Системное применение антибиотиков при кожных болезнях. Антипаразитарные лекарства при кожных болезнях

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Рассмотрена проблема возникновения демодекоза, обсуждена роль клеща Demodex в формировании папул и пустул на коже лица, приведены методы диагностики и подходы к лечению пациентов, меры профилактики.

The problem of demodecosis occurrence was considered, the role of Demodex tick in formation of papula and pustula on the skin of the face was discussed, methods of the diagnostics and approaches to the treatment of the patients were given, as well as the preventive measures.

Папулопустулезные дерматозы, основной локализацией которых является кожа лица (акне, розацеа, периоральный дерматит), остаются актуальной проблемой в дерматовенерологии. Среди различных причин возникновения этих заболеваний определенная роль отводится паразитарной теории [1]. Согласно ей, формированию папул и пустул на коже лица способствует клещ-железница (Demodex). Клещ принадлежит роду Demodex, семейству Demodicidae, подотряда Trombidiformes, отряда Acariformes. Впервые клеща выявил F. Berger в ушной сере слухового прохода человека в 1841 году, в том же году F. Henle обнаружил клеща на коже человека. Через год, в 1842 году, G. Simon установил наличие паразита в волосяных фолликулах и впервые описал морфологические свойства, назвав их Acarus folliculorum (от греч. — «сальное животное»). Позже G. Simon (1842) и R. Owen (1843) отнесли найденных клещей к роду Demodex. Намного позднее, более чем через полвека, английский акаролог S. Hirst (1917-1923) выделил 21 вид и несколько подвидов клещей рода Demodex у животных. Впоследствии, изучая паразитирование клеща на коже человека, Л. Х. Акбулатова (1970) обнаружила и описала две формы: Demodex folliculorum longus и Demodex folliculorum brevis [2].

Демодекоз (Demodecosis) — распространенное хроническое заболевание, преимущественно кожи лица. По разным данным, заболеваемость демодекозом составляет от 2% до 5% и стоит на седьмом месте по частоте среди кожных болезней [3, 4]. В структуре акнеформных дерматозов демодекоз составляет 10,5% [5]. Частота осложнений демодекозом у больных розацеа встречается в 88,7%, а периоральным дерматитом в 58,8% случаев [6].

Клещи рода Demodex одинаково распространены среди всех рас и всех возрастных групп [7]. Описаны редкие случаи обнаружения клеща у новорожденных [8], и в целом у детей регистрируется невысокий уровень обсемененности. По всей вероятности, это связано с более низкой выработкой кожного сала у детей по сравнению с взрослыми людьми [9]. Так, у пациентов моложе 20 лет распространенность клещей Demodex составляет 13-20%, а к 70 годам увеличивается до 95-100% [6]. У больных после 45 лет активность клещей поддерживается возрастными изменениями кожи и желез, климактерическими гормональными перестройками, а также различной соматической патологией. Наибольшее количество случаев поражения демодекозом отмечается у людей в возрастной группе 20-40 лет [10]. В лабораторных исследованиях Demodex folliculorum longus выявляется чаще, чем Demodex folliculorum brevis [1], в соотношении у мужчин — 4:1, у женщин — 10:1 [11].

Этиология и патогенез демодекоза

Как демонстрируют многие исследования, даже при наличии на кожном покрове клещей, клиническая картина заболевания развивается не всегда. Исходя из этого, можно утверждать, что клещи рода Demodex являются условно-патогенными паразитами [7]. До настоящего времени не установлены точные причины, приводящие к патогенности клещей рода Demodex, существующие теории разнообразны и противоречивы [12].

Самое распространенное мнение, что одним из пусковых факторов развития заболевания является нарушение микрофлоры кожного покрова. Следуя данной теории, развитию патогенности клеща благоприятствуют изменения функций сальных желез с последующим изменением состава кожного сала и микробиоценоза, что приводит к дисбактериозу кожи. Пусковым фактором для развития заболевания является нарушение симбиоза коринобактерий и условно-патогенной микрофлоры [5], а также усиление микробной колонизации вследствие изменения количества поверхностных липидов [13].

Согласно мнению многих авторов, успех терапии метронидазолом, не обладающим прямым антипаразитарным действием, связан с тем, что Demodex проявляет свои патогенные свойства в качестве переносчика микробов и вирусов в более глубокие отделы волосяных фолликулов и сальных желез [14]. Дополнительным фактором для развития воспалительного гнойно-некротического процесса является возможность занесения патогенных пиококков и Pityrosporum spp. в глубокие слои фолликул и сальных желез при перемещении клещей [14, 15].

Заслуживают внимания и другие теории развития воспаления в коже при демодекозе. Бацилла (Bacilluss oleronius), найденная на поверхности клеща, в результате своей жизнедеятельности способна повышать активность самих клещей, а также стимулировать другие микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, Propionibacterium acnes, грибы рода Malassezia) [16], вырабатывать провоспалительные белки 62-Da и 83-Da, запуская каскад иммунных реакций [17].

Благоприятным фактором для возникновения демодекоза является наличие очагов хронической инфекции, нарушения функций желудочно-кишечного тракта, печени, нервной системы, эндокринных желез, длительного применения топических кортикостероидов 19. Многими авторами отмечена связь подъема заболеваемости в весенне-летний период с повышенной инсоляцией, изменением температуры внешней среды [18]. Скорее всего, это можно объяснить тем, что выработка витамина D под действием ультрафиолетового излучения вызывает повышенный синтез кателицидинов (LL-37), поддерживающих активность воспалительного процесса [21, 22].

Большую роль в развитии инвазии клещами рода Demodex играет реактивность иммунной системы. Ряд авторов показали, что Demodex folliculorum встречается чаще у пациентов декретированных групп, например, при гемодиализе и Т-клеточных лимфомах [23], первичном или вторичном иммунодефиците [24], вирусе иммунодефицита человека, острой лимфобластной лейкемии и других злокачественных новообразованиях [25], после кортикостероидной [26] или цитостатической терапии [27].

Фактором для развития клещевой инвазии, поддержания активности патологического процесса, а также неэффективности проводимой терапии, по мнению большинства авторов, является дисбаланс в цитокиновом каскаде [3, 13, 28-30]. Обнаружено наличие инфильтратов вокруг клещей Demodex из эозинофилов и типичных гранулем, состоящих из CD4+ Т-хелперов [31], повышение готовности лимфоцитов к апоптозу и увеличенное количество NK клеток с Fc-рецепторами [32], снижение абсолютного числа лимфоцитов и увеличение уровня IgM [33].

Клиническая картина заболевания

Источником заражения демодекозом является человек (больной или носитель) и домашние животные. Клещи паразитируют у собак, лошадей, крупного рогатого скота. Демодекоз может быть первичным и протекать как самостоятельное заболевание и вторичным, как следствие уже имеющихся болезней кожи (розацеа, периоральный дерматит, себорейный дерматит и др.) [34].

Основная локализация клещей — сальные железы кожи лица, ушных раковин, спины, груди, мейбомиевые железы, фолликулы кожи в области сосков, редко — в области спины [2]. Атипичные локализации, где может быть найден Demodex, — половой член, ягодицы, эктопические сальные железы, слизистая оболочка рта. N. Stcherbatchoff (1903), обнаружив клещей в ресничных фолликулах век человека, доказала роль клеща в развитии блефаритов и блефароконъюнктивитов. Этиопатогенетическое влияние клещей при заболеваниях глаз достаточно велико и в настоящее время описывается многими авторами [35].

Заболевание возникает внезапно. Субъективно у больных появляются ощущения зуда, жжения, ползания, распирания и жара. Патологический кожный процесс локализуется преимущественно в области Т-зоны лица. Классические клинические проявления демодекозной инфекции — Pityriasis folliculorum, сопровождаются ощущениями зуда и жара, кожа становится истонченной, приобретая вид папирусной бумаги [1]. Акнеформный тип характеризуется преобладанием папул на коже лица, а наличие папулопустулезных элементов и диффузной эритемы говорят о розацеоподобном типе [1]. Клиническая картина demodicosis gravis имеет схожесть с гранулематозной формой розацеа, также характеризующейся наличием гранулем в дерме [1].

Интересно, что разные виды клеща вызывают различную клиническую картину, что связано, предположительно, с размерами самих клещей. При обнаружении Demodex folliculorum чаще наблюдается эритема и десквамация эпителия, при выявлении Demodex brevis — симметричные папулопустулезные элементы [36].

При поражении глаз отмечается гиперкератоз с наличием чешуек на ресничном крае и «воротничка» вокруг ресниц [37, 38]. Пациенты жалуются на чувство зуда и ощущение инородного тела в глазах [39].

В научной литературе существует предположение о роли Demodex в формировании андрогенной алопеции [40]. Возможно, механизм развития облысения связан с формированием инфильтрата в волосяном фолликуле, вызванным присутствием клещей Demodex. Активированные воспалением Т-лимфоциты индуцируют синтез коллагена, что, в конечном счете, приводит к фиброзному перерождению волосяного фолликула [35].

Длительное хроническое течение демодекоза характеризуется утолщением кожи, чувством стягивания, уменьшением эластичности и мягкости, наличием серозных или кровянисто-гнойных корочек. Присоединение вторичной пиококковой инфекции сопровождается возникновением крупных пустул, нодулярных элементов, макроабсцессов, что может приводить к обезображиванию лица [34].

Диагностика демодекоза

Диагностика демодекоза может проводиться несколькими методами. Лабораторная диагностика является наиболее простым методом. В ходе нее составляется акарограмма, которая основывается на подсчете личинок, нимф, яиц и имаго. Клеща возможно обнаружить на поврежденном участке кожи, при экстракции содержимого фолликула или извлечении ресниц или бровей без повреждения волосяных фолликулов [41]. Исследуемый материал помещают на предметное стекло с 10% раствором щелочи (с целью определения активности клещей применяют глицерин), накрывают предметным стеклом и просматривают под малым увеличением микроскопа. Для более точного микроскопического подсчета обнаруженных клещей рекомендуется добавлять в исследуемый материал раствор красителя флюоресцеина [42]. Микроскопический метод является единственным для определения наличия клещей в волосяных фолликулах. Критерием клещевой активности служит количество более 5 взрослых особей, личинок или яиц на 1 см2 [34]. При диагностике демодекоза ресниц нормой считается обнаружение одного клеща на 2-4 ресницах [43].

Преимущество методики заключается в возможности анализа сразу нескольких участков поражения, а также извлечении клещей не только с поверхности кожного покрова, но и непосредственно из сальных желез. Здесь возникает другая проблема — не всегда удается добраться до клещей в глубине сальных желез. В связи с этим соскоб не является высокоинформативным методом и не доказывает отсутствие клещей [44]. К недостаткам метода также относятся травматизация эпителия, обследование небольших по величине участков поражения, относительная болезненность процедуры и дискомфорт пациентов после эпиляции [45].

Для оценки проводимой терапии делают повторные акарограммы, с целью подсчета количества и определения активности клещей [45]. Если в соскобе обнаружены исключительно продукты жизнедеятельности и пустые яйцевые оболочки, проводят повторное исследование, т. к. в процессе лечения Demodex перемещается в зоны, необработанные акарицидными средствами. В таких случаях чаще всего клещи локализуются у кромки волосистой части головы [5].

Другим модифицированным методом диагностики является проведение поверхностной биопсии («скотч-проба») [44]. На обезжиренное покровное стекло наносят каплю клея цианокрилата (БФ-6, сульфакрилат), затем приклеивают к пораженной поверхности на 1 минуту. Во втором варианте используют скотч, размером 1 см 2 , который после снятия приклеивается к покровному стеклу. При удалении покровного стекла или скотча на их поверхности остается слой эпидермиса, содержимое сальных желез с имеющимися там клещами. Затем наносится раствор щелочи, накрывается поверх покровным стеклом и рассматривается под микроскопом на малом увеличении. В сравнении с прямым микроскопическим исследованием данный метод позволяет диагностировать демодекоз в большем числе случаев [46]. Преимущество метода — это проведение процедуры на любом участке кожного покрова, а также простота применения. Травматизация эпителия, трудность получения материала с крыльев носа, неполная стерильность получаемых препаратов являются недостатками метода [45].

М. В. Камакина (2002) выявила достоверную статистическую вероятность отрицательного результата лабораторного анализа на наличие клещей на коже при выраженной клинической картине заболевания, которая составила 1,5% [47]. Следовательно, лабораторные методы не являются абсолютно достоверными.

Более информативным методом диагностики демодекоза является проведение кожной биопсии с последующей гистологией полученных препаратов. С этой целью пункционным (панч) или эксцизионным (скальпель) методом берут небольшой участок кожи, фиксируют его в течение суток 10% нейтральным раствором формалина, уплотняют парафином и окрашивают гематоксилин-эозином. Гистологическое исследование дает массу преимуществ. В частности, можно полностью посмотреть сальную железу и окружающие ее участки. При ретроспективном патоморфологическом исследовании биоптатов кожи головы в 15% случаев наблюдалось сочетание демодекоза с грибковыми, воспалительными поражениями, невусами, фиброзом [48]. Главным недостатком метода является травматизация кожи с образованием рубца, а также невозможность обследования большой поверхности кожного покрова [45].

В качестве диагностического инструмента для выявления Demodex R. Segal и соавт. (2010) предложили использовать дерматоскоп. Метод дерматоскопии позволяет визуализировать клещей на поверхности кожного покрова, а также расширенные сосуды кожи [49]. Другим неинвазивным методом оценки наличия клещей Demodex является применение оптической когерентной томографии, позволяющей в режиме реального времени оценить состояние кожи больных в двух проекциях [50].

С появлением конфокального лазерного микроскопа стал доступен новый метод обследования больных на наличие клещей Demodex. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия позволяет визуализировать поверхностные слои кожного покрова in vivo, а также получить объемное четырехмерное изображение [51]. Преимуществами метода является высокая информативность, неинвазивность и, как следствие, отсутствие дискомфорта у пациентов.

Лечение демодекоза

При выборе терапии демодекоза необходимо учитывать клиническую картину заболевания, тяжесть процесса, а также сопутствующую патологию пациента [52, 67-69].

До сих пор на протяжении многих лет самым эффективным препаратом в терапии демодекоза остается метронидазол, являющийся производным нитроимидазольной группы [53]. Метронидазол обладает выраженным противовоспалительным [22], противоотечным [54], иммуномодулирующим действием [55]. Стандартная схема лечения метронидазолом — 250 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель [52].

Другим препаратом выбора является орнидазол, назначаемый по схеме 500 мг два раза в день курсами по 10 дней [52]. Препарат имеет как противопаразитарное, так и бактериостатическое действие, повышает активность нейтрофилов, стимулирует адренергические структуры, усиливает репаративные процессы [52, 56].

Наружная терапия также должна включать антипаразитарные средства. Наиболее часто используется метронидазол (Клион, Метрогил) в виде мази или геля 2%, применяемый в течение 14 дней. В качестве альтернативной терапии возможно применение мази бензилбензоат [1, 10, 43, 57].

С целью достижения элиминации клещей назначают акарицидные препараты. Из фармакологической группы пиретроидов, обладающих антипаразитарными свойствами, доказал свою эффективность перметрин [4, 58]. Небольшое количество мази тонким слоем наносят на пораженные участки кожи. Мазь смывают водой через 24 часа. В большинстве случаев достаточно однократного применения, но при недостаточной эффективности (появление новых элементов сыпи, сохранение зуда) процедуру рекомендуется повторить через 14 дней.

Хорошо переносится и не вызывает серьезных нежелательных лекарственных реакций препарат Спрегаль, содержащий раствор эсдепалетрина и пиперонила бутоксида [18, 59].

При наличии папулопустулезных высыпаний показано назначение классических редуцирующих мазей и паст (цинк-ихтиоловая [60], 1-2% дегтярная и 1-2% ихтиоловая мази, 1% ихтиол-резорциновая паста) [61].

Некоторые авторы высоко оценивают терапевтическую эффективность геля Демотен (сера, гиалуроновая кислота, сок алоэ вера, поливинилпирролидон) [62].

Однако, несмотря на успешную терапию с применением классических средств, в практике дерматовенеролога все чаще встречаются резистентные к терапии и рецидивирующие формы демодекоза. В связи с этим разрабатываются новые методы и методики лечения. Например, Л. Р. Беридзе (2009) рекомендует использовать сочетанную методику криотерапии с кремом Розамет (метронидазол 1%) [57].

В случае акнеформного типа демодекоза или резистентности к антипаразитарным препаратам целесообразно использовать системные ретиноиды (изотретиноин) в дозировке 0,1-0,5 мг/кг массы тела в сутки в течение 2-4 месяцев [63].

При лечении демодекоза глаз используются антихолинэстеразные средства (холиномиметики): физостигмин, 0,02% фосфакол, 0,01% армин, 0,5% тосмилен [38]. Хорошие результаты лечения наблюдаются при применении Блефарогеля 1 и 2, Блефаролосьона [64].

Из физиотерапевтических методик рекомендуется использовать свойства узкополосного синего света (405-420 нм). Длины волн голубого света несколько больше длин волн ультрафиолетового излучения, поэтому узкополосный синий свет достигает сетчатого слоя дермы, проникая на глубину до 2,5 мм, соответствующей расположению сальных желез. Единичные наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности данного метода при лечении акне, осложненных демодекозом [65].

Меры профилактики сводятся к соблюдению общегигиенических правил, адекватного и рационального ухода за кожей лица, полноценного питания и отдыха. Важно применение защитных средств против ультрафиолетового излучения, а также ограничение пребывания на солнце [66].

Таким образом, несмотря на то, что демодекоз часто встречающееся заболевание, до сих пор не раскрыты этиологические факторы, приводящие к патогенности клеща, и не установлен точный механизм развития воспаления кожи, не оценена роль Demodex в возникновении воспалительных дерматозов на коже лица. Противоречивость мнений различных авторов вызывает много споров и вопросов, требующих дальнейшего исследования. Лечение антипаразитарными средствами не всегда эффективно и часто провоцирует развитие хронически резистентных к терапии форм.

Литература

А. А. Кубанов, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Галлямова, доктор медицинских наук, профессор
А. С. Гревцева 1

Системное применение антибиотиков при кожных болезнях. Антипаразитарные лекарства при кожных болезнях

Для цитирования: Системные антибиотики в терапии бактериальных инфекций кожи и мягких тканей: фокус на макролиды. РМЖ. 2011;21:1317.

Эпидемиология Бактериальные инфекции кожи, вызывающие ее гнойное воспаление, были выделены в группу инфекционных дерматозов французским ученым H. Leloir в 1891 г. под названием пиодермиты (pyon - гной, derma - кожа). За рубежом пиодермии обычно относят к обширной группе инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ), включающей, помимо инфекций кожи и ее придаточных образований, инфекции подкожно-жировой клетчатки и нижележащих тканей.

Литература
1. Jones M.E., Karlowsky J.A., Draghi D.C, Thornsberry C., Sahm D.F., Nathwani D. Epidemiology and antibiotic susceptibility of bacteria causing skin and soft tissue infections in the USA and Europe: a guide to appropriate antimicrobial treatment. Int J Antimicrob Agent 2003; 22:406-19.
2. Н.Н. Мурашкин, М.Н. Глузмина, Л.С. Галустян. Гнойничковые поражения кожи в практике детского дерматолога: свежий взгляд на старую проблему. РЖКВБ: Научно-практический журнал, 2008, №4, с. 67-71.
3. Белькова Ю.А. Пиодермии в амбулаторной практике. Болезни и возбудители. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия: № 3, том 7, с. 255-270, 2005.
4. Т.А. Белоусова, М.В. Горячкина. Бактериальные инфекции кожи: проблема выбора оптимального антибиотика. РМЖ 2005, том 13, №16, с. 1086-1089.
5. Таха Т.В., Нажмутдинова Д.К. Рациональный выбор антибиотикотерапии при пиодермиях. РМЖ 2008, том 16, №8, с. 552-555.
6. Новоселов В.С., Плиева Л.Р. Пиодермии. РМЖ 2004, том 12, №5, с. 327-335.
7. Масюкова С.А., Гладько В.В., Устинов М.В., Владимирова Е.В., Тарасенко Г.Н., Сорокина Е.В. Бактериальные инфекции кожи и их значение в клинической практике дерматолога. Consilium medicum 2004, том 6, №3, с. 180-185.
8. T. File. Diagnosis and antimicrobial therapy of skin and soft tissue infections. Ohio, USA. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия: № 2, том 5, с. 119-125, 2003
9. Шляпников С.А., Федорова В.В. Использование макролидов при хирургичесаких инфекциях кожи и мягких тканей. МРЖ,2004.-т.12,№4,с204-207
10. Гучев И.А., Сидоренко С.В, Французов В.Н. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей. Антибиотики и химиотерапия. 2003, т.48, 10, с.25-31
11. Parsad D., Pandhi R., Dogras S. A guide to selection and appropriate use ofmacrolides in skin infection Am J Clin Dermatol 2003; 4:389-97
12. Яковлев С.В., .Ухтин С.А. Азитромицин: основные свойства, оптимизация режимов применения на основе фармакокинетических и параметров. Антибиотики и химиотерапия. 2003 т. 48, №2. - с. 22-27
13. Туровский А.Б,.Колбанова И.Г Макролиды в лечении инфекций дыхательных путей с позиций ЛОР-врача: «за» и «против» Consilium medicum, 2010г.,№4, том.12, с.11-14.
14. Прохорович Е.А. Азитромицин. От клинической фармакологии к клинической практике. РМЖ 2006, том 14, №7, с. 567-572
15. Бердникова Н.Г. Актуальные аспекты применения азитромицина (Азитрал) в терапии внебольничных пневмоний у взрослых. РМЖ 2006, том 14, №22, с. 1625-1628.
16. Хрянин А.А., Решетников О.В. Макролиды в лечении хламидийной инфекции у беременных (эффективность, безопасность, экономичность). РМЖ 2008, том 16, №1, с. 23-27.
17. Серов В.Н., Дубницкая Л.В., Тютюнник В.Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения. РМЖ 2011, том 19, №1, с. 46-50.
18. Талашова С.В. Некоторые аспекты применения антибактериальных препаратов в педиатрии на примере макролидов. РМЖ 2009, том 17, №7, с. 464-466
19. Мазанкова Л.Н., Ильина Н.О. Место азалидов в педиатрической практике. РМЖ 2008, том 16, №3, с. 121-125.
20. Соловьев А.М., Поздняков О.Л., Терещенко А.В. Почему азитромицин считается препаратом выбора для лечения урогенитальной хламидийной инфекции. РМЖ 2006, том 14, №15, с. 1160-1164.
21. Гуров А.В., Изотова Г.Н., Юшкина М.А. Возможности применения препарата Азитрал в терапии гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов. РМЖ 2011, том 19, №6, с. 405.
22. Klani R. Double-blind, double-dummy comparison of azithromycin and cephalexin in the treatmen of skin and skin structure infection. Eur.J. Clin. Microbiol. Infect.Dis. 1999,Oct. 10 (10) - p.880-84

Антибактериальные средства являются одними из главных препаратов в терапевтическом арсенале дерматологов. К ним относятся, прежде всего, различные антибиотики (АБ).

АБ получили широкое распространение при лечении различных кожных заболеваний. Среди всего разнообразия дерматозов, в лечении которых применяются АБ, на первое место, безусловно, стоит поставить гнойничковые заболевания кожи - пиодермии. Однако сфера применения АБ в дерматологии значительно шире: угри, розацеа, туберкулез кожи, лейшманиоз, склеродермия, псориаз, красный плоский лишай, ангииты кожи, саркоидоз кожи, хроническая доброкачественная семейная пузырчатка Гужеро-Хейли-Хейли, болезнь Лайма и др. Кроме того, следует иметь в виду и осложнения вторичной инфекцией распространенных дерматозов, сопровождающихся зудом, например, атопического дерматита, чесотки, экземы или при буллезных дерматозах [1].

Механизм действия АБ сложен и зависит от химической структуры препарата и группы, в которую он входит. Большинство применяемых в настоящее время АБ являются полусинтетическими или полностью синтетическими соединениями, которые иногда значительно активнее, чем их природные аналоги.

Учитывая довольно частые случаи возникновения устойчивости к АБ, перед назначением препарата целесообразно проведение антибиотикограммы, т. е. определения чувствительности к разным АБ штаммов микроорганизмов, выделяемых у больных.

Неправильный выбор АБ, его дозы или продолжительности курса лечения может привести к хроническому течению заболевания, формированию антибиотикорезистентности бактерий к конкретному АБ, а также к значительному учащению побочных явлений, большей частью аллергического характера.

В дерматологической практике нашли применение представители всех групп АБ (пенициллины, тетрациклины, стрептомицины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и др.) [2]. Полусинтетические пенициллины весьма эффективны при инфекционных дерматозах, вызванных стафилококками и стрептококками, а также в тех случаях, когда последние осложняют течение неинфекционных дерматозов. В последние годы наблюдают увеличение числа стафилококков, устойчивых к полусинтетическим пенициллинам и производным тетрациклина. При выявлении таких штаммов рекомендуют применять рифампицин и фузидовую кислоту, а также сочетание гентамицина и амикацина с цефалоспоринами. Действительно, препараты группы цефалоспоринов превосходят по антибактериальному и противовоспалительному действию многие из известных АБ. В дерматологии нашли широкое применение цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, цефуроксим и др. [1].

В последнее время с успехом применяют комбинации АБ, например смесь равных количеств эритромицина и окситетрациклина дигидрата. Причиной высокой лечебной активности комбинированного применения АБ является одновременное действие компонентов на отдельные структурные элементы, ферментные системы и биохимические процессы в клетках микробов-возбудителей. Кроме того, применение сочетания АБ с различной направленностью действия тормозит развитие антибиотикоустойчивости микроорганизмов, способствует восстановлению их чувствительности к АБ. Этим объясняется хороший терапевтический эффект эрициклина, назначаемого при хронических формах пиодермии, в т. ч. в комбинации с иммуномодуляторами.

АБ, особенно широкого спектра действия, при длительном применении могут вызвать кандидоз различной локализации. Основной причиной развития кандидоза при лечении АБ является дисбактериоз, возникающий в результате подавления ими кишечных микроорганизмов - конкурентов дрожжеподобных грибов, вследствие чего нарушается процесс образования этими бактериями витаминов комплекса В, преимущественно В1 и В2. В то же время АБ оказывают стимулирующие влияние на рост дрожжеподобных грибов как в пищеварительном тракте, так и в других местах. Не исключена возможность и токсического действия АБ на слизистую оболочку пищеварительного тракта, что облегчает внедрение и развитие устойчивых к ним грибов, поэтому при длительном лечении АБ широкого спектра действия с целью профилактики кандидоза больной должен принимать антимикотические препараты.

Кроме АБ к антибактериальным средствам относят также сульфаниламиды, сульфоны, метронидазол, фторхинолоны [3].

Сульфаниламидные препараты, особенно с пролонгированным эффектом, могут применяться при лечении инфекций кожи и заболеваний, передающихся половым путем, но в последнее время их используют гораздо реже АБ. Кроме того, эти средства нередко вызывают сульфаниламидную эритему.

Сульфоны в основном применяются при лепре и герпетиформном дерматите Дюринга, хотя спектр заболеваний, при которых сульфоны дают хороший терапевтический эффект, расширяется; например, получен впечатляющий результат при крапивнице.

Фторхинолоны (офлоксацин, норфлоксацин, ципрофлоксацин и др.) - современные антимикробные препараты с широким спектром действия, позволяющим применять их при различных инфекциях, особенно устойчивых к другим антибактериальным средствам.

Метронидазол является препаратом выбора при лечении угревой сыпи, а также основным средством в терапии трихомониаза и гарднереллеза.

Недостатком АБ любой группы являются осложнения токсико-аллергического характера - дерматиты, токсидермия, вплоть до токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла), крапивница, зуд, анафилактический шок, поэтому для предотвращения подобных осложнений целесообразно назначение совместно с антибактериальными средствами препаратов антигистаминного действия.

Таким образом, антибактериальные препараты занимают прочные позиции в практической деятельности врача-дерматолога при лечении широкого спектра дерматозов.

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Рациональная антибактериальная терапия в практике дерматовенеролога. РМЖ. 2005;5:273.

Сегодня трудно себе представить практическую деятельность врачей многих специальностей, в том числе и дерматовенерологов, без антибактериальной терапии. Вместе с тем история антибиотиков началась не так давно - в 1872 году, когда два российских ученых - А.Г. Полотебнов и В.А. Манассеин впервые установили факт гибели некоторых патогенных микробов под влиянием зеленой плесени - пенициллиума. Чуть позже профессор А.Г. Полотебнов первым с успехом применил зеленую плесень для лечения гнойных ран, фурункулеза и эрозивно-язвенных сифилитических высыпаний [9].

Литература
1. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Новиков Ф.К., Аверкиев В.Г. Эффективность и безопасность Хемоницина при лечении свежего не осложненного хламидийного уретрита у мужчин//Consilium medicum// Экстравыпуск. 2003. С. 3-7.
2. Гомберг М.А., Соловьев А.М. Оптимальный выбор антибиотика при терапии больных со смешанными инфекциями урогенитального тракта//Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда дерматологов 2001.
3. Гучев И.А., Сидоренко С. В., Французов В. Н. Рациональная антимикробная химиотерапия инфекций кожи и мягких тканей// Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 48, № 10 - С. 25 - 31.
4. Деревянко И.И. Ципрофлоксацин в урологической практике: современные возможности//РМЖ 2003. №9 (72)-С. 35-39.
5. Макролиды//Под ред. Попковой А. М., Верткина А. Л., Колобова С. В.- М., Диалог-МГУ, 2000. С.108
6. Нагорный А.Е. Клинико-фармакологические свойства макролидов и их применение в дерматологии//Дерматовенерология, Косметология, Сексопатология 2001. № 2-3-(4)-С.183-187.
7. Падейская Е.Н. Фторхинолоны: 20 лет в клинической практике. Значение в терапии урогенитальных инфекций. РМЖ 2004.-№1 (80)-С. 6-14
8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии//Под ред. Страчунского Л. С., Белоусовой Ю. Б., Козловой С. Н.: Москва, 2002. С.381.
9. Розентул М.А. Общая терапия кожных болезней. - М.: «Медицина»,1970.
10. Шляпников С.А., Федорова В.В. Использование макролидов при хирургических инфекциях кожи и мягких тканей//РМЖ.2004.-Т.12, №4. С.204-207.
11. Фармацевтическая микробиология. Под редакцией Галынкина В.А., Кочеровца В.И. - М.: «Арнебия», 2003.
12. Фомина И. П. Современные макролиды - особенности действия, значение в лечении бактериальных инфекций//Антибиотики и химиотерапия. 1995.Т. 40, № 9. С. 47 - 56.
13. Халдин А.А. Негонококковые урогенитальные инфекции и заболевания репродуктивной системы: терапевтическое применение моксифлоксацина. 2004.№1 (80)-С. 19-22.
14. Чернова Н.И., Савостьянова Н.Ю., Борисова О.А. Применение Спарфло в комплексной терапии урогенитального микоплазмоза и уроплазмоза//Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда дерматологов. 2001. С.140
15. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Клиническая фармакология фторхинилонов. Обзор//Клиническая фармакология и терапия. 1994 №3 (2)-С.53-58
16. Яковлев В. П. Новые полусинтетические макролиды. Кларитромицин - значение в современной терапии бактериальных инфекций//Антибиотики и химиотерапия. 1999. Т. 44, № 10. - С. 22 - 27
17. Яковлев С. В., Ухтин С. А. Азитромицин: основные свойства, оптимизация режимов применения на основе фармакокинетических и фармакодинамических параметров//Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 48, № 2. - С. 22 - 27.
18. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Лекарственные средства для лечения бактериальных инфекций//Клиническая фармакология антимикробных лекарственных средств//Рациональная антимикробная фармакотерапия.М.: «Литтерра» 2003. глава 3, раздел I, Т. II-С. 72-182.
19. Kiani R. Double-blind, double-dummy comparison of azithromycin and cephalexin in the treatment of skin and skin structure infections / Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1991. Oct;10 (10). - P. 880-4.

Как назначать антибактериальную терапию. Часть вторая. Инфекции кожи и мягких тканей

Материалы предназначены исключительно для врачей и специалистов с высшим медицинским образованием. Статьи носят информационно-образовательный характер. Самолечение и самодиагностика крайне опасны для здоровья. Автор статей не дает медицинских консультаций: клинический фармаколог — это врач только и исключительно для врачей.

Автор: Трубачева Е.С., врач - клинический фармаколог

Часть первая, касающаяся антибиотикотерапии органов дыхания, была здесь.

Во второй части мы обсуждали инфекции мочевыводящих путей тут и тут.

Сегодня поговорим еще об одной часто встречающейся (статистика говорит, что это каждый третий случай обращения) проблеме - инфекциях кожи и мягких тканей. Причем поговорим в том числе и через призму отделений гнойной хирургии. Наш рабочий план будет выглядеть следующим образом: сначала кратко упомянем основные нозологии в привязке к уже изученным возбудителям и таким образом разберемся, что приносит нам пациент, разберем, как эти патогены геноцидить, а затем поговорим о тех микробах и их ассоциациях, которые наиболее вероятны для хирургических отделений, и как с ними бороться.

Итак, какие возбудители «диких» инфекций кожи и мягких тканей необходимо держать в голове?

Патогенные нейсерии (при наличии основного заболевания!)

При этом, как мы помним, почти все перечисленные микробы являются либо составной частью нормальной микрофлоры кожи, либо могут попасть туда транзитом (например, человек в огороде или в цветочном горшке поковырялся, и вот они - обожаемые автором неферментеры во всей красе). Автор позволит себе напомнить, что мы никогда не лечим анализ! Подробным образом мы разбирали этот вопрос вот тут. Если пришел пациент без клинической картины, но с неким анализом, а в нем зоопарк, то мы ничего не лечим и зоопарк не травим, иначе разрушим биоценоз кожи, и тогда уже точно пациент обретет проблемы - и хорошо, если быстро решаемые.

Итак, главное, что надо иметь перед собой, чтобы задуматься о начале антибактериальной терапии инфекции кожи и мягких тканей, - чтобы было наличие соответствующей клиники гнойно-воспалительного заболевания с лабораторным подтверждением оного.

Какие именно заболевания мы имеем в виду:

Абсцессы - это локально развившиеся гнойные воспаления, как в мягких тканях, так и во внутренних органах или костях. Абсцесс всегда является следствием хорошей работы иммунной системы, которая не допустила распространение инфекции по всему организму. Такое поражение хорошо локализовано, возбудители из него выбраться уже никак не могут, но плохая новость в том, что и антибиотики туда точно так же не пролезают, а потому - «надо резать», то есть проводить первичную хирургическую обработку при поверхностно расположенных абсцессах, либо оперативное вмешательство при поражении внутренних органов.

Абсцессы бывают как первичными, так и вторичными, как осложнение основного заболевания, либо медицинских манипуляций. Микробиологическая флора будет различаться кардинально и зависеть от основной причины, вызвавшей эту патологию. Так, при травматическом поражении кожи, почти всегда основной причиной будет метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus, который, несмотря на всю свою агрессивность, довольно несложно уничтожается, главное - соблюсти длительность проведения терапии не менее 14 дней цефазолином (или оксациллином). При абсцедировании как результате медицинских манипуляций будем иметь дело уже с MRSA и, помимо первичной хирургической обработки, понадобится еще и ванкомицин. Помним, что первичная хирургическая обработка совершенно необходима, иначе антибиотики до возбудителей не доберутся. Скажем больше, иногда антибиотики вообще не нужны, например, это касается случаев поверхностного расположения и хорошей первичной обработки раны, а макрофаги доедят все, что попыталось спрятаться от рук хирурга.

Иное дело, когда вопрос касается абсцедирования внутренних органов как осложнения основного заболевания - здесь мы будем иметь дело с той же флорой, которая вызвала основное заболевание, но которую организм смог отграничить. Тут уже будет и семейство Enterobacteriaceae в случае абсцесса брюшной полости, и гемофилы при абсцессах легких, ну и куда без вездесущей синегнойки и брата ее ацинетобактера. Антибактериальная терапия в этом случае должна строго опираться на результаты микробиологии, но эмпирическую терапию подобрать уже несколько проще, так как мы довольно четко представляем, с кем имеем дело.

Когда сил организма, по каким-либо причинам, для ограничения распространения патогенных микробов не хватает, развиваются флегмоны. Статистика утверждает, что в гнойных хирургических отделениях таких пациентов до 40% госпитализированных. Пациентов, помимо локального поражения, начинают беспокоить симптомы общей интоксикации, соответственно реагирует кровь, а при не вовремя начатом лечении и большой распространенности поражения есть немалый риск перехода в сепсис. Для гнойных хирургов диагноз не представляет затруднений, к тому же современные методы визуализации при глубоко расположенных очагах доступны практически везде, начиная с УЗИ, заканчивая магнитно-резонансной томографией.

Надо помнить, что ведущей причиной снова будет S. aureus, причем наиболее агрессивна MSSA-форма (лейкоцидин Пантона-Валентайна мы давно уже запомнили, как и про то, что он присутствует и у внебольничных MRSA, наиболее характерных для внутривенных наркоманов). Второе почетное место занимают стрептококки и энтеробактерии, а уж незабываемая вонь синегнойки определяется даже через респиратор FFP3. Но надо также не забывать о клостридиальных поражениях, которые снова подняли голову и, в отличие от наших старших коллег, которые в лучшем случае несколько раз в жизни видели некротические фасцииты и другие варианты анаэробных хирургических инфекций, их более молодые коллеги оперируют подобное уже десятками в год и ни с чем их не перепутают.

Чем лечить? На первое место, конечно же, выходит хирургическое пособие и ежедневная санация раны, вторым обязательным пунктом идет антибактериальная терапия. Эмпирически должен быть назначен препарат, который перекрывает максимально возможный спектр возбудителей. Если речь идет о стафилококковом поражении и пациент не наркоман - то это однозначно цефазолин в вену в высоких дозах. Если имеем дело с флегмонами органов брюшной полости, то назначаем цефалоспорины третьего поколения в комбинации с фторхинолонами. Если речь о клостридиальной инфекции, то карбопенемы и антианаэробные препараты нам в помощь. А учитывая высокую вероятность развития сепсиса, лечение флегмон должно быть комплексным, с привлечением всех необходимых специалистов.

Раневые инфекции области оперативного вмешательства. И по названию все понятно, да и обсуждали мы этот вопрос уже не один раз, например, когда говорили об антибиотикопрофилактике. Но все равно необходимо выделить некоторые моменты. Первое и, наверное, главное - можно ли избежать? Можно, но, увы, не всегда, как бы ни старались, и руки ни намывали и носы за тремя масками ни прятали. Есть факторы, которые мы контролировать не можем:

Со стороны пациентов - это увеличение доли лиц пожилого возраста, доли лиц с ожирением и сахарным диабетом.

Со стороны медицины - большое количество инвазивных исследований, многочасовые оперативные вмешательства (тут хоть обпрофилактируйся, но обширные повреждения мягких тканей, каким бы ювелирным способом хирург ни работал, неизбежны), установка дренажей в рану само по себе является фактором риска, а многие раны вести без них вообще невозможно, и т. д., и т. п.

Конечно, в большинстве случаев антибиотикопрофилактика и умелые руки врача сводят все риски развития раневой инфекции к нулю, но все-таки мы не боги. И поэтому надо помнить, что основным возбудителем инфекции области оперативного вмешательства и здесь будет S. aureus (собственно именно с ориентиром на него мы, по большей части, и подбираем препараты для антибиотикопрофилактики), его наиболее неприятная MRSA форма (одно хорошо, рана не так быстро разваливается, как при MSSA), далее идут коагулазонегативные стафилококки, и замыкают тройку лидеров энтеробактерии. А совершенно незабываемую вонь синегнойки мы уже упоминали (хотя при правильном выполнении правил асептики и антисептики надо очень постараться, чтобы в послеоперационную рану ее запихнуть). И именно исходя из этого знания мы и будем подбирать антибактериальную терапию.

Так как наши статьи теперь не прячутся под замком, то автор остережется давать конкретные названия препаратов и конкретные дозировки, но многое из этого мы обсудили в соответствующих статьях по отдельным представителям возбудителей. Напомним основное в деле назначения антибактериальной терапии - она должна быть этиологической, то есть мы должны четко знать, кого должны убить, а для этого нужна микробиологическая лаборатория и правильная интерпретация ее данных.

Читайте также: