Сульфаниламиды для лечения инфекции глаза. Комбинации антибиотиков при эндофтальмите

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Эндофтальмит - гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока, при котором гной пропитывает стекловидное тело или формируется абсцесс в стекловидном теле. Может произойти полное расплавление внутренних оболочек глазного яблока.

Что провоцирует / Причины Эндофтальмита:

Эндофтальмит развивается в результате инфицирования внутренних оболочек глаза и стекловидного тела, главным образом после проникающего ранения глаза, полостных операций на глазном яблоке, при прободных язвах роговицы или, значительно реже, вследствие метастазирования возбудителя из какого-либо очага воспаления при гнойных септических процессах в ткани глаза.

Симптомы Эндофтальмита:

Характерны боли в глазу, умеренный отек век и конъюнктивы, резкая смешанная инъекция глазного яблока и резкое снижение остроты зрения, иногда до светоощущения. Эндотелий роговицы отечен, в передней камере нередко имеется гипопион или фибринозный экссудат. Радужка гиперемирована, инфильтрирована. При наличии прозрачного хрусталика в начальном периоде развития эндофтальмита при исследовании в проходящем свете видны плавающие помутнения в стекловидном теле, затем появляется желто-серый или желто-зеленоватый рефлекс с глазного дна. При исследовании в проходящем свете отмечается резкое ослабление рефлекса с глазного дна или его отсутствие. Характерным признаком эндофтальмита является образование абсцесса в стекловидном теле, который обусловливает желтоватое свечение зрачка. Внутриглазное давление обычно снижается, гнойный септический эндофтальмит быстро переходит в панофтальмит. В регрессивном периоде развития эндофтальмита рефлекс за хрусталиком приобретает беловатый оттенок вследствие образования на месте абсцесса соединительной ткани. Поверхность экссудата стекловидного тела гладкая. Появляются грубые соединительнотканные шварты. Это нередко ведет к тракционной отслойке сетчатки, субатрофии глазного яблока.

Лечение Эндофтальмита:

При септическом эндофтальмите - массивная общая и местная противовоспалительная терапия антибиотиками в комбинации с сульфаниламидами и осмотерапия. Местно под конъюнктиву вводят бензилпенициллина натриевую соль ежедневно по 200 000 ЕД, стрептомицин хлоркальциевый комплекс по 100000 ЕД или мономицин по 50000 ЕД, 20- 40 мг гентамицина сульфата, 50-100 мг ампициллина, 10 мг карбенициллина динатриевой соли, 50 мг цефалоридина, 5 мг полимиксина сульфата В, 50 мг канамицина, 40 мг тобрамицина. Эти антибиотики применяют также и ретробульбарно (парабульбарно).

Переднюю камеру глаза промывают раствором трипсина (1:5000) и вводят в нее 0,1-0,25 мл растворов антибиотиков: 2 мг левомицетина, 2 мг эритромицина, 2,5 мг неомицина сульфата, 0,1 мг полимиксина сульфата В, 5 мг стрептомицина, 10 000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли. В стекловидное тело вводят 0,1 мл (2000 ЕД) бензилпенициллина натриевой соли, 1 мг стрептомицина, 8 мкг/мл гентамицина.

Общее лечение заключается в назначении больших доз антибиотиков. Внутримышечно вводят бензилпенициллина натриевую соль по 250 000 ЕД через каждые 4 ч в комбинации с 500 000 ЕД стрептомицина сульфата 2 раза в день (на курс - до 10000000-15000000 ЕД бензилпенициллина натриевой соли и 5000000-8000000 ЕД стрептомицина сульфата), 4 % раствор гентамицина по 40 мг ежедневно; внутривенно - бензилпенициллина натриевую соль, ристомицина сульфат.

Внутрь рекомендуются эритромицин по 0,25 г, метациклина гидрохлорид по 0,3 г, левомицетин по 0,5 г, ампициллин по 0,25 г, оксациллина натриевая соль по 0,25 г; сульфаниламиды: сульфадимезин по 1 г 4 раза в день, сульфапиридазин-натрий-2 г в 1-й день и по 0,5- 1 г в последующие 5-7 дней; внутривенно - 40 % раствор гексаметилентетрамина по 5-10 мл ежедневно (12-15 вливаний). При начальных явлениях травматического эндофтальмита рекомендуется парацентез с промыванием передней камеры глаза раствором бензилпенициллина натриевой соли (100000 ЕД) и стрептомицин хлоркальциевого комплекса (100000 ЕД), разведенными в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Применяется также кортикостероидная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и рассасывающая терапия. Проводят хирургическое удаление гнойно-инфильтрированного стекловидного тела с одновременным промыванием полости глаза р-рами антибиотиков.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Эндофтальмит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Эндофтальмита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Сульфаниламиды для лечения инфекции глаза. Комбинации антибиотиков при эндофтальмите

М.Т. АЗНАБАЕВ, Г.Я. ГАЙСИНА, Г.А. АЗАМАТОВА

Башкирский государственный медицинский университет, 450077, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Представлен обзор литературы, посвященной проблеме послеоперационных воспалительных инфекционных осложнений в офтальмохирургии, из которых наиболее опасным является эндофтальмит. Рассмотрены этиология, факторы риска, частота возникновения, патогенез, клиника, диагностика, современные методы профилактики и лечения данной внутриглазной инфекции.

Ключевые слова: эндофтальмит, микроорганизм, воспаление, частота, профилактика.

M.T. AZNABAEV, G.Ya. GAYSINA, G.A. AZAMATOVA

Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 420077

Postoperative endophthalmitis

The article presents a review of literature, devoted to the problem of postoperative inflammatory infectious complications in ophthalmic surgery. The endophthalmitis is one of the most dangerous complications. We examined etiology, risk factors, incidence, pathogenesis, clinical features, diagnosis, current methods of prevention and treatment of this intraocular infection.

Key words: endophthalmitis, microorganism, inflammation, incidence, prevention.

В многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов подчеркивается, что число случаев послеоперационного эндофтальмита неуклонно растет [9, 14, 22]. По результатам крупномасштабных исследований, послеоперационный эндофтальмит встречается от 0,05 до 1,77% [23-25, 9, 10]. Частота возникновения эндофтальмита в разных странах варьирует: в США — до 0,3% [9, 10, 14], Швеции — до 0,35% [26, 14], Великобритании — 0,14% [27, 14], Германии — 0,148% [14], Японии — 0,13% [28].

В литературе значительное внимание уделяется факторам риска развития послеоперационного эндофтальмита. Были определены такие способствующие факторы риска, как недостаточная антибиотикопрофилактика, возросшая лекарственная устойчивость микроорганизмов, многоразовый инструментарий, разрыв задней капсулы хрусталика, периоперационная связь со стекловидным телом, выпадение стекловидного тела, инфицирование ирригационного раствора и ИОЛ, наличие глубоких швов, плохое замедленное заживление операционной раны, возраст старше 85 лет, наличие сопутствующих заболеваний глаза [10, 15, 14].

Наиболее часто источником воспалительных инфекционных осложнений в хирургии глаза является собственная микрофлора поверхности глазного яблока, контаминированный хирургический инструментарий, среда операционной [29, 13, 14]. Исследования показывают, что при отсутствии профилактической предоперационной санации конъюнктивального мешка потенциальные возбудители гнойной инфекции обнаруживались до 78%, век — до 100% [30, 31].

По данным современных научных публикаций и EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) [32], от 70 до 95% случаев послеоперационного эндофтальмита вызывается грамположительной микрофлорой, в частности грамположительными коагулазоотрицательными микрококками [9, 10, 30, 14]. Наиболее частыми возбудителями послеоперационного эндофтальмита являются Staphyllococcus epidermidis (75,0%), Staphylococcus aureus (14,1%), Streptococcus spp. (6,2%), Streptococcus hemophilis, Enterococcus spp. (3,1%), Pseudomonas aeuruginosa. [15, 31, 14]. Грамотрицательная флора встречается от 6 до 22 % случаев инфекционных осложнений [14, 30]. Анаэробная флора как возбудитель послеоперационного эндофтальмита выделяется реже.

Бактериальный эндофтальмит возникает в результате проникновения патогенных микроорганизмов (бактерий, грибов, простейших) в полость глазного яблока с последующим развитием воспаления внутренних оболочек и структур глаза. Пути проникновения инфекционного агента различны — через операционную рану с контаминированным инструментарием, интраокулярной линзой, ирригационными растворами, глазными каплями, применяемыми в послеоперационном периоде [33, 20].

Инфекционный процесс включает начальную фазу инкубации, фазу ускорения и фазу деструкции. В начальной фазе инкубации наблюдается пролиферация бактерий до критического уровня, проникновение их через гематоофтальмический барьер. Далее происходит экссудация фибрина и клеточная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами. Продолжительность этой фазы не менее 16-18 часов. В фазе ускорения отмечается первичная инфекция заднего сегмента, которая приводит к развитию воспаления в передней камере и иммунной реакции с участием макрофагов и лимфоцитов, инфильтрирующих стекловидное тело. Длительность этой фазы до 7 суток. Микроорганизмы, вызвавшие тяжелую внутриглазную инфекцию, начинают вырабатывать экзотоксины и эндотоксины, оказывающие разрушающее действие на клетки макроорганизма. Медиаторы воспаления, привлекая еще большее количество лейкоцитов, добавляют к деструктивным эффектам развитие повреждения сетчатки и витреоретинальную пролиферацию [6, 9, 15, 14].

Послеоперационный эндофтальмит может протекать остро, развиваясь в течение 6 недель после операции, либо хронически, развиваясь спустя 6 недель и более после полостных вмешательств на глазном яблоке. Клиническая картина острого эндофтальмита характеризуется резким снижением зрения, сильными болями. Объективно наблюдаются выраженная инъекция глазного яблока, отек век и конъюнктивы, отек роговицы, нередко с образованием абсцесса, клеточная реакция влаги передней камеры с выпадением фибрина и образованием гипопиона, инфильтрация стекловидного тела [32, 33, 15, 14,]. Для хронического эндофтальмита характерно рецидивирующее течение, медленное и прогрессирующие снижение зрительных функций, скудная симптоматика, с вовлечением в воспалительный процесс внутренних оболочек и структур глаза [32, 33, 34, 14]. Клинически хронический эндофтальмит манифестирует в виде постепенно развивающегося и рецидивирующего иридоциклита с крупными кератиновыми преципитатами, небольшим гипопионом. Отмечается легкий передний витреит и белесоватая бляшка в пределах капсулярного мешка [14]. Эндофтальмит позволяют диагностировать динамика зрительных функций, характерная клиническая картина, лабораторные, иммунологические, микробиологические исследования, данные ультразвукового сканирования и электрофизиологических исследований [33, 34, 14, 20]. Большое значение придается результатам бактериологических и иммунологических исследований. Исследуется аспираты передней камеры, интраокулярная линза, капсульный мешок, пунктаты стекловидного тела. Бактериоскопический метод в течение 1 ч. позволяет определить наличие микроорганизмов в исследуемом материале. Микробиологические исследования дают возможность идентификации бактерий с определением чувствительности к антибактериальным средствам, но в более длительные сроки [33, 20]. Неоценима роль ПЦР, позволяющая идентифицировать микроорганизмы на молекулярном уровне с высокой точностью [33, 14, 9, 10]. Проведение реакции возможно при минимальном объеме материала, что немаловажно в офтальмохирургии. В рамках исследования ESCRS (European Society Cataract and Refract Surgery) при послеоперационном эндофтальмите был использован в практике метод количественной ПЦР в режиме реального времени. Исследование проводилось с использованием флуоресцентных зондов, при котором уровень флуоресценции был пропорционален степени накопления двухцепочечных продуктов ПЦР. Данное исследование в режиме реального времени дает результаты количественного измерения микробной нагрузки через 90 минут [14].

Предполагаемый клинический диагноз послеоперационного эндофтальмита является неотложным состоянием, требующим лечения в пределах 1 часа после появления первых симптомов [13-15, 20]. Комплексное консервативное лечение эндофтальмита включает использование массивной общей и местной терапии антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с сульфаниламидами, антигрибковых препаратов, противовоспалительную, осмотическую и дезинтоксикационную терапию [35, 13, 15, 18].

Различные экспериментально-клинические исследования показали высокую эффективность интравитреального введения антибактериальных препаратов при лечении эндофтальмита [35, 14], которая обеспечивает максимальную концентрацию лекарственного вещества в лечебной зоне. Однако высокое содержание препарата в целевой зоне сохраняется только в течение нескольких часов. По рекомендациям ESCRS [34, 14], при остром эндофтальмите к интравитреальному введению антибиотиков дополнительно применяется системная антибиотикотерапия теми же антибактериальными препаратами. Приведенная схема лечения поддерживает высокий уровень концентрации антибиотика на протяжении более длительного периода времени путем уравновешивания диффузии введенного лекарственного вещества из глаза. К тому же воспаление оболочек глаза способствует усилению проникновения препарата в глаз из системного кровотока [14]. Высокие системные дозы являются оптимальными, однако существует угроза в отношении риска развития системной токсичности. При отсутствии положительных сдвигов после повторного интравитреального введения антибиотика решается вопрос экстренного хирургического вмешательства [35, 14].

Результаты исследований некоторых авторов [13, 10, 14, 35] свидетельствуют в пользу комплексного хирургического лечения послеоперационных эндофтальмитов. Одним из главных принципов лечения внутриполостных гнойных процессов в общей хирургии является вскрытие гнойной полости, освобождение ее от накопившегося экссудата и обеспечение процесса дренирования. В офтальмологии способы лечения эндофтальмита, основанные на этом принципе, до сих пор применяются с осторожностью вследствие тонкого анатомического строения глазного яблока и в связи с этим большой опасностью повреждения внутренних тканей при операциях такого рода. Однако современное развитие микрохирургии позволяет снизить риск таких осложнений к минимуму.

Комплексное хирургическое лечение эндофтальмита заключается в следующем. В течение первых суток от начала воспаления начинают проводить интенсивную консервативную терапию с назначением антибиотиков широкого спектра действия и кортикостероидов парентерально и местно в виде инстилляций. Если по истечении суток нет положительной динамики, вводят 1 мг ванкомицина в полость стекловидного тела. При отсутствии стабилизации процесса через 1 сутки проводят субтотальную витрэктомию с повторным введением 1 мг ванкомицина. Если в течение трех суток после витрэктомии нарастают клинические симптомы эндофтальмита, производят повторную витрэктомию. В случаях наличия искусственного хрусталика его также удаляют. Консервативная терапия продолжается до полного стихания процесса воспаления [35]. Немедленное выполнение витрэктомии оказывает значительный положительный эффект у пациентов с остротой зрения, равной светоощущению (или худшей) в момент обращения [34, 14].

На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения эндофтальмита во многих странах является полная витрэктомия с последующим введением антибиотиков в полость глаза. Данная операция позволяет с минимальными повреждениями эвакуировать содержимое задней камеры глаза (микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности) с замещением стекловидного тела стерильными жидкостями (физиологический раствор, силикон, озонированные перфторуглероды) [20, 24, 33, 20, 35]. Последующее интравитреальное введение антибиотика обеспечивает максимальную концентрацию препарата в стекловидном теле.

Хронический эндофтальмит трудно поддается мощной противовоспалительной и антибактериальной терапии. При хронической форме внутриглазной инфекции микроорганизмы изолированы в капсулярном мешке и защищены биопленкой, они могут локализоваться также внутри макрофагов, где на них практически не оказывают действия даже антибиотики, успешно применяемые при острой форме эндофтальмита. Исследования, проведенные Warheker (1999) и Karia (2001), показывают, что кларитромицин оказывает положительный эффект в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 2-4 недель. При добавлении промывания капсулярного мешка ванкомицином повышалась частота ответа на лечение в случаях инфекции, вызванной Propionibacterium [32, 34, 14]. По данным руководства ESCRS [14], существует несколько видов хирургических вмешательств при хроническом эндофтальмите: промывание антибиотиком капсулярного мешка при первичной пункции передней камеры, интравитреальная инъекция антибиотиков (ИВВ), витрэктомия pars plana (ВПП) c ИВВ, ВПП с частичной капсулэктомией и ИВВ, ВПП с тотальной капсулэктомией, ИВВ, извлечением интраокулярой линзы.

Антибактериальные препараты при эндофтальмите применяют местно в виде инстилляций, подконъюнктивальных, ретро- и парабульбарных инъекций [33]. На основании собственных исследований американские ученые при выборе эмпирической химиотерапии рекомендуют использовать только комбинацию антибактериальных препаратов [35]. Через 24-48 часов в зависимости от клинического ответа и профиля чувствительности выделенного микроорганизма проводят модификацию антибиотикотерапии.

Из противовоспалительных препаратов используют глюкокортикоиды. Применяют их как местно (в каплях, в субконъюнктивальных инъекциях), так и системно. Некоторые авторы предлагают вводить дексаметазон интравитреально в дозировке 400 мг на 0,1 мл. Более высокие дозы оказывают токсическое действие на сетчатку [33, 20, 32].

Несмотря на проводимое интенсивное комплексное лечение эндофтальмита, функции глаза удается сохранить в редких случаях. К сожалению, основным методом хирургического лечения эндофтальмита до сих пор является энуклеация глазного яблока [20, 35, 13, 18].

Для максимального снижения риска возникновения в послеоперационном периоде эндофтальмита, рекомендуется назначение пред- и послеоперационной антибактериальной терапии. В вопросе выбора метода антибиотикопрофилактики эндофтальмита после хирургии катаракты мнения специалистов различных странах мира разделяются. В США хирурги применяют метод инстилляции антибиотиков до и после операции. В Великобритании хирурги редко применяют антибиотики до операции, и чаще всего назначают препараты после хирургического вмешательства. В Австралии и Пакистане препараты в виде инстилляций и внутрикамерных инъекций используют редко, в основном инъекции под конъюнктиву. Офтальмологи в Швеции используют антибиотики исключительно внутрикамерно [19, 26]. По мнению зарубежных коллег, одним из эффективных вариантов профилактики операционных осложнений является введение антибиотиков (ванкомицин, цефалоспорины, аминогликозиды) в переднюю камеру глаза на заключительном этапе операции [9, 10, 26, 14]. Внутрикамерная инъекция антибиотика обеспечивает необходимую высокую концентрацию препарата во влаге передней камеры и быструю доставку в лечебную зону. Однако этот метод имеет свои недостатки. Многие исследователи подчеркивают опасность развития токсического синдрома переднего сегмента глаза (TASS) [10, 26, 14] и кистозного макулярного отека при внутрикамерной инъекции антибиотиков [10, 33, 14]. Кроме того, отсутствует информация об оптимальной концентрации, дозы и способа приготовления лекарственного препарата для внутрикамерного введения. Все вышесказанное обуславливает неоднозначное отношение к данному методу профилактики воспалительных осложнений [9, 17].

При выборе антибиотика для эффективной профилактики инфекционного воспаления необходимо учитывать чувствительность микрофлоры глаза к препарату. Количество устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов неуклонно растет, в связи, с чем осложняется профилактика и лечение внутриглазных инфекций [13, 15, 21, 30]. Широким спектром антимикробного действия обладают современные фторхинолоны, что позволяет успешно использовать их для профилактики воспалений. Фторхинолоны активны в отношении большинства возбудителей эндофтальмита, также против микроорганизмов, у которых выработалась резистентность к другим классам антибактериальных препаратов, включая макролидо- и пенициллинорезистентные пневмококки и b-лактамазопродуцирующие штаммы Haemophilus influenza. Эти препараты обладают способностью абсорбироваться на роговице и проникать во влагу передней камеры, создавая в ней высокие уровни концентрации [9, 16, 21, 22]. Фторхинолоны отличает низкий уровень частоты побочных эффектов и хорошая переносимость пациентами [21].

Лечение послеоперационного эндофтальмита является трудной задачей, лечебный эффект достигается только в части случаев, поэтому вопрос профилактики остается наиболее актуальной задачей современной офтальмохирургии.

Эндофтальмит

Эндофтальмит - это абсцедирующее воспаление внутренних структур глаза, приводящее к скоплению гнойного экссудата в стекловидном теле. При эндофтальмите отмечаются боли в глазном яблоке, отек и покраснение век и конъюнктивы, значительное понижение остроты зрения, гипопион. В диагностике эндофтальмита используется визометрия, исследование полей зрения, биомикроскопия глаза, диафаноскопия, офтальмоскопия, электроретинография, УЗИ глаза. Комплексное лечение эндофтальмита включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную, противовоспалительную, рассасывающую терапию; интравитреальные, парабульбарные или субконъюнктивальные инъекции, парацентез и промывание передней камеры; при тяжелом течении эндофтальмита - витрэктомию.

МКБ-10

Общие сведения

Гнойные воспаления тканей глазного яблока относятся к числу грозных состояний в офтальмологии, требующих оказания специализированной неотложной помощи. Гнойный процесс при эндофтальмите прогрессирует стремительно, иногда в течение нескольких часов приводя к развитию панофтальмита - тотального воспаления и расплавления всех оболочек глазного яблока и тканей орбиты. По различным данным, частота слепоты, функциональной и анатомической гибели глаза, приводящей к энуклеации, у пациентов с внутриглазной инфекцией достигает 28 - 89%. Данные обстоятельства ставят перед офтальмологами задачу своевременной профилактики, раннего выявления и адекватного лечения инфекций глазного яблока.

Причины эндофтальмита

Экзогенные причины

Экзогенные случаи инфицирования внутриглазных тканей преимущественно связаны со следующими факторами:

проникающими ранениями глаз (95-97 %),
операциями на глазном яблоке (2-4%),
прободными гнойными язвами роговицы,
инфицированными ожогами глаз.

В структуре механических повреждений глаз, сопровождающихся развитием эндофтальмита, преобладает детский травматизм (40 %), производственные (30%) и сельскохозяйственные (25-50%) травмы. Проникновение в глаз инородного тела значительно повышает риски возникновения эндофтальмита. Послеоперационный эндофтальмит чаще развивается вследствие экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ.

При экзогенном инфицировании глаза выделяют первичную и вторичную микробную инвазию. В первом случае микробы попадают в глубокие структуры глаза в момент проникающего ранения или инвазивного вмешательства, а воспалительная реакция развивается уже в первые 2-3 суток. При вторичной микробной инвазии инфицирование развивается в поздние сроки вследствие неадекватной первичной обработки раны, ее зияния, размозжения краев и т. п.

Эндогенные причины

Эндогенный механизм развития эндофтальмита встречается в 1-2 % случаев и связан с гематогенным заносом микробных возбудителей в капилляры радужки и ресничного тела из отдаленных воспалительных очагов в организме при:

фурункулах, абсцессах, флегмонах,
синуситах, тонзиллите,
пневмонии,
остеомиелите,
сепсисе,
менингите,
септическом эндокардите и др.

Возбудители экзогенного и эндогенного эндофтальмита многообразны. Наиболее часто при бактериологическом исследовании выявляются стафилококки, стрептококки, коринебактерии, протей, гемофильная палочка, синегнойная палочка, нейссерии, энтеробактерии, клебсиелла, пневмококки и различные полимикробные ассоциации. Опасную разновидность представляет грибковый эндофтальмит, который может вызываться более чем двадцатью разновидностями грибков (рода акремониум, кандида, аспергилл, цефалоспориум, нейроспора и др.).

Патогенез

Патогенез эндофтальмита при экзогенном инфицировании многоплановый. В случае нарушения целостности роговицы или склеры микроорганизмы проникают внутрь стекловидного тела, где беспрепятственно размножаются. Образуется внутриглазной очаг инфекции, который быстро распространяется на все оболочки глаза. В свою очередь, нарушение иммунологической изолированности глаза сопровождается аутоиммунной воспалительной реакцией, способствующей ослаблению сопротивляемости инфекции, и агрессивному течению эндофтальмита и панофтальмита.

Образующийся гнойный экссудат приводит к увеиту, расплавлению сосудистой и сетчатой оболочек, инкапсуляции с образованием шварт. Швартообразование в последующем вызывает тракции и отслойку сетчатки с исходом в гипотензию и атрофию глазного яблока.

Симптомы эндофтальмита

Эндофтальмит может протекать по типу отграниченного очага в глазу (абсцесса стекловидного тела) либо диффузного процесса; иногда встречается смешанная форма. По степени тяжести симптоматики выделяют легкую, среднюю и тяжелую степени эндофтальмита.

Экзогенный эндофтальмит развивается на 2-3 сутки после механического повреждения глаза. Прогрессирующее течение заболевания сопровождается болью в глазном яблоке, нарастающим снижением остроты зрения иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения. Внешние изменения глаза характеризуются умеренным отеком век и конъюнктивы, резкой смешанной инъекцией глазного яблока. Могут развиваться признаки иридоциклита. Характерной чертой эндофтальмита является формирование абсцесса в стекловидном теле, который просвечивает через зрачок желтоватым свечением.

Осложнения

При эндофтальмите тяжелой степени развивается выраженный хемоз, гипопион и гноетечение. Эндогенные эндофтальмиты, протекающие на фоне иммунодефицита или интоксикации, могут носить двусторонний характер. Прогрессирование эндофтальмита приводит к переходу в панофтальмит, что угрожает анатомической и функциональной гибелью глаза, риском развития менингита.

Диагностика

Комплексное офтальмологическое обследование при эндофтальмите позволяет оценить тяжесть процесса и выработать лечебную тактику. При подозрении на эндофтальмит проводится:

Визометрия. Типичная офтальмологическая картина при эндоофтальмите характеризуется снижением остроты зрения: при легкой степени - частичным, при средней - выраженным, при тяжелой - значительным снижением или отсутствием зрения.
Исследование полей зрения. Поле зрения сужено или отсутствует.
Биомикроскопия. Проведение биомикроскопии выявляет смешанную инъекцию глазного яблока, наличие преципитатов на поверхности роговицы, гипопиона, гиперемию и инфильтрацию радужки, образование задних синехий
Диафаноскопия глаза. Диафаноскопия глаза в проходящем свете позволяет обнаружить желтовато-серый зрачковый рефлекс, свидетельствующий об образовании абсцесса в стекловидном теле. При обратном развитии эндофтальмита ввиду формирования на месте гнойника соединительной ткани рефлекс приобретает молочно-белый оттенок.
Офтальмоскопия. Проведение прямой и обратной офтальмоскопии при эндофтальмите затруднено и частично возможно только при легкой степени тяжести заболевания.
Измерение ВГД. Внутриглазное давление при эндофтальмите обычно снижено.
УЗИ глаза. Выявляет ограниченные или тотальные помутнения в стекловидном теле. Для верификации возбудителя проводится посев культуры из стекловидного тела и водянистой влаги.
Элекрофизиологические исследования. Показатели электроретинографии могут соответствовать или быть близкими к норме (при очаговом эндофтальмите), значительно снижаться вплоть до исчезновения (при диффузном или смешанном эндофтальмите).

Последствия эндофтальмита у детей необходимо дифференцировать от злокачественной опухоли сетчатки - ретинобластомы.

Лечение эндофтальмита

Лечение эндофтальмита проводится в условиях отделения хирургической офтальмологии. Сразу же после установления диагноза назначается:

Системная терапия: ударные дозы антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламиды, антимикотические средства, противовоспалительные препараты (НПВП, кортикостероиды), мощная дезинтоксикационная терапия, общеукрепляющая терапия (витаминотерапия, аутогемотерапия), рассасывающая терапия (ферменты).
Внутриглазные инъекции. Для достижения максимальной концентрации антибактериальных препаратов внутри глаза проводится их внутривенное, внутримышечное, субконъюнктивальное, ретробульбарное, парабульбарное, супрахориоидальное, интравитреальное введение. Одновременно назначаются инстилляции противомикробных глазных капель и аппликации мазей.
Пункция стекловидного тела. При витреите или гипопионе производится лечебно-диагностическая пункция стекловидного тела с забором экссудата для бактериального посева и введением антибиотика в стекловидное тело. При эндофтальмите возможно проведение внутриартериальной офтальмоперфузии лекарственных препаратов через надглазничную артерию. Для лечения эндофтальмита используются цефалоспорины, гликопептиды, пенициллины, аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды и др.

При неэффективности интенсивной консервативной терапии эндофтальмита возникает необходимость хирургического удаления части стекловидного тела - витрэктомии. В послеоперационном периоде антибиотикотерапия должна быть продолжена.

Прогноз и профилактика

Своевременное комплексное лечение эндофтальмита, начатое в легкой стадии, позволяет сохранить зрительные функции. В более поздних стадиях зачастую удается сохранить глаз как анатомический орган, но спасти зрение практически невозможно. Исходом эндофтальмита чаще всего является субатрофия и атрофия глазного яблока. При прогрессировании эндофтальмита в панофтальмит приходится прибегать к энуклеации глазного яблока.

Профилактика экзогенного инфекционного эндофтальмита требует предупреждения травм глаза, проведения адекватной ПХО раны при проникающих ранениях, своевременного удаления инородных тел конъюнктивы и роговицы, грамотного проведения операций на структурах глаза. Для исключения развития эндогенного эндофтальмита необходима санация фокальных гнойных очагов и лечение общих септических состояний.

В начале нынешнего столетия арсенал офтальмолога при лечении инфекционных поражений глаз был более чем скромен. Так, известны рекомендации использовать субконъюнктивальные инъекции цианида ртути при "опасно поврежденных или инфицированных глазах''. В 1938 г. Домагк получил Нобелевскую премию в области медицины за исследования антибактериальных свойств p-sulfamylchysoidine. Внедрение сульфаниламидов было первым достижением, коренным образом изменившим подходы к лечению инфекционных заболеваний. Вторым принципиально новым шагом было открытие антибиотиков [1, 7].

Левомицетин

Фторхинолоновые производные:
ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин

Аминогликозиды:
гентамицин, тобрамицин, неомицин

Полимиксины:
полимиксина В сульфат

Тетрациклины:
тетрациклин, грамицидин, сульфацил-натрий

Рис. 1. Бактериальный коньюнктивит

Левомицетин
(Chloramphenicol)

Является наиболее широко применяемым антибиотиком в офтальмологической практике и оказывает антимикробное действие за счет подавления синтеза белка.
Антибиотик широкого спектра действия, впервые выделенный из Streptomyces venezuelae. Дает бактериостатический эффект, ингибируя синтез белка посредством подавления транспорта активированных аминокислот от растворимой РНК к рибосомам. Доказано наличие левомицетина в определяемых количествах во влаге передней камеры после инстилляции в конъюнктивальную полость. Развитие резистентности к левомицетину может иметь место при лечении ряда инфекций, в частности стафилококковой инфекции, однако это бывает редко.
Показания. Левомицетин следует назначать только при таких серьезных инфекционных заболеваниях, при которых другие потенциально менее опасные препараты неэффективны или противопоказаны. Рекомендуется проведение бактериологического исследования с целью выявления возбудителя и определения степени его чувствительности к левомицетину.
Следует иметь в виду, что на фоне местного использования левомицетина возможно развитие таких грозных осложнений, как гипоплазия костного мозга, сопровождающаяся апластической анемией, даже с летальным исходом.
Наиболее чувствительными к инстилляциям левомицетина или закладываниям мази с этим препаратом являются следующие возбудители инфекционных заболеваний роговицы или конъюнктивы: Staphylococcus aureus; cтрептококки, включая Streptococcus pneumonia, Escherichia coli, Haemophilus influenzaе, виды Klebsiella/Enterobacter, Moraxella lacunata (бацилла Моракса - Аксенфельда), виды Neisseria.
Длительное назначение левомицетина, как и любого другого антибиотика, может приводить к чрезмерному росту нечувствительных микроорганизмов и грибков. Если во время лечения левомицетином выявлена новая инфекция, необходимо прекратить инстилляции или закладывание мази до уточнения характера патогенного фактора.
Побочные реакции в виде аллергии или воспалительных изменений обычно обусловлены индивидуальной непереносимостью. Используют 1% глазную мазь и глазные капли в концентрации от 0,16% до 0,5%. Две капли раствора или небольшое количество мази назначают местно в конъюнктивальную полость пораженного глаза каждые 3 ч в течение дня и ночи первые 48 ч, после чего интервалы закапываний или закладываний мази могут быть увеличены [6].

Производные фторхинолона

История хинолонов началась со случайного открытия антибактериального действия вещества, обнаруженного при перегонке в процессе синтеза хлороквина. На основании изучения этого вещества была синтезирована налидиксовая кислота, которая была активна в отношении грамположительных микроорганизмов. Аналоги данного соединения, содержащие атом фтора, имели более широкий спектр антибактериальной активности. Отличительной чертой хинолонов является способность подавлять функционирование нуклеиновых кислот в самой бактериальной хромосоме. По отношению к фторированным хинолонам резистентность со стороны микроорганизмов развивается весьма редко [4, 5]. Ципрофлоксацин
(Ciprofloxacinum)

Синтетический антибиотик фторхинолонового ряда широкого спектра действия, эффективный в отношении как грамотрицательных, так и грамположительных микроорганизмов. Ципрофлоксацин отличается от других препаратов хинолонового ряда наличием атома фтора в 6-м положении, пиперазиновой структуры в 7-м положении и циклопропилового кольца в 1-м положении.
После инстилляций возможна системная абсорбция препарата. Так, при закапывании в оба глаза 0,3% раствора ципрофлоксацина каждые 2 ч с момента утреннего пробуждения в течение 2 дней с последующим закапыванием каждые 4 ч с момента пробуждения еще в течение 5 дней максимальная концентрация ципрофлоксацина в плазме крови составила 5 нг/мл. Средняя концентрация составляла менее 2 нг/мл.
Ципрофлоксацин проявляет активность в отношении большого количества грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов в исследованиях in vitro. Бактерицидное действие препарата объясняется воздействием на ДНК-гиразу, необходимую для синтеза ДНК бактерий. Ципрофлоксацин активен против следующих микроорганизмов:

Рис. 2. Бактериальный конъюнктивит

грамположительных - Staphylococcus aureus (включая метициллинрезистентные штаммы), S. epidermidis; Streptococcus pneumoniae, S. viridans;
грамотрицательных - Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens.

Показана активность ципрофлоксацина против следующих микроорганизмов in vitro:

грамположительных - Enterococcus faecalis; Staphylococcus haemoliticus, S. hominis, S. saprophyticus; Streptococcus pyogenes;

грамотрицательных - Acinetobacter calcoaceticus (подвид anitratus); Aeromonas caviae, A. hydrophila; Brucella melitensis; Campylobacter coli, C. jejuni; Citrobacter diversus,
C. freundii; Edwardsiella tarda; Enterobacter aerogenes, E. cloacae; Escherichia coli; Haemophilus ducreyi, H. influenzae,
H. parainfluenzae; Klebsiella pneumoniae,
K. oxytoca; Legionella pneumophila;
Moraxella (Branhamella) catarrhalis; Morganella morganii; Neisseria gonorrhoeae,
N. meningitidis; Pasteurella multocida;
Proteus mirabilis, P. vulgaris; Providencia rettgeri, P. stuartii; Salmonella enteritidis,
S. typhi; Shigella sonneii, S. flexneri;
Vibrio cholerae; V. parahaemolyticus,
V. vulnificus; Yersinia enterocolitica.

Среди других микроорганизмов следует отметить умеренную чувствительность к ципрофлоксацину со стороны Chlamydia trachomatis и Mycobacterium tuberculosis.
Ципрофлоксацин не дает перекрестной реакции с другими антимикробными препаратами, такими как b- лактамные антибиотики и аминогликозиды, поэтому микроорганизмы, устойчивые к этим препаратам, могут оказаться чувствительными к ципрофлоксацину. Клинические исследования показали, что на фоне терапии ципрофлоксацином в виде глазных капель отмечается излечение 76% больных с язвами роговицы, положительными по результатам бактериологических исследований. Полного восстановления эпителиального покрова роговицы удавалось достичь в 92% случаев язвенного корнеального поражения. Расширенное клиническое исследование показало, что через 3 и 7 дней закапывания у 52% больных с конъюнктивитом и положительными результатами бактериологических культуральных исследований наступало клиническое выздоровление и к моменту прекращения инстилляций было уничтожено 70-80% всех причинных микроорганизмов.
Показания. Закапывание глазных капель 0,3% раствора ципрофлоксацина показано при инфекционном поражении глаза чувствительными к антибиотику микроорганизмами: при язвах роговицы, вызванных Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Stre p tococcus pneumoniae, Streptococcus группы Viridans; при конъюнктивитах, вызванных Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae.
Для лечения язв роговицы рекомендуется закапывание 2 капель 0,3% раствора ципрофлоксацина в пораженный глаз каждые 15 мин в течение первых 6 ч, а затем по 2 капли раствора каждые полчаса в течение дня. На 2-й день закапывают по 2 капли в пораженный глаз каждый час. С 3-го по 14-й день по 2 капли в пораженный глаз закапывают каждые 4 ч. Лечение может быть продолжено и после 14-го дня, если эпителизация роговицы не наступила. При бактериальном конъюнктивите 1 или 2 капли инстиллируют в конъюнктивальную полость каждые 2 ч с момента утреннего пробуждения в течение 2 дней и по 1-2 капли каждые 4 ч в течение последующих 5 дней.
Офлоксацин
(Ofloxacin)

грамположительных - Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae;
грамотрицательных - Enterobacter cloacae, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa.

Минимальная ингибирующая концентрация (70% МИК, т. е. концентрация, необходимая для подавления 70% штаммов возбудителя; чем ниже величина 70% МИК, тем более сильное действие оказывает антибиотик) для офлоксацина примерно вдвое меньше 70% МИК для гентамицина в отношении Staphylococcus aureus. Офлоксацин превосходит по эффективности в отношении Staphylococcus epidermidis такие антибиотики, как левомицетин и гентамицин. Офлоксацин вдвое активнее левомицетина в отношении Streptococcus pneumonia. Активность офлоксацина превышает таковую тобрамицина в отношении Klebsiella pne umonia в 32 раза, и его 70% МИК ниже, чем 70% МИК тобрамицина в отношении Pseudomonas aeruginosa.
Cтандартной схемой назначения препарата является следующая: закапывание 1-2 капель 0,3% раствора офлоксацина в конъюнктивальную полость пораженного глаза каждые 2-4 ч первые 2 дня и затем каждые 4 ч последующие 5 дней.

Норфлоксацин
(Norfloxacin)

Фторхинолоновый антибиотик для инстилляций, отличающийся от других фторхинолонов наличием атома фтора в 6-м положении и пиперазиновой структуры в 7-й позиции. Так, показано, что наличие атома фтора в 6-м положении повышает эффективность препарата в отношении грамотрицательных бактерий, а пиперазиновая структура обеспечивает активность в отношении псевдомонад. Норфлоксацин подавляет синтез ДНК бактерий, что позволяет считать препарат бактерицидным [2, 8].
Показана активность препарата in vitro и в клинических исследованиях в отношении большинства штаммов следующих микроорганизмов:

грамположительных - Staphylococcus aureus, S. epidermidis, S. warnerii; Streptococcus pneumonia;
грамотрицательных - Acinetobacter calcoaceticus, Aeromonas hydrophila, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens.

Норфлоксацин активен in vitro в отношении следующих микрорганизмов (клиническая активность не установлена):

грамположительных - Bacillus cereus, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus;
грамотрицательных - Citrobacter diversus, C. freundii; Edwardsiella tarda; Enterobacter aerogenes, E. cloacae; Escherichia coli; Hafnia alvery;
Haemophilus aegyptius ( бацилла Коха - Уикса); Klebsiella oxytoca, K. pneumoniae, K. rhinoscleromatis; Morganella morganii; Neisseria gonorrhoeae; Proteus vulgaris; Providencia alcalifaciens, P. rettgeri, P. stuartii; Salmonella typhi; Vibrio cholerae, V. parahaemoliticus; Yersinia enterocolitica;
других микроорганизмов - Ureaplasma urealyticum.

Норфлоксацин неактивен в отношении облигатных анаэробов.
Рекомендуемая доза для взрослых и детей старше 1 года составляет 1 - 2 капли 0,3% раствора норфлоксацина 4 раза в день в пораженный глаз в течение 7 дней. При тяжелых поражениях глаза в 1-й день возможны инстилляции 1 - 2 капель каждые 2 ч с момента утреннего пробуждения.

Аминогликозиды

Гентамицина сульфат
(Gentamicini sulfas)

Водорастворимый антибиотик группы аминогликозидов, выделяемый из культуры Micromonospora purpurea [3].
Гентамицина сульфат проявляет in vitro активность в отношении целого ряда штаммов следующих микроорганизмов:

Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens.

Стерильные глазные капли или мазь гентамицина сульфата назначают при конъюнктивитах, кератитах, кератоконъюнктивитах, язвах роговицы, блефаритах, блефароконъюнктивитах, острых мейбомиитах и дакриоциститах, вызванных чувствительными штаммами микроорганизмов.
Обычно назначают 1 - 2 капли (3 мг/мл) раствора гентамицина каждые 4 ч в пораженный глаз. При тяжелых поражениях частота закапываний может быть увеличена до одного закапывания каждый час.

Тобрамицин
(Tobramycinum)

Водорастворимый антибиотик аминогликозидового ряда [9]. К тобрамицину чувствительны многие штаммы стафилококков, в том числе S. aureus и S. epidermidis ( включая пенициллинрезистентные штаммы); стрептококков, включая некоторые b- гемолитические штаммы группы А, а также
Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, большинство штаммов Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae и H. aegyptius, Moraxella lacunata, Acinetobacter ealeoaceticus, некоторые штаммы Neisseria.
Исследования бактериальной чувствительности показали, что в ряде случаев резистентные к гентамицину микроорганизмы сохраняли чувствительность к тобрамицину.
0,3% раствор тобрамицина закапывают в пораженный глаз по 1 - 2 капли каждые 4 ч.

Неомицин
(Neomycinum)

Аминогликозид, антибактериальное действие которого связано с подавлением синтеза белка за счет образования связи с РНК рибосом, что затрудняет считывание генетического кода бактерий. Неомицин оказывает бактерицидное действие в отношении целого ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Чаще используется в комбинированных препаратах.

Полимиксины

Полимиксина В сульфат
(Polymyxini B sulfas)

Антибиотик из группы полимиксинов с бактерицидной активностью в отношении большого количества грамотрицательных микроорганизмов. Полимиксина В сульфат способен увеличивать проницаемость стенки бактериальной клетки путем взаимодействия с фосфолипидными компонентами мембраны. Системная абсорбция после инстилляций полимиксина выражена незначительно. Закапывание препарата в дозе 10 000 ЕД в 1 мл приводит к максимальному повышению его уровня в сыворотке крови до 1 ЕД/мл. Данный антибиотик чаще всего используется в сочетании с неомицином.

Рис. 3. Блефарит

Тетрациклины

Тетрациклина гидрохлорид
(Tetracyclini hydrochloridum)

Используется для лечения поверхностных инфекционных поражений глазного яблока, а также для профилактики офтальмии новорожденных, вызванных Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis.
Чувствительность к тетрациклину проявляют следующие микроорганизмы:
Staphylococcus aureus, стрептококки, включая S. pneumoniae, Escherichia coli, штаммы Neisseria, Сhlamydia trachomatis.
Препарат назначают в виде 1% мази или суспензии.

Грамицидин
(Gramicidinum)

Грамицидин представляет собой смесь трех антибактериальных соединений (грамицидинов A, B и C), образующихся в результате роста Bacillus brevis.
Бактерицидное действие грамицидина распространяется на большое количество грамположительных микроорганизмов. Данный антибиотик повышает проницаемость клеточной стенки бактерии путем формирования сети каналов в мембране микроорганизма. Чаще используется в комбинации с другими антибиотиками.
Сульфацил-натрий
(Sulfacylum-natrium)

Сульфаниламиды являются бактериостатическими препаратами. Они подавляют бактериальный синтез дегидрофолиевой кислоты, препятствуя соединению птеридина с аминобензойной кислотой путем конкурентного подавления активности фермента дегидроптероатсинтетазы. Возможно развитие резистентности к данному препарату по двум механизмам:

изменение дегидроптероатсинтетазы со снижением чувствительности к сульфаниламидам;
образование большего количества аминобензойной кислоты.

Местное применение сульфаниламидов эффективно в том случае, когда возбудителем инфекционного заболевания глаз является чувствительный штамм таких микроорганизмов, как
Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, стрептококки группы viridans, Haemophilus influenzae, отдельные штаммы Klebsiella и Enterobacter.

Редкими, но фатальными осложнениями применения сульфаниламидов являются:

синдром Стивенса - Джонсона;
токсический эпидермальный некролиз;
агранулоцитоз;
апластическая анемия.

Следует иметь в виду, что эффективность сульфаниламидов может быть значительно снижена за счет пара - аминобензойной кислоты, в большом количестве присутствующей в гнойном экссудате. Важно и то, что сульфаниламиды несовместимы с препаратами серебра.
Назначают 10, 15 и 30% растворы препарата в виде инстилляций в пораженный глаз.

Бацитрацин
(Bacitracin zinc)

Цинковая соль циклических полипептидов, образованных в результате роста микроорганизмов группы licheniformis бактерий Bacillus subtilis.
Бактерицидный препарат, эффективный против целого ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий. Эффект обусловлен влиянием на процессы синтеза стенки микроорганизма. Бацитрацин подавляет синтетические процессы, ингибируя регенерацию фосфолипидных рецепторов, задействованных в синтезе пептидогликанов. Применяется в комбинированных антибактериальных препаратах.

Триметоприм
(Trimetoprimum sulfas)

Синтетический антибактериальный препарат, активный в отношении широкого спектра аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Триметоприм блокирует образование тетрагидрофолиевой кислоты из дигидрофолиевой кислоты за счет обратимого подавления активности фермента дигидрофолатредуктазы. Причем блокада бактериального фермента гораздо больше выражена, чем блокада соответствующего энзима человеческого организма, что позволяет говорить о селективности воздействия на биосинтез бактерий. Исследования in vitro показали антибактериальное действие триметоприма в отношении следующих микроорганизмов:

Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Streptococcus pyogenes, S. faecalis, S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, H. aegyptius, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, P. vulgaris, Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens.

Cистемная абсорбция триметоприма при местном назначении незначительна. Так, при закапывании капель, содержащих 1 мг триметоприма в 1 мл, максимальная концентрация препарата в сыворотке крови составила 0,03 мкг/мл.

Гнойный эндофтальмит

Гнойный эндофтальмит - острое воспаление внутренних оболочек глаза с образованием абсцесса в стекловидном теле [1,2].

Название протокола: Гнойный эндофтальмит.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Н 44.0 Гнойный эндофтальмит;
Н 44.1 Другие эндофтальмиты;

Сокращения, используемые в протоколе:
СТ - стекловидное тело
ОЗ - острота зрения
УЗИ - ультразвуковое исследование
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: терапевты, педиатры, врачи общей практики, офтальмологи, офтальмохирурги.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [3].
Шкала уровня доказательности:

Степень	Градация
А	Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности
B	Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными
C	Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые
D	Слабые или несистематические эмпирические доказательства.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [4,5]:
По происхождению:
· экзогенный
· эндогенный
По этиологии:
· травматический
· грибковый
· послеоперационный
· факоанафилактический эндофтальмит
· гнойный
По форме:
· очаговый
· диффузный
· смешанный
· панофтальмит

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:
· визометрия (без/с коррекцией) (УД - С)[5];
· тонометрия (бесконтактно) (УД - С)[5];
· биомикроскопия (УД - С)[5];
· офтальмоскопия (УД - С)[5];
· УЗИ глазного яблока (УД - А)[5].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· МРТ/КТ орбиты (УД - С)[5];
· авторефрактометрия (УД - С)[5];
· периметрия (УД - С)[5].

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакции Вассермана в сыворотке крови;
· биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита «С» в сыворотке крови ИФА методом;
· электрокардиографическое исследование;
· флюорография (2 проекции);
· визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД - С);
· авторефрактометрия (УД - С);
· тонометрия (бесконтактно) (УД - С);
· биомикроскопия (УД - С);
· офтальмоскопия (УД - С);
· УЗИ глазного яблока (УД - А).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· частичная витрэктомия (берется материал для мазка и посева);
· пункция передней камеры глаза (берется материал для мазка и посева);
· периметрия.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез (УД - А)[3]:
· снижение остроты зрения (иногда до светоощущения, плавающими помутнениями в поле зрения);
· боль в глазу без/с иррадиацией в окружающие ткани;
· ограничение подвижности глазного яблока;
· покраснение глазного яблока, отек слизистой, может сопровождаться гнойным отделямым, слезотечением;
· отек век, иногда пастозность тканей век;
· общее недомогание, возможно повышение температуры тела, тошнота, слабость.

Физикальное обследование:
Общий осмотр:
· воспалительные изменения кожи век(УД - С)[5];
· болезненность при пальпации век. (УД - С)[5].
Лабораторные исследования:
· ОАК - наличие повышенного содержания лейкоцитов (УД - С) [5].

Инструментальные исследования:
· визометрия - снижение остроты зрения;
· офтальмоскопия - в передней камере преципитаты, может быть гипопион, отсутствие красного рефлекса с глазного дна, помутнение в стекловидном теле, воспалительные инфильтраты сетчатки, кровоизлияния в сетчатку;
· тонометрия - возможное повышение внутриглазного давления;
· периметрия - появление патологических скотом, сужение поля зрения;
· ультразвуковое исследование глаза - помутнение стекловидного тела серовато-белого цвета, возможно диффузное помутнение стекловидного тела с желтоватым оттенком;
· КТ/МРТ-наличие и локализация инородных тел, объем и локализация повреждений мягких тканей орбиты и глазного яблока.

Показания для консультации узких специалистов:
· терапевт - для оценки общего состояния организма;
· нейрохирург - при распространении воспалительного процесса в полость черепа;
· оториноларинголог - при распространении воспалительного процесса в околоносовые пазухи.

Дифференциальный диагноз

Клинический признак	Эндофтальмит	Язва роговицы	Иридоциклит
роговица	отек, десцеметит, преципитаты	язва, инфильтрат с деэпитеализацией	отек, преципитаты
стекловидное тело	экссудат, детрит	витриит	витриит
слезотечение	незначительное	выраженное	отсутствует
воспалительные изменения кожи век	умеренные	выраженные	отсутствуют или незначительно выраженные

Лечение

Цели лечения:
· купирование воспалительного процесса;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.

Тактика лечения: (приложение 2)[2,3,6].

Немедикаментозное лечение:
Режим общий 3, стол №15

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Витректомия (МКБ 9 - 14.74)
Показания:
· при снижении остроты зрения до уровня светопроекции (УД - А) [1].
Факоэмульсификация катаракты (МКБ 9 -13.73)
Показания:
· при развитии помутнении в хрусталике (УД - А) [1].

Дальнейшее ведение:
· наблюдение пациента на амбулаторном уровне1раз в неделю в течение месяца;
· УЗИ глазного яблока 1 раз в две недели в течение месяца;
· антибактериальное и противовоспалительное лечение до 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения:

· купирование воспаления;
· сохранение зрительных функций;
· cохранение глазного яблока, как органа.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Атропин (Atropine)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гентамицин (Gentamicin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Клиндамицин (Clindamycin)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Преднизолон (Prednisolone)

Тобрамицин (Tobramycin)

Флуконазол (Fluconazole)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к экстренной госпитализации:
· сильная боль в глазу;
· резкое снижение остроты зрения;
· отек век, роговицы;
· смешанная инъекция конъюнктивы;
· преципитаты, гипопион в передней камере;
· отсутствие рефлекса с глазного дна, клетки и детрит в стекловидном теле.
Показания для плановой госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Оразбеков Лукпан Нурланович - кандидат медицинских наук, заведующий вторым отделением АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
2) Жакыбеков Руслан Адилович - кандидат медицинских наук , заведующий офтальмологического отделения филиала АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г.Астана.
3) Ульданов Олег Галимович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии РГПна ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
4) Муравьева Любовь Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующая амбулаторно-поликлиническим отделом АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
5) Жусупова Г.Д. - кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана» ассистент кафедры общей и клинической фармакологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич - доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский институт».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Читайте также: