Ссадины. Микроскопическая оценка ссадин на теле

Добавил пользователь Alex
Обновлено: 14.12.2024

2. Кровопотеря : острая - за короткий промежуток времени, обычно артериальная; массивная - большой объем крови за длительный промежуток времени. Признак - пятна Минакова (субэндокардиальные кровоизлияния). Хроническая кровопотеря - что-то постоянно подкравливает (хронические изъязвления). Для новорожденного - острая кровопотеря уже от 60 мл

3. Шок - почти всегда сопровождает травму

5. Асфиксия (аспирационная) - морфологически в дистальных отделах легких патологическая жидкость (может быть аспирация крови) или сыпучие вещества

6. Сдавление головного мозга вследствие излития крови в полость черепа:

1) эпидуральная гематома (из эмиссарных вен, синусов) - не более 40 мл; характерен светлый промежуток; смерть от сдавления и дислокации

2) субдуральная гематома (объемная; из артерий твердой мозговой оболочки и арахноидальных) - старое излитие будет коричневого цвета и по консистенции как творог

3) субарахноидальная гематома (пластинчатое) - чаще вследствие разрыва аневризм

4) кровоизлияния в желудочки мозга - даже мелкоточечные кровоизлияния в 4-м желудочке могут вызвать смерть

7. Тампонада сердца - ранения сердца, разрывы аневризмы сердца

8. Тромбоэмболия легочной артерии (тромб может оторваться

и при ДТП после удара)

9. Эмболии : воздушная (ранения крупных вен; более 10 мл; часто после криминальных абортов) и жировая (переломы длинных трубчатых костей; искать в легких на гистологии при окраске суданом - на ИВЛ проталкивается в мозг)

10. Раздражение синокаротидных синусов и других рефлексоген-

ных зон, приводящее к рефлекторной остановке сердца

11. Пневмоторакс (открытый, закрытый, клапанный - самый тяжелый) - надо делать специальный разрез для исследования шеи: расширение межреберных промежутков, подкожная эмфизема - крепитация и вдавления

12. Crush-синдром (синдром длительного сдавления)

54. Основные вопросы, разрешаемые при судебно-медицинской экспертизе механических повреждений

1. Какова причина смерти?

2. Какие повреждения были обнаружены при исследовании трупа,

и чем они были причинены?

3. Можно ли по характеру обнаруженных повреждений установить размеры, форму, строение и другие особенности повреждающего предмета и провести его идентификацию?

4. Не причинены ли повреждения частями тела человека (головой, ногами, кулаками, зубами)?

5. Какова последовательность повреждений, если на трупе обнаружено несколько повреждений?

6. Какова давность повреждений?

7. Могли ли повреждения быть причинены предметом, представленным на экспертизу?

8. В каком положении находился пострадавший в момент причинения повреждений?

9. Какова связь между причиной смерти и имеющимися на трупе повреждениями?

10. Какова степень тяжести имеющихся на трупе повреждений?

11. Имеются ли на теле пострадавшего повреждения, характерные для борьбы и самообороны?

12. Мог ли пострадавший после полученных повреждений совершать активные действия (передвигаться)?

13. Как быстро наступила смерть после полученных повреждений?

14. Употреблял ли пострадавший незадолго до смерти алкоголь?

4.2. СМ диагностика прижизненности и давности травмы

14. Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных ссадин (макро- и микродиагностика)

Ссадины - нарушение целости поверхностных слоев кожи (слизистой) до сосочкового слоя дермы в результате разрыва и отслоения эпидермиса.

Признаками ссадины являются отсутствие эпидермиса в месте повреждения, следы кровотечения у свежих ссадин или корочка на поверхности старых ссадин.

Судебно-медицинское значение ссадин заключается в возможности определения места приложения и направления травмирующего воздействия, прижизненности и давности прижизненной травмы, свойств травмирующей поверхности и способа причинения повреждений.

О направлении касательного травмирующего воздействия можно судить по расположению полос скольжения и царапин на поверхности ссадин. В начале край ссадины ровный, дно глубокое; в конце край ссадины неровный с лоскутками отслоенного эпидермиса и загрязнениями, дно неглубокое.

Прижизненные ссадины имеют красно-коричневый цвет или покрыты корочкой. Посмертные ссадины имеют желтый цвет.

В 1-е сутки прижизненные ссадины имеют запавшее дно пергаментной плотности.

На 2-е сутки покрыты корочкой, на уровне окружающей кожи.

На 3-4-е сутки корочка отслаивается по краям.

На 7-10-е сутки корочка отпадает.

До 10-15-х суток участок кожи на месте ссадины имеет гладкую блестящую поверхность и розовую окраску.

Если предмет действует под прямым углом, имеет небольшие размеры ударяющей поверхности и четко ограниченную конфигурацию, небольшой пройденный путь по поверхности тела, то по характеру ссадин можно установить форму, рельеф и размеры травмирующей поверхности, число травмирующих воздействий.

Посмертная ссадина - пергаментное пятно. Наносят жидкость Раневского (уксус, вода, спирт) - если ссадина не исчезает, то повреждение прижизненное.

34. Определение сроков нанесения травмы по характеру повреждений у потерпевших

В первые часы кровоподтек красно-багрового, красно-синего, синего цвета.

На 3-6 сутки кровоподтек приобретает зеленый оттенок.

На 6-10 сутки приобретает желтую окраску.

Небольшие кровоподтеки исчезают через две недели.

Вначале ссадина розовато-красного цвета, блестящая, располагается ниже уровня кожи - в 1-е сутки.

Затем образуется корочка, которая располагается на уровне кожи.

Корочка начинает возвышаться над уровнем кожи 2-3-и сутки.

Под корочкой идет эпителизация (процесс заживления) - 4-6 сутки.

А на 7-9 сутки корочка отпадает.

После отпадения корочки остается участок фиолетового цвета, к концу второй недели цвет кожи приобретает обычную окраску.

35. Отличие прижизненных и посмертных повреждений Прижизненные повреждения встречаются значительно чаще.

Посмертные повреждения по своему характеру могут быть случайными или умышленными. Случайные посмертные повреждения бывают при неправильной переноске или перевозки трупов, при поисках трупа и его извлечении. Посмертные повреждения иногда причиняются животными. Умышленные посмертные повреждения причиняются с целью сокрытия преступления.

Судебно-медицинская диагностика прижизненных механических повреждений представляет в ряде случаев значительные трудности. Это относится к случаям быстрой смерти, когда пострадавший умирает сразу после травмы.

Среди признаков прижизненности повреждений различают общие реакции организма на травму и местные изменения в области самого повреждения. Особое значение имеют изменения, возникающие в результате деятельности сердечно-сосудистой системы, к которым относят массивное наружное и внутреннее кровотечение; развивающееся малокровие внутренних органов и тканей, образование кровоизлияний в области повреждений, жировую, воздушную эмболии.

Травматический отек, воспалительную реакцию и сократимость поврежденных тканей (особенно мышц) рассматривают как местные проявления прижизненности травмы. После смерти, происходившей более 2-х часов, развиваются признаки воспаления, это выражается в припухлости (отек) в области повреждения, покраснения, затем появления нагноения в более поздние сроки. При быстрой смерти перечисленные признаки не успевают развиться, поэтому основным признаком является кровотечение.

В судебно-медицинской практике возникает затруднение дифференциальной диагностики подсыхания и посмертно причиненной ссадины от прижизненной. Посмертно причиненная ссадина при подсыхании приобретает желто-коричневый цвет в отличие от прижизненной ссадины - темно-красного цвета. Можно провести пробу у секци-

онного стола - накладывание свернутой в несколько слоев влажной марли на исследуемый участок. Через 1,5-2 часа участки подсыхания исчезают, а поверхность слизистых оболочек и кожи в этих местах приобретает прежний вид. Для прижизненной ссадины характерно наличие кровоизлияния в мягких тканях соответственно ссадине.

Из признаков прижизненного происхождения повреждений является образование толстых кровоподтеков, которые представляют кровоизлияния, расслаивающие ткани с образованием заметных невооруженным глазом свертков. Для всех ран характерно расхождение краев и нарушение целостности тканей по ходу раневого канала. Для прижизненно нанесенных - кровоизлияния в полости канала и значительное кровотечение. Кровоизлияния в подкожную жировую клетчатку и мышечную ткань, окружающие раневой канал, выражены тем больше, чем менее острым и более травматичным был повреждающий предмет.

Для прижизненных переломов характерно наличие кровоизлияний в окружающие мягкие ткани. Степень выраженности кровоизлияний зависит от продолжительности жизни потерпевшего после травмы. Прижизненное повреждение внутренних органов сопровождается внутренним кровотечением, скоплением крови в сердечной сумке, полости живота, в плевральных полостях, наличие кровоизлияний в органах.

Для улучшения диагностики прижизненности повреждений, особенно возникших незадолго до наступления смерти, в последние годы предложены, кроме гистологического, большое количество различных методов исследования: гисто- и биохимический, электрофоретический, эмиссионный спектральный анализ, биофизические методики. Особого внимания заслуживает гистохимическое исследование - определение активности окислительно-восстановительных ферментов в периферической зоне прижизненного повреждения, активность ферментов значительно возрастает в периферической зоне прижизненного повреждения.

69. Дифференциальная диагностика кровоподтеков и трупных пятен, прижизненных и посмертных кровоподтеков (макроскопически и микроскопически)

В отличие от трупных пятен цвет кровоподтеков не меняется при надавливании, всегда несколько выступает над поверхностью кожи и при крестообразном разрезе в коже и подкожной жировой клетчатке имеется скопление крови.

Дифференциальный диагноз кровоподтеков прижизненных и посмертных

Интенсивное кровоизлияние в зоне повреждения относится к важным признакам прижизненности, поскольку свидетельствует о сохранении сердечной деятельности и кровообращения после получения травмы. При посмертных повреждениях давление крови в сосудах отсутствует, но она может пассивно вытекать из поврежденного сосуда и пропитывать ткани в силу их капиллярных свойств. Однако это кровотечение бывает небольшим, а кровоизлияние в ткани - пропитывающим, без расслоения и образования свертка. Повреждение живых тканей ведет к высвобождению медиаторов воспаления из эндотелия, резидентных фагоцитов, тучных клеток. Так, в прижизненных ранах увеличен уровень гистамина, серотонина, лейкотриена В4, чего нет при посмертном нанесении повреждения.

Микроскопические признаки прижизненных кровоподтеков

1. кровоизлияния с четким контуром эритроцитов в зоне кровоизлияний; со временем (через 5-6 ч) они подвергаются гемолизу и постепенно превращаются в бурую однородную массу

2. клетки воспаления в тканях

3. воспалительный отек, экссудация , с 1 часа фибрин

4. через 12 ч - лейкоцитарный вал

5. на 3-5 сутки появляется гемосидерин, 7-10 сутки - золотистозеленый гематоидин

4.3. Повреждения, причиняемые тупыми твердыми предметами

36. Определение механизма травмы и вида тупого орудия по характеру повреждения

При ударе тупым твердым предметом с большой плоской поверхностью превышающей размеры повреждаемой части тела образуются круглые или овальные кровоподтеки с нечетко выраженными краями, при скольжении образуются ссадины, а при большой тяжести предмета могут возникнуть раны чаще звездчатой формы и дугообразной формы.

При ударе по голове тупым твердым предметом с широкой плоской поверхностью образуются одна или две радиально расположенные трещины свода и основания черепа, направление которых совпадает с направлением травмирующей силы.

При воздействии тупых твердых предметов с относительно небольшой ударяющей поверхностью (до 16 см 2 ) - обух топора, молоток образуются кровоподтеки и ссадины, которые по форме соответствуют ударяющей поверхности предмета; могут вызвать линейный перелом (трещину). При большой силе удара возможны ушибленные раны кожи, размозжение мышц и дырчатые переломы. Таким образом при ударе тупыми плоскими предметами чаще всего возникают кровоподтеки, реже закрытые переломы, раны и другие повреждения.

При ударе цилиндрическим предметом в области (например, палкой) возникает кровоподтек линейной формы в виде двух полос с перерывом в середине. При ударе со значительной силой цилиндрическим предметом приводит к образованию ушибленных ран линейной формы с кровоподтечными и осадненными краями. Подобные раны сочетаются с переломами подлежащих костей черепа.

При ударе предметом со сферической поверхностью (шар, гиря, ложка) образуется рана звездообразной или неправильной формы с

Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных ссадин на трупе

Настоящая тема не является новой в судебной медицине. Вопрос о дифференциальной диагностике прижизненных и посмертных повреждений и, в частности, ссадин, является важным в повседневной практике судебно-медицинского эксперта, и исследования, связанные с попытками его решения имеют свою многолетнюю историю.

Признаки прижизненного происхождения ссадин, описанные Рудневым, Анрепом и Оболонским, Беседкиным и другими исследователями, до сих пор кладутся в основу диференциальной диагностики.

Вместе с тем в работах этих авторов не получил окончательного разрешения вопрос о диагностике ссадин, локализующихся в области трупных пятен, не было единого обоснованного мнения о моменте смерти, без точного определения которого вопрос вообще не может решаться. Все это создавало трудности и явилось толчком для новых исследований.

Нами были исследованы 95 ссадин (от 50 трупов), 85 из которых (от 45 трупов) подверглись микроскопическому исследованию.

Перед нами была поставлена задача: выяснить возможность макроскопического установления происхождения ссадин, а также провести микроскопические исследования с учетом всех указанных в литературе признаков. В процессе работы нами подбирался практический материал по трем группам: прижизненные ссадины, агональные и посмертные. В группу прижизненных ссадин вошли те случаи, где было точно известно время нанесения повреждений и время наступления смерти. Для этого мы брали те наблюдения, где длительность жизни не превышала трех часов. Время нанесения посмертных ссадин также не превышала трех часов после наступления смерти. В группу агональных ссадин были отнесены случаи, где смерть наступала немедленно от полученных повреждений.

При макроскопическом исследовании ссадин нами учитывались четыре признака, являющиеся, по мнению некоторых авторов, критериями для диагностики: цвет ссадины; кровоподтек на разрезе; древовидное разветвление капилляров на поверхности; данные полученные при исследовании в проходящем свете с помощью микроскопа (МБС-10) отсепарованного от подкожной клетчатки участка ссадины.

Первые три признака в наших случаях не могли служить основанием для диференциальной диагностики, так как аналогичные явления наблюдались во всех группах ссадин.

При исследовании же участка ссадины в проходящем свете мы смогли выявить некоторые особенности, а именно: прижизненные и агональные ссадины в большинстве случаев отличались от посмертных, если эти последние локализовались вне трупных пятен.

В этих случаях отличительным в прижизненных и агональных ссадинах являлось наличие сети расширенных сосудов, окруженных кровоизлияниями. Если исследованию подвергались посмертные ссадины из области трупных пятен, то вопрос усложнялся до полной невозможности решения.

Таким образом, по нашим данным только исследование в проходящем свете может иметь значение для диагностики.

При микроскопическом исследовании нами во всех случаях срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Кроме того в части случаев были применены окраски: на жир (судан III ), на эластику по Вейгерту, по Маллори, квасцовый кармин, пикрокармин-индигокармин и импрегнация серебром по Гросс-Бильшовскому.

При окраске судан III прижизненных, агональных и посмертных ссадин во всех случаях было выявлено эмульгирование жира в подкожной клетчатке. Ранее это явление трактовалось как безусловно прижизненное. По нашим же данным эмульгирование жира объясняется непосредственным влиянием травмы на жировую и на мертвую ткань, почему и не может служить целям диференциальной диагностики.

При окраске на эластику по Вейгарту, мы также не могли констатировать какое-либо различие в зависимости от происхождения ссадин. Во всех трех группах ссадин преобладали явления, обусловленные самой травмой и посмертным процессом в ссадине - высыханием.

Окраски квасцовым кармином, по Маллори, пикрокармин-индигокармином, показали, что прижизненные, агональные и посмертные ссадины не отличаются друг от друга в тинкториальном отношении, в противоположность тому, что мы имеем при исследовании странгуляционных борозд (работы Митяевой, Сотниковой, Барсегянца).

Некоторое значение для образования метахроматического окрашивания в прижизненных, агональных и посмертных ссадинах имеют процессы высыхания (пергаментизация) ссадины. Выявление базофилии во всех трех группах ссадин исключает возможность использование этого признака для диференциальной диагностики.

Определенные изменения, могущие служить достаточным основанием для диагностики, были выявлены нами при обычных окрасках - гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. При этих окрасках дифференциальная диагностика сводилась к установлению наличия сосудистой реакции (капиллярная и артериальная гиперемия, отек, клеточная инфильтрация) и к изучению характера имеющихся микроскопических экстравазатов.

По нашим данным наиболее достоверным признаком является наличие артериальной гиперемии. Капиллярная гиперемия может иметь значение лишь в случае локализации ссадин вне трупных пятен.

Что касается отека и клеточной инфильтрации, то наличие этих явлений непосредственно в области ссадины (а не на участке, граничащем с не поврежденной кожей) служило важным указанием на прижизненность.

Микроскопические экстравазаты имеют относительное значение в качестве признака прижизненности, так как само наличие их еще ничего не говорит, особенно при локализации ссадины в области трупных пятен. Имеет значение характер этих экстравазатов; в частности на прижизненность указывает проникание эритроцитов в межтканевые промежутки далеко от поврежденных сосудов. В посмертных же ссадинах излившаяся из поврежденного сосуда кровь испытывает лишь пассивное давление, вследствие чего остается в непосредственной близости от сосуда.

От этого общего положения имеются и отклонения. Например, в посмертной ссадине при значительных повреждениях сосудов пассивное давление крови может оказаться достаточным, чтобы эритроциты проникли более или менее глубоко в межтканевые промежутки. И, наоборот, в прижизненных или агональных ссадинах излившаяся кровь может остаться непосредственно вокруг поврежденного сосуда, что может зависеть как от незначительности дефекта сосудистой стенки, так и от недостаточно высокого давления крови в поврежденном сосуде. Все это позволяет придавать микроскопическим экстравазатам в области ссадин большое, но отнюдь не решающее значение.

В небольшой части случаев (13 ссадин) гистологические срезы импрегнировались серебром, с целью выявления периферических нервов кожи. Нами были исследованы пять прижизненных, пять агональных и три посмертных ссадины. Несмотря на небольшое количество случаев исследования кожных нервов, были получены интересные результаты.

Во всех прижизненных и агональных ссадинах в нервных стволах сетчатого слоя кожи были выявлены резкие изменения. Изменения эти заключались в явлениях набухания волокон, часто тотального, в наличии колбовидных и лентовидных вздутий.

Почти всегда имела место фрагментация волокон, идущих в составе пучка. В трех посмертных ссадинах мы имели возможность констатировать лишь изредка встречающиеся небольшие неровности контуров осевых цилиндров. По ходу отдельных нервных волокон можно было отметить небольшие вздутия, никак не напоминающие колбовидные и лентовидные вздутия в прижизненных и агональных ссадинах. Значительные морфологические различия объясняются следующим образом: в живом нервном волокне, как и во всякой ткани, происходят процессы обмена, которые отсутствуют в мертвом нерве.

Определенный уровень процессов обмена поддерживается центральной нервной системой - тройной тип нервных влияний на ткань: функциональные, сосудистые и трофические. В мертвом нерве все три влияния отсутствуют, что и обусловливает принципиальную разницу между этими двумя объектами травмы.

Следует думать, что обнаруженные в прижизненных и агональных ссадинах изменения нервов явились не прямым результатом травмы, а возникли вследствие обусловленных травмой нарушений процессов обмена.

Пусть травма была так незначительна, что не вызвала сама по себе морфологических изменений в нервном волокне, все же какие-то сдвиги наступили, и это послужило препятствием к нормальной реакции на трофические импульсы, поступающие из центральной нервной системы.

Таким образом, биохимические процессы в кожных нервах в области ссадины являются как бы посредниками между травматизацией и теми изменениями, которые являются морфологическими.

Выводы

Нет никаких макроскопических признаков, которые могли бы с достоверностью указывать на прижизненное происхождение ссадин. Некоторое значение может иметь установление определенных изменений при исследовании ссадины в проходящем свете с помощью микроскопа (МБС-10), при условии локализации ссадины вне трупных пятен.

Из микроскопических признаков прижизненности ссадин необходимо исключить эмульгирование жира, изменение эластических волокон и метахроматическое окрашивание, так как все эти явления часто наблюдаются и в заведомо посмертных ссадинах.

Безусловными признаками прижизненного происхождения ссадины являются артериальная гиперемия, периваскулярный отек и периваскулярная клеточная инфильтрация при условии обнаружения их в области самой ссадины.

Капиллярная гиперемия может учитываться только при исследовании ссадин, расположенных вне трупных пятен.

Микроскопические экстравазаты могут наблюдаться и в посмертных ссадинах, в силу чего они могут иметь значение лишь относительного признака. При наличии микроскопических экстравазатов всегда должен быть изучен их характер.

В спорных случаях всегда следует импрегнировать срезы серебром. Изменения в периферических нервах кожи при резкой степени их выраженности могут служить важным указанием на прижизненность.

При исследовании ссадин заключение о прижизненном или посмертном их происхождении должно основываться на всей совокупности выявленных изменений.

Роль судебно-гистологического метода исследования в определении прижизненности и давности повреждений на трупах, извлеченных из водоемов

В статье освещается современное состояние вопроса диагностики прижизненности и давности повреждений, в том числе и на гнилостно измененной ткани. Определенное внимание уделяется вопросу о наличии закономерностей трансформации морфологических критериев прижизненности и давности повреждений под действием воды.

Ключевые слова: прижизненность и давность повреждений, гистологический метод, гнилостные изменения.

При судебно-медицинской экспертизе механических повреждений одним из важных вопросов является установление прижизненности и давности их возникновения. Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений не представляет труда, если между нанесением повреждений и наступлением смерти проходит достаточный промежуток времени, исчисляемый часами и более. Значительные трудности появляются, когда повреждения причиняются незадолго до смерти, в период умирания или в ближайшее время после её наступления. Это обусловлено тем, что реактивные процессы в области прижизненного повреждения тканей не успевают развиться достаточно четко, а в посмертных повреждениях в связи с переживаемостью тканей вполне возможно появление некоторых изменений, напоминающих реактивные.

В настоящее время в поисках новых критериев давности происхождения повреждений используются различные методы исследований (гистохимические, биохимические, биофизические), позволяющие достаточно точно определять прижизненность и давность повреждений [12]. Однако материальная составляющая, трудоемкость рекомендуемых методов, необходимость в проведении большого числа экспертиз делает эти методы не всегда приемлемыми для использования в каждодневной экспертной практике. Пожалуй, единственным, широко применяемым в судебной медицине методом, остаётся гистологический метод. Микроскопическое исследование позволяет объективно диагностировать прижизненность и сроки давности повреждений на основании выявления неспецифических вазомоторных, воспалительных и пролиферативных реакций в области повреждения. Морфологический метод обогащается различными методиками окраски с возможностью дальнейшего исследования гистологических препаратов в фазовом контрасте, поляризованном свете.

По данным И.Е.Караваевой [4], наиболее информативными методами выявления сосудистых реакций является окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Установлено, что специальные окраски на жир (судан III), на эластичные волокна по Вейгерту позволяют определить однотипные для прижизненной и посмертной ссадины изменения тинкториальных свойств тканей, связанных с собственно механическим воздействием. Фрагментация и отек нервных волокон, выявляемые при импрегнации серебром, в данном случае являются не результатом механического воздействия, а результатом нарушения обменных процессов, вызванного травмой.

Ряд исследователей рассматривают явление набухания и гомогенизации коллагеновых волокон дермы как признак прижизненности повреждения: метахромазия обнаруживается при окраске гематоксилин-эозином, при окраске по Маллори (ярко-оранжевый цвет с четкой границей перехода в неизмененную кожу) [6]; изменяются гистохимические свойства коллагеновых волокон (положительная ШИК-реакция, отрицательная реакция при окраске альциановым синим); отмечается феномен двойного лучепреломления коллагеновых волокон при проведении поляризационной микроскопии; хорошее выявление слаборазличимых мелких кровоизлияний и единичных эритроцитов в поляризованном свете и фазовом контрасте [3, 9].

При исследовании повреждений с нарушением целостности эпителиального покрова в сохранившихся эпителиальных клетках утрачивается РНК, что можно подтвердить специальной методикой окраски по Браше - в поврежденных клетках отмечается диффузная пиронинофилия, отсутствующая в неповрежденном эпителии. При люминисцентном исследовании - в поврежденных участках снижается флюоресценция.

Большинство работ морфологического характера, посвященных проблеме определения прижизненности и давности повреждений, описывают динамику изменений в тканях, которых не затрагивали гнилостные процессы. Хотя ряд вышеописанных признаков можно обнаружить и в мягких тканях, подверженных аутолизу, так как клеточные элементы определяются довольно долго. Так, по данным И.В. Крыжановской [13] морфологическая структура повреждений в кожно-мышечных лоскутах сохраняется до 2х суток, структура полибластов и фибробластов сохраняется дольше, чем других клеток.

В результате развития процессов гниения в мягких тканях со временем исчезают признаки бывшего воспаления и репарации, однако возможно применение специальных методов окраски, ориентированных на обнаружение компонентов клеточных реакций (выявление оксидазноположительных веществ на месте бывших лейкоцитов, реакция Перлса на гемосидерин) [9]. По данным М.И.Касьянова [5], чтобы обнаружить факт наличия эритроцитов вне сосудистого русла в гнилостно измененных тканях, М.З. Гельштейн [2] рекомендует окраску срезов по Маллори, а так же предлагает метод микроспектроскопии для определения кровяного пигмента в нефиксированных тканях.

В практике судебной медицины нередки случаи исследований трупов, извлеченных из воды, с наличием тех или иных повреждений, как прижизненных, так и посмертных. Под влиянием водной среды имеющиеся повреждения существенно трансформируются, в связи с чем их диагностика вызывает затруднения или становится практически невозможной [2,3,9].

Сведений о морфологии повреждений, подвергшихся действию воды, остается недостаточно, для того чтобы выработать единый подход к их оценке. Нет четких и систематизированных данных относительно трансформации морфологических критериев прижизненности и давности повреждений на трупах, извлеченных из воды.

В отдельных работах авторы склоняются к неинформативности макро- и микроскопических признаков прижизненности повреждений в подобных случаях [8] и предлагают использовать более чувствительные биохимические методики [11], методы гистохимии [12], биофизические методы [10]

В.Г. Науменко [9] рекомендует для выявления эритроцитов в материале с гнилостными изменениями применение окраски по Шпильмейеру, которая в случае сохранения эритроцитов дает контрастную окраску - на бледном фоне эритроциты имеют сине-черный цвет. Признак метахромазии, выявляющийся при проведении специальных окрасок в коже, не подвергавшейся действию воды, уже после суточного пребывания объекта в воде исчезает.

Таким образом, известные на сегодняшний день научные сведения позволяют предположить наличие особенностей и закономерностей в трансформации морфологических критериев прижизненности и давности повреждений в условиях воздействия факторов водной среды и служат основанием для их дальнейшего изучения. Использование методов судебной гистологии в решении вопроса о прижизненности и давности повреждений на гнилостно измененных тканях, в том числе находящихся под действием водной среды, необходимо и вполне обосновано.

Ссадина

Ссадина — это поверхностное механическое повреждение кожи, не глубже сосочкового слоя. Возникает в результате тангенциального воздействия тупых или острых (царапины) предметов.

Ссадины — это повреждения тех или иных слоев эпидермиса или эпителия слизистых оболочек, в некоторых случаях повреждается и сосочковый слой дермы. (источник?)

В зависимости от глубины ссадины разделяются на:

поверхностные - повреждение только эпидермиса;
глубокие - повреждение всех слоев эпидермиса и верхних слоев дермы.

Содержание

Давность образования ссадин

Средняя продолжительность заживления - от 10 до 14 дней. Однако, сроки заживления ссадин могут сильно различаться в зависимости от глубины повреждения и его размера, от локализации (интенсивности кровоснабжения областей тела), возраста, состояния иммунной системы, сопутствующих повреждений.

Крюков В.Н. и др. (2001) [1]

". При внешнем осмотре в первые часы после образования ссадины дно ее запавшее, поверхность розово-красная, влажная за счет постоянного выделения лимфы. В тех случаях, когда повреж-дается сосочковый слой, к лимфе примешиваются капельки крови.

Через 6 ч дно ссадины, как правило, подсыхает, а вокруг нее формируется зона гиперемии шириной до 1.0 см. В то же время нарастает припухлость (отек) и отмечается болезненность. Этот процесс продолжается до конца первых суток. На дне образуется корочка, имеющая желтовато-бурый цвет. При глубоких ссадинах с повреждением сосочков корочка красновато-бурого цвета. Формирующаяся корочка выполняет защитную биологическую роль, предохраняя поврежденную поверхность от загрязнения и инфицирования.

Развивающиеся отек и клеточная инфильтрация приподнимают корочку, которая к концу суток располагается на уровне окружающей кожи. В конце первых суток и в начале вторых корочка становится выше уровня неповрежденной кожи за счет развития пролиферативного процесса — восстановления поврежденного эпидермиса.

Сама корочка к этому времени приобретает постоянный темно-бурый цвет.

Поскольку процессы регенерации эпидермиса сильнее про-являются на периферических участках, где он поврежден, как правило, менее глубоко, на 3-5-е сутки наблюдается периферическое отслоение корочки. которое заканчивается к 7-10-му дню.

На месте отпавшей корочки остается розовая поверхность, исчезающая к концу второй недели. "

Беликов В.К., Мазуренко М.Д. (1990) [2]

МАКРО - поверхность западает, влажная, красная.

МИКРО - расширение капилляров, мелких артерий и вен, увеличение числа лейкоцитов с их пристеночным расположением, отек.

МАКРО - поверхность западает, красная, подсыхающая.

МИКРО - периваскулярное скопление преимущественно сегментоядерных лейкоцитов, лейко-цитарная инфильтрация в периферических отделах повреждения.

МАКРО - поверхность западает, буро-красная, подсохшая.

МИКРО - лейкоцитарная инфильтрация хорошо выражена не только по периферии, но и в зоне повреждения, отдельные лейкостаэы.

МАКРО - поверхность на уровне кожи сухая красно-бурая.

МИКРО - выраженный лейкоцитарный вал на границе повреждения, выявляется повреждения коллагеновых и изменения нервных волокон.

МАКРО - плотная красно-бурая корочка выше уровня кожи.

МИКРО - лимфоидные инфильтраты, пролиферация клеток росткового слоя эпидермиса.

МАКРО - плотная, бурая выше уровня отпадающая корочка.

МИКРО - макрофагальная реакция с появлением фибробластов, пролиферация клеток росткового слоя в виде эпителиальных тяжей.

МАКРО - плотная, бурая отпадающая корочка.

МИКРО - дефект эпидермиса замещен несколькими слоями эпителиальных клеток.

МАКРО - пятно на месте ссадины ровное, гладкое розовое или синюшное.

МИКРО - эпидермис на месте бывшего дефекта имеет обычный вид.

Акопов В.И. (1978) [3]

". образование корочки в среднем наступает через 4—6 ч после возникновения ссадины. Только что возникшая корочка нежная, бледно-розового цвета, расположена ниже уровня окружающей кожи. К концу 1-х суток образуется четко сформированная плотная корочка красного цвета, отпадающая через 7—12 дней. Однако след, остающийся после ее отпадения, мы обнаруживали спустя месяц и больше после получения ссадины. "

Кулик А.Ф. (1975)

". на шее корочка отпадает через 5—6 дней, на верхних конечностях — через 8—9, на нижних — через 9—11, на животе — через 10—13 дней."

Кулик А.Ф. (1985) [4]

Стадии заживления ссадин различной давности и локализации

Муханов А.И. (1974) [5]

Поверхность свежей ссадины розово-красная, влажная, мягкая, болезненная.

Через 6-12 часов дно ссадины подсыхает; вокруг осаднения появляются покраснение и припухлость в виде кольца шириной до 0,5 см. К 24-36 часам поверхность ссадины уплотняется, припухлость и болезненность исчезают.

Как отмечает М. И. Райский, у большинства ссадин (до 70%) к 24 часам дно покрывается буроватой плотной корочкой располагающейся выше уровня кожи. Поверхность остальных ссадин иногда влажная и мягкая, чаще подсохшая, плотная, буроватая, находящаяся на уровне кожи (до 8%) или ниже ее (до 21%). По наблюдениям В.И. Акопова (1967), к исходу первых суток все ссадины имеют корочку, На вторые сутки поверхность ссадин приподымается над неповрежденной кожей вследствие утолщения корочки.

На 3-4 сутки (по В.И. Кононенко, чаше на 5 сутки) корочка по краю начинает отслаиваться и ссадина уменьшается вдвое. Затем появляется шелушение кожи вокруг ссадины, корочка ее отслаивается на большом протяжении и через 1-2 недели отпадает.

Поверхность на месте отпавшей корочки сначала розовая, но в течение недели эта окраска исчезает, и место ссадины перестает отличаться от окружающей кожи. Заживление ссадин заканчивается к 2-3 неделям.

Быстрее заживают ссадины у здоровых людей, медленнее - у больных, у пострадавших с тяжелыми повреждениями.

Кононенко В.И. (1959) [6]

Признаки, выявляемые в процессе заживления	Время от момента образования ссадины
Поверхность ссадины в основном розово-красного цвета, влажная, ниже уровня окружающей кожи, вокруг наблюдается побеление	1 час
Поверхность подсыхает, покраснение и припухлость вокруг ссадины шириной около 0,5 см	6—12 часов
Поверхность уплотняется, припухлость исчезает. Отмечается исчезновение имеющейся иногда болезненности	24—36 »
Поверхность чаще буро-красного цвета, плотная на ощупь в основном на уровне неповрежденной кожи. Влияние инфекционного начала уменьшается	2 суток
Ссадина почти всегда покрыта корочкой, возвышающейся над уровнем кожи. Преобладают темные, бурые, желтоватые оттенки. Заметно сморщивание, уменьшение в размерах	3 »
Корочка, как правило, возвышается над уровнем кожи	4 »
Корочка с подрытыми краями, окраска ее чаще красно-бурая, размеры ссадины уменьшены вдвое	5 суток
Те же явления выражены более резко, вокруг ссадины наблюдается шелушение кожи	6—7 »
Уменьшение первоначального размера ссадины в 4 раза	8 »
Отпадение корочки (отторжение ее возможно и раньше), на месте отпадения остается бледно-розовый участок	9—11 »
Уменьшение размера указанного, участка, в окраске его преобладают розовато-красноватые оттенки	15—16 суток и более
Постепенное бесследное исчезновение указанного участка	20—30 суток

". Наблюдению подверглись 24 ссадины у людей в возрасте от 11 до 56 лет (в основном 11, 25, 30 и 56 лет). В первый день наблюдение проводилось 4 раза, во второй и третий — по 2 раза, в остальные — по 1 разу через каждые сутки. Локализация ссадин была различна: голень, бедро, предплечья, кисти, область шеи и грудная клетка. " [6]

Тайков А.Ф. (1952) [7]

(цитируется по Муханову А.И. [5] )

Признаки, выявляемые в процессе заживления	Время от момента образования ссадины
поверхность ссадины находится ниже уровня окружающей кожи, вначале влажное постепенно подсыхает	до 12 часов
образование корочки, возвышающейся над уровнем неповрежденной кожи	от 12 до 24 часов, реже до 48 часов
эпителизация под корочкой, отслоение с краев, отпадение корочки	начинается с 3 сут., заканчивается на 7—12-е сутки
исчезновение следов после отпадения корочки на месте бывшей ссадины	7—12-е сутки, иногда сохраняются до 25 сут.

Сроки заживления ссадин в сутках (источник неизвестен)

Сотрудники кафедры судебной медицины Киевского института усовершенствования врачей обобщили данные разных авторов о сроках заживления ссадин в зависимости от их локализации и предложили следующую таблицу:

Источник неизвестен. Если знаете — напишите на форуме [1]

Источники не указаны

А.П.Громов различает поверхностные и глубокие ссадины. В поверхностной ссадине отсутствуют верхние и частично средние слои эпидермиса или полностью верхние, средние и частично ростковый (базальный) слои; последний обычно сохраняется в углублении между сосочками собственно кожи. На поверхности поверхностной ссадины наблюдается скопление лимфы. Последняя смешивается с частицами разрушенного эпидермиса и посторонними включениями и быстро подсыхает, образуя тонкую розовую корочку.

В глубокой ссадине отсутствует либо весь эпидермис с вершинами сосочков, либо и верхние слои дермы. В таких случаях наблюдается массивное скопление крои и лимфы на поверхности ссадины. Смешиваясь с остатками разрушенного эпидермиса и посторонними частицами, кровь свертывается, образуя вначале влажную, а затем подсыхающую корочку красного цвета.

По Акопову В.И. все ссадины к концу первых суток после их возникновения покрыты корочками, на вторые сутки - поверхность ссадин приподнимается над неповрежденной кожей.

А.Ф. Тайков различает четыре этапа в заживлении ссадины:

1-й - минус ткань; длится в течение нескольких часов;
2-й - образование корочки; начинается через несколько минут и длится до 4 ч (иногда 2-4 суток);
3-й - эпителизация и отпадение корочки; длится от 5 до 7-9 дней;
4-й - следы, остающиеся после отпадения корочки; обнаруживаются в течение 9-12 дней, иногда сохраняются до 25 дней.

По Науменко В.Г. и Грехову В.В. корочка отпадает на 7-12 сутки, следы от ссадины исчезают на 10-12 день. Рубин В.М. и Крат А.И. наблюдали отпадение корочки с поверхностных ссадин на 7-12 сутки, глубоких ссадин - на 12-21 день, следы от ссадин можно различать даже через 1,2-1,5 мес.

Ссадины и царапины

Ссадины и царапины — неотъемлемая составляющая активной жизни. Каждый из нас встречался с ними не раз, по крайней мере, в детском возрасте — во время подвижных игр, освоения навыков езды на велосипеде, скейте, роликовых коньках. Весьма вероятно получение подобных повреждений и при занятиях активными видами спорта, выездах на природу, при уходе за растениями, сборе урожая в саду.

Порезы и царапины обычно позиционируются как незначительные повреждения кожных покровов, не несущие особого риска для жизни и здоровья. Тем не менее даже такие мелкие травмы порой могут иметь серьезные последствия, поэтому не стоит пренебрегать правилами оказания первой помощи. Держите на всякий случай в аптечке РАНАВЕКСИМ — средство, которое препятствует размножению бактерий, способствует заживлению ран и совсем не щиплет, а потому подходит и детям.

Механизм получения повреждений

Царапина обычно возникает, когда происходит механическое воздействие колющим предметом, движущимся по касательной относительно поверхности кожи с небольшим давлением. Кожа при этом повреждается как бы «пунктирно» и не рассекается глубоко, до самых нижних слоев. При царапинах страдают лишь эпителий и частично дерма, в противном случае это будет уже рваная рана. Чаще всего царапинам подвержены конечности, лицо, открытые участки тела.

Ссадина - повреждение верхних слоев кожи (эпителий, верхний слой дермы) от скользящего соприкосновения с твердой абразивной поверхностью, а также при ударах тупыми шероховатыми предметами. Ссадины могут иметь различные размеры по площади, но если захватываются более глубокие слои тканей, то такое повреждение уже может квалифицироваться как размозженная рана. Наиболее распространенная локализация ссадин — это колени, локти, основания ладоней, иногда лоб, подбородок.

Как ссадины, так и царапины обычно не сопровождаются большой кровопотерей, и кровотечение, как правило, останавливается самостоятельно и довольно быстро. Кровотечение может и отсутствовать — при повреждении самых верхних слоев кожи на поверхности ссадины или царапины выступают лишь капельки лимфы, по виду напоминающие желтоватую «росу». В то же время болевые ощущения могут быть достаточно выраженными, так как верхние слои кожи богаты чувствительными нервными окончаниями.

Ссадины (царапины) в норме проходят несколько этапов заживления: вначале формируется защитная корочка (струп), которая постепенно подсыхает, под ней начинается регенерация эпителия (эпителизация). По мере заживления корочка постепенно отпадает (начиная с периферии повреждения); после ее окончательного отпадения на коже некоторое время заметен свежий розовый рубец, который со временем сглаживается.

Человеческий организм располагает некоторым арсеналом эволюционно обусловленных защитных механизмов, которые активизируются при любом ранении. Это отражается в определенных стадиях раневого процесса, которые характерны для любых видов ран.

Оказание первой помощи
при ссадинах и царапинах

Свежую ссадину или царапину в первую очередь следует очистить от видимых загрязнений и промыть. Это можно сделать чистой теплой водой с мылом (подойдет детское, антибактериальное, жидкое туалетное).
После промывания место повреждения осторожно осушают, промокая чистой (желательно стерильной) марлевой салфеткой. Если кровотечение продолжается, его уменьшению способствует возвышенное положение поврежденной конечности.
Далее следует обработка раствором антисептика: 3%-ный раствор перекиси водорода помимо антисептического действия способствует дальнейшему очищению раны от загрязнений и остановке кровотечения, но можно также использовать хлоргексидин или слабо-розовый раствор перманганата калия.
Для предотвращения развития инфекции желательно использовать противомикробные средства, например, нанести непосредственно на поврежденную поверхность сульфаниламидный препарат в виде порошка — РАНАВЕКСИМ. В отличие от спиртосодержащих антисептиков (которыми можно обрабатывать лишь края раны), РАНАВЕКСИМ не вызывает ожога раневой поверхности и неприятных ощущений. Порошок впитывает раневое отделяемое, участвуя в формировании струпа, который выполняет защитную функцию.
Если повреждение не крупное, целесообразно оставить его открытым для ускорения подсыхания корочки. При возможном риске заражения столбняком или бешенством, либо продолжающемся кровотечении следует немедленно обратиться за медицинской помощью (например, в травмпункт).

РАНАВЕКСИМ — это противомикробное средство для лечения ран, порезов и ссадин, которое соответствует требованиям специалистов, обладая следующими свойствами:

— эффективно подавляет размножение бактерий, предотвращая их распространение в ране 1,2 ;

— способно впитывать раневой экссудат, то есть подсушивать рану, способствуя быстрому заживлению 2 ;

— не раздражает рану, не щиплет при использовании, что особенно важно для применения у детей 2 .

Удобный в использовании флакон с дозатором обеспечивает точное нанесение и экономичное расходование порошка РАНАВЕКСИМ, что отличает его от одноразовых средств, которые при неполном использовании во время хранения теряют свои свойства.

Возможные риски

Поскольку ссадины и порезы относят к случайным травмам, они всегда в той или иной степени обсеменены микробами. Это делает весьма вероятным развитие инфекционно-воспалительных процессов, гнойно-септических осложнений. Сроки заживления неосложненных ссадин и царапин, даже глубоких, составляют около 7-10 дней. Развитие нагноения существенно затягивает процесс заживления. На этом процессе могут также сказаться локализация повреждения, возраст пострадавшего, сопутствующие заболевания, снижающие иммунитет и способность к регенерации (авитаминоз, сахарный диабет, анемия и другие).

Особенно опасны царапины и порезы, загрязненные землей, нанесенные ржавыми гвоздями.

Повреждения кожи, загрязненные землей, опасны в плане возможного развития столбняка. Опасность возрастает при более глубоких повреждениях. Это особенно важно знать тем, кто не привит против данной инфекции, либо привит более 5 лет назад.

Признаки осложнений

Если ссадина (порез) не была своевременно и адекватно обработана, а также при наличии предрасполагающих факторов, примерно на третий день могут появиться признаки развивающейся инфекции:

припухлость, покраснение вокруг повреждения;
местное повышение температуры (кожа вокруг ссадины на ощупь более горячая);
усиление болезненности;
появление гнойных выделений из-под струпа;
особенно грозными признаками являются общее недомогание, повышение температуры тела, появление красноватых «дорожек» на коже вблизи повреждения, увеличение ближайших лимфоузлов.

Перечисленные признаки являются безусловным поводом для срочного обращения за медицинской помощью, так как самолечение может привести к печальным последствиям.

Читайте также: