Тактика при подкожной эмфиземе после торакоскопии. Пневмоплеврит при торакокаустики

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Пневмоторакс — состояние, характеризующееся наличием воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс классифицируют на несколько видов.

Так называемый спонтанный пневмоторакс. Может поразить совершенно здорового человека. Такой пневмоторакс называют первичным. Вторичный пневмоторакс поражает людей, страдающих заболеваниями легких.

В отдельную группу выделают искусственный (ятрогенный) пневмоторакс, вызываемый врачебными манипуляциями либо осложнениями медикаментозной терапии.

Травматический пневмоторакс возникает вследствие травматического повреждения грудной клетки (открытого или закрытого).

Основные причины пневмоторакса

Заболевания органов дыхательной системы различной этиологии являются наиболее частыми причинами развития пневмоторакса. Опухолевые процессы, ревматоидный артрит, астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБ/1) и инфекционные заболевания могут послужить причиной возникновения. Курящие люди чаще подвержены риску спонтанного пневмоторакса.

Травматический пневмоторакс может быть вызван травмами грудной клетки вследствие повреждения ребер, разрывом легкого и т.д. и нередко сопровождается гемотораксом (скоплением крови в плевральной полости). Трансторакальная биопсия — частая причина ятрогенного пневмоторакса.

Этот способ применим для диагностики новообразований в периферической зоне легких. Несмотря на то, что манипуляция проводиться под присмотром КТ или рентгеноскопии, пневмоторакс является частым осложнением. Еще одной причиной может стать установка подключичного катетера, так как процедура проводиться «вслепую», именно поэтому иностранные врачи отвергают этот метод катетеризации и устанавливают его исключительно в яремную вену, исключая риск травмы легкого.

Симптоматика

Пневмоторакс начинается остро. Больной жалуется на тяжелую одышку и острую (кинжальную) боль при вдохе. Наблюдается тахикардия, пульсовые волны уменьшаются при вдохе (парадоксальный пульс), кожа и слизистая могут приобрести синюшный оттенок (цианоз), возможна эмфизема (патологическое скопление воздуха в подкожной клетчатке). Реже, больного могут беспокоить сухой кашель, потливость.

Методы диагностики

Развитие пневмоторакса можно установить при таких медицинских манипуляциях:

КТ — наиболее современный и точный метод диагностики пневмоторакса. Позволяет определить его размеры, что влияет на тактику лечения в будущем.

Лечение

Лечение пневмоторакса происходит в условиях стационара.

Кислородотерапия — назначается при пневмотораксе маленького размера. Может проводиться как вспомогательная терапия совместно с другими методами лечения;
аспирация (плевральная пункция) — больному в межреберное пространство вводится катетер и посредством большого шприца, присоединенного к нему, откачивают воздух. При необходимости процедуру повторяют;
установка дренажной трубки — данный способ применяют, если аспирация не привела к нужным результатам, а так же вследствие рецидива. Проводиться с использованием местной анестезии. Успех манипуляции зависит от правильного подбора диаметра трубки. Дренаж вводится на сутки, применение отсоса не требуется;
химический плевродез — метод лечения позволяет предотвратить риск рецидива. Через дренажную трубку пациенту вводят препараты, которые вызывают воспалительные процессы внутреннего и париетального листков плевры, что приводит к «закрытию» плевральной полости;
хирургический метод лечения — применяется при отсутствии улучшений в течение недели и вследствие рецидива после химического плевродеза. Проводится посредством торакоскопии или таракотомии.

В целом прогноз при пневмотораксе благоприятный. Смертельный исход чаще встречается у больных с ХОБ/1, ВИЧ-инфицированными и больных СПИДом.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема возникает при травматических повреждениях легких, реже ‒ трахеи, пищевода, придаточных пазух или носа. Может становиться следствием операций и манипуляций. Иногда имеет нетравматическую этиологию. Проявляется увеличением объема определенной зоны тела, характерным мягким хрустом при пальпации. Причину устанавливают на основании анамнеза, данных осмотра, рентгенографии, КТ, МРТ, эндоскопических исследований. Лечение включает обезболивающие и антибактериальные средства, пункции, блокады, дыхательную гимнастику, операции.

Почему возникает подкожная эмфизема

Травмы грудной клетки

Травматические повреждения органов грудной клетки являются наиболее распространенной причиной развития подкожной эмфиземы. При закрытых травмах воздух проникает в подкожную клетчатку вследствие разрыва легкого. Чаще всего целостность органа нарушается при переломах ребер со смещением, когда острые костные фрагменты нарушают целостность подлежащих тканей.

Реже разрыв легкого возникает без сопутствующей скелетной травмы, вызывается частичным отрывом органа от корня вследствие падения с высоты или интенсивного горизонтального воздействия, например, столкновения автомобилей. На фоне разрыва развивается закрытый пневмоторакс. При ограниченном пневмотораксе подкожное скопление газа незначительное или отсутствует. У пострадавших с тотальной формой патологии возможно распространение воздуха по грудной клетке. Иногда газ переходит с груди на шею и лицо.

Открытый пневмоторакс наблюдается при колотых, колото-резаных, реже огнестрельных ранах легкого. Тяжесть эмфиземы существенно варьируется. Особо опасной формой патологии является клапанный пневмоторакс - состояние, когда воздух поступает в плевральную полость при вдохе, но не выходит из нее при выдохе. Продолжающееся нагнетание газа приводит к прогрессирующему сдавлению легкого, смещению средостения, развитию распространенной подкожной эмфиземы.

Еще одной возможной причиной появления симптома становится торакоабдоминальная травма. Наблюдается тот же механизм выхода воздуха под кожу, что при изолированных повреждениях грудной клетки. Отличительными особенностями являются комплексный характер поражения, высокая вероятность возникновения травматического шока и опасных для жизни осложнений.

Баротравма

Баротравма легких развивается при использовании акваланга, быстром всплытии на поверхность. Из-за резкого повышения давления в легких альвеолы разрываются, воздух выходит в ткани с образованием подкожной эмфиземы в зоне грудной клетки и шеи. Наблюдаются боли в груди, одышка, пенистая мокрота с кровью, синюшность кожи и слизистых. Возможно возникновение пневмоторакса. Существует риск эмболии сосудов головного мозга и сердца.

Травмы лицевого черепа

Перелом орбиты сопровождается западанием глазного яблока, отеком мягких тканей, периорбитальными гематомами. Чаще всего страдает нижняя стенка глазницы в области подглазничного отверстия. Пальпаторно обнаруживается резкая болезненность, локальный мягкий хруст, свидетельствующий о наличии подкожной эмфиземы.

Травмы придаточных пазух проявляются выраженным местным отеком, нарушениями носового дыхания, подкожными кровоизлияниями, ноющей болью в области повреждения, резко усиливающейся при ощупывании. Отмечаются кровянистые выделения из носа. В зоне поражения выявляется эмфизема. После спадания отека становится заметным внешний дефект, обусловленный смещением костной стенки околоносового синуса.

Подкожной эмфиземой также сопровождаются переломы костей носа с разрывом слизистой. Патология характеризуется резкой болью, иногда - хрустом в момент травмы. Наблюдаются носовое кровотечение, быстро нарастающий отек, который позже дополняется синюшностью носа, нижних век. При смещении фрагментов выявляется нарушение формы носа.

Перфорация трахеи и пищевода

Причиной эмфиземы может стать перфорация трахеи инородным телом, случайно попавшим в дыхательную систему (при шалостях у детей, удерживании мелких предметов во рту у взрослых). Патология проявляется удушьем в момент аспирации, надсадным приступообразным кашлем, сочетающимся со слезотечением, рвотой, обильным выделением слюны и носовой слизи, синюшностью лица.

Перфорация пищевода также возникает вследствие попадания мелких острых предметов в полость органа. При проглатывании пациент ощущает боль, сдавление в горле и по ходу пищевода. При нарушении целостности пищеводной стенки отмечаются острые боли, усиливающиеся при глотании, подкожное скопление воздуха, отек мягких тканей шеи. Иногда формируется пневмоторакс.

Ятрогенные осложнения

Незначительная подкожная эмфизема может определяться после лапароскопии, локализуется в жировой ткани вокруг проколов. Причиной является нагнетание углекислого газа в брюшную полость для улучшения визуализации, облегчения движения инструментов. При нагнетании небольшое количество газа может попасть в поверхностные ткани. Состояние не представляет угрозы, самостоятельно исчезает через несколько дней.

Несостоятельность культи бронха развивается в течение 1-3 недель после пульмонэктомии, лоб- или билобэктомии, возникает вследствие несостоятельности швов и, как следствие, попадания воздуха в полость плевры, а жидкости - в трахею и бронхи. Сопровождается лихорадкой, одышкой, болями, кашлем с большим количеством кровянистого отделяемого. Может выявляться подкожная эмфизема в области груди, живота, лица и шеи.

При ИВЛ с высоким давлением на вдохе у пациентов развивается баротравма. Грудная клетка становится бочкообразной. Кожа бледнеет или приобретает цианотичный оттенок, покрывается потом. Пальпаторно определяется «скрип», обусловленный скоплением пузырьков воздуха в подкожной клетчатке. Возможны пневмоторакс, пневмомедиастинум.

Другие причины

В число прочих патологических состояний, сопровождающихся подкожной эмфиземой, входят:

Спонтанный пневмоторакс. Развивается без видимых причин либо на фоне имеющихся заболеваний легких. Возникает внезапно, сопровождается острыми сжимающими или колющими болями. При тяжелом течении наблюдаются выраженная одышка, обмороки, тахикардия, бледность, акроцианоз, прогрессирующая эмфизема верхней половины тела.
Медиастинит. Острая форма проявляется загрудинными болями, гипертермией, лихорадкой, ознобами, цианозом кожи, расширением вен шеи, отеком и эмфиземой верхней половины туловища, шеи, лица. Отмечаются тахикардия, аритмия, гипотония, удушье, дисфагия, дисфония.
Бронхиальный свищ. Симптом выявляется при бронхопульмональных свищах на фоне гнойного плеврита. Дополняется тяжелой одышкой, слабостью, потливостью, интоксикацией, кашлем с выделением большого количества зловонной гнойной мокроты.

Диагностика

Диагностические мероприятия осуществляет врач-пульмонолог. При травматическом генезе симптома требуется участие травматолога, при поражениях лица необходима консультация челюстно-лицевого хирурга. Во время сбора анамнеза специалист выясняет, что происходило в период, предшествующий формированию эмфиземы, выявляет другие жалобы, оценивает динамику развития заболевания. Проводят следующие процедуры:

Внешний осмотр. О наличии подкожного скопления воздуха свидетельствует неравномерное увеличение объема мягких тканей, иногда создающее впечатление «раздутости». Ощупывание безболезненно, пальпаторно определяется нежный хруст. Возможны отставание половины грудной клетки в акте дыхания, расширение подкожных вен, вынужденное положение больного.
Рентгенография. При патологиях ОГК обязательно делают обзорный снимок, опционально - прицельный. Возможно обнаружение переломов ребер, гемо- и пневмоторакса, пневмомедиастинума. При травмах лица выполняют рентгенограммы орбиты, костей носа, скуловой кости. Иногда требуется рентгенография черепа для исключения переломов его мозговой части.
Компьютерная томография. КТ ОГК производится для уточнения характера повреждений, выявления ателектазов, пневмо- и гемоторакса, других патологий, выполняется нативно или с контрастом. Пациентам также могут быть показаны КТ легких или КТ средостения. Для детализации изменений, обнаруженных на рентгенограммах костей лица, могут быть назначены КТ орбиты и другие исследования.
Магнитно-резонансная томография. МРТ легких информативна при разграничении воспалительных и невоспалительных поражений, изучении легочной ткани, сосудистых структур, лимфатической системы и скоплений жидкости. Выполняется на заключительном этапе обследования в рамках дифференциальной диагностики, планирования торакальных вмешательств.
Эндоскопические методы. Подозрение на перфорацию пищевода является показанием к эзофагоскопии. Трахеобронхоскопию осуществляют при перфорации трахеи, бронхиальных свищах, других патологиях. В некоторых случаях для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий необходима торакоскопия.
Другие методики. Сцинтиграфия рекомендована для оценки капиллярного кровотока и легочной вентиляции, применяется при ателектазах, пневмонии, обструктивных патологиях. Плевральная пункция позволяет установить характер и количество экссудата при плевритах, гемотораксе и гидротораксе.

Лечение

Помощь на догоспитальном этапе

Пострадавшим с открытыми травмами грудной клетки следует наложить плотную повязку на область раны для трансформации открытого пневмоторакса в закрытый. Переломы ребер нужно фиксировать широкой повязкой из полотенца или простыни, накладываемой на грудную клетку во время выдоха. Для облегчения дыхания пациентов транспортируют в полусидячем положении.

Больным с повреждениями лица осуществляют остановку кровотечения. К пораженной зоне прикладывают холод. Если человек находится в сознании, его перевозят, немного наклонив голову вперед, чтобы избежать попадания крови в дыхательные пути. При нарушениях сознания транспортировку рекомендуется проводить в положении лежа на боку. Вправлять отломки категорически запрещается.

Консервативная терапия

Воздух из жировой клетчатки рассасывается самостоятельно, поэтому непосредственно подкожная эмфизема не нуждается в лечении. Терапевтические мероприятия направлены на устранение причины патологии и облегчение состояния больного. Пациентам с травмами ОГК при поступлении проводят обезболивание переломов или вагосимпатическую блокаду. По показаниям осуществляют плевральную пункцию для удаления воздуха или жидкости. Назначают следующие лекарственные препараты:

Обезболивающие. Анальгин, кеторол и аналоги применяют перорально или парентерально при выраженном болевом синдроме. При интенсивных болях возможно внутримышечное введение наркотических анальгетиков.
Глюкокортикостероиды. Дексаметазон или преднизолон в таблетках используют для предупреждения развития или уменьшения выраженности воспалительного процесса. Больным с баротравмой медикаменты рекомендованы для устранения ларингоспазма.
Антибиотики. Препараты необходимы при всех открытых повреждениях, а также при развитии воспалительных и гнойных осложнений. Больным с травмами в первые дни лекарства могут назначаться в профилактических целях.
Противокашлевые, отхаркивающие. Показаны для уменьшения болей, вызываемых кашлем, облегчения отхождения мокроты, обеспечения полноценного дренирования бронхиального дерева.

Обязательной частью терапии травм и заболеваний ОГК является лечебная физкультура, позволяющая быстро восстановить нормальную работу бронхов и альвеол. Упражнения выполняют с первых дней после поступления. Программу составляют с учетом состояния пациента и выраженности болевого синдрома. Дыхательную гимнастику дополняют массажем грудной клетки.

Эмфизема легких

Эмфизема легких - это хроническое неспецифическое заболевание легких, в основе которого лежит стойкое, необратимое расширение воздухоносных пространств и повышенное вздутие легочной ткани дистальнее концевых бронхиол. Эмфизема легких проявляется экспираторной одышкой, кашлем с небольшим количеством слизистой мокроты, признаками дыхательной недостаточности, рецидивирующими спонтанными пневмотораксами. Диагностика патологии проводится с учетом данных аускультации, рентгенографии и КТ легких, спирографии, анализа газового состава крови. Консервативное лечение эмфиземы легких включает прием бронхолитиков, глюкокортикоидов, кислородотерапию; в некоторых случаях показано резекционное хирургические вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Эмфизема легких (от греч. emphysema - вздутие) - патологическое изменение легочной ткани, характеризующееся ее повышенной воздушностью, вследствие расширения альвеол и деструкции альвеолярных стенок. Эмфизема легких выявляется у 4% пациентов, причем у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Риск развития эмфиземы легких выше у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, особенно после 60 лет. Клиническая и социальная значимость эмфиземы легких в практической пульмонологии определяется высоким процентом развития сердечно-легочных осложнений, нетрудоспособности, инвалидизации больных и возрастающей летальностью.

Причины

Любые причины, приводящие к хроническому воспалению альвеол, стимулируют развитие эмфизематозных изменений. Вероятность развития эмфиземы легких повышается при наличии следующих факторов:

врожденной недостаточности α-1 антитрипсина, приводящей к разрушению протеолитическими ферментами альвеолярной ткани легких;
вдыхании табачного дыма, токсичных веществ и полютантов;
нарушениях микроциркуляции в тканях легких;
бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких;
воспалительные процессы в респираторных бронхах и альвеолах;
особенностей профессиональной деятельности, связанных с постоянным повышением давления воздуха в бронхах и альвеолярной ткани.

Патогенез

Под воздействием данных факторов происходит повреждение эластической ткани легких, снижение и утрата ее способности к воздухонаполнению и спадению. Переполненные воздухом легкие приводят к слипанию мелких бронхов при выдохе и нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Формирование клапанного механизма при эмфиземе легких вызывает вздутие и перерастяжение тканей легкого и формирование воздушных кист - булл. Разрывы булл могут вызывать эпизоды рецидивирующего спонтанного пневмоторакса.

Эмфизема легких сопровождается значительным увеличением легких в размерах, которые макроскопически становятся похожими на крупнопористую губку. При исследовании эмфизематозной легочной ткани под микроскопом наблюдается деструкция альвеолярных перегородок.

Классификация

Эмфизема легких подразделяется на первичную или врожденную, развивающуюся как самостоятельная патология, и вторичную, возникшую на фоне других заболеваний легких (чаще бронхита с обструктивным синдромом). По степени распространенности в легочной ткани выделяют локализованную и диффузную формы эмфиземы легких.

По степени вовлечения в патологический процесс ацинуса (структурно-функциональной единицы легких, обеспечивающей газообмен, и состоящей из разветвления терминальной бронхиолы с альвеолярными ходами, альвеолярными мешками и альвеолами) различают следующие виды эмфиземы легких:

панлобулярную (панацинарную) - с поражением целого ацинуса;
центрилобулярную (центриацинарную) - с поражением респираторных альвеол в центральной части ацинуса;
перилобулярную (периацинарную) - с поражением дистальной части ацинуса;
околорубцовую (иррегулярную или неравномерную);
буллезную (буллезную болезнь легких при наличии воздушных кист - булл).

Особо выделяют врожденную долевую (лобарную) эмфизему легких и синдром Маклеода - эмфизему с неясной этиологией, поражающую одно легкое.

Симптомы эмфиземы легких

Ведущим симптомом эмфиземы легких является экспираторная одышка с затрудненным выдохом воздуха. Одышка носит прогрессирующий характер, возникая сначала при нагрузке, а затем и в спокойном состоянии, и зависит от степени дыхательной недостаточности. Пациенты с эмфиземой легких делают выдох через сомкнутые губы, одновременно надувая щеки (как бы «пыхтят»). Одышке сопутствует кашель с выделение скудной слизистой мокроты. О выраженной степени дыхательной недостаточности свидетельствуют цианоз, одутловатость лица, набухание вен шеи.

Пациенты с эмфиземой легких значительно теряют в весе, имеют кахектичный вид. Потеря массы тела при эмфиземе легких объясняется большими энергозатратами, расходуемыми на интенсивную работу дыхательных мышц. При буллезной форме эмфиземы легких возникают повторные эпизоды спонтанного пневмоторакса.

Осложнения

Прогрессирующее течение эмфиземы легких приводит к развитию необратимых патофизиологических изменений в сердечно-легочной системе. Спадение мелких бронхиол на выдохе приводит к нарушениям легочной вентиляции по обструктивному типу. Деструкция альвеол вызывает уменьшение функциональной легочной поверхности и явления выраженной дыхательной недостаточности.

Редукция сети капилляров в легких влечет за собой развитие легочной гипертензии и возрастание нагрузки на правые отделы сердца. При нарастающей правожелудочковой недостаточности возникают отеки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия. Неотложным состоянием при эмфиземе легких является развитие спонтанного пневмоторакса, требующее дренирования плевральной полости и аспирации воздуха.

В анамнезе пациентов с эмфиземой легких отмечаются большой стаж курения, профессиональные вредности, хронические или наследственные заболевания легких. При осмотре пациентов с эмфиземой легких обращает внимание увеличенная, бочкообразная (цилиндрической формы) грудная клетка, расширенные межреберные промежутки и эпигастральный угол (тупой), выпячивание надключичных ямок, поверхностное дыхание с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры.

Перкуторно определяется смещение нижних границ легких на 1-2 ребра книзу, коробочный звук по всей поверхности грудной клетки. Аускультативно при эмфиземе легких выслушивается ослабленное везикулярное («ватное») дыхание, глухие сердечные тона. В крови при выраженной дыхательной недостаточности выявляется эритроцитоз и повышение гемоглобина.

Рентгендиагностика. При рентгенографии легких определяется повышение прозрачности легочных полей, обедненный сосудистый рисунок, ограничение подвижности купола диафрагмы и ее низкое расположение (спереди ниже уровня VI ребра), почти горизонтальное положение ребер, сужение сердечной тени, расширение загрудинного пространства. С помощью КТ легких уточняется наличие и расположение булл при буллезной эмфиземе легких.
Исследование ФВД. Высокоинформативно при эмфиземе легких исследование функции внешнего дыхания: спирометрия, пикфлоуметрия и др. На ранних этапах развития эмфиземы легких выявляется обструкция дистальных отрезков дыхательных путей. Проведение теста с ингаляторами-бронходилататорами показывает необратимость обструкции, характерную для эмфиземы легких. Также при ФВД определяется снижение ЖЕЛ и пробы Тиффно.
Лабораторные тесты. Анализ газового состава крови выявляет гипоксемию и гиперкапнию, клинический анализ - полицитемию (увеличение Hb, эритроцитов, вязкости крови). В план обследования необходимо включать анализ на α -1-ингибитор трипсина.

Лечение эмфиземы легких

Специфическое лечение отсутствует. Первостепенным является устранение предрасполагающего к эмфиземе фактора (курения, вдыхания газов, токсических веществ, лечение хронических заболеваний органов дыхания).

Лекарственная терапия при эмфиземе легких симптоматическая. Показано пожизненное применение ингаляционных и таблетированных бронхолитиков (сальбутамола, фенотерола, теофиллина и др.) и глюкокортикоидов (будесонида, преднизолона). При сердечной и дыхательной недостаточности проводят оксигенотерапию, назначают диуретики. В комплекс лечения эмфиземы легких включают дыхательную гимнастику.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение эмфиземы легких заключается в проведении операции по уменьшению объема легких (торакоскопической буллэктомии). Суть метода сводится к резекции периферических участков легочной ткани, что вызывает «декомпрессию» остальной части легкого. Наблюдения за пациентами после перенесенной буллэктомии показывают улучшение функциональных показателей легких. Пациентам с эмфиземой легких показана трансплантация легких.

Прогноз и профилактика

Отсутствие адекватной терапии эмфиземы легких приводит к прогрессированию заболевания, нетрудоспособности и ранней инвалидизации вследствие развития дыхательной и сердечной недостаточности. Несмотря на то, что при эмфиземе легких происходят необратимые процессы, качество жизни пациентов можно повысить постоянно применяя ингаляционные препараты. Оперативное лечение буллезной эмфиземы легких несколько стабилизирует процесс и избавляет пациентов от рецидивирующих спонтанных пневмотораксов.

Существенным моментом профилактики эмфиземы легких является антитабачная пропаганда, направленная на предупреждение и борьбу с курением. Также необходимы раннее выявление и лечение пациентов с хроническим обструктивным бронхитом. Пациенты, страдающие ХОБЛ, подлежат наблюдению пульмонолога.

Патологический процесс, характеризующийся скоплением воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, впоследствии распространяющийся по всему организму, называется подкожной эмфиземой.

Что способствует развитию эмфиземы?

В качестве основных причин развития патологического процесса необходимо выделить возникновение пневмоторакса, травмы пищевода, механические повреждения трахеи, последствия лапароскопии, переломы рёбер и проникающие ранения в области грудной клетки. В качестве располагающего к развитию патологического процесса фактора необходимо отметить хронические заболевания пульмонологического характера. В зависимости от обширности патологического процесса выделяют локальную, распространённую и тотальную формы подкожной эмфиземы.

Симптомы подкожной эмфиземы

В качестве наиболее очевидных симптомов данного заболевания обязательно необходимо указать отеки на шеи и лице, сильные болевые ощущения при вдохе, выраженные боли при глотании и кашле, дыхание характеризуется как поверхностное, сопровождающееся свистами, в отдельных случаях возникают приступы удушья, голос становится хриплым, наблюдается нестабильность артериального давления, нарушается нормальный сердечный ритм, появляются признаки дыхательной недостаточности.

Диагностические мероприятия

В случае появления вышеуказанной симптоматики необходимо в срочном порядке обратиться за помощью в медучреждение. Диагностика, лечение и профилактика подкожной эмфиземы находятся в области практики врача-пульмонолога. Установить точный диагноз возможно исключительно на основании проведения инструментальных диагностических процедур. В качестве наиболее информативных инструментальных методов диагностики стоит особое внимание обратить на рентгенографическое исследование, позволяющее выявить скопление воздушных масс в области поражения. Важное значение имеет своевременность рентгенографического исследования в силу того, что эмфиземы довольно быстро распространяются, а спустя несколько дней актуальность проведения рентгенографии может попросту отсутствовать. В качестве лабораторных диагностических исследований в обязательном порядке проводят общий, биохимический и газовый анализ крови. Исходя из результатов диагностики, специалист назначает оптимальное в каждом конкретном случае лечение.

Лечение подкожной эмфиземы современными методами

Первоочерёдными задачами терапии подкожной эмфиземы являются устранение причины развития патологического процесса и выведение из тканей воздуха. В качестве способов устранения воздуха применяют малохирургические методики, а в случае слабой их эффективности или нецелесообразности проведения их вовсе, прибегают к методам полномасштабных хирургических вмешательств. Залогом успешного лечения является своевременное обращение к врачу.

Основу профилактики составляют мероприятия, предупреждающие развитие заболеваний, провоцирующих возникновение подкожной эмфиземы.

Пневмоторакс

Пневмоторакс (греч. pnéuma —воздух, thorax — грудная клетка) - скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

закрытые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждением легкого отломками ребер;
открытые травмы грудной клетки (проникающие ранения);
ятрогенные повреждения (как осложнение лечебных или диагностических манипуляций - повреждение легкого при постановке подключичного катетера, межреберной блокаде нерва, пункции плевральной полости);
искусственно вызванный пневмоторакс - искусственный пневмоторакс накладывается с целью лечения туберкулеза легких, с целью диагностики — при проведении торакоскопии.

2. Заболевания легких и органов грудной полости:

неспецифического характера - вследствие разрыва воздушных кист при буллезной болезни (эмфиземе) легких, прорыва абсцесса легкого в полость плевры (пиопневмоторакс), спонтанного разрыва пищевода;
специфического характера - пневмоторакс вследствие разрыва каверн, прорыва казеозных очагов при туберкулезе.

Классификация пневмоторакса

Предложены несколько видов классификаций пневмоторакса по ведущему фактору.

По происхождению

Травматический пневмоторакс возникает в результате закрытых (без повреждения целостности кожных покровов) или открытых (огнестрельных, ножевых) травм грудной клетки, ведущих к разрыву легкого.

2. Спонтанный.

первичный (или идиопатический)
вторичный (симптоматический)
рецидивирующий

Спонтанный пневмоторакс возникает внезапно в результате самопроизвольного нарушения целостности ткани легкого. Чаще спонтанный пневмоторакс встречается у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Спонтанный пневмотракс может быть первичным, вторичным и рецидивирующим. Первичный пневмоторакс развивается, как правило, в результате буллезной болезни легких, врожденной слабости плевры, которая может легко разрываться при смехе, сильном кашле, физическом усилии, глубоком дыхании. Также к развитию идиопатического пневмоторакса может приводить ныряние, глубокое погружение в воду, полет в самолете на большой высоте.

Вторичный пневмоторакс возникает вследствие деструкции ткани легкого при тяжелых патологических процессах (абсцессе, гангрене легкого, прорыве туберкулезных каверн и др.).

В случае повторного возникновения говорят о рецидивирующем спонтанном пневмотораксе.

При искусственном пневмотораксе воздух специально вводится в плевральную полость для лечебно-диагностических целей.

По объему содержащегося в плевральной полости воздуха и степени спадения легкого

Ограниченный (парциальный, частичный).
Полный (тотальный).

Ограниченный пневмоторакс характеризуется неполным спадением легкого, тотальный - полным поджатием.

По распространению

При одностороннем пневмотораксе происходит частичное либо полное спадение правого или левого легкого, при двустороннем - поджатие обоих легких. Развитие тотального двустороннего пневмоторакса вызывает критическое нарушение дыхательной функции и может привести к гибели пациента в короткие сроки.

По наличию осложнений

Осложненный (плевритом, кровотечением, медиастинальной и подкожной эмфиземой).
Неосложненный.

Закрытый.
Открытый.
Напряженный (клапанный).

При напряженном пневмотораксе формируется клапанная структура, пропускающая воздух в плевральную полость в момент вдоха и препятствующая его выходу в окружающую среду на выдохе, при этом объем воздуха в полости плевры постепенно нарастает. Клапанный пневмоторакс характеризуется следующими признаками: положительным внутриплевральным давлением (больше атмосферного), приводящим к выключению легкого из дыхания; раздражением нервных окончаний плевры, вызывающим развитие плевропульмонального шока; стойким смещением органов средостения, ведущим к нарушению их функции и сдавлению крупных сосудов; острой дыхательной недостаточностью.

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой, степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы - выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
снижение артериального давления, тахикардия, смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. Для этого используют шейные вагосимпатические блокады. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

2. Спонтанный пневмоторакс: причины его возникновения и лечение/ Фунлоэр И.С., Б.К. Жынжыров, М.А. Ашимов// Вестник КРСУ - 2016 - Т. 16, No11.

3. О спонтанном пневмотораксе/ Ясногородский О.О., Качикин А.С., Винарская В.А., Талдыкин И.М., Кернер Д.В.// Русский медицинский журнал. - 2014 - №13.

4. Спонтанный пневмоторакс: хирургическая тактика в современных условиях: Автореферат диссертации/ Письменный А.К. - 2002.

Читайте также: