Семейные расходы пациентов. Удельные издержки в медицине
Добавил пользователь Morpheus Обновлено: 14.12.2024
Планирование бюджета медицинской организации — важная составляющая бюджетного процесса в целом, который предполагает заблаговременную и серьезную работу экономического отдела больницы.
Учреждения здравоохранения представлены тремя видами: автономные, бюджетные и казенные. Что касается составления бюджета: автономные и бюджетные учреждения составляют государственное задание и план финансово-хозяйственной деятельности (ПФХД), казенные — бюджетную смету.
Требования к составления плана финансово-хозяйственной деятельности организации утверждены Приказом Минфина России от 31.08.2018 № 186н (в ред. от 11.12.2019; далее — Требования к составлению ПФХД)[1].
Таким образом, требования к составлению ПФХД едины для всех медучреждений — муниципальных и государственных.
Планирование доходов медицинской организации
Планирование бюджета медицинские организации начинают с составления государственного задания (по нормативам Минздрава России). Государственное задание составляется на каждый вид медицинской помощи отдельно.
Рассмотрим планирование бюджета на примере государственного учреждения здравоохранения — участковой больницы Ульяновской области.
Cогласно утвержденным объемам в рамках государственного задания на 2020 г. (вы можете скачать его на «Сервисе форм») определяем потребность в денежных средствах (табл. 1).
Как видим, в учреждении дефицит денежных средств — обеспеченность бюджетными средствами составляет лишь 63,3 % от реальной потребности медицинской организации. Рассчитывали мы этот процент так: утвержденную сумму стоимости медицинской помощи исходя из дефицита бюджетных средств делили на общую стоимость государственного задания:
1450,69 / 2290,7 × 100 % = 63,3 %.
Соответственно доходам формируем и расходы учреждения.
Планирование расходов учреждения
Расходы планируем в разрезе статей экономической классификации.
При расчетах учитываем[2]:
• произведенные на начало финансового года авансы по договорам (контрактам, соглашениям);
• суммы излишне уплаченных или излишне взысканных налогов, пеней, штрафов;
• принятых и не исполненных на начало финансового года обязательств.
Если учреждение не собирается осуществлять отдельные расходы, оставлять пустые таблицы-обоснования по ним не нужно[3].
Детализация расходов и правила расчета сумм приведены в п. 24-43 Требований к составлению ПФХД.
Из этих норм следует, что таблиц-обоснований должно быть много: только основных групп расходов насчитывается семь (оплата труда с начислениями, компенсационные выплаты персоналу, не предусмотренные фондом оплаты труда, уплата налогов и пр.), а одна из них (расходы на закупки) включает в себя еще десять видов расходов. При этом орган-учредитель может обязать учреждение отражать расходы в разбивке по источникам финансирования.
Как и в случае с доходами, по каждой группе расходов нужно составить общую таблицу-обоснование, а детали расчетов отражать в отдельных таблицах.
Свод расчетов по расходам в рамках государственного задания на 2020 г. представлен в табл. 2.
Анализируя данные табл. 2, мы видим, что план по расходам соответствует плану по доходам.
Налоги во внебюджетные государственные фонды (пенсионный, фонд страхования, в фонд социального страхования) — 30,2 % от фонда заработной платы, что составит:
680,00 тыс. руб. × 30,2 % = 207,06 тыс. руб.
238,63 / 1450,69 × 100 % = 16,4 %,
на оплату коммунальных услуг:
200,00 / 1450,69 × 100 % = 13,8 %;
на увеличение стоимости продуктов питания — только 8,2 % (125,00 / 1450,69 × 100 %).
Планирование фонда заработной платы
Планирование расходов бюджета на 2020 г. начнем с определения фонда заработной платы работников медицинской организации.
Для этого просчитаем нормативную потребность персонала в зависимости от доведенных объемов медицинской помощи на плановый год по порядкам оказания медицинской помощи.
При планировании фонда оплаты труда на первом этапе определим число должностей медицинского персонала в соответствии со штатными нормативами (сейчас они являются рекомендательными) и исходя из объема работы медицинской организации и ее подразделений.
[1] Приказ применяется при формировании плана финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения начиная с плана финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения на 2020 год (на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов). Ранее применялся Приказ Минфина России от 28.07.2010 № 81-н.
[2] Абзац 2 п. 17 Требований к составлению ПФХД.
[3] Пункт 45 Требований к составлению ПФХД.
М. В. Красникова,
экономист
Материал публикуется частично. Полностью его можно прочитать в журнале «Справочник экономиста» № 2, 2020.
Цели, методы и порядок распределения расходов
Каждого хозяйствующего субъекта волнует эффективность различных направлений его деятельности. Эта проблема решается путем классификации, упорядочения и разнесения расходов с помощью бухгалтерского и управленческого учета. Автономные учреждения, получающие финансирование из нескольких источников и предоставляющие широкий спектр услуг, тоже нуждаются в адекватной системе распределения расходов.
Основные цели распределения затрат
Распределением затрат называют их разнесение по объектам калькулирования (подразделениям, видам услуг, источникам финансирования и т. п.). Основная цель такого распределения - получение достоверных данных о себестоимости услуг, что, в свою очередь, используется для экономического анализа эффективности деятельности, налогообложения, ценообразования, разработки мероприятий по снижению затрат, выработки ассортиментной политики и принятия иных управленческих решений.
Способ калькулирования себестоимости единицы продукции (объема работы, услуги) и база распределения накладных расходов между объектами калькулирования выбираются самим учреждением либо органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя, таким образом, чтобы оптимизировать степень полезности учетных данных для целей управления при допустимом уровне трудоемкости учетных процедур (п. 134 Инструкции № 157н).
В качестве образца нормативного акта, изданного учредителем для унифицированного подхода к формированию себестоимости, в статье будут использоваться Методические рекомендации по распределению затрат медицинских организаций в условиях преимущественно одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования, утвержденные совместным Приказом минздрава Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 29.03.2018 № 462-п/115 (далее - Методические рекомендации).
Они разработаны в целях экономического анализа деятельности медицинской организации в целом и ее отдельных подразделений, оптимизации затрат и анализа эффективности использования ресурсов. В Методических рекомендациях детально описан механизм распределения (отнесения) затрат по разным подразделениям, направлениям использования, источникам финансирования, видам оказываемых услуг в условиях финансирования медицинских организаций из различных источников.
Финансовая структура учреждения
На основании Методических рекомендаций учет затрат организуется в разрезе центров финансовой ответственности (ЦФО). Сделаем небольшое отступление и напомним, что такое финансовая структура организации.
В системе бюджетирования распределение доходов и расходов производится с помощью финансовой структуры, представляющей собой специальную иерархическую систему ЦФО. Разработка финансовой структуры подразумевает выявление видов (статей) затрат и доходов, на которые оказывают влияние те или иные подразделения, присвоение подразделению категории ЦФО (например, центр доходов или центр затрат), установление финансовых связей между ЦФО. В целях организации учета можно объединить функционально, технологически и организационно связанные подразделения в один ЦФО.
В Методических рекомендациях выделены два вида ЦФО: затратные и доходные. В первую группу включены вспомогательные и общеучрежденческие подразделения. Вспомогательными являются отделения и службы, деятельность которых носит медицинский характер и обеспечивает лечебно-диагностический процесс. К общеучрежденческим относятся структурные подразделения, обеспечивающие деятельность медицинской организации в целом, но не участвующие непосредственно в медико-технологическом процессе. Доходные центры - это структурные подразделения, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и реализующие тарифицированные медицинские услуги в рамках программы ОМС («зарабатывающие» подразделения). Доходные центры одновременно являются и затратными центрами.
Таким образом, финансовая структура медицинского учреждения согласно Методическим рекомендациям имеет следующий вид:
Способы классификации затрат
В силу п. 134 Инструкции № 157н учреждение организует учет затрат по экономическим элементам и статьям калькуляции (в зависимости от отраслевых особенностей), способу включения в себестоимость (прямые и накладные), а также по связи с технико-экономическими факторами (условно-постоянные и условно-переменные (накладные) с целью нормирования, лимитирования и т. д.).
Пунктом 138 Инструкции № 157н предусматриваются следующие виды расходов в разрезе групп затрат:
прямые, напрямую относимые на себестоимость готовой продукции, работ, услуг;
накладные расходы производства готовой продукции, работ, услуг;
В то же время в Положении о формировании государственного задания на оказание государственных услуг (выполнение работ) в отношении федеральных государственных учреждений и финансовом обеспечении выполнения государственного задания, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 26.06.2015 № 640, деление происходит на две группы:
затраты, непосредственно связанные с оказанием государственной услуги;
затраты на общехозяйственные нужды на оказание государственной услуги.
Согласно Методическим рекомендациям полные затраты формируются путем суммирования прямых и косвенных расходов. Конкретные виды затрат, предусмотренные данным документом, приведены в таблице.
Классификация затрат медицинских учреждений
Классификация затрат
Порядок исчисления и статьи затрат
Затраты доходных центров и вспомогательных подразделений, участвующих в оказании медицинских услуг, по статьям:
1) зарплата работников доходных центров, начисленная по всем основаниям;
2) зарплата основного персонала вспомогательных подразделений, начисленная по всем основаниям;
3) начисления на оплату труда;
4) стоимость материальных ресурсов, полностью или частично потребляемых в процессе оказания медицинских услуг (медикаменты и лекарства, перевязочные средства, реактивы и химикаты, изделия медицинского назначения, медицинский инструментарий, продукты питания, прочие материальные запасы);
5) работы и услуги - в части оплаты стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других организациях (при отсутствии в медицинском учреждении лаборатории и диагностического оборудования), организации питания при отсутствии пищеблока;
6) доля износа мягкого инвентаря в процессе оказания медицинских услуг;
7) доля износа оборудования, используемого в процессе оказания медицинских услуг
1) расходы общеучрежденческих подразделений по всем статьям;
2) расходы вспомогательных подразделений, не вошедшие в структуру прямых затрат, отнесенных на прямые затраты доходных центров;
3) прочие выплаты работникам доходных центров;
4) социальное обеспечение работников;
5) затраты медицинской организации в целом:
на услуги связи;
на транспортные услуги;
на коммунальные услуги;
на содержание объектов недвижимого имущества;
на содержание объектов движимого имущества;
на амортизацию оборудования, не используемого при оказании медпомощи, и прочих основных средств;
на общехозяйственные расходы;
на прочие услуги и работы;
Сумма прямых затрат и доли косвенных затрат, приходящихся на доходный центр согласно принятым методам распределения
Критерий (база) распределения
Для распределения расходов требуется количественная основа, которую принято называть базой (критерием) распределения. Согласно п. 134 Инструкции № 157н распределение накладных расходов производится одним из способов:
пропорционально прямым затратам по оплате труда, материальным затратам, иным прямым затратам;
пропорционально объему выручки от реализации продукции (работ, услуг);
пропорционально иному показателю, характеризующему результаты деятельности учреждения.
В Методических рекомендациях в качестве базы для распределения косвенных затрат предложено использовать объемные показатели деятельности структурных подразделений, численность сотрудников, фонд оплаты труда, площади структурных подразделений, прямые затраты, объемы финансирования и т. п.
Очевидно, что чем больше расходов может быть отнесено напрямую, тем точнее будет показатель себестоимости. Однако в целом экономическая ситуация такова, что прямые расходы имеют тенденцию «мигрировать» в косвенные. Например, если повара и уборщицы больничного отделения числятся в штате, их зарплата относится на прямые затраты этого отделения. Если же приготовление еды и уборка передаются на аутсорсинг, затраты надо будет разнести, например, пропорционально количеству больничных коек.
Когда невозможно отнести расходы напрямую, стараются обнаружить причинно-следственные связи. Выбирают наиболее подходящий критерий и на его основе проводят разделение. Недостаток этого метода заключается в том, что используется только один критерий, хотя затраты могут зависеть от нескольких. Например, для распределения затрат на клининговые услуги было бы логично учитывать не только количество коек, но и площадь помещения.
Наконец, если невозможно отнести расходы прямо или исходя из логических связей, разделение производят условно. В этом случае в качестве базы чаще всего фигурирует показатель «выручка». Полученные в результате такого разнесения данные не отличаются высокой точностью. Тем не менее на такой шаг можно пойти, поскольку базой разнесения выступает легко проверяемый показатель. Если же учреждение стремится к установлению наиболее достоверной себестоимости, следует постараться заменить условный подход причинно-следственным. Кстати, дополнительную ценность Методическим рекомендациям придает то, что в них максимально (насколько это возможно) использован причинно-следственный подход.
Этапы и последовательность распределения затрат
Чтобы описать технологию распределения затрат, вновь обратимся к Методическим рекомендациям. Прямые затраты определяются по каждому затратному центру, являющемуся одновременно доходным центром или вспомогательным подразделением, как сумма затрат по указанным статьям. Далее прямые затраты вспомогательных подразделений распределяются между доходными центрами, то есть переносятся на прямые затраты доходных центров. Распределение затрат вспомогательных подразделений между доходными центрами производится пропорционально объемам работ, услуг (количеству исследований, анализов, процедур, условных единиц трудоемкости, койко-дней, хирургических операций, переведенных пациентов и т. п.), выполняемым вспомогательными отделениями для конкретных подразделений доходных центров.
Косвенные затраты распределяются между доходными центрами пропорционально показателю, выбранному в качестве базы для отнесения, и (или) методом прямого счета.
Доля конкретных отделений внутри подразделения, осуществляющих деятельность на одной площади, может быть определена:
для стационара - пропорционально количеству коек;
для амбулаторно-поликлинической службы - пропорционально количеству должностей врачей;
для дневного стационара - пропорционально числу мест в нем.
Схематично технологию разнесения затрат можно представить следующим образом:
Этапы и последовательность распределения затрат
Распределение затрат по источникам финансирования
Пункт 31 Требований к составлению и утверждению плана финансово-хозяйственной деятельности государственного (муниципального) учреждения, утвержденных Приказом Минфина РФ от 31.08.2018 № 186н, предусматривает раздельный учет при планировании расходов по источникам их финансового обеспечения в случае принятия органом-учредителем соответствующего решения. В связи с этим рассмотрим, как в Методических рекомендациях решается вопрос разнесения затрат доходных центров по источникам финансирования.
Распределение прямых затрат осуществляется по данным учета о фактических затратах на медпомощь, оказанную в рамках:
1) выполнения государственных заданий;
2) реализации программы ОМС;
3) предпринимательской деятельности.
При этом затраты по каждой статье (оплата труда основного персонала (с начислениями), стоимость потребленных материальных запасов и т. д.) распределяются по источникам финансирования пропорционально объемам выполненных услуг (койко-дней, посещений, пациенто-дней, вызовов бригад скорой медицинской помощи в общем объеме оказанной медпомощи) или методом прямого счета.
Косвенные затраты, отнесенные на доходный центр, распределяются по источникам финансирования пропорционально объемам помощи, выполненным в рамках:
исполнения заданий на оказание государственных услуг;
реализации программы ОМС;
предпринимательской деятельности (в соответствии с удельным весом койко-дней, посещений, пациенто-дней, вызовов бригад скорой медпомощи в общем объеме оказанной медпомощи).
Заключение
Поскольку полные затраты рассчитываются исходя из предположений о связи расходов с объектом учета (услугой, структурным подразделением, источником финансирования), себестоимость является показателем, исчисленным лишь с определенной степенью достоверности. На уровне учреждения в целом можно говорить об абсолютной точности данных, но разнесенные по объектам учета расходы становятся относительно точными.
Исчисленная в результате таких искажений себестоимость может привести к ошибкам, последствием которых станет закрытие прибыльных направлений и, наоборот, сохранение убыточных. Именно для того, чтобы не допустить неверных управленческих решений, и решается задача корректного распределения затрат.
Расчет затрат медицинского учреждения
Расчет функции полных затрат на содержание платного терапевтического отделения на один день. Построение графиков зависимости постоянных, переменных и полных затрат от количества пациентов. Расчет средних и предельных затрат на лечение одного пациента.
| Рубрика | Экономика и экономическая теория |
| Вид | контрольная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 05.11.2012 |
| Размер файла | 69,6 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Администрация больницы решила открыть платное терапевтическое отделение, в котором больные содержатся в комфортабельных палатах и обслуживаются врачами первой и высшей категорий. Предполагалось, что в отделении будут лечиться одновременно 20 человек в 10 двухместных палатах. Было подсчитано, что постоянные затраты на отделение (включая заработную плату персонала) составят 2000 руб. в день, затраты на питание, обследование и лечение одного пациента - в среднем 80 руб. в день.
Таким образом, полные затраты на отделение будут равны 2000 + 80 * 20 = 3600 руб. в день. Средние затраты на одного пациента, таким образом, составят 3600 * 20 = 180 руб. в день.
Администрация решила, что пациенты должны будут платить 220 руб. в день, из которых 180 руб. будет расходоваться на питание, обследование и лечение пациентов, а 40 руб. составят прибыль, которая впоследствии будет использована для модернизации отделения.
Когда отделение было открыто и начало функционировать, оказалось, что недостаточность рекламной информации, дороговизна лечения, возможность получения больными бесплатной (хотя, возможно, и менее качественной) медицинской помощи все это привело к тому, что в первый месяц работы отделение оказалось загруженным лишь наполовину (то есть, в среднем в нем пребывало не 20, а 10 пациентов). Каковы финансовые итоги деятельности отделения?
Все затраты платного терапевтического отделения следует разделить на постоянную и переменную составляющие.
Согласно условию, постоянные затраты (F), которые не зависят от объема деятельности отделения, составляют 2000 руб. в день.
Переменными затратами являются затраты, которые напрямую зависят от количества больных, проходящих лечение в отделении. К ним относятся затраты на питание, лечение и обследование одного пациента в день. Удельные переменные затраты (v) составят 80 руб. на один человеко-день лечения.
Составим функцию полных затрат на содержание платного терапевтического отделения на один день (TC). Она будет иметь вид:
где х - объем деятельности платного терапевтического отделения (количество больных, проходящих лечение в течение 1 дня).
Таким образом, действительно, при полной загрузке отделения число больных составляет 20 человек и полные дневные затраты равны 2000+80*20=3600 руб., средние затраты на 1 больного равны 3600/20=180 руб.
Если же среднемесячная загрузка отделения составила лишь 50%, т.е. ежедневно в среднем проходили лечение не 20, а 10 больных, то полные дневные затраты TC=2000+80*10=2800. При таких условиях средние дневные затраты на лечение одного больного составят 2800/10=280 руб. Тогда при цене за лечение 220 руб. в день финансовый результат составил:
- на один человеко-день лечения: 220-280=-60 руб.
- на один день работы отделения: 220*10 - 2800= -600 руб.
- за месяц: -600*30дней=-18000 руб.
Как показали результаты расчетов, при условии, что платное отделение оказалось загруженным лишь наполовину, убыток от его деятельности составил: в расчете на один день 600 руб., в расчете на полный месяц - 18000 руб.
Администрации больницы следует пересмотреть цену на лечение, исходя из средних затрат не при полной загрузке отделения, а при ожидаемой средней загрузке.
Санаторий для лечения детей с хроническими заболеваниями рассчитан на 60 мест и предполагает двухнедельное (14 дней) пребывание каждого пациента. В месяц проводится два заезда в санаторий (остальные дни используются для подготовки к новому заезду). Коммунальные платежи и хозяйственные расходы составляют 50 тыс. руб. в месяц, заработная плата персонала с начислениями - 20 тыс. руб. в месяц. Расходы на питание и медикаменты для одного пациента составляют, соответственно, 50 и 20 руб. в день (разумеется, учитываются лишь дни, когда санаторий не пустует).
Постройте графики зависимости постоянных, переменных и полных затрат от количества пациентов, пролеченных за месяц. Определите средние затраты на лечение одного ребенка при половинной и полной загруженности санатория. Рассчитайте предельные затраты на лечение десятого, двадцатого и семидесятого пациентов. Какие меры можно предпринять, чтобы снизить средние затраты на лечение, если санаторий регулярно оказывается загруженным лишь наполовину?
Для построения графиков зависимости постоянных (F), переменных (V) и полных затрат (TC) от количества пациентов, пролеченных за месяц, выделим постоянные и переменные затраты санатория, а также определим функции данных затрат.
Постоянные затраты за месяц включают в себя коммунальные платежи и хозяйственные расходы (50 000 руб.) и заработную плату персонала с начислениями (20 000 руб.). Они не зависят от степени загруженности санатория. Итого постоянные затраты за месяц: 50000+20000=70000 руб.
Функция постоянных затрат имеет вид: F=70000.
К переменным затратам относятся расходы на питание и медикаменты для одного пациента: 50+20=70 руб. в день или 70 руб.*14 дней = 980 руб. за курс лечения одного пациента. Они находятся в прямой зависимости от количества пациентов, проходящих лечение в санатории.
Функция переменных затрат за месяц имеет вид: V=980*х, где х- количество пациентов, пролеченных в санатории за месяц.
Полные затраты - это сумма постоянных и переменных затрат. Функцию полных затрат за месяц можно получить суммированием функций постоянных затрат и переменных затрат:
TC = F + V = 70000+980*x.
Графики зависимости постоянных, переменных и полных затрат от количества пациентов, пролеченных за месяц, представлены на рисунке 1.
Рис. 1 Графики зависимости постоянных, переменных и полных затрат от количества пациентов, пролеченных за месяц
Средние затраты на лечение одного ребенка (AC) - это отношение полных затрат при соответствующем уровне загруженности санатория к числу пациентов.
AC = TC / x = (70000 +980*х)/х.
При полной загруженности санатория число пациентов равно 60 мест * 2 смены = 120 пациентов.
При половинной загруженности санатория число пациентов равно 120/2=60 чел.
Средние затраты при половинной загруженности санатория:
AC = (70000+980*60)/60=2146,67 руб.
Средние затраты при полной загруженности санатория:
AC = (70000+980*120)/120=1563,33 руб.
При полной загруженности санатория средние затраты на лечение одного пациента составили 1563,33 руб. и оказались меньше, чем средние затраты при половинной загруженности (2146,67 руб.). Это объясняется тем, что при увеличении числа пациентов удельные переменные затраты на лечение одного пациента неизменны, а удельные постоянные затраты сокращаются.
Предельные затраты (MC) - это дополнительные затраты на лечение еще одного пациента. Предельные затраты рассчитываются как отношение прироста полных затрат (ДTC) к приросту объема деятельности (Дx):
Расчет предельных затрат выполним в таблице 1.
Таблица 1. Расчет предельных затрат
Число пациентов (х)
Полные затраты (ТС)
Прирост числа пациентов (Дx)
Прирост полных затрат (ДTC)
Предельные затраты (МС)
Таким образом, на лечение как 10, так и 20, и 70 пациентов предельные затраты равны 980 руб., то есть сумме удельных переменных затрат. Это объясняется тем, что при изменении объема деятельности в определенных границах сумма постоянных затрат является неизменной, а увеличиваются лишь переменные затраты. Если же рассчитывать предельные затраты на лечение, например, 121 пациента, то они будут гораздо выше, чем 980 руб., поскольку санаторий может принять только 120 детей в месяц, а для лечения 121 пациента потребуются не только дополнительные затраты на питание и медикаменты, но и дополнительный корпус, что приведет к резкому увеличению суммы постоянных затрат.
При условии что санаторий регулярно оказывается загруженным лишь наполовину в целях снижения средних затрат можно порекомендовать размещать всех пациентов в один заезд. Это, как минимум, обеспечит экономию коммунальных платежей (снижение затрат на освещение общественных зон, произойдет экономия электроэнергии и воды в столовой и т.п.). Некоторой экономии удастся достигнуть и на заработной плате персонала с начислениями, если перевести основную часть персонала на оплату не на окладной основе, а на повременной основе (т.е. только за отработанные дни). Хотя такое решение, конечно, вызовет протест работников.
Другой вариант, который можно предложить, - часть неиспользуемых помещений сдать в аренду частным фирмам для оказания различных услуг местному населению (например, стоматологические услуги, массаж, лечебная физкультура и т.п.). Конечно, это возможно лишь с разрешения вышестоящего учреждения, если санаторий финансируется на бюджетной основе. Этот вариант не приведет к снижению общей суммы затрат, но позволит покрыть часть постоянных затрат за счет поступлений от сдачи имущества в аренду.
затрата предельный средний переменный
Органы управления здравоохранением планируют обоснованное сокращение длительности пребывания больных в стационаре. В результате по городу планируется высвобождение в среднем 60 койко-мест данного профиля. В городе функционируют три стационара с отделениями соответствующего профиля, по 60 коек в каждом отделении. Средняя стоимость одного койко-дня в стационаре при существующем положении дел 270 руб., причем треть этой суммы составляют постоянные затраты. Органы управления здравоохранением планируют, "чтобы никого не обидеть", сократить на треть число койко-мест в каждом из стационаров, рассчитывая получить полную экономию в 270 * 60 = 16200 руб. в день. Какую экономию они получат в действительности? Есть ли более экономически выгодное решение?
При сокращении числа койко-мест в стационарах, т.е. при сокращении объема деятельности стационаров, удастся сэкономить лишь на переменных затратах, поскольку они напрямую зависят от объема деятельности. Постоянные затраты при изменении объема деятельности стационаров остаются на прежнем уровне.
Выделим постоянную и переменную составляющие в затратах на лечение больных в стационаре.
Удельные постоянные затраты (f) при существующем положении дел составляют 1/3 себестоимости одного койко-дня лечения, т.е f = 270/3=90 руб. Разница между полными затратами на один койко-день лечения в стационаре и удельными постоянными затратами равна удельным переменным затратам (v): v = 270-90=180 руб.
Следовательно, при сокращении числа койко-мест органы управления здравоохранения получат экономию в размере 180 руб. на каждый койко-день лечения. Если воплотить в жизнь разработанный план сокращения на треть числа койко-мест в каждом из трех стационаров, то дневная сумма экономии составит 180*60=10800 руб. в день, а не 16200 руб., как было подсчитано в условии задания. Постоянные затраты в сумме 90*60=5400 руб. в день сэкономлены не будут. Такое решение органов здравоохранения приведет к увеличению полных затрат на один койко-день лечения в стационаре за счет перераспределения постоянных затрат в сумме 5400 руб. в день.
Чтобы экономия затрат на лечение, действительно, достигла 16200 руб. в день, необходимо полностью закрыть один из стационаров (плановое высвобождение в размере 60 койко-мест как раз соответствует количеству коек в одном стационаре). Только при полном прекращении работы стационара удастся не только сэкономить на переменных затратах, но и избежать постоянных затрат.
Пусть для амбулаторного осмотра пациента требуется 10 минут, кабинет имеет площадь 12 кв. м, площадь всех врачебных кабинетов поликлиники составляет 600 кв. м, поликлиника работает с 8 часов утра до 7 часов вечера 25 дней в месяц, и в течение всего этого времени в кабинете ведется прием (с часовым перерывом между приемами двух специалистов). Полная сумма коммунальных платежей поликлиники составляет 30 тыс. руб. в месяц. Рассчитать сумму коммунальных платежей, приходящуюся на один осмотр.
Сумму коммунальных платежей, приходящихся на один осмотр, рассчитаем в таблице 2.
Таблица 2. Расчет суммы коммунальных платежей, приходящихся на один осмотр
Таблица 1. Перечень затрат, включаемых в тарифы на конкретную медицинскую услугу
- материальные запасы, потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), по табелю оснащения медицинской организации инструментами, мягким инвентарем, изделиями медназначения для оказания медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания ;
- затраты (амортизация) оборудования, используемого
в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), согласно табелю оснащения оборудованием
- затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской услуги (медицинской помощи);
- затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
- затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, не связанных непосредственно с оказанием медицинской услуги
Все перечисленные в таблице затраты (как связанные, так и непосредственно не связанные с оказанием медицинской услуги) относятся на себестоимость медицинской помощи (медицинской услуги).
4.4. Следует различать базовый тариф, расширенный тариф или условно полный тариф, имея в виду, что он не включает в себя затраты на капитальное строительство, капитальный ремонт и приобретение основных средств, кроме оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу и полный тариф.
4.4.1. Базовый тариф включает статьи расходов:
- начисления на оплату труда,
- медикаменты, перевязочные средства, прочие лечебные расходы,
4.4.2. В расширенный тариф статьи расходов, учитывающие расходы медицинских организаций на их содержание:
- работы и услуги по содержанию имущества,
- арендная плата за пользование имуществом,
- оплата программного обеспечения и прочих услуг,
- увеличение стоимости основных средств (в части оборудования стоимостью до ста тысяч за единицу),
- увеличение стоимости материальных запасов и др.
4.4.3. При полном тарифе помимо перечисленных статей включаются расходы на проведение капитального строительства и ремонта, на приобретение основных средств, кроме оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
4.5. При рассмотрении вопросов, касающихся того, каким способом включать в тарифы дополнительные затраты на содержание учреждений (медицинских организаций), важнейшими являются следующие:
- включение затрат на содержание учреждения в тариф или включение в дополнительную составляющую тарифа?
- при включении в дополнительную составляющую тарифа осуществлять ли это в фиксированном виде или в виде коэффициентов?
- к каким базам применять коэффициенты, если будет принято решение о применении коэффициентов?
- устанавливать индивидуальные тарифы или осуществлять группировку?
- каким образом определять сумму затрат на содержание учреждений (исходя из расчетной величины потребности или исходя из средств, выделявшихся ранее соответствующими бюджетами на эти цели)?
4.6. Каждый из вариантов включения в тариф дополнительных статей расходов имеет свои достоинства и недостатки, приведенные в таблице 2.
3. Критерии распределения затрат по различным источникам финансирования в разрезе видов деятельности
3.1. Включение в тарифы на оплату медицинской помощи в системе ОМС расходов на содержание медицинской организации ставит вопрос о том, как в рамках единого учреждения разнести целый ряд затрат по источникам финансирования (бюджет, ОМС, платные услуги). Отдельный учет затрат, распределяемых косвенным образом (коммунальных услуг, командировочных расходов и т.д.) по источникам финансирования зачастую невозможен.
3.2. Недопустимы ситуации, когда при наличии нескольких источников финансирования определенные виды затрат будут возмещаться исключительно за счет средств ОМС.
3.3. Кроме того, необходимо разнести затраты, связанные с другими видами деятельности (немедицинской), например, образовательной (что характерно для медицинских ВУЗов, имеющих свои клиники и оказывающих медицинскую помощь, в т.ч. в рамках ОМС).
Современная медицинская организация имеет сложную структуру, оказывает большое количество различных видов услуг, затрачивает многочисленные виды ресурсов, получает финансирование из различных источников. Все это создает проблему не только классификации затрат, но и их упорядочения. Для целей ценообразования (в том числе, с учетом наличия иных источников финансирования (кроме ОМС) возникает необходимость распределения (разнесения) затрат по различным подразделениям, по различным источникам, по различным видам оказываемых услуг и т.д.
3.4. К числу основных задач распределения затрат относится разнесение затрат:
- по видам оказываемых услуг (т.е. определение того, какие виды затрат и в каком объеме приходятся на ту или иную услугу);
- по источникам финансирования (затраты на оказание одних и тех же видов услуг при различных источниках финансирования могут оказаться различными).
3.5. Алгоритм решения задачи распределения затрат включает следующую последовательность действий:
- распределить затраты по каждой из статей на основные и накладные, на прямые и косвенные и т.д.;
- распределить затраты по каждому из подразделений;
- выработать критерии разнесения (перераспределения) затрат в различных случаях;
- определить очередность (этапность) распределения затрат.
3.6. Задача распределения затрат гораздо шире, чем задача распределения накладных расходов. Основные затраты также часто требуют распределения. Это касается следующих основных ситуаций:
- распределения основных затрат по источникам финансирования;
- распределения той части основных затрат, которая не может быть распределена прямым способом (т.е. той части основных затрат, которая не совпадает с прямыми затратами) - коммунальные услуги, используемые в процессе оказания медицинской помощи (электроэнергия, вода и т.д.) и т.п.;
- распределения затрат лечебно-диагностических подразделений по основным клиническим подразделениям (в случае, если стоимость лечебно-диагностических услуг входит в стоимость услуг клинических отделений - койко-дня, пролеченного больного, законченного случая поликлинического обслуживания и т.д.).
Таким образом, хотя чаще приходится сталкиваться с проблемой разнесения накладных расходов, тем не менее, по сути дела речь идет о выборе методов распределения косвенных расходов.
3.7. Возможны два основных варианта распределения затрат: постатейное и по подразделениям.
3.7.1. При постатейном распределении затрат каждая из статей распределяется по подразделениям, по видам услуг, по источникам финансирования.
3.7.2. При распределении по подразделениям сначала определяются полные затраты по подразделениям, а затем затраты подразделений, не оказывающих непосредственно конечные медицинские услуги, распределяются между основными подразделениями, оказывающими услуги (так называемыми доходными центрами). Этот метод еще называют агрегированным методом. Для этого находится общая сумма всех накладных расходов, которая распределяется между доходными центрами (клиническими и лечебно-диагностическими подразделениями, непосредственно предоставляющими услуги внешним потребителям). Затем затраты этих подразделений распределяются по отдельным услугам.
3.8. По поводу вопроса о том, какой из этих двух методов выбрать, следует отметить следующее. Как правило, наиболее рациональным является подход, когда сначала затраты по каждой из статей распределяются по подразделениям, а затем суммарные затраты каждого из вспомогательных подразделений распределяются между основными клиническими подразделениями.
Тем не менее, на практике зачастую приходится использовать гораздо более сложные схемы, сочетающие не только различные принципы распределения различных статей затрат, но зачастую одних и тех же статей затрат. Например, коммунальные услуги между основными подразделениями (поликлиникой, стационаром) при отсутствии счетчиков могут распределяться пропорционально площадям; внутри стационара между отделениями - по числу коек, а внутри поликлиники - по числу врачебных должностей, объему работы и т.д.
3.9. Возможен вариант, когда часть статей распределяется между каждым из подразделений (прямые затраты), затем происходит перераспределение затрат (отнесение затрат вспомогательных подразделений на основные клинические отделения), а остальные (косвенные расходы) распределяются только между основными клиническими подразделениями (отделениями).
Суть распределения расходов заключается в том, что все расходы должны быть приписаны определенному структурному подразделению, деятельность которого сопряжена с затратами (так называемый центр затрат). Часто эти подразделения (центры) именуются и по-другому: центрами ответственности или затратными центрами. Поскольку средства расходуются во всех отделениях больницы, амбулаторно-поликлинического или иного учреждения здравоохранения, каждое отделение считается центром затрат. При этом центры затрат принято разделять на две основные группы:
- доходные центры (подразделения), которые реализуют услуги сторонним организациям и лицам. Это так называемые "зарабатывающие" подразделения. Термин "зарабатывающие" означает в данном случае то, что отделение входит в перечень служб, оплата услуг которых в рамках ОМС осуществляется по определенному критерию объема выполненных работ - реальных или предполагаемых (количество пролеченных, среднедушевой норматив и т.д.), и должно получить (заработать) средства как на себя, так и на оставшиеся отделения медицинской организации (на хозяйственные службы и т.д.). К числу доходных центров обычно относятся клинические отделения стационара, имеющие койки (терапевтическое, хирургическое и т.д.); услуги врачей амбулаторного приема;
- вспомогательные центры (подразделения). Вспомогательными центрами являются такие подразделения (центры затрат), которые поддерживают проведение лечебной работы в учреждении. К ним обычно относят администрацию, пищеблок, хозяйственную службу, информационную службу и т.п.
В некоторых случаях из состава вспомогательных подразделений выделяют обслуживающие подразделения.
Лечебно-диагностические (параклинические) подразделения (рентгенологическое отделение, лаборатория и т.п.), в зависимости от принятого порядка выставления счетов в системе ОМС или при оказании платных услуг, могут быть как доходными центрами (если отдельно оплачиваются их услуги), так и вспомогательными (если стоимость их услуг усредненно вошла в стоимость койко-дня, законченного случая стационарного или амбулаторного лечения и т.д.).
3.10. Медицинские организации могут достаточно гибко подходить к определению критериев, используемых при установлении того, какие отделения являются вспомогательными центрами, а какие - центрами получения дохода. Одно из требований, которым должно отвечать доходное отделение, - это возможность достаточно точно определить объем услуг, предоставленных пациентам в этом отделении. Например, операционный блок также может считаться центром доходов, если объектом учета (например, с целью выставления счетов) является отдельная операция. Можно подсчитать количество и виды проводимых хирургических операций, установить, была ли сделана операция тому или иному пациенту, и в зависимости от этого выставить цену. Метод, используемый для оплаты услуг, предоставляемых медицинской организацией, также оказывает влияние на определение доходного статуса.
Для того, чтобы разрешить подобную коллизию (которая может иметь место и со многими другими подразделениями - лечебно-диагностическими, пищеблоком, гаражом и т.д.), необходимо разносить между основными клиническим подразделениями не все затраты данного вспомогательного подразделения, а за вычетом затрат, связанных с оказанием услуг сторонним организациям. То есть затраты необходимо относить и на внешних потребителей услуг.
3.11. Распределение затрат по затратным центрам осуществляется специальными методами. Прямые затраты относятся на каждый вид услуг в точно установленной сумме, а косвенные затраты обычно сначала распределяются по затратным центрам, а потом - по оказываемым услугам.
3.12. При наличии нескольких видов оказываемых услуг одним из основных является способ разнесения косвенных затрат по видам услуг на основе выбора базы разнесения затрат. Под базой разнесения понимается какая-либо учетная величина, характеризующая долю накладных (косвенных) затрат, приходящихся на каждый вид услуг. В качестве базы (основания разнесения затрат) могут выступать различные показатели: фонд заработной платы основного персонала, объем услуг, затраты на оплату труда, сумма полных затрат, численность работников, площади и т.д.
Читайте также: