Рекомендации по анализу рентгенограммы дистального отдела бедренной кости в боковой проекции

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Институт ревматологии РАМН, Москва

О стеоартроз (ОА) - хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, изменениями в субхондральном отделе эпифизов костей и в околосуставных мягких тканях.

Состояние суставного хряща является важным не только для диагностики ОА, но и для оценки прогрессирования заболевания и проводимого лечения. Суммарная толщина суставного хряща на рентгенограммах определяется измерением ширины рентгеновской суставной щели между суставными поверхностями эпифизов костей. Ширина суставной щели до настоящего времени используется, как основной показатель в рентгенологической диагностике ОА, и стандартная рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекциях рекомендуется WHO и ILAR, как метод выбора для оценки динамики изменений в суставном хряще при проведении клинических испытаний лекарственных препаратов.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при ОА. С точки зрения оперативности диагностики, простоты и удобства использования, особенно интересны передвижные рентгенодиагностические аппараты с полипозиционным штативом типа С-дуга, широко применяемые в мировой практике. Аппараты данного класса позволяют проводить исследования пациента в любых проекциях без изменения положения последнего. В России единственным производителем подобного оборудования является Санкт-Петербургская научно-исследовательская производственная компания “Электрон”. Характерные рентгенологические проявления ОА обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов, при этом сужение рентгеновской суставной щели соответствует объемному уменьшению суставного хряща, а субхондральный остеосклероз и остеофиты на краях суставных поверхностей есть ответная реакция костной ткани на увеличение механической нагрузки в суставе, что, в свою очередь, является результатом дегенеративных изменений и уменьшения в объеме суставного хряща. Данные рентгенологические симптомы рассматриваются, как специфические для ОА, используются для постановки диагноза ОА и входят в рентгенологические критерии (в сочетании с клиническими) диагностики ОА.

Рентгенологические симптомы, обязательные для постановки диагноза остеоартроза

Сужение рентгеновской суставной щели - один из самых важных рентгенологических симптомов, имеющий прямую коррелятивную связь с патологическими изменениями, происходящими в суставном хряще. Известно, что уменьшение в объеме суставного хряща распределяется неравномерно на разных участках суставной поверхности, в связи с чем рентгеновская суставная щель в разных отделах сустава имеет различную ширину. Согласно рекомендациям WHO/ILAR ширину рентгеновской суставной щели необходимо измерять в наиболее суженном участке. Считается, что в патологически измененном суставе именно этот участок испытывает наибольшие механические нагрузки (для коленного сустава - это медиальные отделы, для тазобедренного сустава - верхнемедиальные, реже - верхнелатеральные отделы). Анатомическими ориентирами, используемыми для измерения суставной щели на рентгенограммах крупных суставов являются:

а) для выпуклых поверхностей (головка и мыщелки бедренной кости) - кортикальный слой замыкательной пластины суставной поверхности кости;

б) для вогнутых поверхностей (край вертлужной впадины, проксимальные мыщелки большеберцовых костей) - край суставной поверхности в основании суставной впадины.

Остеофиты - костные разрастания на краях суставных поверхностей костей различной формы и размеров являются чрезвычайно характерным для ОА рентгенологическим симптомом. Остеофиты в начальных стадиях развития ОА суставов проявляются в виде заострений или небольших размеров (1-2 мм) костных образований на краях суставных поверхностей и в местах прикрепления собственных связок суставов (в коленных суставах это края межмыщелковых возвышений большеберцовых костей, в месте прикрепления крестообразных связок; в тазобедренных суставах - края ямки бедренной головки, на медиальной ее поверхности, в месте прикрепления собственной связки бедренной головки). По мере нарастания тяжести ОА в суставах и прогрессирующего сужения суставной щели остеофиты увеличиваются в размерах, приобретают различные формы в виде “губ” или “гребней”, прямолинейных или “пышных” костных разрастаний на широком или узком основании. При этом суставная головка и впадина могут значительно увеличиваться в поперечнике, становиться более массивными и расплющенными. Количество остеофитов может быть подсчитано отдельно или суммарно в обоих суставах, а их размеры измерены по ширине в основании и по длине. Изменение количества остеофитов и их размеров является чувствительным индикатором прогрессирования заболевания, а отсутствие этих изменений может указывать на успешность в лечении ОА.

Субхондральный остеосклероз - уплотнение костной ткани, непосредственно расположенной под суставным хрящом. Обычно этот рентгенологический симптом выявляется на поздних стадиях ОА, когда суставная щель уже резко сужена и является следствием трения обнаженных сочленяющихся костных поверхностей друг о друга. Суставные костные поверхности при этом становятся неровными. Это свидетельствует о глубоком дегенеративном процессе в покровном хряще или о его исчезновении. Изменения целостности суставного хряща, что предшествует его количественному уменьшению, может быть результатом уплотнения кортикальной и трабекулярной костной ткани, непосредственно расположенных под хрящом. Уплотнение субхондральной костной ткани в области суставных поверхностей костей измеряется в 3-х равноотстоящих точках вдоль суставного края; результаты измерения при этом могут быть усреднены.

Рентгенологические симптомы, необязательные для постановки диагноза первичного остеоартроза

Околосуставной краевой дефект костной ткани. Хотя этот рентгенологический симптом, который может наблюдаться при ОА, определен Altman с коллегами, как “эрозия суставной поверхности”, термин “околосуставной краевой дефект костной ткани” более предпочтителен, так как точной гистологической характеристики этих рентгенологически выявляемых изменений пока не дано. У больных с ОА они небольшие с участком остеосклероза в основании, при этом окружающая их костная ткань не имеет разрежения костной структуры, что характерно для истинных эрозий, выявляемых при ревматоидном артрите, которые не имеют склеротических изменений в основании и часто определяются на фоне околосуставного остеопороза. Краевые дефекты костной ткани могут быть обнаружены на ранних стадиях ОА, появление их может быть связано с воспалительными изменениями в синовиальной оболочке. Эти изменения описаны в крупных суставах и в суставах кистей.

Субхондральные кисты - рентгенологически проявляются, как кольцевидные дефекты трабекулярной костной ткани в субхондральном отделе кости с четко определяемым склеротическим ободком. Субхондральные кисты формируются в результате резорбции костной ткани в области высокого внутрисуставного давления, в месте наибольшей нагрузки на суставную поверхность. Чаще всего эти кисты появляются при обострении заболевания и находятся в зоне наиболее узкой части суставной щели. Они характерны для ОА тазобедренных суставов и могут обнаруживаться как в головке бедренной кости, так и в крыше вертлужной впадины. О динамике изменений субхондральных кист судят по их количеству и размерам.

Внутрисуставные обызвествленные хондромы - образуются из участков некротизированного суставного хряща, а также могут являться фрагментом костной ткани - остеофита или продуцироваться синовиальной оболочкой. Хондромы обычно имеют небольшие размеры, находятся между суставными поверхностями костей или лежат сбоку от эпифизов костей, имеют различную форму (округлую, овальную, удлиненную) и неравномерную крапчатую структуру, связанную с отложением кальцийсодержащих веществ в хрящевую ткань. Количество их в суставе минимальное (1-2 хондромы).

В коленном суставе за обызвествленную хондрому можно принять сесамовидную кость (fabella) в подколенной ямке, которая при ОА коленного сустава также меняет свою форму, положение и размеры. Деформация fabella является одним из симптомов ОА коленного сустава.

Рентгенологическая диагностика остеоартроза тазобедренных суставов

На точность оценки ширины суставной щели в тазобедренных суставах влияют 3 фактора: позиция больного, поворот конечности и правильная центрация рентгеновского луча при рентгенографии сустава. Сравнение ОА изменений в тазобедренных суставах у одних и тех же больных в 2-х положениях (стоя и лежа) показало, что в положении больного стоя ширина суставной щели была достоверно меньше, чем когда больной лежал на столе. Cуставная щель сужена в большей степени тогда, когда стопа направлена кнутри. Смещение рентгеновской трубки в сторону от центра сустава может достоверно изменить ширину суставной щели. При этом рекомендуется, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через центр бедренной головки. Правда, необходимо отметить тот факт, что раздельная рентгенография тазобедренных суставов приводит к увеличению лучевой нагрузки на пациентов.

В начальных стадиях (1-2 стадии по Kellgren) ОА тазобедренных суставов при рентгенологическом исследовании определяются: незначительное сужение суставной щели, слабовыраженный субхондральный остеосклероз, точечные кальцификаты в области наружного края крыши вертлужной впадины (зачаток остеофитов), заострение краев ямки бедренной головки в области прикрепления круглой связки бедренной головки (рис. 1).

Рис. 1. Обзорная Rо-графия тазобедренного сустава в прямой проекции.
Деформирующий остеоартроз II ст. по Kollgren. Крупные остеофиты на краях суставных поверхностей. Грибовидная деформация бедренной головки

В поздних стадиях заболевания (соответствует 3-4 стадии ОА по Kellgren) отмечаются:

• прогрессирующее сужение суставной щели

• формирование различной формы и размеров остеофитов на краях суставных поверхностей вертлужной впадины, бедренной головки, отчего она со временем приобретает грибовидную форму. В средней части вертлужной впадины возможно формирование клиновидного остеофита, который может обусловить латеральное смещение бедренной головки

• углубление вертлужной впадины может быть связано с развитием остеофитов; протрузия ее возможна на фоне остеопороза или истончения костей, составляющих дно вертлужной впадины

• выраженный субхондральный остеосклероз. Проявляется в первую очередь в области крыши вертлужной впадины, затем в верхнем отделе бедренной головки

• в далеко зашедших случаях - уменьшение в объеме и уплощение суставной поверхности бедренной головки на фоне выраженной кистовидной перестройки костной ткани, чередующейся с участками субхондрального остеосклероза. Костные кисты могут быть единичными или множественными. Возникают они в верхней части вертлужной впадины или в зоне наибольшей нагрузки на суставную поверхность бедренной головки

• асептический некроз бедренной головки

• подвывихи бедренной кости чаще вверх и латерально, реже вверх и медиально

• уплотнение костной ткани и укорочение шейки бедренной кости.

Свободные внутрисуставные тельца при коксартрозе выявляются редко.

При вторичном диспластичном коксартрозе все рентгенологические симптомы развиваются рано (в молодом или среднем возрасте) и могут закончиться асептическим некрозом бедренной головки и подвывихом или полным вывихом бедра.

Описан ишемический коксартроз с быстрым сужением суставной щели, перестройкой костной структуры в головке и шейке бедренной кости, ранними остеосклеротическими изменениями, но без значительного остеофитоза, с достаточно быстрым развитием деструкции бедренной головки.

Рентгенологическая диагностика остеоартроза коленных суставов

Коленные суставы - одни из самых трудных для правильного рентгенологического исследования из-за их структурной сложности и широкого диапазона движений. ОА в коленных суставах может быть ограниченно распространенным даже в определенном отделе сустава, что также затрудняет диагностику изменений в суставе. Последние клинические и эпидемиологические работы подтвердили важность исследования пателлофеморального сустава в оценке ОА коленного сустава, так как совместное исследование этих суставов обнаруживает заболевание приблизительно в 50% от всех обследованных больных и доказывает, что к прямой рентгенографии коленных суставов необходимо в обязательном порядке добавлять прицельный снимок надколенника в боковой или аксиальной проекции. Незначительно согнутый в положении стоя и в прямой проекции коленный сустав является наиболее приемлемым положением для объективной оценки ширины суставной щели. Каждый коленный сустав сгибается так, чтобы опорные площадки суставной поверхности большеберцовой кости стали горизонтальными, шли параллельно с центральным рентгеновским пучком и были перпендикулярны кассете. Центр сустава (суставной щели) должен совпадать с центром рентгеновского луча. Рентгенологическое исследование феморопателлярного сустава может быть проведено в положении больного лежа на животе с максимально согнутой в коленном суставе ногой или с использованием метода Ahlback, когда больной стоит и коленный сустав согнут под углом 30° от вертикального положения. В этом положении сустав находится под функциональной нагрузкой, гарантируется, что поверхности сустава хорошо видны, обеспечивается более точная оценка хрящевой ткани, чем в том случае, когда больному проводится исследование в положении лежа.

Рентгенологическая диагностика артроза феморопателлярного сустава в боковой и аксиальной проекциях характеризуется: сужением суставной щели между надколенником и бедром; остеофитами на задних углах надколенника и мыщелков бедренной кости; субхондральным остеосклерозом надколенника; единичными субхондральными кистами со склеротическим ободком.

Данный артроз почти всегда наружный, иногда наружный и внутренний, редко - только внутренний (диагностируется только по аксиальному снимку).

Ранние рентгенологические признаки (соответствуют 1-2 стадиям артроза по Kellgren):

1. Вытягивание и заострение краев межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (в месте прикрепления крестообразной связки).

2. Небольшое сужение суставной щели (чаще в медиальном отделе сустава).

3. Заострение краев суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой кости, чаще в медиальном отделе сустава (связано с большей нагрузкой на этот отдел сустава), особенно при наличии варусной деформации сустава; реже - в латеральной части или одновременно в обеих половинах суставной поверхности (рис. 2).

Рис. 2. Rо-графия коленных суставов в боковой проекции.
Артроз феморопателлярных суставов (больше слева). Артроз коленных суставов (I ст по Kollgren справа, IV ст. по Kollgren слева)

При прогрессировании артроза коленных суставов (соответствует 3-4 стадиям артроза по Kellgren):

• нарастает сужение суставной щели

• развивается субхондральный остеосклероз в наиболее нагруженной части сустава

• появляются множественные крупные остеофиты на боковых, передних и задних краях суставных поверхностей

• редко обнаруживаются субхондральные кисты

Вторичный синовит с развитием субпателлярной или подколенной кисты Бейкера:

• суставные поверхности бедренной и большеберцовой кости уплощаются, становятся неровными и теряют свою анатомо-функциональную дифференциацию

• многогранную неправильную форму преобретает сесамовидная кость (fabella)

• могут обнаруживаться обызвествленные хондромы

• редко возможно развитие асептических некрозов мыщелков костей.

Остеартроз проксимальных и дистальных межфаланговых суставов

Стандартная рентгенография кистей проводится в прямой проекции. Пальцы расположены вместе, кисти лежат ровно на кассете на одной линии с осью, проходящей через предплечья и запястья.

Начальные проявления (соответствуют 1-2 стадиям артроза по Kellgren):

Небольшие заострения краев или остеофиты с нерезким субхондральным остеосклерозом; мелкие, субхондрально расположенные кисты при нормальной или слегка суженной суставной щели, мелкие кальцификаты в мягких тканях в области боковых краев суставных поверхностей костей.

Выраженные изменения (соответствуют 3-4 стадиям артроза по Kellgren):

Умеренно выраженные или крупные остеофиты, деформация краев суставных поверхностей, значительное сужение суставных щелей, остеосклероз (узелки Гебердена в дистальных межфаланговых суставах и узелки Бушара в проксимальных), кисты со склеротическим ободком, краевые дефекты суставных поверхностей, при этом костные выступы с одной стороны могут вклиниваться в другую. Обычно краевые дефекты окружены зоной остеосклероза (рис. 3).

Рис. 3. Обзорная Rо-графия кистей.
Множественные артрозы дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Множественные узелки Гебердена и Бушара. Выраженный артроз 1-го левого запястнопястного сустава

Стандартная и микрофокусная рентгенография суставов

Методы для оценки прогрессирования ОА основываются на выявлении изменений рентгенологических симптомов в суставах. Длительные исследования рентгенологических изменений у больных с ОА в коленных суставах, получавших негормональное противовоспалительное лечение, показало отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2-х лет наблюдений и минимальные различия между группами, получавшими лечение, и в контроле. Отсутствие достоверных изменений в этих и других, длительных исследованиях дают основание предполагать, что рентгенологические симптомы при стандартной рентгенографии суставов остаются относительно стабильными в течение длительного периода времени при ОА и предложению, что более чувствительная технология, такая как микрофокусная рентгенография суставов, должна более широко использоваться при оценке динамики изменений.

. Длительные исследования рентгенологических изменений у больных с ОА в коленных суставах, получавших негормональное противовоспалительное лечение, показало отсутствие рентгенологического прогрессирования заболевания после 2-х лет наблюдений и минимальные различия между группами, получавшими лечение, и в контроле. Отсутствие достоверных изменений в этих и других, длительных исследованиях дают основание предполагать, что рентгенологические симптомы при стандартной рентгенографии суставов остаются относительно стабильными в течение длительного периода времени при ОА и предложению, что более чувствительная технология, такая как , должна более широко использоваться при оценке динамики изменений.

Снимок чаще всего используют в травматологии с целью выявления перелома бедра и его осложнений, а также в онкологии для диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолевидных образований и метастазов.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на спине.

Ноги вытянуты вдоль стола. Сагиттальная плоскость стопы перпендикулярна плоскости стола. Ось бедра снимаемой конечности соответствует средней линии деки. Кассету размером 24 х 30 см или половину кассеты размером 30X40 см располагают в плоскости стола с таким расчетом, чтобы на снимке получили отображение либо оба, либо хотя бы один метаэпифиз бедренной кости, что необходимо для правильной ориентации концов снятого участка бедра (рис. 406). Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр кассеты.

Информативность снимка. На снимке выявляются внутренняя и наружная поверхности бедренной кости, мозговая полость, ограниченная корковым веществом (рис. 407, а, б).

Критерием правильности укладки является отображение обоих или одного из метаэпифизов бедренной кости.

СНИМОК БЕДРА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. При исследовании бедренной кости наряду со снимком бедра в прямой проекции обязательно выполняют и снимок бедра в боковой проекции.

Укладка больного для выполнения снимка. Больного укладывают на бок на исследуемую сторону. Ногу сгибают в коленном суставе и максимально выводят кпереди. Противоположную конечность и туловище отклоняют кзади. Линия надмыщелков бедра (в области коленного сустава) перпендикулярна плоскости стола.

Кассету размером 24 х 30 см или половину кассеты размером 30 х 40 см располагают в плоскости стола с таким расчетом, чтобы на снимке был захвачен дистальный метаэпифиз бедренной кости. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно через внутреннюю поверхность бедра на середину кассеты (рис. 408, а, 6).

При большом массиве мягких тканей целесообразно применение отсеивающей решетки. Фокусное расстояние—100 см.

При травмах рентгенография бедра в боковой проекции может быть выполнена в щадящем режиме в положении больного на спине.

При этом кассету размером 24 х 30 см или 30 х 40 см располагают в вертикальном положении вплотную к внутренней поверхности бедра.

Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости через наружную поверхность бедра, учитывая то, что бедренная кость располагается к кожным покровам передней поверхности бедра значительно ближе, чем к задней (рис. 409).

Информативность снимка. На снимке бедра в боковой проекции определяются передняя и задняя поверхности диафиза бедренной кости, ее дистальный метаэпифиз (рис. 410).

Критерием правильности укладки является отображение дистального метаэпифиза бедренной кости.

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

СНИМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Рентгенографию коленного сустава производят во всех случаях заболеваний сустава и при травмах.

Укладки больного для выполнения снимков. Существует несколько вариантов укладки для выполнения этого снимка:

1. Чаще всего рентгенографию коленного сустава производят в прямой задней проекции. При этом больной лежит на спине, обе ноги вытянуты, сагиттальная плоскость стоп расположена перпендикулярно к плоскости стола. Кассету размером 18 х 24 см располагают в продольном положении. Проекция суставной щели, находящаяся при вытянутой ноге на 1,5—2 см ниже нижнего полюса надколенника, легко прощупываемого под кожей, соответствует средней линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр кассеты (рис. 411).

2. В практической работе часто выполняют одномоментные снимки обоих коленных суставов в прямой задней проекции. При этом больной лежит на спине, обе ноги вытянуты, сомкнуты, уложены симметрично на кассете. Пучок рентгеновского излучения направляют в центр кассеты, который находится на уровне проекции суставных щелей коленных суставов (рис. 412).

3. В отдельных редких случаях рентгенографию коленного сустава выполняют в прямой передней проекции. Обычно к этой укладке прибегают для изучения структуры надколенника. Больной лежит на животе.

Ноги вытянуты. Стопы находятся в положении подошвенного сгибания.

Кассету размером 18x24 см подкладывают под переднюю поверхность коленного сустава с таким расчетом, чтобы центр подколенной ямки соответствовал центру кассеты. Туда и направляют пучок рентгеновского излучения (рис. 413).

4. Снимки коленного сустава в прямой передней проекции выполняют при сгибательных контрактурах коленного сустава. При этом больной лежит на животе. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, носок ее максимально вытянут, или же обе стопы свешиваются с края стола. Голень передней поверхностью плотно прилежит к столу, а бедро располагается к плоскости стола под углом, величина которого зависит от выраженности контрактуры. Для фиксации больного в таком положении под живот подкладывают валики или специальный ящичек с подушкой.

Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр подколенной ямки (рис. 414). Снимки коленного сустава в прямой проекции при сгибательной контрактуре могут быть выполнены и при других вариантах укладки (см. рис. 414, а, б, в).

Информативность снимка. На снимке коленного сустава в прямой задней проекции определяются дистальный метаэпифиз бедренной кости, медиальный и латеральный мыщелки бедра, между которыми располагается межмыщелковая ямка. Выше мыщелков определяются медиаль-ный и латеральный надмыщелки. На фоне дистального метаэпифиза бедренной кости виден надколенник. Проксимальный эпифиз большеберцовой кости представлен медиальным и латеральным мыщелками, между

которыми определяются медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки. На латеральный отдел метаэпифиза большеберцовой кости частично накладывается головка малоберцовой кости. Между мыщелками бедренной и большеберцовой костей выявляется рентгеновская суставная щель коленного сустава в виде неравномерно изогнутой полосы просветления (рис. 415).

Информативность снимков коленного сустава как в задней прямой, так и в передней прямой проекциях одинаковая. В передней прямой проекции несколько лучше видна структура надколенника. Информативность одномоментных снимков коленных суставов в прямой задней проекции ниже, так как каждый из суставов при этом подвергается проекционным искажениям.

СНИМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок в боковой проекции наряду со снимком в прямой проекции производят во всех случаях рентгенологического исследования коленного сустава,

Укладка больного для выполнения снимков. Больной лежит на боку.

Исследуемая конечность слегка согнута в коленном суставе, наружной поверхностью прилежит к плоскости стола.

Противоположная конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу либо разогнута и отведена кзади. Кассета размером 1 8 х 24 см располагается в продольном положении таким образом, чтобы проекция суставной щели, находящаяся на 2 см ниже верхушки надколенника, соответствовала средней линии кассеты. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно, на внутреннюю поверхность коленного сустава в центр кассеты (рис. 416). Рентгенография коленного сустава в боковой проекции может быть произведена в щадящем режиме в положении больного на спине горизонтально направленным пучком рентгеновского излучения (рис. 417).

Информативность снимка. На рентгенограмме коленного сустава в боковой проекции определяются дистальный отдел бедренной кости, надколенник, проксимальные отделы большеберцовой и малоберцовой костей, рентгеновская суставная щель коленного сустава. Видны медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости, изображения которых наслаиваются друг на друга, дно межмыщелковой ямки в виде четкой изогнутой линии. Кпереди от мыщелков бедра выявляется надколенник.

Изображения мыщелков большеберцовой кости суммируются и поэтому каждый из них неразличим. Медиальный и латеральный межмыщелковые бугорки также накладываются друг на друга и представляются в виде одного небольшого выступа, обращенного верхушкой вверх. По переднему контуру метаэпифиза большеберцовой кости определяется бугристость.

На задний отдел метаэпифиза большеберцовой кости частично наслаивается изображение головки малоберцовой кости.

Рентгеновская суставная щель коленного сустава выявляется между мыщелками бедренной и большеберцовой костей (рис. 418).

СНИМКИ КОЛЕННОГО СУСТАВА В КОСЫХ ПРОЕКЦИЯХ

Назначение снимков. Снимки предназначены для раздельного изучения мыщелков бедренной кости.

Укладки больного для выполнения снимков. Больного укладывают на живот и в этом положении производят два снимка. Для получения изображения наружного мыщелка бедренной кости бедро ротируют внутрь таким образом, чтобы фронтальная плоскость бедра установилась к плоскости кассеты под углом 45° (рис. 419, а); для получения изображения внутреннего мыщелка бедро ротируют кнаружи также с таким расчетом, чтобы фронтальная плоскость его была под углом 45° к кассете (рис. 419, 6).

При съемке используют кассету размером 18X24 см, устанавливая ее в продольном положении. Средняя линия кассеты — на 2 см ниже верхушки надколенника. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно в центр кассеты.

Информативность снимков. На снимках хорошо прослеживаются перед небоковые и заднебоковые поверхности соответствующих мыщелков бедренной кости (рис. 420, а, б). Снимки несут важную информацию при диагностике главным образом воспалительных изменений коленного сустава, так как позволяют выявить небольшие по протяженности краевые деструкции, неразличимые на снимках сустава в стандартных проекциях. Выполнение снимков в данной укладке целесообразно также при травмах.

СНИМКИ НАДКОЛЕННИКА

Назначение снимков. Снимки надколенника выполняют главным образом при травмах с целью выявления перелома и установления его характера.

Укладки больного для выполнения снимков. Рентгенографию надколенника производят в прямой, боковой и аксиальной проекциях.

Чаще всего для изучения надколенника в прямой и боковой проекциях используют соответствующие снимки коленного сустава.

Но иногда делают и специальные прицельные снимки надколенника в этих двух проекциях. При этом снимок надколенника в прямой проекции выполняют при той же укладке, как передний прямой снимок коленного сустава (в положении больного на животе), максимально диафрагмируя пучок рентгеновского излучения и направляя его отвесно соответственно центру надколенника.

В случаях выполнения снимка надколенника в боковой проекции используют ту же укладку, что и для снимка коленного сустава в боковой проекции, однако пучок рентгеновского излучения направляют на середину надколенника и максимально суживают поле снимка (рис. 421).

Для рентгенографии надколенника в аксиальной проекции предложена специальная укладка. Больной лежит на животе.

Исследуемую конечность максимально сгибают в коленном суставе, притягивая заднюю поверхность голени к задней поверхности бедра с помощью бинта, перекинутого через стопу. Концы бинта удерживает сам больной. Кассету размером 13 х 18 см располагают в поперечном положении, центру ее соответствует передняя поверхность надколенника.

Пучок рентгеновского излучения направляют на верхушку надколенника (рис. 422).

При резком ограничении движений в коленном суставе уложить больного описанным выше способом не удается. В таком случае его усаживают на снимочном столе. Исследуемую конечность, сколько возможно, сгибают в коленном суставе. Кассету размером 13 х 18 см устанавливают вертикально с опорой длинным ее ребром о переднюю поверхность нижнего отдела бедра.

Рентгеновскую трубку поворачивают, и пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости на верхушку надколенника (рис. 423).

Информативность снимков. На снимке в прямой проекции надколенник имеет форму округлого образования, наслаивающегося на изображение дистального метаэпифиза бедренной кости. Структура его видна неотчетливо. На снимке в боковой проекции (рис. 424) хорошо видны основание и верхушка надколенника, передняя и задняя его поверхности, при переломе его определяется расхождение отломков
Задняя поверхность имеет две суставные площадки, расположенные под углом друг к другу.

На снимке хорошо видны суставные поверхности мыщелков бедра и рентгеновская суставная щель между надколенником и мыщелками бедренной кости.

БОЛЬШЕБЕРЦОВО-МАЛОБЕРЦОВОГО СУСТАВА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок предназначен для выявления рентгеновской суставной щели между латеральным мыщелком большеберцовой кости и суставной поверхностью головки малоберцовой кости с целью выявления смещения головки при подвывихах в этом суставе.

Укладка больного для выполнения снимка такая же, как для рентгенографии коленного сустава в боковой проекции. Однако в данном случае с целью ротации голени пятку исследуемой конечности значительно приподнимают вверх, подкладывая под нее мешочки с песком. При этом суставная щель между головкой малоберцовой кости и латеральным мыщелком большеберцовой кости устанавливается перпендикулярно к кассете.

Пучок рентгеновского излучения направляют на головку малоберцовой кости, которую легко прощупать под кожей (рис. 427).

Информативность снимка. На прицельном снимке большеберцово-малоберцового сустава хорошо видна головка малоберцовой кости без наслоения изображения метаэпифиза большеберцовой кости, а также суставная щель между ней и латеральным мыщелком большеберцовой кости (рис. 428).

Теги: колено
234567 Описание для анонса:
234567 Начало активности (дата): 28.12.2019 22:07:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова: колено, надколенник, бедро, рентген, сустав
12354567899

Рентген тазобедренного сустава в двух проекциях

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Наиболее информативные методы инструментальной диагностики суставных и костных патологий - визуализация, а самый доступный из них - рентген тазобедренного сустава.

Простое рентгенографическое исследование является фундаментальным подходом к диагностике и принятию решения о лечении тазобедренного сустава. [1]

Показания

Направляя пациента на рентгенографию, травматолог, ортопед, хирург или ревматолог имеют возможность оценить состояние структур данного костного сочленения.

Наиболее распространенные показания к проведению рентген-диагностики тазобедренных суставов касаются:

травматических повреждение тазобедренной области, в частности, переломов шейки бедра;
врожденного вывиха или дисплазии тазобедренных суставов; ;
артрита, артроза тазобедренного сустава, деформирующего артроза или коксартроза;
коксита (воспаления тазобедренного сустава);
некроза головки бедренной кости;
остеоартрита, остеомиелита и остеохондроматоза;
суставных кист и других образований;
затронувшего суставы костного туберкулеза.

В принципе, жалобы пациента на ощущаемые боли в тазобедренном суставе считаются достаточным поводом для назначения рентгенографии - чтобы установить их точную причину. Если перечисленные выше заболевания и состояния отсутствуют, в протоколе (описании) рентгеновского снимка будет указано, что рентген в норме. Это означает, что полученные изображения всех суставные элементы не имеют анатомических нарушений, подробнее см. - Тазобедренный сустав

Рентген тазобедренных суставов у детей проводится по строгим показаниям - только после достижения ребенком девяти месяцев. Основной патологией является врожденный вывих бедра. Кроме того, рентген может назначаться при боли в тазобедренном суставе у детей разного возраста.

Подготовка

Для проведения рентгенографии подготовка заключается в ограничении приема пищи, вызывающей метеоризм, и очищении кишечника (с помощью клизмы) - за несколько часов до посещения рентгенкабинета.

Непосредственно перед началом процедуры на пациента надевают защиту - в виде специальных экранирующих покрытий, которые предотвращают проникновение рентгеновского облучения в другие части тела и внутренние органы.

К кому обратиться?

Техника проведения рентгена тазобедренного сустава

Стандартизированная техника проведения рентгенографии мало зависит от используемого метода - аналогового или цифрового. Если в первом случае процедура длится около 10 минут, и снимок получают на пленке, то при втором методе время сокращается вдвое, а изображение может быть в двух форматах, в том числе цифровом.

Максимальную визуальную информацию дает рентген тазобедренного сустава в двух проекциях: в прямой проекции (или фронтальной), получаемой фокусировкой рентгеновской трубки перпендикулярно плоскости тела - спереди или сзади, и аксиальной (поперечной или горизонтальной плоскости), фиксирующей элементы сустава сверху вниз - вдоль бедренной кости. Также снимок может делаться при боковой проекции, то есть пациент должен лечь на бок, согнув ногу в коленном и тазобедренном суставах.

При обычной рентгенографии обычно делается переднезадняя и боковая рентгенограмма бедра. Переднезадняя рентгенограмма бедра включает изображения обеих сторон бедра на одной и той же пленке и выступает в направлении середины линии, соединяющей верхнюю часть лобка симфиза и передне-верхнюю подвздошную ость; расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой должно составлять 1,2 метра. Если рентгенограммы переднезаднего бедра сделаны в положении лежа на спине, одной из наиболее распространенных ошибок является искажение изображения при повороте бедра снаружи.

Таким образом, либо обе коленные чашечки должны быть направлены вперед, либо нижние конечности должны быть повернуты внутрь на 15-20 ° для приспособления бедренной антиверсии на рентгенограммах переднезаднего бедра.

Если проводится рентген тазобедренных суставов по Лаунштейну (Лауэнштейну), то положение пациента выглядит так: лежа на спине, одна нога в колене сгибается (под углом 30, 45 или 90°), при этом ее ступня опирается на голень выпрямленной ноги; бедро согнутой конечности максимально отводится в сторону так, чтобы тазобедренный сустав занял позицию наружной ротации (то есть головка бедренной кости проворачивается в вертлужной впадине).

Следует иметь в виду, что рентген костей таза и тазобедренных суставов у детей раннего возраста не показывает точных очертаний суставных структур, так как их основная ткань - хрящевая, которую рентгеновские лучи не отображают. Поэтому интерпретацию полученной рентгенограммы - с определением смещения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине тазовой кости - проводят с помощью накладывания на снимок специальной сетки, основные и вспомогательные линии которой соответствуют анатомически нормальному расположению структур сустава. Используя данные линии, измеряются различные параметры, в том числе центр вертлужной впадины и степень наклона ее крыши (ацетабулярный угол), угол отклонение шейки бедра вперед и т.д.

А если возникает подозрение на нарушение развития ядер окостенения (особенно у недоношенных младенцев) полутора-двухмесячному ребенку следует делать ультразвуковое исследование тазобедренного сустава.

Рентгенография тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав является сложным многоосным сочленением, которое выполняет сгибание/разгибание, отведение/приведение, пронацию и супинацию бёдер и принимает на себя серьёзную нагрузку. Любые нарушения в его функционировании не только приводят к серьёзному дискомфорту для человека, но и могут стать причиной развития серьёзных нарушений. Рентген тазобедренного сустава (ТБС) — это неинвазивный диагностический метод, ценность которого сложно переоценить.

Он нашёл широкое применение в разных областях медицины, включая травматологию, ревматологию, ортопедию, гнойную хирургию для диагностики заболеваний и последствий перенесённых травм, для определения объёма предстоящей операции или эффективности проведённого лечения. Процедура достаточно безопасна, высокоэффективна и проста, но при этом позволяет получить ценные данные о состоянии ТБС пациента.

Если не знаете, где сделать рентген тазобедренного сустава, но хотите быть уверены в том, что диагностика будет проведена на достойном качественном уровне, обращайтесь в диагностический центр многопрофильной клиники ЦЭЛТ.

Показания и противопоказания к рентгенографии тазобедренных суставов

Диагностику ТБС проводят при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Она позволяет выявить патологические состояния сустава, которые наступили вследствие:

Перенесённых травм: вывихов, трещин и травм;
Дегенеративно-дистрофического заболевания — остеоартроз;
Отмирания костной ткани головки бедра — некроз;
Новообразований костной ткани ТБС;
Патологий воспалительной этиологии: артритов, остемиелита;
Врождённых аномалий в виде гипоплазии или дисплазии;
Нарушения обменных процессов, которые представлены такими заболеваниями, как остепороз и подагра.

Помимо этого, рентгенография таза и тазобедренных суставов проводится в рамках предоперационной подготовки с целью определить объём вмешательства и его тактику.

Несмотря на то, что доза облучения при проведении диагностики минимальна и не причиняет вреда человеческому организму, к процедуре прибегают только в крайних случаях — если:

пациентка беременна или кормит грудью;
больной находится в тяжёлом состоянии;
если пациенту не исполнилось 15-ти лет;
если пациента получил высокую дозу облучения за последние 12 месяцев;
при заболеваниях щитовидной железы.

Что касается противопоказаний при использовании рентгеноконтрастных веществ, то они, помимо вышеперечисленного, заключаются в следующем:

индивидуальная непереносимость составляющих контраста;
тяжёлая почечная и печёночная недостаточность;
непроходимость кишечника;
нарушения свёртываемости крови; в тяжёлой форме.

Подготовка к рентгенографии тазобедренных суставов

Исследование ТБС с применением рентгена не требует от пациента специфической подготовки. Как и большинство исследований, в которых диагностируемая область расположена возле кишечника, подготовка направлена на снижение газообразования, поскольку газовые среды негативно влияют на качество визуализации. За несколько дней до проведения процедуры пациенту нужно исключить из рациона продукты, способствующие повышенному газообразованию, а также по рекомендации врача принимать активированный уголь или другие адсорбенты.

Проведение рентгенографии ТБС

Стандартная рентгенография тазобедренного сустава проводится в 2-х проекциях. Помимо прямой используют вспомогательную, которая может быть боковой или задней косой, предусматривающей отведение бедра. Выбор, в данном случае, зависит от целей исследования и характера нарушений у пациента.

Рентгенография тазобедренного сустава в прямой проекции

Пациент принимает положение лёжа на спине, выпрямив нижние конечности. Стопа со стороны поражения должны быть повёрнута кнутри. Такое положение тела пациента обеспечивает хороший обзор медиальной части шейки бедра и даёт возможность определить медиальные переломы.

Рентгенография ТБС в косой проекции

Пациент принимает положение лёжа на спине, поражённая конечность согнута в колене и повёрнута кнаружи при косой проекции. В случае, если имеется подозрение на перелом бедра, локализующийся в области шейки, косую проекцию не используют, поскольку она может привести к смещению отломков кости и усугубить ситуацию.

Рентгенография ТБС в боковой проекции

Пациент принимает положение лёжа на спине, поражённая конечность согнута в колене и бедре под углом 90°. Под пятку ставят специальную подставку, трубку рентгена располагают сбоку со стороны здоровой ноги.

Рентген ТБС в ЦЭЛТ

Обращение в ЦЭЛТ за рентгенографической диагностикой имеет ряд преимуществ, поскольку мы:

гарантируем получение качественных снимков;
предлагаем доступные цены на рентген тазобедренного сустава;
располагаем современными рентгеновскими аппаратами;
предлагаем услуги опытных рентгенологов со стажем работы от 15-ти лет;
проводим процедуру максимально безопасно для пациента, соблюдая все нормы.