Техника эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Эндоскопическая хирургия гипофиза, области турецкого седла, ската черепа и переднего основания черепа

Ограниченные возможности микрохирургии в отношении освещения, глубины резкости и обзора проявляются особенно отчетливо в процессе трансназального/транссфеноидального доступа к гипофизу, области турецкого седла и скату: речь идет об узком, связанном с анатомическими границами носовой полости, доступе к процессам на глубине (как правило, более 10 см), которые, к тому же, часто не освещаются и не достигаются по прямой оптической линии, а распространяются под углом от 30 до 45 градусов (!) к трансназальному доступу, как, например, опухоли гипофиза. Процессы могут развиваться при этом как параселлярно, так и ретроселлярно или, в случае опухолей ската, растягиваться латерально. Ограниченная часть света, достигшая глубины в прямом направлении, и незначительная глубина резкости микроскопа при требуемом большом увеличении делают необходимым микроскопический инвазивный "биназальный" транссептальный доступ через расщепление носовой перегородки, который у 30% пациентов ведет частично к продолжительным послеоперационным жалобам (жалобы, связанные с необходимой тампонадой носа, нарушениями дыхания через нос, носовым кровотечением, гиперемией, аносмией). Перфорация носовой перегородки, встречающаяся в свыше 10% всех случаев, затрудняет последующий контроль, в связи с чем ЛОР-специалисты избегают транссептальный доступ в пользу эндоскопического метода.

Сублабиальный метод с применением анестезии верхней губы с точки зрения микрохирургии является устаревшим.

В данном случае эндоскопия обладает решающим преимуществом в плане наименьшей ("адекватной") инвазивности при максимальной хирургической эффективности: эндоскопически возможен мононазальный доступ, т.е. атравматическое оперирование через существующую, незначительно растянутую нормальную носовую полость, без необходимости рассечения носовой перегородки и травмирования слизистой ткани или осуществления резекции. Через пазуху клиновидной кости, к которой имеется лёгкий и быстрый доступ, опухоли гипофиза и область, прилегающая к турецкому седлу, а также передняя часть ската (или трансэтмоидальная область) и средняя линия переднего основания черепа за исключением области лобной пазухи (sinus frontalis) дают идеальное эндоскопическое изображение. С помощью инструментов, весьма схожими с микрохирургическими, и благодаря лучшему обзору возможно еще более радикальное лечение патологий при одновременно более щадящих условиях для анатомических структур: при помощи оптики с углом 30* и 45° градусов, способных к вращению на 180°, возможен обзор под углом 180° "за угол", при этом супраселлярное распространение опухолей гипофиза, а также латеральные опухолевые остатки, даже сзади сонной артерии (a. carotis) радикально удаляются под наблюдением и при щадящих условиях для диафрагмы турецкого седла (diaphragma sellae). Далее, эндоскопия позволят осуществить реконструкцию открытых полостей (основание турецкого седла, пазухи клиновидной кости, фронтобазальные дефекты) и восстановление интраназального пространства; тампонады, вызывающие дискомфорт пациентов, становятся излишними, время госпитализации пациента сокращается.

Сложность эндоскопического метода нейрохирургической операции заключается, в особенности на начальном этапе, в том, что приходится оперировать "обходя эндоскоп": для достижения точности эндоскоп должен быть неподвижно закреплен при помощи держателя на идеальном рабочем расстоянии перед очагом поражения, чтобы не было необходимости постоянно держать его в одной руке и при помощи инструментов вводить и удалять (опасность повреждения слизистой ткани, заведомая неточность при статическом положении руки). Поэтому мы используем оптику с окуляром, направленным в итак уже из-за кабеля световода затрудненный для манипуляций сектор и работаем со штыкообразными инструментами, которые могут удерживаться на расстоянии от эндоскопа. Данные инструменты поэтому должны иметь загнутые в оба направления (0° и 180°, при необходимости 90°) инструментальные головки (диссекторы, долото, кюретки), поскольку только с одной стороны закрепленного эндоскопа можно работать, (т.е. с правой стороны ведущей руки нейрохирурга).

В отличие от других сравнительных методов трансназальных эндоскопических операций по JHO и CAPPABIANCA мы предпочитаем поэтому для назального доступа использование зеркала, которое специально отвечает эндоскопическим и мононазальным требованиям: незначительные округлости, при необходимости с использованием тупого троакара, делают возможным назальное введение инструмента вплоть до клиновидной кости (контрольное просвечивание или нейронавигация!) без травмирования слизистой или резекции носовой раковины. После визуализации основания клиновидной кости разбивается только задняя костная часть носовой перегородки (примыкающая к основанию клиновидной кости) к противоположной стороне через отверстие зеркала. При помощи позиционирования зеркала (боковой рентгенологический контроль позиции) возможна быстрая смена инструментов и оптик без соприкосновения со слизистой тканью и соответственно без риска возникновения кровотечения; слизистая ткань у основания пазухи клиновидной кости только оттягивается, а не удаляется, и в заключении занимает прежнее положение. Затем, таким же образом носовая перегородка помещается на прежнее место (начиная с противоположной стороны носовой полости, при помощи мизинца или диссектора).

Операция в области ската осуществляется подобным образом, однако через вскрытие под турецким седлом, для чего помимо дрели может использоваться разработанная нами ультразвуковая система, благодаря которой возможно удаление опухолей гипофиза, патологических процессов в области ската и опухолей переднего основания черепа щадящим образом. В то время, как ликворея из области турецкого седла в большинстве случаев может быть закрыта периумбиликальным жиром, резекции в переднем основании черепа также, как и лечение фронтобазалярных переломов, требуют более трудоемкой реконструкции с участием фасций, мышц и искусственной мозговой оболочки.

Техника эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16, Москва, Россия, 125047

ФГАУ «Нaциональный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 4-я Тверская-Ямская ул., 16, Москва, Россия, 125047

Современная эндоскопическая эндоназальная хирургия основания черепа

Журнал: Российская ринология. 2017;25(3): 58‑62

Преимуществами эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа являются минимальная травматичность, высокое качество визуализации, шанс «заглянуть за угол» с помощью боковой оптики, что позволяет расширить возможности таких вмешательств, небольшое количество осложнений, быстрое восстановление после операции, снижение сроков госпитализации и стоимости лечения, высокая эффективность. В обзоре представлены основные эндоскопические трансназальные доступы к основанию черепа, разработанные за последние десятилетия, выделены основные исторические этапы и проблемы, связанные с осложнениями данного хирургического вмешательства.

В настоящее время никто не оспаривает такие преимущества эндоскопической трансназальной хирургии основания черепа, как минимальная травматичность, высокое качество визуализации, шанс «заглянуть за угол» с помощью боковой оптики, что позволяет расширить возможности таких вмешательств, небольшое количество осложнений, быстрое восстановление после операции, снижение сроков госпитализации и стоимости лечения, высокая эффективность [1—3].

История развития хирургии основания черепа начинается c операций по поводу эндоназальной пластики небольших дефектов твердой мозговой оболочки [3].

Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики ликворных фистул передних отделов основания черепа впервые применил M. Wigand в 1981 г. Большинство авторов признают, что этот подход является наименее инвазивным при манипуляциях в области ситовидной пластинки, ячеек решетчатой кости и клиновидной пазухи. В настоящее время эндоскопическая хирургия признана лучшим вариантом вмешательств на передней черепной ямке.

В 1999 г. R. Thaler и соавт. описали переднюю краниофациальную резекцию с использованием эндоскопа при новообразованиях с распространением в переднюю черепную ямку. С использованием этой техники стала возможна прямая эндоскопическая визуализация, которая позволяет достичь более безопасного и точного удаления опухолей без повреждения жизненно важных нервно-сосудистых структур [4].

В 2004 г. был разработан назосептальный лоскут на питающей сосудистой ножке для закрытия больших дефектов основания черепа, с этого же времени начато его использование [5]. В 2006 г. было предложено несколько других типов трансплантатов (перикраниальные, небные) и разработаны методики взятия лоскутов из нижних и средних носовых раковин.

В нашей стране большой вклад в развитие эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа внесли сотрудники НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и авторские коллективы под руководством академиков А.Н. Коновалова и А.А. Потапова, профессоров А.С. Лопатина, П.Л. Калинина и Д.Н. Капитанова. Были разработаны трансназальные хирургические вмешательства на основании черепа и смежных с околоносовыми пазухами анатомических структурах. Впервые в нашей стране были выполнены эндоскопические эндоназальные операции по удалению опухолей гипофиза и передних отделов основания черепа, юношеских ангиофибром носоглотки, а также пластическое закрытие ликворных свищей при носовой ликворее, декомпрессия орбиты при эндокринной офтальмопатии (болезнь Грейвса). Авторы получили успешные результаты одной из самых больших в мире серий хирургических вмешательств при спонтанной назальной ликворее и менингоэнцефалоцеле [6, 7].

Область применения эндоскопического эндоназального метода с момента его первоначального использования в синоназальной хирургии значительно расширилась. Были разработаны не только минимально инвазивные методики для оперативных вмешательств в области турецкого седла, но и более крупные и сложные расширенные подходы для лечения патологии в труднодоступных параселярных областях. Все успехи в эндоскопической хирургии зависели от ряда технических и технологических компонентов, которые включали хорошие знания анатомии, передовые эндоскопические хирургические методы и навыки, наличие новейших эндоскопов, компьютерных и магнитно-резонансных томографов высокой разрешающей способности, а в последнее время — навигационных систем и специально разработанных инструментов [8].

В настоящее время применяются следующие виды доступов к основанию черепа: трансфронтальный, через ситовидную пластинку и крышу решетчатого лабиринта, транссфеноидальный. Эндоназальные вмешательства под контролем эндоскопа возможны при патологических процессах в орбите, крылонебной ямке, латеральном кармане клиновидной пазухи, подвисочной ямке [9].

Использование интраоперационной навигации необходимо при сложных анатомических особенностях структур основания черепа, опухолях, проведении доступов к крылонебной ямке, глазнице, а также в случае повторных операций при рецидивах заболевания [10].

В целях остановки кровотечения применяются все доступные средства для местного гемостаза: «ватники», смоченные сосудосуживающим веществом, перекись водорода, гемостатическая марля Surgicel, губка Spongostan, пластины Tachocomb, гемостатическая пена Surgiflo, гемостатический порошок Эквисел, эндоназальная моно- и биполярная коагуляция.

Трансфронтальный доступ (transfrontal approach)

Трансфронтальный доступ обеспечивает подход ко дну и задней стенке лобной пазухи. Основоположником эндоскопических операций на лобной пазухе является W. Draf.

При типе I фронтальной синусотомии — Draf I — производят удаление области обструкции ниже соустья с лобной пазухой, при этом вскрывают (удаляют) верхние решетчатые клетки, являющиеся причиной затруднения фронтоназального оттока. Соустье с лобной пазухой не затрагивается. Данный наиболее щадящий способ обеспечивает проходимость соустья лобной пазухи [11].

Тип IIA фронтальной синусотомии — Draf II (A) — предусматривает расширение путей оттока из лобной пазухи. В этих целях удаляют клетки решетчатого лабиринта, выступающие в лобную пазуху, что приводит к большему открытию ее дна между средней носовой раковиной и бумажной пластинкой. Тип IIВ фронтальной синусотомии — Draf II (B) — включает резекцию стенки лобной пазухи от бумажной пластинки до средней носовой раковины, таким образом, происходит максимальное открытие лобной пазухи с одной стороны.

Тип III фронтальной синусотомии — Draf III — подразумевает смежное билатеральное расширение путей оттока из лобных пазух. При этом максимальный доступ обеспечивается путем удаления дна лобной пазухи с двух сторон с одновременной резекцией прилегающих отделов перегородки носа и межпазушной перегородки. Другие модификации включают ринофронтальную синуссептотомию (Е. Stennert) [12] и эндоназальую фронтальную синусотомию с остеопластической синусотомией. Стандартная операция III типа производится с помощью наружного или интраназального доступа. Используется остеопластический фронтальный или интраназальный доступ к лобной пазухе в целях дренирования или марсупиализации эпидурального абсцесса.

Доступ через ситовидную пластинку и крышу решетчатого лабиринта (transcribriform approach)

Доступ через ситовидную пластинку решетчатой кости начинается от петушиного гребня к скату клиновидной кости и через крышу решетчатых пазух до крыши орбиты.

Этот подход наиболее часто используется для пластики дефектов основания черепа, удаления менингоэнцефалоцеле, резекции синоназальных злокачественных опухолей, при эстезионейробластоме, а также при менингиоме обонятельной ямки с экстракраниальным распространением [13].

Эндоскопический доступ имеет целый ряд преимуществ по сравнению с краниотомией. При закрытии ликворных фистул не происходит отрыва обонятельных нитей, и в послеоперационном периоде обоняние не нарушается. По данным некоторых серий наблюдений, при эстезионейробластомах хирургическое лечение оказывается успешным в 100% случаев, что, по-видимому, связано с преимуществами доступа, при котором визуализируются все края опухоли [14]. Последние исследования показали, что, несмотря на отсутствие рутинной профилактической противосудорожной терапии, после эндоскопической эндоназальной резекции опухоли основания черепа наблюдается более низкая доля эпилептических приступов (0,84%) по сравнению с краниотомиями (1,6%) [15].

Для достижения хорошей визуализации обонятельной щели и области ситовидной пластинки на всем протяжении надламывают и смещают латерально среднюю и верхнюю носовые раковины. После дополнительной анемизации слизистой оболочки верхнего носового хода достигается хорошая визуализация обонятельной щели и области ситовидной пластинки на всем протяжении [16, 17]. Если необходим доступ к самым медиальным отделам ситовидной пластинки, близко к петушиному гребню, его осуществляют через разрез на перегородке носа, отступив примерно 2 см книзу от крыши полости носа.

Для осуществления доступа через крышу решетчатого лабиринта под контролем торцевого эндоскопа смещают среднюю носовую раковину к носовой перегородке, идентифицируют задний край крючковидного отростка, производят его резекцию, отсекая у основания по всей длине серповидным скальпелем, а затем закусывают и удаляют прямыми щипцами Блексли. Таким образом достигаются хорошая визуализация и возможность свободного манипулирования в передних отделах решетчатого лабиринта.

Далее вскрывают решетчатую буллу и переднюю группу клеток решетчатого лабиринта, при этом полностью визуализируется крыша последнего.

Транскрыловидные доступы к основанию черепа (transpterygoid approach): подходы к крылонебной ямке, латеральному карману клиновидной пазухи, подвисочной ямке, гассерову ганглию)

Выполнение этих доступов может быть необходимо при юношеской ангиофиброме носоглотки и основания черепа, менингиомах, злокачественных опухолях и шванномах нижнечелюстного нерва. Латеральная крыловидная пластинка является важным ориентиром для определения местоположения овального отверстия, где находится нижнечелюстной нерв [17].

Трансназальный чрескрыловидный доступ начинают с резекции крючковидного отростка и максимального расширения соустья верхнечелюстной пазухи кзади, затем перфорируют базальную пластинку средней носовой раковины, широко вскрывают клетки решетчатого лабиринта. После этого расширяют естественное соустье клиновидной пазухи и удаляют заднюю стенку верхнечелюстной пазухи, клиппируя при этом ветви основно-небной артерии. Выделение ветвей клиновидно-небной артерии начинают с вертикального разреза мукопериостального лоскута кзади от края верхнечелюстной пазухи. Визуализируются решетчатый гребень, перпендикулярная пластинка небной кости и основной ствол клиновидно-небной артерии. Зондируется клиновидно-небное отверстие. При дальнейшей отсепаровке мукопериостального лоскута кзади до передней стенки клиновидной пазухи определяются задние септальные артерии. Производится удаление медиальных отделов задней стенки верхнечелюстной пазухи, коагуляция или клиппирование ветвей клиновидно-небной артерии. Далее возможно латеральное смещение содержимого крылонебной ямки до уровня круглого отверстия, что позволяет визуализировать каудальное отверстие крыловидного, или видиева, канала с соответствующими нервом и артерией. Кпереди от клиновидно-небного отверстия визуализируется нисходящая небная артерия и вертикально вниз в направлении твердого неба — большой небный канал. Производится удаление перпендикулярной пластинки небной кости для визуализации содержимого крылонебной ямки. При рассечении периоста возможно визуализировать верхнечелюстную артерию и ее дистальные ветви.

При отсепаровке верхней головки латеральной крыловидной мышцы визуализируется овальное отверстие с проходящим через него нижнечелюстным нервом и остистое отверстие с проходящей через него средней менингеальной артерией. На заключительном этапе удаляют переднюю стенку клиновидной пазухи, которая фактически является задней стенкой крыловидно-небной ямки, получая таким образом возможность для осмотра латеральных отделов пазухи торцевым эндоскопом и манипуляций прямыми инструментами [18].

Трансорбитальный доступ (transorbital approach): вершина орбиты, верхняя глазничная щель, орбита

Трансорбитальный доступ используется при новообразованиях орбиты, в том числе распространяющихся на канал зрительного нерва, а также при эндокринной офтальмопатии. Трансназальный эндоскопический доступ к каналу зрительного нерва — перспективная, малоинвазивная методика, которая позволяет выполнить декомпрессию зрительного нерва и удалить новообразование, расположенное медиально. При этом обеспечиваются короткий реабилитационный период и оптимальный косметический результат [19].

Методика эндоскопического эндоназального доступа для декомпрессии зрительного нерва в его канале заключается в передне-задней этмоидэктомии и сфеноидэктомии. Вмешательство начинают со смещения (латеропозиции) средней носовой раковины к перегородке носа и резекции крючковидного отростка. Затем идентифицируют и максимально расширяют соустье верхнечелюстной пазухи, широко вскрывают решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху, удаляя ее переднюю стенку при помощи кусачек Керрисона или высокоскоростного бора. Таким образом выполняется эндоназальная полисинусотомия для широкого доступа к медиальной стенке орбиты через решетчатый лабиринт, а также к ее нижней стенке через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи. Визуализируются основные ориентиры в латеральной стенке клиновидной пазухи и задних решетчатых клетках: проекции хиазмальной борозды и переднего колена внутренней сонной артерии, медиальная стенка зрительного канала и глазницы, оптикокаротидный карман. Последний ориентир является наиболее значимым, однако если в случае с гиперпневматизированной основной пазухи он представляет собой значительное углубление, то при менее выраженной пневматизации его идентификация бывает затруднена, а в случае малопневматизированной пазухи данный анатомический ориентир может вовсе не определяться. После достижения хорошего обзора орбитальной стенки под контролем торцевого эндоскопа выполняются фрагментация и удаление бумажной пластинки и костных структур в области вершины как со стороны решетчатого лабиринта, так и со стороны клиновидной пазухи через предварительно расширенное соустье. Это позволяет визуализировать общее сухожильное кольцо, за которым начинается канал зрительного нерва [20].

Техника резекции костных стенок канала не отличается от таковой при транскраниальном подходе. Для декомпрессии канала используют бор с алмазной фрезой в форме шара диаметром 1—3 мм. Декомпрессию канала осуществляют, как правило, в передне-заднем направлении. После истончения костных структур бором костную пластинку удаляют тупым путем — кюреткой или диссектором. Декомпрессия медиальной стенки зрительного канала должна охватывать не менее 180º окружности его просвета на всем протяжении от вершины глазницы до середины хиазмы. Обильная ирригация в процессе истончения стенки зрительного канала высокоскоростным бором необходима для предотвращения термического повреждения зрительного нерва [21, 22].

Заключение

Эндоскопическая эндоназальная хирургия — это область клинической медицины, которая постоянно совершенствуется. Хирургические вмешательства с использованием данной методики успешно применяется не только для диагностики и лечения назальной ликвореи, хронических воспалительных заболеваний и мукоцеле околоносовых пазух, синоназальной области, основания черепа, а также ряда патологических процессов, локализованных в орбите, крылонебной ямке и смежных анатомических областях. Большинство авторов сообщают о хороших результатах при использовании эндоскопической хирургии и отмечают меньшую травматичность по сравнению с традиционными доступами. Внедрение в практику эндоскопических методик включает необходимость постепенного обучения и освоения навыков оперирующим хирургом. Поэтому более целесообразно проведение таких хирургических вмешательств в крупных центрах, где есть смежные специалисты, возможны современная диагностика, ангиография, имеется нейрореанимация и другие подразделения, обеспечивающие лечебный процесс.

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED)

Операция трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) — это малоинвазивной метод оперативного вмешательства на структуры позвоночника при котором используется эндоскоп. Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) используется при лечении межпозвонкового диска: грыжи, протрузии, экструзии или дегенерации дисков, которые являются фактором, способствующим формированию иррадиирущей боли в ноге и локальной боли спине.

Эндоскоп позволяет нейрохирургу использовать разрез размером с «замочную скважину» для доступа к грыже диска. При доступе к диску мышцы и мягкие ткани раздвигаются, а не перерезаются. Это приводит к меньшей травматизации тканей, уменьшению послеоперационной боли у пациента, ранней реабилитации и более быстрому восстановлению его трудоспособности. Также данный метод операции позволяется обойтись без общей анестезии.

Превосходная визуализация с помощью эндоскопа позволяет нейрохирургу выборочно удалять часть грыжу пульпозного ядра, которая вызывает боль в ноге и в спине. Термическая пластика фиброзного кольца диска (аннулопластика) является дополнительной процедурой и применяется для:

прижигания (абляции) или уменьшения объёма расположенных в его толще чувствительных болевых рецепторов
прижигания (абляции) местных разрастаний воспалительной/грануляционной ткани
укорочения и стягивания растянутых или разорванных коллагеновых волокон фиброзного кольца

Виды грыжи диска. А - фораминально направленная грыжа диска, включая латеральную, фораминальную и мигрирующую вверх грыжу диска. В - грыжа диска, направленная в позвоночный канал, включая медианную и парамедианную локализацию грыжевого выпячивания. С - супрапедикулярное (надножковое) направление грыжи диска, включая мигрирующую вниз грыжу диска.

Для аннулопластики используется термическая энергия биполярного электрокоагулятора или лазера. Фиброзное кольцо представляет собой внешнюю часть межпозвонкового диска и состоит из множества переплетённых концентрических слоев. Благодаря такому строению слабость или дефект в структуре кольца (в результате грыжи диска), может быть устранён (стянут) и возможна герметизация диска.

Комбинация процедуры аннулопластики и эндоскопической системы, которая используется для выполнения трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED), разрабатывалась на протяжении многих лет исследований. Эта операция — результат эволюции техники, первоначально описанной Парвизом Камбином (Parviz Kambin) под названием артроскопическая микродискэктомия (AMD).

Описание операции трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED)

Время проведения операции составляет около 45 минут на один повреждённый диск. На задней поверхности спины (около позвоночника) производится небольшой (до 6 мм) разрез кожи и подкожной клетчатки. Точная точка входа для эндоскопического инструмента рассчитывается во время операции с помощью рентгеноскопии.

Проводится внутривенная седация пациента с последующей местной анестезией. Анестетик позволит пациенту во время операции чувствовать себя комфортно, но при этом сохраняется достаточная чувствительность нервов для того, чтобы он мог описать свои ощущения, возникающие при стимуляции или устранении сдавления нервного корешка.

Операционный инструмент размещается под контролем рентгеноскопии. Для доступа к межпозвонковому диску используется конический зонд (обтуратор) с боковым отверстием для пальпации и анестезии болезненных структур. Удостоверившись в том, что зонд находится в безопасном треугольнике Камбина (Kambin’s triangle) (между нисходящим и выходящим спинальными нервами), в межпозвонковый диск вводится инструмент путем расширения волокон фиброзного кольца с помощью тупоконечного зонда, либо путём рассечения его волокон трепаном.

Если во время установки тупоконечного зонда в фиброзное кольцо возникает излишняя болезненность, нейрохирург через эндоскоп может произвести осмотр внешней части этого диска. С помощью эндоскопии, помимо традиционно признанных причин, были найдены и задокументированы иные факторы, способствующие возникновению боли в спине и ноге. К ним относятся врождённые аномалии ветвей спинномозговых корешков и нервов автономной нервной системы, которые до этого не были известны.

Хирургические доступы для чрескожной транфораминальной дискэктомии на поясничном уровне. 1, 2 - вид сбоку. 3 - вид сзади. (A) фораминальный доступ. (B) интрвертебральный (межпозвонковый) доступ доступ. (C) - супрапедикулярный (надножковый) доступ.

Хирурги Ян Макнаб (Ian MacNab) и Джон МакКуллоух (John McCullouch) назвали область межпозвонкового отверстия и его экстрафораминальную часть «скрытой зоной». Наличие подобных аномальных нервов и врастание нервов со стороны воспалительной мембраны (формируется над чувствительным фиброзным кольцом), обусловливают появление боли, которая не соответствует визуальным данным МРТ. Данное явление еще не полностью изучено, но уже получены хорошие результаты путем идентификации и термической абляции этих нервов и устранения состояния, вызывающего локальное воспаление тканей.

Процедура трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) проходит через канюлю, расположенную в тупоконечном обтураторе, с последующим введением эндоскопа и рабочих инструментов. Оба спинномозговых нерва (нисходящий и выходящий корешки) защищены канюлей, в тоже время часть диска, нуждающегося в операции, будет открыта для визуализации и доступна воздействия хирургическим инструментом.

Эндоскоп вставляется в канюлю, что позволяет увидеть разрушенные части пульпозного ядра и избирательно провести их удаление с стороны задней поверхности грыжи диска. При вмешательстве в фиброзное кольцо из-под места его разрыва удаляется небольшое количество пульпозного ядра. Часто некоторые фрагменты пульпозного ядра видны непосредственно в месте разрыва фиброзного кольца, что мешает его заживлению.

В современном эндоскопе имеются многоканальная ирригация, обеспечивающая непрерывное промывание рабочей полости охлажденным физиологическим раствором, аналогичное артроскопии коленного сустава. Коагуляционный электрод используется для контроля кровотечения (гемостаз), уменьшения ткани диска в объёме или стягивания диаметра его фиброзного кольца, а также для абляции вросшей воспалительной/грануляционной ткани. Тепло от радиочастотного зонда также может способствовать уменьшению и удалению болевых волокон в кольцевом пространстве.

Бипортальный доступ требует применения двух небольших разрезов по обеим сторонам позвоночника. Это позволяет нейрохирургу видеть хирургические инструменты внутри диска, когда размер инструмента относительно велик для использования в пределах рабочей области.

Иногда фрагменты диска идентифицируются вне границ фиброзного кольца (секвестрированная грыжа диска). Если подобный отшнуровавшийся фрагмент не может быть полностью извлечен эндоскопическими инструментами, для продолжения хирургического вмешательства может потребоваться последующее использование традиционного открытого заднего доступа.

Иногда может потребоваться повторная эндоскопическая операция, когда на контрольной МРТ позвоночникам визуализируется оставшийся фрагмент грыжи диска. Это происходит примерно в 10% случаев при секвестрированных грыжах диска. Современная эндоскопическая техника также позволят опытному нейрохирургу визуализировать исходящий спинальный нерв, который редко можно увидеть при традиционном хирургическом вмешательстве по поводу удаления грыжи межпозвонкового диска.

Стеноз межпозвонкового отверстия (фораминальный стеноз) способствует появлению боли в спине, что также может быть выявлено перед операцией и устранено хирургическим путём.

Операция трансфораминальной эндоскопической дискэктомии (TFED) выполняется в условиях дневного стационара, и пациенты обычно выписываются из клиники в тот же или на следующий день.

Точная точка входа для эндоскопических инструментов определяется при помощи интраоперационной рентгеноскопии.

Трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия (TFED) является особой техникой операции, так как представляет собой эндоскопический хирургический метод (по типу артроскопии коленного сустава), который предназначен для визуализации патологии диска, спинномозгового канала и смежных спинальных нервов. В клинике используются специальные эндоскопические инструменты для удаления грыжа межпозвоночного диска.

Ho-Yag лазер используется для удаления костных остеофитов, гипертрофии дугоотросчатых суставов (фасеток), кальцифицированного «твердого» диска. При использовании лазера оперативное вмешательство становиться практически бескровным.

Пациентам, которым раньше при лечении боли в спине требовалась стабилизирующая операция с применением специальных кейджей и транспедикулярных винтов, теперь могут быть вылечены альтернативным метод малоинвазивной хирургии.

Особенности трансмаксиллярного трансназального доступа к опухолям основания черепа

Трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа.

Опухоли основания черепа, вовлекающие глазницу, околоносовые пазухи, носоглотку, являются сложной, комплексной проблемой, требующей специального подхода при определении тактики лечения. Анатомические особенности основания черепа с проходящими через него нервными и сосудистыми структурами представляют собой значительные ограничения для проведении хирургических подходов. Вовлечение в неопластический процесс указанных выше анатомических образований вызывает сложности при удалении этих новообразований ринохирургами, офтальмохирургами или нейрохирургами. При этом объем хирургических вмешательств, как правило, ограничен "зоной интереса" специалиста - хирурга. Следствием этого является нерадикальность операций, а также необоснованное расширение понятия "неоперабельность". В настоящее время, как новое направление в медицине, развивается хирургия основания черепа, задачей которой является разработка и внедрение методов лечения больных с опухолями основания черепа на основе опыта накопленного в ринохирургии, офтальмохирургии, нейрохирургии, хирургической стоматологии и пластической хирургии. Как правило, больные с опухолями основания черепа, распространяющимися в глазницу и околоносовые пазухи направляются после определения внутричерепного распространения процесса на компьютерных томограммах в нейрохирургическое учреждение. Таким образом, ответственность за дальнейшую судьбу больного ложится на специалистов нейрохирургического учреждения. При этом возникает ряд специальных проблем, связанных со спецификой этих больных: предоперационная подготовка, послеоперационное ведение, в которых большую роль играет совместная работа отоневрологов, офтальмологов, нейрохирургов.

При существующем большом разнообразии как транскраниальных, так и трансфациальных (и их комбинаций) передних доступов к основанию черепа, ни один из них не является идеальным. В частности, группа транскраниальных подходов к основанию черепа предполагает краниотомию, что негативно сказывается на эффекте проведенной операции вследствие тракции и компрессии вещества мозга. Трансфациальные доступы также имеют большое количество разнообразных недостатков, представленных ограниченностью доступа и обзора, высокой потенциальной возможностью инфицирования, косметическими дефектами.

Проблема выбора оптимального трансфациального доступа к опухолям основания черепа по следующим критериям: 1) минимальной травматизации сосудисто-нервных образований, 2) полноте визуализации области операции 3) манипуляционной свободе хирурга 4) косметическому эффекту, до сих пор остается нерешенной.

Учитывая анатомическую сложность данного подхода и высокую вероятность травматизации нервно-сосудистых образований основания черепа без специальной подготовки, трансмаксиллярный трансназальный доступ к опухолям основания черепа должен быть отработан отработан на блок-препаратах, приготовленных по специальной методике. Исследования проводится на препаратах, изъятых во время аутопсии у людей, при жизни не имевших опухолей основания черепа. Препараты должны представлять участок основания черепа, передней границей передней границей которого являлась задняя поверхность верхнечелюстных пазух, боковые границы проходили по латеральным отделам больших крыльев основной кости, по верхушке пирамиды височной кости и включали овальные отверстия. Задней границей препаратов являлась середина ската основной кости. Компьютерное моделирование этапов оперативного доступа в трехмерном изображении осуществляется с помощью компьютерной рабочей станции с программным обеспечением для построения объемной реконструкции.

Клинические проявления у пациентов с опухолями основания черепа манифестируют четырьмя основными группами симптомов: носовыми, слуховыми, глазничными и неврологическими.

В группу назальных симптомов включены одно- (и двухстороннее) ощущение заложенности носа и нарушение носового дыхания, различные по характеру выделения из носовых ходов (слизистые, слизисто-гнойные, гнойные) и носовые кровотечения. Нарушение обоняния вызывается как нарушением носового дыхания, так и распространением опухоли на слизистую оболочку решетчатой кости с деструкцией обонятельных хеморецепторов.

Слуховые симптомы возникают вследствие нарушения дренажной функции евстахиевой трубы опухолевой тканью и представляются ощущением периодической заложенности в ухе, снижением слуха и болью. Указанные клинические проявления имеют преимущественно односторонний характер.

Симптомы поражения глазницы и ее содержимого больных могут быть представлены различными клиническими вариантами, обусловленными непосредственным внедрением опухолевого узла в орбитальную полость. Наиболее часто отмечался экзофтальм, отличительной особенностью которого являлись отсутствие костных деструктивных изменений лицевого скелета, вызванный венозным застоем в орбите из-за нарушения проходимости кавернозного синуса и глазничных вен. Экзофтальм, сопровождающийся деструкцией стенок орбиты встречается реже. Нарушения движения глазного яблока, сопровождающиеся диплопией сопровождают все указанные наблюдения. Офтальмоскопически в этих группах больных выявляются застойные явления на глазном дне, сужение полей зрения. Очень редко встречается амавроз, одно-или двусторонний из-за опухолевого прорастания в каналы зрительных нервов и интраканальной компрессии нервных волокон.

Неврологические нарушения, обусловленные компрессией и (или) инфильтрацией опухолевой тканью лицевого скелета, были представлены в анализируемом материале различной степени парезами ветвей тройничного нерва. Клинические симптомы заключались в возникновении боли, парестезий и гипестезии в щеке, крыле носа, верхней губе и передних 4-х зубах. Односторонняя нейропатия проявляется сенсорными феноменами и дополняется гипо- или атрофией жевательных мышц. Изменение вкуса обусловлено нейродистрофическими изменения слизистой оболочки ротовой полости вследствие поражения мандибулярной ветви тройничного нерва.

Проведенное нейроанатомическое исследование позволяет уточнить особенности строения основания черепа для практического применения доступа, подготовить варианты хирургических манипуляций при предполагаемых осложнениях, разработать технические нюансы взависимости от локализации опухоли в конкретном случае.

После резекции передней стенки верхнечелюстной пазухи с сохранением инфраорбитального нерва, лобного отростка верхнечелюстной пазухи, верхней и средней носовых раковин, образуется полость, отграниченная с одной стороны латеральной стенкой верхнечелюстной пазухи, а с противоположной -латеральной стенкой носовой полости. На данном этапе достижимы нижне-медиальная поверхность ипсилатеральной орбиты, медиальная стенка контралатеральной орбиты. Возможно расширение объема вмешательства путем резекции медиальной стенки контралатеральной верхнечелюстной пазухи.

После удаления задней стенки верхнечелюстной пазухи открывается крылонебная ямка. В последней располагаются крылонебный узел, крылонебная артерия и верхнечелюстной нерв. Крылонебная артерия после идентификации может быть коагулирована для предупреждения риска интраоперационного повреждения и кровотечения. Верхнечелюстной нерв может быть использован как указатель расположения округлого отверстия и задне-латеральных отделов кавернозного синуса.

После удаления задних отделов решетчатой кости и передней стенки сфеноидальной пазухи удаляется слизистая оболочка последней. Поскольку к верхне-латеральной стенке пазухи прилежит канал зрительного нерва, необходимо крайне осторожно выполнять данную манипуляцию во избежание повреждения зрительного нерва в случае прорастания опухолью стенки костного канала. После удаления слизистой оболочки сфеноидальной пазухи обнажается задняя ее стенка, представляющая собой переднюю границу средних отделов ската основной кости. Резекция боковой стенки основной пазухи позволяет осуществить доступ к медиальнам отделам кавернозного синуса. Удалением задне-нижних отделов сошника и костных структур ската визуализируется твердая мозговая оболочка базальных отделов задней черепной ямки.

Для удобства оценки хирургического вмешательства трансмаксиллярный трансназальный подход к опухолям основания черепа можно разделить на четыре этапа: 1) антромаксиллярный, 2) назальный, 3) сфеноидально-кавернозный, 4) кливусный.

Выполнение антромаксиллярного этапа заключается в сублабиальном доступе к верхнечелюстной пазухе и крылонебной ямке с сохранением инфраорбитального нерва, визуализацией нервно-сосудистых образований крылонебной ямки. Возможен доступ к круглому отверстию основания черепа, руководствуясь, как направляющим, ходом инфраорбитального нерва.

При назальном этапе доступа, после резекции латеральной стенки носовой полости, выполняется удаление носовых раковин и формируется большая полость через которую возможен подход к медиальной стенке контралатеральной орбиты, решетчатой и основной кости.

Сфенокавернозный этап включает резекцию передней стенки основной пазухи с удалением ее слизистой. На данном этапе возможно проведение декомпрессии канала зрительного нерва, а после резекции латеральной стенки основной пазухи достижима медиальная стенка кавернозного синуса.

На кливусном этапе доступа доступна средняя и частично нижняя треть ската, а после удаления задней стенки пазухи основной кости визуализируется твердая мозговая оболочка ба-зальных отделов задней черепной ямки

Степень радикальности удаления опухоли определяется при контрольном радиологическом исследовании, при этом тотальным удалением считалось отсутствие на КТ и МРТ снимках остатков опухоли, субтотальным менее 10% от дооперационных снимков, а остальные случаи относятся к частичному удалению.

Вывод: трансмаксиллярный трансназальный подход наиболее целесообразен при экстрадуральной локализации опухолей основания черепа. Данным оперативным доступом возможно удаление опухолей решетчатой кости, медиальных и нижних отделов глазницы, основной пазухи и ската, а также гайморовой и носовой полостей. Представленная хирургическая методика может быть также использована при распространенных экстра-интракраниальных новообразованиях как один из этапов комплексного хирургического вмешательства.

Гибридные эндоваскулярные вмешательства при патологии артерий нижних конечностей

Эндоваскулярные методы лечения продолжают свое победное шествие по планете, постоянно расширяя свое влияние на коррекцию сосудистой патологии. Тем не менее, некоторые проблемы до сих пор остаются серьезным вызовом как для открытых, так и для эндоваскулярных хирургов. Например, при тяжелых многоэтажных поражениях артерий нижних конечностей не всегда удается выполнить их полноценную коррекцию только рентгенохирургическим либо открытым способом [1-7, 9,12,14,16-20]. При использовании исключительно эндоваскулярных методов часто увеличивается время облучения и объем используемого рентгеноконтрастного вещества [1,3,8,10-15]. С другой стороны, продолжительные открытые сосудистые вмешательства сопровождаются увеличением частоты осложнений и летальных исходов, особенно у пожилых пациентов и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [1-3,6,8,12-15]. Для решения этой проблемы в современных условиях активно развивается концепция гибридной хирургии, которая заключается в одновременном использовании как эндоваскулярных, так и открытых хирургических методов лечения сложных поражений сосудов 17.

В некоторых клиниках частота выполнения гибридных операций при многоэтажных поражениях достигает 25%, и эти цифры продолжают расти. [3-6,9,11]. Обычно данные операции проводятся в специальной гибридной операционной, оснащенной прозрачным для рентгеновских лучей операционным столом и ангиографической установкой (стационарной или передвижной С-дугой).

Выделяют одномоментные и двухэтапные гибридные вмешательства, когда открытый и эндоваскулярный этапы разделяются по времени. Большинство специалистов в последнее время склоняются к тому, что термин “гибридная хирургия” более правильно использовать только в случаях одномоментных вмешательств [2].

Наиболее частыми гибридными периферическими вмешательствами в настоящее время являются эндартерэктомия из общей бедренной артерии в сочетании с ангиопластикой/стентированием нижележащих и/или вышележащих сегментов, бедренно-подколенное шунтирование в сочетании с эндоваскулярными вмешательствами на артериях голени, ангиопластика/стентирование поверхностной бедренной артерии (ПБА) с одномоментным выполнением бедренно-дистального шунтирования артерий голени, а также различные операции на брахиоцефальных артериях 2.

Вероятно, самой распространенной гибридной операцией на периферических сосудах является одномоментное стентирование подвздошных артерий в сочетании с эндартерэктомией из общей бедренной артерии (ОБА) и возможным бедренным шунтированием/стентированием. Dosluoglu с коллегами в 2006 году разработали технику PAGA (“pre-arteriotomy guidewire access”, или “эндоваскулярная установка проводника до артериотомии”) для оптимизации подобных операций [5]. В последние годы техника получила широкое распространение во всем мире. Описание методики в классическом варианте представлено ниже.

Как известно, пункция артерии и проведение проводника после выполненной эндартерэктомии может сопровождаться риском развития кровотечений и диссекций в ОБА и НПА. Одним из главных достоинств методики PAGA является устранение данных рисков, т.к. артерия пунктируется перед эндартерэктомией. Также при использовании этой техники можно относительно безопасно выполнить пункцию НПА в случае необходимости, т.к. в конце операции эта область тщательно ушивается и риск забрюшинной гематомы практически отсутствует (при традиционном эндоваскулярном подходе пункция НПА является нежелательной процедурой).

В качестве примера использования методики PAGA можно привести опыт корейских специалистов Joh et al [11]. Они использовали данную методику с некоторыми изменениями. Так, в случае, если на начальном этапе не удавалось выполнить реканализацию окклюзии подвздошных артерий ретроградным доступом, выполнялась антеградная реканализация (доступом через контралатеральную ОБА, либо через плечевую артерию), затем проводник захватывался и выводился через артериотомическое отверстие в ходе эндартерэктомии или шунтирования (т.н. “экстернализация” проводника).

Вышеуказанными корейскими авторами также применялась антеградная методика PAGA при сочетанных поражениях ОБА и ПБА: сначала выполнялась антеградная реканализация ПБА доступом через пораженную ОБА, затем эндартерэктомия из ОБА и потом финальная ангиопластика/стентирование ПБА [11].

Также часто выполняется наложение бедренно-дистального шунта с одномоментным стентированием вышележащих сегментов (бедренной и/или подвздошных артерий). Данный вид вмешательств используется достаточно давно. Так, в 2001 году Schneider с соавт. впервые описали технику выполнения одномоментной ангиопластики сужений ПБА в сочетании с наложением бедренно-берцового шунта у больных с критической ишемией нижних конечностей [12]. В госпитальном периоде ни у одного из 12 пациентов не было отмечено окклюзии шунта, ампутаций также удалось избежать. Через 2 года частота первичной проходимости артерий составила 76%. Пример гибридного стентирования левой ОПА в сочетании с наложением бедренно-берцового шунта представлен на рис. 1.

До сих пор дискутабельным остается вопрос о схеме введения антикоагулянтов и антиагрегантов во время и после гибридных вмешательств на периферических артериях. Наиболее признанной схемой у большинства специалистов является следующая: в ходе вмешательства вводится 70-100 ЕД/кг гепарина (в среднем 5000-7000 ЕД), также в дальнейшем пациент получает клопидогрель 75 мг/день в течение 3-6 месяцев и 100 мг/день ацетилсалициловой кислоты пожизненно 18. Вопреки мнению некоторых сосудистых хирургов, риск кровотечения при подобной схеме остается невысоким как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде [1-12, 14, 18].

Эффективность гибридных операций, по данным разных авторов, является достаточно высокой [1-16, 19-23]. В работе Antoniou показано, что проходимость артерий после гибридных вмешательств через 1 год составила 98%, причем исходно группа пациентов была достаточно тяжелой (47% больных с критической ишемией нижних конечностей) [1]. Matsagkas с соавт. доложили, что у пациентов с критической ишемией первичная и вторичная проходимость оперированных сегментов через 2 года составила 93,2% и 95,5% соответственно [10]. В исследовании Cotroneo были изучены результаты гибридных вмешательств у 44 пациентов (24 были с хронической и 20 - с критической ишемией). Через 2 года первичная и вторичная проходимость составила 79,1% и 86,1% соответственно [4]. Nishibe с коллегами доложили, что у пациентов с мультифокальными поражениями TASC D через 2 года после гибридных операций первичная проходимость оперированных сегментов составила 94%, а частота спасения конечности - 100% [13].

В работе Schanzer с соавт. также доложено о хороших результатах гибридной ангиопластики/стентирования сужений в поверхностной бедренной артерии (ПБА) в сочетании с шунтированием артерий голени у 23 больных с критической ишемией. Проксимальный анастомоз шунта вшивался в дистальный отдел ПБА или в подколенную артерию, дистальный - в артерию голени или стопы. В ближайшем послеоперационном периоде не было отмечено случаев ампутации или тромбозов оперированных сегментов. Через 5 лет ампутации удалось избежать 70% пациентов, эндоваскулярная коррекция рестенозов в ПБА потребовалась только 1 больному [8].

Многие авторы отмечают сокращение времени нахождения в клинике и снижение стоимости лечения у пациентов с гибридными одномоментными вмешательствами по сравнению с теми, кто перенес двухэтапные операции [1-8, 10, 12-16, 22]. Так, в работе Ebaugh с соавт. показано, что при одноэтапных операциях больничные расходы снижаются почти в 2 раза по сравнению с двухэтапными [7]. Кроме того, при гибридных вмешательствах практически отсутствуют осложнения в области пункции, так как в конце операции эта зона тщательно ушивается. Безусловно, при гибридных процедурах, по сравнению с тотальной эндоваскулярной коррекцией, снижается расход рентгеноконтрастного вещества, что очень важно у пациентов, находящихся в группе риска развития контраст-индуцированной нефропатии [2-7, 17, 19].

Интересны данные, полученные Dosluoglu с соавт.: в группе гибридных вмешательств, проведенных в их клинике, частота выполнения эндоваскулярного этапа сосудистым хирургом составляла 0% в 2004 году и на порядок выше - 86,3% в 2010 году [6]. Показано, что сосудистые хирурги моложе 50 лет активно осваивают эндоваскулярные методики и регулярно посещают специальные обучающие курсы, что позволяет им самостоятельно, без помощи эндоваскулярных хирургов, проводить гибридные операции. Все это способствует дальнейшему активному распространению гибридной хирургии при патологии периферических артерий.

Читайте также: