Случай успешного лечения анорексии с помощью фармакотерапии, психотерапии и рефлексотерапии

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Анорексия, как и другие расстройства пищевого поведения, становится тяжелее, если ее не лечить. Чем раньше анорексия будет диагностирована, начата терапия, тем лучше и быстрее будет достигнут результат. Анорексию можно преодолеть, помогая человеку вернуться к здоровому весу, избавиться от деструктивного мышления, нефункционального поведения. Многие больные отрицают наличие проблемы, отказываются от лечения. Выздоровление требует длительной, последовательной терапии, твердой приверженности врачебным рекомендациям. Поддержка членов семьи, близких друзей важна для скорейшего исцеления.

Где лечат анорексию в Москве

Большинство людей с анорексией нуждаются в наблюдении у группы медицинских работников (терапевта, психиатра, психолога, диетолога). Команда врачей работает, чтобы установить тяжесть симптомов, понять происхождение, выяснить, есть ли другие психические расстройства (например, депрессия). Пациент и медицинская бригада согласуют план лечения. Человеку будет предоставлена информация о том, какие доступные методы лечения подходят. Если есть несколько вариантов, врачи помогут решить, что лучше. Лечение расстройств пищевого поведения проводится в различных условиях. Понимание существующих уровней помощи и методологий будет полезным при выборе схемы, соответствующей ситуации, потребностям человека.

Мероприятия можно провести в домашних условиях, если:
• Пациент стабилен с медицинской точки зрения, не нуждается в ежедневном врачебном наблюдении.
• Человек психически стабилен. Симптомы находятся под достаточным контролем.
• Больной способен функционировать в нормальных социальных, образовательных, профессиональных ситуациях.
• Он может добиться прогресса в выздоровлении, выполняя рекомендации врача дома.

Посещение амбулаторной клиники необходимо, если пациент стабилен с медицинской точки зрения, но:
• Расстройство пищевого поведения ухудшает функционирование, хотя и без непосредственного риска для жизни.
• Он нуждается в ежедневной оценке физиологического и психического состояния.
• Пациент не способен функционировать нормально в социальных, образовательных, профессиональных сферах.
• Он ежедневно занимается очищением организма, голоданием или другими аномальными методами снижения веса.

Размещение больного анорексией в стационар необходимо, если:
• Пациент страдает психическими расстройствами, не может реагировать на частичное стационарное или амбулаторное лечение.
• Определяются нестабильные или подавленные показатели работы органов и систем.
• Получены лабораторные данные, представляющие острый риск для здоровья.
• Существуют осложнения из-за сопутствующих заболеваний, таких как диабет.
• Быстро ухудшающиеся симптомы.
• Присутствует риск самоубийства.

Основа лечения - здоровое питание

Для больных анорексией эффективное лечение подразумевает регулярное и адекватное питание. Медицинская бригада подробно обсудит с пациентом рекомендации по рациону.

Диетолог, имеющий опыт лечения расстройств пищевого поведения, составит для человека индивидуальную диету, чтобы убедиться, что он получает все основные белки, углеводы, жиры, витамины, минералы, необходимые организму. Роль диетолога состоит в том, чтобы помочь пациенту сделать полноценное питание частью повседневной жизни.

Привычки не изменятся за один день. Со временем человек получит здоровые, свободные от стресса отношения с едой. Врачи сделают все возможное, чтобы убедиться, что пациент с анорексией ест достаточно. Они останутся с ним во время еды, если тот находится в больнице, либо попросят, чтобы члены семьи находились рядом при приеме пищи. Когда ситуация улучшится, человек может записывать, какие блюда он ест при каждом приеме пищи.

Он обсудит рацион с лечащим врачом во время амбулаторных приемов. Если больной не может есть или отказывается от еды, на начальном этапе ему дают сбалансированные заменители пищи, например, напитки с высоким содержанием белка. Заменителей пищи, как правило, избегают, потому что главная цель врачей - мотивировать пациента снова есть обычную пищу.

При тяжелом течении анорексии может потребоваться кормление через зонд. Когда взрослые с тяжелой или длительно существующей нервной анорексией начинают получать пищу после продолжительного периода недоедания, существует риск опасной реакции, известной как «синдром возобновления питания». Из-за этой угрозы процесс должен контролироваться специализированной командой, обладающей навыками и опытом работы с больными с тяжелой, длительной болезнью.

С детьми лучше всего работать над употреблением здоровой пищи в обычное время приема еды, сидя за столом с семьей. Даже после того, как дети и подростки достигли здорового веса, им необходимо регулярно проверять и корректировать режим питания. Врач также будет регулярно измерять их рост, делать анализы крови на гормоны, проверять температуру, пульс, артериальное давление.

Медицинская помощь в Москве

Больному анорексией часто требуется лечение медицинских осложнений, вызванных голоданием, рвотой, использованием слабительного.

Применение медикаментов при анорексии необходимо, если возникли серьезные и даже опасные для жизни проблемы:
• обезвоживание;
• низкий уровень глюкозы в крови;
• анемия (отсутствие эритроцитов);
• низкое кровяное давление;
• чрезвычайно медленное или нерегулярное сердцебиение;
• малое количество лейкоцитов (что снижает способность бороться с инфекцией);
• проблемы с печенью, почками;
• изменения в структуре мозга;
• остеопороз (слабые кости, которые легко ломаются, медленно срастаются);
• запор.

Иногда у человека, который долгое время голодал или сильно недоедал, возникает серьезная реакция, когда он снова начнет есть (известная как синдром возобновления питания). Если больной в группе риска, врачи будут проверять уровень фосфатов, калия, магния в крови каждый день в течение первых двух недель. Если они обнаружат какие-либо опасные изменения, будут использованы пероральные добавки или внутривенные жидкости (через капельницу).

Слишком частая рвота может вызвать изъязвление или разрыв пищевода, отек слюнных желез. Возможно, придется обратиться к гастроэнтерологу по поводу проблем с пищеводом. Желудочная кислота в рвотных массах может повредить эмаль зубов, поэтому потребуются регулярные визиты к стоматологу. Чрезмерное употребление слабительных препаратов нарушает нормальную работу кишечника. Иногда это повреждение становится хроническим. В таком случае требуется специализированное лечение проблем с кишечником.

Важно! Медикаменты при лечение анорексии не входят в стандартное лечение, поскольку нет достаточно веских доказательств их эффективности. Однако прием препаратов необходим при наличии сопутствующих проблем. Если у больного анорексией выявляется другое психическое заболевание, такое как депрессия, тревога, расстройство контроля импульсов, употребление психоактивных веществ, врач может назначить антидепрессанты или препараты, стабилизирующие настроение.

Доктор предложит низкую дозу антипсихотического или антидепрессивного препарата, если у пациента есть симптомы тревоги или навязчивых мыслей. Люди с низкой массой тела имеют высокий риск нежелательных побочных эффектов от этих препаратов, поэтому их назначают только при жизненной необходимости.

Важно! Немедленно сообщите медицинскому персоналу, если считаете, что у вас могут быть побочные эффекты от лекарства.

Психотерапия

Одним из важных вопросов при выборе психотерапевта является тип терапии, которую он предоставляет. Различные методы лечения работают по-разному для разных людей. Некоторые из техник могут быть более полезными, чем другие, в зависимости от психологических особенностей человека, стадии выздоровления. Уменьшение тяжести расстройства пищевого поведения, устранение причин и триггеров - основные цели психотерапии. Следующие методы лечения в настоящее время имеют наибольшее количество доказательств эффективности.

Терапия принятия и ответственности
Основа метода - сосредоточиться на изменении действий, а не мыслей и чувств. Пациентов учат определять основные ценности, стремиться к достижению целей, соответствующих этим ценностям. Психотерапевт побуждает пациентов отделять себя от эмоций и признать, что боль и тревога являются нормальной частью жизни. Цель не в том, чтобы чувствовать себя хорошо, а в том, чтобы жить настоящей жизнью. Живя полноценной жизнью, люди обнаруживают, что чувствуют себя лучше.

Когнитивно-поведенческая терапия
Относительно краткосрочная, ориентированная на симптомы терапия, фокусирующаяся на убеждениях, ценностях и когнитивных процессах, поддерживающих расстройство пищевого поведения. Метод направлен на изменение искаженных представлений и установок о значении веса, формы и внешнего вида, которые коррелируют с развитием и поддержанием болезни. Терапия нацелена на процессы неконструктивного мышления, которые считаются основным компонентом проблемы с помощью простых упражнений, размышлений, управляемого наблюдения.

Диалектическая поведенческая терапия
Метод предполагает, что наиболее эффективным началом лечения является изменение поведения. Усилия врача направлены на развитие навыков, позволяющих заменить дезадаптивное поведение. Внимание сосредоточено на развитии внимательности, повышении эффективности межличностных отношений, регулировании эмоций, устойчивости к стрессу.

Семейная терапия
Это подход к лечению на дому, который показал свою эффективность для подростков. Техника не фокусируется на причине расстройства пищевого поведения. Вместо этого она изначально сосредотачивается на регулярном питании, полном восстановлении веса. Все члены семьи принимают участие в лечении, которое состоит из восстановления здорового питания, нормализации веса, прерывания компенсаторного поведения.

Межличностная психотерапия
Метод рассматривает симптомы расстройства пищевого поведения как возникающие и сохраняющиеся в социальном и межличностном контексте. Техника работает с конкретными задачами и стратегиями, связанными с решением определенной межличностной проблемной области. Четыре проблемные области включают горе, межличностные ролевые споры, смену ролей, дефицит межличностных отношений. Психотерапевт помогает клиентам улучшить отношения, решить межличностные проблемы в выявленных областях. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению симптомов анорексии.

Психодинамическая терапия
Подход утверждает, что выздоровление от расстройства пищевого поведения требует понимания первопричины. Психодинамические психотерапевты рассматривают поведение как результат внутренних конфликтов, мотивов, бессознательных сил. Если поведение прекращается без устранения лежащих в основе мотивов, которые им движут, то возникает рецидив. Симптомы рассматриваются как выражение основных потребностей и проблем пациента. Считается, что они разрешаются после завершения работы над этими проблемами.

Методы самопомощи

Наряду с соблюдением плана лечения, вы можете принять меры по уходу за собой:
• Следите за телом. Включите в рацион здоровую пищу, чтобы убедиться, что получаете необходимые питательные вещества. Спросите врача, подходят ли вам пищевые добавки. Узнайте у доктора, какие физические нагрузки принесут пользу.

• Общайтесь с другими. Поддержка друзей, членов семьи поможет преодолеть нездоровые привычки и почувствовать себя лучше.

• Избегайте триггеров. Не задерживайтесь на изображениях в социальных сетях людей с формами тела, которые для вас нереальны. Держитесь подальше от весов и зеркала. Если стресс или скука провоцируют расстройство, попрактикуйтесь в здоровых способах борьбы со стрессовыми факторами.

Члены семьи могут сделать следующие шаги:
• Предлагайте больному постоянную поддержку, в том числе заверение, выслушивание, утешение.
• Дайте человеку надежду на выздоровление, убедив его в том, что люди с расстройствами пищевого поведения могут и действительно выздоравливают.
• Если близкий не ответил на проведенное лечение, заверьте его, что это не означает, что он не добьется успеха в будущем.
• Поощряйте человека гордиться позитивными шагами, которые он предпринимает на пути к выздоровлению.
• Предложите человеку окружить себя позитивными, мудрыми людьми.

Родственником не рекомендуется поступать следующим образом:
• Не позволяйте вопросам еды доминировать в отношениях.
• Старайтесь избегать конфликтов или споров из-за еды.
• Не давайте советов о похудении или физических упражнениях.
• Не подкрепляйте идею о том, что внешний вид жизненно важен для счастья и успеха.
• Избегайте комментариев о весе или внешности человека.

Если человек не хочет медицинской помощи (когда ситуация не является чрезвычайной), продолжайте оказывать поддержку. Будьте открытыми, доступными, не осуждающими. Это нормально сказать больному, что вы обеспокоены, заботитесь о нем.

Важно! Близкие часто чувствуют душевную боль, страдание, печаль, вину, отчаяние. Быть основным человеком поддержки - тяжелая ноша. Иногда может казаться, что выздоровление невозможно. Помните: наличие у любимого расстройства пищевого поведения не означает, что вы «плохой» родитель, партнер, брат, сестра, ребенок. Нет никаких доказательств того, что какая-либо семейная дисфункция является причиной анорексии.

Хотя предотвратить все случаи заболевания невозможно, полезно начинать лечение, как только появляются симптомы неверного отношения к еде. Психологическое обучение, поощрение привычек здорового питания, реалистичного отношения к образу тела важно для предотвращения развития или усугубления расстройств пищевого поведения.

Лишь немногие частные психиатрические клиники Москвы предлагают действительно квалифицированное лечение столь обширного списка заболеваний, как это практикует наша клиника «Госпитальная».

Анорексия
Биполярное расстройство
Бредовые расстройства
Булимия
Галлюцинации
Голоса в голове
Деменция
Депрессивный психоз
Ипохондрический невроз
Маниакально-депрессивный психоз
Навязчивые состояния
Нарушения психики
Неврозы различной этиологии
Обсессивно-компульсивное расстройство
Панические атаки
Психозы
Расстройство пищевого поведения
Реабилитация после Covid 19
Соматоформные вегетативные расстройства
Страхи и Фобии
Суицидальное поведение
Тревожные расстройства
Хроническая усталость
Шизотипические расстройства
Шизофрения
Энцефалопатия

Апатия к жизни
Бессонница
Затяжная депрессия
Истерический невроз
Кошмары и ужасы во сне
Навязчивые мысли
Нервные срывы
Нервные тики
Патологическая сонливость
Психосоматические болезни
Стрессовое расстройство
Энурез и энкопрез

Депрессии начальной стадии
Детские травмы
Несчастная любовь
Низкая самооценка
Потеря близкого человека
Развод
Решение внутренних проблем
Семейные проблемы
Трудности в общении

Лечение агрессии у подростков
Лечение анорексии у подростков
Лечение подростковой депрессии
Лечение расстройства личности у подростков
Лечение РПП у подростков
Лечение шизофрении в подростковом возрасте
СДВГ у подростков - как лечить расстройство

Случай успешного лечения анорексии с помощью фармакотерапии, психотерапии и рефлексотерапии

На первичный приём к врачу-психотерапевту 27 февраля 2018 года в медицинский центр "Ваш доктор" г. Челябинск обратилась девушка 24 лет с жалобами на слабость, нервозность, перепады настроения и навязчивое стремление к похудению.

Жалобы

Одновременно с навязчивым стремлением похудеть пациентку беспокоила невозможность набрать мышечную массу.

Анамнез

Впервые стремление изменить свою внешность и снизить вес появилось два года назад, когда после расставания с возлюбленным девушка посчитала, что она недостаточно красива, и решила "заняться своей внешностью". С тех пор использовала различные диеты, чтобы сбросить вес, самостоятельно вызывала рвоту после приёма пищи. Похудела до 45 кг при росте 168 см. Неоднократно обращалась к психиатрам, были назначены антидепрессанты ("Амитриптилин", "Паксил"). После проводимого медикаментозного лечения наступало временное улучшение (восстанавливался сон, аппетит), но после отмены лекарств симптоматика возобновлялась. Также пропали месячные, в связи с чем обращалась к гинекологу. После назначения гормональных противозачаточных средств восстановился цикл. Активно ищет помощи, в настоящий момент не использует диеты, но по-прежнему не может набрать мышечную массу.

Имеет осложнённую наследственность. Один из родственников страдал психическим заболеванием. Родилась от нормальной беременности, роды неосложнены. Раннее психофизическое развитие соответственно возрасту. Посещала детский сад. Окончила общеобразовательную школу (11 классов), техникум, поступила в вуз на направление "Экономика". По характеру описывает себя как общительную, целеустремлённую, тревожно-мнительную, с чертами педантизма и перфекционизма. Замужем два года. Детей нет. Работает менеджером в крупной международной фирме.

Обследование

Со стороны соматического статуса обращает на себя внимание сниженный тургор тканей, кожа сухая, бледная, подкожно-жировой слой практически отсутствует. Субтильное телосложение. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Отправления в норме. Неврологический статус: зрачки равны, сухожильные и периостальные рефлексы несколько повышены, в позе Ромберга — лёгкое пошатывание. Психический статус: сознание не помрачено; верно ориентирована в месте, времени и собственной личности; доступна контакту. Эмоции живые выразительные. Внимание, память, интеллект в норме. Бреда и галлюцинаций не выявляет. Высказывает нестойкие сверхценные идеи дисморфофобического содержания. Критика к состоянию достаточная.

Общий анализ крови и общий анализ мочи в норме. Биохимические показатели крови в норме. Флюорография в норме.

Диагноз

Лечение

Больная получала комплексное лечение в виде антидепрессантов растительного происхождения ("Деприм" по 1 таблетке 3 раза в день в течение трёх месяцев) , витаминотерапии ("Нейромультивит" по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней), рефлексотерапии (массаж шиацу — 10 сеансов) и психотерапии (10 сеансов).

В ходе проведённого лечения вес пациентки достиг 54 кг. Во время психотерапевтических сеансов больная осознала основные внутриличностные конфликты, которые привели к болезненному состоянию, выровнялись циклы сна, настроение, прошли явления астении, восстановились месячные без использования гормональных контрацептивов. Появилась критика к перенесённому состоянию, наметила план дальнейшего восстановления.

Заключение

Данный случай лечения анорексии показывает необходимость комплексного подхода при ведении таких больных с учётом совмещения психофармакотерапии, психотерапии и рефлексотерапии.

Общие принципы лечения анорексии

Сегодня, как и раньше, принято считать, что лечить нервную анорексию гораздо труднее, чем другие расстройства пищевого поведения, например, нервную булимию или периодически возникающие приступы переедания. Одна из причин этого факта — необходимость участия в процессе лечения больной, страдающей нервной анорексии врачей разных специальностей: психиатра, психотерапевта, эндокринолога, диетолога и др. Кроме того, эффективное лечение нервной анорексии требует значительных финансовых затрат, связанных с правильной организацией лечебно-реабилитационного процесса и в большинстве стран ложится тяжелым бременем на семью пациентки.

При нервной анорексии больные особенно упорно отказываются от любых вариантов терапии, противодействуя попыткам изменить их питание, добиться увеличения веса. Даже в случае угрожающего для жизни состояния — пациенты все равно сопротивляются началу лечения.

К основным принципам терапии нервной анорексии относят:

мультидисциплинарный подход, предусматривающий восстановление физического здоровья (нормализация массы тела, устранение последствий голодания, восстановление регулярного менструального цикла);
восстановление правильного пищевого поведения;
коррекцию искаженных представлений о массе тела и телосложении;
устранение сопутствующих психических расстройств: депрессия, тревога, обсессивно-компульсивное расстройство и др.;
индивидуальную и семейную психотерапию; улучшение качества жизни и социальной адаптации в обществе.

Амбулаторное и стационарное лечение анорексии одинаково эффективны. Здесь работает так называемое «правило трети»: 1/3 больных полностью выздоравливает, 1/3 — выздоравливает частично и у 1/3 пациентов болезнь принимает хроническое течение.

Согласно некоторым авторам, полное выздоровление отмечается в 43% случаев (при большом разбросе результатов исследований — от 7 до 86%), улучшение состояния — в 36% (от 1 до 69%), формирование хронического расстройства пищевого поведения в 20% (от 0 до 43%), в 5% случаев возможен смертельный исход (по некоторым данным от 0 до 21%).

По мнению многих психиатров, нервную анорексию лучше начинать лечить в условиях стационара, особенно если у больной имеют место выраженные нарушения со стороны различных органов и систем.

Большинство зарубежные авторов полагают, что стационарное лечение в среднем показано 20% больных нервной анорексией, отечественные исследователи склонны значительно увеличивать долю пациентов, для которых лечение в условиях стационара более предпочтительно. Отчасти подобная точка зрения оправданна в связи с тем, что больные нервной анорексией обращаются за медицинской помощью в нашей стране сравнительно поздно из-за отсутствие своевременной и адекватной профилактики, тогда, когда они уже сильно истощены и имеют большое количество разнообразных соматических осложнений.

Недостаточность знаний отечественных врачей и психологов современных требований к диагностики и лечению нервной анорексии; небольшое количество психотерапевтов, владеющих методом когнитивно-бихевиоральной терапии; отсутствие дифференцированной и этапной системы реабилитации больных, подразумевающей психообразование и семейную терапию; слабость общественных организаций, оказывающих помощь больным нервной анорексией — все это приводит к тому, что более эффективной терапией этого расстройства пищевого поведения оказывается терапия в условиях стационара.

Общеизвестно, что отсутствие адекватной амбулаторной помощи больным нервной анорексией в нашей стране в системе государственных учреждений приводит к тому, что пациенты многократно возвращаются к лечению в условиях стационара, в лучшем случае меняя ту психиатрическую больницу, в которой им оказывалась помощь.

В последнее время сравнительно большая часть платежеспособных больных с нервной анорексией лечится у частных врачей или в медицинских учреждениях не психиатрического профиля, например, институте питания, соматических и неврологических стационарах областных больниц. Естественно, что полноценное лечение, включающее высококвалифицированную терапию и особенно поддерживающая терапия в этих случаях оказывается весьма затруднительной.

По нашему мнению стационарное лечение более эффективно при значительной давности заболевания и менее — при небольшой.

Помещение в стационар помогает быстро начать правильное питание, особенно если своего рода приманкой является убеждение больной, что сокращение сроков пребывания в стационаре предполагает обязательное и строго регламентированное потребление пищи. Следует помнить, что больные с расстройством пищевого поведения постоянно стремятся к интенсивной физической активности. Если истощенная больная нервной анорексией находится в условиях стационара, то персоналу легче добиться того, чтобы она соблюдала постельный режим, часто необходимый в первые дни начала терапии. Кроме того, для исключения провокации рвоты со стороны пациентки, ей необходим круглосуточный надзор (особенно в течение 2 часов после приема пищи), который опять таки лучше наладить в условиях клиники.

С точки зрения М.В. Коркиной (1975) схематически в условиях стационарного лечения нервной анорексии можно выделить два этапа: неспецифический, продолжающийся недели и направленный на улучшение соматического состояния независимо от нозологической принадлежности данного синдрома и специфический, предусматривающий лечение основного заболевания. На наш взгляд, это точка зрения несколько ошибочна, поскольку уже с первых дней пребывания в стационаре важно учитывать в структуре какого психического заболевания развивается синдром анорексии (расстройство пищевого поведения, шизофрения, соматическое заболевание и др.). Так, например, причиной истощения может быть нераспознанное заболевание эндокринных органов, опухоль мозга, при которых уже на первом этапе терапии важно специфическое лечение анорексии.

В стационаре первые дни лечения рекомендуется постельный режим, причем пациент в это время должен находиться под непрерывным наблюдением персонала. В случае выраженного истощения лечение больных лучше проводить в условиях реанимационного (психореанимационного) отделения.

Многие врачи рекомендуют с первых дней лечения больных, страдающих расстройством пищевого поведения, изолировать их от остальных членов семьи, используя свидания с родственниками в качестве поощрения соблюдения режима стационара. На наш взгляд, здесь нельзя придерживаться каких-либо жестких стандартов. Если члены семьи больного информированы об особенностях этиологии, клиники и терапии расстройств пищевого поведения, активно участвуют в психотерапевтическом процессе, четко выполняют рекомендации врача, то не следует требовать их полной изоляции от больной.

В первые дни пребывания больного в стационаре обязательно контролировать деятельность сердечно-сосудистой системы: ЧСС (брадикардия), постоянный контроль ЭКГ (признаки дистрофического поражения миокарда), артериального давления (гипотония), консультация кардиолога. Из-за большой вероятности возникновения ортостатической гипотонии больным не рекомендуется резко вставать с постели. Назначение сердечно-сосудистых препаратов обычно подразумевает введение достаточного количества жидкости (физиологический раствор, при отсутствии противопоказаний — раствор 5% глюкозы ), однако, при наличии признаков сердечной недостаточности может потребоваться кратковременное назначение мочегонных.

Также важно отслеживать показатели водного и электролитного обмена (К, Na). В случае появления отеков рекомендуются облегающие чулки, приподнятое положение ног и ограничение соли. Здесь особенно важно следить за уровнем электролитов в плазме крови и регулярно оценивать соматический статус больной.

М.В. Коркина с соавт. (1975) рекомендовала на первых этапах лечения больных нервной анорексией назначать им дробное питание небольшими порциями жидкой пищи. Авторы подчеркивали, что при тяжелом истощении следует ограничивать количество плохо перевариваемых жиров. В большинстве случаев соотношение белков, жиров и углеводов должно быть аналогично рациону здоровых людей, т.е. 14%, 30%, 56%. Энергетическая ценность рациона следует постепенно увеличивать на 300 ккал в день, до средней энергетической ценности около 3000 ккал (норма взрослого человека, не занимающегося физическим трудом). После еды не менее часа рекомендовалось находиться в постели. Если между приемами пищи при 6 разовом питании больные ощущали чувство голода им давали фрукты и овощи.

При нарушении функции кишечника, метеоризме, появлении неприятного чувства переполнения желудка зарубежные авторы рекомендуют прием метоклопрамида, отечественные — карнитин (препарат, стимулирующий моторную и секреторную активность желудка и улучшающий обменные процессы, назначается в зависимости от кислотности желудочного сока в дозе 0,75 — 1,5 г. в день, по в день во время еды) и кобамид (коферментная форма витамина В12, обладающая анаболической активностью, назначается в таб. по

Согласно мнению отдельных авторов, некоторые антидепрессанты из группы СИОЗС (ципралекс) позитивно влияют на состояние моторики желудочно-кишечного тракта.

По мере улучшения состояния больных, все большее значение начинает играть психотерапия, на первых этапах в первую очередь акцентированная на изменении поведения, позже — на когнитивном реструктурировании. Следует, однако, помнить, что жесткие ограничения поведения нежелательны даже на этапе стационарной терапии.

Показания для стационарного лечения больных нервной анорексии:

Значительная и в особенности быстрая потеря веса: индекс массы тела менее 14, потеря веса более чем на 30% за 6 месяцев, ниже 75% от нормальной массы тела.
Упорный отказ от приема пищи.
Выраженные нарушения памяти, внимания и мышления.
Суицидальные мысли.
Тяжелая депрессия.
Необходимость контроля за процессом питания (исключение строгой диеты, эпизодов переедания и использования приемов «очищения»: провокация рвоты, прием слабительных или мочегонных).
Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения (допускается краткосрочная госпитализация).
Выраженные соматические нарушения: значительные нарушения электролитного обмена (гипокалиемия менее чем 3 мэкв/литр или гипонатриемия), серьезные сердечно-сосудистые нарушения (аритмия, пульс менее 40 и более 110, снижение давления менее чем 90 мм. рт. ст., ортостатическая гипотензия — падение АД менее, чем на 20 мм. рт. ст.); гипотермия (менее 36 гр.), дегидратация.

По мнению ряда исследователей средняя продолжительность стационарного лечения должна составлять около 12 недель для больных с нервной анорексией и 11 недель — в случае сочетания последней с булимией.

Находясь в стационаре больные должны еженедельно прибавлять в весе 0,5 кг., что приблизительно соответствует 500 — 1000 калорий в день. На амбулаторном лечении калорийность пищи может доходить до 3000 ккал., включать в себя добавки витаминов при разовом питании в течение дня.

Эффективность терапии нервной анорексии нельзя оценить, основываясь лишь на биологических критериях, даже таких основных, как увеличение массы тела или восстановления регулярного менструального цикла. Важно также учитывать общее психическое состояние пациента и уровень его социальной адаптации (шкала Моргана-Рассела).

Особенно устойчивы к терапии убеждения больных в отношении веса тела и «вреда от жирной пищи».

При лечении нервной анорексии, развившейся в структуре вялотекущей шизофрении, поэтапное лечение включает в себя: «неспецифическую терапию, направленную на ликвидацию дефицита веса и «специфическую» терапию психотропными средствами (Балакирева Е.Е., Ясупова Л.П., 2006).

Амбулаторное лечение больных нервной анорексией минимально должно продолжаться на протяжении 6 месяцев, но обычно наблюдение и проведение лечебно-реабилитационных мероприятий продолжается на протяжении Важно, чтобы на протяжении всего периода лечения больной периодически консультировался диетологом.

В случае рецидива заболевания, терапия становиться более интенсивной: индивидуальная психотерапия, дополняется семейной и групповой, также допустимы ежедневные сеансы психотерапии, до момента улучшения состояния больной.

На амбулаторном этапе лечения необходимо контролировать уровень физической активности больных, недопустимо назначение слабительных или прием мочегонных средств.

Фармакологическая терапия

Большинство специалистов полагает, что нервная анорексия по своей этиологии и симптоматике значительно отличается от других психических расстройств, и отчасти вследствие этого психофармакологическая терапия здесь играет вспомогательную роль, а во многих случаях, особенно если речь идет об амбулаторном лечении, в ней нет даже и необходимости.

Относительные противопоказания к психофармакологической терапии нервной анорексии:

Небольшая давность существования нервной анорексии.
Крайне низкий вес, сопровождающийся значительными соматическими расстройствами, развившимися в результате продолжительного периода голодания.
Отсутствие выраженных проявлений депрессии, обсессивно-компульсивных расстройств и когнитивных нарушений.

Ранее для лечения нервной анорексии в стационаре часто применяли искусственное кормление, небольшие дозы инсулина и кортикостероиды.

Первыми психофармакологическими препаратами, используемыми для терапии нервной анорексии были нейролептики. Теоретическим обоснованием их назначения при этом психическом расстройстве было предположение, что убеждения больных, касающиеся их веса, фигуры и образа тела, носят если не бредовой, то, по крайней мере, сверхценный характер.

P. Dally, W. Sargant в 1960 пробовали лечить нервную анорексию хлорпромазином в дозах достигающих 1600 мг./день. Результаты исследования показали, что несмотря на увеличение веса больных, побочные эффекты подобной терапии были достаточно выраженными (фиксировался даже судорожный синдром). Более того, сравнительно неожиданным для авторов было появление у пациентов приступов переедания с последующим использованием различных способов «очищения организма» (провокация рвоты и прием слабительных).

В годы ХХ столетия для лечения нервной анорексии предлагали не только хлорпромазин, но и пимозид, сульпирид (незначительное увеличение веса) (Vandereycken W., 1984) и другие антипсихотики, однако, в большинстве случаев подобное лечение не приносило желательного результата (вероятно вследствие отсутствия влияния на психологический фактор), зато сопровождалось нежелательными побочными эффектами. Несмотря на отрицательные результаты терапии нервной анорексии нейролептиками на практике психиатры (особенно российские) все же часто прибегали к их назначению, особенно в резистентных случаях течения этого расстройства пищевого поведения. Напомним, что многие классические нейролептики, например, такие как галоперидол, пимозид, тиоридазин и хлорпромазин, также вызывают увеличение интервала QT. В настоящее время большинство специалистов крайне негативно относятся к назначению при нервной анорексии классических нейролептиков.

Из современных атипичных антипсихотиков наиболее эффективным при фармакологическом лечение анорексии оказался оланзапин мг./день), однако, его применение без остального комплекса методов лечения и в первую очередь познавательно-поведенческой терапии, считается не результативным. По данным C. Mechler et. al. (2001), оланзапин заметно улучшает когнитивные процессы у больных нервной анорексией, хотя общая эффективность терапии (особенно в отношении поведения больных) этим препаратом оставляет желать лучшего.

Оланзапин, как и некоторые антидепресанты (миртазапин) могут повышать аппетит, однако, с целью усиления последнего за рубежом рекомендовалось применять небольшие дозы ципрогептадина (доза 8 мг./в день), препарата не только способствующего увеличению веса, но и улучшающего настроение больных (Goldberg S., et. al., 1979). Другие авторы советовали назначать более высокие дозы этого препарата — до 32 мг./ в день (при начальных небольших дозах) (Halmi K., et.al., 1986). В то же время, многими исследователями было отмечено, что применение ципрогептадина не способствует увеличению массы тела.

В литературе начала годов можно встретить попытки использования для терапии нервной анорексии препараты лития (карбонат лития) (Gross H., 1981). В некоторых случаях эффект подобного лечения был отмечен, однако, в конце концов, он оказался статистически незначимым. Кроме того, большинство исследователей отметило негативную роль препаратов лития в плане усиления выраженности сердечно-сосудистых нарушений при анорексии нервоза, а также отрицательного изменения водного и электролитного обмена.

По данным некоторых исследователей присоединение антидепрессантов (флуоксетин, амитриптилин) или антипсихотиков к психотерапии существенно не влияет на результат лечения.

При этом еще раз подчеркнем, что больные с нервной анорексией обычно отказываются соблюдать предписания и рекомендации врачей.

В процессе лечения нервной анорексии трициклическими антидепрессантов (кломипрамин, амитриптилин, мапротилин, доксепин и др.) следует иметь виду, что они вызывают серьезные осложнения (колебание артериального давления, запоры, нарушение мочеиспускания, ухудшение зрения и др.), в частности, могут привести к увеличению интервала QT на ЭКГ, который при нервной анорексии обычно и так увеличен без терапии. Косвенными признаками увеличения интервала QT обычно считается желудочковая тахикардия и приступы пароксизмальной тахикардии. Учитывая побочные эффекты трициклических антидепрессантов их рекомендовалось назначать при нервной анорексии в небольших дозах. В то же время, экспериментальные исследования эффективности амитриптилина при расстройствах пищевого поведения показали, что в дозе 150 мг. он был неэффективен, но при высоких дозировках демонстрировал обнадеживающие результаты (Halmi K., et.al., 1986).

Селективные игнибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), особенно, сертралин, флуоксетин и ципралекс, наиболее часто рекомендуются для лечения больных нервной анорексией, особенно, если последняя сочетается с расстройствами депрессивного спектра. Эффект при назначении данных препаратов, по-видимому, обусловлен тем, что они редуцируют склонность к навязчивым состояниям, уменьшают выраженность тревоги и раздражительности, повышают настроение и снижают интенсивность страха перед пищей и увеличением веса. По мнению некоторых авторов, продолжительный прием СИОЗС особенно в амбулаторных условиях может улучшить состояние больных, в частности, способствуя предотвращению рецидивов заболевания, но в экстремальных случаях, требующих неотложной госпитализации и эффективных терапевтических мероприятий в условиях стационара, позитивный эффект не успевает развиться. В то же время, многие специалисты полагают, что при очень низком весе препараты из группы СИОЗС оказываются неэффективными.

H. Gross et. al. (1983), предположили, что курение марихуаны может усилить аппетит при нервной анорексии, однако, тщательные клинические испытания опровергли подобную точку зрения.

Также не была подтверждена и эффективность терапии анорексии препаратами цинка или цизаприда. Подобную терапию рекомендовали проводить в условиях стационара (Birmingham C., et. al., 1994). Назначение препаратов цинка основывалось на результатах лабораторных исследованиях содержания этого металла в крови больных нервной анорексией, выявленные низкие показатели, казалось бы подтверждали эффективность лечения этого психического расстройства препаратами цинка.

Одним из осложнений нервной анорексии считается хрупкость костей. У больных анорексией чаще чем среди женщин общей популяции регистрируются переломы. В связи с этим высказывалась мысль о необходимости специальной терапии этого осложнения. Так, в частности, с целью увеличения минеральной плотности костной ткани предлагалось использовать женские половые гормоны — эстрогены (премарин в дозе 0,625 мг. в первые 25 дней каждого месяца). Однако, убедительные данные о влиянии гормональной терапии на частоту переломов отсутствуют. Проявления остеопении и остеопороза могут уменьшиться в своей выраженности при правильно построенной диеты: 1000 мг./сут. калия и 400 IU витамина D. Подобная диета способствует профилактики переломов костей у больных нервной анорексией.

Некоторые исследователи предлагают для увеличения веса при нервной анорексии использовать налтрексон в мг./в день.

Психотерапия анорексии

Среди разных методов лечения анорексии психотерапия является основным. Конечно, можно с помощью разных препаратов и процедур устранить негативные последствия заболевания и благодаря диете восстановить вес пациента. Однако если больной не изменит отношения к процессу питания, к себе, собственному весу и фигуре, то положительного результата не будет. После прекращения курса лечения заболевание вернется с большой вероятностью.

При лечении анорексии в основном используется когнитивно-поведенческая психотерапия, которая направлена на осознание пациентом его текущего состояния и определение наиболее значимых целей, среди которых должно быть выздоровление. При анорексии такая терапия призвана изменить пищевое поведение пациента.

Изначально когнитивно-поведенческая психотерапия анорексии была направлена только на то, чтобы восстановить в сознании пациента условный рефлекс: принимать пищу, когда голоден. Обычно такая психотерапия проводилась в условиях стационара. В ходе лечения больной набирал вес, однако после выписки из больницы происходил рецидив, и больной вновь начинал худеть.

Гораздо более эффективной является когнитивно-поведенческая терапия, направленная на коррекцию неправильного представления пациента о собственном весе, теле и фигуре. Возвращение нормальной и здоровой оценки внешнего вида и массы тела приводит к тому, что пациенту становится незачем худеть. Он объективно оценивает свой вес, фигуру, внешний вид, принимает себя таким, какой он есть. В ходе терапии исчезают навязчивые идеи о похудении и страх полноты. Пациент начинает употреблять пищу и постепенно набирает вес, а затем уже при помощи других методов лечения устраняются последствия анорексии. Все это происходит, разумеется, под постоянным контролем врача.

Психотерапия также позволяет избавиться от синдрома «избегания», когда больной намеренно уклоняется от ситуаций, которые считает опасными. Происходит самоизоляция человека, что совершенно не способствует выздоровлению. Психотерапия должна быть направлена не только на устранение симптомов анорексии, но и на возвращение пациента к полноценной жизни: к своим интересам, увлечениям, хобби.

Существенной составляющей психотерапевтических мероприятий при анорексии является семейная психотерапия. Она особенно важна при лечении анорексии у подростков. Семейная психотерапия направлена на коррекцию стереотипов в отношениях между членами семьи. Зачастую причиной развития заболевания у подростка становится поведение родителей: они постоянно недовольны своим ребенком, пытаются навязать ему свое мнение, не уважают его интересы. Подросток начинает смотреть на себя негативно, что и приводит к развитию анорексии. Семейная терапия учит членов семьи с уважением относиться к мнениям друг друга, помогает улучшить атмосферу в семье. Психотерапевт объяснит родителям, как им вести себя с ребенком в ходе реабилитации. Семейная психотерапия может проводиться как при участии всей семьи, так и парами (ребенок и отец, ребенок и мать, только родители).

Стоит отличать психотерапию от консультации по вопросам питания. К сожалению, только знания о правильном питании не помогут избавиться от анорексии, так как проблема лежит гораздо глубже, чем просто нарушения приема пищи. Консультации по вопросам питания могут стать хорошим дополнением к психотерапии.

Несмотря на то, что психотерапия является основным методом лечения анорексии, она все-таки не может проводиться вне общего комплекса лечебных мер. Самый эффективный результат дает комплексное лечение заболевания: психотерапия, инструментальное и медикаментозное лечение.

В клинике «Психическое здоровье» психотерапия анорексии обычно проводится сессионно, поскольку нескольких сеансов психотерапии недостаточно для полного выздоровления. При этом очень важно, чтобы пациент самостоятельно работал над собой, поэтому психотерапевт может давать пациентам домашние задания. Мы проводим психотерапию при анорексии как амбулаторно, так и в нашем загородном стационаре.

Читайте также: