Скорость и движение миокарда левого желудочка

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

В связи с растущим распространением сердечно-сосудистой патологии, в том числе и сердечной недостаточности, которая в 40-49 % не проявляется при эхокардиографии, необходимо использование и других методов оценки систолической функции левого желудочка. Сердце, выполняя насосную функцию, нагнетает кровь в сосудистую систему через систолу желудочков сердца, оценка которой может быть проведена путем анализа механической систолы с использованием эхокардиографии (фракция выброса левого желудочка - ФВ) и путем анализа электрической систолы желудочков с использованием электрокардиографии (индекс фазы плато - ФП). Наличие двух подходов в оценке систолической функции желудочков сердца обеспечивает контрольную функцию одного метода над другим и широкую доступность населения к ранней диагностике признаков систолической дисфункции миокарда. Метод оценки сократительной функции сердца с помощью электрокардиографии показал высокую корреляцию с методом оценки систолической функции левого желудочка с помощью эхокардиографии, как в диапазоне нормальных величин, так и в диапазоне сниженной систолической функции. Широкая доступность метода электрокардиографии, унифицированность исследования, обеспечивающая отсутствие субъективного влияния на результат, высокая корреляция результатов оценки систолической функции миокарда с методом эхокардиографии позволяют широко использовать оценку насосной функции сердца в медицинской практике с помощью ЭКГ.

3. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями - проблемы и пути их решения на современном этапе // Вестник Роздравнадзора. 2016. № 5. С. 7.

6. Малов Ю.С., Борисов И.М., Галова Е.П., Яровенко И.И. Диагностические возможности электрокардиографии систолической сердечной недостаточности // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. 2018. № 3 (63). С. 86-89.

7. Суржиков П.П. Возможности определения сократительной способности миокарда методом спироартериокардиоритмографии // Международный журнал экспериментального образования. 2014. № 11-1. С. 46-48.

9. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B., Flachskampf F.A., Foster E., Pellikka P.A., Picard M.H., Roman M.J., Seward J., Shanewise J., Solomon S., Spencer K.T., Sutton Martin St. John, Stewart W. Рекомендации по количественной оценке структуры и функции камер сердца» // Приложение 1 к Российскому кардиологическому журналу. 2012. № 3 (95). С. 15.

10. Бакалец Н.Ф. Сравнительный анализ хронической сердечной недостаточности с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка // Проблемы здоровья и экологии. 2012. № 1 (31). С. 112-116.

12. Воробьев Л.В. Метод определения должного значения интервала Q-T не требующего дополнительной коррекции по ЧСС // Научное обозрение. Медицинские науки. 2019. № 2. C. 42-47.

13. Малов Ю.С. Удлинение систолы желудочков - признак нарушения сократительной функции миокарда // Вестник Санкт-Петербургского университета. 2016. № 1. С. 5-7.

Актуальность патологии органов кровообращения подтверждается статистическими данными заболеваемости, согласно которым общая заболеваемость системы кровообращения выросла за период 2016-2017 гг. на 2,3 % [1].

Патология сердечно-сосудистой системы занимает первое место и по заболеваемости, и по смертности. В структуре общей смертности по последним данным заболевания сердечно-сосудистой системы на Украине составляют 66 %, в России - 57 %, и в совокупности смерть забирает жизнь до 2 млн человек ежегодно 2.

Сердечно-сосудистая система - это одна из важнейших систем жизнеобеспечения, осуществляющая доставку всего необходимого клеткам организма. Сердце, по существу, выполняет насосную функцию по перекачке крови. Насосная функция сердца может быть проанализирована с позиций механической систолы (эхокардиография - ФВ левого желудочка) и с позиций электрической систолы (ЭКГ - индекс ФП). При этом следует учитывать, что ФВ левого желудочка зависит не только от состояния систолической функции левого желудочка, но и от состояния клапанного аппарата сердца. Электрическая же систола желудочков (Q-T) отображает в конечном счете сократительную способность кардиомиоцитов миокарда в целом, нарушение которой является источником формирования сердечной недостаточности. Оценка систолической функции миокарда желудочков сердца с помощью электрокардиографии при использовании систолического показателя (СП), длительности интервала Q-T, объединении нескольких методов проводилась и ранее 5. Однако эти способы (одни без должного обоснования со стороны биофизики, электрофизиологии и гидродинамики, другие из-за высокой трудоемкости, ограниченной доступности) не получили широкого применения в медицинской практике.

В современной медицине оценка систолической функции миокарда левого желудочка традиционно проводится в основном с помощью эхокардиографии, при этом применяется показатель механической систолы желудочков - фракция выброса (ФВ) левого желудочка [8, 9]. Однако эхокардиография имеет свои ограничения в виде отсутствия широкой доступности для всего населения, зависимости от профессионализма специалиста, расположения электродов, что влияет на точность измерения. Также существует сложность измерения ФВ в условиях тахикардии, что затрудняет точную оценку динамики систолической функции миокарда левого желудочка. Поэтому актуальными являются поиск и обоснование оценки систолической функции миокарда левого желудочка с помощью показателей электрической систолы, регистрируемой на ЭКГ, которая лишена приведенных выше недостатков эхокардиографии.

Учитывая, что в 40-49 % случаев у лиц с клиническими проявлениями сердечной недостаточности регистрируются нормальные показатели ФВ [10, 11], необходим дополнительный показатель, который позволял бы не только регистрировать состоявшуюся сердечную недостаточность, но и оперативно отслеживать динамику этой функции миокарда в процессе течения и лечения болезни. Целью настоящего исследования являлась необходимость обоснования дополнительного критерия в изучении систолической функции миокарда левого желудочка с помощью электрокардиографии, имеющей широкую доступность и простоту использования, высокую достоверность результатов и лишенной субъективного влияния на измерение при любой ЧСС.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены результаты обследования людей различного возраста (от 4 до 78 лет), которым были выполнены эхокардиография и электрокардиография. Для исследования были отобраны 140 человек, которые были разделены на две группы, состоящие из лиц с нормальными показателями ФВ (УЗИ) и электрической систолы желудочков Q-T (ЭКГ) в количестве 100 человек и лиц с нарушением ФВ и Q-T в количестве 40 человек.

В процессе исследования, используя УЗИ сердца и ЭКГ, определяли фазу выброса левого желудочка (ФВ по Симпсону), фазу изгнания (ФИ) в ЭКГ, фазу плато (ФП) в потенциале действия (ПД) с проекцией на ЭКГ и проводили их анализ на совпадение получаемых результатов в оценке систолической функции желудочков сердца.

Результаты исследования и их обсуждение

Деятельность сердца осуществляется с использованием электрических механизмов формирования сердечных сокращений. Для одиночного кардиомиоцита его активность представлена в виде потенциала действия, отображенного на рис. 1.

Рис. 1. ПД одиночного кардиомиоцита

0 - Фаза деполяризации потенциала действия одиночного кардиомиоцита - (ПД). Фаза деполяризации мембраны одиночного кардиомиоцита длится от 1-2 до 5 мс.

1 - Фаза начальной быстрой реполяризации ПД. Длительность фазы начальной быстрой реполяризации в ПД обусловлена длительностью деполяризации всех кардиомиоцитов, отображаемых на ЭКГ комплексом QRS, и занимает всю фазу 1 ПД. Деполяризация начинается с верхушки и распространяется к основанию сердца, формируя комплекс QRS, который в свою очередь отображает фазу напряжения миокарда в цикле гемодинамики сердечного сокращения.

2 - Деполяризация всего миокарда желудочков сердца в виде комплекса QRS занимает в среднем от 50 до 100 мс, в цикле гемодинамики этот период называется фазой напряжения.

3 - Фаза медленной реполяризации, или фаза плато (ФП) ПД. Длительность ФП составляет в среднем для спокойного ритма около 250 мс. В этот период осуществляется изгнание крови из желудочков сердца в аорту, при этом выполняется насосная функция сердца. Фаза изгнания состоит из двух частей: фазы быстрого изгнания, совпадающей с фазой плато (до 120 мс), которая на ЭКГ отображается сегментом ST, и фазы медленного изгнания (до 130 мс), отображаемой на ЭКГ зубцом T, где вторая его половина совпадает с фазой конечной быстрой реполяризации ПД. В норме зубец Т обычно симметричный. Сократительную способность миокарда обеспечивают ионы Ca, максимально поступающие из внеклеточного пространства и из внутриклеточных структур, содержащих депо Ca, преимущественно в фазу плато. Конец фазы плато приходится на середину зубца Т. Поскольку сокращение миокарда возможно только при посредничестве Ca и его основной метаболизм совершается в фазе плато ПД, имеется возможность оценки сократительной функции миокарда через определение процентной доли фазы плато в фазе изгнания в целом.

4 - Фаза быстрой конечной реполяризации ПД. В эту фазу ПД снижается до -95, формируя потенциал покоя и завершая фазу медленного изгнания крови. Заключительная фаза медленного изгнания совпадает с фазой конечной быстрой реполяризации ПД и отображается на ЭКГ второй половиной зубца Т.

Электрическая систола желудочков, отображаемая на ЭКГ интервалом Q-T, по сути своей отображает потенциал действия (ПД) всех кардиомиоцитов, формируя определенное соответствие между ПД и ЭКГ, которое представлено на рис. 2.

Рис. 2. Сопряжение фаз ПД с фазами гемодинамики систолы желудочков и элементов ЭКГ

Отрезок (а). Фаза асинхронного напряжения миокарда, отображаемая на ЭКГ зубцами Q и вершиной восходящего колена зубца R, длительностью 50 мс.

Отрезок (б). Фаза изометрического напряжения миокарда, отображаемая на ЭКГ нисходящим коленом зубца R и зубцом S, длительностью 30 мс.

Отрезок (а + б). Фаза напряжения миокарда, обусловленная деполяризацией кардиомиоцитов всего миокарда, отображаемая на ЭКГ комплексом QRS, а на графике ПД она совпадает с фазой быстрой начальной реполяризации с длительностью от 50 до 100 мс в зависимости от ЧСС.

Отрезок (в). Фаза асинхронного сокращения миокарда, длящаяся по времени в среднем 120 мс. Отображается на ЭКГ сегментом ST.

Отрезок (г + д). Фаза изометрического сокращения миокарда, длящаяся по времени 130 мс и отображаемая на ЭКГ зубцом Т. Граница фазы плато с фазой быстрой конечной реполяризации проходит посередине зубца Т.

Отрезок (в + г). Часть фазы изгнания, находящейся в границах фазы плато.

Отрезок (в + г + д). Вся фаза изгнания, сопряженная с фазами ПД (фаза плато и фаза конечной быстрой реполяризации), с длительностью, зависящей от ЧСС; на ЭКГ представлена интервалом S-T.

Максимальное перемещение крови из желудочков в кровеносное русло осуществляется в фазу плато и завершается в фазу быстрой конечной реполяризации ПД. Основной пул кальция и действие механизма его внутриклеточного обмена приходится на фазу плато, занимающую определенную долю в фазе изгнания, обеспечивающую выполнение сократительной функции миокарда. Зная долю фазы плато в фазе изгнания, можно оценивать состояние систолической функции миокарда желудочков сердца, используя индекс фазы плато (индекс ФП). Индекс ФП позволяет оценивать физиологический баланс между электрической активностью кардиомиоцитов (ФП) и сердечной гемодинамикой (фаза изгнания).

Индекс ФП = (ФП/ФИ) * 100 %,

где ФП (фаза плато) = Q-T-QRS-1/2T и ФИ (фаза изгнания) = Q-T-QRS.

Основной задачей сердечной деятельности является обеспечение организма должным кровотоком в зависимости от его потребности. Это достигается удержанием насосной функции в стабильном состоянии вне зависимости от изменения ЧСС, что может быть продемонстрировано примерами электрокардиограмм при разных ЧСС.

Пример 1. Две ЭКГ одного человека с ЧСС 122 и 149, отображающие постоянство индекса ФП вне зависимости от ЧСС

Пример 2. Три ЭКГ одного человека, отображающие постоянство индекса ФП вне зависимости от ЧСС

Как видно из приведенных примеров, при изменении ЧСС сохраняется временной баланс между фазой плато и фазой изгнания, отображенный в индексе ФП.

Обязательным условием, ведущим к высокой достоверности оценки систолической функции миокарда желудочков сердца с помощью ЭКГ, является нормативный баланс между фактической и должной величиной интервала Q-T (Q-T/Q-Td * 100 = 100 ± 10 %) [12].

Вышеприведенная формула расчета индекса ФП ориентирована на лиц с нормальным показателем соотношения фактического и должного интервала Q-T.

Использование для оценки систолической функции желудочков сердца индекса ФП показало высокую корреляцию с показателями фракции выброса - ФВ. В сравнительном анализе корреляции ФВ с индексом ФП приняли участие 100 человек с нормативным значением ФВ и нормальным соотношением длительности фактической электрической систолы желудочков (Q-T) с должным значением Q-T (табл. 1).

Данные сравнения усредненных значений систолической функции левого желудочка по УЗИ и ЭКГ у лиц с исходно нормальной ФВ и нормальным интервалом Q-T

Значение миокардиального рабочего индекса в диагностике гипертрофии миокарда левого желудочка (данные тканевого допплеровского исследования)

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Миокардиальный рабочий индекс (МРИ) - один из наиболее информативных показателей «глобальной» сократимости миокарда [1, 2]. Он описан A. Stoylen и соавт. как «. индекс суммарной работы миокарда (MRI)» и рассчитывается методом допплер-эхокардиографии (Д-ЭхоКГ) по графику допплеровского спектра трансмитрального потока: MRI = (ИВС+ИВР)/ПИК_лж, где (ИВС+ИВР) - суммарное изометрическое состояние миокарда, ПИК_лж - период изгнания крови из ЛЖ [3]. Этот индекс по сути характеризует соотношение потенциальной (суммарное изометрическое состояние) и кинетической (период динамического изгнания крови из ЛЖ) энергии миокарда ЛЖ. Использование данного индекса ограничено при правожелудочковой дисфункции у больных с сопутствующей легочной патологией и с легочной гипертензией.

В 1995 г. С. Tei и соавт. [4] впервые предложили рассчитывать МРИ (Tei индекс) по допплеровскому спектру трансмитрального и трансаортального потоков при Д-ЭхоКГ. Представляются важными изучение и сравнение значений МРИ, полученных в режиме импульсно-волновой тканевой допплерографии (ТД) и при постобработке тканевого допплеровского изображения (ТДИ).

Цель работы - с помощью методик тканевого допплеровского исследования миокарда (ТД и ТДИ) изучить значимость миокардиального рабочего индекса «Tei» (tМРИ) при гипертрофии ЛЖ у больных с артериальной гипертензией (АГ).

Материал и методы

Для решения поставленной задачи были обследованы 110 человек, из них 80 больных с АГ со стабильным превышением нормативов систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД на фоне гипотензивной терапии (критерии ЕОАГ-ЕОК) и с превышением индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), по данным ЭхоКГ, выше нормативов и 30 здоровых добровольцев, составивших контрольную группу. Все больные были разделены на 2 группы. Степени АГ устанавливались в соответствии с классификацией ЕОАГ-ЕОК. Обследованные пациенты с АГ были разделены на 2 группы по выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ с учетом значения ИММЛЖ, рассчитанных в В-режиме ЭхоКГ по программе A-L, с критериями гипертрофии по ИММЛЖ. Наличие гипертрофии определялось по критерию Helak (1981), выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ - по значению ИММЛЖ (рекомендации ASE 2005). К 1-й группе были отнесены 40 больных с АГ 1-й (36, или 90%) и 2-й (4, или 10%) степени и с 30-40% гипертрофией ЛЖ, которую расценивали как незначительную или умеренную. Среди больных этой группы были 22 (55%) мужчины и 18 (45%) женщин. Значение ИММЛЖ в контроле составило 74,9±8,0 г/м² (р<0,0001), у больных 2-й группы оно было наибольшим и составило 151,8±32,0 г/м² (при р_2-1,к<0,0001), в то время как в 1-й группе - соответственно 102,9±14,3 г/м². Средний возраст пациентов 1-й группы составил 54,7±13,8 года. Во 2-ю группу вошли 40 больных с АГ 2-й (2, или 5%) и 3-й степени (38, или 95%) с более чем 200% гипертрофией ЛЖ, которую расценивали как выраженную. В этой группе были 18 (45%) мужчин и 22 (55%) женщины (средний возраст 56,0±11,1 года). В контрольную группу из 30 человек с нормальными значениями ИММЛЖ вошли 18 (60%) мужчин и 12 (40%) женщин (средний возраст 52,0±12,9 года).

Методика импульсно-волновой ТД

Анализ продольного движения миокарда проводился в верхушечном 4-камерном срезе сердца с синхронной записью мониторного отведения ЭКГ при задержке дыхания пациента в течение 5-10 сердечных циклов (рис. 1). Контрольный объем (5x8 мм) ТД размещался в латеральной и медиальной частях фиброзного кольца митрального клапана (МФК). Точкой начала отсчета временных фаз считали зубец R ЭКГ. Проводился анализ параметров ТД от латеральной (МФКл) и медиальной (МФКм) частей фиброзного кольца митрального клапана: ТМРИ вычислялся по ТД в медиальной и латеральной частях МФК по графикам максимальной скорости движения МФК как отношение разницы временного интервала между началом положительной волны ИВС до начала «Еm» (a’) и временем систолической волны Sm (b’), по формуле:

Рис. 1. Принцип расчета ТМРИ по ТД фиброзного кольца митрального клапана.

Скорость и движение миокарда левого желудочка

В проспективное исследование было включено 45 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 56,3±1,11 года) с ишемической кардиомиопатией, средняя длительность заболевания - 3,7±0,9 года. У всех больных в анамнезе были указания на 1-3 документированных инфаркта миокарда. Для оценки продольной систолической функции левого желудочка проводился анализ скоростных и временных параметров движения митрального кольца с использованием тканевой допплерэхокардиографии. В ходе исследования выявлено, что нарушение продольной систолической функции левого желудочка при ишемической кардиомиопатии проявляется изменениями показателей тканевого допплеровского спектра от фиброзного кольца митрального клапана: снижением продольной систолической скорости левого желудочка, систолическим запаздыванием (удлинением времени изоволюмического сокращения), а также сокращением времени выброса левого желудочка. Включение тканевой допплерографии в стандартное эхокардиографическое исследование позволит более тщательно оценить изменения систолической функции левых отделов сердца у пациентов с данным заболеванием.

1. Голухова Е. З. Структурно-функциональное и электрофизиологическое ремоделирование левого желудочка у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью / Е. З. Голухова, Т. В. Машина, Т. Т. Какучая и др. // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2008. - Т. 9. - № 6. - С. 280.

2. Носенко Н. Н. Тканевая миокардиальная допплер-эхокардиография: возможности и ограничения метода / Н. Н. Носенко, С. В. Поташев, Т. В. Симагина, Н. А. Перепельченко, М. Н. Долженко // Внутренняя медицина. - 2007. - № 6. - С. 45-47.

3. Ткаченко С. Б., Берестень Н. Ф. Тканевое допплеровское исследование миокарда. - М.: Реал Тайм, 2006. - 98 с.

4. Barth A. S. Cardiac resynchronization therapy corrects dyssynchrony-induced regional gene expression changes on a genomiclevel / A. S. Barth, T. Aiba, V. Halperin et al. // Circ. Cardiovasc. Genet. - 2009. - Vol. 2. - No. 4. - P. 371-378.

5. Хадзегова А. Б. Современные возможности тканевой допплерографии и области ее применения / А. Б. Хадзегова, М. В. Копелева, Е. Н. Ющук // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2010. - № 4 (54). - С. 251-261.

6. Чернявский А. М. Хирургическая коррекция митральной недостаточности у пациентов с ишемической кардиомиопатией / А. М. Чернявский, В. У. Эфендиев, Т. М. Рузматов // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 5. - С. 36-38.

Ишемическая болезнь сердца в настоящее время приобретает эпидемический характер. По данным ВОЗ, ИБС составляет в среднем 53 % всех смертельных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц в возрасте 45-64 лет [1, 4]. Особое положение в общей структуре ИБС занимает ишемическая кардиомиопатия (ИКМП). ИКМП характеризуется дилатацией, прежде всего, левого желудочка (ЛЖ), а в поздних стадиях - и других камер сердца, прогрессированием сердечной недостаточности по типу систолической и диастолической дисфункции, появлением локальных зон асинергии [6]. С целью верификации диагноза используют инвазивные и неинвазивные методы диагностики. В стандартной ЭХОКГ оценка систолической функции ЛЖ основана на измерении ударного объема, фракции выброса, фракции укорочения, объемов ЛЖ в конце систолы и диастолы. Тканевая допплерэхокардиография (ТДЭхоКГ) - метод, позволяющий оценивать скорость движения (продольное сокращение) миокарда в различные фазы сердечного цикла. Измерение скорости перемещения левого атриовентрикулярного кольца миокарда при помощи ТДЭхоКГ позволяет оценить глобальную функцию левого желудочка [2, 3, 5].

Цель: изучить продольную сократительную функцию миокарда левого желудочка у пациентов с ишемической кардиомиопатией по результатам тканевой допплер-эхокардиографии.

Материалы и методы: в проспективное исследование было включено 45 пациентов в возрасте от 45 до 65 лет с ИКМП, которые проходили лечение в кардиологическом отделении ГБУЗ АО «Городская клиническая больница № 4 имени В. И. Ленина» в 2013-2014 гг. Диагноз ИКМП выставлялись на основании жалоб, анамнеза заболевания, физикального обследования, инструментальных (ЭКГ, ЭХО-КГ, ХМЭКГ, коронарографии и др.) и лабораторных данных, согласно Рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии ВНОК, 2008г., Рекомендаций по диагностике и ведению больных стабильной ИБС Американского кардиологического колледжа (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2012 г., Рекомендаций по ведению стабильной коронарной болезни сердца Европейского общества кардиологов, 2013г.; Клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронической ишемической болезни сердца МЗРФ 2013 г. и формулировали по Международной Классификации Болезней (X пересмотра). Для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности (ХСН) использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NewYorkHeartAssociation - NYHA) и классификацию Василенко и Стражеско. Критериями включения в исследование были: 1) наличие симптомов ХСН в покое и/или при физической нагрузке в течение последних 6 месяцев до исследования, 2) наличие ИБС и перенесенный в прошлом (за 6 месяцев и ранее) инфаркт миокарда (по анамнестическим данным и данным инструментальных исследований), 3) наличие систолической дисфункции миокарда левого желудочка (ФВ ЛЖ по Симпсону менее 45 %) 4) дилатация левого желудочка (индекс КДО > 110 мл/м2, индекс КСО > 80 мл/м2). Группу контроля составили 30 соматически здоровых лиц Астраханской области. Трансторакальная включала наряду с общепринятыми методиками (одномерной, двухмерной ЭхоКГ, импульсно-волновой и цветовой Д-ЭхоКГ) и импульсно-волновую ТДЭхоКГ на уровне МФК с последующей обработкой данных. Анализ продольного движения миокарда проводился в стандартном верхушечном, контрольный объем ТД (5×8 мм) размещали в латеральной и медиальной частях МФК в апикальном 4-камерном срезе в наиболее яркой цветовой зоне фиброзного кольца. Проводился анализ скоростных и временных параметров ТДЭхоКГ (Smmax-максимальная систолическая скорость миокарда ЛЖ, ИВСм - период изоволюмического сокращения МФК (мс), ЕТ сист - время выброса в систолу (мс)) полученных от латеральной (МФКл) и медиальной (МФКм) частей фиброзного кольцамитрального клапана (рис. 1).

Рис. 1. Принцип определения скоростных и временных показателей движения в систолу фиброзного кольца митрального клапана по ТДЭхоКГ

Статистическая обработка данных проводилась при помощи статистической программы STATISTICA 11.0, использовали количественные переменные, представленные в виде среднего значения ± стандартной ошибки отклонения от среднего (М±m). Достоверность различий количественных признаков определяли с помощью критерия Стьюдента (t) для сравнения независимых выборок. Результаты рассматривали как статистически значимые при р

Эхокардиографические признаки нарушения диастолической функции левого желудочка при гипертонической болезни

Нормальная диастолическая функция сердца подразумевает способность левого желудочка принимать в диастолу количество крови, необходимое для поддержания сердечного выброса, заключается в способности ее расслабления после этапа изгнания крови.
Под диастолической дисфункцией (ДД) понимают невозможность левого желудочка принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии вследствие структурной и функциональной перестройки миокарда.
Диастолическая дисфункция левого желудочка является достаточно распространенным явлением. Нарушение диастолических свойств негипертрофированного миокарда, возможно, обусловлено развитием в нем интерстициального фиброза и наблюдается после 45 лет, как вариант возрастной нормы.
Этот тип изменения диастолы характерен для стареющего сердца (даже при отсутствии какого-либо сердечнососудистого заболевания) в связи с закономерно возникающими при нормальном старении нарушениями растяжимости, жесткости и податливости миокарда левого желудочка, обусловленными изменениями, происходящими в тканях (прежде всего увеличением содержания коллагена), пониженной рецепторной функцией, эндотелиальной дисфункцией и пр.
Для эхографической оценки диастолической функции левого желудочка применяют импульсное допплеровское исследование трансмитрального кровотока и тканевое допплеровское исследование диастолического подъема основания левого желудочка.
По данным трансмитрального кровотока исследуют максимальную скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (Е), максимальную скорость наполнения левого желудочка в систолу предсердия (А).
Методом тканевой допплерографии измеряют максимальную скорость диастолических волн, соответствующие раннему (е`) и позднему (а`) наполнению левого желудочка.
Метод тканевой допплерэхокардиографии относится к наиболее информативным способам диагностики диастолических нарушений ЛЖ и позволяет регистрировать раннюю диастолическую дисфункцию левого желудочка у всех больных гипертонической болезнью 1-2 ст.
При гипертонической болезни развитие диастолической дисфункции ассоциировано с увеличением тяжести гипертензии: умеренные нарушения диастолической функции наблюдаются уже при I стадии артериальной гипертензии.
Общепринято определять наличие диастолической дисфункции левого желудочка методом эхокардиографии, при этом используется комбинированная оценка трансмитрального диастолического потока и скорости движения митрального кольца.
Выделяют три типа наполнения левого желудочка: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции.
Выделяют следующие типы диастолической дисфункции
- нарушение релаксации, псевдонормальный и рестриктивный тип. Первые два могут не сопровождаться симптомами, в то время как последний тип соответствует тяжелой степени ХСН с выраженными симптомами.
Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу - релаксационному типу характеризуется нарушением способности миокарда левого желудочка расслабиться для полноценного заполнения кровью.
Рабочей группой Европейского общества кардиологов разработаны ультразвуковые диагностические нормативы определения диастолической дисфункции.
Первый тип соответствует начальному нарушению диастолического наполнения, он характеризуется удлинением изоволюмического расслабления левого желудочка, снижением скорости и объема раннего диастолического наполнения, увеличением кровотока во время систолы предсердий. Другими словами, происходит перераспределение трансмитрального кровотока: большая часть крови поступает в желудочек в систолу предсердий. Заметим, что диастолическое давление в левом желудочке при этом может оставаться на нормальном уровне. Сейчас такой тип диастолической дисфункции принято называть Замедленным расслаблением левого желудочка.
Одной из причин ДДЛЖ является Гипертоническая болезнь - при которой нарушается активное расслабление и податливость, увеличение массы и жесткость миокарда, увеличение массы желудочков за счет утолщения их стенки,
Факторы, приводящие к развитию диастолической дисфункции, ухудшают процесс расслабления, уменьшают эластичность стенок левого желудочка, главным образом, вследствие развития гипертрофии (утолщения) миокарда.
При артериальной гипертонии нарушение релаксации выявляется у 90% больных с гипертрофией левого желудочка и у 25% - без таковой. Значительная диастолическая дисфункция иногда наблюдается у больных с весьма умеренным и локализованным утолщением стенки желудочка и без обструкции.
Диастолическое наполнение левого желудочка в норме и при патологии определяется двумя основными факторами — расслаблением миокарда и податливостью (или жесткостью) камеры желудочка
Нарушение диастолического расслабления миокарда. Уменьшению скорости и полноты активного диастолического расслабления принадлежит ведущая роль в патогенезе диастолической дисфункции
Расслабление миокарда представляет сложный энергозависимый процесс, который, согласно современным представлениям, регулируется следующими основными факторами: 1) нагрузкой на миокард во время его сокращения и 2) расслабления, 3) полнотой разъединения акто-миозиновых мостиков в результате обратного захвата ионов кальция саркоплазматическим ретикулумом и 4) равномерностью распределения нагрузки на миокард и разъединения акто-миозиновых мостиков в пространстве и времени. Нагрузка на миокард во время расслабления, в свою очередь, определяется: 1) конечно-систолическим стеночным напряжением в период быстрого наполнения, 2) стеночным напряжением, 3) наполнением венечных артерий в период изоволюмического расслабления и 4) энергией конечно-систолической деформации желудочка (D. Brutsaert с соавт., 1984).
Для раннего выявления диастолической дисфункции левого желудочка у больных гипертонической болезнью необходимо выполнение эхокардиографическое исследование включая проведение тканевого допплеровского исследования
Исследование функции левого желудочка «в покое» включает как определение его глобальной сократимости, так и оценку диастолического наполнения, характеризуемого по трансмитральному кровотоку. Особо подчеркнем целесообразность оценки диастолической функции, так как убедительно доказано, что диастолическая функция левого желудочка изменяется уже на ранних стадиях артериальной гипертензии тесно связана со степенью его гипертрофии. В связи с этим необходимо определять количественные показатели трансмитрального кровотока и тип нарушения (если он имеется) диастолы - нарушение релаксации, псевдонормальный, рестриктивный. На основании этих данных лечащий врач будет в дальнейшем производить дифференциальную диагностику между нарушением релаксации, диастолической дисфункцией левого желудочка и диастолической недостаточностью.
Нарушения диастолической функции левого желудочка часто выявляются у больных с гипертонической болезнью даже при отсутствии гипертрофии левого желудочка. Метод тканевой допплерэхокардиографии в импульсно-волновом режиме является хорошим дополнением к обычной допплерэхокардиографии трансмитрального потока в ранней диагностике диастолической дисфункции левого желудочка, в отсутствие выраженных изменений его геометрии, так как результаты, полученные с помощью данного метода не зависят от гемодинамических условий.
Хроническая перегрузка сердца давлением сопровождается комплексом структурных изменений, включающих диастолическую дисфункцию (ДД) левого желудочка, увеличение массы его миокарда.

Заведующая функциональной и ультразвуковой диагностикой Чибрикова Лилия Медихатовна и врач функциональной диагностики Лютков Евгений Степанович.

Новые возможности оценки функционального состояния сердца при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) - одна из наиболее значимых медикосоциальных проблем, что обусловлено большой распространенностью и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. По результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет, в России повышенное артериальное давление почти в 80% случаев ассоциируется с развитием хронической сердечной недостаточности [1]. Как известно, с хронической сердечной недостаточностью ассоциируется не только высокий уровень инвалидизации, но и высокий риск смертности, поэтому в настоящее время одной из актуальных проблем кардиологии остается проблема ранней диагностики и лечения последней.

В настоящее время бурное развитие современных ультразвуковых технологий привело к появлению совершенно иных подходов к оценке функционального состояния сердца, которые на очень ранних этапах заболевания позволяют выявлять минимальные нарушения функции сердца. Мы еще не успели должным образом изучить возможности тканевой допплерографии, как появилась еще одна методика, получившая в англоязычной литературе название - speckle tracking. В отличие от тканевой допплерографии, основанной на эффекте допплера, speckle tracking основан на определении скорости движения миокарда при помощи отслеживания перемещения естественных акустических маркеров - пятнистых структур, на стандартном эхокардиографическом изображении в В-режиме (рис. 1).

Рис. 1. Оценка скорости движения миокарда при помощи отслеживания перемещения естественных акустических маркеров - пятнистых структур, на стандартном эхокардиографическом изображении в В-режиме.

Суть метода заключается в том, что акустические маркеры случайным образом равномерно распределяются по всему миокарду. Размер каждого пятна составляет от 20 до 40 пикселей (точек). Положение каждого пятна определяется и точно прослеживается на последовательных кадрах. Таким образом, можно определить расстояние, на которое перемещается пятно от кадра к кадру. Зная частоту смены кадров, можно определить скорость движения пятна. С целью повышения качества отслеживания пятнистых структур применяется высокая частота смены кадров - 60-100 кадров в секунду. Особенности движения сердца, вращение в грудной клетке, а также дыхательная экскурсия грудной клетки могут приводить к смещению пятен из плоскости сканирования. Однако эти изменения не успевают произойти в значимом количестве между двумя последовательными кадрами. Таким образом, по движению пятнистых структур можно получить данные о скорости, деформации и скорости деформации всех участков миокарда. Техника вычисления деформации по двухмерному изображению значительно проще, чем при использовании тканевой допплерографии, так как при этом отсутствуют ограничения, связанные с параллельностью движения объекта и ультразвукового луча. Для последующих вычислений достаточно одного сердечного цикла (рис. 2). Обработка ультразвуковых изображений проводится в режиме offline [2].

Рис. 2. Оценка продольной деформации левого желудочка с помощью ультразвуковой технологии speckle tracking в В-режиме.

С появлением ультразвуковой технологии speckle tracking стало возможным более детальное изучение регионарной систолической и диастолической функции не только продольных волокон, но и радиальных, окружностных, поскольку, новая технология лишена угловых ограничений, присущих тканевой допплерографии. Это делает возможным исследование продольной сократимости даже верхушечных сегментов левого желудочка. Благодаря технологии speckle tracking стало возможным изучение показателей апикальной и базальной ротации, скручивания и раскручивания сердца, что позволяет по-новому оценивать физиологию сокращения и расслабления миокарда.

Скручивание левого желудочка определяется как ротация верхушки сердца относительно основания и обусловлено сокращением косых спиральных волокон, что сводит к минимуму трансмуральный градиент деформации волокон и потребления кислорода. Как известно, волокна миокарда имеют сложную пространственную ориентацию, следуя вокруг полости по спирали [3]. Наружный (субэпикардиальный) слой миокарда представлен мышечными пучками косо ориентированных волокон, которые начинаясь от фиброзных колец, продолжаются вниз к верхушке сердца, где образуют завиток сердца и переходят во внутренний (субэндокардиальный) слой миокарда, пучки волокон которого расположены продольно. Наружный и внутренний слои миокарда являются общими для обоих желудочков, а расположенный между ними средний слой, образованный круговыми (циркулярными) пучками мышечных волокон, отдельный для каждого желудочка.

Во время систолы левый желудочек совершает движение с ротацией верхушки против часовой стрелки и с ротацией основания по часовой стрелке. После окончания систолы быстро происходит раскручивание, которое сопровождается противоположной ротацией по отношению к систоле. Раскручивание происходит преимущественно во время периода изоволюмического расслабления и ассоциируется с восстановлением сил, расходуемых во время систолы, что способствует диастолическому наполнению и представляет собой чувствительный параметр релаксации миокарда. Ротация против часовой стрелки, рассматриваемая с верхушки левого желудочка, выражается положительной величиной, тогда как ротация по часовой стрелке - величина отрицательная [3].

Особенности нарушения диастолической функции левого желудочка при артериальной гипертензии заключаются в том, что они имеются уже на ее ранних стадиях и определяются в первую очередь возрастающей постнагрузкой на левый желудочек. Наиболее характерным типом нарушения диастолической функции у больных АГ является тип с нарушенной релаксацией. И зачастую именно данный тип нарушения диастолической функции является единственной эхокардиографической находкой у таких больных. Концентрическая гипертрофия, развивающаяся при перегрузке левого желудочка давлением, еще больше усиливает уже имеющуюся диастолическую дисфункцию.

Таким образом, учитывая сложности анатомического строения и функциональной деятельности сердца, появление технологии speckle tracking, безусловно, является прорывом в оценке функционального состояния сердца, поскольку появляется уникальная возможность оценивать особенности систолической и диастолической функции отдельных слоев миокарда, что очень важно учитывать при комплексном обследовании больных АГ. Показатели апикальной и базальной ротации, скручивания и раскручивания сердца могут расширить наши представления о патофизиологических процессах, происходящих в сердце при артериальной гипертензии. Возможно, будут сформулированы новые подходы к оценке не только диастолической, но и систолической функции сердца с учетом не только показателей левого желудочка, но и состояния всех камер сердца.

До настоящего времени у больных АГ основным механизмом развития хронической сердечной недостаточности традиционно считалась изолированная диастолическая дисфункция левого желудочка с сохранением систолической функции. Появление тканевой допплерографии дало возможность определить, что у больных АГ с симптомами хронической сердечной недостаточности, несмотря на нормальные значения фракции выброса левого желудочка, имеют место регионарные нарушения продольной систолической функции левого желудочка [4, 5]. С накоплением данных об особенностях нарушения продольной систолической функции левого желудочка появилось понятие о диастолической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.

Использование технологии speckle tracking при артериальной гипертензии полностью подтвердило нарушение при нормальной фракции выброса продольной систолической функции левого желудочка.

Читайте также: