Техника, этапы операции артроскопической репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза малоберцовой кости

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Остеосинтезом называют хирургический метод лечения переломов, когда отломки костей фиксируют в правильном положении различными конструкциями: винтами, пластинами, штифтами, проволокой и др. За счет этого предотвращается смещение, и кость срастается ровно.

Конечно же, не все переломы нужно лечить с помощью остеосинтеза. Такие операции показаны только в определенных случаях:

Переломы со смещением, когда сложно удержать кость в правильном положении с помощью гипса.
Открытые переломы.
Нестабильные переломы - когда сохраняется риск смещения.
Переломы с множественными осколками.
Переломы у людей с остеохондрозом, когда замедлено заживление костной ткани.
Внутрисуставные и околосуставные переломы, когда отломок, связанный с суставом, поворачивается, и его не получается правильно сопоставить со вторым концом кости без операции.

Современные травматологи проводят остеосинтез любых костей ног и рук: бедра, костей голени (большеберцовой, малоберцовой), лодыжек, плеча, локтевой и лучевой костей, костей кисти и стопы. Показания к операции определяют с помощью рентгенографии, компьютерной томографии. Также картина на снимках помогает врачу подобрать оптимальный метод фиксации костных отломков. Можно выделить три основные разновидности остеосинтеза:

Экстрамедуллярный - когда фиксирующие конструкции крепят на кость снаружи. Например, прикручивают металлические пластины.
Интрамедуллярный - когда фиксирующие конструкции, например, винты, штифты, погружают внутрь кости.
Внешний - когда в кости через кожу вкручивают спицы, а на них собирают фиксирующую конструкцию. Так устроен аппарат Илизарова и его аналоги. Такой остеосинтез еще называют компрессионно-дистракционным: врач может регулировать аппарат так, чтобы сильнее сжимать или, наоборот, растягивать костные отломки.

В медицинской клинике НАКФФ применяются все современные разновидности остеосинтеза. Наши врачи быстро проведут обследование, разберутся в особенностях перелома и подберут оптимальный метод лечения.

-
Опыт работы: 9 лет

Подготовка

В первую очередь необходимо провести тщательное обследование, сделать снимки и оценить характер перелома. Это поможет выбрать оптимальный способ остеосинтеза. Также пациент проходит стандартное предоперационное обследование: сдает анализы крови и мочи, его проверяют на инфекции, проводят ЭКГ. Нужно иметь на руках результаты флюорографии легких, выполненной не более года назад. Все эти исследования стараются провести побыстрее.

Важно, чтобы перед операцией пациент рассказал врачу о своих сопутствующих заболеваниях, лекарствах, которые он принимает, аллергических реакциях. Как правило, остеосинтез проводят под общим наркозом, поэтому за 8-12 часов до хирургического вмешательства запрещается есть и пить.

Ход операции

Ход операции и ее продолжительность зависят от типа остеосинтеза, характера и сложности травмы. Например, иногда можно соединить отломки кости одной спицей всего за 30 минут, а иногда, при обширном повреждении, приходится иссекать погибшие ткани, удалять мелкие костные отломки, а остальные скручивать проволокой, потом собирать аппарат внешней фиксации - такая операция может затянуться на несколько часов.

Остеосинтез не всегда требует госпитализации. В ряде случаев его можно провести амбулаторно: если операция несложная, то пациент может уехать домой в тот же день. Чаще всего вмешательство проводят под наркозом, но в ряде случаев применяют и другие виды анестезии:

Спинальная анестезия - когда раствор анестетика вводят в пространство, окружающее спинной мозг. Чувствительность отключается только ниже места укола, а пациент остается в сознании.
Местная анестезия - когда препаратом обкалывают только место, на котором проводят операцию.

Винтовой остеосинтез

В некоторых случаях отломки кости можно стянуть винтом. Принцип такого остеосинтеза примерно тот же, что сборка мебели саморезами. В кости высверливают отверстие, а затем вкручивают винт.

Пластинчатый остеосинтез

В данном случае, чтобы зафиксировать отломки костей, используют специальные металлические пластины. Эти пластины бывают разных размеров и форм, в них есть отверстия, через которые их прикручивают винтами к костям. За счет этого обеспечивается прочное соединение костных отломков.

Интрамедуллярный остеосинтез

При интрамедуллярном остеосинтезе в сломанную кость вводят спицу или стержень. Они работают наподобие арматуры в бетонных конструкциях и фиксируют отломки. Под толстые стержни сверлят отверстия, и их можно укреплять поперечными болтами, чтобы они не смещались. Тонкую спицу можно ввести в кость сразу с помощью дрели через небольшой прокол. Ее конец оставляют снаружи и загибают, а когда кость срастается, спицу удаляют, вытягивая за этот конец плоскогубцами.

Чтобы правильно сопоставить костные отломки и установить спицу, стержень, врачи используют во время интрамедуллярного остеосинтеза для контроля специальный мобильный рентгеновский аппарат - C-дугу. На концах этой дуги напротив друг друга расположены излучатель и датчик, и ее можно свободно поворачивать в трех плоскостях, делая снимки под любым углом.

Остеосинтез натяжными лентами

Это довольно сложная разновидность остеосинтеза. К отломкам прикрепляют фиксирующие спицы, а затем соединяют их натяжной лентой. За счет этого отломки прижимаются друг к другу.

Устройства внешней фиксации

Типичный ход подобной операции:

хирург делает надрезы над отломками кости;
в определенных местах в костной ткани просверливают отверстия;
в эти отверстия вкручивают металлические стержни;
снаружи на этих стержнях собирают специальную конструкцию, которая будет удерживать их вместе с костными отломками в правильном положении.

Аппараты для компрессионно-дистракционного остеосинтеза устанавливают похожим образом. Сначала делают надрезы и в кость перпендикулярно под разными углами вкручивают спицы. На спицах собирают кольца и полукольца, соединяют их металлическими стержнями. В итоге внутри кости находятся только спицы, а вся остальная конструкция - снаружи. Перемещая кольца на стержнях, врач может растянуть отломки или, наоборот, сильнее прижать их друг к другу. Аппараты для компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяют не только обеспечить правильное сращение кости - с ними на поврежденную ногу можно рано начинать давать нагрузки. За счет этого ускоряется восстановление.

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

Послеоперационный период

Пока действует наркоз, медицинский персонал наблюдает за состоянием пациента, а потом его переводят в палату. Места разрезов и проколов закрывают стерильными повязками, в дальнейшем нужно периодически делать перевязки. В ране может быть оставлен вакуумный дренаж - трубка для оттока крови и сукровицы. Его удаляют через 1-2 суток. В зависимости от типа перелома и фиксирующей конструкции, на несколько дней может быть наложен гипс, чтобы рука или нога оставалась неподвижной.

После остеосинтеза рекомендуется держать прооперированную руку или ногу в приподнятом положении, например, подложить под нее подушку. Это поможет избежать отека. Боли снимают с помощью обезболивающих препаратов, при риске инфекционных осложнений проводят курс антибактериальной терапии.

Для пациентов, перенесших остеосинтез, важно как можно раньше начинать двигаться. Это способствует более быстрому заживлению тканей, восстановлению функции конечности, профилактике осложнений. Начинают с самых простых упражнений, постепенно нагрузки увеличивают. Если пациент пока не может ходить, то он должен выполнять дыхательную гимнастику для профилактики воспаления легких. Когда человеку после операции на бедре или голени разрешают вставать, то поначалу он ходит с ходунками, посторонней помощью.

Если хирург наложил швы из нерассасывающегося материала, то их снимают примерно через десять дней. Если использовались рассасывающиеся швы или специальный хирургический клей, то ничего снимать не нужно.

Восстановление и реабилитация

Сроки срастания костных отломков и полного восстановления различаются, в зависимости от характера травмы, типа остеосинтеза, возраста, состояния здоровья пациента и других факторов. Обычно для срастания кости требуется не менее 6 недель, но этот процесс может затянуться и на многие месяцы. Чтобы проверить, как происходит заживление, врач периодически назначает контрольные рентгенографии.

Реабилитационные мероприятия включают гимнастику, физиопроцедуры, занятия в бассейне, массаж. Всё это помогает:

быстрее восстановить функцию поврежденной руки или ноги;
избежать осложнения в виде контрактуры - стойкого ограничения подвижности.

После того как кости срослись, врач может удалить фиксирующую их конструкцию. В настоящее время винты, пластины и пр. обычно не удаляют, если для этого нет особых причин. Материал, из которого они изготовлены - обычно титан - может оставаться в организме на всю жизнь, не причиняя вреда.

В Медицинской клинике НАКФФ применяются наиболее современные конструкции для остеосинтеза из надежных и безопасных материалов. Наши врачи в совершенстве владеют различными методиками. Свяжитесь с нами, мы готовы в любое время принять пациента и оказать помощь в полном объеме.

Техника, этапы операции артроскопической репозиции и интрамедуллярного остеосинтеза малоберцовой кости

В лечении переломов должны быть выполнены 2 основных момента - репозиция (сопоставление костных отломков в правильном положении) и последующая фиксация отломков на весь период сращения.

Самым древним методом лечения переломов, не утратившим актуальности и по сей день, является консервативное лечение - ручная репозиция перелома с последующей иммобилизацией (обездвиживанием) в повязках из твердых материалов (чаще всего из гипса). В нашей клинике вместо гипса используются повязки из твердых полимерных материалов (скотч-каст, софт-каст). Эти повязки лишены минусов гипса: они легкие, не боятся влаги и являются более функциональными.

Но зачастую более надежным и удобным для пациента методом лечения перелома является проведение операции остеосинтеза.

Остеосинтез (osteosynthesis; греч. osteon кость + synthesis соединение) — соединение отломков костей. Цель остеосинтеза — обеспечение прочной фиксации сопоставленных отломков до полного их сращения.

Различают два основных вида остеосинтеза

1) Внутренний (погружной) остеосинтез - это метод лечения переломов при помощи различных имплантатов, которые фиксируют костные отломки внутри тела пациента. Имплантанты представляют собой штифты, пластины, винты, спицы, проволоку. Изготавливаются имплантаты из металла, устойчивого к окислению в условиях внутренней среды организма (нержавеющая сталь, сплавы титана, молибденхромоникелевые сплавы. Поверхность костных имплантатов может быть гладкой, отполированной или иметь специальные поры для возможности врастания в ткани организма.
2) Наружный (чрескостный) остеосинтез, когда костные отломки соединяют с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов внешней фиксации (самым распространенным из которых является аппарат Илизарова).

Абсолютными показаниями к остеосинтезу являются переломы, которые без оперативного скрепления отломков не срастаются, например переломы локтевого отростка и надколенники с расхождением отломков, некоторые типы переломов шейки бедренной кости; переломы, при которых существует опасность перфорации костным отломком кожи, т.е. превращение закрытого перелома в открытый; переломы, сопровождающиеся интерпозицией мягких тканей между отломками или осложненные повреждением магистрального сосуда или нерва.
Относительными показаниями служат невозможность закрытой репозиции отломков, вторичное смещение отломков при консервативном лечении, замедленно срастающиеся и несросшиеся переломы, ложные суставы.
Противопоказаниями к погружному остеосинтезу являются открытые переломы костей конечностей с большой зоной повреждения или загрязнением мягких тканей, местный или общий инфекционный процесс, общее тяжелое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов, выраженный остеопороз, декомпенсированная сосудистая недостаточность конечностей.

В зависимости от прочности соединения отломков различают стабильный остеосинтез, если нет необходимости в дополнительной фиксации, и нестабильный остеосинтез, если после соединения отломков между ними сохраняется подвижность и требуется дополнительная внешняя фиксация, например гипсовой повязкой. Стабильный остеосинтез способствует более полному сохранению функции суставов поврежденной конечности и дает возможность рано начинать функциональное лечение. Большое значение имеет прочность самого фиксатора, т.к. до консолидации отломков он принимает нагрузку на себя. В тех случаях, когда фиксатор не обладает достаточной прочностью, пластичностью и другими механическими свойствами, под влиянием нагрузки он деформируется или ломается.
Наиболее удобен для пациента стабильный внутренний остеосинтез, как причиняющий минимум неудобств и наиболее функциональный.

Остеосинтез при помощи штифтов (стержней)

Такой вид оперативного лечения называется еще внутрикостным или интрамедуллярным. Штифты при этом вводят во внутреннюю полость кости (костномозговую полость) длинных трубчатых костей, а именно их длинной части - диафизов. Он обеспечивает прочную фиксацию отломков.

Внутрикостный остеосинтез выполняют открытым, закрытым и полуоткрытым методом.

При открытом интрамедуллярном остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и внутрикостно вводят штифт.
При закрытом интрамедуллярном остеосинтезе репонируют отломки кости, а затем под рентгенотелевизионным контролем, не обнажая область перелома, через отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал вводят штифт.
При полуоткрытом интрамедуллярном остеосинтезе фиксатор также вводят вне зоны перелома, но в связи с тем, что полностью закрытая репозиция невозможна из-за оскольчатого характера перелома или интерпозиции мягких тканей, над областью перелома делают небольшой разрез и репонируют отломки.
Преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза штифтами считаются его минимальная травматичность и возможность нагружать сломанную конечность уже через несколько дней после оперативного лечения. Используются штифты без блокирования, которые представляют собой округлые стержни. Их вводят в костномозговую полость и заклинивают там. Такая методика возможна при поперечных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей, которые имеют костномозговую полость достаточно большого диаметра. При необходимости более прочной фиксации отломков применяется рассверливание спинномозговой полости при помощи специальных сверл. Просверленный спинномозговой канал должен быть на 1 мм уже диаметра штифта, для его прочного заклинивания.

Для увеличения прочности фиксации применяются специальные штифты с блокированием, которые снабжены отверстиями на верхнем и нижнем конце. Через эти отверстия вводят винты, которые проходят через кость. Данный вид остеосинтеза называют блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС). На сегодняшний день существует множество различных вариантов штифтов для каждой длинной трубчатой кости (бедренная, большеберцовая, плечевая, лучевая, локтевая, малоберцовая), существуют штифты для остеосинтеза определенных отделов костей (например, для проксимального и для дистального отделов бедренной кости).

С помощью блокирующих винтов достигают прочной фиксации штифта в участках кости выше и ниже перелома. Зафиксированные отломки не смогут смещаться по длине, или поворачиваться вокруг своей оси. Такие штифты могут использоваться и при переломах вблизи концевого участка трубчатых костей и даже при оскольчатых переломах. Для этих случаев изготавливаются штифты специальной конструкции. Кроме этого штифты с блокированием могут быть уже костномозгового канала кости, что не требует рассверливания костномозгового канала и способствует сохранению внутрикостного кровообращения.

В большинстве случаев блокированный интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) настолько стабилен, что пациентам разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность уже на следующие сутки после операции. Более того, такая нагрузка стимулирует формирование костной мозоли и сращение перелома.
БИОС является методом выбора при переломах диафизов длинных трубчатых костей, особенно бедра и большеберцовой кости, так как с одной стороны в наименьшей степени нарушает кровоснабжение кости, а с другой стороны оптимально принимает осевую нагрузку и позволяет сократить сроки использования трости и костылей.

Накостный остеосинтез пластинами

Накостный остеосинтез выполняют с помощью пластинок различной длины, ширины, формы и толщины, в которых сделаны отверстия. Через отверстия пластину соединяют с костью при помощи винтов. Для накостного остеосинтеза используют также проволоку (обвивные проволочные швы) и другие фиксаторы.

Последним достижением в области накостного остеосинтеза являются пластины с угловой стабильностью (LCP). Помимо резьбы на винте, с помощью которой он вкручивается в кость и фиксируется в ней, есть резьба в отверстиях пластины и в головке винта, за счет чего шляпка каждого винта прочно фиксируется в пластине. Такой способ фиксации винтов в пластине значительно увеличивает стабильность остеосинтеза.

Созданы пластины с угловой стабильностью для каждого из сегментов всех длинных трубчатых костей, имеющие форму, соответствующую форме и поверхности сегмента.

Пластины для проксимального и дистального отделов плечевой кости

Накостный остеосинтез позволяет провести открытую репозицию и идеально точное сопоставление отломков (непосредственно под контролем зрения в момент операции). Поэтому он является методом выбора при остеосинтезе внутрисуставных и околосуставных переломов, так как необходимо восстановить анатомию суставных поверхностей чтобы не возникло механических препятствий движению в суставе.

Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации

Особое место занимает наружный чрескостный остеосинтез, который выполняется с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов. Этот метод остеосинтеза применяется чаще всего без обнажения зоны перелома и дает возможность произвести репозицию и стабильную фиксацию отломков. Суть метода заключается в проведении через кость спиц или стержней, которые фиксируются над поверхностью кожи в аппарате внешней фиксации. Существуют различные виды аппаратов (монолатеральные, билатеральные, секторные, полуциркулярные, циркулярные и комбинированные).

В России традиционно используется аппарат Илизарова как наиболее функциональный, удобный и надежный аппарат внешней фиксации. Г.А. Илизаров первым изобрел аппарат, в котором перекрещенные спицы, проведенные через костные отломки, закреплялись в натянутом состоянии к кольцевым опорам. При этом аппарат находится вне тела пациента.

Метод чрескостного остеосинтеза позволяет:

проводить внеочаговую фиксацию перелома (спицы проходят выше и ниже уровня перелома, оставляя зону перелома и мягких тканей над ним интактной), что
позволяет выполнить остеосинтез в тех случаях, когда внутренняя фиксация противопоказана: открытые переломы, инфицированные переломы, раневая инфекция, остеомиелит и т.п.
проводить коррекцию положения отломков в процессе лечения, этапную репозицию
воздействовать на костную мозоль путем дистракции и компрессии, проводить стимуляцию костного сращения
удлинять конечность за счет формирования дистракционного регенерата (на этом основан метод увеличения роста с помощью чрескостного остеосинтеза)
фиксировать наиболее сложные переломы (многооскольчатые, раздробленные и т.п.)

В настоящее время показания для применения аппарата Илизарова сокращены в пользу внутренней фиксации переломов как более удобного для пациента метода лечения. Показаниями для чрескостного остеосинтеза являются открытые, инфицированные, сложные многооскольчатые переломы.

В нашей клинике проводится:

• стабильный остеосинтез (интрамедуллярный, накостный, чрескостный) длинных трубчатый костей - плеча, предплечья, бедра, голени
• стабильный остеосинтез внутрисуставных переломов (плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный, голеностопный суставы)
• остеосинтез костей кисти и стопы
• консервативное лечение переломов
• послеоперационное наблюдение, восстановительное лечение и реабилитация после травм опорно-двигательного аппарата

Врачи центра

Кузнецов Алексей Федорович
врач травматолог-ортопед

Заведующий травматолого-ортопедического отделения.

Агеев Владимир Валерьевич
Врач травматолог-ортопед

Кафедра травматологии и ортопедии

ПРИМЕНЕНИЕ СПОСОБА ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ РЕПОЗИЦИИ И ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Г. М.КАВАЛЕРСКИЙ 1 , Л. А. ЯКИМОВ 1 , А. А. КАЩЕЕВ 1 , Б. М. КАЛИНСКИЙ 2 , С. В. ДОНЧЕНКО 2 , Е. Б. КАЛИНСКИЙ 1 , Г. А. КАЩЕЕВ 1

1 Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

2 Городская Клиническая Больница Имени С. П. Боткина, Москва

В статье представлено описание хирургической техники оперативного лечения переломов дистального метафиза большеберцовой кости с интраопе-рационной репозицией перелома в спице-стержневом аппарате наружной фиксации, а также представлен анализ хирургического лечения 19 пациентов с переломами дистального метафиза большеберцовой кости, которым был произведен остеосинтез интрамедуллярным стержнем с использованием данной техники репозиции. Результаты оценены по шкале ACFAS и рентгенограммам и позволили доказать, что интрамедуллярный остеосинтез в сочетании с предложенной техникой репозиции является эффективным и надежным методом лечения переломов данной локализации, позволяет достигать хороших функциональных результатов и избегать послеоперационных осложнений.

Ключевые слова: интрамедуллярный остеосинтез, интраоперационная репозиция, спице-стержневой аппарат наружной фиксации, переломы дистального метафиза большеберцовой кости.

Введение

Интрамедуллярный остеосинтез стал «золотым стандартом» для лечения большинства диафизарных переломов большеберцовой кости, так как обеспечивает высокую стабильность остеосинтеза и незначительный объем повреждения мягких тканей 2. В результате разработки и усовершенствования дизайна имплантов с возможностью полиаксиального блокирования, показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза большеберцовой кости расширились, включая около- и внесуставные переломы проксимальной и дистальной трети большеберцовой кости. Тем не менее, достижение репозиции и механической стабильности фиксации становится более сложным при лечении переломов расположенных более дистально [8, 9].

Внесуставные переломы дистальной трети большеберцовой кости со смещением могут вызывать трудности в лечении из-за возникновения варусных, вальгусных смещений, а также рекурвации и антекурвации. Небольшой размер дистального отломка может усложнить как достижение репозиции, так и адекватное расположение дистальных блокирующих винтов, центрацию стрежня проксимальном и дистальном отломке 12.

Некоторые авторы рекомендуют изменения или добавления к стандартной технике интрамедуллярного остеосинтеза для попытки предотвращения неправильного срастания переломов этого типа. Для репозиции переломов дистального метафиза предлагалось использование ручной тракции, ортопедического тракционного стола, мобильной репозиционной рамки, большого АО дистрактора , интраоперационных джойстиков, перкутанных репозиционных щипцов, блокирующих (Poller) винтов. В литературе также описаны способы двухстержневой наружной фиксации в прямоугольной конфигурации , называемой "путешествующая тракция", в дополнение к интрамедуллярному остеосинтезу переломов диафиза большеберцовой кости с хорошими результатами. Данная техника также применялась к интрамедуллярному остеосинтезу переломов проксимальной и дистальной трети большеберцовой кости [13]. Однако ни одно из средств репозиции не обладает возможностью коррекции смещений во всех трех плоскостях после наложения, стабильному удержанию правильной репозиции при рассверливании костно-мозгового канала и имплантации фиксатора, при этом нанося минимальное дополнительное повреждающее действие кости и окружающим тканям. Цель данного исследования - описать технику использования спицестержневого аппарата для репозиции переломов дистального метафиза большеберцовой кости при интрамедуллярном остеосинтезе , а также оценить клинико-рентгенологические результаты в послеоперационном периоде.

Материалы и методы

В основу работы положен анализ результатов оперативного лечения 19 пациентов, находившихся на лечении в ГКБ имени С.П.Боткина (клиническая база кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ имени И.М.Сеченова), которым в период с 2010 по 2014 год выполнен остеосинтез интрамедуллярным стержнем. Среди 19 оперированных пациентов 12 составляли мужчины (63.1%) и 7 женщины (36.9%), в возрасте от 23 до 82 лет. В нашей работе использовалась классификация переломов Ассоциации Остеосинтеза - AO/ASIF. По механизму травмы можно вы- делить следующие группы: травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий - 6 (31.5%), кататравма - 8 случаев (42.1%) и повреждения полученные в результате занятий спортом - 5 наблюдений (26.3%). В зависимости от типа перелома пациенты распределялись следующим образом: 15 больных с переломами типа 43-А (78.9%), 4 больных с пере- ломами типа С1 (21,1%). При переломах типа В и С2-С3 данный метод остеосинтеза не применялся.

Показаниями для оперативного лечения являлись: смещение во фронтальной плоскости более 5 градусов, деформация в сагиттальной плоскости более 10 градусов, ротационное смещение более 10 градусов, укорочение более 1 см и сопоставление костных отломков менее чем на 50%.

Всем пациентам был выполнен остеосинтез переломов интрамедуллярными стрежнем "Expert" (Synthes) с рассверливанием костно-мозгового канала и с дистальным блокированием двумя винтами в медиально-латеральном/передне-заднем направлении с угловой стабильностью ASLS (Angle Stability Locking System). Срок наблюдения составил от 4 до 12 месяцев.

Техника операции

Нами был предложен способ интрамедуллярного остеосинтеза дистального метафиза большеберцовой кости (патент на изобретение No2499571 от 15.10.2012 г.). Под контролем электронно-оптического преобразователя интраоперационно репозиция выполнялась на спице-стержневом аппарате наружной фиксакции: после обработки операционного поля в проксимальный фрагмент кости проводилось 2 стержня (D 4,5 мм), закрепленных на штанге при помощи стержнедержателей и средства дозированного перемещения стержнедержателей вдоль штанги, затем в дистальный фрагмент кости проводилось 2 спицы Киршнера (D 2 мм), закрепленных на кольце при помощи спицедержателей; кольца, фиксированного к штанге, штанг соединенных между собой шарнирным устройством, с возможностью изменения угла их взаимного расположения. Достигалось хорошее стояние отломков во фронтальной и саггитальной плоскости, восстанавливалась длина и ось сегмента, устранялись ротационные смещения,затем выполнялась окончательная стабилизация наружного фиксатора. Выполнялся разрез 2 - 2,5 см от нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости через связку надколенника. Ориентиром для доступа являлася ось, проведенная по гребню большеберцовой кости. Далее костным шилом формировался канал для заведения стержня. Оптимальная точка входа располагается по горизонтальной части проксимального метаэпифиза — переднем межмыщелковым поле. Эта точка располагается внесиновиально на переднем крае большеберцовой кости. После формирования канала в проксимальном метафизе и рассверливания костно-мозгового канала вводился стержень. затем производилось дистальное блокирование двумя винтами ASLS, проксимальное блокирование. После этого спице-стержневой аппарат демонтировался, контроль точности репозиции интраоперационно осуществлялся с помощью электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

Результаты и их обсуждение

При оценке результатов лечения использовались: сравнительный анализ рентгенограмм, шкала клинической оценки Американской Коллегии Хирургии Стопы и Голеностопного сустава (ACFAS). При рентгенологической оценке: среднее расстояние между дистальным тибиальным плато до линии перелома составило 37 мм (в пределах от 0 до 55 мм); среднее расстояние между дистальным концом стержня и суставной поверхностью плато большеберцовой кости составило 5.4мм (в пределах от 2 до 10мм). Удовлетворительная репозиция была достигнута у 16 пациентов. У одного пациента отмечалось рекурвация 5 градусов в области перелома, и у 2х пациентов отмечалась вальгусная деформация в пределах 5 градусов, что являлось некритичным для оси голени. Все пациенты имели рентгенологическую картину сращения перелома, никому из пациентов не потребовалось костно-пластических операций для достижения сращения перелома. У всех пациентов отмечалось сращение перелома за 17.5 недель (в пределах от 14 до 26 недель) с момента выполненного остеосинтеза. Инфекционных осложнений получено не было. (Рис. 4.)

Для оценки функциональных результатов мы использовали шкалу клинической оценки Американской Коллегии Хирургии Стопы и Голеностопного сустава. (ACFAS). Данная система оценки имеет 50 баллов для субъективных ощущений пациента (боль, функциональные способности, внешний вид голеностопного сустава) и 50 баллов для объективных параметров (рентгенологическое исследование, функция сустава)

Субъективная функциональная оценка результатов лечения в соответствии с данными ACFAS : результаты составили от 48.5 до 50 баллов. Объективная оценка результатов : баллы пациентов составили 49,8 из 50.

Таким образом, мы можем предполагать, что предлагаемая методика оперативного лечения позволяет добиться точной репозиции костных отломков, устраняя их смещение как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости, а также устранить ротационные смещения, смещения по ширине и восстановить длину сегмента, одновременно не создавая препятствий для проведения интрамедуллярного стержня и его блокирования, как дистального, так и проксимального, что является особенно важным в оперативном лечении переломов дистального метафиза большеберцовой кости.

Интрамедуллярный остеосинтез дистального метафиза большеберцовой кости позволяет начать ранние движения в смежных суставах и осевую нагрузку на оперированную конечность, чем достигаются более хорошие функциональные результаты, отмечается низкая частота послеоперационных осложнений.

Интрамедуллярный остеосинтез является эффективным и надежным методом лечения переломов дистального метафиза большеберцовой кости.

В качестве примера мы приводим следующие клиническое наблюдения:

1) Пациент К., 44 года. Травма высокоэнергетическая, сбит автомобилем. При поступлении выявлено: закрытый оскольчатый бифокальный перелом правой большеберцовой кости в средней трети и дистальной трети со смещением, перелом проксимальной трети малоберцовой кости. (Рис. 1.) После обследования было наложено скелетно вытяжение за правую пяточную кость. После проведенной подготовки 20 января 2012 года выполнено оперативное лечение: остеосинтез большеберцовой кости штифтом "Synthes Expert" с дистальным блокированием винтами с угловой стабильностью (ASLS), с использованием интраоперационной техники репозиции в спице-стержневом аппарате. (Рис. 2.) Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первично, швы сняты на 12 сутки. Пациент активизирован на костылях, выписан на амбулаторное лечение. При контрольном осмотре через 8 недель разрешена полная нагрузка на оперированную нижнюю конечность. Болевого синдрома нет. На рентгенограммах - стабильная фиксация костных отломков с хорошей репозицией.

Остеосинтез голени

Остеосинтез голени — хирургическое вмешательство, проводимое при тяжелых травматических оскольчатых повреждениях малоберцовой и большеберцовой костей. Суть операции заключается в соединении и прочной фиксации отломков с помощью специальных металлических крепежных конструкций. Это обеспечивает ускоренное и правильное восстановление кости при полной сохранности кровоснабжения.

Остеосинтез голени является радикальным вмешательством, поэтому выполняется при отсутствии результатов консервативной терапии или спрогнозированной на основании диагностического обследования неэффективности гипсования. Чтобы соединить костные отломки в физиологическом положении, используются как сложные каркасные конструкции, так и один из вариантов фиксации. При выборе оптимальной методики лечения перелома голени хирург ориентируется на тяжесть, локализацию и характер травмы, возраст пациента и некоторые его анатомические особенности.

О видах остеосинтеза

Остеосинтез голени классифицируют в зависимости от ряда факторов. С учетом времени, которое прошло после травмирования, операция бывает:

первичной, проведенной в течение 12 часов после перелома;

отсроченной, выполненной спустя 12 часов и более после повреждения.

Репозиции переломов делятся на группы по типам доступа к операционному полю:

малоинвазивная — введение крепежных элементов осуществляется через миниатюрные разрезы;

открытая — выполняется традиционное хирургическое рассечение мягких тканей.

Остеосинтез голени классифицируется и по месту наложения крепежа в ходе хирургического лечения:

Погружной остеосинтез (внутренний). Хирургический метод лечения, при котором используются различные имплантаты. Распространена репозиция костных отломков штифтами, пластинами, винтами.

Наружный остеосинтез. Метод хирургической терапии, основанный на репозиции отломков дистракционно-компрессионными аппаратами наружной фиксации.

Остеосинтез бедренной кости также делят на отдельные виды в зависимости от техники вмешательства:

интрамедуллярный остеосинтез — установка крепежной спицы или штифта внутрь спинномозгового канала;

накостный остеосинтез — фиксация накостных пластин снаружи;

чрескостный остеосинтез — охват крепежным элементом кости в области перелома кости голени;

замещение костных тканей — метод остеосинтеза, который заключается в пересадке собственного биоматериала пациента.

Востребованной методикой чрескостного остеосинтеза является закрепление на внешних опорах комплекта Илизарова. Ранее было широко распространено хирургическое вмешательство по Веберу — сращение перелома с помощью металлических спиц и проволоки. Сейчас эта методика остеосинтеза считается устаревшей.

Главные достоинства остеосинтеза при переломах голени

Основным преимуществом проведения остеосинтеза является обеспечение всех необходимых условий для восстановления целостности кости. Сращение отломков происходит быстро и полноценно. Этому способствует несколько факторов:

Надежность и максимальная точность репозиции, исключающие смещение костных отломков.

Направленная ускоренная регенерация костных тканей. За счет сохранности и улучшения кровообращения в них поступает достаточное для восстановления количество питательных веществ.

Подвижность конечности. В отличие от гипсования при остеосинтезе голени объем движений сохранен, что важно для профилактики контрактур.

С помощью данной операции удается устранить все последствия самых сложных травм, переломов обеих берцовых костей — малой и большой. Ее проводят и при значительном повреждении мягкотканных близкорасположенных структур костными осколками. В этом случае не происходит смещения отломков с еще большим травмированием тканей, развитием воспалительного процесса, в том числе с инфекционной составляющей.

Ультразвуковой остеосинтез

Остеосинтез бедра, голени, костей плечевого сустава и других костных структур в организме может быть выполнен с помощью ультразвука. Под его воздействием ускоряется адгезия — возникновение связей между приведенными в контакт разнородными твердыми поверхностями. Суть ультразвукового остеосинтеза голени:

между костными отломками размещается специальная смесь мономеров;

электрическим генератором создается поток электромагнитных колебаний, а затем они трансформируются в направленный в область травмы звук;

изменение структуры мономерной смеси приводит к созданию конгломерата, надежно объединяющего костные элементы;

формируется шов, по прочности не уступающий самой кости;

также активизируются биохимические процессы и диффузия на клеточном уровне, что благоприятно сказывается на скорости регенерации.

Таким образом, после остеосинтеза голени каждая пора и канал оказываются заполнены биополимерным материалом, отвердевшим под воздействием ультразвуковых колебаний. Несмотря на эффективность этого метода, применяется он не во всех случаях. Дело в том, что существует вероятность атрофических изменений в тканях, прилегающих к искусственному материалу. Поэтому ультразвуковой остеосинтез голени противопоказан при травмах высокой тяжести и иммунодефицитных состояниях.

Перечень показаний к остеосинтезу

Хирургическое вмешательство показано пациентам со следующими патологическими состояниями:

компартмент-синдромом,при котором чрезмерно повышается давление на расположенные в области перелома ткани;

открытым переломом 2-3 степени тяжести при наличии осложнений;

диафизарным переломом на фоне множественных травматических повреждений, например перелома бедра и таза, требующим безотлагательного лечения;

переломом лишь большой берцовой кости с варусной деформацией более 10°;

нестабильным переломом со смещением костных отломков на 50% и более ширины диафизарного участка;

нестабильным переломом с поражением мышечно-сухожильного аппарата сломанной костью или ее фрагментами;

укорочением кости на 1 см и более в зоне перелома;

сегментарным переломом наружного и внутреннего мыщелка;

вторичным смещением отломков после консервативного лечения;

ипсилатеральным переломом с разрывом коленных связок;

коротким косым переломом осколочно-ротационного характера с дорсальным смещением острой части кости.

Чрескостный остеосинтез имеет ряд дополнительных показаний. Они основаны преимущественно на характере травмы. При неосложненном образованием отломков переломе хорошо зарекомендовало себя проведение винтового или простого погружного остеосинтеза. Если травма осложнена образованием отломков, то оптимальным вариантом лечения становится наружная чрескостная аппаратная фиксация.

Противопоказания: абсолютные, относительные

Остеосинтез голени не может быть применен для хирургической терапии пациентов при наличии у них таких патологий:

тяжелые психические расстройства, неврологические заболевания;

выраженное травматическое поражение тканей в области перелома;

остеопороз любого происхождения;

инфекции, в том числе осложненные симптомами общей интоксикации организма;

устойчиво сниженный иммунитет;

предрасположенность к развитию аллергических реакций на металл или средства для анестезии;

обострение хронического заболевания.

Многие противопоказания являются относительными. Например, после купирования инфекционного процесса или подбора безопасной для аллергика обезболивающей методики препятствий для остеосинтеза голени нет.

Подготовительный этап

Остеосинтез голени является хирургическим вмешательством, поэтому на этапе подготовки проводится ряд лабораторных и инструментальных исследований. Результаты диагностики позволяют исключить или обнаружить противопоказания, определить объем предстоящих работ на основании сложности перелома.

Пациент тестируется на индивидуальную переносимость средства для обезболивания. Наружный и внутрикостный остеосинтез выполняются под общим наркозом, спинальная анестезия применяется редко.

Методика проведения: основные этапы

Интрамедуллярный остеосинтез — метод первого выбора в хирургическом лечении переломов. Он проводится в несколько этапов:

двукратная антисептическая обработка;

выполнение закрытой репозиции отломков традиционным способом;

прокалывание или разрез мягких тканей для обеспечения доступа к операционному полю;

перфорация (просверливание) кости с последовательным расширением канала;

промывание операционной раны антисептиком;

послойное сшивание мягких тканей.

Компрессионно-дистракционное чрескостное вмешательство применяется при открытых переломах. Спустя определенное врачом время стабильность остеосинтеза обеспечивается уже интрамедуллярным методом.

Накостный способ используется при осложненном переломе. Применяются пластинки с различной длиной, шириной, формой и толщиной, в которых имеются отверстия. Сквозь них продеваются винты для соединения металлической детали с костью.

Реабилитация после остеосинтеза

Спустя 2-3 дня после остеосинтеза голени начинается реабилитация. Ее длительность зависит от степени тяжести травмы, индивидуальных особенностей метаболизма. Он протекает быстро в молодом возрасте, постепенно замедляется по мере старения организма. В первые дни прооперированный участок ноги отечен, при касании ощущается боль. В это время применяются анальгетики, жидкость из раны удаляется с помощью дренажа. Ускорить восстановление и избежать осложнений остеосинтеза голени позволяют такие реабилитационные мероприятия:

сеансы лечебного массажа;

проведение физиотерапевтических процедур: ультразвуковой терапии, электрофореза, УФ-облучения, индуктотермии, парафиновых и озокеритовых аппликаций, магнитотерапии, электромиостимуляции.

На третьи сутки после остеосинтеза голени рекомендовано напрягать мышцы, делать пассивные движения ногой. Это необходимо для профилактики застоя крови, мышечной атрофии, развития контрактуры. С каждым днем движения усложняются с постепенным повышением нагрузки. На завершающем этапе мышечный каркас укрепляется на тренажерах.

Читайте также: