Случай макроаденомы гипофиза с нетипичным выпадением полей зрения

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М. Кирова», Санкт-Петербург

ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Исследование качества жизни больных с аденомами гипофиза в до- и послеоперационном периодах

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2): 11‑16

Цель исследования — оценить изменения качества жизни у больных до и после удаления аденомы гипофиза. Материал и методы. Проведено клиническое исследование 42 больных с аденомами гипофиза. Установление диагноза основывалось на клинико-лабораторных данных и результатах лучевых и инструментальных методов исследования. Удаление аденомы гипофиза осуществлялось трансфеноидальным доступом. Анализ качества жизни проводился у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах. Больные были в возрасте от 22 до 63 лет (медиана 45 лет). Для оценки качества жизни в до- и послеоперационном периодах нами был выбран специальный опросник — EORTC QLQ-C30, созданный группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака. Он используется во многих международных клинических исследованиях. Результаты. У исследованных больных отмечена положительная динамика в послеоперационном периоде по всем функциональным шкалам. По симптоматическим шкалам отмечено снижение утомляемости, выраженности болевого синдрома, проявлений тошноты и рвоты, одышки. После операции нормализировалась моторика кишечника, снизилась частота проявления диареи и запоров, стабилизировался сон. Исследуемые также отмечали улучшение показателя общего здоровья и уменьшение ожидаемых финансовых затруднений. Заметным показателем было снижение аппетита. Выводы. При исследовании различных показателей качества жизни до и после операции у пациентов с аденомами гипофиза выявлено, что оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных.

Аденома гипофиза — это опухоль эндокринной системы, которая проявляется гипер- или гипосекрецией гормонов передней доли гипофиза, а также клиническими симптомами, вызванными влиянием новообразования на окружающие селлярную область анатомические структуры [1].

Согласно статистическим данным, ежегодно в России и странах СНГ выявляется около 3 тыс. вновь заболевших [2]. Среди интракраниальных опухолей аденомы гипофиза занимают 3-е место, составляя от 7,3 до 18% всех верифицированных опухолей мозга, и поражают преимущественно лиц работоспособного возраста, на который приходится около 75% всех случаев заболевания [3].

Цель любого из видов лечения опухолей гипофиза (хирургического вмешательства, лекарственной или лучевой терапии) — нормализовать секрецию гипофизарных гормонов, ликвидировать клинические проявления их гиперсекреции, уменьшить размеры крупной опухоли, сдавливающей жизненно важные структуры головного мозга, или полностью устранить ее, а также избежать отдаленных рецидивов, сохранив функцию передней доли гипофиза [4].

К настоящему времени накоплен большой опыт по удалению аденом гипофиза трансфеноидальным доступом [5—7]. Несомненным преимуществом в методике эндоскопического удаления опухолей хиазамально-селлярной области является возможность панорамного обзора структур этой зоны в условиях хорошей освещенности [8]. Это позволяет четко отдифференцировать основные анатомические структуры, избежать их повреждения, а также более радикально удалять опухоли. Применение увеличительной оптики, операционных микроскопов и эндоскопов, использование микрохирургической техники при удалении опухолей гипофиза существенно улучшило результаты оперативных вмешательств, уменьшило летальность, количество рецидивов заболевания и интраоперационных осложнений [4]. Использование оптического увеличения с разным углом зрения позволяет удалять опухоли «из-за угла» (в том числе и новообразования, расположенные латеральнее внутренней сонной артерии), под непосредственным визуальным контролем [9].

Цель настоящего исследования — анализ и оценка изменений качества жизни больных до и после удаления аденомы гипофиза.

Материал и методы

Проведено исследование 42 больных (25 женщин и 17 мужчин в возрасте от 22 до 63 лет) с гистологически подтвержденным диагнозом аденомы гипофиза. Средний возраст пациентов 43,95±11,3 года, медиана 45 лет. Установление диагноза у этих больных основывалось на клинико-лабораторных данных, результатах лучевых и инструментальных методов исследования. У всех пациентов использован трансфеноидальный доступ с применением эндоскопической ассистенции.

Для определения степени инвазии аденомы гипофиза в полость кавернозного синуса использовались МРТ-срезы на уровне турецкого седла и Knosp Scale [13]. В нашей серии наблюдений присутствовали разные степени заболевания: Grade 0 (нормальное расположение внутренней сонной артерии и венозных пространств) — у 14,3% больных, Grade I (опухоль проникает через медиальную касательную линию, но не распространяется за интракаротидную линию) — у 83,3%, Grade II (аденома распространяется за внутрисонную линию, но не переходит за латеральную) — у 2,4%.

Степень радикальности операции оценивалась через 3—6 мес после оперативного лечения. У исследуемых пациентов, по данным МРТ головного мозга, не было выявлено остатков опухоли, что подтверждало тотальность удаления образования.

Клинический анализ включал выяснение анамнеза заболевания исследуемых, оценку лабораторных, инструментальных данных, особенностей оперативного вмешательства, определение послеоперационных изменений качества жизни исследуемых.

Анализ изменений качества жизни проводился у больных в дооперационном и раннем послеоперационном периодах (первые 5—7 дней после оперативного лечения, до выписки из стационара).

В настоящее время существуют различные опросники для оценки качества жизни больных с аденомой гипофиза (Anterior Skull Base Questionnaire — ASBQ), Sino-nasal outcome test (SNOT-22), EORTC QLQ-C30). Опросник ASBQ включает 35 вопросов, объединенных в группы, которые характеризуют продуктивность, двигательную активность, выносливость, боль, эмоции, специфические симптомы [14]. Тест SNOT-22 включает 22 вопроса, посвященных характеру выделений из носа, наличию заложенности носа, болевого синдрома, головокружений, нарушению обоняния/вкуса, сна, описанию эмоционального состояния, снижению концентрации внимания [15].

Специальный опросник EORTC QLQ-C30 сходен с указанными предыдущими опросниками. Он был создан Группой оценки качества жизни Европейской организации исследования и лечения рака [16] и используется во многих международных клинических исследованиях. EORTC QLQ-C30 высокочувствителен и применим для оценки качества жизни у больных независимо от вида онкологического заболевания. Опросник состоит из 30 вопросов и различных шкал: общего состояния здоровья; 5 функциональных шкал — физической, ролевой, когнитивной, эмоциональной и социальной функций; шкал симптоматики. В симптоматическую шкалу входят такие симптомы, как усталость, тошнота/рвота и боль. Кроме того, в EORTC QLQ-C30 вошли 6 отдельных пунктов — бессонница, потеря аппетита, запор, диарея, диспноэ, финансовые трудности [17—19].

Для нашего исследования мы выбрали опросник EORTC QLQ-C30, так как он, в отличие от ASBQ и SNOT-22, включает оценку самим пациентом своего здоровья и качества жизни.

Ответы на вопросы каждой шкалы опросника EORTC QLQ-C30 подвергались переводу в числовой диапазон от 0 до 100. Таким образом, при более высоких значениях в функциональных, симптоматических шкалах предполагались высокий уровень функционирования и меньшая выраженность определенных симптомов, токсичности. И наоборот, чем ниже были показатели по шкалам общего статуса здоровья, тем выше была оценка пациентом общего состояния своего здоровья до и после оперативного лечения [19].

Полученные в процессе исследования данные обрабатывались c помощью лицензионной программы SPSS Statistics 22.0 в два этапа. На первом этапе оценивался вид распределения признаков в выборках, на втором — в зависимости от вида распределения рассчитывали среднее значение и его стандартное отклонение (М±SD) или медиану и интерквартильные интервалы (Me; 25/75). Для анализа качественных переменных использовали критерий χ 2 Пирсона.

Проверка закона распределения при необходимости анализа количественных переменных проводилась при помощи теста Колмогорова—Смирнова. Для определения силы связи в случае ненормального распределения переменных использовали двухсторонний ранговый корреляционный анализ Спирмена, в случае нормального распределения — двухсторонний корреляционный анализ (r) Пирсона. Оценивали также значимость различий между группами (p). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05 [20, 21].

Результаты

У исследуемых пациентов для удаления аденомы гипофиза был выбран трансфеноидальный доступ. Радикальное удаление всех аденом гипофиза — тотальная резекция. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 33,57±9,96 мин, средняя продолжительность анестезии — 63,69±17,22 мин. Длительность госпитализации исследуемых составила 7,74±3,07 дня. Нами была проведена оценка общего состояния больных (performance status) с использованием шкалы Карновского и ECOG-ВОЗ. Таким образом, выявлено, что все исследуемые больные в дооперационном периоде соответствовали 90% по шкале Карновского (пациент способен к нормальной деятельности, отмечаются незначительные симптомы или признаки заболевания), и 1 баллу по ECOG-ВОЗ (есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию). В послеоперационном периоде 7,1% исследуемых отмечали улучшение — отсутствие жалоб (100% по шкале Карновского, 0 баллов по ECOG-ВОЗ) [22—24].

Проведен анализ жалоб больных при поступлении. Основные жалобы больных в дооперационном периоде: головная боль диффузной локализации (69%), ухудшение памяти (57,1%), зрительные расстройства (42,9%). Реже пациенты отмечали головокружение (9,5%), головную боль определенной локализации (4,8%), тошноту и боль в суставах (2,4%). У 31% больных отмечалась акромегалия, у 11,9% — гормональная дисфункция. Выявлена корреляционная связь между возрастом и жалобами на болевой синдром в дооперационном периоде: чем старше пациент, тем более выраженным был у него болевой синдром (r=0,523; p=0,001).

Зрительные расстройства были представлены у пациентов снижением остроты зрения. При этом выявлена корреляционная связь между снижением остроты зрения и возрастом пациентов (r=0,408; р=0,007), жалобы на снижение остроты зрения перед операцией чаще отмечались у лиц более старшего возраста. Кроме того, у пациентов наблюдалось также выпадение полей зрения — гемианопсия. У пациентов с гомонимной гемианопсией отмечалось выпадение височного поля зрения только с левой стороны (левосторонняя гемианопсия). Гомонимная гемианопсия в дооперационном периоде отмечена у 11,9% исследуемых, в послеоперационном периоде — лишь у 4,8%. Битемпоральная гемианопсия до операции была у 19% пациентов, в послеоперационном периоде она сохранилась у 11,9%.

Оценка качества жизни больных проводилась в до- и послеоперационном периодах. Произведен анализ показателей качества жизни по функциональным и симптоматическим шкалам.


У пациентов отмечена положительная динамика в послеоперационном периоде по всем функциональным шкалам. Так, после операции улучшилось физическое (с 89,7±11,7 до 94,7±8,9), ролевое (с 85±22 до 94,5±15,8), когнитивное (с 69,4±24,4 до 91,7±13,8), эмоциональное (с 69±24,7 до 92,9±18,8, p <0,05), социальное (с 83,7±23,1 до 96±12,7) функционирование (см. рисунок). Показатели качества жизни у больных с аденомами гипофиза в динамике по функциональным шкалам (EORTC QLQ-C30).

Показатели качества жизни у больных с аденомами гипофиза в динамике по функциональным шкалам (EORTC QLQ-C30).

По симптоматическим шкалам отмечено снижение утомляемости (c 62,9±25,9 до 77,1±19,8), выраженности болевого синдрома (с 71,4±30,4 до 84,9±22), проявлений тошноты и рвоты (с 95,6±12,3 до 96±9,6), одышки (с 86,6±24,5 до 90,5±22,4). У больных после операции нормализировалась моторика кишечника, снизилась частота проявления диареи (с 96,8±12,3 до 100) и запоров (с 90,5±18,4 до 95,3±13,9), стабилизировался сон с изменением показателя с 72,3±33,7 до 81,1±28,6. Кроме того, после оперативного вмешательства исследуемые отмечали уменьшение своих ожидавшихся финансовых затруднений (с 89,7±23,9 до 98,4±7,1). При опросе пациентов о причине уменьшения финансовых трудностей в послеоперационном периоде мы выявили, что после операции пациенты испытывали облегчение в связи с тотальностью удаления образования, улучшением общего состояния и готовы были приступить к своим служебным обязанностям вовремя, не нуждаясь в длительном периоде реабилитации.

После операции пациенты отмечали прогрессирование симптома «снижение аппетита» (с 91,3±19,5 до 89,8±20,1). Отмечено улучшение показателя общего здоровья (с 46,5±19 до 25,3±13).

Таким образом, мы выявили положительную динамику в 14 из 15 шкал качества жизни EORTC QLQ-C30. Получен достоверно положительный результат по 1 шкале — эмоциональное функционирование. Отрицательная динамика отмечена только по одной симптоматической шкале — снижение аппетита.

У исследуемых больных отсутствовали интра- и послеоперационные осложнения.

Установлена корреляционная связь между шкалой общего здоровья и функциональными, симптоматическими шкалами у исследуемых в послеоперационном периоде. Более высоко оценили свое состояние здоровья после операции те пациенты, которые были удовлетворены своим положением в обществе (социальным статусом) (r=0,350; p=0,023), и те, у которых улучшился аппетит (r=0,433; p=0,004).

На основании того, что по 14 из 15 шкал качества жизни в послеоперационном периоде у больных отмечена положительная динамика, мы пришли к заключению, что оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных. Мы предполагаем, что такие значимые улучшения качества жизни больных в раннем послеоперационном периоде, возможно, вызваны повышенным эмоциональным фоном. На момент выписки исследуемые нами пациенты были счастливы от того, что самый важный этап в их лечении (оперативное лечение) уже позади, опухоль доброкачественная, удалена тотально и отсутствуют осложнения. А это значит, что вернуться к прежнему ритму жизни больные смогут быстрее, чем планировали до операции.

Была проанализирована литература по теме исследования. Ранее C. Andela и соавт. [25] изучили изменения качества жизни у больных с аденомой гипофиза. В их анализ было включено 102 работы. Авторами отмечено, что хирургические и фармакологические мероприятия по лечению аденом гипофиза улучшают, но не нормализуют качество жизни.

Заключение

Оперативное вмешательство с использованием трансфеноидального доступа для тотального удаления аденомы гипофиза приводит к улучшению качества жизни больных. После операции пациенты отмечали отрицательную динамику только по одному симптому — снижение аппетита. Более высокие оценки своего состояния здоровья после операции давали пациенты с более высоким социальным статусом (r=0,350; p=0,023) и те, у которых улучшился аппетит (r=0,433; p=0,004). Отмечены полное улучшение и отсутствие жалоб после операции у 7% исследуемых (100% по шкале Карновского, 0 баллов по ECOG-ВОЗ).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

При любой плановой нейрохирургической операции важно не только сохранить жизнь пациенту, минимизировать осложнения, но и обеспечить достойный уровень качества жизни в послеоперационном периоде, который у пациентов с аденомой гипофиза зависит от зрительных функций, гормонального фона и других факторов.

Сопоставив состояние больных до и после трансназальных аденомэктомий, авторы выявили лишь один отрицательный момент в серии из 42 пациентов — прогрессирование снижения аппетита в послеоперационном периоде. Наиболее вероятно, что это могло быть связано с усугублением вторичного гипокортицизма. Важно было бы провести корреляцию этого осложнения с точки зрения исходного и послеоперационного гормонального статуса.

Статья, безусловно, актуальна, ибо динамика качества жизни все шире применяется для оценки результатов в хирургии. Однако дефектом планирования работы можно считать, что послеоперационное состояние больных оценивалось только в раннем послеоперацинном периоде — до момента их выписки из стационара. Возможно, поэтому данные, полученные авторами, в основном говорят о повышенном эмоциональном фоне пациентов в раннем послеоперационном периоде, а не о реальном улучшении качества жизни. Сами авторы отмечают, что пациенты (и их близкие) счастливы от того, что перенесли операцию без серьезных осложнений, опухоль оказалась доброкачественной, она удалена тотально.

В то же время опыт Московского нейрохирургического центра им. Бурденко и данные других исследователей говорят о том, что в первые недели после трансназальной аденомэктомии качество жизни пациентов может заметно ухудшаться: отек слизистой после операции нарушает носовое дыхание днем и ночью, возникают временные нарушения обоняния, в течение длительного времени сохраняются кровяные выделения из носа и другие послеоперационные проявления. Кроме того, пациенты в первые недели после операции весьма ограничены физически, им противопоказаны физические нагрузки, наклоны, чиханье, натуживание, т.е. все то, что может привести к повышению внутричерепного давления (в целях профилактики послеоперационной ликвореи). В раннем послеоперационном периоде часто нарастают или появляются симптомы гипопитуитаризма и транзиторного несахарного диабета, гормональная перестройка организма требует в первые недели после операции приема гормональной заместительной терапии, что также не может заметно улучшить качество жизни.

Поэтому, по нашему мнению и по данным ряда авторов (E. McCoul. J Neurosurg. 2015;123:813-820), качество жизни после трансназальной операции возвращается на дооперационный уровень лишь через 6 нед. В связи с этим исследовать качество жизни целесообразно не только в раннем послеоперационном периоде, но и через 3, 6, 12 нед и т.д.

Тем не менее очевидная польза от этой публикации состоит в том, что она ориентирует широкий круг специалистов (нейрохирургов, эндокринологов и специалистов смежных специальностей) на возможность использования в практике различных современных оценочных критериев их работы.

Случай макроаденомы гипофиза с нетипичным выпадением полей зрения

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: Офтальмологическая симптоматика аденом гипофиза. Клиническая офтальмология. 2001;2(4):154.

Ophthalmologic symptoms of the chromophobe adenoma

Serova N.K.
Author of the article describes clinical manifestations of chromophobe adenoma, paying special attention to ophthalmological features.

Среди всех опухолей, поражающих гипофиз, аденома занимает первое место. Обычно аденома гипофиза встречается у взрослых, но иногда опухоль обнаруживается и в детском возрасте (Zimmerman, 1969; Shalet, 1986; Раrtington et аl., 1994; Мindermann, Wilson, 1995).
Аденома гипофиза - доброкачественная опухоль, развивающаяся из передней доли гипофиза. В настоящее время опухоли классифицируются, как секретирующие и несекретирующие.
Клинические проявления аденомы гипофиза
Клиническая манифестация аденомы гипофиза разнообразна и зависит, во-первых, от типа опухоли (секретирующая, несекретирующая); во-вторых, от окружающих опухоль структур и степени их сдавления.
Опухоль небольших размеров (микроаденома - до 10 мм в диаметре), локализующаяся в пределах турецкого седла, проявляет себя эндокринными расстройствами. В силу характера клинических проявлений (нарушение менструального цикла, снижение потенции, развитие акромегалии) нередко аденому гипофиза выявляют на этом этапе развития заболевания. Однако если опухоль относится к несекретирующим или пациент не придает достаточного значения имеющимся у него эндокринным нарушениям, если аденома развивается у пациента в пожилом возрасте, то опухоль достигает размеров больших, чем размеры турецкого седла и по мере роста распространяется за его пределы. На этом этапе развития процесса и появляется, как правило, офтальмологическая симптоматика. Таким образом, от офтальмолога во многом зависит диагностика процесса, а следовательно, и своевременное лечение пациента. Вот почему так важно знать офтальмологические проявления заболевания.
Офтальмологическая симптоматика обусловлена локализацией и направлением преимущественного роста опухоли (О.Н. Соколова, 1959). Аденома гипофиза может распространяться в различных направлениях.
Чаще опухоль, увеличиваясь в размере, распространяется за пределы турецкого седла через естественное отверстие в диафрагме седла и растет вверх по направлению к зрительному пути на основании мозга; к хиазме и интракраниальному отрезку зрительных нервов - интра-супраселлярный рост. Супраселлярный рост опухоли приводит, как правило, к развитию хиазмального синдрома.
Хиазмальный синдром включает в себя битемпоральные дефекты поля зрения (рис. 1) и побледнение дисков зрительных нервов по типу первичной нисходящей атрофии.
При наиболее часто встречающемся срединном варианте расположения хиазмы опухоль начинает сдавливать центральные перекрещенные волокна нижней поверхности хиазмы, идущие от носовых половин сетчатки. Клинически это проявляется появлением дефектов в верхних височных квадрантах поля зрения на обоих глазах - начальный хиазмальный синдром.
Следует отметить, что дефекты в поле зрения поначалу можно выявить только с помощью цветных объектов, красного и зеленого. Исследование поля зрения на цвета более чувствительно, чем кинетическая периметрия на белый цвет. Острота зрения на этом этапе развития заболевания, как правило, сохраняется нормальной. Диски зрительных нервов обычной окраски. Постепенно, по мере роста опухоли, усугубляются битемпоральные дефекты поля зрения, начальный хиазмальный синдром переходит в развернутый хиазмальный синдром с полным или почти полным выпадением височных половин поля зрения. Появляется побледнение дисков зрительных нервов преимущественно в височной половине - развивается первичная нисходящая атрофия зрительных нервов. Важно знать, что изменения на глазном дне наступают спустя месяцы от момента развития первых дефектов поля зрения.
Нередко, к сожалению, пациенты не фиксируют внимания на периферических дефектах в поле зрения и обращаются к офтальмологу только тогда, когда появляется понижение остроты зрения. Справедливости ради следует сказать, что порой и врачи не придают должного значения жалобам пациентов в случае сохранной остроты зрения и/или нормального диска зрительного нерва. Пациенты годами наблюдаются и лечатся у офтальмологов по поводу атрофии зрительного нерва.
Понижение остроты зрения имеет место при воздействии опухоли на интракраниальный отрезок зрительных нервов, когда в процесс вовлекается папилло-макулярный пучок. Это происходит либо при непосредственном сдавлении зрительного нерва опухолью, либо в результате смещения его опухолью и придавливания нерва к серповидной связке или костным структурам интракраниального отверстия зрительного канала. Клинически симптом воздействия на интракраниальный отрезок зрительного нерва проявляется центральной или парацентральной скотомой. Но чаще это сочетается с периферическими височными дефектами поля зрения.
Понижение остроты зрения возможно и в результате распространения височного дефекта поля зрения на центральную зону.
Понижение остроты зрения может быть на одном или на обоих глазах. Сочетание понижения остроты зрения на одном глазу или на обоих, но разной степени выраженности, и битемпоральных дефектов поля зрения приводит к развитию асимметричного хиазмального синдрома, свидетельствующего об асимметричном росте опухоли.
Понижение остроты зрения, которое появляется прежде или в относительно короткий срок после развития битемпоральных дефектов поля зрения, указывает на преимущественный рост опухоли кпереди - супраселлярно-антеселлярно или о заднем расположении хиазмы. При таком расположении хиазмы опухоль локализуется перед хиазмой, воздействуя в первую очередь или преимущественно на интракраниальные отрезки зрительных нервов.
Внимание пациента также могут привлекать парацентральные битемпоральные скотомы. Острота зрения при этом бывает высокой. Наличие таких дефектов поля зрения свидетельствует о сдавлении задне-верхних отделов хиазмы, вблизи расположения папилло-макулярного пучка. Подобная симптоматика имеет место при росте опухоли интраселлярно и преимущественно кзади - супраселлярно-ретрохиазмально или при переднем расположении хиазмы. Характерной первой жалобой пациентов при таком варианте роста опухоли может быть жалоба на затруднение при чтении. Следует, однако, оговорить, что такой тип зрительных расстройств при аденоме гипофиза встречается достаточно редко.
В силу различных причин, в частности, из-за строения диафрагмы турецкого седла, опухоль может распространяться не столько кверху, сколько латерально, в сторону кавернозного синуса - латероселлярный рост. Зрительные нарушения, которые присутствуют при этом росте опухоли, чаще представлены асимметричным хиазмальным синдромом со значительным, вплоть до практической слепоты, понижением остроты зрения на одном глазу. Может также развиться одноименная (односторонняя) гомонимная гемианопсия (рис. 2) в результате воздействия опухоли на зрительный тракт. Дефекты поля зрения появляются в половине поля зрения на стороне, противоположной локализации опухоли. Офтальмологи должны быть внимательны, поскольку дефекты поля зрения при латероселлярном росте опухоли и развитии асимметричного хиазмального синдрома или гомонимной трактусной гемианопсии появляются в носовой половине поля зрения на глазу на стороне преимущественного роста опухоли (рис. 3). Это может спровоцировать ошибочную диагностику глаукомы.
Помимо зрительных расстройств, характерным для латероселлярного направления роста опухоли является наличие глазодвигательных нарушений в результате либо сдавления медиальной стенки кавернозного синуса опухолью, либо непосредственной инфильтрацией опухолью структур кавернозного синуса.
Несмотря на то, что глазодвигательные расстройства при аденоме гипофиза встречаются значительно реже, чем зрительные расстройства, от 1,4% до 4,5% по данным различных авторов (Younge, 1978; Тrautmann, Laws, 1983; Аnderson еt аl., 1983; Gittenger, 1998), значимость их высока, в особенности если ими манифестирует опухоль. Чаще поражается глазодвигательный нерв. Начинается процесс с птоза или полуптоза верхнего века. Ограничение подвижности глазного яблока вверх, вниз развивается позднее. Зрачковая функция, как подчеркивают Robert еt аl. (1975), нередко бывает сохранной или страдает незначительно.
Полная офтальмоплегия - явление редкое и обычно развивается остро в случае кровоизлияния в опухоль.
Небольшой (1-3 мм) экзофтальм - еще один симптом, который может свидетельствовать о латероселлярном росте опухоли. Он развивается в ответ на затруднение оттока крови по венам глазницы в кавернозный синус в случае инфильтрации его опухолью. Другой причиной экзофтальма является непосредственное распространение опухоли в глазницу, обычно по венозным коллекторам, через верхнюю глазную щель. Однако следует заметить, что это явление достаточно редкое (Акшулаков с соавт., 1986).
Диагностика и лечение аденом гипофиза
Диагностика аденомы гипофиза в настоящее время не представляет особых сложностей. Помимо рутинной краниографии, при которой, как правило, имеют место характерные признаки опухоли этой локализации (увеличение размеров турецкого седла, расширение его входа, выпрямление спинки), процесс диагностируется с помощью КТ и МРТ (особенно значимо при микроаденоме) головного мозга.
Специфическая радиоиммунологическая техника обеспечивает определение концентрации гормонов в сыворотке крови, вырабатываемых передней долей гипофиза.
Иммуноцитологическая техника в сочетании с данными светового и электронного микроскопа способна идентифицировать эти гормоны в ткани опухоли.
Арсенал лечебных мероприятий при аденомах гипофиза достаточно большой. Возможные методы лечения аденомы гипофиза:
• прямое хирургическое вмешательство (транссфеноидальный и транскраниальный доступы);
• радиохирургию протонным пучком,
• медикаментозное лечение парлоделом.
Телегамматерапия в настоящий момент практически не применяется. Выбор типа лечения остается за нейрохирургами и эндокринологами.
Прогноз восстановления зрительных функций после лечения аденом гипофиза, в том числе и хирургического, зависит от нескольких факторов. Помимо величины, распространенности и преимущественного роста опухоли, особенностей хирургического удаления опухоли, большое значение имеют характер, степень и длительность зрительных нарушений до начала лечения, выраженность атрофического процесса в зрительных нервах, т.е. стадии зрительных нарушений (ранняя или поздняя), что, в свою очередь, напрямую связано с топографо-анатомическим расположением опухоли.
Все это свидетельствует о большой ответственности офтальмолога в своевременной диагностике аденомы гипофиза и реабилитации пациентов после лечения.
Практические рекомендации
При жалобах пациента на зрительные нарушения первостепенное значение имеет тщательное исследование поля зрения для выявления характера дефектов поля зрения. При этом уместно вспомнить высказывание Бинга и Брюкнера: «результаты точного исследования поля зрения нередко выводят на путь правильной топической диагностики и в особенности ранней (!) диагностики», которое, несмотря на совершенство современных методик исследования зрительных функций, в полной мере сохраняет свою актуальность.
При наличии атрофии зрительного нерва так называемой «неясной этиологии» в обязательном порядке следует провести КТ или МРТ головного мозга.
При выявлении объемного образования в хиазмально-селлярной области в первую очередь показана консультация в нейрохирургическом учреждении.

Литература
1. Акшулаков с соавт. Вопр. Нейрохирург.,1986, № 4 .
2. Р. Бинг, Р. Брюкнер в кн. Мозг и глаз. М., Медгиз. 1959.
3. О.Н.Соколова в кн. Офтальмологические симптомы опухолей головного мозга. М., Медгиз 1959
4. Anderson et al. Ophthalm. 90: 1265-1270, 1983
5. Gittenger J.W. in Clin. Neuro-Ophth. 1998 ed. N.R. Miller 6. Mindermann, Wilson. Neurosurg. 36: 259-269, 1995
7. Partington et al. J. Neurosurg. 80:209-216, 1994.
8.Robert et al. Arch Pathol. 99: 625-633, 1975.
9. Shalet S.M. Acta Endocrinol. 113 (suppl. 279), 1986.
10. Trautmann J.C, Laws E.R. Am J.Opht 96, 200-208, 1983.
11. Younge R.L. (1978) (цит. по Clin. Neuro-Ophth. 1998 ed. N.R. Miller)
12. Zimmerman H.M. Ann NY Acad Sci 159: 337-359, 1969.

Клинический случай обнаружения гормонально неактивной аденомы гипофизав ходе обследования пациента с подозрением на глаукому

  • Куроедов А.В. 1, 2 ,
  • Цалкина Е.Б. ,
  • Журавлева С.И. ,
  • Зыкова А.А. ,
  • Городничий В.В. 2

Для цитирования: Клинический случай обнаружения гормонально неактивной аденомы гипофизав ходе обследования пациента с подозрением на глаукому. Клиническая офтальмология. 2006;7(2):84.

Clinical case of detection of hormone-inactive adenoma

of hypophysis during examination of the patient with
suspicion of glaucoma
A.V. Kuroedov, E.B. Tsalkina, S.I. Zhuravleva, A.A. Zykova, V.V. Gorodnichii

2nd Central Military Clinical Hospital named
after P.V. Mandryka, Moscow
Purpose: differential diagnostics of visual abnormalities in adenoma of hypophysis and in glaucoma with low pressure.
Materials and methods: we examined the 50 year old patient with complaints on gradual decrease of corrected visual acuity, concentric narrowing of visual field of the left eye. In addition to standard ophthalmologic examination we performed retinotomography (HRT), hormone status examination, computer tomography (CT) and magnetic resonance tomography (MRT) of cerebrum.
Results: we found partial descending optic nerve atrophy. By additional examination endo-supracellular hormone -inactive hypophysis adenoma was detected.

Conclusion: hormone-inactive hypophysis adenoma clinically manifests after their growth through diaphragm of Turkish saddle and compression of chiasm. Visual abnormalities are caused by descending optic nerve atrophy and manifest as variants of bitemporal hemianopsia. Changing has no progression and after surgical removal of adenoma visual functions restore quickly. These symptoms allow differentiating adenoma and glaucoma optic neuropathy.

На долю опухолей гипофиза приходится примерно 10% всех внутричерепных образований. Наиболее часто (в 80%) случаев встречаются доброкачественные опухоли - аденомы. Растут они очень медленно, на протяжении ряда лет, и подразделяются по типу избыточно продуцируемого гормона. В настоящее время известно, что до 30% аденом гипофиза гормонально не активны. По размерам их разделяют на макроаденомы (более 10 мм) и микроаденомы (до 10 мм) [1]. Клинически как гормонально активные, так неактивные опухоли в зависимости от своей локализации могут проявляться симптомами, характерными для объемного образования головного мозга: головными болями, нарушениями зрения, параличом глазодвигательных мышц, гидроцефалией и истечением спинномозговой жидкости из носа. Эти симптомы встречаются при крупных интраселлярных опухолях чаще, чем при мелких.
В офтальмологической симптоматике раньше всего диагностируются изменения полей зрения при нормальной или слегка пониженной остроте зрения. Чаще встречаются различные формы битемпоральной гемианопсии (77%). Вызвано это тем, что крупная опухоль гипофиза при распространении кверху прорастает через диафрагму турецкого седла и сдавливает волокна в медиальной части хиазмы у нижней ее поверхности [4,5]. Достаточно часто встречается полная битемпоральная гемианопсия, а также полная битемпоральная гемианопсия на одном глазу при слепоте другого глаза. При чистой форме битемпоральной гемианопсии наблюдается полное выпадение височных половин поля зрения при нормальных границах сохранившихся носовых половин. Кроме этого, наряду с полным выпадением височных половин поля зрения, отмечается более или менее значительное сужение носовых половин. Последнее указывает на частичное поражение неперекрещенных волокон в хиазме. Реже наблюдаются частичная битемпоральная гемианопсия и битемпоральные скотомы. Развитие асимметричных дефектов поля зрения обусловлено тем, что опухоли гипофиза иногда уклоняются от средней линии вправо или влево. При этом они оказывают давление не только на перекрещенные волокна, расположенные в медиальной части хиазмы, но и на латеральную часть хиазмы одной стороны или на внутреннюю часть одного из зрительных нервов [1].
Методами выбора в диагностическом поиске и определении размеров аденом являются КТ и МРТ. МРТ предпочтительна для выявления взаимоотношений опухоли со зрительным перекрестом и с соседними структурами мозга и черепа. По статистике, визуализация микроаденом при КТ достигает 50% случаев, а при МРТ превышает 70% [3].
Основная цель лечения - нормализация уровня гипофизарных гормонов (если опухоль гормонально активная) и устранение внутричерепного образования. Хирургическое лечение показано при прогрессивном развитии осложнений (например, при нарушениях полей зрения) или при необходимости немедленно устранить гиперсекрецию гормонов. На протяжении 1909 - 1925 гг. зарубежными и отечественными хирургами были предложены различные транссфеноидальные подходы к гипофизу как наименее травматичные по сравнению с существовавшими ранее транскраниальными. В настоящее время практическое значение имеют эндоназальный транссфеноидальный доступ по O. Hirsch и сублабиально-транссфеноидальный доступ по H. Cushing [1].
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находился пациент О., 50 лет, который поступил в офтальмологическое отделение 2 ЦВКГ им. Мандрыка в феврале 2005 года с жалобами на снижение остроты зрения с коррекцией, концентрическое сужение поля зрения левого глаза и периодические головные боли в течение последних 9 месяцев. Из анамнеза стало известно, что во время очередной диспансеризации двумя неделями ранее было однократно отмечено повышение уровня ВГД ОU до 29/26 мм рт.ст.
Диагноз при поступлении: Подозрение на глаукому; миопия средней степени обоих глаз. Объективный офтальмостатус: Vis ОD/OS = 0,07/0,3 с коррекцией sph (-) 4,5Д = 1,0/0,6. Уровень ВГД ОD/OS = 17/17 мм рт.ст. Придатки глаз и оптические среды не изменены. На глазном дне двусторонние миопические стафиломы, ДЗН OS резко деколорирован, темпоральная Э/Д до 6-7/10 (Э/Д OD 5/10), незначительное смещение сосудистого пучка в носовую сторону. При дополнительном обследовании выявлено:
1) по данным почасовой тонометрии максимальная величина уровня ВГД ОD/OS не превышала 18/19 мм рт.ст. в течение всего периода наблюдения, амплитуда суточных колебаний офтальмотонуса составляли 3 и 2 мм рт.ст. соответственно;
2) по данным компьютерной периметрии (HFA, Zeiss, программа, 30-2) выявлено сужение верхне - височной границы до 150 на ОD (MD -4,42DB; PSD 4,20DB); на OS - концентрическое сужение поля зрения до 50 в верхне- и нижне-носовом и нижне-височном квадрантах, а в верхне-височном квадранте - до точки фиксации (MD -28,85DB; PSD 6,11DB) , что в целом можно расценивать как гипопсию височной половины поля зрения справа и темпоральную гемианопсию слева (рис 1, 2);
3) на ретинотомограмме (HRT II, Хейдельберг Инжиниринг, Германия, модуль «глаукома», программа 1.7.1) - обнаружена выраженная асимметрия толщины ретинального слоя волокон зрительного нерва (RNFL): ОD - 0,244 мм, OS - 0,171 мм; Э/Д OD/OS 6/10 и 7/10, с прорывом экскавации и разрушением нейроретинального пояска в верхне-височном квадранте левого глаза. При этом средняя глубина экскавации была выражена незначительно (0,47 и 0,53 соответственно) (рис. 3, 4);
4) в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено.
В связи с отсутствием внутриглазной гипертензии, а также нехарактерными изменениями в полях зрения с целью углубленного диагностического поиска и было назначено дополнительное обследование - компьютерная томография (КТ) головного мозга (11.02.05), на которой было обнаружено объемное образование в интраселлярной области, округлой формы, размерами 30 - 20 - 20 мм, плотностью 28-38 ед. Н., сдавливающее область перекреста зрительных нервов и супраселлярную цистерну. Отмечено истончение спинки турецкого седла (рис. 5, 6).
Через 4 дня (15.02.05) для уточнения распространенности опухоли и соотношения ее с сонными артериями была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, на которой подтверждена эндо-супраселлярная аденома гипофиза (рис. 7, 8).
Общеклинические и биохимические показатели крови оставались в пределах нормы (10-16.02.05), кроме содержания железа: 34,0 мкмоль/л (при норме 10,6-28,3 мкмоль/л). Активности аденомы при изучении гормонального статуса выявлено не было (18.02.05). Углубленное обследование: УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки не обнаружили патологических изменений.
Учитывая прогрессивное развитие зрительных нарушений и краниальный болевой синдром, пациенту было показано оперативное лечение аденомы, в связи с чем он был переведен в ГУ НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н.Бурденко, где 21 марта была выполнена операция: «Трансназальное удаление эндосупраселлярной аденомы гипофиза». На биопсии - аденома гипофиза смешанного строения и фрагмент аденогипофиза. На контрольных КТ исследованиях (23.03.05) - остатков опухоли нет.
Течение послеоперационного периода было благоприятным, отмечался быстрый регресс цефалгии, не было обнаружено проявлений вторичного гипотиреоза и гипокортицизма. Неврологический статус - без особенностей.
В то же время в офтальмостатусе была отмечена отчетливая положительная динамика, выражающаяся в повышении остроты зрения OS до 0,9-1,0 (с прежней коррекцией); значительном расширении периферических границ полей зрения обоих глаз: ОД - до нормы (MD -0,65DB; PSD 2,06DB), OS - до 150 в верхне- и нижне-носовом, а также верхне-височном квадрантах (MD -9,93DB; PSD 10,02DB) (рис. 9, 10).
По данным HRT II от 07.04.05 - несколько увеличилась площадь (до 0,65 (+0,03 мм)) и глубина (до 0,56 (+0,03 мм) экскавации в сочетании с уменьшением RNFL (до 0,25 (-0,02 мм)) на правом глазу. На OS - напротив, отмечалось сокращение площади экскавации (до 0,89 (-0,04 мм)), при этом параметры ее глубины, а также RNFL сохранились без изменений (рис. 11, 12).
Во время периода реабилитации, в течение 2005-2006 гг., пациент находится под амбулаторным наблюдением эндокринолога и невропатолога.
В марте 2006 года во время углубленного офтальмологического обследования получены данные о стабилизации и дальнейшем улучшении зрительных функций: острота зрения 1,0/1,0 с коррекцией сферическими стеклами (-) 4,5Д; уровень ВГД 15 и 15 мм рт ст.; на глазном дне сохраняется прежняя асимметрия со стороны Э/Д (OD

Клинический случай обнаружения гормонально неактивной аденомы гипофиза в ходе обследования пациента с подозрением на глаукому

Читайте также: