Рентгенограмма, КТ при расширении пространства периодонтальной связки зуба челюсти

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

Периодонт - это связочный аппарат зуба, расположенный в щелевидном пространстве между костной стенкой альвеолы и корнем зуба (периодонтальной щели). Некоторые авторы в своих работах также называют периодонт - термином «перицемент». Периодонт состоит из пучков коллагеновых волокон 1 типа, которые прочно связывают покрытый слоем цемента корень зуба - с компактной пластинкой альвеолы. Разрушение волокон периодонта (например, при пародонтите) приводит к уменьшению площади прикрепления зуба к кости и, соответственно, к появлению подвижности.

Средняя ширина периодонта (ширина периодонтальной щели) - составляет всего 0,20-0,25 мм. Причем наибольшая ширина наблюдается в пришеечной и верхушечной областях корня зуба, а наиболее узкий участок около 0,1 мм - расположен в средней трети зуба - около 0,1 мм. Получается, что периодонт имеет форму песочных часов, что по мнению многих авторов является признаком адаптации связочного аппарата зуба к функциональным нагрузкам.

Анатомия тканей пародонта и периодонта -

Волокна периодонта распределяют оказываемое на зуб давление - в виде тяги на альвеолярную кость. Вторая основная его функция заключается в удержании зуба в альвеоле. Нужно отметить, что скорость обновления коллагеновых волокон в периодонте - примерно в 2 раза выше, чем в десне (и в 4 раза выше, чем в коже). Постоянная перестройка волокон способствует адаптации связочного аппарата зуба к меняющейся нагрузке, но этим также объясняется и возможность ортодонтического перемещения зуба (без нарушения периодонтального прикрепления).

Формирование периодонта вокруг корня зуба происходит параллельно с формированием корня. Прорезывание зубов начинается, когда корень сформирован всего лишь на 25-50%, и поэтому формирование волокон периодонта продолжает происходить и после начала прорезывания коронки зуба сквозь слизистую оболочку. Причем рост волокон периодонта одновременно происходит - как со стороны костной стенки альвеолы, так и со стороны цемента корня зуба. Развитие тканей периодонта заканчивается только после окончания прорезывания зуба.

Отличия пародонта и периодонта (рис.1-2) -

Пародонт - это вся совокупность структур, за счет которых обеспечивается прикрепление зуба к костной стенке альвеолы (поверхности лунки зуба). Таким образом, в состав пародонта входит не только периодонт, но и цемент корня зуба, мягкие ткани десны, а также зубная альвеола.

Строение периодонта -

Как мы уже сказали выше - периодонт расположен между цементом корня зуба с одной стороны, и компактной пластинкой альвеолы с другой стороны. Он состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани (РВСТ), основным компонентом которой являются волокна зрелого коллагена I типа. Причем у людей до 25 лет - помимо зрелого коллагена в периодонте еще можно обнаружить и волокна незрелого коллагена (проколлагена). Между пучками коллагеновых волокон расположено межклеточное вещество с кровеносными и лимфатическими сосудами, а также нервными волокнами.

В периодонте отсутствуют зрелые эластические волокна, и есть только небольшое количество незрелых эластических волокон (окситалановых), которые располагаются вдоль стенок сосудов. При этом сами коллагеновые волокна жесткие и не способны к растяжению - так за счет чего формируется физиологическая подвижность зуба? Дело в том, что коллагеновые волокна в периодонте обладают амортизирующим эффектом - за счет их спиралевидных изгибов. Эти изгибы во время жевательной нагрузки на зуб выпрямляются, а по ее прекращении - снова скручиваются. Благодаря таким изгибам зуб и обладает физиологической подвижностью.

Волокна периодонта (гистологический препарат) -

Клеточный состав периодонта представлен в первую очередь - фибробластами, цементобластами и остеобластами, которые участвуют в построении коллагена, цемента и костной ткани, соответственно. Кроме тог в периодонте были обнаружены и эпителиальные клетки Маляссе, которые могут быть источником образования кист и опухолей. О полном составе клеточных элементов мы еще расскажем ниже.

Типы волокон периодонта:

Проходящие рядом коллагеновые волокна сплетаются друг с другом, образуя прочные пучки диаметром 0,2 мм (такие пучки называют периодонтальными связками или лигаментами). Существует несколько альтернативных классификаций волокон периодонта, и ниже мы приведем две из них. Согласно классификации И.П. Гайворонского волокна периодонта можно разделить на 3 типа (рис.2) -

зубо-десневые волокна,
зубо-альвеолярных волокна,
межзубных волокна.

1) Комплекс зубо-десневых волокон -
пучки этих волокон начинаются от цемента корня зуба в области дна десневого кармана, и далее они веерообразно распространяются, вплетаясь в мягкие ткани десны вокруг шейки зуба (маргинальный край десны). Этот тип волокон обеспечивает плотное прилегание десны к шейке зуба. Ниже вы можете увидеть, что зубо-десневые волокна имеют разнообразное направление, и образуют в тканях десны трехмерную сеть. По структуре эти волокна достаточно тонкие и не слишком мощные.

2) Зубо-альвеолярные волокна (горизонтальные и косые) -
эти волокна начинаются чуть ниже волокон предыдущей группы. Они расположены в периодонтальной щели между цементом корня зуба с одной стороны и и компактной пластинкой альвеолы с другой стороны. Зубо-альвеолярные волокна принято делить на горизонтальные и косые. Горизонтальные волокна достаточно малочисленны, и они идут в горизонтальном направлении от поверхности корня зуба - к верхушкам межальвеолярных перегородок (рис.5).

Косыми зубо-альвеолярными волокнами покрыта практически вся поверхность корней, и преимущественно именно этот тип волокон удерживает зуб в альвеоле, а также выполняет опорно-амортизирующую функцию. Одним концом эти волокна прикреплены к цементу корня, а другим - к стенке альвеолы. Благодаря косому направлению волокон зуб как бы подвешен внутри альвеолы и, таким образом, жевательное давление не передается напрямую с зуба на костную ткань альвеолы. В целом расположение пучков зубо-альвеолярных волокон в боковых отделах периодонтальной щели - внешне напоминает сетку гамака (рис.5-6).

В средней трети периодонтальной щели (у молодых людей до 25 лет) имеется густое промежуточное сплетение из волокон незрелого коллагена - так называемое «зикхеровское сплетение». Волокна этого сплетения имеют очень высокий регенераторный потенциал. Они имеют большое значение для регенерации периодонтальных структур, например, это может быть важным при планировании ортодонтического лечения. Но нужно учитывать, что зикхеровское сплетение исчезает у людей старше 25 лет. Ряд исследователей выдвинули логичное объяснение необходимости присутствия незрелого коллагена в периодонте.

3) Транссептальные (межзубные) волокна -
эти волокна идут от шейки одного зуба к шейке другого, и для этого волокна проходят над вершинами межальвеолярных перегородок. Т.е. они образуют «связку», которая идет от цемента корня одного зуба (со стороны контактной поверхности) - к цементу корня на контактной поверхности соседнего зуба. Эти волокна периодонта выполняют функцию сохранения непрерывности зубного ряда, а также в перераспределении жевательной нагрузки вдоль зубного ряда.

Альтернативная классификация волокон периодонта -

Существует несколько альтернативных классификаций волокон периодонта. Эти классификации могут включать в себя следующее разделение волокон на группы:

Циркулярные (свободные) волокна - они начинаются от шейки зуба, веерообразно расходятся, заканчиваясь в мягких тканях десневого края.
Волокна альвеолярного гребня - они связывают шейку зуба с гребнем альвеолярной кости (на рис.4 они названы зубогребешковыми).
Горизонтальные волокна - это немногочисленная группа волокон, которая располагаются сразу под волокнами альвеолярного гребня (у самого входа в периодонтальное пространство). Эти волокна проходят горизонтально, образуя вместе с транссептальными волокнами - циркулярную связку зуба.
Косые волокна - наиболее многочисленная группа волокон, которая связывает корень зуба с компактной пластинкой альвеолы (в предыдущей классификации они названы зубо-альвеолярными).
Апикальные волокна - они расходятся перпендикулярно зубо-альвеолярным волокнам от верхушек корней ко дну альвеолы.
Транссептальные волокна - они идут горизонтально от шейке одного зуба к шейке другого, соединяя соседние зубы между собой.

Строение периодонта под микроскопом -

На рис.8 ниже вы можете увидеть коллагеновые волокна, проникающие в цемент корня. Обратим ваше внимание, что терминальные участки волокон (находящиеся в цементе корня или в костной стенке альвеолы) - называют шарпеевскими волокнами. Далее на рис.8 представлен гистологический препарат периодонта зуба, где 1 - пучки коллагеновых волокон, 2 - основное аморфное вещество, 3 - сосуды периодонта.

Данные электронной микроскопии позволили узнать, что волокна периодонта проникают в цемент корня зуба на глубину - всего от 3 до 5 μ.т, а в костную стенку альвеолы - не более 20 μ.т. Также стало известно, что хотя волокна периодонта и состоят преимущественно из зрелого коллагена 1 типа - в нем есть и немного незрелых эластических волокон (окситалановых). Эти волокна имеют длину всего 2-3 мм, и они располагаются не перпендикулярно как все стальные, а параллельно поверхности корня зуба. Окситалановые волокна пересекают зубо-альвеолярные волокна под прямым углом, а их роль заключается в перераспредлении кровотока в периодонте в условиях жевательной нагрузки.

Коллагеновые волокна занимают только 40% объема периодонта, а остальные 60% - это не что иное как основное аморфное вещество (которое, в свою очередь, на целых 70% состоит из воды). Помимо воды здесь также присутствует и большое количество различных клеточных элементов - в первую очередь тут нам интересны фибробласты, которые располагаются по ходу волокон коллагена. Фибробласты в процессе клеточного цикла могут также дифференцироваться в фиброциты или миофибробласты.

Другая группа клеточных элементов включает в себя цементоциты и цементобласты. Последние располагаются на поверхности цемента корня зуба, и их функция заключается в построении заместительного цемента. Еще есть небольшая группа клеточных элементов, к которой относятся - остеобласты, остеокласты, а также одонтокласты. В небольшом количестве в периодонте также встречаются: лимфоциты, плазматические клетки, тучные клетки, эозинофиллы и нейтрофильные лейкоциты.

Гистология периодонта: видео

Ниже на видео 1 вы можете увидеть гистологию тканей зуба в потрясающем разрешении. На видео 2 лучшая лекция по гистологии периодонта, которую вы только можете услышать. Видео на английском языке, но при желании можно включить субтитры, и далее в настройках выбрать перевод с английского на русский.

Кровоснабжение периодонта -

Источниками кровоснабжения периодонта являются верхняя и нижняя альвеолярные артерии. В свою очередь от них отходят более мелкие «зубные артерии», которые уже проникают в апикальные отверстия на верхушках корней зубов. Перед тем как проникнуть в апикальное отверстие - от зубной артерии отделяется ее альвеолярная и периодонтальная ветви. Костная стенка альвеолы на всем своем протяжении пронизана системой прободных канальцев, через которые от альвеолярной ветви зубной артерии к периодонту проникают более мелкие артериолы.

Схема кровоснабжения периодонта -

Сосудистая сеть тканей периодонта соседних зубов объединена в единую систему, что позволяет обеспечить коллатеральный кровоток. Важным моментом является то, что сосуды периодонта могут быть связаны с внутрипульпарными сосудами - через добавочные отверстия на боковой поверхности корня зуба. Это может быть путями для распространения инфекции.

Лимфатическая система образована капиллярами, слепо начинающимися в межклеточном веществе тканей периодонта, и развита достаточно слабо. Из периодонта зубов верхней челюсти отток лимфы происходит в околоушные лимфатические узлы, а от зубов нижней челюсти - в подчелюстные и подъязычные лимфатические узлы. Именно этим объясняется увеличение определенных групп лимфоузлов, например, при обострениях хронического периодонтита.

Иннервация периодонта -

Осуществляется со стороны тройничного нерва, афферентные и эфферентные волокна которого - образуют в тканях периодонта сплетение. Окончания этих волокон представляют из себя болевые рецепторы и механорецепторы. У большинства зубов максимальная концентрация рецепторов сосредоточена в области верхушек корней, но в периодонте резцов - рецепторы равномерно распределены по всему периодонту. Также в периодонте обнаружены и симпатические нервные волокна, отвечающие за регуляцию кровотока.

Функции периодонта -

Удерживающая функция -
она заключается в удержании зуба в альвеоле, и за это в первую очередь отвечают зубо-альвеолярные волокна периодонта.

Амортизационно-распределительная функция -
межклеточное вещество и волокна периодонта позволяют равномерно распределять жевательную нагрузку с зуба - на ткани альвеолы.

Защитная функция -
соединительно-тканные и клеточные компоненты периодонта представляют собой так называемый «гистогематический барьер», благодаря которому обеспечивается структурный и антигенный гомеостаз как самого периодонта, так и окружающих тканей. Реализация защитной функции опосредована как специфическими, так и неспецифическими факторами защиты.

Пластическая функция -
обеспечивает сохранение структуры периодонта, а также репарацию как самого периодонта, так и прилежащих тканей (например, костной пластинки альвеолы, а также цемента корня зуба). Периодонт весьма богат клеточными элементами, включая остеобласты, которые отвечают за образование костной ткани на поверхности альвеолы, а также цементобласты, от которых будет зависеть выработка заместительного цемента корня зуба.

Трофическая и сенсорная функции -
обеспечиваются хорошо развитой сосудистой и нервной сетью (большим количеством рецепторов). Эти функции тесно связаны со выше перечисленными.

Разрушение периодонтального прикрепления зуба -

Защиту периодонта от разрушения обеспечивает так называемое «эмалевое прикрепление», которое состоит из 10-20 рядов клеток многослойного плоского эпителия. Этот эпителий (цифра 2 на рис.ниже) выстилает дно десневой бороды и плотно прикреплен к зубной эмали - в области перехода эмали в цемент корня. Эпителий дна десневой борозды обладает очень высокой степенью обновления, которое происходит полностью всего за 4-8 дней.

Эмалевое прикрепление в области дна десневой борозды -

Где 1 - зубная эмаль; 2 - эмалевое эпителиальное прикрепление, 3 - цементо-эмалевое соединение, 4 - зернистый слой Томса в дентине, 5 - волокна периодонта, 6 - альвеолярная кость, 7 -цементобласты, 8 - цементоциты.

Эпителиальное прикрепление обеспечивает как механическую защиту периодонта, так и способствует элиминации многочисленных повреждающих факторов, вырабатываемыми патогенными бактериями, например, при хроническом катаральном гингивите. Как вы знаете - именно разрушение эпителиального прикрепления является точкой перехода гингивита в пародонтит, при котором уже наблюдается разрушение периодонта (уменьшение площади периодонтального прикрепления и возникновение подвижности зуба). Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Высшее профессиональное образование автора в стоматологии,
2. National Library of Medicine (USA),
3. «Анатомия, гистология и биотипы пародонта» (Дмитриева, Ерохин),
4. «Анатомия зубов человека» (Гайворонский, Петрова).
5. «Пародонтология» (Данилевский Н.Ф.).

Рентгенологические аспекты диагностики и дифференциальный диагноз при вывихах зубов

Вывихом называют изменение пространственных взаимоотношений зуба с альвеолой. К сожалению, клинически при вывихе зуба изменение положения его иногда не определяется из-за сильного отека мягких тканей (особенно у детей). По этой же причине затруднительно определить вид вывиха, так как от этого зависит тактика врача при репозиции зубов.

Различают 3 разновидности вывихов зубов:

Вид вывиха устанавливают путем осмотра и уточняют методом рентгенографии. Рентгенография при вывихах зубов позволяет решать следующие задачи:

уточнение направления и степени смещения зуба из альвеолы;
определение степени формирования корня зуба (у детей и подростков);
визуализация состояния периодонталь ной щели и периапикальных тканей; оценка непрерывности кортикальной пластинки, окружающей фолликул постоянного зуба, и возможности его травмирования;
исключение возможного сочетания вывиха с переломом корня альвеолярного отростка, иногда тела челюсти.

Неполный вывих

При этом виде травмы зуб может перемещаться вестибулярно, орально, окклюзионно, в сторону соседних зубов или поворачиваться вокруг своей оси. При смещении зуба в вестибулярном или оральном направлении на рентгенограмме зуб проецируется более коротким по сравнению с соседним и нетравмированными зубами из-за того, что он наклонен. Проекция зуба будет тем меньше , чем больше его наклон. Изменяется и периодонтальная щель. Когда смещение зуба незначительное, периодонтальная щель расширена только у дна альвеолы. При значительном смещении имеет место расширение у верхушки и у боковых поверхностей
корня (рис. 1) .

Иногда неполный вывих в вестибулярную сторону сочетается с отломом альвеолярного края. На рентгене это выглядит как нарушение непрерывности кортикальной пластинки, ограничивающей лунку зуба, и в губчатой кости появляется полоска просветления (рис. 2) . При вывихе в сторону окклюзионной поверхности на рентгенограмме травми рованный зуб имеет ту же длину, что и соседний нетравмированный. Верхушка корня расположена к альвеолярному краю ближе, чем у соседнего нетравмированного зуба.

Периодонтальная щель расширена у всех поверхностей корня, особенно в области дна альвеолы. Кортикальная пластинка при этом виде вывиха не повреждается , и потому ее непрерывность не нарушается (рис. 3) .

Когда вывихивается зуб с несформированной верхушкой, его ростковая зона выглядит удлиненной (рис. 4) .

Рис. 1. неполный вывих 21. На RG-грамме выглядит более коротким по сравнению с соседним нетравмированным 11. Имеет место расширение периодонтальной у верхушки и у боковых поверхностей корня.

Рис. 2. Вывих 12 с отломом альвеолярного края.

Рис. 3. Неполный вывих центрального резца в окклюзионном направлении.

Вколоченный вывих

Проецируемая длина травмированного зуба такая же, как и у соседнего нетравмированного.
Периодонтальная щель отсутствует из-за вколачивания более широкой части зуба в более узкую альвеолу.
Нарушена непрерыв ность кортикальной пластинки альвеолы.

Неполный вывих со значительным смещением

Зуб на Rg проецируется укороченным из-за своего наклонного положения.
Периодонтальная щель расширена у дна альвеолы и боковых поверхностей корня.

Дифференциальный диагноз неполного вывиха

Неполный вывих с минимальным смещением коронки дифференцируют с ушибом. При неполном вывихе будет определяться расширение периодонтальной щели у одной из поверхностей корня. Этого не наблюдается при ушибе.
Вывих со значительным смещением зуба в оральном или вестибулярном направлении следует дифференцировать с вколачиванием зубов, так как клинически коронка в полости рта из-за отека мягких тканей может не определяться.
Проводят дифдиагностику вывиха зуба с поворотом вокруг продольной оси при которой зуб разворачивается вокруг продольной оси.
Небольшое расширение периодонтальной щели при неполных вывихах следует дифференцировать от физиологического состояния периодонта в период окончания формирования корня зуба. Следует помнить, что периодонтальная щель остается расширенной в течение года после завершения развития корня. В диагностике в данном случае помогает знание сроков окончания формирования корней зубов.

Полный вывих

Диагностика полного вывиха не вызывает затруднений, если пациент приносит зуб врачу. В случае утраты последнего обязательно проводится рентгенография. На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола. Целостность кортикальной пластинки при этом не нарушена. Хотя, при значительной силе травмирующего фактора имеет место нарушение непрерывности кортикальной пластинки и даже губчатого вещества (рис. 5) .

Рис. 6. Вколоченный вывих 21. В области 21 периодонтальная щель отсутствует.

Полный вывих	Вколоченный вывих
Зуб на Rg не определяется ни в лунке, ни за ее пределами	Зуб определяется в лунке или за ее пределами

Дифференциальный диагноз полного вывиха

Полный вывих дифференцируют с вколоченным в случае, если вывихнутый зуб не найден (особенно у детей).
С неполным вывихом в оральном или вестибулярном направлении (см. выше).
Дифференциальный диагноз полного вывиха с переломом корня с полным вывихом коронкового отломка. При переломе корня с полным вывихом коронкового отломка на рентгенограмме в лунке определяется оставшаяся часть корня, окруженная периодонтальной щелью нормальной величины.

Вколоченный вывих

Этот вид вывиха сопровождается сдавлением или фрактурой дна и стенок альвеолы. Связано это с тем, что более широкая часть зуба внедряется в узкую часть альвеолы. Зуб при этом может выходить за пределы лунки, повреждая губчатое вещество тела челюсти. На рентгене режущий край коронки вколоченного зуба на нижней челюсти располагается ниже, а на верхней — выше уровня коронок соседних нетравмированных зубов. Верхушка корня вколоченного зуба на верхней челюсти находится выше, на
нижней — ниже верхушки корня одноименного зуба. Периодонтальная щель из-за внедрения отсутствует (рис. 6) .

Если зуб выходит за пределы альвеолы, то он может проецироваться в области дна носовой полости, крыла носа, верхнечелюстного синуса или в области тела челюсти. В этом случае лунка на рентгенограмме проецируется опустевшей с разрушенным дном.

Данная разновидность травмы чрезвычайно опасна во временном прикусе, так как при вывихе молочного зуба возможна травма фолликула постоянного зуба. Наиболее часто повреждения зачатков постоянных зубов возникают при вколачивании молочных в возрасте от 1,5 до 3-х лет. Это связано с тем, что в этом периоде корни временных резцов уже сформированы и имеют клиновидный апекс. Кроме того, в это время зачатки постоянных зубов располагаются максимально близко к верхушкам корней временных зубов.

Особенно опасно сочетание вколоченного вывиха с вывихом коронки в вестибулярном направлении. При этом виде травмы корень
травмированного временного резца смещается орально в сторону расположения зачатка. В возрасте до 2-х лет корни временных резцов еще не сформированы, зачатки постоянных зубов располагаются на значительном расстоянии от
верхушек.

В результате внедрения корня временного зуба в фолликул постоянного происходит механическая травма его зачатка, которая может привести к повреждению ткани формирующегося зуба. Кроме того, нарушение развития зачатка может возникать из-за несвоевременно оказанной помощи под действием продуктов распада погибшей пульпы вколоченного временного зуба.

Дифференциальный диагноз вколоченного вывиха

Резюмируя все вышеперечисленные аспекты, следует сказать, что зачастую клинические данные недостаточны для определения вида вывиха и соответственно для планирования тактики лечения. Нельзя недооценивать значимость метода рентгенографии. Обязательно проведение этой методики у детей от 2-х до 4-х лет при вколачивании временных резцов или при неполном вывихе со смещением коронки зуба вестибулярно. В этих случаях риск повреждения зачатка постоянного зуба особенно велик.

Сведения об авторе

Радюль Виталий Станиславович, врач стоматолог-хирург, Краснодар

Radul V.S., dentist-surgeon, Krasnodar

X-ray aspects of diagnosis and differential diagnosis of dislocated teeth

Аннотация. Вывихом называют изменение пространственных взаимоотношений зуба с альвеолой. К сожалению, клинически при вывихе зуба изменение положения его иногда не определяется из-за сильного отека мягких тканей (особенно у детей). По этой же причине затруднительно определить вид вывиха, так как от этого зависит тактика врача при репозиции зубов.

Annotation. Luxation is a change in the spatial relationship of the tooth with the alveoli. Unfortunately, clinically, when a tooth is dislocated, a change in its position is sometimes not determined due to severe edema of soft tissues (especially in children). For the same reason, it is difficult to determine the type of dislocation, since the doctor’s tactics when repositioning teeth depends on this.

Ключевые слова: вывих; дифференциальный диагноз; рентген.

Оптимизация алгоритма эндодонтического лечения с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии

Одной из наиболее важных и не полностью решенных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с хроническими очагами инфекции периапикальной области. Несмотря на широкий выбор средств, применяемых в клинической практике, эндодонтическое лечение не всегда бывает эффективным и часто приводит к повторному развитию хронического воспаления.

Сталкиваясь с достаточно большими очагами деструкции костной ткани, в подавляющем большинстве случаев врачи-стоматологи сразу направляют пациентов на экстракцию зуба либо на операцию «резекции верхушки корня», даже не проводя эндодонтического лечения. На самом деле доказано, что истинная радикулярная киста — это довольно редкое патологическое состояние. Чаще доктор имеет дело с псевдокистой (застойная киста, киста-карман, pocket cyst ), которая представляет собой расслоившуюся гранулему, не имеющую замкнутой эпителиальной выстилки и оболочки.

А любая гранулема — это, по сути, реакция макроорганизма на наличие микроорганизмов в канале зуба, попытка ограничить и изолировать участок интоксикации и обеспечить наилучшие условия для борьбы с инфекцией. Итак, корневая киста, гранулема, кистогранулема — это участок расширения кровеносных сосудов с увеличенным содержанием макрофагов, фибробластов, коллагена и т. д., покрытый снаружи фиброзной капсулой. Если простерилизовать корневой канал, то интоксикация периапикальных тканей прекратится, давление внутри гранулемы упадет, изменится реакция среды, начнется периферический остеогенез, который завершится полной репарацией костного дефекта в периапексе [1].

Таким образом, сталкиваясь с обширными очагами периапикальной инфекции, врач-стоматолог должен в первую очередь провести качественное эндодонтическое лечение, и только невозможность проведения ортоградной ревизии корневых каналов и ухудшение состояния по данным радиомониторинга в отдаленные сроки могут стать показанием к хирургическому вмешательству.

Успешное эндодонтическое лечение требует от опытного клинициста правильной стратегии на всех этапах в процессе формирования, очищения и обтурации системы корневых каналов. Сложность анатомического строения системы корневых каналов всегда является испытанием для эндодонтиста. Поэтому, чтобы выбрать наиболее подходящий для конкретного случая способ лечения, врач должен полностью оценить морфологию зуба и конфигурацию корневых каналов на предоперационном этапе [3].

Важным методом диагностики состояния твердых тканей зуба, верхушечного периодонта и пародонта в клинической практике остается рентгенологическое исследование. Наиболее часто используется внутриротовая рентгенография и ортопантомография. Однако стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточную информацию о топографо-анатомических особенностях строения зубов.

Только трехмерная радиодиагностика, представленная в стоматологии конусно-лучевой томографией, является на сегодняшний день самым достоверным и информативным методом лучевой диагностики в стоматологии [2]. Сегодня у врача-стоматолога есть прекрасная возможность достоверно и объективно оценивать микроанатомию системы корневых каналов, состояние периапикальной области, результаты репарации дефектов костной ткани после эндодонтического лечения. Фиксированные трехмерные изображения (скриншоты) предоставляют стоматологу гораздо больше объективной информации, чем суммационное двухмерное изображение.

В подтверждение вышесказанного приводим клинический случай лечения апикального периодонтита моляров нижней челюсти со сложным строением канально-корневых систем.

В мае 2014 г. в клинику обратилась пациентка В., 1966 г. р., с жалобами на сильную постоянную боль ноющего характера в области 4.7 зуба, которая усиливалась при жевании, ощущение «выросшего зуба». Внешний осмотр: лицо симметричное, кожные покровы челюстно-лицевой области без патологических изменений; подчелюстные лимфатические узлы справа увеличены (до 1 см), подвижные, не спаяны с подлежащими тканями, слегка болезненны.

St . localis : 4.7 зуб — коронковая часть зуба функциональна, на жевательной поверхности имеется обширная пломба из композитного материала с хорошим прилеганием, реставрация состоятельна, твердые ткани наддесневой части зуба не размягчены. Холодовый тест отрицательный. Перкуссия 4.7 зуба резко болезненна, подвижность 1-й степени. Слизистая оболочка в области 4.7 умеренно отечна, гиперемированна, пародонтального кармана нет.

Со слов пациентки, зуб ранее (5—6 лет тому назад) был лечен по поводу осложненного кариеса. На внутриротовой рентгенограмме визуализировались обширные очаги деструкции в периапикальной области медиальных и дистальных корней (рис. 1) . Пломбирование каналов оценено как неполное и неплотное. Ds : хронический апикальный периодонтит 4.7 зуба, стадия обострения. Также был поставлен предположительный диагноз «корневая киста».

Рис. 1. Внутриротовая рентгенограмма 4.7 зуба, preop.

В первое посещение под инфильтрационной анестезией при изоляции коффердама были снята реставрация с 4.7 зуба, распломбированы дистальные каналы, получен гнойный экссудат. После снятия острой боли пациентка была направлена на КЛКТ.

На томограммах и реконструктивных снимках было установлено, что 4.6, 4.7 зубы имеют особенность микроанатомии каналов. Мезиальные корни содержали по 2 канала, которые открывались отдельными апикальными отверстиями. В дистальных корнях обнаружили по 3 канала, которые сливались в одно апикальное отверстие. Причем третий (дистально-язычный) канал 4.7 зуба заканчивался на язычной стенке корня на уровне его середины (рис. 2) .

Рис. 2. КЛКТ. Аксиальные последовательные срезы 4.6, 4.7 зубов.

Качество пломбирования 4.7 зуба, по данным КЛКТ, было неудовлетворительным. В мезиально-щечном и дистальных каналах 4.7 зуба пломбировочный материал прослеживался в виде отдельных фрагментов (рис. 3) . Мезиально-язычный канал обтурирован неплотно, до апикальной стриктуры (рис. 4). Наблюдали признаки апикальной резорбции дистального корня (рис. 5) .

Рис. 3. КЛКТ, косо-сагиттальная и корональная томограммы мезиального корня 4.7 зуба. Выведен мезиально-щечный канал 4.7 зуба.

Рис. 4. КЛКТ, косо-сагиттальная и корональная томограммы мезиального корня 4.7 зуба. Выведен мезиально-язычный канал 4.7 зуба.

Рис. 5. КЛКТ, косо-сагиттальная и корональная томограммы дистального корня 4.7 зуба.

В периапикальной области обоих корней определялся обширный сливной очаг деструкции кости протяженностью 11х6 мм, который распространялся до кортикальной выстилки нижней челюсти канала с ее локальным разрушением (рис. 6) .

Рис. 6. КЛКТ, МПР. Прицельная визуализация апикальных очагов деструкции в обл. 4.7 зуба.

После уточнения анатомо-топографических особенностей системы корневого канала было проведено дальнейшее повторное эндодонтическое лечение зуба 4.7 с инструментальной обработкой 5 каналов, ирригацией 3%-ным раствором гипохлорита натрия, временным пломбированием каналов гидроокисью кальция ( Calasept ) на 2 надели. Каналы запломбированы гуттаперчей с эпоксидным силлером, коронковая часть восстановлена постоянной реставрацией.

Параллельно с этим на КТ была выявлена несостоятельность реставрации 4.6 зуба. Пациентке было рекомендовано провести его лечение. Однако она обратилась в клинику только через полгода с острой болью в области 4.6 зуба. После клинического обследования и анализа особенностей строения канально-корневой системы 4.6 зуба на КЛКТ (рис. 7) было проведено эндодонтическое лечение 5-канального нижнего правого первого моляра по поводу необратимого симптоматического периодонтита 4.6 зуба.

Рис. 7. КЛКТ, МПР. Прицельная визуализация дистального корня 4.6 зуба.

Через год пациентка была направлена на повторную КЛКТ с целью радиомониторинга.

Описание рентгенологического исследования 4.6, 4.7 зубов в динамике. 4.6 зуб депульпирован. Коронковая часть восстановлена пломбой. Краевое прилегание не нарушено. Строение канально-корневой системы: 2 корня, 5 каналов. Все каналы заполнены пломбировочным материалом плотно, на всем протяжении. Пространство периодонтальной связки и периапикальные ткани не изменены. Твердая пластинка альвеолы прослеживается на всем протяжении (рис. 8, 9) .

Рис. 8. КЛКТ, МПР. Оценка качества обтурации каналов мезиального корня 4.6 зуба.

Рис. 9. КЛКТ, МПР. Оценка качества обтурации каналов дистального корня 4.6 зуба.

4.7 зуб депульпирован. Коронковая часть восстановлена пломбой. Краевое прилегание не нарушено. Строение канально-корневой системы: 2 корня, 5 каналов. Все каналы запломбированы гомогенно, полностью. Сохраняется краевая апикальная резорбция дистального корня. Наблюдается практически полная регенерация очага деструкции в проекции верхушек обоих корней. Имеется остаточное расширение апикального периодонта в области дистального апекса (рис. 10, 11) .

Рис. 10. КЛКТ. МПР. Оценка качества обтурации каналов мезиального корня 4.7 зуба и состояния периапикальных тканей.

Рис. 11. КЛКТ. МПР. Оценка качества обтурации каналов дистального корня 4.7 зуба и состояния периапикальных тканей.

Методы диагностических процедур подразумевают тщательную, насколько это возможно, оценку зуба, слизистой оболочки, подробно собранный анамнез, оценку анатомии корневых каналов, состояния периапикальной области в целом до начала лечения. При постановке точного диагноза важную роль играют, прежде всего, знание этиологии и понимание процессов патофизиологии заболеваний пульпы и пародонта [4, 5]. В представленном клиническом случае был поставлен предварительный диагноз «корневая киста 4.7 зуба». Диагноз был предположительным и ставился только на основании величины разрежения костной ткани. Гистологического исследования не проводилось, так как на плане лечения оно никак не отразилось бы.

К сожалению, в повседневной практике чаще всего хронические периодонтиты с большими очагами деструкции костной ткани не лечатся. Диагноз «корневая киста» многими стоматологами воспринимается как показание к удалению зуба. В большинстве случаев сохранение зуба, даже при обширной радиолюценции в области верхушки корня на рентгеновском изображении, не представляет особых сложностей. Ни наличие «кисты», ни размер деструктивного очага не должны являться причиной удаления зуба и вообще не должны влиять на метод лечения. При правильном алгоритме лечения очаги хронического воспаления в периодонте любого размера и корневые кисты в большинстве случаев подвергаются обратному развитию и полностью исчезают с течением времени.

По нашему мнению, алгоритм эндодонтического лечения должен включать конусно-лучевую компьютерную томографию, и она должна стать обязательной при оценке анатомо-топографических особенностей системы корневого канала, при оценке качества пломбирования корневых каналов, степени деструкции костной ткани и межзубных перегородок, оценке отдаленных результатов лечения, особенно при лечении зубов с обширными очагами инфекции.

Острый и хронический апикальный периодонтит

Апикальный периодонтит (согласно классификации Лукомского) - принято делить на несколько форм. Прежде всего это - 1) острый периодонтит, 2) хронический периодонтит. Для острой формы воспаления характерны выраженная боль и отек, а у хронической формы - симптоматика вялая, либо может вообще отсутствовать. В последнем случае пациенты порой слишком поздно обращаются для терапии очага воспаления у верхушки корня зуба, и часто лечение таких зубов может быть уже только хирургическим.

Кроме того выделяют такую форму, как обострение хронического периодонтита. В результате влияния неблагоприятных факторов, например, простуды - ухудшается иммунитет, что чаще всего приводит к обострению хронического воспаления. Для периода обострения характерны такие же выраженные симптомы, как и при острой форме заболевания. Ниже мы расскажем о симптомах и диагностике каждой формы в отдельности.

Острый периодонтит -

В соответствии с теорией течения воспалительного процесса острую форму периодонтита принято разделять еще и на серозную, и гнойную формы. Диагностика острого серозного и острого гнойного периодонтита проводится только по симптоматике, т.к. на рентгеновском снимке изменений, как правило, нет.

Это связано с тем, что диагноз «острый периодонтит» ставится только при первичном его возникновении. Возникнуть он может, например, как следствие -

вовремя невылеченного пульпита, (после лечения пульпита).

1. Острый серозный периодонтит -

Симптомы -
поначалу боль может носить самопроизвольный характер, что связано с тем, что накапливающийся в периодонте воспалительный экссудат локализован в замкнутом пространстве, и поэтому он сдавливает нервные окончания. Боль резко усиливается при накусывании на зуб.

Именно отек периодонта связан с жалобами пациентов на чувство удлинения причинного зуба, и его преждевременное смыкание с зубами антагонистами другой челюсти. Отек действительно приводит к тому, что причинный зуб немного вертикально выдвигается.

Может быть незначительный отек мягких тканей лица в проекции причинного зуба, но при его пальпации (прощупывании) он как правило безболезненен. Так как пульпа при развитии периодонтита, как правило, уже мертва, то зондирование кариозной полости обычно безболезненно. На рентгенограмме на этой стадии развития воспаления еще нет каких-либо изменений.

2. Острый гнойный периодонтит -

Симптомы -
примерно через два дня серозная стадия воспаления переходит в гнойную. С этим связано значительное усиление симптоматики. Болевые ощущения принимают характер пульсирующих болей с редкими безболевыми промежутками.

В результате того, что гной расплавляет периодонт (связочный аппарат зуба) - зуб становится подвижным. Может возникнуть значительный отек мягких тканей лица. Десна в области причинного зуба, как правило, резко болезненна при надавливании. На рентгенограмме по прежнему каких-либо значимых изменений не наблюдается.

Стадии развития острого гнойного периодонтита (рис.1-4) -

Периодонтальная стадия -
гнойный процесс ограничивается областью периодонтальной щели, т.е. в области верхушки корня зуба возникает микроабсцесс (рис.1). Клинически это может соответствовать появлению чувство выросшего зуба.

Эндооссальная стадия -
гной проникает в костную ткань и инфильтрирует ее (рис.2).

Формирование субпериостального абсцесса -
гной накапливается под надкостницей (рис.3). Клинически проявляется выраженным отеком десны, мягких тканей лица, выраженными болями. Пациенты называют это флюсом десны.

Субмукозная стадия -
происходит разрушение надкостницы и гной выходит в мягкие ткани (с формированием в них абсцесса). После прорыва надкостницы боли сразу стихают, т.к. напряжение в очаге гнойного воспаления уменьшается. Но при этом увеличивается отек мягких тканей лица (рис.4).

Острый гнойный периодонтит: видео

На видео можно увидеть, как при вскрытии зуба с острым гнойным периодонтитом - из устья одного из корневых каналов начинает выходить гной.

Хронический апикальный периодонтит -

Хронический периодонтит чаще всего является исходом острого процесса, однако в некоторых случаях он может развиваться и самостоятельно (особенно при слабом иммунитете). Протекают хронические периодонтиты, как правило, бессимптомно, либо с небольшой болезненностью при накусывании на причинный зуб.

Выраженная симптоматика появляется только при обострении хронического процесса, что может быть спровоцировано переохлаждением организма, снижением иммунитета после перенесенного ОРВИ. Различают 3 формы хронического периодонтита…

1. Хронический фиброзный периодонтит -

Характеризуется тем, что волокна периодонта (связочного аппарата зуба, который связывает зуб с костью) постепенно замещаются соединительной фиброзной тканью. Периодонтит хронический фиброзный крайне скуден на симптоматику, и болевые ощущения могут отсутствовать полностью.

Поставить диагноз порой можно только на основе рентгеновского снимка. Если на ренгенограмме нормальный периодонт определяется в виде узкой равномерной полоски между корнем зуба с одной стороны, и альвеолой кости с другой, то при фиброзном периодонтите наблюдается порой значительное расширение периодонтальной щели.

2. Хронический гранулирующий периодонтит -

Это самая активная из форм хронических периодонтитов. Она характеризуется появлением в области верхушек корней - грануляционной ткани, которая визуально выглядит как рыхлая зернистая ткань красного цвета. Грануляционная ткань обладает способностью к быстрому росту, что приводит к активному разрушению кости и замещению ее грануляционной тканью.

Симптоматика -
пациенты жалуются на боли ноющего характера, которые периодически обостряются. Накусывание на зуб и постукивание по нему вызывают умеренную болевую реакцию. На десне в проекции причинного зуба может существовать свищ, из которого будет выделяться скудное гнойное отделяемое.

На рентгеновском снимке -
хронический гранулирующий периодонтит очень хорошо видно на рентгеновских снимках. В проекции верхушки корня зуба определяется затемнение неправильной формы, с пламяобразными очертаниями. Такое затемнение говорит о том, что в данном участке костная ткань разрушилась, и произошло ее замещение грануляционной тканью.

3. Хронический гранулематозный периодонтит -

Хронический гранулематозный периодонтите характеризуется тем, что на верхушке корня образуется что-то вроде гнойного мешочка. В зависимости от размера этого образования - принято различать следующие 3 разновидности данной формы периодонтита: гранулему, кистогранулему и радикулярную кисту. Они имеют одинаковое строение, заполнены гноем, и отличаются только размерами…

Гранулема -
отличается тем, что имеет размеры до 0,5 см в диаметре. Лечение гранулемы относительно простое, в отличии от образований большего размера.

Кистогранулема -
имеет размеры от 0,5 до 1-го см в диаметре.

Киста -
образование на верхушке корня называют кистой, когда ее диаметр превышает 1 см. Кисты могут достигать и 5-6 см в диаметре, и даже полностью заполнять собой, например, гайморову пазуху верхней челюсти. Для кист размером 1-1.5 см возможно консервативное лечение, а при большем размере - рекомендуется их хирургическое удаление.

Гранулема и киста на рентгеновском снимках -

На рентгеновском снимке -
в области верхушки корня зуба определяется затемнение с четкими ровными контурами округлой формы. Это затемнение говорит о том, что в этом участке рассосалась костная ткань. Ровные четкие контуры такого затемнения говорят о том, что образование (кистогранулема или киста) имеет плотную капсулу, не связанную с окружающей костной тканью.

За счет чего происходит рост -
рост этих образований и превращение их друг в друга - происходит за счет постоянного увеличения количества гноя в внутри образования, что приводит к увеличению давления образования на окружающую костную ткань. Кость под воздействием давления - рассасывается. В результате образование занимает новое пространство, и далее все по новой. По мере увеличения гранулема превращается в кистогранулему, а последняя - в кисту.

Как выглядит гранулема/ кистогранулема (на верхушке корня удаленного зуба):

Обострение хронического периодонтита -

Длительно существующие хронические очаги воспаления в периодонте склонны к периодическим обострениям. Это будет проявляться появлением острых болей, припухлостью десны, отеком мягких тканей лица. К обострению хронического процесса могут привести:

Повреждение оболочки периодонтального абсцесса -
при гранулематозном периодонтите очаг гнойного воспаления ограничен плотной фиброзной тканью, что напоминает мешочек, заполненный гноем. Чрезмерная нагрузка на зуб передается в свою очередь на затихший инфекционный очаг. Так как внутри кистогранулемы или кисты содержится гной, то накусывание на зуб приводит к повышению давления гноя внутри образования. Чрезмерное давление может вызвать разрыв оболочки (капсулы) и выходу инфекции за ее пределы, что приведет к обострению воспалительного процесса.

Нарушение оттока гноя из очага воспаления -
В очаге воспаление при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите происходит практически постоянное образование гноя. Пока у гноя есть возможность выхода из очага воспаления через свищ, или через корневые каналы и далее в кариозную полость - процесс развивается незаметно и почти бессимптомно. Но как только свищ закрывается или корневые каналы забиваются (например, остатками пищи) происходит накапливание гноя в очаге воспаления, распирание, появляются острые боли, отек и т.д.

Снижение иммунитета организма -
это приводит к тому, что факторы, сдерживающие рост инфекции в периодонте зубов, ослабевают. Это приводит к бурному развитию инфекции и обострению процесса. О причинах развития периодонтита вы можете прочитать в статье: «Причины возникновения периодонтита». Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Терапевтическая стоматология: Учебник» (Боровский Е.),
5. «Практическая терапевтическая стоматология» (Николаев А.).

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.

Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.

В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.

Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.

Описание внутриротовых снимков

Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.

Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.

Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).

Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3) . Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4) , апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).

Рис. 3. Внутриротовой снимок зуба 24, хронический периапикальный абсцесс (К04.6), визуально определяется зона деструкции костной ткани с характерным перифокальным склерозом.
Рис. 4. Внутриротовой снимок зуба 44, радикулярная киста (К04.7), воспалительная ремоделяция перифокальной костной ткани отсутствует (пояснение в тексте).

Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.

1. Пульпит.

1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).

1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.

1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).

2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.

2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.

2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.

2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.

2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.

2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.

2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).

2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).

2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.

2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.

2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.

2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.

2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).

2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.

2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).

3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).

3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).

3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.

3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.

3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).

3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.

3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).

3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).

3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.

3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).

3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).

3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.

Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог ООО «Ортос», Россия, г. Смоленск

Rogatskin D. V., radiologist, LLC Ortos, Russia, Smolensk

Аннотация. Лучевая диагностика в стоматологии является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования. В статье описываются популярные методы лучевой диагностики, приводится описание внутриротовых снимков а так же алгоритмов при конкретных клинических ситуациях.

Algorithm for intraoral radiation research and description of dental images

Annotation. Radiation diagnostics in dentistry is one of the main and most popular research methods. The article describes the popular methods of radiation diagnostics, provides a description of intraoral images as well as algorithms in specific clinical situations.

Ключевые слова: лучевая диагностика; радиовизиография; внутриротовой снимок.

Key words: radiation diagnostics; radiovisiography; intraoral image.

Читайте также:

Рентгенограмма, КТ при расширении пространства периодонтальной связки зуба челюсти

Строение периодонта -

Типы волокон периодонта:

Альтернативная классификация волокон периодонта -

Строение периодонта под микроскопом -

Гистология периодонта: видео

Кровоснабжение периодонта -

Иннервация периодонта -

Функции периодонта -

Разрушение периодонтального прикрепления зуба -

Рентгенологические аспекты диагностики и дифференциальный диагноз при вывихах зубов

Неполный вывих

Полный вывих

Вколоченный вывих

Оптимизация алгоритма эндодонтического лечения с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии

Острый и хронический апикальный периодонтит

Острый периодонтит -

1. Острый серозный периодонтит -

2. Острый гнойный периодонтит -

Острый гнойный периодонтит: видео

Хронический апикальный периодонтит -

1. Хронический фиброзный периодонтит -

2. Хронический гранулирующий периодонтит -

3. Хронический гранулематозный периодонтит -

Обострение хронического периодонтита -

Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов

Популярные методы лучевой диагностики

Описание внутриротовых снимков