомии принято рассматривать топографию фасций шеи исходя из классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко. По этой классификации различают 5 фасций

Поверхностная фасция. Первая фасция по Шевкуненко.

Поверхностная фасция, fascia superficialis (1-я фасция по Шевкуненко), располагается в подкожной клетчатке и образует футляр для подкожной мышцы шеи, platysma. Официальная анатомическая номенклатура (PNA, RNA-99) эту фасцию шейной не считает, так как через области шеи она проходит «транзитом», из областей головы на шею и далее на грудную клетку. Однако при хирургических вмешательствах в областях шеи она видна невооруженным глазом, ее приходится рассекать, раздвигать, поэтому ее выделение в качестве самостоятельного листка вполне оправдано.

Поверхностная фасция окружает всю шею, поэтому ее можно встретить в любой области и треугольнике шеи.

Поверхностная пластинка фасции шеи. Вторая фасция шеи по Шевкуненко

Поверхностная пластинка фасции шеи, lamina superficialis fasciae cervicalis [colli] (2-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция также, как и первая, окутывает шею со всех сторон и. соответственно, встречается во всех областях и треугольниках. Она образует футляры для грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц

От 2-й фасции к поперечным отросткам шейных позвонков фронтально идут отроги, разделяющие слои латеральной и задней областей шеи.

Кверху от подъязычной кости поверхностная пластинка (2-я фасция) фасции шеи, расщепившись на два листка, образует ложе поднижнечелюстной слюнной железы, которое одновременно является клетчаточным пространством поднижнечелюстного треугольника .

В нижнем отделе шеи, на высоте 3 см над яремной вырезкой грудины, 2-я фасция также расщепляется: ее передний листок прикрепляется к наружной, а задний — к внутренней поверхности яремной вырезки. Между ними образуется очень небольшое надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи, lamina pretrachealis fasciae cervicalis [colli] (3-я фасция по Шевкуненко). Эта фасция имеет форму трапеции, которая вверху фиксируется к подъязычной кости, а внизу — к внутренней поверхности рукоятки грудины и обеих ключиц (из-за этой формы французский анатом Ришё называл эту фасцию парусом). 3-я фасция шеи образует футляры для подподъязычной (предтрахеальной) группы мышц. Эти мышцы лежат кпереди от трахеи и начинаются от подъязычной кости и щитовидного хряща, а прикрепляются к грудине и лопатке: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus. По ходу этих мышц 3-я фасция спускается по задней стороне рукоятки грудины до уровня хрящей II ребер. Наружные границы 3-й фасции шеи образованы футлярами лопаточно-подъязычных мышц.

Между передней поверхностью 3-й фасции и задней поверхностью 2-й фасции шеи образуется надгрудинное пространство, spatium suprastemale. В нем, ближе к яремной вырезке, находится arcus venosus juguli. Выше по средней линии обе фасции срастаются, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2—3 мм. Она не доходит до яремной вырезки грудины на 3 см, вверху продолжается до подъязычной кости. Через нее осуществляют доступ к органам шеи.

Книзу от лопаточно-подъязычных мышц 3-я фасция шеи по Шевкуненко непосредственно прилежит к фасциальному влагалищу сосудисто-нервного пучка, образованному париетальным листком внутри-шейной (4-й) фасции шеи.

Внутришейная фасция. Четвертая фасция по Шевкуненко

Внутришейная фасция, fascia endocervicalis (4-я фасция по Шевкуненко), состоит из висцеральной пластинки, непосредственно окутывающей органы шеи, и париетальной, которая впереди срастается с 3-й фасцией, а сзади — с 5-й. По бокам париетальная пластинка образует влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, vagina carotica. Анатомическая номенклатура (PNA, RNA) выделяет только vagina carotica, хотя висцеральная фасция органов определяется невооруженным глазом.

Между париетальным и висцеральным листками 4-й фасции по Шевкуненко располагаются предвисцеральное и ретровисцеральное клетчаточ-ные пространства.

Предпозвоночная пластинка фасции шеи, lamina prevertebralis fasciae cervicalis [colli] (5-я фасция по Шевкуненко).

Эта фасция хорошо развита в среднем отделе, образуя здесь костно-фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи. Вверху она прикрепляется на наружном основании черепа кзади от глоточного бугорка затылочной кости; вниз доходит вместе с длинными мышцами до III—IV грудного позвонка, где фиксируется. В боковых отделах шеи пятая фасция образует футляры для передней, средней и задней лестничных мышц, начинающихся от поперечных отростков шейных позвонков, и заканчивается у места прикрепления лестничных мышц к ребрам.

Отроги предпозвоночной (пятой) фасции шеи, переходящие с футляров лестничных мышц на пучки шейного и плечевого сплетений спинномозговых нервов, на подключичную артерию и ее ветви, образуют для них фасциальные влагалища.

Предпозвоночную фасцию, как и 1-ю и 2-ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.

Клетчаточные пространства щечной области

Авторы: канд. мед. наук, доц. В.Ф. Орлянская; д-р мед. наук, проф. А.А. Баешко; канд. мед. наук, доц. В.М. Дечко; канд. мед. наук, доц. С.И. Корсак., канд. мед. наук, доц. О.В. Лопухов; канд. мед. наук, доц. С.Н. Тихон; канд. мед. наук, Е.В. Крыжова

Рецензент доц. каф. челюстно-лицевой хирургии А.В. Глинник

Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве методических рекомендаций 26.11.2002 г., протокол № 3

Клетчаточные пространства головы, шеи и пути растпространения инфекции:

К 48 Метод. рекомендации / В.Ф. Орлянская, А.А. Баешко, В.М. Дечко и др. - Мн.: БГМУ, 2003. - 12 с.

В издании изложены топографические особенности клетчаточных пространств головы и шеи. Показаны пути распространения гнойных процессов.

Предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

УДК 617.51/.53-022(075.8)

ББК 54.54 я 73

Правильная диагностика и успешное лечение гнойных заболеваний головы невозможно без хорошего знания клетчаточных пространств этой области и путей распространения воспалительных процессов.

Клетчаточные пространства щечной области

В щечной области выделяют межмышечные клетчаточные пространства, имеющие клиническое значение вследствие развивающихся здесь флегмон.

1. Первое клетчаточное пространство ограничено кожей и щечной мышцей. В нем располагаются лицевая артерия, лицевая вена, жировое тело щеки, а в верхнезаднем углу — передняя часть протока околоушной слюнной железы.

2. Межмышечное пространство щеки сообщается с клетчаткой собачьей ямки (эта клетчатка расположена вокруг мышцы поднимающей угол рта) через щель между большой и скуловой щечной мышцами и скуловой костью. Щель выполнена жировой клетчаткой: через нее проходит лицевая вена, а иногда и лицевая артерия.

Выше и кпереди клетчатка межмышечного пространства щеки и собачьей ямки через щели между большой и малой скуловыми мышцами, а также между малой скуловой и мышцей, поднимающей верхнюю губу, связана с подглазничной клетчаткой.

3. Подглазничная клетчатка расположена под круговой мышцей глаза и клетчаткой боковой поверхности носа.

4. Жировое тело щеки (комок Биша) — связующе звено между клетчаткой щечной области и клетчаткой височной, подвисочной и крылонебной ямок. Жировое тело щеки, покрытое фасцией, из щечной области направляется вверх и лежит сначала между жевательной мышцей снаружи и щечной мышцей, а также подвисочной поверхностью верхней челюсти снутри и спереди. Жировой отросток внедряется в промежуток между жевательной и височной мышцами, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства, отделяясь от нее лишь тонкой собственной фасцией. Проникнув под скуловую кость, жировое тело щеки располагается позади скулового отростка верхней челюсти и височной поверхности скуловой кости и кпереди от височной мышцы, верхней своей частью иногда достигая уровня глазной щели. На этом участке от комка Биша отходят два отростка: один направляется назад по наружной поверхности височной мышцы, другой идет медиально, соединяется с жировой клетчаткой височно-крыловидного пространства и самой внутренней своей частью проникает в крылонебную ямку. По клиническим наблюдениям В.Ф. Войно-Ясенецкого известно, что гной в первую очередь распространяется вдоль жирового тела щеки, заполняя на своем пути все отделы. Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височнокрыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крылонебной ямки.

Клетчаточные пространства
околоушно-жевательной области

I. В околоушно-жевательной области, преимущественно в позадичелюстной ямке, располагается ложе околоушной железы. Оно представляет собой мышечно-фасциальное пространство, целиком выполненное околоушной железой с проходящими в толще ее сосудами и нервами и с заложенными в нее лимфатическими узелками. Его составляют листки околоушно-жевательной фасции и мышцы: спереди — жевательная и внутренняя крыловидная с расположенной между ними ветвью нижней челюсти; сзади — грудиноключичнососцевидная мышца, внутри — мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка, снизу — шилоподъязычная и заднее брюшко двубрюшной мышцы (рис.1). Вверху ложе околоушной железы примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Внизу это пространство отграничено от ложа подчелюстной слюнной железы плотным фасциальным листком.

Ложе околоушной железы в его внутреннем отделе, где глоточный отросток околоушной железы, выполняющий промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, непосредственно примыкает к переднему отделу парафарингеального пространства (рис.1).

В толще околоушной железы проходят ушно-височный и лицевой нервы, наружная сонная и поверхностная височная артерии, поперечная артерия лица, начальная часть челюстной артерии, лимфатические узлы и позадичелюстная вена.

II. Поджевательное (субмасетериальное) клетчаточное пространство представлено тонким слоем клетчатки, расположенной в верхней части ветви нижней челюсти между ней и жевательной мышцей. В этом пространстве содержатся жевательный нерв, артерия и вена.

Поджевательное клетчаточное пространство сообщается: по ходу жевательных артерий и нерва — с височно-крыловидным и межкрыловидным клетчаточным пространствами; вперед — с клетчаткой щечной области; вверх — с височной подапоневротической клетчаткой; назад — с ложем околоушной железы.



Рис. 1. Горизонтальный распил на уровне угла рта:

1 — жевательная мышца;

2 — нижняя челюсть;

3 — ложе околоушной железы;

4 — наружная сонная артерия и позадичелюстная вена;

5 — верняя группв глубоких шейных лимфатических узлов;

6 — задний отдел окологлоточного пространства;

7 — внутренняя яремная вена и языкоглоточный нерв;

8 — внутренняя сонная артерия и подъязычный нерв;

9 — задний отдел окологлоточного пространства;

10 — добавочный нерв;

11 — шиловидный отросток и начинающиеся от него мышцы;

12 — передний отдел окологлоточного пространства;

13 — медиальная крыловидная мышца

Клетчаточные пространства глубокой
области лица

Основные данные о топографии клетчаточных промежутков лица принадлежат Н.И. Пирогову. Им впервые описаны клетчаточные промежутки, расположенные в глубоких отделах лица, между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Н.И. Пирогов назвал этот отдел лица межчелюстной областью. Он различал здесь два промежутка.

I. Височно-крыловидный промежуток ограничен: снаружи — височной мышцей; изнутри — латеральной крыловидной мышцей; сзади — суставным отростком нижней челюсти; спереди — бугром верхней челюсти; сверху — наружной частью подвисочной ямки; внизу — жировая клетчатка височно-крыловидного пространства непосредственно переходит в клетчатку межкрыловидного пространства.

В височно-крыловидном пространстве располагаются глубокие височные и жевательные нервы; на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы — челюстная артерия и ее ветви: глубокие височные, жевательная, щечная артерии; щечный нерв и наружная часть крыловидного венозного сплетения.

Височно-крыловидное пространство связано через жировое тело щеки с подапоневротическим пространством височной области, с крылонебной ямкой; по ходу челюстной артерии — с крылонебной ямкой спереди и с ложем околоушной железы сзади; вдоль жевательных нерва, артерии и вены — с поджевательным клетчаточным пространством. Вниз клетчатка височно-крыловидного пространства переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства, вверх — по ходу височных сосудов и нервов под височную мышцу, а медиально — в клетчатку, расположенную между верхней поверхностью латеральной крыловидной мышцы и поверхностью подвисочной ямки.

II. Межкрыловидный промежуток ограничен: снаружи — ветвью нижней челюсти и медиальной поверхностью латеральной крыловидной мышцы; изнутри и снизу — межкрыловидной фасцией и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцы; сверху — наружным основанием черепа; сзади — треугольной щелью между Lig.Sphеnomandibulare и медиально-задним краем ветви нижней челюсти; спереди жировая клетчатка пространства непосредственно соприкасается с жировым телом щеки. Наружный отдел межкрыловидного промежутка называют крыловидно-нижнечелюстным промежутком.

В межкрыловидном клетчаточном пространстве содержится n.mandibu-laris и его ветви, челюстная артерия и ее ветви, венозное крыловидное сплетение. Межкрыловидное клетчаточное пространство связано (рис. 1, рис. 2): через жировой комок Биша — с клетчаткой щеки, крылонебной ямкой, с подапоневротической клетчаткой височной области; по ходу челюстной артерии — с ложем околоушной железы; через овальное и остистое отверстия — со средней черепной ямкой; через слабое место в передневерхнем углу межкрыловидной фасции, где ее прободает n.tensoris veli palatini, с передним отделом



парафарингеального пространства.

Рис. 2.Фронтальный распил головы:

1 — венозное сплетение овального отверстия;

2 — мышца, напрягающая мягкое небо;

3 — полость глотки;

4 — окологлоточное клетчатое пространство;

6 — верхний сжиматель глотки;

8 — подбородочно-язычная мышца;

9 — клетчатка дна полости рта;

10 — подбородочно-подъязычная мышца;

11 — челюстно-подъязычная мышца;

12 — двубрюшная мышца;

13 — подъчелюстная железа;

14 — жевательная мышца;

15 — медиальная крыловидная мышца;

16 — межкрыловидное клетчаточное пространство;

18 — латеральная крыловидная мышца;

19 — височно-крыловидное клетчаточное пространство;

20 — височный апоневроз;

21 — височная мышца;

22 — глубокий слой клетчатки височной области;

23 — подапоневротическая клетчатка височной области

III. Медиальнее глубокого отдела лица в окружности глотки располагается важное в практическом отношении пространство — парафарингеальное. Это клетчаточное пространство окружает глотку сзади и с боков (рис.1). В нем различают два отдела: боковой отдел пространства (с обеих сторон глотки) его называют собственно парафарингеальным (или боковым парафарингеальным) пространством, и задний отдел — ретрофарингеальное пространство. Границу между ними образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngopraevertebralis).Собственно парафарингеальное пространство заключено между глоткой (снутри) и ложем околоушной железы и внутренней крыловидной мышцей (снаружи). Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — подъязычной кости, причем m.hyoglossus отделяет его от подчелюстной слюнной железы и ее капсулы. В собственно парафарингеальном пространстве в свою очередь различают два отдела: передний и задний. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами (m.m. stylopharyngeus, styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea). К переднему отделу собственно парафарингеального пространства примыкают: изнутри — небная миндалина, снаружи (в промежутке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы: снаружи располагается v. jugularis interna, кнутри от нее — a.carotis interna и нервы: glossopharyngus, vagus, accessorius, hypoglossus и sympathicus (рис.1). Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов.

В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие несомненную роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины.

В.Ф. Войно-Ясенецкий считает, что клетчатка парафарингеального пространства непосредственно переходит в клетчатку дна полости рта, причем m. styloglossus служит как бы проводником для распространения нагноений из парафарингеального пространства на дно рта и обратно.

Позадиглоточное или ретрофарингеальное пространство представлено щелью, которая выполнена рыхлой клетчаткой и расположена позади глотки между четвертой и пятой шейными фасциями. Сверху пространство ограничено основанием черепа, а снизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи, а затем в заднее средостение; с боков пространство ограничено глоточно-предпозвоночными фасциями. В некоторых случаях позадиглоточное пространство по средней линии в сагиттальной плоскости разделено фасциальной перегородкой на две половины.

Клетчаточные пространства головы, шеи и пути распространения инфекции


Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций 26.11.2002 г., протокол № 3

Глава 3

3.1. Локализация и распространение гнойных процессов в области шеи

Локализация и распространение гнойных процессов шеи определяются особенностями располо­жений фасций, фасциальных футляров, мышц, внут­ренних органов шеи, наличием фасциальных клетчаточных пространств, вы­полненных рыхлой соединительной тканью (рис. 3.1).

Сосуды и органы шеи окружены рыхлой соединительной тканью. Клет­чатка, окружающая пище­вод в верхнем отделе, переходит в окологлоточное пространство, а в нижнем отделе — в клет­чатку заднего средостения. Пара-вазальное клетчаточное пространство в нижнем отделе перехо­дит в клетчатку переднего средостения по ходу сонных артерий, а по ходу подключичных артерий и вены, плечевого нервного сплетения — в клетчатку подмышечной ямки через межлестничные промежутки.

Поверхностная фасция шеи является частью общей поверхностной фасции тела. Она располага­ется в подкожной клетчатке и расщепляется на 2 листка, охватывающих подкожную мышцу, и в нижних отделах переходит в поверх­ностную фасцию груди, образующую фасциальную капсулу молочной железы.

Собственная фасция шеи прикреплена к нижнему краю нижней челюсти и ее ветви и переходит на лицо, книзу фасция прикрепляется к подъязычной кости и покрывает мышцы, расположенные выше. Нижний край фасции прикрепляется к передней поверхности грудины, ключице, акроми­альному отростку и ости лопатки. Фасция, расщепляясь на 2 листка, образует фас-циальные мы­шечные футляры для грудино-ключично-сосцевидной мышцы, для мышц, расположенных выше подъязычной кости, кзади перекидывается через боковой треугольник шеи и образует футляр для трапециевидной мышцы. Она образует ложе поднижнечелюстных слюнных желез, покрывает спе­реди мышцы, расположенные ниже подъязычной кости. В боковом тре­угольнике шеи фасция сли­вается со средней фасцией.

Средняя предтрахеальная фасция шеи — хорошо выраженная фасциальная пластинка, которая прикрепляется к подъязычной кости и к внутреннему краю грудины и ключицы. Образует фасци­альные футляры для мышц, располо­женных ниже подъязычной кости (m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus, т. ornohyoideus). Боковые отделы фасции участвуют в образовании фиброзного влагалища сосудисто-нервного пучка шеи, включающего сонные артерии, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Плотный апоневротический листок фасции, натянутый между грудиной и ключицами снизу, подъязычной костью сверху и ограниченный с боков краями лопаточно-подъ­язычных мышц, носит название лопаточно-ключичного апоневроза. Вместе с собст­венной фас­цией шеи он участвует в образовании надгрудинного и надклю­чичного клетчаточных пространств.

Висцеральная фасция шеи аналогична висцеральной внутригрудной или

внутрибрюшной фасции, окружает органы шеи, щитовидную и паращитовидную железы, трахею, пищевод. Вместе со средней фасцией шеи участвует в образовании сосудисто-нервного фасциаль­ного ложа.

Глубокая (предпозвоночная) фасция шеи начинается на основании черепа в области глоточного бугорка, внизу переходит во внутригрудную фасцию. По бокам прикрепляется к поперечным от­росткам позвонков. Вместе с надкост­ницей позвонков образует костно-фасциальное ложе для длинных мышц шеи, а отроги фасции формируют футляры лестничных мышц и межлестничные клетчаточные щели, через которые проходят плечевое сплетение, подключич­ная артерия и вена.

Собственная (выйная) фасция заднего отдела шеи образует футляры для мышц задней поверхно­сти шеи.

Клетчаточные пространства надподъязычной области и дна полости рта ограничены листками собственной фасции шеи, подъязычным и подчелюстным фасциальными узлами шеи, слизистой оболочкой дна полости рта Поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства в половине случаев сообщаются между собой.

Между слизистой оболочкой полости рта и фасциальными футлярами челюстно-подъязычной мышцы находится подъязычное клетчаточное пространство, которое ограничено снаружи нижней челюстью. В щели находятся подъязычная слюнная железа, язычные сосуды, нервы и мышцы (подбородочно-язычная, подбородочно-подъязычная). В латеральной щели подъязычного про­странства, ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, рас положена подъязычная слюнная железа, жировая клетчатка с сосудами и нервами (рис. 3.2).

Фасциальное ложе поднижнечелюстной железы по ходу сосудов сообщается с клетчаткой сонного треугольника шеи. Листок фасции, образующий наружную стенку футляра поднижнечелюстной железы, представлен плотной фиброзной пластинкой, а задний листок разрыхлен в центре над подъязычно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами. Это слабое место фасциального ложа, через которое возможно распространение гнойного процесса в подъязычное клетчаточное про­странство.

Локализованный в поднижнечелюстном ложе гнойно-воспалительный процесс может рас­пространяться в окологлоточное клетчаточное пространство, но это встречается значительно реже, чем распространение процесса в подъязычное клетчаточное пространство. Правое и левое поднижнечелюстные ложа не сообщаются между собой, они разделены по средней линии сраще­нием фасциальных футляров челюстно-подъязычных мышц.

Между собственной и средней фасциями шеи у места прикрепления их к грудине и ключице рас­положены треугольная щель — надгрудинная и парные надключичные щели — мешки Грубера. Надключичные щели являются боковыми углублениями надгрудинной щели. В жировой клет­чатке, выполняющей надгрудинную щель, расположена венозная дуга.

Предорганное (предтрахеальное) клетчаточное пространство ограничено средней фасцией шеи и висцеральной фасцией (ее листком, покрывающим трахею). Обе доли щитовидной железы вда­ются в это пространство, лишь участок задней поверхности обеих долей и перешеек фиксированы к трахее (рис. 3.3; 3.4; 3.5).

Клетчатка превисцерального клетчаточного пространства окружает трахею и в заднебоковых от­делах переходит в околопищеводную клетчатку.

Фасциальная щель особенно выражена на участке ниже щитовидной железы, в ней проходят ниж­ние щитовидные сосуды. Сверху пространство замыкает подъязычная кость с прикрепляющейся к ней средней фасцией шеи с боков оно ограничено фасциальными влагалищами шейного сосуди­сто-нервного пучка. Снизу предвисцеральная клетчаточная щель открыта, и клетчатка выполняю­щая ее, переходит в клетчатку переднего средостения.

При гнойных процессах, локализованных в предтрахеальном пространстве, наблюдается распро­странение воспаления в переднее средостение Это обусловлено тем, что предтрахеальная флег­мона диффузно распространяется по клетчатке книзу и вовлекает в воспалительный процесс жи­ровую клетчатку средостения.

Фасциально-клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка oобразовано на стыке фасци­альных листков, образующих фасциальное ложе для сонных артерий, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Ложе выполнено жировой клетчаткой, которая переходит в клетчатку переднего средостения. Из сонного треугольника шеи гнойно-воспалительный процесс может распространяться по ходу сосудов шеи книзу и кверху в заглоточное пространство.

Позадиорганное клетчаточное пространство шеи ограничено спереди висцеральной фасцией, покрывающей пищевод, и боковыми отрогами фасции, которые идут к сосудистому влага­лищу, с боков фасциальными влагалищами сосудисто-нервного пучка и сзади предпозвоноч­ной фасцией. Пространство разделено отрогом фасции на правую и левую половины. В верх­нем отделе клетчатка, выполняющая щель, переходит в позадиглоточное клетчаточное про­странство, а по ходу сосудистого пучка шеи — в позадичелюстную ямку. Внизу переходит в клетчатку заднего средостения.

По фасциальным отрогам предпозвоночной фасции, которые образуют футляры лестничных мышц и межлестничные щели, по клетчатке, окружаю­щей подключичные сосуды и плечевое сплетение, позадиорганное прост­ранство шеи сообщается с клетчаткой подмышечной ямки, и по этому пути возможно распространение гнойного процесса в подмышечную ямку.

Между глубокой предпозвоночной фасцией шеи и позвоночником распо­ложено костно-фас­циальное ложе длинных мышц головы и шеи. С боков щель ограничена местом прикрепления глубокой фасции к поперечным отросткам шейных позвонков, к нему латерально примыкают лестничные мышцы. Пространство сообщается с предпозвоночной клетчаточной щелью груди и глотки, и натечники при остеомиелите или туберкулезе шейных позвонков могут спускаться в грудную полость.

В задней области шеи между фасциальными футлярами поверхностных мышц (трапециевидной и поднимающей лопатку) расположены межфасциальные щели, которые переходят в подтрапецие­видную фасциальную щель и фасциальную щель, расположенную под мышцей, поднимающей лопатку, и ромбовидными мышцами.

Распространение гнойно-воспалительных процессов из межфасциальных щелей шеи определяется особенностями строения фасций и клетчаточных пространств. Гнойно-воспалительный процесс, локализованный между лист­ками поверхностной фасции, может распространяться вниз в фасци­альную капсулу молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс, локализован­ный между по­верхностной и собственной фасциями, книзу может распростра­няться на переднюю поверхность грудной клетки в ретромаммарное про­странство.

Гнойный мастоидит с локализацией воспалительного процесса в тер­минальных ячейках (бецель­довская форма мастоидита) может распростра­няться в изолированный фасциальный футляр гру­дино-ключично-сосцевидной Мышцы.

Флегмоны предвисцерального пространства, как правило, являются следствием ранения трахеи при эндоскопических исследованиях, ранении трахеи при интубации во время наркоза.

Флегмоны ретровисцерального пространства в основном являются следствием ранения пищевода инородными телами, при эндоскопических исследованиях или распространении позадиглоточных абсцессов.

Флегмоны поднижнечелюстной области (чаще всего это аденофлегмоны) могут быть одонтоген­ного происхождения или параоссальными при остео­миелите нижней челюсти, при гнойном воспа­лении слюнных желез.

Распространение гнойного процесса из позадиглоточного пространства в позадипищеводное и даже в заднее средостение происходит путем постепенного вовлечения в диффузный воспали­тельный процесс клетчатки. Так проис­ходит «активное» продвижение воспалительного про­цесса. Фасциальные перемычки между фасциями (хотя они и слабо выражены) предупреж­дают механическое продвижение гнойника за счет формирования гнойного затека по клетча­точному пространству путем расслаивания фасциальных листков, ограничивающих клетча­точное пространство.

Глубокие флегмоны шеи в основном являются осложнением гнойного лимфаденита. Лимфа­денит как осложнение воспалительных заболеваний по­лости рта и уха (фолликулярные и ла­кунарные ангины, периодонтит, стоматит, гнойный отит и т.д.) могут сопровождаться периаде­нитом, аденофлегмоной с распространением гнойного воспаления на жировую клетчатку шеи Причиной флегмон шеи в редких случаях могут быть повреждения пищевода трахеи при эндоско­пических исследованиях или инородными телами. Воз­можны актиномикотические флегмоны.

Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 36- 37 Различают аденофлегмоны, поднижнечелюстную флегмону, подподбородочную флегмону, флегмону сосудистого ложа, флегмону фасциального влага­лища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, абсцесс межапонев­ротического надгрудинного пространства, абсцесс между пищеводом и трахеей (меж­внутренност­ная флегмона), предвнутренностную флегмону шеи, позадивнутренностные абсцессы и флегмоны шеи (заглоточный, позадипищеводный абсцессы), эпидуральный абсцесс. Наиболее часто среди всех флегмон шеи встречаются поднижнечелюстная (45—50%) и флегмона

Читайте также: