Случай стероидорезистентного синдрома Фишера Эванса тяжелой степени тяжести

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Фишера-Эванса синдром/ синдром Эванса (ФЭС) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Заболевание впервые описал Фишер (J.A. Fisher) в 1947 г. и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс (R.S. Evans) и сотрудники в 1951 г. более подробно описали клинику аутоиммунной гемолитической анемии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией [1].

1.2 Этиология и патогенез

При идиопатической форме установить связь гемолиза и тромбоцитопении с каким-либо другим патологическим процессом не удается. При симптоматической форме ФЭС может быть одним из симптомов иммунодефицитных состояний, перенесенных инфекций и т.п. В 50% ФЭС сочетается с системными аутоиммунными состояниями, такими как хронический гепатит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, туберкулез и др. [2 ,3]. Описано развитие ФЭС у ребенка с иммунодефицитным состоянием и отклонениями в интеллектуальном развитии [3]. В редких случаях ФЭС является первым проявлением этих тяжелых заболеваний или злокачественных лимфопролиферативных процессов[4,5].

В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков — аутоантител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус, в некоторых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G не установлена, однако доказано, что его количество на поверхности клеток, по сравнению с нормой, увеличено.

Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезенке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов.

За последние годы, появились работы о роли трипептидил пептидазы (tripeptidyl peptidase II) (TPP2). Дефицит TPP2 выявляется при ФЭС и предрасположенности к вирусным инфекциям. ТРР2 блокирует пролиферацию Т-клеток и продолжительность жизни лимфоцитов. Би-аллельные мутации ТТР2 обуславливают раннее развитие ФЭС [6]. Примерно в 50% случаев ФЭС ассоциируется с аутоиммунопатологическими процессами, иммунодефицитными, лимфопролиферативными состояниями.

1.3 Эпидемиология

ФЭС является редким диагнозом, хотя точная частота неизвестна. Впервые французские исследователи сообщили о выявлении семи детей с ФЭС из 164 случаев ITP и 15 случаев АИГА. Никакой гендерной, этнической специфичности не было отмечено. Средний возраст на презентации колебалась от 5 лет до 7 лет, общий возрастной диапазон 0 · 2 и 6 -26 лет [7]. В трех крупных клиниках во Франции СФЭ диагностирован у 36 детей за 1990-2002гг., средний возраст 5 лет. Количество детей с СФЭ составляют от 10% до 24,9% среди пациентов с аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией [8].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Код по МКБ-10: D69.3 Синдром Фишера-Эванса.

1.5 Классификация

Выделяют симптоматическую и идиопатическую формы синдрома Фишера-Эванса. Течение заболевание имеет, преимущественно хроническое течение.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяются умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Проявления геморрагического синдрома: внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния могут предшествовать появлению клинических и лабораторных признаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

2.2 Физикальное обследование

В ходе общеклинического осмотра обращает на себя внимание - проявление геморрагического, анемического синдромов. Значимых изменений со стороны внутренних органов нет. Единичные авторы описывают незначительную спленомегалию. Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т.е симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Проявления геморрагического синдрома представлены обильными гематомами, профузными носовыми, маточными кровотечениями, множественными разнокалиберными геморрагиями на слизистых и кожных покровах.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендовано диагностику проводить на основании гемограммы. В гемограмме единственными изменениями могут быть умеренная или глубокая тромбоцитопения до 3000-7000 х 10, анемия нормохромная с повышенным содержанием ретикулоцитов. Анемия и тромбоцитопения характеризуются большой вариабильностью в начале заболевания и реакцией на лечение.

При наличии только одного из этих признаков заболевания диагностическая значимость соответствует

Уровню убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

При сочетании аутоиммунной анемии и иммунной тромбоцитопении диагностическая значимость соответствует

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: Возможно появление гипербилирубинемии за счет непрямой фракции, ферменты остаются на практически нормальном уровне или несколько повышены.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины и прямой пробы Кумбса.

Комментарий: Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение ретикулоцитоза в крови, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения содержания клеток эритроидного ряда в костном мозге.

Наличие всех симптомов ФЭС: иммунный гемолиз, тяжелая тромбоцитопения обеспечивают более высокую диагностическую значимость.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов).

Иммунный характер тромбоцитопении подтверждает количественный метод предложенный Диксоном (H. Dixon) и Россе (W. Rosse), метод определения иммуноглобулинов класса G на поверхности тромбоцитов; при ФЭС их содержание на поверхности тромбоцитов повышено [9].

Уровнень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика для подтверждения диагноза СФЭ не показана.

2.5 Иная диагностика

Изменения в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов при ФЭС описаны в ряде исследований, но они не являются обязательными или специфическими, также, как и количество циркулирующих В - клеток [11].

Несмотря на увеличение молекулярного понимания, вопрос, способствует ли генетическая предрасположенность аутоиммунной цитопении остается нерешенным для большинства пациентов.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Терапия СФЭ у детей является сложной задачей из-за отсутствия высоко доказательных данных, основанных на рандомизированных исследованиях. Стероиды- терапия первой линии, успешна примерно в 80% случаев [13].

При тяжелой анемии, угрожающей жизни больного, рекомендовано проведение трансфузии эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов, подобранных индивидуально с помощью непрямой пробы Кумбса.

Переливание тромбоцитарной массы не оказывает длительного эффекта, так как донорские клетки быстро разрушаются, но трансфузии включены в алгоритм ведения пациентов в связи с возможным с развитием жизнеугрожающих кровотечений.

Детям при отсутствии жизненных показаний назначения цитостатических препаратов следует избегать.

Использование высокодозного внутривенного иммуноглобулина хорошо себя зарекомендовало, как высокоэффективный метод при лечении подростков с ФЭС. Иногда в течение длительного периода наблюдения у пациентов сохраняется нейтропения [14].

Для детей, у которых проявления заболевания являются стойкими, рецидивируют или становятся стероид зависимыми, использование таргетных препаратов обеспечивает достижение длительной ремиссии.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: С появлением CD20- антител [Rituximab, ритуксимаб] и CD52-антител (Alemtuzumab) считается терапией второй линии. Исключение составляют пациенты с основным диагнозом иммунодефицитное состояние: аутоиммунный лимфопролиферативный синдром и др., для которых могут предпочтительны микофенолената мофетил и сиролимус. Более глубокое понимание иммунологических механизмов, лежащих в основе цитопении и доступности новых иммуносупрессивных препаратов может быть полезным при выборе более целенаправленной терапии, которая позволила бы сократить использования длительного применения стероидов или других более агрессивных вариантов, таких как спленэктомии или ТСК[15,16].

Возможно развитие как спонтанных ремиссий и частых обострений.

3.3 Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов в предыдущие годы производили спленэктомию. В настоящее время спленэктомия вытесняется из арсенала специалистов, работающих по профилю «детская гематология».

3.4 Иное лечение

Для очень тяжелых и упорных случаев трансплантация стволовых клеток предлагает единственный шанс долгосрочного излечения.

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности 2).

Комментарий: Имеются ограниченные данные позволяющие предположить, что аллогенная трансплантация стволовых клеток по своей эффективности может превосходить аутотрансплантацию, но и несет риски тяжелой РТПХ и связанной с ней смертностью. Лечение с помощью ТСК, режимы кондиционирования уменьшенной интенсивности обсуждаются и должны быть рассмотрены для молодых пациентов в контексте контролируемых клинических испытаний [17].

4. Реабилитация

Срок диспансерного наблюдения даже у пациентов, достигших полной клинико-иммунологической ремиссии не менее 10лет, учитывая высокий риск рецидивирования и развития иных проявлений иммунопатологических процессов. Вакцинация по индивидуальному графику в соответствии с рекомендациями для пациентов с первичными имммунодефицитными состояниями.

Педиатрические пациенты с аутоиммунными мультилинейными цитопениями после завершения диагностики, коррекции основного симптомокомплекса, нуждаются в динамическом наблюдении с целью профилактики рецидивов и диагностики вторых лимфопролиферативных синдромов, других первичных иммунодефицитов и аутоиммунных заболеваний. На фоне длительного течения ФЭС описано развитие Т-клеточной лимфомы, вовлечение в патологический процесс других органов почек, щитовидной железы [18,19].

Развитие международного регистра для таких пациентов необходимо, чтобы улучшить понимание их сложной естественной истории [20].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфическая профилактика СФЭ не разработана. К рекомендациям общего характера относится элиминация/ограничение действия эндогенных и экзогенных неблагоприятных факторов, стимулирующих иммунопатологические реакции организма.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Подтверждение факта наличия гемолитической анемии в сочетании с положительной прямой пробой Кумбса и иммунной тромбоцитопенией

Назначение стероидов 2мг/кг с положительной клинической и лабораторной динамикой

Назначение таргетной терапии Ритуксимабом 375мг/м 2 с положительной динамикой

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Румянцев А.Г.-д.м.н., профессор академик РАН, генеральный директор Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, МЗ РФ. Президент НOДГО
Масчан А.А.-д.м.н., профессор, заместитель генерального директора Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, МЗ РФ. Член НОДГО.
Жуковская Е.В.-д.м.н., профессор, зав. отделом изучения поздних эффектов противоопухолевой терапии Лечебно-реабилитационного центра «Русское поле» Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, МЗ РФ. Член НОДГО.

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Гематологи 76.29.33

2. Иммунологи 76.03.55

3. Педиатры 76.29.47

(Привести специалистов и код медицинской специальности)

Таблица П1 - Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

I (1)

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 - Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Порядок обновления клинических рекомендаций - пересмотр _1 раз в 3 года.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Фишера-Эванса синдром/ синдром Эванса (ФЭС) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией. Происхождение заболевания до конца не изучено. У пациента в крови циркулируют антиэритроцитарные и антитромбоцитарные антитела. В 80% случаев у детей длительная терапия стероидами бывает эффективной. Терапия может быть усилена назначением в/в иммуноглобулина, таргетными препаратами, типа ритуксимаба. И лишь в крайнем случае пациенту проводят трансплантация стволовых клеток.

Задачей диспансерного наблюдения в периоде ремиссии является профилактика или своевременная терапия интеркуррентных инфекций. Вакцинация проводится по индивидуальному графику и эпидемиологическим показаниям как пациенту с иммунодефицитным состоянием.

Случай пароксизмальной ночной гемоглобинурии с преимущественным поражением печени

В середине марта 2017 года при нарастающих признаках иктеричности кожи, выявлении тромбоцитопении, с целью уточнения диагноза пациент 22 лет был направлен на консультацию в ФГБОУ «НИМЦ гематологии» г. Москва.

Жалобы

Мигренеподобные приступы неопределённой локализации, которые возникали без видимых провоцирующих причин, беспокоили пациента с начала 2017 года. Головная боль продолжалась несколько дней, сопровождалась повышенной утомляемостью, снижением работоспособности. Существенного облегчения тяжести цефалгии после приёма анальгетиков группы ибупрофена и парацетамола пациент не отмечал. В марте 2017 года к прочим симптомам добавилась желтушность кожи и потемнение цвета мочи. Периодически стала подниматься температура до субфибрильных цифр (37,6-37,9°C), которая плохо купировалась после приёма антипиретиков группы парацетамола. Снизить температуру помогала лишь литическая смесь с дексаметазоном.

Гепатоспленомегалия и асцит утяжеляли состояние пациента. Однако молодой возраст больного являлся облегчающим фактором течения заболевания.

Анамнез

До февраля 2017 года пациент считал себя абсолютно здоровым, на диспансерном учёте не состоял, к врачам не обращался. В конце февраля его стала беспокоить головная боль неопределённой локализации. По этой причине он обратился к неврологу муниципальной поликлиники. По результатам МРТ сосудов головного мозга установлен диагноз «Субарахноидальное кровоизлияние». В связи с ухудшением состояния в середине марта больной обратился в неврологическое отделение, где получил консультацию гематолога. Врач отметил у пациента наличие тромбоцитопении (на гематологическом анализаторе - до 46 тыс/мкл, в мазке тромбоциты крови по Фонио - 59 тыс/мкл) и лейкоцитоза - до 11,4 тыс/мкл, а также повышенный уровень ЛДГ до 486 МЕ/л (норма - 135-240 МЕ/л) и свободного гемоглобина в крови до 165 г/л. В мае 2017 года пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение по причине гепатоспленомегалии и нарастающего асцита. На основании результатов КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства диагностированы гепатоспленомегалия, асцит, конфигурационные и диффузные изменения структуры печени. Результаты КТ с контрастированием не подтвердили наличие признаков тромбоза мезентериальных сосудов, однако данное исследование выявило признаки дилатации портальных вен с ускорением афферентного кровотока (градиент давления в воротной вене - 540 мм вод.ст.). Диагноз, установленный на момент выписки — «Идиопатический цирроз печени, панцитопения, гепатоспленомегалия, асцит, секвестрационная тромбоцитопения и неуточнённая анемия». Стационарно проводилась симптоматическое лечение: назначен приём гепатопротекторов, стероидов, а также гемостатическая и реокоррегирующая инфузионная терапия. Однако самочувствие пациента ухудшалось. Возник кожный геморрагический синдром: петехии и экхимозы на туловище, гематурия (эритроциты до 3500 в пробе мочи по Нечипоренко), единичные подкожные флебэктазии на коже живота. В июле больной госпитализирован в Федеральный Гематологический научный центр г. Москва с выраженными признаками анемии (Hb - 83 г/л), высоким уровнем ретикулоцитов (57%) и прогрессивным снижением уровня тромбоцитов (31 тыс/мкл в мазке крови). Клинически сохранялись субфебрилитет (37-37,5 °С), спленомегалия (+3 см), асцит и минимальный левосторонний гидроторакс.

Пациент был рождён на 35 неделе путём осуществления кесарева сечения по причине развития у матери тяжёлой формы преэклампсии с тромбоцитопенией (до 67 тыс/мкл) и резкого повышения уровня ЛДГ и АСТ, осложнённого декомпенсированной плацентарной недостаточностью. Рос и развивался в соответствии с возрастом, без отклонений, в детстве возникали частые простудные заболевания. Профилактические прививки проводились согласно возрасту, поствакцинальных реакций не наблюдалось. Операции: аппендэктомия в 18 лет. Аллергический анамнез спокоен. Наличие вредных привычек отрицает. Наследственность по онкологическим и эндокринным заболеваниям не отягощена, у дедушки по материнской линии — ишемический инсульт в возрасте 57 лет.

Обследование

Состояние средней тяжести, обусловлено симптомами интоксикации. Помимо жалоб при госпитализации (потемнение мочи, повышение температуры и другие), наблюдалась иктеричность кожных покровов. Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Язык влажный, зев спокоен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий при пальпации, печень +1,5 см из-под рёберного края, селезёнка +1,0 см из-под левого рёберного края. Края мягко-эластической консистенции, безболезненные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Стул и диурез в норме. Неврологический статус в норме.

Случай стероидорезистентного синдрома Фишера — Эванса тяжёлой степени тяжести

Пациентка А. 44 лет в апреле 2017 года обратилась на приём к гематологу с жалобами на обильные менструации, сыпь на коже и боли в мышцах.

Появление кожной геморрагической сыпи пациентка ни с чем не связывает. Мышечные боли возникали преимущественно в предплечьях.

Кожные высыпания и маточные кровотечения усиливались при обострении ОРВИ и приёме НПВС с анальгезирующей и антипиретической целью.

15 лет назад на 32-й неделе беременности у пациентки была выявлена тяжёлая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (уровень тромбоцитов — 27 тыс/мкл), при этом геморрагический синдром никак себя не проявлял. Беременность разрешилась срочными родами на 39 неделе. Было проведено кесарево сечение. Кровопотеря составила 350 мл. Ребёнок родился гематологически здоровым. До наступления вышеописанной беременности было два случая замершей беременности. Замирание плода произошло на 8 и 11 неделе гестации соответственно. Причины потери плода не известны. После родов было проведено лечение препаратом «Преднизолон» в дозе 1,25 мг/кг. В результате проводимой терапии увеличился уровень тромбоцитов до 65 тыс/мкл. Со временем симптомы тромбоцитопении нарастали. В связи с этим в 2001 году больной проведена спленэктомия. В результате оперативного вмешательства возникло осложнение в виде тромбоза воротной вены. Для предотвращения данного осложнения была проведена гепаринотерапия ("Эноксапарин" 80 мг/сутки). Благодаря осуществлённой терапии «Преднизолоном» (доза 0,85 мг/кг) уровень тромбоцитов нормализовался до 189 тыс/мкл. Однако спустя год после перенесённого очередного обострения ОРВИ (грипп типа А) у больной снова упал уровень тромбоцитов до 6 тыс/мкл, а также усилились меноррагии (маточные кровотечения), степень анемии нарастала (Hb снизился до 60 г/л). Пациентке была назначена стероидная терапия (высокая доза "Преднизолона" — 1,15 мг/кг массы тела) с последующим снижением уровня тромбоцитов после снижения дозировки "Преднизолона" до поддерживающей (0,75 мг/кг). В результате проведённой терапии уровень тромбоцитов удалось незначительно повысить. Также пациентке было назначено применение гидроксихлорохина ("Плаквенила") в лечебной дозе 200 мг/сутки. Однако данный препарат также не позволил скорректировать уровень тромбоцитов. На фоне проводимого лечения возникли эпизоды артралгий, немотивированных головных болей, астении и артериальной гипертензии. Состояние пациентки также осложнилось мышечными болями в предплечьях и пяточной области. Выявлена гипохромная анемия (Hb 79 г/л). Для компенсации заболевания были показаны препараты железа и витамины группы В, но компенсация анемии достигалась только на время приёма указанных препаратов. После чего был назначен препарат "Ритуксимаб" ("Мабтера") в дозе 1000 мг/сутки. Эффективность препарата сохранялась на протяжении 1,5 лет. В марте 2013 года вновь возник рецидив тромбоцитопении, и уровень тромбоцитов снизился до 19 тыс/мкл. С этого момента пациентка снова стала непрерывно принимать стероиды ("Преднизолон"), причём долгое время в высокой дозировке (1 мг/кг) с периодическими трёхдневными приёмами препарата "Метилпреднизолон" в дозировке 500 мг/сутки. Повторно было проведено лечение препаратом "Мабтера" (два курса в дозе 500 мг 2 раза в сутки), но позже оно было приостановлено в связи с аллергической реакцией: появилась кожная сыпь, повысилась температура тела, снизилось артериальное давление. Гематологический ответ на терапию не был достигнут. В дальнейшем проводилось лечение пременопаузальных вегетативных расстройств с помощью трансдермальных эстрогенов ("Дивигель") и ВВИГ ("Октагам"), после которого возник приступ одышки с симптомами лёгочной эмболии (микро ТЭЛА). Причём данный приступ ТЭЛА проходил на фоне тромбоцитопении (уровень тромбоцитов — до 20 тыс/мкл). Через шесть месяцев пациентке было назначено четыре курса лечения препаратом "Мабтера" по 1500 мг/сутки, однако это также не оказало должного эффекта — уровень тромбоцитов не нормализовался. В июне 2013 года пациентка госпитализирована в гематологический центр, где было проведено дообследование.

Семейный анамнез: у родственников первой линии геморрагических и тромботических нарушений не наблюдалось, у бабушки пациентки — варикозное расширение вен. Травмы в анамнезе отсутствуют. Пациентка была трижды беременна, из них только одна беременность завершилась рождением ребёнка. Присутствует аллергия на ампициллин и цитрусовые.

Состояние удовлетворительное. Вес 67 кг, рост 168, ИМТ 24,5 кг/м2. АД 108/72 мм рт. ст, Ps 77 ударов в минуту. Температура тела в норме. Кожные покровы чистые, бледные, присутствуют единичные экхимозы на туловище, элементы сетчатого ливедо на бёдрах и сгибательных поверхностях предплечий, стрии на животе и бёдрах. Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Сердечные тоны ритмичные, приглушённые. Пальпаторно все отделы живота мягкие, надлобковая область незначительно болезненна. Печень выступает на 1,0 см из-под рёберного края, край эластичный, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Нарушений стула и диуреза нет.

ОАК: RBC - 3,49⋅109/л, Hb - 122 г/л, MCV - 76,4 fl, HCT - 37,5%, МCV - 77,9 fl, RDW - 17,4% , MCH - 28%, MCHC - 30,2 пг, PLT - 26 тыс/мкл (на анализаторе) и 46 тыс/мкл (в мазке крови), WBC - 11,4⋅109/л, СОЭ - 9 мм/ч, лимфоцитоз - до 60% с положительными рецепторами Т-клеток CD4 и CD8. Группа крови: O(I) Rh - положительный. Прямая проба Кумбса - положительная реакция. Иммуноглобулин класса М (IgM) повышен, М-градиент не обнаружен. АСЛО - отрицательный. ОАМ: цвет тёмно-жёлтый, удельный вес - 1012, белок - следы, эритроциты - 0,1 в п/зр, лейкоциты - 1-2 в п/зр, ацетон и глюкоза - 0. Б/х крови: общий белок - 64 г/л, глюкоза - 5,1 ммоль/л, СРБ - 2,8 мг/л, общий билирубин - 26,4 мкМ/л, непрямой билирубин - 21,5 мкМ/л, АЛТ - 36 ед/л, АСТ - 32 ед/л, железо - 8,6 мкМ/л, трансферрин - 3,26%, ферритин - 3,0 мкМ/л, общий кальций - 2,31 ммоль/л, гомоцистеин - 6,44 мкмоль/л, магний - 0,75 ммоль/л. Миелограмма: гипоцеллюлярный костный мозг, небольшое количество гиполобулярных мегакариоцитов с усиленной отшнуровкой, эритроидный и гранулоцитарный ростки сохранены. Увеличено количество мелких лимфоцитов. Иммунологическое исследование: АСЛО - отрицательный результат, РФ - слабоположительный, АНФ - отрицательный, антитромбоцитарные антитела - титр 1/65 (норма - менее 1/10). Серологическое исследование на гепатит В и С, ВИЧ, ИФА Lues - результат отрицательный. ПЦР-анализ на вирус Эпштейна — Барра - положительный. ПЦР-анализ на цитомегаловирус - отрицательный.

Диагноз

Аутоиммунная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (АИТП) в сочетании с иммунной гемолитической анемией (синдром Фишера — Эванса) тяжёлой степени тяжести, рефрактерный вариант, стероидорезистентность. Вторичный антифосфолипидный синдром (АФА-позитивный синдром) средней степени иммунологической активности (поликомпонентный с триадой Снеддона) без ответа на лечение. Синдром сверхчувствительности (HSS) на «Ритуксимаб» (анти-CD20). Геморрагический мукозит («влажная пурпура»). Дифференциальный диагноз: СКВ - вторичный антифосфолипидный синдром, наследственная/приобретённая тромбофилия (дефицит ADAMTS-13), ночная пароксизмальная гемоглобинурия (клон НПГ), микротромботическая ангиопатия с тромбоцитопенией потребления.

Лечение

Осуществлено рекомендованное дообследование: ⠀• антиэритроитарные антитела: повышение титра 1/45 (норма - 1/10); ⠀• гемостазиограмма: АЧТВ - 32,5 сек, ТВ - 15,8 сек, МНО - 0,97, фибриноген - 4,54, Д-димеры - 675 нг/мл; ⠀• активность протеина С/S, АТ-3, АPС-R: резистентность FV к активированному протеину С; ⠀• антифосфолипидные антитела: антикардиолипины IgM - 19 GPU/ml, IgG - 24 GPU/ml; антитела к b2-гликопротеину-1 (суммарные) - 45 GPU/ml, волчаночный антикоагулянт (НО 1,21 - слабоположительный) - низкие титры антител к фосфолипидам из-за предшествующей терапии ГКС; ⠀• гомоцистеин - 4,59 мкМ/л ⠀• проба Кумбса: непрямая - резко положительная, прямая - слабоположительная; ⠀• свободный гемоглобин в моче повышен, гаптоглобин сыворотки крови умеренно снижен; ⠀• клон ПНГ - отрицательный, активность ADAMTS-13 в норме; ⠀• активность системы комплементов СH50, С3, С4,С5 - снижены (преимущественно С4); ⠀• суточная протеинурия; ⠀• содержание IgG/IgM/IgA в крови; ⠀• положительные антинуклеарные антитела (ANA) 1:320 с мелкозернистой структурой; ⠀• КТ брюшной полости на предмет исключения добавочных селезёнок; ⠀• дополнительно проведено ПЭТ-КТ, трепанобиопсия с иммугистофенотипированием костно-мозгового пунктата; ⠀• генетические тесты на тромбофилию - MTHFR, MTRR, FV, FII, FGB; ⠀• активность Г6ФД. Из-за отсутствия ответа на 1-2 линию терапии ИТП применены третья и альтернативная линии ИТП: ⠀• ВВИГ - «Сандоглобулин», «Цитотек», «Октагам», «Интраглобин», «Иммуновенин», «Имбиоглобин» и другие - в дозе 1000 мг; ⠀• агонисты рецепторов тромбопоэтинов (TPO) - «Револейд» и «Энплейт» - в дозе 75 мг; ⠀• иммунодепрессанты - "Циклоспорин А" («Сандиммун Неорал») с оценкой плазменной концентрации ЦС - в дозе 250 мг на 5 мл 1 раз в 3 дня или перорально 500 мг в неделю; ⠀• антикоагулянты - «Цибор» 2500 МЕ или «Фондапаринукс» («Арикстра») - в дозе 2,5 мл в сутки под контролем гемостаза (Д-димер, анти-Ха-активность плазмы); ⠀• оральные антикоагулянты - ривароксабан («Ксарелто») в дозе 10-15 мг в сутки под контролем уровня Д-димеров. В качестве дополнительных вариантов лечения в случае резистентной идиопатической тромбоцитопении (ITP) можно рассмотреть терапию препаратами «Cyclophosphamide», «Mycophenolate mofetil», «Vincristine», «Dapsone». Возможно применение препарата «Имуран» в дозе 50 мг 1 раз в 2 дня в течение двух недель, затем 1 раз в день в течение двух недель. После этого необходимо постепенное повышение дозировки до 125 мг/д на фоне дозы стероидов. Рекомендовано динамическое иммунологическое наблюдение и повторение ПЭТ-КТ и исследование миелограммы с ИФТ. В перспективе - мембранный плазмаферез (короткий эффект — три месяца). Показана аллогенная трансплантация костного мозга или СКК.

На фоне патогенетической терапии отмечена стабилизация состояния пациентки, уменьшение частоты и интенсивности геморрагических эпизодов. Терапия продолжается.

На фоне патогенетической иммунодепрессивной терапией («Имуран») и применения таргетных агонистов тромбопоэтиновых рецепторов («Энплейт») отмечена стабилизация состояния пациентки, уменьшение частоты и интенсивности геморрагических эпизодов. Терапия продолжается.

Заключение

Клинический пример демонстрирует сложность проведения дифференциальной диагностики между идиопатической иммунной тромбоцитопенической пурпурой и аутоиммунной гемолитической анемией (синдром Фишера — Эванса) и диктует необходимость комплексного подхода к терапии указанной категории пациентов.

Синдром Фишера-Эванса

Синдром Фишера-Эванса — это редкое заболевание, представленное комбинацией гемолитической анемии и тромбоцитопении. Патология имеет идиопатический характер, среди провоцирующих факторов выделяют вирусные инфекции, аутоиммунные болезни. Синдром проявляется спонтанными кровотечениями, кровоизлияниями в кожу и слизистые, одышкой при физической нагрузке. Для диагностики назначают клинические, иммунологические и биохимические анализы крови, костномозговую пункцию, генетическое тестирование. Лечение включает глюкокортикоиды, цитостатики, моноклональные антитела, в тяжелых случаях показаны спленэктомия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Фишера-Эванса (СФЭ) — редкая патология, которая встречается с частотой 4,5-20 случаев на 100 тыс. населения, дети болеют чаще взрослых, женщины — чаще мужчин. Пик диагностики приходится на 5-летний возраст, а медиана заболеваемости составляет 58,5 лет по данным датских исследований. До 82% случаев синдрома ассоциированы с различными аутоиммунными нарушениями. Болезнь была впервые описана в 1947 г. Фишером, который предположил ее аутоиммунную природу. Эванс с коллегами в 1951 г. изучили клинику заболевания, подтвердили иммунные механизмы его возникновения.

Причины

При идиопатической форме СФЭ выявить связь гемолиза, тромбоцитопении с другими патологическими процессами в организме не удается. Для симптоматической формы синдрома Фишера-Эванса характерно сочетание с первичными и вторичными иммунодефицитами, перенесенными вирусными или бактериальными инфекциями. Провоцирующим фактором выступают аутоиммунные патологии (СКВ, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит), лимфопролиферативные процессы.

Патогенез

СФЭ встречается при нарушении иммунной регуляции, снижении толерантности к собственным антигенам тела. Основную роль в патогенезе синдрома играют плазматические клетки, которые вырабатывают антитромбоцитарные антитела, направленные против мембранных гликопротеидов. При этом тромбоциты начинают усиленно разрушаться в селезенке. Деструкция эритроцитов происходит под влиянием аутореактивных IgG (внесосудистый гемолиз), IgA и IgM (внутрисосудистый гемолиз).

В механизме развития синдрома Фишера-Эванса имеет значение нарушение баланса между Т-супрессорами и Т-хелперами с преобладанием последних, что активизирует патологические иммунные реакции. Для СФЭ также характерно возрастание уровней интерлейкина-10 и гамма-интерферона, которые стимулируют В-лимфоциты, усиливают выработку иммуноглобулинов. Важным звеном патогенеза является гиперэкспрессия антигена APO-1, индицирующего апоптоз клеток крови.

Симптомы

Более половины больных страдают одновременно возникающими признаками тромбоцитопении и анемии, в 30% случаев сначала появляется недостаток тромбоцитов, а в 16-25% случаев первыми начинают разрушаться эритроциты. При последовательном развитии цитопений интервал между ними составляет в среднем 4,2 года, но может растягиваться до 16 лет. СФЭ имеет хроническое прогрессирующее течение. Типична манифестация после вирусной инфекции.

Тромбоцитопения характеризуется точечными кровоизлияниями (петехиями), крупными кровоподтеками (экхимозами). Также типичны спонтанные носовые, желудочно-кишечные, маточные, легочные кровотечения. Анемия клинически проявляется бледностью или желтушностью кожи, признаками одышки во время физической нагрузки. К редким признакам болезни относят увеличение лимфоузлов, дискомфорт в животе из-за увеличения печени, селезенки.

Осложнения

Синдром Фишера-Эванса в 55% случаев ассоциирован с нейтропениями и резким снижением иммунитета, что приводит к рецидивирующим инфекциям дыхательной и мочевыделительной системы, тяжелому течению бактериальных процессов, склонности к генерализации воспаления. В 6-14% пациенты с СФЭ страдают от панцитопении — дефицита всех кровяных клеток.

Аутоиммунная анемия при синдроме Фишера-Эванса, как правило, осложняется гемолитическими кризами, а развитие внутрисосудистого гемолиза чревато венозными тромбозами с риском эмболий. При хроническом течении заболевания наблюдается вторичный гемосидероз. Тяжелая тромбоцитопения опасна спонтанными кровотечениями, которые без экстренной медицинской заканчиваются смертью пациента от кровопотери.

Диагностика

Обследование больного с типичными симптомами анемии, тромбоцитопении проводит гематолог. В ходе осмотра врач выявляет внешние признаки дефицита клеточных элементов крови, пальпирует живот, изучает состояние наружных лимфоузлов. Поскольку болезнь Фишера-Эванса считается диагнозом-исключением, специалисту требуется полная информация о состоянии системы крови и всего организма, поэтому он назначает следующие исследования:

Гемограмма. В результатах анализа определяют умеренную или глубокую тромбоцитопению, нормохромную анемию. На гемолитический характер разрушения эритроцитов указывает повышенный уровень молодых клеток (ретикулоцитов). При длительном течении синдрома в гемограмме обычно обнаруживается нейтропения.
Проба Кумбса. Исследование считается наиболее информативным для подтверждения иммунного происхождения гемолиза. У 90% больных тест показывает положительный результат. Однако возможны ложноотрицательные показатели, которые вызванные чрезмерной фиксацией антител на эритроцитах.
Иммунологические исследования. Анализы проводятся для оценки количества сывороточных иммуноглобулинов и их субклассов, соотношения разных типов лимфоцитов. Обязательно исследуют кровь на аутоантитела (антинуклеарные, анти-ДНК, антифосфолипидные), чтобы исключить другие аутоиммунные заболевания.
Генетические анализы. Молекулярно-генетические тесты необходимы для дифференциальной диагностики болезни Фишера-Эванса с лимфопролиферативным синдромом. В 76% при СФЭ обнаруживают мутации генов FAS, CASP8, CASP10. По показаниям выполняется мультигенная панель иммунодефицитных состояний.
Костномозговая пункция. Цитология биоптатов костного мозга необходима для исключения злокачественных новообразований системы крови, которые зачастую манифестируют цитопениями. У страдающих синдромом Фишера-Эванса обнаруживают нормальную или повышенную клеточность без признаков атипичного роста.

Инструментальная диагностика не используется для верификации диагноза, но она информативна для установления первопричины синдрома при симптоматическом варианте СФЭ. Для исследования лимфоидных тканей врач выписывает направление на УЗИ лимфатических узлов и селезенки, рентгенографию или КТ грудной клетки. Для уточнения диагноза гематолог направляет пациента на консультацию иммунолога, ревматолога, онколога.

Лечение синдрома Фишера-Эванса

Консервативная терапия

Этиотропное лечение синдрома не разработано, поэтому усилия врачей направлены на коррекцию патологических изменений гемограммы. Назначаемые медикаменты делятся на препараты первой и второй линии. Терапия первой линии рекомендована для быстрой коррекции цитопении, предупреждения жизнеугрожающих осложнений, а лекарства 2 линии используются для поддержания ремиссии.

Схема лечения синдрома Фишера-Эванса начинается с введения глюкокортикоидов в стандартных дозах или в режиме пульс-терапии для быстрого купирования аутоиммунных процессов. При недостаточном эффекте ГКС схему дополняют внутривенными иммуноглобулинами. Чтобы откорректировать последствия массивных кровотечений, назначают трансфузии эритроцитарной взвеси, тромбоцитарного концентрата.

В рамках второй линии терапии активно применяются препараты моноклональных антител (ритусуксимаб, алемтузумаб), которые регулируют аутоиммунные механизмы, уменьшают разрушение компонентов крови. При рефрактерных случаях синдрома показаны цитостатики, обладающие максимальным иммуносупрессивным эффектом. Для удаления части сывороточных антитромбоцитарных иммуноглобулинов эффективен плазмаферез.

Хирургическое лечение

Пациентам, которые не отвечают на медикаментозную терапию, рекомендована спленэктомия. Удаление селезенки повышает шансы достичь длительной ремиссии, а также снижает частоту рецидивов, позволяет уменьшить дозировки глюкокортикоидов. При рефрактерном и беспрерывно рецидивирующем течении синдрома гематологи проводят ТГСК.

Экспериментальное лечение

В последние годы предлагается терапия синдрома Фишера-Эванса препаратами из группы агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг, ромиплостим). Лекарства купируют тяжелую тромбоцитопению, уменьшают риск спонтанных кровоизлияний. Они особенно эффективны в комбинации с кортикостероидами. Для коррекции нейтропении предлагается использовать колониестимулирующие факторы.

Прогноз и профилактика

Синдром Фишера-Эванса отличается хроническим рецидивирующим течением, однако при правильном подборе препаратов удается достичь ремиссии. Прогноз для больного зависит от тяжести цитопении и своевременности начала лечения. Опасения вызывают клинические случаи, когда медикаменты 1-й и 2-й линии не дают позитивного гематологического ответа. Учитывая неясную этиологию синдрома, профилактические меры не разработаны.

1. Синдром Фишера-Эванса: клиническое наблюдение в практике терапевта/ А.А. Якушев, И.Г. Федоров, Л.Ю. Ильченко, С.С. Шмыкова и др.// Архив внутренней медицины. — 2020.

2. Синдром Фишера-Эванса. Клинические рекомендации Национального общества детских гематологов и онкологов. — 2016.

3. Синдром Фишера-Эванса: клинический случай/ Н.Н. Андреева, Н.И. Пенкина, Д.Н. Королева, Г.В. Поверин// Клиническая медицина. — 2019.

4. Синдром Фишера-Эванса у детей: анализ генных нарушений и ответа на терапию/ Ж.А. Кузьминова, Е.Д. Пашанов, А.В. Павлова, М.А. Курникова и др.// Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии. — 2019.

Синдром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания - это шокоподобное состояние, наступающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. Проявляется болью, ухудшением состояния, отеком пораженных отделов тела, острой почечной недостаточностью. Без медицинской помощи пациенты погибают от ОПН, нарастающей интоксикации, легочной или сердечно-сосудистой недостаточности. Лечение включает дезинтоксикационную и плазмозаменяющую инфузионную терапию, экстракорпоральную гемокоррекцию, антибиотикотерапию, иссечение участков некроза или ампутацию раздавленной конечности.

Синдром длительного раздавливания (СДР), другие названия - травматический токсикоз, краш-синдром, синдром Байуотерса, миоренальный синдром - патологическое шокоподобное состояние, наступающее после длительного сдавления туловища, конечностей или их сегментов тяжелыми предметами. Краш-синдром развивается сразу после освобождения больного и восстановления крово- и лимфотока в пораженных частях тела. Сопровождается ухудшением общего состояния, развитием токсемии и острой почечной недостаточности, при большой площади поражения нередко заканчивается смертью пациента. В травматологии и ортопедии выделяют бытовую разновидность краш-синдрома - так называемый синдром позиционного сдавления (СПС), который развивается в результате длительного (более 8 часов) сдавливания частей тела во время неподвижного положения человека на твердой поверхности.

Причины СДР

Обычно синдром длительного раздавливания возникает у пострадавших во время оползней, землетрясений, обвалов в шахтах, строительных работ, дорожных аварий, заготовки леса, взрывах и разрушениях зданий в результате бомбардировки.

Синдром позиционного сдавления обычно выявляется у пациентов, которые на момент травмы находились в состоянии отравления снотворными препаратами, наркотического или алкогольного опьянения. Чаще страдают подвернутые под туловище верхние конечности. По причинам развития, симптомам и методам лечения синдром позиционного сдавления практически не отличается от синдрома длительного раздавливания, однако, обычно протекает более благоприятно вследствие меньшей площади поражения.

Возникновение синдрома длительного раздавливания обусловлено сочетанием трех факторов:

болевого синдрома;
массивной потери плазмы, обусловленной выходом жидкой части крови через стенки сосудов в поврежденные ткани;
травматической токсемии (интоксикации организма продуктами тканевого распада).

Продолжительное болевое раздражение при краш-синдроме приводит к развитию травматического шока. Потеря плазмы становится причиной сгущения крови и вызывает тромбоз мелких сосудов. Травматическая токсемия при краш-синдроме развивается вследствие всасывания в кровь продуктов тканевого распада травмированных мышц. Сразу после освобождения конечности из поврежденных тканей в сосудистое русло поступает значительное количество ионов калия, которые могут вызвать аритмию, а в тяжелых случаях - прекращение работы легких и сердца.

В дальнейшем раздавленные мышечные ткани пациента с краш-синдромом теряют до 66% калия, 75% миоглобина, 75% фосфора и 70% креатинина. Продукты распада поступают в кровь, вызывая ацидоз и нарушения гемодинамики (в том числе - резкое сужение сосудов почечных клубочков). Миоглобин повреждает и закупоривает почечные канальцы. Все это приводит к развитию острой почечной недостаточности, угрожающей жизни больного краш-синдромом.

Классификация

По степени тяжести:

Легкая форма краш-синдрома. Возникает при раздавливании сегментов конечности в течение 4 и менее часов.
Среднетяжелая форма краш-синдрома. Развивается в результате раздавливания одной конечности в течение 4-6 часов. При своевременном начале лечения прогноз благоприятный.
Тяжелая форма краш-синдрома. Возникает при раздавливании одной конечности в течение 6-8 часов. Сопровождается расстройствами гемодинамики и острой почечной недостаточностью. При своевременном начале лечения прогноз относительно благоприятный.
Крайне тяжелая форма краш-синдрома. Развивается в результате раздавливания двух и более конечностей в течение 6 и более часов. Сопровождается тяжелым шоком. Прогноз неблагоприятный.

По клинической симптоматике:

ранний период (с момента освобождения до 3 суток);
токсический период (начинается на 4-5 сутки);
период поздних осложнений (развивается, спустя 20-30 суток с момента травмы).

Симптомы СДР

Сразу после устранения сдавления общее состояние пострадавшего улучшается. Пациента с синдромом длительного раздавливания беспокоит боль и ограничение движений в раздавленной конечности. В течение первых часов после освобождения постепенно нарастает отек пострадавшего участка, который становится плотным, деревянистым. На коже конечности образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. При осмотре поврежденной части тела выявляется ослабление пульсации артерий, снижение чувствительности и местной температуры.

Нарастает общая симптоматика. Состояние пострадавшего с краш-синдромом ухудшается. После короткого периода возбуждения пациент становится вялым, заторможенным. Отмечается снижение артериального давления и температуры тела, аритмия, тахикардия, выраженная бледность кожных покровов. Кожа больного краш-синдромом покрыта липким холодным потом. Возможна потеря сознания, непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Иногда развивается отек легких. Уменьшается количество выделяемой мочи. Без адекватной врачебной помощи есть вероятность смертельного исхода в течение 1 или 2 суток.

На раздавленной конечности формируются очаги некроза. При отторжении мертвых тканей обнажаются мышцы, имеющие характерный вид вареного мяса. Развивается нагноение ран и эрозированных поверхностей. Появляется и постепенно нарастает острая почечная недостаточность. На 5-6 сутки у больных с синдромом длительного раздавливания развивается уремический синдром. Повышение уровня калия в крови вызывает аритмию и брадикардию.

На 5-7 сутки выявляются признаки легочной недостаточности. Нарастающая интоксикация, обусловленная поступлением в кровоток продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов из раздавленной конечности, вызывает токсический гепатит. Возможен эндотоксический шок. Явления полиорганной недостаточности у пациентов с краш-синдромом постепенно уменьшаются в течение 2-3 недель.

Острая почечная недостаточность при краш-синдроме купируется примерно через месяц после травмы. Состояние пациента улучшается, температура его тела нормализуется. Уменьшаются боли и отек конечности. Некротизированные мышцы замещаются соединительной тканью, что приводит к атрофии мышц и развитию контрактур. При неблагоприятном развитии событий возможны местные (нагноение) и общие (сепсис) осложнения.

Патология диагностируется врачом-травматологом на основании характерного анамнеза (продолжительного сдавливания части тела), жалоб и данных внешнего осмотра. Для оценки общего состояния назначают комплекс лабораторных анализов. Для своевременного выявления и лечения ОПН осуществляют лабораторный мониторинг функции почек.

Лечение СДР

Перед освобождением конечности на нее необходимо наложить жгут выше места повреждения. После устранения сдавления конечность туго бинтуют и фиксируют на шине. Раны и поверхностные повреждения кожи обрабатывают по общим правилам. Пациенту с синдромом длительного раздавливания вводят наркотические анальгетики. Конечность обкладывают грелками со льдом. Если это возможно, выполняют футлярную новокаиновую блокаду раздавленной конечности или паранефральную блокаду по Вишневскому. Пострадавшего срочно доставляют в стационар.

Для улучшения микроциркуляции, борьбы с шоком и острой почечной недостаточностью в стационаре проводится инфузионная терапия (под контролем диуреза и центрального венозного давления). Для детоксикации и возмещения плазмопотери пациенту с краш-синдромом вводят 5% раствор глюкозы, солевые растворы, замороженную плазму, физ. раствор и раствор альбумина. Для улучшения микроциркуляции назначают гепарин (5000 ЕД) и реополиглюкин.

В целях компенсации метаболического ацидоза больному краш-синдромом капельно вводят 4% раствора гидрокарбоната натрия. Назначают антибиотики широкого спектра действия внутримышечно. Проводят симптоматическую терапию (диуретики, анальгетики, антигистаминные и противоаритмические препараты). При синдроме длительного раздавливания экстракорпоральную гемокоррекцию (гемодиализ, плазмаферез, плазмо- и гемосорбцию) проводят в как можно более ранние сроки.

При сохранении жизнеспособности мышечных тканей и выраженном субфасциальном отеке с нарушением местного кровообращения травматолог выполняет фасциотомию с ревизией и иссечением некротизированных мышечных пучков. Если нет нагноения, рану ушивают на 3-4 день, после уменьшения отека и улучшения общего состояния больного краш-синдромом.

В случаях необратимой ишемии проводят ампутацию конечности выше места наложения жгута. В других случаях показано иссечение некротизированных участков с сохранением жизнеспособных мышечных пучков. Жизнеспособность мышц определяют в ходе хирургического вмешательства. Критериями жизнеспособности является сохранение нормальной окраски, способность к кровоточивости и сокращению. После иссечения тканей рану обильно промывают антисептиками. Швы не накладывают. Рана заживает вторичным натяжением.

В отдаленном периоде больным с синдромом длительного раздавливания показаны курсы реабилитационного лечения (массаж, ЛФК), направленные на восстановление мышечной силы и устранение контрактур.

1. Диагностика и патогенетическое лечение синдрома длительного сдавления / Нечаев Э.А., Савицкий Г.Г. - 1992

3. Рекомендации ERBP по оказанию помощи пострадавшим с синдромом длительного сдавления при массовых катастрофах / перевод Камышовой Е.С. под ред.Захаровой Е.В. // Нефрология и диализ - 2015 - Т.17, №3

Читайте также: