Синдром ангиогемофилии - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Дмитрий К.
Обновлено: 14.12.2024

Болезнь фон Виллебранда (ангиогемофилия) - наследственное заболевание (I тип - аутосомно-доминантный тип наследования , II и III типы - аутосомно-рецессивный тип наследования), характеризующееся синдромом кровоточивости смешанного (синячково-гематомного) типа.

Этиология и патогенез. Болезнью фон Виллебранда болеют лица обоего пола. Заболевание обусловлено нарушением синтеза плазменно-белкового комплекса VIII фактора свёртывания крови (фактора фон Виллебранда), что приводит к патологии агрегации тромбоцитов. Различают несколько типов болезни фон Виллебранда, наиболее тяжело протекает III тип. Фактор фон Виллебранда синтезируется в эндотелиальных клетках и мегакариоцитах и выполняет двоякую функцию: участвует в каскаде свёртывания крови, обусловливая стабильность VIII фактора, и играет важную роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе, обеспечивая адгезию тромбоцитов к субэндотелиальным структурам повреждённого сосуда и способствуя агрегации тромбоцитов.

Клиническая картина. Первые проявления заболевания при тяжёлом его течении появляются у детей на первом году жизни. Возникают спонтанные кровотечения из слизистых оболочек носа, полости рта, ЖКТ. В пубертатный период возможны меноррагии. Часто возникают подкожные кровоизлияния в виде экхимозов, петехий, иногда - глубокие гематомы, гемартрозы, что делает сходным это заболевание с гемофилией и отличает его от тромбастении Глянцманна и тромбоцитопенической пурпуры. Такие операции, как тонзиллэктомия и экстракция зубов, сопровождаются обильными кровотечениями, которые могут приводить к развитию острой постгеморрагической анемии. В отличие от гемофилии, при болезни фон Виллебранда после операций или травм кровотечение начинается сразу же, а не через какое-то время, и после остановки кровотечение не повторяется.

Диагностика. Диагностические критерии болезни фон Виллебранда: семейный анамнез, смешанный тип кровоточивости, увеличение времени кровотечения, снижение концентрации фактора фон Виллебранда и VIII фактора свёртывания крови, уменьшение агрегации тромбоцитов и их адгезивности (ретенции) под воздействием ристоцитина (ристомицина).

Лечение. При лечении болезни фон Виллебранда используют те же препараты, что и при лечении гемофилии. Предпочтение отдают криопреципитату, свежезамороженной плазме. Высокоочищенные препараты VIII фактора свёртывания крови малоэффективны, так как не содержат фактора фон Виллебранда. Можно применять синтетический аналог АДГ - десмопрессин. При возникновении кровотечений (кроме почечных!) используют аминокапроновую кислоту. При меноррагиях показан местранол.

АНГИОГЕМОФИЛИЯ

Ангиогемофилия (греческий angeion — сосуд + гемофилия; синоним: атромбоцитопеническая пурпура, болезнь Виллебранда, геморрагическая капилляропатия, конституционная тромбопатия, сосудистая псевдогемофилия, синдром Юргенса) — семейно-наследственная форма геморрагического диатеза, характеризующаяся резким удлинением времени кровотечения и пониженным содержанием антигемофилического глобулина А (фактор VIII) при нормальных показателях числа тромбоцитов, ретракции сгустка и свертываемости крови.

Содержание

История

Первое описание семейной кровоточивости с удлинением времени кровотечения принадлежит Майноту и Ли (G. R. Minot, R. G. Lee, 1920).

Более подробно подобные случаи были изучены Виллебрандом (Е. А. Willebrand, 1926) у жителей Аландских островов — естественного изолята с частыми родственными браками. Он же предложил обозначать болезнь как псевдогемофилию и установил, что, в отличие от истинной гемофилии, она наследуется по аутосомно-доминантному типу. В 1933 году Виллебранд и Юргенс (R. Jiirgens), обнаружив при данном заболевании морфологические изменения тромбоцитов, отнесли его в группу тромбопатий. Термин «ангиогемофилия» возник после того, как Макфарлен (R. G. Macfarlane, 1941) установил у больных нарушения архитектоники капиллярной сети.

Новый этап в изучении ангиогемофилии наступил после работ Александера и Голдстайна (R. G. Alexander, R.Goldstein), Ларрье и Сулье (М. J. Larrieu, J. P. Soulier), Квика и Хасси (A. J. Quick, С. V. Hussey), которые в 1953 году независимо друг от друга установили при ангиогемофилии дефицит фактора VIII. Существенный вклад в понимание сущности ангиогемофилии внесли исследования Нильссон (I. M. Nilsson, 1957—1959) и сотрудники. Они показали, что время кровотечения укорачивается или нормализуется при переливании больным ангиогемофилией фракции 0—1 человеческой плазмы (по Кону), причем даже в том случае, если эта фракция лишена фактора VIII (например, полученная от больных гемофилией А). Это позволило обосновать мнение о дефиците при ангиогемофилии особого антигеморрагического сосудистого фактора Виллебранда (фактор В). Трансфузия фракции 0—1 плазмы больных гемофилией А, то есть лишенной фактора VIII, больным ангиогемофилией повышала у этих больных содержание фактора VIII. Это свидетельствует о принципиальных различиях между дефицитом фактора VIII при ангиогемофилии и истинной гемофилии.

Точных сведений о заболеваемости ангиогемофилией нет. Случаи ангиогемофилии описаны среди жителей всех континентов. По мнению Квика, ангиогемофилия занимает по частоте первое место среди всех наследственных геморрагических диатезов.

Этиология и патогенез

Ангиогемофилию связывают с врожденным дефицитом в плазме больных двух факторов — антигеморрагического сосудистого фактора Впллебранда и фактора VIII. Неидентичность фактора Виллебранда и фактора VIII доказывается тем, что после переливания больным ангиогемофилией гемофилической плазмы, лишенной фактора VIII, происходит укорочение времени кровотечения. Поскольку при этом у больных ангиогемофилией повышается уровень фактора VIII, очевидно, что при ангиогемофилии, в отличие от гемофилии, способность к синтезу фактора VIII сохраняется, но отсутствует фактор, регулирующий образование фактора VIII в тканях ретикулоэндотелиальной системы. В крови больных гемофилией А отсутствует фактор VIII, но сохраняется, по-видимому, подобный регулятор, чем и объясняется положительный эффект от трансфузий этой плазмы больным ангиогемофилией. Становится также понятным отсутствие нормализации свертываемости при смешивании плазмы больных ангиогемофилей и гемофилией A in vitro (при смешивании плазмы больных гемофилией A и B отмечается нормализация свертываемости), а также неэффективность трансфузий плазмы больных ангиогемофилией больным гемофилией.

Генетические механизмы нарушений синтеза фактора VIII при ангиогемофилии подробно изучены Грэмом (J. B. Graham) с сотр. Согласно их первоначальной гипотезе, фактор VIII образуется из двух субъединиц - полипептидов, один из которых (продукт A) кодируется аутосомальным геном, а другой (продукт B) — геном, расположенным на хромосоме X. Поскольку большинство больных ангиогемофилией являются гетерозиготными по аутосомальному локусу, имеет место образование двух продуктов A — нормального и аномального (поровну), а в результате их соединения с нормальным продуктом В синтезируются два фактора VIII — нормальный и аномальный (также поровну). В действительности, однако, содержание фактора VIII при ангиогемофилии часто падает не до «объяснимого» уровня в 50%, а гораздо ниже (до 3—10%), что в значительной мере компрометирует гипотезу субъединиц.

Согласно другой гипотезе Грэма, синтез фактора VIII целиком кодируется структурным геном X-хромосомы. Активность этого гена регулируется аутосомальным геном (или генами) путем синтеза индуктора (эффектора), включающего активность структурного гена. Функция последнего при ангиогемофилии не нарушена. В свете этой гипотезы в обнове ангиогемофилии лежит доминантная мутация регуляторного гена, приводящая к недостаточному образованию индуктора (возможно, идентичного сосудистому фактору B). Поскольку влияние индуктора на структурный ген, синтезирующий фактор VIII (вернее, соответствующую информационную РНК), осуществляется на уровни живой клетки, становится понятным отсутствие комплементарности при смешивании образцов плазмы больных ангиогемофилией и гемофилией.

Идентичность фактора В и индуктора синтеза фактора VIII подтверждается, казалось бы, казуистическим наблюдением Вельткампа (J. J. Veltcamp) с сотрудниками: при отравлении пестицидом у одного больного развилось одновременное удлинение времени кровотечения и снижение уровня фактора VIII (до 3%) с последующей синхронной нормализацией обоих показателей.

Однако при переливании больным ангиогемофилией плазмы или криопреципитата восстановление времени кровотечения наступает раньше подъема концентрации фактора VIII и носит кратковременный характер. Это оправдывает предположение о наличии у больных ангиогемофилией нарушений в двух сцепленных или близко расположенных аутосомальных генах (А. Е. Баранов и А. И. Воробьев). Доказательством этого взгляда могло бы быть обнаружение среди родственников больных ангиогемофилией лиц с изолированным нарушением времени кровотечения и синтеза фактора VIII. Такую возможность допускает Квик, считающий, что «чистая» ангиогемофилия характеризуется только удлинением времени кровотечения, а при одновременном дефиците фактора VIII следует говорить о ее варианте.

Непосредственный механизм удлинения времени кровотечения при ангиогемофилии изучен недостаточно. Патогенетическая роль тромбоцитарных нарушений при ангиогемофилии убедительно не доказана, хотя имеются указания на некоторое снижение адгезивной способности тромбоцитов in vitro, изменение содержания в них АТФ и АДФ (Сторморкен (H. Stormorken)], уменьшение уровня серотонина (Г. А. Алексеев). Однако роль этих сдвигов, не подтверждаемых к тому же другими авторами, опровергается полной неэффективностью трансфузий тромбоцитов при ангиогемофилии. [Эгеберг (O. Egeberg)]. Можно только предположить, что сосудистый фактор, дефицитный при ангиогемофилии, обеспечивает функциональное взаимодействие тромбоцитов и сосудистой стенки в процессе гемостаза.

Патологоанатомическая картина лишена специфических черт и определяется локализацией кровотечений и их осложнениями.

Клиническая картина

Клиническая картина характеризуется кровотечениями, возникающими обычно после даже незначительных повреждений. Наиболее часты и типичны носовые кровотечения, массивные кровопотери после мелких хирургических вмешательств (экстракция зуба, тонзиллэктомия); парадоксально, что более крупные операции могут протекать без осложнений. При надавливании на кожу возникают синяки (симптом пальпации Алексеева). У женщин особенно опасны меноррагии, нередко начинающиеся при первой же менструации. Неудержимый характер меноррагии неоднократно служил поводом для гистерэктомии. Реже наблюдаются желудочно-кишечные, почечные кровотечения, гемартрозы, кровоизлияния в мозг.

Кровоточивость обычно начинается в раннем детстве (описаны значительные кровопотери после ритуального обрезания). В дальнейшем течении болезни возможно чередование периодов обострений и спонтанных ремиссий. С возрастом кровоточивость имеет тенденцию к стиханию. Описаны ремиссии ангиогемофилии при беременности (очевидно, за счет трансплацентарного пассажа фактора В от плода к матери). Возможно малосимптомное течение болезни (редкие носовые кровотечения); в подобных случаях ангиогемофилия может остаться нераспознанной.

Диагноз

Ангиогемофилия может быть заподозрена при обнаружении семейной кровоточивости у лиц обоего пола. Основным лабораторным тестом, подтверждающим диагноз, является удлинение времени кровотечения до 1 часа и более (см. Время кровотечения). Принципиальная значимость этого теста требует большой тщательности и стандартизации его выполнения. После приема 0,25—0,5 г ацетилсалициловой кислоты время кровотечения удлиняется в значительно большей мере, чем у здоровых, что может быть использовано для распознавания стертых форм ангиогемофилии.

Число тромбоцитов, их морфология и функциональная способность (за исключением иногда сниженной адгезивности) и ретракция кровяного сгустка остаются нормальными. Время свертывания крови не изменяется, однако отмечается нарушение теста образования тромбопластина за счет недостаточности фактора VIII.

Капилляроскопический тест Макфарлена — отсутствие запустевания капиллярных петель после микротравмы — обнаруживается далеко не во всех наблюдениях. Сам тест считается недостаточно чувствительным показателем состояния сосудистой стенки.

Дифференциальная диагностика Ангиогемофилия не представляет большой трудности. От болезни Верльгофа (см. Пурпура тромбоцитопеническая) Ангиогемофилию отличают наследственная отягощенность, нормальное число тромбоцитов; от тромбастении Гланцманна — нормальная ретракция кровяного сгустка, пониженное содержание фактора VIII; от гемофилии — удлинение времени кровотечения, аутосомно-доминантный характер наследования.

Прогноз при ангиогемофилии трудно установим ввиду больших индивидуальных различий в течении болезни и изменчивости ее динамики у каждого больного. Гомозиготные формы протекают в общем тяжелее, чем гетерозиготные. Возможно спонтанное стихание болезни и даже полное выздоровление. В периоды обострения ангиогемофилией больные нетрудоспособны.

Лечение

Лечение сводится в основном к остановке кровотечений и восполнению кровопотери. Небольшие геморрагии могут быть остановлены местными средствами (холод, давящая повязка, тампонада). В случае массивных кровотечений, особенно маточных, а также при подготовке к хирургическим вмешательствам необходимо переливание свежей или свежезамороженной плазмы. Более высокой активностью обладает плазма доноров, подвергнутых предварительно физической нагрузке (Эгеберг). Более эффективно применение криопреципитата — концентрированного препарата фактора VIII, получаемого путем центрифугирования предварительно замороженной и затем размороженной плазмы по методу Пула. Специальные методы обогащения криопреципитатов позволяют достигнуть огромной концентрации фактора VIII — 33—100 ед/мл (в свежезамороженной плазме — 0,8 ед/мл, в обычном криопреципитате — 2—7 ед/мл). Введение концентратов позволяет в малом объеме (4—5 мл) ввести достаточное количество дефицитных факторов, что способствует быстрой остановке кровотечения и дает возможность осуществлять даже крупные операциц без осложнений.

После переливания плазмы или криопреципитата отмечается укорочение времени кровотечения, повышение уровня фактора VIII, восстановление нормальной адгезивности тромбоцитов.

Спленэктомия, кортикостероидные гормоны, витамины при ангиогемофилии неэффективны. Г. А. Алексеев наблюдал частичный гемостатический эффект после инъекции серотонина.

Профилактика

С целью предупреждения кровотечений у лиц с заведомой ангиогемофилией необходимо максимально исключить травмирование, запретить прием ацетилсалициловой кислоты; при необходимости операции, а так же у женщин, страдающих меноррагиями, — предварительное переливание плазмы или криопреципитата. Лицам, страдающим ангиогемофилией, следует рекомендовать не иметь потомства. См. также Геморрагические диатезы.

Библиография: Баранов А. Е. и Воробьев А. И. Наследственные формы геморрагических диатезов, в кн.: Генетика в гематологии, под ред. И. А. Кассирского и др., с. 183, Л., 1967; Грэхем Д. Б. Генетика и гемофилия, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 11, в. 4, с. 7, 1966, библиогр.; Кассирский И. А. и Алексеев Г. А. Клиническая гематология, с. 679, М., 1970; Пул Д. Г. Выделение антигемофильного глобулина (VIII фактор) из плазмы и определение его активности, Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 11, в. 10, с. 9, 1966, библиогр.; Johnson A. J., Karpatkin M. H. a. Newman J. Clinical investigation of intermediate-and high-purity antihaemophilic factor VIII concentrates, Brit. J. Haemat., v. 21, p. 21, 1971, bibliogr.; Ḧmorrhagische Diathesen, hrsg. v. R. Jürgens u. B. Deutsch, S. 4, Wien, 1955; Larrieu M. J. et Soulier J. P. Déficit en facteur antihémophilique, Rev. Hémat., t. 8, p. 361, 1953; Macfarlane R. G. Mechanism of haemostasis, Quart. J. Med., v. 10, p. 1, 1941; Symposium on hemostasis and thrombosis, ed. by S. A. Johnson a. W. H. Seegers, Springfield, 1967; Veltcamp J. J. a. o. Production site of bleeding factor, Thrombos. Diathes. haemorrh. (Stuttg.), v. 23, p. 412, 1970; Willebrand E. A. Hereditary pseudohemophilia, description, previously, observed cases, Finska läk.-söllsk. handl., v. 68, p. 87, 1926.

Геморрагический синдром

Геморрагические синдромы — это группа патологических состояний, характеризующихся повышенной кровоточивостью.

В зависимости от патогенеза выделяют геморрагические диатезы :
- обусловленные нарушением гуморальных (коагуляционных) факторов свертывания (гемофилии А, В, С и др.; дефицит факторов протромбинового комплекса, V, VII, X и др.);
- обусловленные нарушением тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии);
- смешанного генеза (болезнь Виллебранда. ДВС-синдром и др.);
- обусловленные сосудистой патологией (болезнь Рандю—Ослера, геморрагические васкулиты и др.).

Время кровотечения — основной показатель состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Выделяют 5 клинических видов кровоточивости: микроциркуляторный, гематомный, смешанный, васкулитно-пурпурный и ангиоматозный.

Например, мелкие кровоизлияния на коже (петехии) и сливные «синяки» (экхимозы) свойственны тромбоцитопениям и тромбоцитопатиям - микроциркуляторный тип кровоточивости; к этому же типу относятся кровотечения из слизистых оболочек — носовые, десневые, маточные, после экстракции зубов. При ночной кровоточивости десен необходимо исключить болезнь Вальденстрема. Обширные подкожные гематомы, кровоизлияния в суставы при травмах, длительные кровотечения при порезах, а также после экстракции зубов указывают на дефицит гуморальных факторов свертывания, в частности антигемофильного глобулина - гематомный тип кровоточивости (он наблюдается при гемофилиях).

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром - острое патологическое состояние, характеризующееся одновременным развитием микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и азотемии. Гемолитико-уремический синдром может проявляться кровавой диареей, абдоминальными болями, бледностью и иктеричностью кожи и склер, пастозностью лица, петехиями на коже, анурией, поражением ЦНС, печени, поджелудочной железы и сердца. Диагноз гемолитико-уремического синдрома основан на характерных клинических признаках, результатах общего и биохимического анализа крови и мочи, коагулограммы, бакпосева кала. Лечение гемолитико-уремического синдрома включает патогенетическую, симптоматическую и заместительную терапию.

МКБ-10

Общие сведения

Гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера) - тяжелое полиэтиологическое расстройство, проявляющееся сочетанием неиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности. Гемолитико-уремический синдром наблюдается преимущественно у детей грудного и младшего возраста (с 6 мес. до 4 лет), но также встречается у детей старшего возраста и редко у взрослых. Ежегодно в расчете на 100 тыс. детского населения регистрируются 2-3 случая гемолитико-уремического синдрома у детей до 5 лет и 1 случай у детей до 18 лет. Поскольку гемолитико-уремический синдром - одна из частых причин острой почечной недостаточности у детей, то от своевременности его диагностики и лечения зависит исход заболевания.

Причины

У детей частыми причинами гемолитико-уремического синдрома являются острая кишечная инфекция (90%) и инфекции верхних дыхательных путей (10 %).

Основное значение в развитии Д+ гемолитико-уремического синдрома имеет энтерогеморрагическая Е. coli, продуцирующая специфический шига-подобный веротоксин, способный избирательно повреждать эндотелиальные клетки сосудов почек и головного мозга. Наибольшее сродство веротоксина с эндотелием капилляров почек наблюдается у детей первых 3 лет жизни. Веротоксин вызывает эндотелиальный апоптоз и лейкоцитозависимое воспаление, а также запускает цепь патологических реакций, приводящих к гемолизу эритроцитов, агрегации и деструкции тромбоцитов, локальной активации процесса коагуляции и внутрисосудистого отложения фибрина, развитию ДВС-синдрома.

Такими же свойствами обладает шигатоксин S. dysenteriae I типа. Развивающиеся микроциркуляторные нарушения (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и микротромбозы) приводят к ишемическим изменениям в органах мишенях. При гемолитико-уремическом синдроме на фоне ОКИ наиболее часто поражаются капилляры клубочков почек, что может приводить к снижению скорости гломерулярной фильтрации, ишемии или некрозу клубочков, вторичной дисфункции или некрозу почечных канальцев, при массивном поражении - к ОПН.

Заражение энтерогеморрагической Е. coli может произойти при контакте с животными (кошками, крупным рогатым скотом) или инфицированным человеком; употреблении недостаточно термически обработанных мясных изделий, непастеризованных молочных продуктов, фруктовых соков, загрязненной воды. Для гемолитико-уремического синдрома характерна сезонность: на фоне ОКИ - преимущественно теплое время года (июнь-сентябрь), на фоне вирусных инфекций - зимне-весенний период.

Д- гемолитико-уремический синдром может быть постинфекционным, лекарственным, поствакцинальным, наследственным, связанным с системными заболеваниями соединительной ткани, идиопатическим. В 40% случаев развитие Д- гемолитико-уремического синдрома обусловлено респираторной инфекцией, возбудителем которой является S. pneumoniae, разрушающий мембраны эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов с помощью фермента нейраминидазы. Вирусы ветряной оспы, ВИЧ, гриппа, Эпштейна-Барра, Коксаки также могут быть причиной гемолитико-уремического синдрома.

Установлена связь между развитием гемолитико-уремического синдрома у взрослых и употреблением некоторых медикаментов (циклоспорина А, митомицина С, эстроген - содержащих контрацептивов, противоопухолевых препаратов), трансплантацией костного мозга, злокачественными новообразованиями, системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом, беременностью. Выявлены семейные случаи гемолитико-уремического синдрома с аутосомным типом наследования обусловленные дефектом системы комплемента, нарушением обмена простациклина, недостаточностью антитромботических факторов и др.

В основе гемолитико-уремического синдрома может лежать активация тромбоцитов иммунными комплексами (например, комплексом антиген - антитело после прививок живыми вакцинами против полиомиелита, против ветряной оспы, против кори, АКДС).

Классификация

В зависимости от этиологии и клинических особенностей разделяют гемолитико-уремический синдром диареяассоциированный - Д+ (типичный) и не ассоциированный с диареей - Д- (спорадический или атипичный). Д+ гемолитико-уремический синдром чаще встречается у детей раннего и младшего возраста, является эндемическим (распространен в Поволжье, Московском регионе); недиарейный - более свойственен детям старшего возраста и взрослым.

По тяжести течения выделяют легкую и тяжелую формы гемолитико-уремического синдрома.

Легкая форма гемолитико-уремического синдрома подразделяется на тип А (анемия, тромбоцитопения и азотемия) и тип Б (триада симптомов в сочетании с судорожным синдромом или артериальной гипертензией);
Тяжелая форма - на тип А (триада симптомов в сочетании с анурией длительностью более суток) и тип Б (триада симптомов в сочетании с анурией, артериальной гипертензией и судорожным синдромом).

Симптомы гемолитико-уремического синдрома

В клинической картине гемолитико-уремического синдрома различают продромальный период, разгар заболевания и восстановительный период. Продолжительность продромального периода составляет от 2 до 7 суток. Для него характерно появление признаков поражения ЖКТ или дыхательных путей.

Гемолитико-уремический синдром на фоне ОКИ, вызванной энтеропатогенной Е. coli, имеет ярко выраженную симптоматику. Развиваются симптомы гастроэнтерита или колита (часто кровавая диарея), тошнота, рвота, абдоминальные боли, лихорадка. Постепенно общее состояния ребенка ухудшается, повышенная возбудимость сменяется вялостью.

В период разгара гемолитико-уремического синдрома превалируют проявления гемолитической анемии, тромбоцитопении и ОПН: бледность и иктеричность кожного покрова, склер и слизистых оболочек; пастозность век, голеней; кожный геморрагический синдром в виде петехий или экхимозов, иногда - носовые кровотечения, в тяжелых случаях - снижение диуреза (олигурия или анурия). Тяжесть и продолжительность дизурии зависит от степени и глубины повреждения почек.

Гемолитико-уремический синдром может проявляться полиорганной патологией: поражением ЦНС, печени, поджелудочной железы, сердца, артериальной гипертензией. В 50% случаев гемолитико-уремического синдрома наблюдаются неврологические нарушения: подергивания мышц, гиперрефлексия, децеребрационная ригидность, гемипарезы, судороги, ступор, кома (особенно выраженные у детей первых лет жизни). Выявляются гепатоспленомегалия, кардиомиопатия, тахикардия, аритмия.

Продолжительность гемолитико-уремического синдрома обычно составляет 1-2 недели, затем наступает стабилизация и в 70% случаев - постепенное восстановление нарушенных функций: улучшение выделения мочи, повышение уровня тромбоцитов, нормализация уровня гемоглобина. При тяжелом течении наступает либо летальный исход вследствие экстраренальных поражений, либо формирование ХПН.

Диагностика

Диагноз гемолитико-уремического синдрома основан на выявлении характерных клинических признаков, осложняющих течение ОКИ или ОРВИ: гемолитической анемии, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, азотемии.

При гемолитико-уремическом синдроме в крови обнаруживаются анемия, анизоцитоз и полихроматофилия эритроцитов (наличие фрагментированных форм), присутствие свободного гемоглобина, снижение количества тромбоцитов, лейкоцитоз, умеренная непрямая гипербилирубинемия, возрастание уровня мочевины и креатинина, гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз (в олигоанурической стадии ОПН), гипоальбуминемия.

Моча приобретает коричневато-ржавый цвет, в ней могут появиться фибриновые комки, отмечается гематурия, протеинурия, гемоглобинурия. У детей с ОКИ выполняют бактериологическое исследование кала на выявление штаммов энтеропатогенной Е. coli. При тяжелых неврологических нарушениях возможно проведение КТ головного мозга и люмбальной пункции для исключения кровотечения и менингита.

Дифференциальная диагностика гемолитико-уремического синдрома проводится с неотложными хирургическими состояниями (аппендицитом, кишечной непроходимостью, окклюзией мезентериальных сосудов, перфорацией кишечника, дивертикулом подвздошной кишки), ишемическим колитом, септицемией с ДВС-синдромом, вирусным или бактериальным гастроэнтеритом, тяжелой степенью дегидратации при кишечных токсикозах, тромботической тромбоцитопенией.

Лечение гемолитико-уремического синдрома

Лечение гемолитико-уремического синдрома определяется периодом развития заболевания и тяжестью поражения почечной ткани. Чем раньше ребенок с гемолитико-уремическим синдромом поступает в стационар, тем выше вероятность его успешного и полного излечения. Патогенетическая терапия включает нормализацию агрегатного состояния крови с использованием антиагрегантов, гепаринотерапии; улучшение микроциркуляции (трентал, эуфиллин); коррекцию антиоксидантного статуса (витамины А и Е).

При бактериальной этиологии гемолитико-уремического синдрома назначаются антибиотики широкого спектра действия; при инфекции, вызванной энтеропатогенной Е. coli, прием антибиотиков и препаратов, замедляющих моторику кишечника, не рекомендуется. При олигоанурии показана коррекция водно-электролитных расстройств, подавление реакций метаболического распада и инфекционного процесса. Для коррекции тяжелой анемии используется инфузия эритроцитарной массы.

В половине случаев типичного гемолитико-уремического синдрома необходимо раннее проведение заместительной терапии: обменного плазмафереза, перитонеального диализа или гемодиализа. Гемодиализ проводится ежедневно в течение всего олигоуремического периода. В случае развития терминальной стадии ХПН показана трансплантация почки.

Прогноз

Гемолитико-уремический синдром имеет серьезный прогноз, летальность у маленьких детей во время острой фазы заболевания составляет 3-5%, у 12% развивается терминальная ХПН, у 25% происходит снижение клубочковой фильтрации. Плохой прогноз имеют атипичные наследственные, аутоиммунные и связанные с беременностью формы гемолитико-уремического синдрома.

Классическая форма гемолитико-уремического синдрома у детей раннего возраста с преимущественным поражением почечных клубочков протекает более благоприятно. В случае Д+ гемолитико-уремического синдрома наблюдается лучший исход по сравнению с недиарейным синдромом, сопровождающимся частыми рецидивами и высокой летальностью.

Геморрагический васкулит: причины, диагностика, лечение

Геморрагический васкулит представляет собой редкое заболевание мелких сосудов. Причиной чаще всего является перенесенная простудная инфекция. Как заподозрить эту болезнь и правильно лечить?

Аутоиммунные заболевания одни из наиболее тяжелых среди всех внутренних болезней. Точные причины их неизвестны, поэтому и защититься от них невозможно. Одним из них является геморрагический васкулит, встречающийся у взрослых и детей. Что это за заболевание, кто занимается такими больными, какова диагностика и лечение геморрагического васкулита? Все об этом тяжелом недуге.

Что такое геморрагический васкулит

Геморрагический васкулит - это заболевание, при котором развивается асептический воспалительный процесс в самых мелких сосудах человеческого тела. Преимущественно они поражаются в коже, суставах, почках и кишечнике. Остальные страдают в меньшей степени. Другое название этого недуга - болезнь Шенлейн Геноха или аллергическая пурпура, именно под последним названием этот недуг можно обнаружить в Международной классификации болезней (МКБ) 10 пересмотра.

Сыпь при геморрагическом васкулите бывает настолько характерной и специфической, что врачи обычно достаточно быстро могут заподозрить это заболевание. Диагностикой и лечением занимается врач-ревматолог.

Геморрагический васкулит у детей встречается гораздо чаще, чем у взрослых, поэтому врачи-педиатры более знакомы с этим тяжелым заболеванием. Болезнь эта очень непредсказуема: она может самопроизвольно пройти без каких-либо последствий, либо привести к быстрой гибели.

Геморрагический васкулит у детей

Геморрагический васкулит у детей встречается относительно редко: распространенность составляет около 25 случаев на 10 тысяч детского населения. Наиболее подвержены ему дети младшего и среднего школьного возраста: от 7 до 12 лет. Малыши в возрасте младше 5 лет крайне редко страдают от симптомов геморрагического васкулита: зафиксированы лишь единичные случаи. У подростков старше 12 лет эта болезнь также редкость.

Если возник геморрагический васкулит у детей, лечение проводится исключительно в стационаре под контролем врачей. Никакое самолечение недопустимо, ведь болезнь может быть смертельно опасна. Применяются различные группы препаратов в зависимости от того, какая группа симптомов преобладает.

Геморрагический васкулит у взрослых

Геморрагический васкулит у взрослых - это редкость. Большинство заболевших - это мужчины с нарушением метаболизма. Однако и женщины могут страдать от этого недуга: нередко он начинается в период беременности или кормления грудью, при серьезных гормональных перестройках. До сих пор неизвестно почему, но часто дебют начала геморрагического васкулита у взрослых приходится на весенний период. Иногда у больного имеются и другие заболевания из группы аутоиммунных: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит.

Если развивается геморрагический васкулит, лечение у взрослых проводится в отделении ревматологии круглосуточного стационара. Врач в индивидуальном порядке подбирает необходимые лекарства и курс.

Геморрагический васкулит причины

Если у человека возник геморрагический васкулит, причины его до сих пор точно науке неизвестны. Есть несколько теорий, среди которых на первом месте стоит инфекционно-аллергическое происхождение этого заболевания. Не случайно чаще всего оно возникает ранней весной, в период эпидемии гриппа и других простудных болезней.

Таким образом причиной геморрагического васкулита многие врачи считают чрезмерно активную реакцию иммунной системы на попадание в организм возбудителей вирусных и бактериальных инфекций (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, вирус простого герпеса и аденовирусы). Вместе с чужеродными агентами иммунитет начинает вырабатывать антитела против клеток собственных капилляров.

Сотрудники Ростовского государственного университета в 2014 году провели исследование, в котором выявили очень большой процент положительных результатов на герпетическую инфекцию у больных геморрагическим васкулитом. Особенно высок он был среди тех, у кого отмечались осложнения со стороны почек.

Специалисты Самарского государственного университета в 2012 году высказали гипотезу о зависимости тяжести данного заболевания от генетически детерминированных особенностей свертывающей системы крови.

Если у больного начался геморрагический васкулит, причины болезни могут быть и иными:

аллергический анамнез - сочетание данного недуга с различными прочими аллергическими болезнями (атопический дерматит, бронхиальная астма, ринит, конъюнктивит),
провоцирующие факторы внешней среды: переохлаждение или перегрев, укус насекомого, обострение хронических болезней, травмы и др.

Геморрагический васкулит патогенез

Если у больного развился геморрагический васкулит, патогенез заболевания заключается в поражении мелких капилляров кожи, почек, суставов и кишечника аутоантителами. Комплексы антиген-антитело, которые образуются при активном воспалительном процессе (чаще всего, вирусная или бактериальная респираторная инфекция), циркулируют в крови и откладываются в просвете самых мельчайших сосудов.

Далее, когда у больного прогрессирует геморрагический васкулит, патогенез заключается в их закупорке и появлении микротромбов, приводящих к нарушению микроциркуляции, кислородному голоданию тканей, которые в норме эти сосуды кровоснабжают.

Патогенез геморрагического васкулита связан с воспалительным процессом во всех мелких сосудах: капиллярах, венулах, артериолах, и он обуславливает все клинические проявления этого недуга.

Геморрагический васкулит симптомы

Если у больного начался геморрагический васкулит, симптомы болезни могут быть очень разнообразными. Нередко заболевание начинается с лихорадки, но это не обязательно. При повышении температуры при геморрагическом васкулите появляются симптомы интоксикации: ломота, боль в суставах, костях, мышцах, головная боль, слабость, головокружение. Помимо этого присутствует три основные группы симптомов.

Сыпь при геморрагическом васкулите

Сыпь при геморрагическом васкулите бывает у 100% больных. Это патогномоничный симптом, без него поставить такой диагноз нельзя. Высыпания имеют пятнисто-папулезный геморрагический характер, маленькие размеры. Характерной особенностью сыпи при геморрагическом васкулите является то, что она не исчезает при надавливании. При тяжелом течении болезни в центре элемента может появиться некроз или язва, которая долго не заживает, а после заживления оставляет пигментацию.

Основная локализация - бедра, ягодицы, голень, реже - руки и область крупных суставов. Они имеют симметричный характер. Тяжесть заболевание определяют именно по характеру высыпаний, по их интенсивности, объёму пораженной площади кожного покрова.

Суставной синдром

Поражение суставов встречается у 70% больных. Характерны кратковременные боли в крупных суставах, иногда они становятся яркими, отечными. Процесс никогда не приводит к их деформации, после излечения артралгии проходят бесследно.

Поражение почек

При геморрагическом васкулите у каждого четвертого больного развивается поражение почек. Оно проявляется клинической картиной острого гломерулонефрита. Возможно появление темного окрашивания мочи (цвет мясных помоев), отечности на лице, повышения артериального давления. Некоторые больные отмечают появление болей в пояснице.

Поражение кишечника

Симптомом поражения кишечника является боль в животе. Причем больные не могут точно указать ее локализацию, просто говорят, что у них болит живот. Неприятные симптомы не связаны с приемом пищи и дефекацией, иногда им сопутствует тошнота и рвота. Боль начинается сама и самопроизвольно проходит.

Помимо этих основных четырех групп симптомов возможны и более редкие: признаки поражения легких (геморрагическая пневмония), сердца (геморрагический перикардит, миокардит), нервной системы (приступы эпилепсии, геморрагический менингит). Они более опасны и при неблагоприятном течении могут привести даже к летальному исходу.

Геморрагический васкулит диагностика

Если у человека или доктора есть подозрение на геморрагический васкулит, диагностика должна быть начата как можно раньше. Особенно, когда речь идет о детях. Таким больными занимается врач-ревматолог, в детской поликлинике иногда работает данный специалист, но чаще всего больного с подозрениями на этот недуг отправляют в ревматологическое отделение стационара. Детям, у которых не исключается геморрагический васкулит, диагностика осуществляется в больнице обязательно, чтобы вовремя оказать помощь при развитии серьезных осложнений со стороны сердца, легких и нервной системы.

Во время первого визита врач беседует с больным, спрашивает, что его беспокоит, как давно появились эти симптомы, не было ли у него в недавнем прошлом простудного заболевания, не принимал ли он антибиотики, либо жаропонижающие. После беседы он приступает к осмотру высыпаний, оценивает их характер, локализацию, осматривает суставы. Далее врач дает направления, какие анализы при геморрагическом васкулите позволят подтвердить или опровергнуть этот диагноз.

Анализы при геморрагическом васкулите

В первую очередь при подозрении на геморрагический васкулит дают направления на следующие анализы:

общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, иногда повышение уровня эозинофилов),
общий анализ мочи (увеличение уровня белка и появление эритроцитов говорят о поражении клубочков),
белки острой фазы (СРБ, фибриноген и другие повышаются),
коагулограмма - эти анализы при геморрагическом васкулите не выявляют патологии в отличие от болезней крови,
исследование кала на скрытую кровь,
ультразвуковое исследование почек, печени, почечных сосудов,
гастро- или колоноскопия при появлении кишечного кровотечения,
бронхоскопия при поражении бронхов и легких,
рентгеновское исследование органов грудной клетки,
ЭКГ и УЗИ сердца.

Если врачу никак не удается поставить правильный диагноз, результаты всех исследований неоднозначны, тогда прибегают к биопсии кожи или почек. Материал берут для гистологической оценки, где точно выявляют, если ли поражение мелких сосудов аутоиммунного характера.

Геморрагический васкулит лечение

Если у больного развился геморрагический васкулит, лечение будет напрямую зависеть от того, какие симптомы у него преобладают в большей степени. К сожалению универсального лекарства, которое бы за пару дней полностью избавило от этого недуга, не существует. Удалить из сосудов микротромбы и снизить активность воспалительного процесса медикаментозным путем тоже достаточно сложно. Поэтому, случае, когда у человека начался геморрагический васкулит, лечение проводится симптоматически различными группами препаратов.

Геморрагический васкулит у детей: лечение, необходимые лекарства

При такой болезни, как геморрагический васкулит у детей лечение проводится комплексно. Оно включает в себя обязательный постельный режим, специальную диету и определенный перечень лекарств. В каждом случае врач делает выбор индивидуально, опираясь на ведущие у конкретного больного симптомы.

Применяются следующие группы лекарств:

средства, разжижающие кровь (гепарин, фраксипарин и др.),
дезагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин),
активаторы фибринолиза (никотиновая кислота),
короткие курсы кортикостероидов (преднизолон, метипред),
цитостатики (метотрексат, сульфасалазин и др.,),
обезболивающие противовоспалительные средства (ибупрофен, парацетамол), однако необходимо использовать их очень аккуратно, чтобы не спровоцировать развитие лекарственной болезни,
при поражении почек применяют ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина 2 (у детей этот вопрос очень спорный),
инфузионная терапия с форсированием диуреза мочегонными препаратами при вторичном поражении почек,
обработка кожи в области сыпи при не тяжелом течении не нужна, если образовались язвы и некрозы, прибегают к ревизии раны, обработке растворами антисептиков.

У детей лечение геморрагического васкулита проводится в стационаре в обязательном порядке. Госпитализация может быть достаточно длительной, однако она необходима. При развитии осложнений со стороны сердца, легких и нервной системы есть риск для жизни и только в больнице смогут вовремя распознать их и оказать помощь.

Сотрудники Белгородского государственного университета в 2011 году описали успешный опыт применения в лечении геморрагического васкулита свежезамороженной плазмы.

Геморрагический васкулит лечение у взрослых

Говоря о болезни геморрагический васкулит, лечение у взрослых проводится по тем же принципам, что и у детей. В подавляющем большинстве случаев пациентов госпитализируют. Им также необходим строгий постельный режим, чтобы избежать дополнительного механического травмирования сосудов.

В лечении геморрагического васкулита у взрослых применяют все те же группы лекарств, что и у детей. Выбор делается на основании того, какой из симптомов у конкретного больного преобладает.

Диета при геморрагическом васкулите

Диета при геморрагическом васкулите должна соблюдаться неукоснительно. Заболевание имеет аллергическую природу, то есть прием в пищу продуктов-аллергенов может провоцировать ухудшение или обострение. Диета при геморрагическом васкулите предполагает исключение молочных продуктов, орехов, цитрусовых, ярких ягод и фруктов, рыбы и морепродуктов, острых блюд, специй. При абдоминальном синдроме желательно несколько дней питаться протертыми пюре, кашами. Диета при геморрагическом васкулите - это один из важнейших компонентов лечения, поэтому не стоит относиться к ней снисходительно.

этот тест и узнайте, во сколько баллов - по десятибалльной шкале - можно оценить состояние вашего здоровья.

Читайте также: