Синдром Бонхеффера (Bonhoeffer) - синонимы, авторы, клиника

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

БОНХЁФФЕР (Bonhoeffer), Бон­геф­фер Карл (31.3.1868, Не­рес­хайм, зем­ля Вюр­тем­берг - 4.12.1948, Бер­лин), нем. пси­хи­атр и нев­ро­па­то­лог. По­сле окон­ча­ния Тю­бин­ген­ско­го ун-та (1892) ра­бо­тал в кли­ни­ке К. Вер­ни­ке . Проф. пси­хи­ат­рии в ун-тах Кё­нигс­бер­га (с 1903), Гей­дель­бер­га (с 1904), Брес­лау (с 1904) и Бер­ли­на (1912-37). До­пол­нил но­зо­ло­гич. сис­те­ма­ти­ку Э. Кре­пе­ли­на , вве­дя по­ня­тие «эк­зо­ген­ная фор­ма ре­ак­ций», со­глас­но ко­то­ро­му, не­смот­ря на раз­но­об­ра­зие внеш­них (эк­зо­ген­ных) вред­но­стей, воз­дей­ст­вую­щих на мозг (ин­фек­ции, ин­то­к­си­ка­ции, трав­мы и др.), они вы­зы­ва­ют весь­ма ог­ра­нич. чис­ло кли­нич. со­стоя­ний, ко­то­рые он обо­зна­чил как сим­пто­ма­ти­че­ские, или эк­зо­ген­ные, пси­хо­зы, в от­ли­чие от эн­до­ген­ных пси­хо­зов. Кро­ме то­го, Б. вы­де­лил осо­бую фор­му т. н. де­ге­не­ра­тив­ных пси­хо­зов, осн. про­яв­ле­ни­ем ко­то­рых он счи­тал «ла­биль­ность соз­на­ния лич­но­сти» (т. е. бо­лез­нен­ная его не­ус­той­чи­вость, до­хо­дя­щая до пол­ной иден­ти­фи­ка­ции се­бя с чу­жой лич­но­стью и её жиз­нен­ной ро­лью, но при со­хра­не­нии соз­на­ния собств. лич­но­сти). Б. так­же ав­тор тру­дов по су­деб­ной пси­хи­ат­рии, в об­лас­ти нев­ро­па­то­ло­гии - по во­про­сам по­ра­же­ния моз­жеч­ка, та­ла­мич. и суб­та­ла­мич. об­лас­тей, афа­зий и ап­рак­сий.

БОНГЕФФЕРА ЭКЗОГЕННЫЕ ТИПЫ РЕАКЦИЙ

БОНГЕФФЕРА ЭКЗОГЕННЫЕ ТИПЫ РЕАКЦИЙ (К. Bonhoeffer, нем. психиатр, 1868—1948) — группа острых психозов, вызванных различными (инфекционными, интоксикационными, травматическими и др.) внешними вредностями и проявляющихся, как правило, определенной группой синдромов помраченного сознания. Учение о психозах, относящихся к экзогенным типам реакций, создано нем. психиатром К. Бонгеффером в 1908— 1912 гг. В отличие от господствующего в то время положения нозологизма Э. Крепелина, что «каждой внешней вредности» соответствует или должен соответствовать «особый вид психического расстройства», К. Бонгеффер установил, что «неограниченному множеству внешних (соматических) вредностей» противостоит «ограниченное число» наблюдающихся психопатологических, синдромов.

В начальном своем виде учение об экзогенных типах реакций содержало следующие основные положения: 1) к синдромам, возникающим при психозах, относящихся к экзогенным типам реакций, причислялись делирий, состояние эпилептиформного возбуждения, сумеречное состояние, галлюциноз, аментивные состояния (с преобладанием галлюцинаторных, кататонических расстройств или бессвязности), состояние раздражительной слабости («эмоционально - гиперестетическое»), амнестический (корсаковоподобный) синдром; 2) эти синдромы описывались в основном в статике, хотя уже К. Бонгеффер различал критический и литический выходы из них, обострения, доходящие до delirium acutum (см.), возможность развития корсаковского синдрома (см.) на более поздних этапах течения психоза; 3) в этиологическом отношении эти психозы считались неспецифическими или обладающими только нек-рой, зависящей от той или другой вредности, симптоматол. окраской; 4) закономерности, характерные для психозов, относящихся к экзогенным типам реакций, распространялись прежде всего на психические расстройства, вызванные острыми инфекционными болезнями или заболеваниями внутренних органов, хотя уже К. Бонгеффер считал, что возможно их возникновение также при травмах и других заболеваниях головного мозга.

Учение К. Бонгеффера о экзогенных типах реакций было полностью признано в нем. психиатрии; русскими и советскими психиатрами оно было принято только с определенными оговорками, а во французской и англо-американской психиатрии получило лишь небольшой резонанс.

Дальнейшее развитие учения шло по разным направлениям. Выяснилось, что группа заболеваний, выбранная К. Бонгеффером в качестве исходного клин, материала для создания этого учения, была слишком узкой и в известном смысле произвольной, т. к. психические расстройства этого же типа наблюдаются при любых психозах, обусловленных соматическими и церебральными болезненными процессами. В 30-х гг. 20 в., когда в советской психиатрии проблема экзогенных типов реакций обсуждалась особенно интенсивно, указывалось на то, что положение об их нозологической неспецифичности не абсолютно. Описывались особенности течения и исходов этих психозов, зависящие от вызывающих их причин. Существенно был расширен круг синдромов, наблюдающихся в рамках экзогенных типов реакций. Высказывались критические замечания в отношении состава выделенных К. Бонгеффером синдромов. Отмечалось, напр., отсутствие среди них простого помрачения сознания (от оглушенности до комы). Кроме того, многие авторы предпочитают говорить о состояниях простого, а не эпилептиформного возбуждения, редко выделяют и самостоятельные аментивные синдромы, заменяя их термином «состояния спутанности» или «смешанные делириозно-аментивные состояния». Существенным дополнением учения об экзогенных типах реакций явилась концепция Вика (H. H. Wieck, 1956) о переходных, или промежуточных, синдромах, основанная на наблюдениях возможности развития в рамках соматически обусловленных психозов наряду с типичными синдромами, относящимися к экзогенным типам реакций, также и других обратимых то органических, то эндоформных синдромов, не сопровождающихся изменениями сознания. Обращалось большое внимание на изучение закономерностей течения этих психозов, в результате чего появилась возможность судить о патогенетических механизмах и прогнозе всех экзогенно и органически обусловленных психозов. Учение об экзогенном типе реакций сохранило свое значение для психиатрии и в наши дни. Оно вскрыло наличие ряда общих закономерностей синдромообразования и течения, свойственных определенной группе психических расстройств, и этим способствовало нозологической систематике психических болезней, внесло важные коррективы в понимание значения этиологического фактора для формирования психического расстройства, явилось аргументом против прямолинейного понимания причинно-следственных отношений В психиатрии и показало значение внутренних (патогенетических) факторов, обусловливающих типовой характер наблюдающихся психозов экзогенно-органического происхождения.


Библиография: Вleuler М., Willi J. u. Buhler H. R. Akute psychische Begleiterscheinungen korperlicher Krankheiten, Stuttgart, 1966; Bonhoeffer K. Die Psychosen im Gefolge von akuten Infektionen, Allgemeinerkrankungen und inneren Erkrankungen, Handb. d. Psychiat., hrsg. v. G. Aschaffenburg, Abt. 3, Hft 1, S. 1, Lpz. — Wien, 1912.

Синдром Бонхеффера (Bonhoeffer) - синонимы, авторы, клиника

Первое описание психических расстройств, относящихся к экзогенным, принадлежит Гиппократу. Под названием «phrenitis» он описал состояние острой спутанности. Аретей (I в. до н. э.) отличал лихорадочный делирий от состояний, вызванных наркотиками, Цельс (I в. до н. э.) описал психические расстройства при лихорадке, а Гален (II в. н. э.) указывал на отличие первичного делирия от вторичного, подчеркивая, что его лечение должно быть связано с лечением основного заболевания. Более подробно лихорадочные делирий были описаны в XVII веке T. Sydenham (1664). В XIV в. появились описания психических нарушений при цинге и эрготизме, в XVIII в. — при пеллагре.

При развитии психиатрии в ее современном понимании границы симптоматических психозов то непомерно расширялись, то чрезмерно суживались. В немецкой психиатрии первой четверти XX столетия существование таких психозов было поставлено под сомнение [Витке О., 1936]. В зависимости от эволюции психиатрических взглядов менялись не только границы, но и содержание понятия «симптоматические психозы». Начиная с M. Baillarger (1880), который определил симптоматические психозы как осложнения со стороны психики при соматических заболеваниях, к ним стали относить самые разнообразные по клинической картине, формам течения и типам исхода психические расстройства, связанные (преимущественно по времени возникновения) с соматическими заболеваниями. Уже многие авторы (M. Baillarger, W. Griesinger и др.) наряду с острыми психозами лихорадочного периода описывали и протрагированные формы при затяжном течении болезни или непосредственно после нее («психозы реконвалесцентов»). С именем E. Kraepelin связано представление о специфической симптоматике психозов при каждом соматическом заболевании. В целом к началу XX в. утвердилось мнение о строгой зависимости клинической картины психоза от вызвавшей его экзогенной вредности.

Начиная с K. Bonhoeffer (1908) понятие симптоматических психозов претерпело существенные изменения: на смену представлениям о специфичности психозов при каждом соматическом заболевании пришли представления об общности психических реакций при различных экзогенных вредностях. K. Bonhoeffer сформулировал концепцию об экзогенном типе реакций, выделив 5 типов таких неспецифических реакций: оглушение, делирий, аменцию, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение) и острый галлюциноз. Неспецифичность психических реакций на разнообразные экзогенные вредности K. Bonhoeffer объяснял ограниченностью реакций мозга и их опосредованностью внутренней средой организма (болезнетворное воздействие через так называемые промежуточные звенья — токсические продукты обмена, возникающие в организме в ответ на внешние вредности).

Позднее K. Bonhoeffer (1917) расширил клиническую феноменологию экзогенных психических реакций, введя в нее маниаформные, депрессивные, кататоно-формные и параноидные синдромы, а также состояния эмоционально-гиперестетической слабости (астенический синдром) и амнестический (корсаковский) синдром. Особенно важно утверждение K. Bonhoeffer о том, что особенности клинической картины экзогенных психозов определяются этапом основного заболевания: продрому соответствуют явления астении, на высоте лихорадки развивается делирий или психомоторное возбуждение (обычно эпилептиформного типа), при снижении температуры тела — аменция, в периоде реконвалесценции — астенический синдром.

При всей теоретической важности концепции K. Bonhoeffer она не учитывала влияния этиологических факторов на клинические проявления экзогенных психозов, а также необоснованно ограничивала реакции экзогенного типа узким кругом психопатологических синдромов [Снежневский А. В., 1968]. Одним из основных оппонентов K. Bonhoeffer был E. Kraepelin, который вначале отрицательно отнесся к концепции об экзогенном типе реакций, противоречившей его нозологической позиции. Однако в дальнейшем в работе «Формы проявления душевных болезней» (1920), где было введено понятие «регистров» психических расстройств в зависимости от тяжести поражения головного мозга, он по существу не только признал, но и развил концепцию нозологически неспецифичных типов реагирования.

Не менее известна полемика между K. Bonhoeffer и M. Specht (1914). Основные возражения M. Specht сводились к тому, что разграничение экзогенного и эндогенного типов реагирования лишь относительно. Различие между экзогенной и эндогенной картинами болезни зависит, по мнению M. Specht, лишь от интенсивности и темпа действия патогенного фактора. Если экзогенная вредность относительно малой силы действует исподволь, то наступает «мягкая форма» психического расстройства, т. е. такая, которая проявляется картиной эндогенного психоза. Если же эта вредность массивна и действует в быстром темпе, она ведет к грубым нарушениям экзогенного типа. Хотя возражения M. Specht и не могли поколебать концепции K. Bonhoeffer, они содержали некоторые клинически обоснованные аргументы, которые были впоследствии им приняты. В частности, K. Bonhoeffer признал, что границы эндогенного и экзогенного нередко бывают стертыми.

В психиатрической литературе 20—30-х годов обсуждался широкий круг вопросов, касающихся экзогенных психозов: роль первичного и вторичного (вследствие общей интоксикации) поражения мозга в возникновении экзогенных психозов, соотношение экзогенного и эндогенного в картине симптоматических психозов, патопластическое видоизменение синдрома в зависимости от конституциональных особенностей, пола и возраста больного, приобретенных и генетически обусловленных свойств организма, зависимость картины психоза от этиологии соматического заболевания и стадии болезни и др. Был опубликован ряд работ, подтверждавших существование наряду с острыми затяжных симптоматических психозов с депрессивными, маниакальными и параноидными расстройствами [Равкин П. Ф., 1937; Снежневский А. В., 1940; Каплинский М. З., 1940]. Возможность развития таких психозов некоторыми психиатрами до сих пор подвергается сомнению.

Интерес к психопатологии и клинической картине симптоматических психозов возрос после второй мировой войны в связи с наблюдениями за рядом экзогенных вредностей военного времени (раневые инфекции и др.), а также введением в медицинскую практику новых терапевтических средств [Малкин П. Ф., 1945, и др.]. Симптоматические психозы стали рассматривать в свете накопленного опыта.

Важнейшим итогом изучения симптоматических (экзогенных) психозов было положение о том, что нозологически специфичны не сами психопатологические синдромы (экзогенные, эндогенные, эндоформные), а последовательность их возникновения [Conrad К., 1960]. Следовательно, специфичность проявлений болезни следует искать не в статике, а в закономерной последовательности смены синдромов, т. е. в течении заболевания [Снежневский А. В., 1940, 1960].

Таким образом, прогрессивная для своего времени концепция K. Bonhoeffer, хотя и сохранила значение до настоящего времени, но существенно изменилась.

Изменилась и картина симптоматических психозов, что обусловлено в первую очередь успехами в лечении многих соматических и инфекционных заболеваний. Клиническая трансформация экзогенных психических расстройств привела к урежению классических картин экзогенного типа реакций и преобладанию «гипопсихотических» и эндоформных проявлений [Малкин П. Ф., 1963, 1964; Вангенгейм К. А., 1966, 1967; Приленский Ю. Ф., 1974; Трифонов Б. А., 1978]. В последнее время появились описания психических нарушений, свойственных новым, ранее неизвестным состояниям, обусловленным как особыми воздействиями, так и терапевтическими вмешательствами при экстремальных состояниях разного генеза [Голодец Р. Г., 1978], гемодиализе [Цивилько М. А., 1974], операциях на сердце [Ковалев В. В., 1974] и др.

В послевоенной психиатрии в рамках симптоматических психозов выделилась также область, получившая название психоэндокринология (психиатрическая эндокринология, эндокринологическая психиатрия).

Хотя термин «психоэндокринология» появился более двух десятилетий назад, изучение психоэндокринных взаимоотношений психических изменений при эндокринопатиях насчитывает несколько десятилетий (с конца XIX столетия). Яркие клинические описания психики больных с некоторыми эндокринными расстройствами (например, при заболеваниях щитовидной железы), изменений настроения в связи с менструальным циклом, случаев начала истинных психозов в период полового созревания, в послеродовом и инволюционном периодах можно найти в трудах С. С. Корсакова (1901), В. П. Осипова (1923), E. Kraepelin (1896, 1910), E. Bleuler (1920) и других классиков отечественной и зарубежной психиатрии. Иногда такие наблюдения служили основанием для предположений об эндокринной природе некоторых психозов.

Развитие современной психоэндокринологии неразрывно связано с успехами биохимии гормонов и физиологии эндокринной системы. Огромное значение имели работы И. П. Павлова и его школы о центральной регуляции деятельности внутренних органов, учение H. Selye о стрессе, открытие феномена нейросекреции в гипоталамусе, тропных гормонов гипофиза и группы стероидных гормонов (большинство из них синтезированы). Последним достижением стало открытие особых гуморальных факторов (гормонов) гипоталамуса — рилизинг-факторов, которым отводится важная роль в регуляции деятельности эндокринных желез ЦНС. В последние годы обнаружено психотропное влияние некоторых из этих факторов, например антидепрессивный эффект тиреотропин-рилизинг-гормона. Наряду с некоторыми новыми данными о психотропных влияниях андрогенов и других гормональных препаратов это дает основание говорить о «втором рождении гормонов в психиатрии» [Itil T. M., 1967]. Имеется в виду новое повышение интереса к роли гормонов в патогенезе психических расстройств и к гормональному лечению психозов после длительного периода разочарования в связи с попытками на заре появления эндокринологии объяснить многие психические болезни расстройствами функций желез внутренней секреции и применить гормональные препараты (АКТГ, кортикостероиды) для лечения больших психозов.

Множество работ посвящено психическим изменениям при эндокринных заболеваниях. Среди отечественных психиатров, которые внесли большой вклад в эту область, следует назвать Е. К. Краснушкина (1920, 1948), М. Я. Серейского (1925), В. А. Гиляровского (1935), Е.А.Попова (1949), С. Г. Жислина (1962), а среди зарубежных — M. Reiss (1944, 1945), R. Hoskins (1949), R. Cleghorn (1956, 1957), D. Sands (1956) и др. Особое место принадлежит M. Bleuler, который в своей книге «Эндокринологическая психиатрия» (1954) впервые систематизировал и обобщил факты, накопленные психоэндокринологией.

Экзогенный и эндогенный типы реакций

В 1908 г. K. Bonhoeffer предложил теорию, объясняющую возникновение одних и тех же психических форм реакций в ответ на экзогенную вредность.

Согласно концепции K. Bonhoeffer об экзогенных типах реакций, экзогенный психоз рассматривался не как патологический процесс, а лишь как реакция мозга на вредность. Этот психиатр расширил круг экзогений, включив в него не только действующие извне факторы, например такие, как инфекция и интоксикация, но и экстрацеребральные соматические заболевания. Психопатологические синдромы, по мнению этого ученого, отличаются при экзогенных и эндогенных психозах, но внутри экзогенных типов реакций не существует различий, позволяющих определить специфический возбудитель психоза и даже различные стадии одного и того же инфекционного процесса не соответствуют какому-то одному стереотипу психопатологической симптоматики.

Теория K. Bonhoeffer, как и взгляды W. Hoche (1912), по сути, обосновывали гипотезу, согласно которой в психике некоторых людей существует предрасположенность к психозу, а различные экзогенные и эндогенные факторы лишь выявляют ее.

Многие психиатры не приняли теорию экзогенных типов реакций, одни опровергали ее тем, что психопатологические синдромы скорее определяются интенсивностью воздействия экзогенного или эндогенного факторов, в большей степени, чем его специфичностью, другие в качестве примера, приводили тот факт, что в клинической картине инфекционных психозов нередко встречаются синдромы, столь характерные для шизофрении.

Под влиянием критики K. Bonhoeffer (1917) вынужден был признать возможность возникновения при экзогениях психопатологических синдромов, выходящих из круга симптоматики экзогенных типов реакций, но объяснял этот факт не специфичностью токсина или интенсивностью его воздействия, а индивидуальными особенностями больного, в частности предрасположенностью к эндогенному процессу.

K. Kleist (1920) на основе наблюдения за психическими расстройствами, возникающими у больных гриппом, высказался против теории экзогенных типов реакций, разделив психопатологические синдромы на гетерономные и гомономные, причем первые, по его мнению, лишь отчасти соответствуют экзогенным реакциям K. Bonhoeffer.

Согласно E. Kraepelin (1920, 1927), признававшему справедливость многих положений теории K. Bonhoeffer, возникновение экзогенных типов реакций можно объяснить темпом экзогенного воздействия. E. Kraepelin в зависимости от силы и распространенности патологического процесса выделял различные «регистры» психических нарушений, полагая, что определенный этиологический фактор предпочтительно пользуется своим «регистром».

Т.И. Юдин (1935) объяснял появление эндогенных синдромов при инфекционных заболеваниях «звучанием характерологических особенностей», которые обнаруживаются при всех экзогенных типах реакций, но прикрываются остротой психотической картины и органическими симптомами.

Исследователь алкоголизма, нацистский преступник или спаситель еврейских врачей? Противоречивая жизнь психиатра Карла Бонхеффера

Выдающийся ученый, заложивший основы аналитического подхода к психическим расстройствам, или практик нацизма, преподававший курс «научной» стерилизации душевнобольных? Споры о личности и творчестве немецкого психиатра Карла Бонхеффера не утихают по сей день. Сегодня на «Ноже» — глава о нем из вышедшей в ИД «Городец» книги «Выдающиеся психиатры XX века».

Карл Людвиг Бонхеффер родился 31 марта 1868 года в Нересхайме (Южная Германия) в семье Жюли и Фридриха Бонхеффер. С 1874 по 1878 год учился в средней школе в Тюбингене, в 1886-1887 годы проходил военную службу в Штутгарте. С 1887 по 1892 год изучал медицину в университетах Тюбингена, Берлина и Мюнхена. После полу­чения высшего медицинского образования Бонхеффер занял должность директора клиники для «душевнобольных преступников» во Вроцлаве. Там он начал научные исследования о влиянии ал­коголя на организм и обусловленных им дегенеративных процессах в мозге.

За время работы во Вроцлаве он также сделал первые наблюдения о принципиальной возможности и критериях разграничения (дифференциальной диагностики) острых экзогенных реакций и эндогенных психозов. Результаты этих наблюдений, в дальнейшем неоднократно развитые и дополненные им, собственно, и обеспечили Бонхефферу в будущем научное признание. В 1897-м он представил диссертацию на соискание ученой степени доктора медицины, посвященную изучению алкогольного делирия. В 1898 году Бонхеффер женился на Поле фон Хаас. У них родились восемь детей. Один из них, Дитрих Бонхеффер, был известным антифашистом, участником германского антифашистского подполья.

В этой работе ученый впервые подчеркнул, что именно симптом нарушения сознания или изменения уровня сознания, по его мнению, характеризует экзогенные психозы, такие как делирий, и служит надежным дифференциально-диагностиче­ским признаком для их отграничения от эндогенных психозов.

Забегая вперед, отметим, что и по сей день делириозные и аментивные синдромы классифицируются как синдромы нару­шенного сознания (попадая в ту же группу экзогенно-органических синдромов, что и оглушенность, сомноленция, сопор и кома, опреде­ляющим для которых тоже является признак изменения уровня сознания), а не как острые психотические состояния (как, например, острый параноид). Эта классификация Бонхеффера была новаторской для его времени. Кроме того, в своей работе он впервые четко показал, что количество различных психопатологических син­дромов в психиатрии достаточно ограничено (психопатологические синдромы — например, делириозный, депрессивный, галлюцинаторно-бредовый и др.), в частности ограничен тот набор синдромальных психопатологических реакций, с помощью которых организм отвечает на различные неблагоприятные экзогенные воздействия (инфекции, интоксикации и др.), соматические нарушения, органические повреж­де­ния мозга. Таким образом, Бонхеффер показал, что эти психопатологические синдромы являются этиологически разнородными и нозологически неспецифичными.


Его работа заложила основы современной общей психопато­логии и ее отделения от частной психопатологии. До Карла Бонхеффера в психиатрии доминировал описательный, а не аналитический взгляд на психические заболевания (описывались конкретные психические расстройства, но практически не делалось попыток вычленить общие или сходные психопатологические синдромы и феномены, классифицировать и изучать их отдельно от частных случаев психопатологии, в отрыве от конкретной нозологии, то есть практически не существовало общей психопатологии как научной дисциплины в психиатрии). Выводы Бонхеффера противопоставлялись утверждению Э. Крепелина о том, что психопатологические синдромы и феномены и связанные с ними психиатрические фенотипы больных нозологически специфичны и позволяют однозначно идентифицировать нозологическую природу заболевания. Таким образом, Бонхеффер предвосхитил современный взгляд на то, что психопатологические синдромы и феномены и связанные с ними психиатрические фенотипы могут быть этиологически, генетически, биохимически неоднородны, иметь разную природу и механизмы развития, возникать в рамках разных заболеваний, но тем не менее быть внешне феноменологически очень сходными.

Он также впервые установил большое значение точного и подробного описания психопатологических синдромов и их тщательного анализа с позиций общей психопатологии для дифференциальной диагностики психических заболеваний и был первым, кто увидел и подчеркнул тесную этиологическую связь между энцефалопатией Вернике и Корсаковским психозом. Поскольку вскоре стало известно, что энцефалопатия Вернике вызывается дефицитом тиамина и что своевременное применение высоких его доз способно предотвратить развитие данного состояния, а уже развившееся, оно достаточно часто поддается терапевтическому воздействию тиамина, открытие Бонхеффером связи между энцефалопатией Вернике и Корсаковским психозом имело большое практическое значение.

Именно благодаря этому открытию и последующему вы­явлению терапевтической и профилактической эффективности тиа­мина при энцефалопатии Вернике с 1920-х годов количество больных с Корсаковским психозом среди пациентов психиатрических клиник значительно снизилось. К несомненным научным заслугам Бон­хеффера относятся также первое описание хореических и атетозных движений при ревматической хорее (названных им Bindearm-хореей, что в переводе означает «хорея с приведением рук к туловищу»), вве­дение понятия органического, или симптоматического, психоза и первое подробное описание его клинической картины.

Однако Бонхеффер при этом был весьма противоречивой фигурой в истории психиатрии. Так, он стал активным членом НСДАП и еще в 1920 году, когда она только была основана, участвовал в раз­работке той части ее программы, где говорилось о необходимости принудительной стерилизации психически больных, а также гомо­сексуалов и лесбиянок (которые, напомним, в то время считались психически больными), и в принятии соответствующих ре­шений.

Кроме того, Бонхеффер преподавал в университете курс по «научной» принудительной стерилизации, который включал ин­формацию о том, какие психические заболевания, по его мнению и указанию НСДАП, подлежат такой «терапии» и каковы критерии их отнесения к данному перечню.

Справедливости ради следует отметить, что идея о гуманном отношении к психически больным и их правах в то время вовсе не была общепринятой в психиатрии даже в странах, не пораженных нацизмом, и эксперименты с принудительной стерилизацией, соответствующие законы и практика или хотя бы нетабуированное обсуждение подобных идей в те годы имели место и в Швеции, и в Канаде, и в США, и во многих других государствах.

Следует также отметить, что Карл Бонхеффер относился к идее принудительной стерилизации психически больных (которую в основном поддерживал) как серьезный ученый, а не как идеологический активист. В частности, поддерживая саму идею, он тем не менее указывал, что евгенический подход к данной проблеме не может быть успешным и не в состоянии избавить немецкую нацию от психически больных в следующих поколениях, поскольку только люди с явными признаками заболевания могут быть выявлены и принудительно стерилизованы, в то время как носители наследственных факторов болезни, скрытых (латентных, бессимптомных) или легких (малосимптомных, стертых) ее форм останутся вне сферы действия программы стерилизации и их гены в следующих поколениях могут снова привести к появлению тяжелобольных людей, а способов своевременного выявления таких бессимптомных носителей не имеется.

Кроме того, Бонхеффер считал, что принудительной стерилизации в любом случае должны подлежать только лица с тяжелыми, но не с легкими или умеренными формами заболевания, то есть исповедовал ограничительный подход к данному вопросу. Это отразилось и на его практической деятельности в качестве консультанта суда по принудительной стерилизации психически больных. Имеющиеся документы показывают, что в тех случаях, когда Бонхеффер принимал непосредственное участие в его заседаниях в качестве консультанта (а он был им в период с 1934 по 1941 год), из 126 случаев, когда на рассмотрение выносился вопрос о целесообразности принудительной стерилизации конкретного больного, он дал положительное (в пользу стерилизации) экспертное заключение в 57 (45,2%) случаях. Сравнивая этот показатель со статистикой других «экспертов по стерилизации», мы можем увидеть, что Бонхеффер был далеко не самым жестокосердным среди них, так как средний показатель частоты вынесения положительных заключений в немецких судах в период с 1934 по 1936 год, когда в основном и проходила массовая принудительная стерилизация, был гораздо выше — 88,8%.

В Германии и до прихода НСДАП к власти антисемитизм на бы­то­вом и корпоративном уровне был широко распространен, а в период правления национал-социалистов стал частью официальной государственной политики. Между тем в отделении неврологии и психиатрии клиники «Шарите», которым Бонхеффер руководил, под его началом работали около 30 врачей-ев­реев. В 1933 году, когда началось массовое преследование евреев в Германии (сначала увольнения, запреты на занятие определенными профессиями и определенных должностей, лишение ученых степеней, затем лишение гражданства, закон об обязанности носить желтую «звезду Давида» на груди и спине и в конце концов помещение в концлагерь), многие из его учеников и помощников попали под эти репрессии. Интересно отметить, что, хотя Бонхеффер сам был членом НСДАП и активным сторонником нацистского режима, он как мог старался защитить своих сотрудников-евреев. Однако, несмотря на эту поддержку и защиту, в конце концов все врачи-евреи, работавшие под его началом, были уволены, лишены нацистским режимом ученых степеней и званий и вынуждены эмигрировать, чтобы спастись от дальнейших преследований. Всем им Бонхеффер дал положительные рекомендации, которые помогли им найти работу в других странах.

Многие его ученики-евреи впоследствии говорили, что вмешательство Карла Бонхеффера «спасло жизнь им и их семьям».

Известно, что, как позже чистосердечно признавался сам Бонхеффер, он не занял решительную позицию против политики на­цификации немецких университетов, начатой вскоре после прихода к власти нацистской партии (согласно этой политике сначала весь руководящий состав университетов вплоть до заведующих кафедрами, а затем постепенно и профессорско-преподавательский состав заменялись членами НСДАП вне зависимости от их научных заслуг и того, кто занимал эти должности до них; неблагонадежные преподаватели, в первую очередь евреи, увольнялись, «патриотизировались» программы преподавания и др.). В этой связи неудивительно, что в полном соответствии с объявленной на­цистами программой нацификации вузов после выхода Бонхеффера на пенсию в 1938 году его место заведующего отделением неврологии и психиатрии в клинике «Шарите» и заведующего кафедрой психиатрии и неврологии в Берлинском университете занял еще более активный нацист Максимилиан де Кринис (1889-1945). Это произошло вопреки воле декана, ученого совета медицинского факультета Берлинского университета и руководства клиники и вопреки мнению самого Бонхеффера, который считал де Криниса выскочкой, поднявшимся благодаря своей политической активности, а не научным или клиническим способностям.

Участие Карла Бонхеффера в разработке и практическом внедрении программы принудительной стерилизации психически больных и его борьба в защиту своих еврейских коллег и учеников от репрессий до сих пор являются предметом острых этических и политических дискуссий в Германии, приводя к противоречивым оценкам его личности.

Действительно, эти два направления находятся на противоположных полюсах, характеризующих его деятельность в период нацистского режима. Важно, однако, другое. Введенные Бонхеффером в научный оборот идеи, термины и понятия (например, отделение симптоматических, органических и экзогенных психозов от эндогенных по клиническим признакам на основании синдромаль­ного психопатологического анализа или идея об этиологической неоднородности и определенной нозологической неспецифичности ряда психопатологических синдромов, да и сам предмет общей психопатологии) сохранили свое значение до сих пор.

Идеи Бонхеффера в их современном, несколько измененном виде отражены и в системах классификации психических болезней, таких как МКБ-10 или DSM-IV, которые тоже основаны на синдромальном, а не на нозо­логическом принципе и тоже отделяют экзогенные, симптоматические и органические психические заболевания от эндогенных, правда, используют при этом вместо терминов «синдром Бонхеффера» или «тип реакции Бонхеффера» более современные понятия. Как и его сын, теолог и антифашист Дитрих Бонхеффер, Карл Бонхеффер категорически отвергал идею эвтаназии в германской медицине, в том числе эвтаназию психически больных, которую продвигали нацисты. По религиозным убеждениям, будучи христианином, он также отвергал предложения о добровольной эвтаназии для неизлечимых больных (например, с онкологическими заболеваниями), неоднократно выдвигавшиеся позже, уже в демократической ФРГ.

Через шесть месяцев после своего 80-го дня рождения и через год после того, как он отпраздновал с женой золотую свадьбу, Карл Бонхеффер умер от инсульта. Случилось это 4 декабря 1948 года. Спустя несколько лет, 1 февраля 1951-го, рядом с ним была похоронена его жена Пола.

Читайте также: