Сердечно-сосудистая система при торакопластике. Общее состояние при торакопластике

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - наиболее часто встречающийся порок развития передней грудной стенки, проявляющийся различным по глубине и форме западением грудины, передних отделов ребер. ВДГК встречается у 1 на 400 новорожденных, причем в 3-4 раза чаще у лиц мужского пола [1, 3, 8, 11]. В настоящее время наиболее доказанным считается, что причиной формирования ВДГК служит дисхондрогенез гиалинового хряща, приводящий к опережающему росту ребер. Отсюда и понимание того, что патогенетически обоснованным методом хирургического лечения ВДГК является радикальная торакопластика, подразумевающая обширную субнадхрящничную резекцию деформированных ребер. Это приводит к стимуляции регенерации диспластической ткани и, как следствие, к самоисправлению клеточных функций хондроцитов [4, 5].

За почти 100-летнюю историю хирургического лечения ВДГК (первая удачная торакопластика выполнена немецким хирургом L. Meyer в 1911 г.) предложено более 80 различных методов коррекции деформации грудной клетки [1-3, 6, 9]. Большая часть из них в настоящее время представляет исторический интерес. Любая радикальная операция по поводу ВДГК состоит из мобилизации грудинореберного комплекса (ГРК) и его фиксации в послеоперационном периоде. В отношении характера и объема мобилизации ГРК мнения авторов разделились. Одни являются сторонниками обширной резекции реберных хрящей со стернотомией. Такие операции позволяют корригировать любую форму и степень ВДГК, но на груди пациента нередко остается косметически невыгодный послеоперационный рубец. Данное обстоятельство является причиной частых отказов в оперативном лечении при ВДГК I степени [1, 3, 6, 11]. Другие авторы разделяют точку зрения американского хирурга D. Nuss, предложившего в 1998 г. минимально инвазивную операцию при ВДГК (MIRPE) 13. Суть метода состоит в отказе от резекции реберных хрящей и стернотомии. Через два небольших разреза трансплеврально в ретростернальное пространство вводят моделированную по грудной стенке U-образную пластину. Затем ее поворачивают на 180° и фиксируют к ребрам, тем самым исправляя западение грудной клетки. Данная операция привлекательна кажущейся простотой исполнения и малыми кожными разрезами. Сопоставив это с вполне удовлетворительными результатами, можно понять, почему она получила такое широкое распространение. Вместе с тем не стоит забывать, что операция D. Nuss была изначально разработана для детей, обладающих эластичным реберным каркасом грудной клетки. В первой работе, опубликованной в 1998 г. и отражающей 10-летний опыт подобных операций, D. Nuss указывает средний возраст больных 4,6 года (от 1 года до 9,2 года) [13]. Постепенно показания к миниинвазивной торакопластике расширялись, и подобным способом стали оперировать больных старшей возрастной группы, в том числе c различными формами и степенями деформации грудной клетки. Для достижения удовлетворительных результатов при этом стали использовать по 2, а в некоторых ситуациях 3 пластины, что усложнило хирургическую технику и привело к увеличению частоты осложнений. У взрослых с тяжелыми и асимметричными формами ВДГК количество осложнений достигает 40%. Особенно это касается такой тяжелой деформации грудной клетки, как Grand Canyon (протяженная высокая асимметричная глубокая деформация грудной клетки), часто являющейся признаком синдромальной патологии [7-9, 11, 14-16].

Второй важный этап торакопластики - это фиксация ГРК. В настоящее время лучшим признано применение эндофиксаторов [2, 5, 6, 8]. Для надежной иммобилизации ГРК в корригированном положении нами разработаны оригинальные фиксаторы ГРК из никелида титана М-образной формы производства ЗАО КИМПФ (патент на изобретение №2327432 от 2007 г.) семи типоразмеров (V 140-260). С 2009 г. дополняем их боковыми стабилизаторами двух типоразмеров (СТ01 и СТ02). Отличительными особенностями имплантов из никелида титана являются высокая коррозионная стойкость, биомеханическая совместимость с твердыми тканями организма человека, сверхупругость и эффект запоминания формы. При формулировании медико-технических требований к опорным пластинам одним из главных критериев было давление импланта на грудину и ребра, обеспечивающее выведение ГРК в корригированное положение и не превышающее среднее капиллярное давление (30-35 мм рт.ст.) [10].

Таким образом, проблема поиска адекватных методов хирургического лечения ВДГК остается актуальной. Нашей целью являлась разработка косметически выгодной хирургической техники коррекции ВДГК на основе этиопатогенетических исследований заболевания и использования современных имплантационных материалов.

Материал и методы

С апреля 2009 г. по июнь 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по новой методике оперированы 23 пациента. Средний их возраст составил 20,7±4,1 года (медиана 20 лет). Преобладали пациенты с I и II степенями ВДГК (7 и 15 соответственно). С ВДГК III степени был только один пациент (табл. 1).

Оперативное вмешательство выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с приведенными к телу верхними конечностям. Использовали доступ в виде двух субмаммарных разрезов длиной 6-8 см (рис. 1). Рисунок 1. Хирургический доступ. После разреза производили щадящую мобилизацию кожи и подкожной клетчатки. Далее отсепаровывали грудные мышцы по площади западения ГРК, при этом обнажались деформированные ребра.

Резекцию ребер производили строго субнадхрящнично, в пределах деформации, попеременно смещая кожный разрез. Чаще всего резецируемая часть ребра ограничивалась хрящевым сегментом, однако при асимметричных формах ВДГК нередко приходилось удалять и часть костных участков ребер.

Особые трудности возникают при работе на III-IV ребрах по причине их удаленности от разреза. На основе наших совместных разработок с сотрудниками «МАТИ-Медтех», ЗАО КИМПФ для этой цели были изготовлены распаторы с удлиненной рабочей частью - Н2.08, Н2.09, Н2.10 (рис. 2, a). Рисунок 2. Использовавшийся инструментарий. а - распаторы для субнадхрящничной резекции ребер; б - проводники для формирования загрудинного тоннеля. Используя данные инструменты, удалось во всех наблюдениях выполнить прецизионную резекцию реберных хрящей (третьего-четвертого).

Затем с помощью специального проводника (рис. 2, б) на уровне пятого межреберья, слева направо, формировали загрудинный тоннель шириной 10-15 мм, соответственно ширине пластины. С помощью электронного безмена НЕ-107 фирмы «Contact», погруженного в стерильный пакет, определяли силу, необходимую для выведения грудины в корригированное положение (рис. 3). Рисунок 3. Определение эффективной силы вытяжения грудины. В случае если давление пластины на ткани превышало капиллярное, мобилизацию ГРК дополняли стернотомией. Пластину из никелида титана соответствующего типоразмера охлаждали в тающем физиологическом растворе, изгибали ее для удобства имплантации и заводили в ретростернальный канал (рис. 4, a). Рисунок 4. Интраоперационные фотографии. а - имплантация пластины в ретростернальный канал, б - фиксация стабилизаторов. Затем на концы пластины надевали стабилизаторы и фиксировали их винтами (рис. 4, б). В последующем данную конструкциию в 2-3 точках фиксировали к подлежащим ребрам. Операцию заканчивали дренированием плевральной полости (в случае ее вскрытия) или ретропекторального пространства и послойным ушиванием раны.

Разработке операции радикальной торакопластики из малых доступов предшествовало изучение эффективной силы вытяжения ГРК у 27 больных с ВДГК (табл. 2). Средний возраст больных 21,8±5,7 года (медиана 20 лет).

Результаты и обсуждение

Эффективная сила вытяжения грудины - это сила, необходимая для выведения ГРК и удержания его в корригированном положении в течение длительного времени [3]. С учетом того, что вероятность развития ишемии значительно возрастает, если удельное давление какого-либо тела на ткани организма превышает давление в капиллярах (30-35 мм рт.ст.) [10], была рассчитана предельно допустимая сила давления на грудину и ребра для имплантируемых пластин каждого типоразмера (табл. 2).

У 20 пациентов эффективная сила вытяжения составила 1,07±0,35 кг (20,86±5,69 мм рт.ст), медиана - 1,0 кг (21,7 мм рт.ст.). У 4 пациентов (наблюдения №9, 21, 22, 23) данное значение превысило предельно допустимую силу вытяжения (давление пластины на ткани 41,1; 31,6; 31,9 и 76,6 мм рт.ст.) и мобилизация ГРК была дополнена передней клиновидной стернотомией по верхней границе деформации. При повторном измерении эффективная сила вытяжения была значительно ниже предельных значений (давление пластины на ткани 9,2; 10,6; 12,4 и 10,5 мм рт.ст. соответственно; табл. 3).

Между глубиной западения ГРК и эффективной силой вытяжения грудины выявлена умеренно тесная положительная связь, коэффициент корреляции рангов Спирмена составил 0,403 (р=0,037). Аналогичная связь прослеживается между глубиной западения ГРК и давлением пластины на ткани (р=0,013; r=0,47). Анализ связи возраста больного, степени ВДГК с эффективной силой вытяжения грудины и давлением пластины на ткани показал отсутствие корреляции. Это объясняется тем, что при классификации ВДГК учитывается не только глубина западения ГРК, но и объем грудной клетки, тип конституции, а также другими факторами.

Давление пластины, фиксирующей ГРК, на ткани организма представлено на рис. 5. Рисунок 5. Давление пластины из никелида титана на ГРК.

Применение радикальной торакопластики из малых доступов с фиксацией ГРК пластиной из металла с эффектом памяти формы с боковыми стабилизаторами позволило получить правильную конфигурацию грудной клетки и хороший косметический результат у всех 23 больных (рис. 6), Рисунок 6. Внешний вид больных. До (а) и через 10 мес (б) после коррекции ВДГК II степени симметричной формы у мужчины 24 лет; до операции (в), непосредственно после (г) коррекции ВДГК II степени асимметричной формы у девушки 22 лет. в том числе у 5 с асимметричными формами ВДГК. Максимальный период наблюдения за больными этой группы 16 мес.

Продолжительность операции составляет 115,8±15,4 мин (медиана 117,5 мин), что в среднем на 25 мин меньше по сравнению с радикальной торакопластикой из доступа типа Мерседес. Интраоперационная кровопотеря уменьшилась в 2 раза - с 155,2±45,9 мл (медиана 150 мл) до 334,5±145,4 мл (медиана 300 мл). У всех 23 больных, которым была выполнена торакопластика из малых доступов, мобилизация ГРК ограничивалась резекцией реберных хрящей. 4 больных, которым была произведена стернотомия, относятся к периоду разработки операции, у них был использован традиционный доступ типа Мерседес. Снижение интраоперационной кровопотери объясняется уменьшением доступа и отказом от стернотомии.

У 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде развились осложнения: у 2 - экссудативный плеврит как следствие послеоперационного гемоторакса и мобилизации ГРК, у 1 - обострение хронического бронхита. На конечный результат операции осложнения не повлияли. Состояние плевральной полости на 4-5-е сутки после операции мы контролировали с помощью ультразвукового исследования. У 6 пациентов был выявлен двусторонний малый гидроторакс объемом 100-200 мл без клинических проявлений, потребовавший проведения консервативного противовоспалительного лечения и динамического ультразвукового наблюдения. Малый гидроторакс мы не считаем осложнением и расцениваем его как закономерное следствие обширной резекции реберных хрящей, не требующее активных методов лечения.

Сочетание резекции деформированных реберных хрящей с установкой фиксатора ГРК из никелида титана, снабженного боковыми стабилизаторами, обеспечивает правильную конфигурацию грудной клетки уже в 1-е сутки после операции. Использование стабилизаторов придает дополнительную стабильность конструкции и увеличивает площадь опоры, тем самым уменьшая удельное давление на ткани организма. Это позволило нам уже на 3-и сутки активизировать пациентов, разрешать им присаживаться, а на следующие сутки вставать и ходить.

Следует также отметить, что после радикальной торакопластики из малого доступа, предлагаемой нами, по сравнению с миниинвазивной торакопластикой Nuss пациенты в меньшей степени испытывают болевой синдром. Это объясняется низким давлением пластины на подлежащие ткани, не превышающим капиллярного. Подтверждением этому является работа японских авторов [12], сопоставивших интенсивность болевого синдрома после операции Nuss с использованием одной и двух пластин. Пациенты с двумя пластинами испытывали меньшую боль в послеоперационном периоде и быстрее возвращались к полноценной жизни. Кроме того, косметический результат мало отличался от такового после операции Nuss.

Таким образом, предлагаемая нами методика радикальной торакопластики занимает промежуточное положение между классической операцией Ravitch и миниинвазивной торакопластикой Nuss. Эта операция является патогенетически обоснованной и дает хороший косметический эффект. Интраоперационное определение эффективной силы вытяжения грудины позволяет оптимизировать объем мобилизации ГРК.

Торакопластика

Торакопластика - операция, заключающаяся в резекции или удалении ребер, что обеспечивает уменьшение объема грудной полости и создание благоприятных условий для функционирования легких и плевры при ряде их поражений. Существует более 20 ее модификаций и если ранее она приводила к грубой деформации грудной клетки и нарушениям осанки, то современные методики исключают столь нежелательные последствия.

Показания к торакопластике

Операция показана при хронической эмпиеме и деструктивных формах туберкулеза:

фиброзно-кавернозной;

инфильтративной;

кавернозной.

Торакопластика может выступать как в качестве основного метода лечения, так и в роли корригирующей операции для устранения осложнений после резекции или полного удаления легкого и других хирургических вмешательств на органах грудной полости.

Противопоказания

Проведение торакопластики невозможно при:

множественных кавернах в разных долях легкого;
стенозе крупных бронхов;
тяжелой легочно-сердечной недостаточности;
свище главного или долевого бронха (решетчатое легкое);
хронической почечной, печеночной недостаточности.

Виды операции и

Операция подразумевает частичное или полное удаление ребер, их хрящей, плевры, резекцию или перемещение межреберных мышц для увеличения податливости грудной стенки. В результате устранения ее сопротивления, легкое спадается и уменьшаются дыхательные экскурсии (глубина движения). В результате наблюдается спадение присутствующих в нем патологических полостей и уменьшение их растяжения при дыхании. Это способствует снижению всасывания образующихся продуктов распада легочной ткани, угнетению деструктивных изменений в ней и постепенному рубцеванию пораженного участка. Другим словами благодаря проведению торакопластики наблюдается закрытие дефектов и улучшение функционирования легких.

Операция выполняется открытым способом. Разрез делают вдоль позвоночника, огибая лопатку, до задней подмышечной линии. Затем отделяют полученный кожно-мышечный лоскут, оголяют ребра и удаляют нужные, сохраняя надкостницу (плотную соединительнотканную оболочку, покрывающую кость и густо пронизанную сосудами и нервами). После завершения всех манипуляций в рану укладывают дренажные трубки или тампоны, ушивают ее редкими швами и закрывают давящей повязкой.

Сегодня применяется 3 вида торакопластики:

Экстраплевральная - операция не подразумевает вскрытие плевральной полости. Она в основном используется для хирургического лечения кавернозного, кавернозно-фиброзного и инфильтративного туберкулеза. Положение и размер разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки зависит от локализации каверн.
Интраплевральная - торакопластика осуществляется с удалением не только ребер, но и межреберных мышц, пристеночной плевры. В виду высокой травматичности такая методика применяется редко. Она показана для хирургического лечения хронической эмпиемы, бронхиальных свищей, а также для устранения послеоперационных осложнений после резекции верхней доли легкого или ее сегментов.
Лестничная - относится к интраплевральной технике, но применяется значительно чаще. Ее суть состоит в полной или частичной резекции ребер с перемещением предварительно рассеченных межреберных мышц на поверхность легкого с сохранением целостности пристеночной плевры. Метод используется при лечении хронической эмпиемы с или без свищей мелких бронхов, а также кавернозного, фиброзно-кавернозного туберкулеза.

В зависимости от объема поражения легких может проводиться полная торакопластика, подразумевающая удаление всех ребер с одной стороны, или же частичная, заключающаяся в удалении только нескольких из них. Также резекция может выполняться только с одной или с обеих сторон.

Торакопластика проводится под общим эндотрахеальным или интубационным наркозом. Это разновидность общей анестезии, заключающаяся во введении эндотрахеальной трубки в трахею и подключении пациента к аппарату жизнеобеспечения. На протяжении всего хирургического вмешательства он будет контролировать жизненные показатели больного и обеспечивать функцию дыхания. Непосредственно интубация проводится после внутривенного наркоза, что исключает возникновение болезненных ощущений в ходе нее.

Подготовка к операции

Подготовка в торакопластике у больных туберкулезом заключается в проведении комплексной консервативной терапии, направленной на устранение обострения, туберкулезной интоксикации, уменьшение объема продуцируемой мокроты и нормализацию дыхания. Основным ее компонентом является индивидуально подобранная антибактериальная терапия. При хронической эмпиеме обязательно проводится санация плевральной полости. Для этого применяются пункции, в ходе которых удаляется гнойное отделяемое.

Этап консервативной терапии, проводимой в рамках предоперационной подготовки, может занимать как 1—2 недели, так и несколько месяцев.

Непосредственно перед выполнением операции пациентам назначается комплексное обследование, включающее как лабораторные анализы, так и проведение инструментальных методов диагностики. В его состав обычно входят:

ОАК и ОАМ;
биохимический анализ крови, определение концентрации фибриногена, скорости свертывания крови;
анализ на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
ЭКГ и эхо-КГ;
КТ грудной клетки;
спирография.

Если пациент принимает антикоагулянты и другие препараты, влияющие на скорость свертывания крови, в индивидуальном порядке рассматривается вопрос об их отмене до проведения торакопластики. Также рекомендуется как минимум за месяц до операции отказаться от курения, употребления алкоголя.

Восстановление после хирургического вмешательства

После завершения операции пациента переводят в отделение интенсивной терапии, где его состояние и жизненные показатели постоянного контролируются квалифицированным медицинским персоналом. Внутривенно вводятся антибиотики, обезболивающие и другие лекарственные средства по показаниям. При условии отсутствия осложнений и стабильном состоянии его переводят в комфортабельную палату общего типа и продолжают медикаментозную терапию.

При правильном выполнении торакопластики осложнения наблюдаются крайне редко. Они чаще обусловлены неправильным проведением реабилитации. Для профилактики развития послеоперационных осложнений показана ранняя активизация больного, поэтому уже с первых дней начинают выполнение дыхательных упражнений под контролем специалиста. В дальнейшем в программу реабилитации также включают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Их выполнение продолжают и после выписки, как и прием назначенных врачом лекарств.

Иногда наблюдается нарушение дыхательных движений в области образовавшегося дефекта, но по мере регенерации костной ткани из сохранившейся надкостницы ребер оно исчезает.

Грамотно проведенная торакопластика обеспечивает стойкое исчезновение микобактерий туберкулеза и закрытие каверн у 75—85% пациентов. При ее выполнении для лечения эмпиемы закрытие полости наблюдается у 70—85% больных.

Торакопластика - это хирургическая операция, применяемая на грудной стенке с целью мобилизации и создания новых условий, влияющих на функцию легких, плевры и сердца. В ортопедии и травматологии торакопластика применяется при врожденных деформациях грудной клетки, которая заключается в резекции или коррекции ребер и грудины с целью увеличения объема грудной клетки при воронкообразной деформации и уменьшения грудной клетки при килевидной 4.

Название протокола: Торакопластика

Код(ы) МКБ-10

МКБ-10
Код	Название
Q 67.6	Врожденная впалая грудь
Q 67.7	Врожденная килевидная грудь
Q 67.8	Другие врожденные деформации грудной клетки

Дата разработки протокола: 2018 год

Сокращения, используемые в протоколе

КТ	-	компьютерная томография
ЛФК	-	лечебная физкультура
ЭКГ	-	электрокардиограмма
ВИЧ	-	вирус имунно-дефицита человека
ПТИ	-	протромбиновый индекс
УЗИ	-	ультрозвуковое исследование
РВ	-	реакция Вассермана

Пользователи протокола: травматологи-ортопеды.

Категория пациентов: взрослые.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация:

Врожденные деформации грудной клетки:

воронкообразная;
килевидная;
локальная.

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: хирургическая коррекция деформации грудной клетки.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству

Показания к оперативному вмешательству:

нарушения функции со стороны сердца, легких;
косметический дефект.

хроническая почечная недостаточность;
печеночная недостаточность;
сердечно-сосудистая недостаточность.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Дополнительные диагностические мероприятия:

общий анализ крови и мочи, биохимия крови (билирубин общий, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, белок общий, азот);
ПТИ, фибриноген;
время и длительность кровотечения;
кал на я/г, кровь на РВ;
кровь ВИЧ и маркеры гепатита;
ЭКГ;
заключение кардиолога;
терапевта, стоматолога;
рентгенография грудной клетки;
КТ грудной клетки;
УЗИ сердца;
спирография.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».

Техническое оснащение:

минихирургический набор для стопы: минидрель, минираспатор, минипила и винты;
ЭОП.

подготовка перед операцией кожных покровов;
очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции.
периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Методика проведения процедуры/вмешательства

Оперативное лечение деформация грудной клетки
Патология лечится оперативным путем под интубационным наркозом. При оперативном лечении производится резекция деформированных реберных хрящей, стернотомия, стабилизация грудинно-реберного комплекса металлоконструкцией, которая проводится под грубиной. В послеоперационном периоде применяется физиолечение, ингаляции с бронхолитиками, дыхательная гимнастика. После заживления раны выписывается на амбулаторное лечение. Симптоматическая терапия с учетом сопутствующих заболеваний.

Индикаторы эффективности процедуры:

восстановление анатомически нормального каркаса грудной клетки;
психологическая адаптация пациента.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1 Ерекешев А.Е., Нагиманов Б.А., Орловский В.Н. Три случая лечения синдрома Поланда у детей //Травматология жэне ортопедия. - 2008. - № 1. - С. 82-86. 2 Комиссаров И.А.,Комолкин И.А. Модификация способа хирургического лечения по Nuss при воронкообразной деформации грудной клетки у детей.-г.Санкт-Петербург, 2013г.-98с. 3 Saxena A.K. Latissimus dorsi muscle flap in reconstruction congenitally absent breast and pectoralis muscle //Ann Plast Surg. - V. 4. - P. 422-425, 2009. 4 Kravarusic D. Currarino-Silverman syndrome (pectus carinatum type 2 deformity) and mitral valve disease. //Chest 2005. - V. 102. - P. 780-782. 5 Anatomical,.histologic and genetic characteristics of congenital chest wall deformities/A.A Fokin., N.M.Steuerwald,W,a.Ahrens, K.E.Allen//Thorac.Cardiovasc.Surg.2009.Vol.21,No1.P.44-57.
Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Тажин Кайрат Болатович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
2. Султангереев Аслан Бахытович - кандидат медицинских наук, руководитель центра политравмы, эндопротезирования и комбустиологии ГКП на ПХВ «Городская больница №1» акимата г.Астаны
3. Ахметжанова Гульмира Окимбековна - клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Рецензенты:
Абильмажинов Мухтар Толегенович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматология и ортопедия АО «Медицинский университет Астана»

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Сердечно-сосудистая система при торакопластике. Общее состояние при торакопластике

Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) - врожденный порок развития, который характеризуется выпячиванием вперед грудины и сочленяющихся с ней ребер. В отличие от воронкообразной деформации КДГК встречается значительно реже и составляет от 5 до 22% всех деформаций грудной клетки [1, 2, 5, 10].

Консервативные способы лечения КДГК подразумевают использование различных наружных компрессионных устройств. Однако применение таких устройств требует длительного их ношения (до 2 лет), а рецидив заболевания после лечения возникает более чем в 50% наблюдений. При использовании этой технологии также бывают осложнения в виде некроза кожи грудной стенки вследствие ее компрессии такими устройствами.

В настоящее время наибольшее распространение при лечении КДГК получили хирургические методы с использованием внутренних или наружных фиксаторов или без фиксирующих конструкций [1, 3, 4-10, 11-17, 19]. Если первые два способа подразумевают выполнение повторного вмешательства для удаления фиксатора, то третий способ позволяет получить хороший косметический результат после одномоментной операции.

В настоящее время среди хирургов нет единодушия в оценке эффективности той или иной техники оперативного лечения КДГК, поэтому сохраняется актуальность поиска новых методов торакопластики, позволяющих получить хорошие косметические и функциональные результаты.

В ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова с 1994 по 2009 г. оперирован 91 ребенок с КДГК. Мальчиков было 76 (83,5%), девочек - 15 (16,5%). Все дети оперированы в возрасте 9-15 лет, когда деформация грудной клетки имела выраженный характер (табл. 1).

У всех пациентов КДГК имелась с раннего возраста. Наибольший темп прогрессирования деформации приходился на пубертатный период. К этому времени имел место грубый косметический дефект, что служит основным показанием к оперативному лечению. Мы отмечали грудинохрящевой (корпорокостальный) тип деформации грудной клетки, который характеризовался выступанием нижних реберных хрящей и тела грудины, а также рукояточно-хрящевой (манубриокостальный) тип деформации, характеризовавшийся дислокацией вперед грудины и II-III реберных хрящей, нижние сегменты грудины были смещены кзади.

В каждой группе по форме деформации выделены симметричные и асимметричные варианты. В наших наблюдениях грудинохрящевой тип и симметричные формы КДГК встречались чаще других.

Наследственные заболевания отмечены у 15 (16,5%) детей: синдром Марфана - у 2 (2,2%), марфаноподобный синдром - у 5 (5,5%), синдром Элерса-Данло - у 8 (8,8%). Сопутствующие заболевания выявлены у 35 (40%) детей: бронхиальная астма - у 2 (2,2%), детский церебральный паралич - у 1 (1,1%), уретероцеле - у 1 (1,1%), полителия - у 1 (1,1%), шизофреноподобный синдром - у 1 (1,1%), сколиотическая осанка - у 29 (31,9%). У 33 (36,3%) детей обнаружены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: нарушение сердечного ритма и внутрижелудочковой проводимости (неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков), пролапс митрального или трикуспидального клапана, ложная хорда желудочка. Нарушения гемодинамики при этом не было ни в одном наблюдении. При выявлении сопутствующих заболеваний дети были консультированы соответствующими специалистами.

Методы хирургического лечения. В нашей клинике при хирургическом лечении КДГК используется торакопластика, в основе которой лежит операция Равича. За указанный период (1994-2009 гг.) торакопластика претерпела существенные изменения. В зависимости от выполненных оперативных вмешательств больных разделили на 2 группы: в 1-ю включены 32 (35,2%) ребенка, оперированных в период 1994-2001 гг., во 2-ю - 59 (64,8%) детей, оперированных в период 2002-2009 гг.

Техника операции в 1-й группе. Для стабилизации грудинореберного комплекса (ГРК) использовали титановую пластину. Для этого на грудной стенке выполняли вертикальный разрез кожи (рис. 1, а) Рисунок 1. Варианты разреза кожи при торакопластике. а - вертикальный; б - субмаммарный; в - «Мерседес»; г - поперечный, длиной не более 8 см. от рукоятки грудины до мечевидного отростка, послойно мобилизовывали кожу с подкожной клетчаткой и грудные мышцы, с двух сторон субперихондриально резецировали реберные хрящи от II до VII, VIII, в месте наибольшей деформации выполняли клиновидную стернотомию с сохранением заднего листка и дополнительно ретростернально устанавливали титановую пластину (рис. 2). Рисунок 2. Рентгенограммы больного. а - до операции; б - после торакопластики с фиксацией ГРК пластиной (техника, использованная в 1994-2001 гг.). Таким способом оперированы 8 (8,8%) детей. Всем им через 6 мес потребовалось повторное оперативное вмешательство для удаления пластины.

С 1996 г. метод торакопластики был изменен, основными ее этапами послужили: использование волнообразного субмаммарного разреза кожи (рис. 1, б) длиной до 12 см или разреза типа «Мерседес» (рис. 1, в); послойное обнажение ГРК, билатеральная субперихондриальная резекция реберных хрящей со II по VIII. При этом не пересекали реберные дуги и не проводили клиновидную стернотомию грудины, как было предложено автором, а отсекали мечевидный отросток и подшивали его на 3-5 см выше, на переднюю поверхность грудины. На оставшуюся в местах удаления хрящей надхрящницу накладывали кетгутовые швы, сморщивая ее в «гармошку». Всего по такой технологии оперированы 24 (26,7%) ребенка.

Техника операции во 2-й группе. С 2002 г. по настоящее время разработан оптимальный метод торакопластики, основными этапами которой являются:

- выполнение на грудной стенке поперечного разреза кожи длиной не более 8 см (рис. 1, г);

- мобилизация кожи, подкожной клетчатки и грудных мышц единым лоскутом (рис. 3, а); Рисунок 3. Интраоперационные фотографии при торакопластике. а - единый кожно-мышечный лоскут; б - резекция грудины; в - сшивание грудины конец в конец.

- поднахрящничная резекция деформированных реберных хрящей (II-VIII ребра) с двух сторон;

- резекция тела грудины до 2-2,5 см в месте наибольшей деформации и сшивание ее конец в конец отдельными узловыми швами (рис. 3, б, в и 4); Рисунок 4. Схема торакопластики при КДГК (2002-2009 гг.).

- послойное ушивание раны с наложением косметического кожного шва.

По данной технологии оперированы 59 (64,8%) детей. Операцию выполняли под комбинированной общей анестезией в сочетании с эпидуральной анестезией.

Сравнительная оценка методов хирургического лечения КДГК представлена в табл. 2. Отдаленные результаты хирургического лечения в сроки от 6 мес до 1 года оценивали у 11 (12%) детей, от 1,5 до 3 лет - у 30 (33%) детей, от 3 до 5 лет - у 50 (55%) детей. Для оценки полученного косметического результата торакопластики использовали метод анкетирования (табл. 3): отличный результат - полная коррекция деформации, отсутствие остаточных явлений деформации, отсутствие асимметрии грудной клетки (грудная клетка имеет форму, как у здорового ребенка), нормотрофический кожный рубец; хороший результат - полная коррекция килевидной деформации, отсутствие остаточных явлений деформации, отсутствие асимметрии грудной клетки, гипертрофический кожный рубец; удовлетворительный результат - умеренные явления остаточной деформации, умеренная асимметрия грудной клетки, умеренная девиация реберных дуг кпереди или келлоидный кожный рубец; неудовлетворительный результат - рецидив КДГК.

У всех 32 детей в 1-й группе (1994-2001 гг.) после торакопластики полностью ликвидирован косметический дефект. Однако протяженность кожного разреза в послеоперационном периоде не принесла эстетического удовлетворения больным (рис. 5). Рисунок 5. Внешний вид ребенка. а - КДГК до операции; б и в - после торакопластики (1994-2001 гг.).

У 24 (75%) детей этой группы в результате перемещения мечевидного отростка сохранялся выступ в послеоперационном периоде в течение от 6 до 9 мес, что вызывало негативную реакцию, в 8 (25%) наблюдениях потребовалось повторное оперативное вмешательство - удаление фиксирующей металлической пластины.

У 3 (2,2%) детей развились ранние послеоперационные осложнения. У 2 (2,2%) больных на 2-е сутки определялась подкожная гематома мягких тканей. С помощью пункции эвакуировано около 50 мл геморрагической жидкости. Наложена давящая повязка. Рана зажила первичным натяжением. Больные выписаны на 11-е и 14-е сутки. У 1 (1,1%) ребенка на 6-е сутки отмечено расхождение швов послеоперационной раны. Потребовалось наложение вторично-отсроченных швов. Больной выписан на 16-е сутки после операции.

Возникший у 1 /₃ больных гемоторакс - довольно частое явление. В наших наблюдениях при контрольном УЗИ плевральных полостей выявлялось в среднем до 100 мл жидкости. Одному ребенку на 4-е сутки в связи с дыхательными расстройствами потребовались плевральная пункция и удаление гемолизированной крови.

Длительность операции составляла от 60 до 110 мин. Продолжительность обезболивания наркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде составила в среднем 2-3 дня, ненаркотическими - 5-6 дней. Выписка осуществлялась после полной активизации детей на 13-15-е сутки.

Во 2-й группе (2002-2009 гг.) всего по предложенной методике оперированы 59 (65%) детей. У 98,3% из них полностью устранена деформация. Анкетирование пациентов указывает на отличные и хорошие результаты в 96,6% наблюдений. У подростков исчезло чувство стеснения перед сверстниками, стали преобладать положительные эмоции.

У 2 (3,4%) детей развились осложнения. Раннее осложнение встретилось в 1 (1,7%) наблюдении. На 2-е сутки после оперативного вмешательства возникло расхождение фиксирующих швов грудины. Потребовалась повторная операция - ревизия послеоперационной раны, наложение швов на грудину.

Одному ребенку, которому была выполнена двусторонняя поднадхрящничная резекция только IV, V, VI реберных хрящей, через 6 дней в связи с сохраняющейся деформацией на месте прикрепления третьих ребер потребовалась повторная операция - резекция хрящей третьих ребер, что позволило полностью устранить косметический дефект. Данное обстоятельство не относится к осложнениям, так как не связано с выбором метода оперативного лечения, а обусловлено погрешностью в технике операции. Пациенты осмотрены через 6, 9, 12, 24 мес, отмечен отличный косметический результат (рис. 6). Рисунок 6. Внешний вид ребенка. а - КДГК до операции; б и в - после торакопластики (2002-2009 гг.).

У 59% оперированных выявлен гемоторакс как довольно частое явление после торакопластики. Как правило, к 6-7-м суткам отмечается самостоятельная его регрессия, что подтверждается при проведении контрольного УЗИ или рентгенологического исследования. Лишь в одном наблюдении потребовалась плевральная пункция с эвакуацией около 250 мл геморрагической жидкости.

Позднее осложнение выявлено в 1 (1,7%) наблюдении. Через 8 мес после первой торакопластики была обнаружена локальная костная деформация за счет реберных хрящей, потребовавшая повторного оперативного вмешательства. Резекция хрящей VI-VII ребер справа и хряща VII ребра слева позволила полностью устранить деформацию. Пациент осмотрен через год, отмечен отличный косметический результат. Возникновение рецидива деформации, по-видимому, связано с неправильным, патологическим ростом реберных хрящей этой зоны.

Продолжительность оперативного вмешательства по предложенной методике составила 50-60 мин. Обезболивание наркотическими анальгетиками проводили в течение 2 дней, ненаркотическими - до 4 дней. На 3-4-е сутки больные начинали ходить. Швы снимали на 6-7-е сутки. Пациентов выписывали из стационара на 7-9-е сутки.

Основной принцип пластической хирургии состоит в минимальном хирургическом вмешательстве и получении максимального функционального результата. По данным литературы, вопрос о выборе кожного разреза для проведения торакопластики остается дискуссионным. В наших наблюдениях после использования волнообразных, вертикальных разрезов и разрезов кожи типа «Мерседес» основной жалобой больных был грубый и протяженный послеоперационный рубец. Нелогично устранять один косметический дефект - деформацию грудной клетки и формировать другой - грубые протяженные рубцы на коже. Используемый нами поперечный, протяженностью не более 8 см кожный разрез с отслойкой подкожной жировой клетчатки, фасции и мышц единым лоскутом позволил получить минимально инвазивный доступ для проведения торакопластики и тем самым улучшить эстетический вид больных. Это подтверждается в результате опроса оперированных детей.

Разработанный нами метод торакопластики снижает травматичность хирургического вмешательства, что способствует отказу от применения обезболивания и соответственно ранней активизации больных.

В настоящее время для удержания ГРК в правильном положении предложены методы с использованием и без использования дополнительных фиксаторов. Преимущество нашего метода заключается в одномоментной коррекции КДГК. Больным не требуется повторное оперативное вмешательство - удаление пластины и соответственно исключена вероятность такого осложнения, как смещение фиксатора.

Большинство авторов предложенных методов торакопластики вследствие большой кровопотери в ходе операции применяют различные дренирующие системы. Это приводит к более длительному заживлению послеоперационной раны. В нашем варианте - отслойка подкожной жировой клетчатки, фасции и мышц единым лоскутом, билатеральная резекция только патологически измененных реберных хрящей, резекция малого участка грудины значительно снижают кровопотерю во время оперативного вмешательства и вероятность образования гематом в послеоперационном периоде, мы отказались от использования дополнительных дренирующих систем.

Торакопластика, используемая в нашей клинике с 2002 г., позволила сократить продолжительность операции. В 1-й группе эти показатели хуже, чем во 2-й. Такие же результаты получены и при сравнении средних сроков пребывания в стационаре после операции (1-я группа - 14,0±1,6 сут, 2-я группа - 8,7±1,5 сут). Полученные данные подтверждают экономическую значимость метода торакопластики, примененного во 2-й группе.

Таким образом, поперечный разрез кожи длиной до 8 см и мобилизация кожи, подкожной клетчатки и грудных мышц единым лоскутом создают достаточный операционный доступ для выполнения торакопластики и косметически выгодна для пациента.

Фиксация грудинореберного каркаса после резекции грудины и ее сшивание конец в конец обеспечивают надежное ее удержание в анатомически правильной позиции без использования эндокорректоров и позволяют получить отличный результат.

Торакопластика, применяемая в нашей клинике, менее травматична, дает возможность сократить длительность послеоперационного пребывания больного в стационаре и может быть рекомендована для использования в практике детской хирургии.

Операции на восходящем отделе аорты стандартно выполняются из срединной стернотомии. Представляем случай операции Бенталла—Де Боно из левосторонней торакотомии.

Пациент Б., 23 лет (рис. 1), поступил в кардиохирургическое отделение № 2 УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 05.10.16 с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, чувство дискомфорта в области грудной клетки.

Рис. 1. Внешний вид пациента. а — вид сбоку; б — вид спереди; в — вид со спины.

Диагноз при поступлении: основной — соединительно-тканная дисплазия, синдром Марфана, аневризма восходящего отдела аорты. Осложнения: НК 2А, II ФК по NYHA. Сопутствующий диагноз — кифосколиотическая деформация грудной клетки, кифосколиоз грудного отдела позвоночника, состояние после торакопластики от 1999 г.

По данным исследования функции внешнего дыхания (ФВД) выявлены нарушения вентиляции легких по смешанному типу с преобладанием обструктивных нарушений. Выраженные обструктивные нарушения. Генерализованная обструкция. ЖЕЛ снижена до 53% от должного.

При эхокардиографии (ЭхоКГ): соединительнотканная дисплазия аорты с ее аневризматическим расширением корня и восходящего отдела до 7,5 см (без четких признаков расслоения). Аортальная регургитация II степени.

По данным компьютерной томографии (КТ): грудная клетка воронкообразной формы. Органы средостения смещены влево от срединной линии, соответственно изгибам позвоночника (рис. 2). Сердце располагается в левой половине грудной полости. При внутривенном болюсном контрастировании определяется аневризма корня аорты до 70 мм, диаметр восходящего отдела аорты 33 мм, дуги 35 мм, нисходящего отдела 27 мм. В области левого коронарного синуса определяется локальная диссекция интимы. Грудной отдел позвоночника с признаками кифосколиоза. Левый главный бронх зажат между изгибом позвоночного столба и грудным отделом нисходящей аорты, щелевидной формы, стеноз около 90%.

Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки. а — аксиллярный срез с гигантской аневризмой аорты; б — фронтальный срез, сердце в левой плевральной полости.

Имея в виду анатомические особенности данного пациента и «некомфортность» стернотомного доступа, принято решение об осуществлении доступа посредством левой переднебоковой торакотомии. 24.10.16 выполнена операция: резекция аневризмы восходящего отдела аорты. Протезирование аортального клапана и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом Medtronic 27 мм с имплантацией коронарных артерий в бок протеза по методике Бенталла—Де Боно в условиях торакотомии. Пластика расслоенного устья левой коронарной артерии. Формирование парапротезно-правопредсердной фистулы по Кабролю. Экзопротезирование дистального анастомоза, проксимальной части дуги аорты. В условиях искусственного кровообращения (ИК), фармакохолодовой кардиоплегии (ФХКП), гипотермии 34 °C.

Торакотомия по V межреберью слева. Разрез кожи и подкожной клетчатки. Сердце занимает почти всю левую плевральную полость, левое легкое поджато кверху. Вскрыт перикард. В полости сердечной сумки около 100 мл. Перикард взят на держалки. Восходящая аорта расширена максимально до 7 см. Введен гепарин. Для проведения ИК произведена канюляция в бедренную артерию, бедренную вену слева. Установка дренажа ЛЖ через правую верхнюю легочную вену. Начало И.К. Наложен зажим на восходящую аорту, продольно вскрыт просвет аорты. Дистально на 5 см выше от корня аорта пересечена поперек. Селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором Кустодиол. Визуализирован разрыв интимы аорты длиной 3 мм на уровне левого коронарного синуса (рис. 3). Аортальный клапан асимметричен, трехстворчатый, створки аортального клапана растянуты, истончены, коаптация нарушена. Учитывая это, решено воздержаться от выполнения клапансохраняющей операции и выполнить протезирование восходящей аорты клапансодержащим кондуитом. Створки клапана иссечены. Имплантирован протез клапансодержащего кондуита Medtronic 27 мм, 14 отдельными П-образными швами на тефлоновых прокладках нитью этибонд 2/0 (рис. 4). Поочередно имплантированы устья левой и правой коронарных артерий в бок протеза, непрерывным обвивным швом нитью Пролен 5/0 по методике Бенталла—Де Боно. Устье левой венечной артерии вшито с выключением расслоенного участка. Правая коронарная артерия представлена тремя устьями диаметром по 1 мм, вшиты на единой площадке в бок протеза. Корень аорты обработан биоклеем BioGlue. Сформирован дистальный анастомоз сосудистого протеза кондуита и аорты непрерывным обвивным швом нитью Пролен 4/0. Анастомоз обработан клеем BioGlue. Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока по аорте. Сформирована парапротезно-правопредсердная фистула по Кабролю. Выполнено экзопротезирование дистального анастомоза и проксимальной части дуги предварительно надетой манжетой из сосудистого протеза. Анастомозы герметичны. Согревание больного. Сердечная деятельность восстановилась после однократной дефибрилляции. Подшиты 2 электрода к левому желудочку и перикарду. Гемостаз. Окончание И.К.

Рис. 3. Разрыв интимы на уровне левого коронарного синуса.

Рис. 4. Имплантация протеза. а — измерение диаметра фиброзного кольца; б — фиксация кондуита.

Гладкий послеоперационный период. Рассмотрим некоторые анатомические особенности конституции и данные анамнеза нашего пациента (см. рис. 1). Рост 205 см, масса тела — 50 кг, из анамнеза известно, что пациент с рождения наблюдался у кардиолога, ортопеда, генетика, эндокринолога и окулиста с диагнозом «синдром Марфана». В 6-летнем возрасте установлен диагноз «сколиоз», тогда же в связи с нарастанием воронкообразной деформации грудной клетки произведена торакопластика. Отмечалось неуклонное прогрессирование искривления позвоночного столба, несмотря на проводимые курсы ЛФК, массажа, физиолечения. В 2009 г. по поводу деформации позвоночника пациенту было выполнено наложение гало-аппарата, дорсальная коррекция, фиксация системой бел-CD, демонтаж гало-аппарата. Повторная операция по поводу репозиции металлоконструкции в 2011 г. Деформация грудной клетки после проведенной торакопластики увеличилась. В связи с ее продолжающимся ростом в дальнейшем планируется повторное проведение торакопластики.

Как в нашем случае, степень деформации скелета у подобных больных настолько выражена, что способна изменять топографию. Так, по данным КТ, органы средостения смещены влево от срединной линии соответственно изгибам позвоночника (см. рис. 2). Сердце практически полностью расположено в левом гемотораксе. Согласно ЭхоКГ, расположение структур, камер сердца, магистральных сосудов значительно изменено; верхушка ЛЖ проецируется в IX—X межреберье по задней подмышечной линии (там же верхушечный толчок). По данным УЗИ, печень и желчный пузырь располагаются в области малого таза.

Срединная стернотомия является «золотым стандартом» доступа в большинстве кардиохирургических операций. По данным литературы [1], известен высокий процент летальных исходов, связанных с повторным доступом и травматическим повреждением сердца. Имея в виду наличие в анамнезе у пациента торакопластики, реинвазия в нашем случае могла бы стать причиной повышенного риска послеоперационных осложнений. Также имеются данные о том, что повторный доступ увеличивает вероятность развития инфицирования раны, медиастинита [2].

Торакотомный доступ, как может показаться на первый взгляд, повышает риск послеоперационных легочных осложнений, однако по данным исследований авторов, подобные осложнения возникают с одинаковой частотой как при срединной стернотомии, так и при торакотомии [3].

Переднебоковая левосторонняя торакотомия оказалась выгодной альтернативой доступу к восходящему отделу аорты и не доставила существенных неудобств в обеспечении желаемой экспозиции.

Читайте также: