Себорейный кератоз века глаза: причины, диагностика, лечение

Добавил пользователь Cypher
Обновлено: 14.12.2024

Недавно в инстаграме и ВК опубликовал интересные назначения от коллеги по поводу диагноза себорейный кератоз. Тема вызвала живой интерес, и в результате я решил написать статью об этом явлении. В ней мы подробно разберем причины появления себорейного кератоза (и, конечно же, мифы), его разновидности, возможные сложности для здоровья, методы лечения и профилактики.

Для облегчения понимания: себорейный кератоз и кератома в дальнейшем будут использоваться как синонимы.

Что такое себорейный кератоз

Одна из наиболее частых доброкачественных опухолей кожи человека. Она развивается обычно в пожилом возрасте вследствие разрастания эпидермиса с выраженным ороговением. [1]

Эпидермис - верхний слой кожи, который постоянно отшелушивается и полностью меняется примерно в течение двух недель. Его толщина составляет от 0,07 до 1,4 мм. Таким образом, становится понятно, что кератома - очень поверхностное образование. Несмотря на то, что очаги себорейного кератоза могут быть очень большими по площади, в глубину кожи они не проникают.

У кого чаще появляются кератомы

Отмечено, что наиболее часто эти образования появляются у людей старше 30 лет [2]. Не очень понимаю, почему во многих статьях (чаще без автора) утверждение о «себорейном кератозе строго после 30 лет» возведено в абсолют.

Из своей практики отмечу, что неоднократно видел эти образования и у людей более младшего, а иногда и детского возраста. По данным вот этого австралийского исследования [3], 12 % пациентов в возрасте от 15 до 25 лет имели в среднем 6 кератом на коже.

Где наиболее часто образуются кератомы

В порядке частоты убывания: туловище, шея, голова. Себорейный кератоз на коже конечностей встречается достаточно редко, но говорить о том, что его там не бывает, на мой взгляд, не стоит.

Факторы риска себорейного кератоза

Солнечный свет. Как минимум одно исследование показывает связь между появлением кератом и воздействием ультрафиолета [3], хотя есть работы, подвергающие сомнению это утверждение. [2]
Генетическая предрасположенность. Есть несколько описанных случаев семей с наследуемым большим количеством кератом, иногда в очень молодом возрасте [4].
Вирус папилломы человека. Имеются указания, что на поверхности многих кератом методом ПЦР можно обнаружить ДНК вируса папилломы человека [4]. В то же время нельзя не отметить, что те же фрагменты ДНК ВПЧ обнаруживаются и на неизмененной коже. Роль ВПЧ в развитии кератом в настоящее время достаточно спорная.
Нарушения иммунитета. Возникновение и прогрессирование очагов себорейного кератоза возможно у пациентов в состоянии иммуносупрессии [15]. К иммунодефициту может привести длительный прием глюкокортикостероидных гормонов.

Как выглядит кератома (себорейный кератоз)

Внешний вид кератомы во многом зависит от давности ее существования.

В начальной стадии это образование очень слабо выступает над уровнем кожи, незначительно отличается от нее по плотности и имеет цвет, очень близкий к телесному. Форма очагов круглая или овальная.

Затем, по мере увеличения количества клеток эпидермиса в образовании, кератома увеличивается в толщину и в высоту. Эти образования видны невооруженным глазом - милиаподобные кисты и комедоноподобные отверстия.

Одним из частых симптомов для кератомы, видимых невооруженным глазом, является поверхность, которая чем-то напоминает землю, потрескавшуюся после дождя. Такой рисунок образуют наслоения, состоящие из ороговевших клеток эпидермиса.

Кроме клинической формы - на широком основании - существует форма себорейного кератоза на ножке.

Вирус папилломы человека к этой форме кератом имеет очень отдаленное отношение. По моему опыту, только в единичных случаях при гистологическом исследовании таких образований были указания на признаки вирусного поражения.

Синдром Лезера-Трела

Об этом синдроме можно говорить, когда у человека внезапно появляется много кератом, особенно на туловище. В 35 % случаев это состояние ассоциировано с черным акантозом. Около 50 % пациентов отмечают выраженный зуд в области кератом. [4]

Это означает, что если множественные кератомы появлялись постепенно и присутствуют на туловище уже много лет - скорее всего, об этом синдроме речь не идет.

Некоторые исследователи подвергают сомнению существование синдрома. Это связано с тем, что указанные злокачественные опухоли чаще встречаются у пациентов старшего возраста, так же как и сам себорейный кератоз.

Лечение кератом

Подошли к самому интересному :)

Удаление

Принято считать, что лечить себорейный кератоз необязательно, т. к. природа этого заболевания доброкачественная. Тем не менее удаление очагов может быть показано для исключения озлокачествления в случаях, когда данные клинического осмотра неоднозначные. Регулярная травматизация, например одеждой, может привести к воспалению, кровоточивости и зуду и быть поводом для удаления.

Способы удаления кератом:

лазер;
радионож;
электрокоагуляция;
метод бритвенной эксцизии.

Я не буду подробно останавливаться на различных нюансах удаления. Скажу только, что, на мой взгляд, кератомы стоит удалять с гистологическим исследованием. Многие коллеги мне возразят, что в большинстве случаев диагностировать себорейный кератоз не сложно и гистологическое исследование - пустая трата денег.

В ответ приведу несколько исследований:

В 1,4-4,4 % случаев на фоне себорейного кератоза обнаруживается плоскоклеточный рак in situ [5,6]. Аналогичный случай был в моей практике.

Плоскоклеточный рак на фоне себорейного кератоза. [11]
43 случая базалиомы, 6 - плоскоклеточного рака, 2 меланомы на фоне себорейного кератоза. [9]
3 случая меланомы на фоне кератомы. [7,8,10]

Повторюсь, на мой взгляд, гистологическое исследование себорейного кератоза является обязательным.

Лекарственное лечение (осторожно, оно даже работает! Иногда)

Как НЕ нужно лечить кератомы:

Принимать высокие дозы витамина С, а также:

противовирусные препараты («Ацикловир»);
ферментные препараты («Вобэнзим»);
гепатопротекторы («Урсофальк»).

Лучше уменьшите количество стрессов, увеличьте количество овощей и время сна (последнее не всегда работает, но точно не вредит).

Профилактика возникновения себорейного кератоза

С учетом факторов риска развития кератом, перечисленных в первой части статьи, можно смело рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечного света. На эту тему есть подробная статья.

К сожалению, других методов профилактики мне придумать не удалось, т. к. на свой возраст воздействовать мы, увы, не можем. Аналогичная ситуация и с наследственностью. Роль ВПЧ в развитии кератом не настолько убедительно доказана, чтобы назначать профилактическое лечение.

Резюме

Если вам поставили диагноз кератома - в этом нет ничего страшного. Вы можете смело удалять их, если они доставляют неудобство, но я рекомендую делать это с гистологическим исследованием.

Если кератомы не удалять - это не приведет к негативным последствиям и не повлияет на их дальнейшее появление.

Актинический кератоз

Актинический, или старческий кератоз — патология кожи, возникающая под воздействием хронического УФ-излучения. В наибольшей мере она свойственна людям старше 60 лет. Очаги актинического кератоза (АК) представляют собой плотные, огрубевшие участки эпидермиса, которые шелушатся, зудят, покрываются корками и язвами.

Из всех видов кератозных поражений кожи солнечный (старческий) кератоз является самым опасным. Более половины исследователей классифицирует его не как отдельное заболевание, а как предраковое состояние или даже раннюю стадию рака. При отсутствии лечения солнечный кератоз имеет самые высокие шансы перерождения в плоскоклеточную карциному кожи. Это очень агрессивный вид рака, убивающий пациентов в течение 3-5 лет.

Эпидемиология

Частота возникновения АК напрямую зависит от уровня естественной инсоляции местности (количества солнечных дней в году). Чем ближе к экватору, тем чаще встречается это заболевание.

В Европе и России от 6 до 15% населения старше 40 лет страдают солнечным кератозом. Доля больных плавно растет от 6% на севере до 15% на юге. В США патология поражает от 11 до 26% взрослого населения. В Австралии доля больных актиническим кератозом достигает уже 40-60%.

У мужчин болезнь встречается приблизительно в 1,5 раза чаще, чем у женщин. Это связано с работой на открытом воздухе и игнорированием солнцезащитных средств.

Кератозом чаще болеют светлокожие, а не смуглые или темнокожие люди. Представители негроидной расы ему практически не подвержены.

Еще одну группу риска составляют пенсионеры старше 80 лет. Они болеют актиническим кератозом в 6 раз чаще, чем лица 50-59 лет. Порядка 63% из престарелых пациентов за несколько лет погибают от плоскоклеточного рака. В России эта проблема стоит очень остро. Ежегодно на медицинский учет с диагнозом «злокачественная опухоль кожи» встает от 70 до 100 тысяч россиян.

Актинический кератоз возникает по ряду причин:

1. Хроническое солнечное облучение кожи. От него страдают лица, которые часто бывают на пляже или в солярии, работают на полях, живут в теплых солнечных регионах.
2. Светлая кожа. Основную группу риска составляют белокожие блондины и рыжие со светлыми глазами. Они чаще других сгорают на солнце. Ожоги вызывают сбой в работе клеток кератиноцитов, из-за чего на коже возникают аномальные образования.
3. Возраст 60+. Солнечный кератоз — болезнь пожилых людей. У молодежи он встречается довольно редко.
4. Сниженный иммунитет. При отсутствии природной защиты клетки кожи часто повреждаются патогенными вирусами, которые меняют структуру ДНК. Это приводит к опасным мутациям, в том числе и тем, которые вызывают актинический кератоз.
5. Гормональная перестройка. В пожилом возрасте резко снижается выработка половых гормонов. Это негативно сказывается на иммунитете и способствует развитию болезней кожи.
6. Наследственность. Склонность к развитию кератоза передается генетически.
7. Онкология внутренних органов. Врачи обнаружили связь между раком внутренних органов (особенно ЖКТ) и злокачественными образованиями на поверхности тела.

Кератоз может быть наследственным или приобретенным. По наследству передается цвет кожи, уровень иммунитета, склонность к некоторым заболеваниям и клеточным мутациям. Однако и люди без генетической предрасположенности часто болеют актиническим кератозом. Среди них много путешественников и любителей жарких стран, которые не защищают свою кожу солнцезащитными кремами.

Особую группу риска составляют люди, работающие на вредных химических производствах, в полях и теплицах. «Убойную» дозу солнечного излучения можно получить даже в Заполярье. Льды хорошо отражают солнечные лучи, покрывая лицо плотным загаром. Без хорошей защиты кожи это может привести к появлению кератом.

Патогенез заболевания

При хроническом воздействии солнечного излучения повреждаются цепочки ДНК клеток кератиноцитов. Этому процессу свойственен накопительный эффект: чем дольше солнце жжет кожу, тем больше поврежденных клеток в ней образуется. Мутировавшие кератиноциты быстро делятся, покрывая эпидермис толстым ороговевшим слоем.

Постепенно очаги кератоза начинают шелушиться, покрываться трещинами и ранками. Это первые предпосылки развития плоскоклеточной карциномы. Если у пациента снижен иммунитет либо присутствует папилломавирус ВПЧ, его шансы заболеть агрессивным видом рака увеличиваются в десятки раз. ВПЧ угнетает естественную защиту клеток от ультрафиолета. Тот же эффект дает иммунодефицит.

Симптомы актинического кератоза

Старческий кератоз имеет следующую симптоматику:

— очаги очень сухой, шелушащейся кожи на открытых участках тела;
— выпуклые пятна бежевого, коричневого или красного цвета;
— ощущение стянутости, зуда, жжения в области поражения;
— трещины и кровоточивость на позднем этапе развития болезни.

Кератоз планомерно прогрессирует: очаги поражения растут, пятна увеличиваются в размере и темнеют. Зрелая кератома (пятно) напоминает бородавку диаметром до 2,5 см. Ее поверхность сухая, как корка. Со временем на кератоме образуются трещины, из которых сочится кровь.

Где чаще всего образуются кератомы

Очаги АК покрывают любые незащищенные участки тела, которые чаще других подвергаются воздействию ультрафиолета. Обычно они располагаются на лице, волосистой части головы, шее, спине, тыльной стороне рук и голеней. Гораздо реже кератомы можно обнаружить на бедрах, животе, груди.

Разные виды кератоза, включая актинический, очень схожи между собой из-за источника проблемы — мутаций в клетках кератиноцитах. Все эти заболевания приводят к огрубению и шелушению кожи, образованию на ней пигментных пятен. Помимо этого, внешние признаки актинического кератоза схожи с симптомами таких дерматологических патологий:

— дискоидная красная волчанка;
— солнечное лентиго;
— плоские бородавки;
— дерматоз Боуэна;
— беспигментная меланома;
— базально- и плоскоклеточный рак;
— лентиго-меланома.

Большинство из этих заболеваний возникает вследствие длительного воздействия солнечного излучения, иммунодефицита или повреждения клеток вирусами. 80% из них являются злокачественными с прогнозом образования метастазов. Дерматолог должен отделить актинический кератоз от схожих с ним патологий, чтобы лечение принесло результат.

Опасность актинического кератоза

Основная опасность АК заключается в том, что он является предраковым состоянием. Вероятность перерождения солнечного кератоза в плоскоклеточную карциному превышает 90%. Некоторые исследователи проблемы считают, что актинический кератоз, по сути, уже является начальной стадией онкологии.

Плоскоклеточный рак представляет собой злокачественную, очень агрессивную опухоль кожи. Она образуется из плоских клеток эпидермиса и постепенно прорастает вглубь дермы. На поздних стадиях образует метастазы, которые захватывают внутренние органы и приводят к гибели пациента.

По частоте возникновения плоскоклеточная карцинома стоит на втором месте среди всех видов онкологии кожного покрова. В США, например, ежегодно регистрируется более миллиона случаев этой болезни. 2,5 тысячи из них завершаются летальным исходом. В общемировых масштабах рак плоских клеток стоит на шестом месте среди всех видов онкологии.

Чаще всего аномальные образования возникают в области губ и носа, но встречаются и на других открытых участках тела (руках, шее и пр.). Клиническая картина карциномы крайне вариабельна. У одних больных опухоль выглядит как красные болезненные папулы. У других — как бляшки с чешуйками. У третьих на теле формируются грубые наросты, напоминающие древесный гриб.

Сами больные не смогут точно определить у себя симптомы плоскоклеточного рака. Настораживать должно любое повреждение кожи, которое не заживает дольше двух недель. Карцинома быстро метастазирует. Если вы обнаружили на теле подозрительно увеличивающиеся в размере бородавки, родимые пятна или покрытые корочками ранки, незамедлительно обращайтесь к врачу!

Вероятность заболеть актиническим кератозом, а затем и карциномой повышают следующие факторы:

— длительное воздействие УФ излучения (суммарно на протяжении всей жизни);
— многократно перенесенные солнечные ожоги;
— возраст 60+;
— хроническая вирусная инфекция: герпес, ВПЧ и др.;
— иммунодефицит, в том числе искусственное подавление иммунитета во время трансплантации органов;
— контакт с токсичными химическими агентами: селеном, родоном, арсением и пр.;

— хронические заболевания кожи, язвы, рубцы;
— воздействие ионизирующего излучения (работа на АЭС и атомных подводных лодках, курсы радиотерапии в анамнезе);
— альбинизм и другие заболевания, вызывающие повышенную чувствительность кожи к УФ-лучам.

Высокий риск заболеть кератозом имеют также лица с мутацией гена (белка) р53. Задачей этого элемента человеческого генома является подавление роста раковых клеток. По сути, р53 — это естественная защита организма от онкологии.

Если в данном гене происходит мутация, образование раковых клеток перестает что-либо сдерживать. Процесс образования злокачественной опухоли запускается автоматически под воздействием стрессогенных факторов: излучения, вирусного заражения и пр.

У пенсионеров старше 60-ти раковая опухоль растет довольно быстро: за 3-4 месяца она достигает диаметра 1,5-2 см. Это обусловлено низкой сопротивляемостью организма, наличием тяжелых хронических заболеваний. У более молодых людей с сильным иммунитетом процесс может длиться 6-8 месяцев и дольше. К сожалению, обе группы пациентов обычно слишком поздно приходят к дерматологу: через полгода или даже год после появления первых симптомов рака.

Прогнозы больных карциномой зависят от размеров и скорости роста опухоли. Среди пациентов с карциномой менее 2 см, которые прошли курс лечения, в течение 5 лет выживает 90%. При наличии более крупного образования (что свидетельствует о запоздалом обращении к врачу) в течение 5 лет погибает половина онкобольных.

Методы диагностики

Пациентов с подозрением на солнечный кератоз подвергают визуальному, инструментальному и лабораторному обследованию. На первой консультации врач осматривает очаги поражения, выясняет анамнез больного. Затем с помощью дерматоскопа получает увеличенное изображение опухоли. Также производится забор небольшого образца ткани для более детального исследования клеток под микроскопом (биопсии).

Дифференциальная диагностика позволяет отделить кератоз от доброкачественных пигментных пятен и раковых опухолей. Полную картину болезни дает биопсия. По результатам этого анализа дерматолог назначает пациенту схему лечения, соответствующую характеру установленного заболевания.

Лечение актинического кератоза

Основным способом лечения актинического (старческого) кератоза является удаление, которое можно выполнить одним из приведенных ниже способов:

Хирургическая эксцизия — иссечение мутировавших тканей скальпелем.
Лазерная деструкция — выжигание верхнего слоя эпидермиса СО2-лазером.
Радиоволновая терапия — удаление аномального образования радиоволновым ножом.
Криодеструкция — замораживание и удаление опухоли жидким азотом.
Электрокоагуляция и кюретаж — прижигание аномального образования высокочастотным электрическим током с последующим выскабливанием струпа кюреткой.
Дермабразия — «шлифовка» кожи алмазными фрезами. Метод используется при большой площади очага поражения.

В некоторых случаях применяется аппликация лекарственных средств, которые угнетают синтез ДНК, останавливают рост опухоли, активизируют иммунитет. Лечение проводится с помощью Имиквимода и мази с 5-фторурацилом. Если у пациента обнаруживается аллергия на эти препараты, применяют Диклофенак с гиалуроновой кислотой.

В процессе лечения пациент принимает внутрь ретиноиды, витамины В и С. Дополнительно проводится физиотерапия. В период восстановления больной должен соблюдать диету, баланс активности и отдыха, избегать нахождения на солнце, полностью исключить посещение сауны, бани, бассейна с хлорированной водой.

Где лечить актинический кератоз

Отличные результаты лечения АК демонстрируют врачи клиники при частном пансионате « Тульский дедушка ». Это заведение находится в живописном районе Тульской области. К услугам пациентов — наилучшие условия стационарного лечения:

Себорейный кератоз

Себорейный кератоз входит в группу дерматологических заболеваний, при которых на коже образуются группы пятен (кератом), напоминающих выпуклые родинки. Они формируются из клеток внешнего слоя кожи, эпидермиса. Вглубь не прорастают. Благодаря этому характерные для болезни новообразования имеют как бы «наклеенный» вид.

В 2/3 случаев кератоз диагностируется у пациентов старше 60 лет. У лиц молодого и среднего возраста обычно появляются родинки, бородавки. Кератомы же можно назвать признаком приближающейся старости.

Кератозные новообразования не являются злокачественными, но в ряде случаев (например, при повреждении) могут представлять угрозу для здоровья. Ввиду этого дерматологи советуют не пускать болезнь на самотек, а вовремя заниматься ее лечением.

Как выглядит себорейный кератоз

Отличительные признаки кератом:

— размер пятен — от нескольких миллиметров до 2,5 см;
— цвет — от светло-коричневого до угольно-черного;
— форма — округлая либо овальная;
— границы пятна — достаточно четко очерченные, контрастирующие с цветом остальной кожи;
— поверхность — реже плоская и гладкая, чаще выпуклая и шероховатая, как струп заживающей раны.

В большинстве случаев кератомы слегка возвышаются над уровнем кожи и выглядят как налипшая на тело грязь. Особенностью таких образований является многочисленность. Одиночные кератомы — редкое явление. Как правило, себорейный кератоз представляет собой целую россыпь разнообразных по цвету и форме пятен.

В начале болезни появляются 2-3 небольшие пятнышка, напоминающие бородавки. Из-за этой схожести некоторые пациенты и врачи даже называют их «себорейными бородавками». Новообразования не болят, не чешутся и никаким иным образом не беспокоят пожилого человека. Постепенно количество кератом увеличивается, пока десятки пятен не начинают покрывать всю спину, лицо или другую часть тела больного.

Иногда на поверхности выпуклых шероховатых пятен образуются роговые кисты или трещины. Они часто повреждаются во время переодевания, мытья, почесывания. Поврежденное доброкачественное образование на коже представляет собой «открытые врата» для инфекции.

Где чаще всего располагаются кератомы

Себорейные бородавки могут появляться на любых частях тела. Чаще всего встречаются на больших открытых пространствах: лице, шее, спине, груди, руках. Кератомы не образуются только на губах, ладонях и подошвах.

Иногда бугристые пигментированные образования формируются в неожиданных местах: вокруг сосков, на подвижном веке, вдоль линии роста волос и пр. Это нормальное явление для данного заболевания. Кератомы в указанных областях больного физически не беспокоят, но могут доставлять психологический дискомфорт и часто повреждаться руками, одеждой.

Распространенность заболевания

Себорейный кератоз — самая распространенная доброкачественная опухоль кожи пожилых людей. Она в равной мере поражает мужчин и женщин, представителей европеоидной, монголоидной и негроидной рас.

При этом дерматологи выделяют отдельную разновидность болезни, которая встречается, в основном, у представителей темнокожего населения планеты. Это черный папулезный дерматоз. В США им болеет почти треть пожилых афроамериканцев.

Проблемы пожилых. Заболевания век: диагностика и лечение

Рисунок 1. Энтропион верхнего века при рубцовой пузырчатке Каковы наиболее эффективные методы контроля за развитием блефарита? Когда оперировать больных с энтропионом и эктропионом? Какие признаки опухолей век указывают на их злокачест

Рисунок 1. Энтропион верхнего века при рубцовой пузырчатке

Каковы наиболее эффективные методы контроля за развитием блефарита?
Когда оперировать больных с энтропионом и эктропионом?
Какие признаки опухолей век указывают на их злокачественность?

Основная фунция век — защита роговицы от внешних воздействий. Веки также поддерживают постоянство среды для глаза, в том числе защищают слезную пленку, необходимую для деятельности роговицы.

Для адекватного функционирования век необходимо наличие ресниц определенной длины и формы, нормальный тонус мышц век, сохранность рефлексов моргания. При нарушении хотя бы одной из этих составляющих нарушается и способность век выполнять их функции, что приводит к серьезным зрительным нарушениям и, возможно, слепоте. Наиболее распространенные болезни век в пожилом возрасте обусловлены связанными со старением инволюционными изменениями, развитием опухолей (как доброкачественных, так и злокачественных) и системных заболеваний.

Блефарит, воспаление век — это очень распространенное заболевание, которое можно лишь контролировать, но не вылечить. Пациенты, как правило, жалуются на раздражение, жжение, ощущение инородного тела в глазах. Симптомы сильно проявляются утром и уменьшаются в течение дня. Клинически различают блефарит передний (охватывающий края век) и задний (в основном поражающий мейбомиевы железы), хотя обычно наблюдается их комбинация.

Рисунок 2. При энтропионе ресницы царапают роговицу

Передний блефарит требует ухода за веками и местного применения антибиотиков. Ресницы очищают разбавленным детским шампунем или содой (четверть ложки соды на чашку прохладной кипяченой воды; используется только свежеприготовленный раствор). Туалет век должен проводиться регулярно. Антибиотики наносятся на край века на короткое время, сразу после гигиенической процедуры.

Задний блефарит корректируется с помощью горячих компрессов и массажа век (для облегчения оттока застойного секрета мейбомиевых желез).

Курс системных антибиотиков, таких как тетрациклин, доксициклин и эритромицин, составляет при мейбомите от 6 недель до 6 месяцев. Механизм их действия неизвестен; предполагается, что они стабилизируют секрецию липидов.

Это нарушение расположения века, при котором край века повернут внутрь к глазному яблоку. Распознать состояние очень важно, поскольку подвернутое веко и ресницы могут повреждать роговицу, приводя к ее изъязвлению и вторичному инфицированию.

Таблица 1. Заболевания век в пожилом возрасте

Инволюционный (старческий) энтропион обусловливают дегенеративные изменения структуры века. К ним относятся горизонтальная слабость века и/или сухожилий угла глазной щели, ослабление ретракторов века и мышц глазницы, а также атрофия тканей глазницы. Обычно старческий энтропион поражает нижние веки. Пациент жалуется на раздражение, болезненность глаз; они могут покраснеть и воспалиться. Иногда происходит помутнение в тех местах роговицы, которые повреждаются ресницами.

Лечение проводится только при наличии клинической симптоматики и чаще всего бывает хирургическим. Оно направлено на восстановление функции ослабленных мышц, сокращающих веко. Временно, в ожидании хирургического вмешательства, прибегают к смазыванию роговицы, а также прикреплению клейкой ленты под нижним краем века (для предотвращения его подворачивания).

Рубцовый энтропион связан с укорачиванием и искривлением задней пластинки века. Причиной этого могут быть различные аутоиммунные нарушения (рубцовая пузырчатка), воспалительные, инфекции (трахома, герпес), хирургические вмешательства (энуклеация), травмы (тепловая, химическая, термическая).

Лечить рубцовый энтропион сложнее, чем инволюционный. Цель — устранить хроническое раздражение глаза с помощью местного смазывания, удаления ресниц и ороговевших участков, терапии основного заболевания, хирургического поворота века вместе со слизистой и пересадки других тканей (для замещения поврежденной рубцовой ткани хряща и конъюнктивы).

Эктропион — это неправильное положение века, при котором его край выворачивается наружу от глазного яблока. Нижнее веко поражается гораздо чаще, чем верхнее. Такое состояние может приводить к кератопатиям, гипертрофии конъюнктивы и слезотечению.

Рисунок 3. Блефарит встречается очень часто; его нельзя вылечить, но можно контролировать его развитие

Инволюционный эктропион — самая частая причина слезотечения — обусловлен ослаблением мышц, сокращающих нижнее веко, и сухожилия угла глаза. Лечение включает в себя горизонтальное укорачивание размера века и подтягивание сухожилий; проводится при развитии слезотечения или кератопатии.

Рубцовый эктропион обусловлен рубцеванием в сочетании с растяжением кожи. Повреждения вокруг глаз и последующее их рубцевание могут способствовать формированию эктропиона. Чтобы избежать этого, необходимо располагать рубцы параллельно, а не перпендикулярно краю века. Лечение состоит в расслабляющих операциях и пересадке тканей.

Таблица 2. Виды блефаритов и их клинические проявления

Паралитический эктропион развивается в результате повреждения седьмой пары черепномозговых нервов, что приводит к ослаблению нижнего века, неполному смыканию век и редкому морганию. Роговица становится раздраженной, сухой.

Для лечения местно применяют мази и временно обездвиживают височную часть нижнего века. Для постоянного обездвиживания нижнего века осуществляют хирургическое вмешательство — латеральную тарзоррафию — или формируют петлю для поддержки нижнего века.

При трихиазе ресницы обычно направлены к поверхности глаза, что часто сопровождается хроническим блефароконъюнктивитом или рубцовым конъюнктивитом. Лечение включает в себя механическую эпиляцию, электролиз и криотерапию, применяемые для разрушения и удаления травмирующих глаз ресниц, или хирургическое вмешательство, позволяющее отвернуть ресницы от глазного яблока.

Первое, что необходимо сделать при обнаружении опухоли века, — выяснить, не злокачественная ли она. Вся лишняя ткань, кроме явно воспаленной, подлежит гистологическому исследованию. На злокачественность указывают изъязвление, уплотнение, неровная поверхность, безболезненная местная телеангиоэктазия и неровные края.

Рисунок 4. Мейбомит: веки выглядят воспаленными, красными и утолщенными, чешуек на ресницах немного

Базальноклеточные карциномы (БКК) составляют более 90% злокачественных опухолей век. Обычно они поражают нижние веки, подвергающиеся воздействию солнечных лучей, и медиальный угол глаза. Классическая БКК представляет собой узелок с неровной поверхностью, телеангиоэказиями и закругленным краем, имеющий центральное изъязвление.

Лечение — полное удаление опухоли, подтвержденное гистологически. Альтернативными методами остаются радиотерапия и криотерапия, однако высокая частота рецидивов ограничивает их применение.

Чешуеклеточная карцинома (ЧКК) встречается гораздо реже, чем БКК, но является значительно более злокачественной. Она может возникать спонтанно или на областях солнечных ожогов и лучевого кератоза. Опухоль поддается криотерапии и облучению, но методом выбора остается хирургическое вмешательство с гистологическим контролем тканей вокруг опухоли. При рецидивах ЧКК требуются более травматичные операции — с полным удалением содержимого орбиты.

Сальная аденокарцинома встречается очень редко и требует тщательной диагностики. Это крайне злокачественная опухоль, обычно летальная, развивающаяся из мейбомиевых желез на хряще века или из желез Цейса.

Перечисленные опухоли могут “маскироваться” под доброкачественные состояния, такие как хронический блефарит и халазион. Любые атипичные проявления или устойчивость к лечению должны наводить на мысль о злокачественности процесса. Диагноз обычно ставится на основании биопсии участка века по всей толщине.

1. Woog J. J., Jakobiec F. A. Principles and Practice of ophtalmology — clinical practice. W. B. Saunders Co. Vol. 3 8: 1685-1859.
2. Arffa, R. C. Grayson’s diseases of the cornea. Mosby Year Book Inc, 1991 13: 295-309.
3. Tasman W., Jaeger E. A. Duanes’ clinical ophtalmology. Vol. 6 118, 123

Диагностика наиболее распростран енных ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕК

Что может врач общей практики посоветовать пациентам с хроническим блефаритом? Как распознать злокачественные новообразования век? Как вести больных с энтропионом и эктропионом? Вмедицинской практике часто встречаются заболевания век, с которыми вра

Что может врач общей практики посоветовать пациентам с хроническим блефаритом?
Как распознать злокачественные новообразования век?
Как вести больных с энтропионом и эктропионом?

Воспалительные и инфекционные заболевания

Наружный ячмень. Ячмень — это острая стафилококковая инфекция волосяного фолликула и прилежащих желез. Сопровождается болезненным набуханием на переднем крае века, которое постепенно разрешается. Ячмень проходит самостоятельно, и необходимость в антибиотиках и хирургическом вмешательстве возникает редко.

Рисунок 1 (слева). Наружный ячмень проходит самостоятельно

Рисунок 2 (в центре). При рецидивирующих мейбомиевых кистах следует исключить рак мейбомиевых желез и БКК

Рисунок 3 (справа). Жировые кисты век не отличаются от аналогичного вида кист любой другой локализации и точно так же подлежат удалению

Мейбомиевая киста. Причиной развития мейбомиевой кисты, или халазиона, является закупорка протока мейбомиевой железы, жировой железы хрящевой пластинки века. В каждом веке имеется около 30 желез, открывающихся на заднем его крае. Секрет этих желез служит для смазки краев век и составляет внешний липидный слой слезной пленки.

Киста содержит кожное сало и воспаляется с образованием стенок из гранулематозной ткани. Она представляет собой медленно растущую на веке безболезненную опухоль. Киста больших размеров может давить на роговицу и вызывать астигматическое нарушение зрения. Халазион обычно бывает округлой формы, он твердый на ощупь и при вывороте века имеет вид гранулемы. При рецидивах следует произвести биопсию и исключить карциному мейбомиевой железы и базальноклеточную карциному. Большинство кист проходит без лечения, но при упорном течении их иссекают и выскабливают под местной анестезией, затем наносят мазь с антибиотиками и на несколько часов плотно заклеивают глаз пластырем.

Внутренний ячмень. Представляет собой острую стафилококковую инфекцию мейбомиевой железы. Содержимое такого очага высвобождается на заднем крае века, поэтому данный вид заболевания чаще требует хирургического вмешательства, чем наружный ячмень.

Другие кисты. Кисты Молля — прозрачные выбухания, обнаруживаемые на переднем крае век. Кисты Цейса не прозрачны, но в остальном подобны кистам Молля. Их содержимое аспирируют с помощью иглы или катетера.

Жировые кисты век не отличаются от подобного рода кист любой другой локализации и также подлежат удалению.

Блефарит. Блефарит — хроническое заболевание края века, часто затрагивающее и конъюнктиву. Причина этого заболевания полностью не выяснена, но в патогенезе важную роль играет стафилококковая инфекция и себорея.

Себорейный блефарит свидетельствует о дисфунции желез Цейса и часто сопутствует себорейному дерматиту.

Нарушение функции мейбомиевых желез приводит к развитию заднего блефарита, при котором повышается секреция липидов, вызывая жгучие боли и помутнение зрения. Это состояние часто сопровождается передним блефаритом.

Рисунок 4. Веко: вертикальный срез

Блефарит — распространенное, хотя и часто упускаемое врачом заболевание, так как клинические признаки слишком неявны, несмотря на жалобы пациентов, состояние которых, как правило, ухудшается по утрам.

Стафилококковая инфекция поражает основание ресниц, вызывая хроническое раздражение, зуд и болезненность, светобоязнь средней тяжести и мокнутие. Кровеносные сосуды краев век расширяются. Скопления сухих чешуек у основания ресниц называются кружевным воротничком. После удаления таких воротничков на краю века часто остаются маленькие язвочки, склонные углубляться и гипертрофироваться.

Иногда ресницы заворачиваются вовнутрь, вызывая ощущение инородного тела и повреждение роговицы. Гиперчувствительность к стафилококковому экзотоксину может приводить к воспалению нижней тарзальной конъюнктивы и точечным эрозиям роговицы, как правило затрагивающим нижнюю треть роговицы.

Себорея может быть маслянистой или сухой. Считается, что избыточное количество нейтральных липидов, образующееся при этом состоянии, разрушается Corynebacterium acnes до жирных кислот, обладающих раздражающим действием.

Симптомы и признаки себорейного блефарита аналогичны проявлениям стафилококкового блефарита, но менее выражены. Веки кажутся сальными, ресницы слипаются. Мягкие чешуйки легко удаляются.

При заднем блефарите иногда можно увидеть масляные шарики на заднем крае века, конъюнктива умеренно инъецирована.

Рисунок 5 (вверху слева). Блефарит

Рисунок 6 (вверху в центре). Контагиозный моллюск

Рисунок 7 (вверху справа). Дермоидная киста

Рисунок 8 (вверху). Базальноклеточная карцинома

Ячмени, мейбомиевые кисты и краевой кератит чаще развиваются на фоне блефарита.

Лечение блефарита заключается в постоянном контроле за состоянием пациента и сведении к минимуму неудобств, которые при нем возникают, так как излечение не представляется возможным. Основой лечения является уход за веками, включающий удаление корочек и токсических веществ с краев век.

Для этого берут фланелевый или ватный шарик, смоченный в слабом растворе детского шампуня или соды. Эту процедуру проводят дважды в день, а при стабилизации состояния реже (по мере необходимости).

При признаках стафилококковой инфекции на края век наносится антибактериальная мазь.

ри тяжелых обострениях, когда диагноз не вызывает сомнений, можно назначить 0,5-процентные глазные капли с преднизолоном и неомицином или 0,5-процентную гидрокортизоновую глазную мазь. Они быстро устраняют дискомфорт и воспаление, но их не следует применять длительно из-за риска развития ятрогенной глаукомы и катаракты.

Сухость глаз свойственна стафилококковому блефариту, и в этом случае помогают искусственные слезы. Важно также лечить области себорейного дерматита другой локализации, особенно кожи головы и бровей. При лечении заднего блефарита возможны трудности, поэтому таких больных лучше направлять в офтальмологическое отделение. Может потребоваться повторное обследование желез, для чего лучше всего использовать щелевую лампу.

Доброкачественные опухоли. Контагиозный моллюск, вирусная инфекция чаще всего обнаруживаемая у детей, может поражать и веки. Слущивание клеток, нагруженных вирусами, вызывает фолликулярный конъюнктивит и изредка поверхностный кератит. Очаги безболезненны и похожи на жемчужины с углублением в центре. Лечение заключается в выдавливании или прижигании, но неосложненные очаги не следует трогать, они проходят самостоятельно.

Распространенные доброкачественные опухоли кожи, включая бородавки, чешуйчатые папилломы, дермоидные и жировые кисты, старческие и себорейные кератозы, также поражают и веки. Реже встречаются кератоакантомы и кожный рог.

Принципы лечения те же, что и при опухолях другой локализации, но любой очаг, требующий иссечения, пересекающего край века, должен быть передан в ведение офтальмолога.

Гемангиомы. Гемангиомы нередко встречаются у детей, чаще в первые шесть месяцев жизни. Эти плоские и красные образования исчезают спонтанно к пяти годам, не требуя лечения, если только не перекрывают зрительную ось. Если у вас есть сомнения, отправьте ребенка в глазное отделение.

Ксантеллазма — это накопление липидов в медиальной части обоих век, они слегка приподняты над уровнем кожи и имеют желтоватый цвет; как правило, они свидетельствуют о повышении уровня липидов в крови. Их можно иссекать, но обычно они появляются вновь.

Базальноклеточные карциномы (БКК) — наиболее широко распространены из злокачественных опухолей век. Как правило, они поражают нижние веки и медиальный угол глаза. Типичный возраст больных 60 лет и старше.

Рисунок 9. БКК: внешний вид БКК варьирует от жемчужеподобного узелка до типичной “выгрызенной” язвы. Склерозирующий тип представляет собой плоское образование с плохо определяемыми границами

Внешний вид варьирует от жемчужеподобного узелка до типичной “выгрызенной” язвы. Склерозирующий тип представляет собой плоское образование с плохо определяемыми границами

Эти опухоли не метастазируют, но склонны к местной инвазии (особенно располагающиеся в медиальном углу глаза). Методом выбора в лечении таких опухолей является их удаление с захватом 3 мм края века с последующим гистологическим исследованием.

Чешуйчатоклеточные карциномы (ЧКК) составляют лишь 5% общего количества злокачественных опухолей век. Они выглядят как изъязвленная область, узелок или папиллома. Им присущ более быстрый, чем БКК, рост и способность метастазировать в преаурикулярные и подчелюстные лимфатические узлы.

Лечение такое же, как и при БКК, но иссекается более обширная область.

Карцинома сальных желез — редко встречающаяся опухоль мейбомиевых желез. Она представляет собой отдельный узелок слегка желтоватого цвета; ее легко принять за рецидив халазиона. Мультифокальные опухоли напоминают хронический блефарит с областями воспаления вдоль края века.

Эта опухоль метастазирует, смертность в течение пяти лет составляет 30%, возможно, частично, из-за трудностей диагностики. Лечение хирургическое, такое же, как и при ЧКК.

Эктропион. Представляет собой выворот нижнего века, приводящий к мокнутию и хроническому воспалению конъюнктивы. Постепенно конъюнктива гипертрофируется и утолщается.

Распространена форма инволюционного эктропиона, при которой ослабевают мышцы и сухожилия и удлиняется горизонтальный размер нижнего века. Из-за того что веко не прилежит к глазному яблоку, наблюдается избыточное количество слез и поражение роговицы с развитием кератита и возникает ощущение инородного тела.

Лечение зависит от степени слабости века. Легкая слабость в медиальной части века корректируется с помощью воздействия на конъюнктиву термокаутера. В более тяжелых случаях требуется укорочение века. Среди других причин эктропиона стоит отметить рубцевание, врожденное и вызванное параличом лицевого нерва.

Рисунок 11 (внизу). Энтропион

Энтропион. Энтропион — это заворот века вовнутрь, вызывающий дискомфорт, светобоязнь и мокнутие.

Наиболее распространенной формой является инволюционный, или старческий, энтропион. Веко заворачивается вовнутрь, так как его хрящевая пластинка утончается и атрофируется, вследствие чего верхний край загибается больше, чем нижний. Жировая прослойка глазной щели также истончается, часто наблюдается энофтальм, усугубляющий состояние пациента.

Временное облегчение приносит прикрепление века к щеке бинтами или удаление ресниц для предотвращения повреждения роговицы. Однако радикальным методом лечения является хирургический.

Трихиаз. Ресницы, заворачивающиеся вовнутрь и царапающие роговицу, причиняют неудобства, вызывают светобоязнь и мокнутие, как при энтропионе. Лечение состоит в эпиляции путем электролиза или криотерапии по крайней мере каждые три месяца. Последнее может приводить к депигментации края века, особенно заметной у темнокожих пациентов.

Дистрихиаз. При этом состоянии у пациента имеется второй ряд ресниц на внутреннем крае века. Они могут быть врожденными или появляться в результате рубцевания век. Лечение то же, что и при трихиазе.

Читайте также: