Техника, этапы операции Латарже при передней плечелопаточной нестабильности в сочетании с костным дефицитом суставной впадины или головки плеча

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

1 ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

В статье представлены демонстрация клинического случая комплексной лучевой диагностики оссифицирующего капсулита плечевого сустава, а также динамическое наблюдение за патологическим процессом. Тема работы является весьма актуальной, поскольку патология плечевого сустава встречается довольно часто, а болевой синдром и нарушение функции сустава резко снижают работоспособность и качество жизни пациентов. Проанализированы данные магнитно-резонансной томографии и мультиспиральной компьютерной томографии пациентки Л., 49 лет. МРТ выполнена на современном аппарате с индукцией магнитного поля 1,5 Т. МР-картина выявленных патологических изменений соответствовала акромиально-ключичному артрозу II стадии, плечелопаточному артрозу I стадии, субдельтовидно-субакромиальному бурситу, оссифицирующему капсулиту плечевого сустава. При повторной МР-томографии через 1 год и 2 месяца наблюдалась более раздробленная и обширная оссификация в зоне медиального отдела капсулы и субдельтовидной сумки, основной кальцинат сместился кверху, под сухожилие надостной мышцы, усилился отек околосуставных мягких тканей. Для более детальной оценки обызвествлений выполнена КТ. Визуализированы диффузно-глыбчатая оссификация капсулы сустава по медиальной поверхности, обызвествление капсулы вокруг сухожилия бицепса; кальцинаты в подклювовидном и субдельтовидном пространствах. Таким образом, применение комплексного подхода к лучевой диагностике оссифицирующего капсулита плечевого сустава позволило нам оценить диагностические возможности методов МРТ и КТ при данном заболевании, наблюдать за динамикой патологического процесса.

1. Беленький А.Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности - к конкретным нозологическим формам // Consilium medicum. 2004. Т. 6. № 2. С. 15-20.

2. Страфун А.С. Лечение кальцифицирующего тендинита сухожилий ротаторной манжеты плечевого сустава // Травма. 2017. Т. 18. № 1. С. 19-26.

3. Казакова С.С., Колесов В.Ю., Хазов А.П. МРТ-диагностика субакромиального импинджмент-синдрома // Факультетская клиника: сб.науч.тр., посв. юбилею Засл. деятеля науки РФ, проф. Гармаша В.Я. / сост.: Ю.А. Панфилов, А.А. Сидоров; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. Рязань: РИО УМУ, 2016. С. 95.

4. Филистеев П.А., Крючкова О.В. Лучевая диагностика болезней депонирования пирофосфата и гидроксиапатита кальция // REJR. 2015. № 5 (3). С. 56-64.

5. Liu Y.Z., Jackson A.P., Cosgrove S.D. Contribution of calcium-containing crystals to cartilage degradation and synovial inflammation in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2009. Vol. 17 (10). P. 1333-1340.

6. Farpour F., Phan S.J., Burns J., Tehranzadeh J. Enhanced MR imaging of the shoulder, and sternoclavicular and acromioclavicular joint arthritis in primary hemochromatosis. Rheumatology International. 2009. Vol. 31 (3). P. 395-398.

7. Хитров Н.А. Варианты периартрита плечевого сустава: дифференциальная диагностика, течение, лечение // РМЖ. 2012. № 7. С. 366.

8. Носкова Т.С., Широкова К.Ю., Бахтиярова Т.И., Филимонова Н.С. Болезни отложения кристаллов кальция: клиника и лечение // Клиническая геронтология. 2012. № 3-4. С. 59-63.

Боль в плечевом суставе - одна из частых жалоб, с которой пациенты обращаются к врачам разных специальностей (неврологам, ортопедам, ревматологам и др.). По данным ВОЗ, от 5 до 30% взрослого населения в мире страдают от болевого синдрома и нарушения функции в плечевом суставе. Поэтому патологические процессы в области плеча являются весьма актуальной медицинской проблемой [1, 2].

В эру рентгенографических изображений при болевом синдроме в области плечевого сустава часто обнаруживали обызвествления в проекции синовиальных сумок. Появился диагноз - bursitis calcarea, или каменный бурсит. Первые описания этой болезни относятся к 1907-1908 годам. Каменный бурсит наблюдается главным образом в области плечевого сустава. В области других суставов подобные обызвествления отмечаются крайне редко и без болевых проявлений [1]. Сейчас современные высокотехнологичные аппараты лучевой диагностики позволяют не только выявить обызвествление, но и оценить состояние мягкотканых структур сустава [3].

Сегодня в отечественных и зарубежных литературных источниках периартикулярные обызвествления в области плечевых суставов описываются различными терминами, являющимися синонимами (кальцифицирующий тендинит плеча, перитендинит плечевого сустава, периартропатия, болезнь накопления гидроксиапатита кальция и др.), и характеризуются отложением солей кальция (пирофосфата, гидроксиапатита, ортофосфата) в суставах, сухожильно-связочном аппарате и прилежащих мягких тканях 4. Отложение депозитов кальция в скелетно-мышечной системе на начальном этапе протекает бессимптомно, а в дальнейшем проявляется клиническим симптомокомплексом, характерным для острого артрита или хронической артропатии. Этиология заболевания изучена недостаточно полно. К предрасполагающим факторам относятся гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гемосидероз, гипотиреоз, нейропатическая артропатия и др. [4]. Также немаловажную роль играют дегенеративные и дистрофические процессы в суставе, например возрастной износ сухожилий, при котором отмечаются разрушение и изменение их тканей. Нарушается кровоснабжение, и происходит отложение солей кальция в местах повреждения сухожилий [2].

Болезнь накопления гидроксиапатита кальция (МКБ Х: M11 Другие кристаллические артропатии. M11.0 Отложение гидроксиапатита) протекает стадийно. Выделяют 4 фазы: 1) фаза формирования (происходят трансформация фиброзно-хрящевого матрикса, отложение в нем кристаллов гидроксиапатита кальция, которые напоминают глыбки извести); 2) фаза покоя (депозиты не увеличиваются, боль отсутствует; крупные депозиты могут вызывать нарушение функции сустава); 3) фаза резорбции (воспалительная реакция, резорбция кристаллов гидроксиапатита кальция макрофагами; отложения имеют вид зубной пасты и могут распространяться с сухожилий на прилежащие околосуставные сумки или мигрировать под них); 4) фаза восстановления структуры сухожилия.

Также заслуживает внимания классификация по Moseley. Выделяют: латентную фазу (кристаллы гидроксиапатита кальция откладываются в толще сухожилия, в области артериальных анастомозов, в критической зоне (обычно нет жалоб)); механическую фазу (депозиты гидроксиапатита кальция увеличиваются, усугубляя повреждение сухожилия (развитие болевого синдрома); фаза адгезивного периартрита (кальцифицирующий тендинит в сочетании с адгезивным бурситом).

Патогенез болезни депонирования солей кальция изучен относительно хорошо. При этом происходят вовлечение сухожилий ротаторной манжеты, нарушение метаболизма и асептическое воспаление в суставе [7].

При поражении плечевого сустава патоморфологически, как правило, поражаются сухожилия, связки, капсула, суставные сумки, большой бугорок плечевой кости, появляются участки кистовидной перестройки в головке или большом бугорке. Депозит под клювовидно-акромиальной связкой имеет вид гантели или песочных часов [8].

Гистологически в сухожилиях обнаруживаются многочисленные очаги кальцификации, окруженные мононуклеарами и гигантскими клетками, содержащими в цитоплазме фагоцитированные кристаллы гидроксиапатита. При микроскопическом изучении синовиальной жидкости в период приступа можно обнаружить многочисленные скопления кристаллов внутри и вне клеток. На высоте приступа кристаллы исчезают, очевидно, вследствие их фагоцитоза и быстрого внутриклеточного растворения. Это быстрое растворение кристаллов апатита, вероятно, обусловливает редкость их обнаружения в синовиальной жидкости у больных. Тот факт, что вне приступа в синовиальной жидкости кристаллы апатита отсутствуют, заставляет предполагать их внесиновиальное происхождение и рассматривать синовит, развивающийся у больных ГА, как реактивный, возникающий в части случаев и без проникновения кристаллов в синовиальную полость [8].

В литературе описаны случаи оссифицирующих процессов в области различных суставов (коленных, тазобедренных, плечевых, голеностопных и др.). При этом методами лучевой диагностики в основном служат рентгенологическое исследование и компьютерная томография [7].

Цель исследования: оценить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии при оссифицирующем капсулите плечевого сустава, провести наблюдение за динамикой патологического процесса.

Материал и методы исследования. Проанализированы клинико-лучевые данные пациентки Л., 49 лет, впервые обратившейся в медицинский диагностический центр МРТ и КТ ООО «Нью МРТ и КТ на Зубковой» г. Рязани в январе 2018 года по направлению врача-ортопеда. Пациентка предъявляла жалобы на боль в левом плечевом суставе (дельтовидной области), лечилась консервативно (нестероидные противовоспалительные средства, блокады) с временным положительным эффектом. Из анамнеза известно, что около двух лет назад при дорожно-транспортном происшествии пациентка получила травматический перелом правой ключицы с последующим довольно длительным заживлением, но повреждений левого плечевого сустава выявлено не было. Данный факт позволяет высказаться о вынужденной длительной повышенной функциональной нагрузке на здоровую (левую) верхнюю конечность (пациентка правша).

МРТ выполнено на высокопольном аппарате Philips Intera (индукция магнитного поля 1,5 Тл) с использованием гибкой катушки для плечевого сустава. Протокол магнитно-резонансной томографии включал следующие последовательности: Т1-ВИ аксиальные, Т2+pd+fs ВИ аксиальные, Т2-ВИ корональные, Т2+pd+fs ВИ корональные, Т2-ВИ или PD+fs сагиттальные срезы с толщиной по 3,5 мм. Общее время сканирования составило около 20 минут. Компьютерная томография (КТ) выполнена на 40-срезовом компьютерном томографе Philips Brilliance.

Результаты исследования и их обсуждение. При магнитно-резонансной томографии, (январь 2018 г.) в левом плечевом суставе выявлены умеренные дегенеративные изменения в виде краевых заострений суставной впадины лопатки, кальцинат в субдельтовидной сумке размерами 1,5х1,2 см, субхондральная киста акромиона диаметром до 0,4 см, небольшое количество выпота в субдельтовидно-субакромиальной сумке. Таким образом, МР-картина соответствовала акромиально-ключичному артрозу II стадии, плечелопаточному артрозу I стадии; выявлены субдельтовидно-субакромиальный бурсит, оссифицирующий капсулит плечевого сустава (рис. 1). Рекомендована консультация ортопеда.

Рис. 1. МРТ левого плечевого сустава пациентки Л., 49 лет (январь 2018 г.), Т1-ВИ, аксиальный срез (а) и Т2-ВИ, сагиттальный срез (б). В субдельтовидном пространстве в зоне отрога капсулы сустава вдоль сухожилия длинной головки на 9 часах условного циферблата головки плечевой кости визуализируется крупный кальцинат (обозначен стрелками) в виде гомогенно-гипоинтенсивного на Т1-ВИ и Т2-ВИ образования неправильно-округлой формы с четкими контурами размерами 1,5х1,2х1,1 см, без перифокального отека, деформирующий передний пучок дельтовидной мышцы

На фоне назначенного лечащим врачом консервативного лечения в течение года пациентка отмечала периоды ремиссии и обострения. Болевой синдром окончательно не исчез. В марте 2019 г. женщина обратилась в указанный медицинский диагностический центр снова. Было выполнено комплексное лучевое исследование, включающее МРТ и КТ.

При магнитно-резонансной томографии (март 2019 г.) выявлены неравномерный отек капсулы, неоднородная оссификация капсулы в медиальном отделе. В полости сустава физиологическое количество жидкости. В субдельтовидно-субакромиальной сумке небольшое количество выпота (толщиной до 0,2 см). Суставная щель равномерная, признаков подвывиха головки плечевой кости не выявлено. Краевые заострения суставной впадины лопатки. Акромиально-плечевой промежуток 0,7 см (достаточный). Умеренный отек околосуставных мягких тканей. Ротаторная манжета: сухожилие надостной мышцы с явлениями слабого отека, целостность сохранена; сухожилие подлопаточной мышцы с явлениями слабого отека и дегенеративных изменений; целостность остальных сухожилий (подостной, малой круглой мышц) не нарушена, структура сухожилий не изменена. По сравнению с МР исследованием от января 2018 г. отмечаются более раздробленная и обширная оссификация в медиальном отделе капсулы и субдельтовидной сумки; усиление отека околосуставных мягких тканей; основной кальцинат сместился кверху, под сухожилие надостной мышцы (ранее находился чуть дистальнее сухожилия подлопаточной мышцы) (рис. 2).

Рис. 2. МР-томограммы левого плечевого сустава пациентки Л., 50 лет (март 2019 г.). Определяется утолщение стенок субдельтовидной сумки, крупный кальцинат на 10-11 часах условного циферблата головки плечевой кости (обозначен стрелками), под сухожилием надостной мышцы. Обращают на себя внимание нечеткость контуров кальцината и перифокальный отек мягких тканей, что характерно для фазы резорбции и соответствует клинической картине

Таким образом, магнитно-резонансная томография, выполненная с интервалом 1 год и 2 месяца, позволила наблюдать за динамикой патологических изменений в плечевом суставе, определить фрагментацию и частичную резорбцию ранее выявленного основного крупного кальцината с его «перемещением» в зоне медиального отдела капсулы и субдельтовидной сумки, наглядно продемонстрировала радиологические отличия фаз покоя и резорбции оссифицирующего капсулита.

При компьютерной томографии выявлена диффузно-глыбчатая оссификация капсулы сустава по медиальной поверхности (на 8-12 часах условного циферблата головки плечевой кости по сагиттальным снимкам) на участке размерами 1,5х0,7х4,5 см плотностью от 200 до 890 HU (средней плотностью ~ 300 HU), медиальных отделов субдельтовидной сумки, в зоне малого бугорка (в области фиксации сухожилия подлопаточной мышцы), более «нежная» по капсуле вокруг вертикального сегмента сухожилия длинной головки бицепса; отсутствует в области фиксации остальных сухожилий ротаторной манжеты к большому бугорку и в самом сухожилии длинной головки бицепса (рис. 3). Данный характер оссификации также подтверждает представления о фазном характере течения рассматриваемой патологии.

Рис. 3. КТ левого плечевого сустава пациентки Л., 50 лет (март 2019 г.). Аксиальный срез (а) на уровне верхней части головки плечевой кости: бобовидной формы крупный кальцинат по медиальному контуру головки плечевой кости в зоне расположения капсулы; МПР-корональный срез демонстрирует расположение кальцинатов по капсуле вдоль вертикального сегмента сухожилия длинной головки бицепса (б), МПР-сагиттальный срез весьма наглядно показывает локализацию кальцинатов по капсуле и в зоне субдельтовидной сумки (в) и 3D реконструкция правого плечевого сустава в объемном представлении детализирует патологическое состояние в мягкотканых структурах сустава (г). Визуализируется оссификация капсулы вокруг сухожилия бицепса; кальцинаты в подклювовидном и субдельтовидном пространствах

Таким образом, МР-исследования с интервалом более одного года у пациентки Л. позволили наблюдать миграцию крупного кальцината в периартикулярных тканях плеча, выявить периартикулярные мягкотканые изменения сухожилий, капсулы сустава. При этом мультиспиральная компьютерная томография позволила более отчетливо визуализировать кальцификаты, точно оценив их анатомическую принадлежность (по капсуле, вне полости сустава), распространенность и плотностные характеристики.

Заключение. В наши дни мультимодальный подход в диагностике заболеваний плечевого сустава, в частности оссифицирующего капсулита, является залогом постановки правильного диагноза, а, следовательно, грамотного планирования лечения и корректной оценки его эффективности.

МРТ является ведущим и наиболее комплексным методом оценки суставной и околосуставной патологии. Однако при подозрении на наличие оссифицирующих процессов, в частности в области плечевого сустава, магнитно-резонансную томографию необходимо дополнять рентгеновской компьютерной томографией. Последняя дает возможность детализировать обызвествления, определять их локализацию, распространенность, характер, размер, а также состояние костных компонентов сустава. Сочетание методов и динамическое наблюдение позволяют точно определять фазу заболевания и корректировать лечебный подход.

Операция Бристоу-Латарже: коррекция нестабильности плечевого сустава

Операция Бристоу-Латарже (Bristow-Latarjet) — эффективное хирургическое костно-пластическое вмешательство при нестабильности в плечевом суставе. Операция показана при наличии значительных дефектов костных структур, приводящих к «привычному вывиху» в плечевом суставе.

Суть этой операции - восстановление площади поверхности суставного отростка лопатки. На место краевого перелома этого отростка, где есть дефект кости, ставится клювовидный отросток лопатки. За счет этого восполняется недостающая кость в области суставной впадины. Хирургическое перемещение сухожилий позволяет исключить возможность повторных вывихов, так как создается дополнительная поддержка сустава.

Операция востребована у молодых и активных пациентов с привычным вывихом плеча из-за предшествующей травмы. Хирурги-ортопеды нашей клиники применяют щадящую технику операции Бристоу-Латарже. Во время вмешательства используется современное оборудование и малый хирургический доступ. В результате травматичность тканей сведена к минимуму. Это обеспечивает быстрое восстановление функции сустава после операции.

Что такое «привычный вывих» плечевого сустава

Плечевой сустав — наиболее подвижный сустав. Его отличительные характеристики — малая глубина суставной впадины и относительно слабый связочный аппарат. Такие особенности предрасполагают к повреждениям сустава и делают его достаточно уязвимым в плане вывихов. Особенно часто пациенты травмируются во время занятий спортом: волейболом, теннисом или гандболом. Травма обычно связана с движением в плечевом суставе, значительно превышающем его амплитуду.

По данным статистики, более чем у 30% пациентов без оперативного лечения первичного травматического вывиха возникают рецидивы. А у молодых пациентов с высоким уровнем физической активности частота повторных вывихов составляет более 80%.

В современной ортопедии практически не используется название «привычный вывих». Более корректен термин «нестабильность» — это состояние характеризуется повышенной подвижностью костей, образующих сустав. При соскальзывании головки плечевой кости с хряща суставной впадины происходит повреждение хрящевой губы, связок и капсулы сустава. Если вывихи повторяются часто, теряется костная ткань суставной поверхности лопатки.

Возникает хроническая нестабильность плечевого сустава, которая требует хирургической коррекции. Пациента беспокоят регулярные вывихи плеча и связанная с ними эмоциональная нестабильность и страхи. Кроме того, возникает боль и ограничение функции плечевого сустава.

Показания к операции

Для определения показаний к операции Бристоу-Латарже проводят полное обследование плечевого сустава:

• рентгенография;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

По результатам обследования хирург-травматолог оценивает площадь перелома суставного отростка и процент потери костной массы. В зависимости от степени изменений в плечевом суставе выделяют следующие показания к операции Bristow-Latarjet:

• краевой костный дефект суставного отростка лопатки, превышающий 20% ее площади;
• тяжелый дефицит мягких тканей плечевого сустава, в том числе комплекса передней суставной губы и связок;
• строение суставного отростка лопатки в форме «перевернутой груши»;
• несостоятельность плечелопаточных связок.
Также операция Бристоу-Латарже показана при неэффективности предшествующих артроскопических операций и необходимости повторной ревизии сустава.

Противопоказания

Общие для плановых операций:

• нарушения свертывающей системы крови;
• тяжелые болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• тяжелые аллергические реакции на препараты для анестезии.

К относительным противопоказаниям относятся следующие проблемы со здоровьем:

• воспалительные процессы в зоне травмированного сустава;
• непролеченные очаги хронической инфекции;
• острые инфекционные заболевания (например, ОРВИ).
В такой ситуации операция будет отложена до выздоровления пациента.

Анестезия

Операция Бристоу-Латарже выполняется под общим наркозом. Дополнительно во время вмешательства хирург-травматолог применяет проводниковую анестезию верхней конечности для максимального обезболивающего эффекта.

Во время консультации врача-анестезиолога учитывается состояние здоровья пациента и наличие сопутствующих патологий. Это позволяет обеспечить надежность обезболивания и безопасность проведения операции. Для наших специалистов важен комфорт и отсутствие неприятных ощущений у каждого пациента, как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Как проходит операция

Средняя продолжительность операции — около часа. Пациент укладывается в положение «шезлонга» — пляжного кресла. После обработки операционного поля выполняется разрез кожи в проекции травмированного плечевого сустава. Его длина около 3-4 см.

Точное расположение перемещенного отростка по краю сустава в месте дефекта — ключ к предотвращению рецидивов нестабильности.

Затем прямо во время операции хирург делает функциональную стресс-нагрузку сустава. Таким образом проверяется объем движений. При наличии полного объема движений все ткани послойно ушиваются. Накладывается стерильная повязка. Рука фиксируется на отводящей шине (подушке), снижающей нагрузку на сустав.

Результат

Успех операции обусловлен ее тройным эффектом:

1. костный трансплантат восстанавливает и увеличивает площадь контакта суставных поверхностей, закрывает имеющийся ранее дефект;

2. эффект гамака. Сухожилия мышц плечевого пояса укрепляют сустав за счет дополнительной стабилизации;

3. фиксация капсулы сустава к трансплантату обеспечивает третий стабилизирующий компонент операции, восстанавливает натяжение суставно-плечевых связок.

В результате операции амплитуда движений в плечевом суставе полностью восстанавливается практически у всех пациентов. Рецидивы нестабильности отсутствуют. Пациенты возвращаются к активной жизни, работе и занятиям спортом в кратчайшие сроки.

Операция Бристоу-Латарже применяется в хирургической практике более 60 лет. В нашем Центре, как и в ведущих клиниках Европы, востребована ее современная модификация. Во многих ситуациях эта операция — наиболее эффективный способ оперативного лечения нестабильности плечевого сустава. Низкий уровень рецидивов и научно доказанные отличные отдаленные результаты — преимущества операции Латарже перед другими хирургическими методами коррекции привычного вывиха плеча.

Восстановительный период

Первые несколько суток пациент находится в клинике под наблюдением медицинского персонала. Рекомендована иммобилизация сустава мягкой съемной повязкой в течение 3-4 недель.

Первые движения в смежных суставах (локтевом, лучезапястном и суставах кисти) можно выполнять на следующий день после операции. Раннее начало реабилитации обеспечивает полное восстановление функции сустава. Швы снимают на 10 сутки. Выписка из клиники происходит на 3-5 день после операции.

Пассивные движения в прооперированном плечевом суставе начинают разрабатывать, как правило, через 4 недели после вмешательства. Активные движения плеча возможны через 6 недель после операции. Уровень двигательной активности в прооперированном суставе постепенно расширяется.

Через 2-2,5 месяца после операции пациент возвращается к активным нагрузкам и занятиям спортом. За этот период происходит сращение костного трансплантата с подлежащими тканями. Для подтверждения этого проводится рентген-контроль.

В нашей клинике в течение полугода после операции все консультации, перевязки и осмотры травматолога-ортопеда проводятся бесплатно. Для успешной реабилитации пациента во многом это имеет решающее значение. Оперировавший хирург знает все нюансы выполненной операции. Он наблюдет за пациентом на протяжении длительного срока. Такой подход гарантирует применение индивидуальных методов восстановления функции плечевого сустава и быструю реабилитацию.

Техника, этапы операции Латарже при передней плечелопаточной нестабильности в сочетании с костным дефицитом суставной впадины или головки плеча

Эта операция показана тогда, когда есть потеря костной массы переднего края суставной поверхности лопатки. Подобное повреждение кости происходят при часто повторяющихся вывихах, в результате которых кость образующая край суставной впадины стирается.

Впервые эта операция была описана французским хирургом Мишелем Латарже в 1954 году, позже операция распространилась по всему миру. Преимуществом операции Латарже перед большинством других является низкий уровень рецидивов и отличные опубликованные и доказанные результаты.

Операция включает в себя перемещение клювовидного отростка с присоединенной к нему мышцей и фиксация его к передненижнему краю суставной впадины. Эта манипуляция восполняет недостающую кость в данной зоне. Процедура имеет высокий успех, что связано с тройным эффектом операции.

Операция Латарже при нестабильности плечевого сустава

Качественную и безопасную операцию при нестабильности плечевого сустава проводят оперирующие ортопеды-травматологи медицинского центра «Долголетие». Во время операции хирург работает на высокотехнологичном экспертном оборудовании мировых фирм-производителей медицинского оснащения, что гарантирует пациентам минимальную травматичность вмешательства и практически безболезненное и быстрое восстановление.

Симптомы и риски

Как и большинство ортопедических заболеваний, нестабильность сустава развивается на фоне полученной травмы - перелома, вывиха, растяжения - либо врожденных патологий, а также чрезмерных физических нагрузок и других воздействий, приводящих к воспалительным процессам. Однако анатомия плеча устроена довольно сложно. Так что человек может сразу ощутить внезапный вывих, даже не подозревая, что он возник на фоне развившейся нестабильности сустава. Чрезмерную, неестественную подвижность головки сустава - «гуляющее плечо» - больной, как правило, замечает случайно, при совершении некоторых движений, например, в ходе профессиональной деятельности, предполагающей активные вращательные движения верхних конечностей.

Со временем случаи повторяются - хрящевая оболочка и соединительные ткани, сухожилия и связки растягиваются, сам сустав деформируется всё больше, а болевое сопровождение усиливается. В результате при резком движении рукой головка кости просто «выскакивает» из сустава - так, незаметно для больного, развивается привычный вывих плеча, который не только мешает полноценно двигаться, но и грозит перейти в другие, более сложные, заболевания - остеоартроз, периартрит и так далее.

Современное хирургическое лечение

Когда в ходе повторяющихся вывихов и вследствие трещины суставной впадины утрачивается часть костной массы лопатки, хирурги клиники «Долголетие» рекомендуют операцию Латарже (другое название - Латарже-Бристоу - LATARJET-BRISTOW), которая состоит в перемещении клювовидного отростка лопатки и его прикреплении к дефектной области суставной впадины. Известно несколько техник проведения операции, описанных разными учеными-медиками - Джо ДеБиром, Уолшом и Буало, Бристоу и другими. Хирурги нашего медицинского центра - специалисты с выдающимся успешным опытом проведения сотен подобных операций - выбирают наиболее эффективную технику, а также вид обезболивания, согласно конкретному случаю. Приходите на консультацию, чтобы обсудить с врачом порядок проведения и степень сложности предстоящего вмешательства, а также особенности послеоперационного периода.

Успешно проведенное вмешательство работает сразу по трем важным «фронтам» - восстанавливается поврежденная поверхность суставной впадины, стабилизируется сустав, нормализуются функции капсулы сустава.

Такая манипуляция требует высокого мастерства от хирурга - которое обеспечивает неизменно успешные результаты лечения. Мировая практика подтверждает эффективность применения метода Латарже для лечения нестабильности плечевого сустава.

Преимущества операции

Согласно статистике, процент осложнений после операции Латарже - чрезвычайно низкий - менее 1%.
Эффективное выздоровление без случаев рецидива.
Исключение повторных вывихов.
Быстрое активное восстановление после вмешательства.
ВЫГОДНАЯ ЦЕНА! Спешите воспользоваться минимальной стоимостью на операцию: только сейчас и только в клинике «Долголетие» мы проводим данную операцию по минимальной цене «под ключ» — от 158 200 рублей!

Реабилитация

Во время вмешательства Вам будет обеспечен высококачественный наркоз, не вызывающий осложнений. Ответственное отношение к сопровождению операции обезболиванием гарантировано отлично подобранным персоналом отделения анестезиологии клиники «Долголетие», возглавляет которое опытный врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории Митякова Ольга Николаевна, заведующая отделением анестезиологии и реанимации с оперблоком Федерального научного центра реабилитации инвалидов имени Г.А. Альбрехта.

Наши ортопеды имеют большой опыт в диагностике, лечении и координации ухода за пациентами.

Когда действие наркоза после операции пройдет - в месте вмешательства появятся болезненные ощущения. Врач составит план приема обезболивающих препаратов, которые помогут снять болезненность плеча. Дополнительно можно прикладывать пакеты со льдом (на 15 минут) - предварительно добейтесь, чтобы рана была сухой и защищенной от попадания влаги из ледяных пакетов, например, оберните пленкой. Швы «уйдут» в течение 2-3 недель. Примерно столько же пациент будет ходить со специальным съемным бандажом для плечевого сустава - его установят в клинике, по окончании оперативного вмешательства. Нужно будет приноровиться активнее использовать здоровую руку - одеваться, выполнять повседневные дела, принимать пищу и так далее. Во время сна советуют не снимать бандаж, лежать на спине или на неоперированном боку, применяя для поддержки самые обыкновенные подушки.

При неукоснительном следовании рекомендациям хирурга реабилитация пройдет эффективно и не затянется надолго. Артроскопическая малоинвазивная операция подразумевает более скорое заживление, чем открытое хирургическое вмешательство. Обычно полная реабилитация длится от 6 недель до 3 месяцев. О Вашем возвращении к обычному ритму жизни, вождению автомобиля и тем более к спортивным занятиям - лечащий врач примет решение, исходя из индивидуальной картины выздоровления.

Готовьтесь к тому, что придется потерпеть и поработать над собой - плечо потребует постепенной разработки.

Противопоказания

Особых противопоказаний, кроме стандартных, к проведению операции Латарже - нет. От данного вида вмешательства нужно будет отказаться, если у пациента наблюдаются:

острая сердечная недостаточность;
инфекционные заболевания;
гипермобильность сустава.

Специализируется на переломах костей скелета и их последствиях, заболеваниях суставов, разрывов сухожилий и связок, синдромах хронической боли и тд. Хирургическое лечение переломов и их последствий.

Костные дефекты переднего отдела суставной впадины лопатки- “костный Банкарт”. Операция Латарже.

Существует зависимость результатов лечения рецидивирующей передней нестабильности от величины костного дефекта суставной впадины лопатки. Костные дефекты могут влиять на результат артроскопических манипуляций с мягкими тканями, направленных на устранение нестабильности плечевого сустава. См. фото 1-2.

При хронической передней нестабильности часто имеется эрозия гленоида, которой сопутствует повреждение головки плечевой кости Хилла-Сакса (В 1940 г. два американских врача рентгенолога, Harold Arthur Hill (1901-1973г.г.) и Maurice David Sachs (1909-1987г.г) описали импрессионный перелом заднелатерального отдела головки плечевой кости, позднее ставший эпонимом). Уровень переломов края гленоида или костной эрозии при рецидивирующей передней нестабильности плечевого сустава колеблется от 8% до 90%.

Причина повреждения - импакция задневерхнего отдела головки плечевой кости на передненижний край гленоида при вывихе. См. фото 3.

Тяжёлые костные повреждения (костный дефект и/или обширные повреждения Хилла-Сакса) - именно они обеспечивают неудовлетворительный результат артроскопического лечения по Банкарту и являются истинным препятствием на его пути.

Лучевые исследования показывают, что дефект суставной впадины лопатки - вывих плеча - может приводить к большому количеству различных повреждений. Костные дефекты при рецидивирующей передней нестабильности могут встречаться от 11% до 90% случаев. В дополнение к переломам, возникшим в результате авульсии нижней суставно-плечевой связки, костные аномалии суставной впадины лопатки, связанные с передней нестабильностью, включают в себя костный дефект гленоида в передненижнем отделе и мягкотканные повреждения капсулы, манжеты ротаторов. Стабильность плечевого сустава уменьшается по мере увеличения костного дефекта.

Большинство авторов сходятся на мнении, что тяжелые костные повреждения при нестабильном плечевом суставе приводят к неудачным попыткам артроскопического лечения повреждения Банкарта.

Из истории операции Латарже (Latarjet)

В 1954 году Михаэль Латарже описал операцию для стабилизации плечевого сустава с использованием клювовидного отростка лопатки и объединённого сухожилия. При операции Латарже выполняется транспозиция большей части клювовидного отростка в качестве костного трансплантата, размеры которого обычно составляют 2-3 см в длину.

Эффективность метода обеспечивается двойным механизмом: эффект костного блока достигается за счет клювовидного отростка, который увеличивает размер суставной впадины, а поддерживающий эффект - за счет низведения и перекрещивания сухожилия подлопаточной мышцы и объединённого сухожилия.

Костно-пластическую операцию Latarjet при вывихе плеча с большой потерей костной ткани чаще всего выполняют открытым способом, т.е. через большой операционный разрез. Эта операция достаточно сложна в техническом плане, имеет высокий риск повреждения нервных стволов конечности, поэтому большинство ортопедов предпочитают открытый вариант ее исполнения.

В декабре 2003 года известный французский ортопед Laurent Lafosse впервые выполнил эту операцию полностью артроскопической техникой, т.е. через небольшие проколы кожи. См. фото 4.

Клиническое обследование

Пациенты с передней нестабильностью плечевого сустава и костными дефектами могут описывать различные механизмы повреждения. Часто к таким повреждения относится форсированная наружная ротация при отведении руки до 90°. Похожая ситуация происходит при падении на вытянутую отведенную руку.

Пациенты, нуждающиеся во вправлении вывиха, скорее всего, имеют повреждение места прикрепления связок, в то время как при рецидивах увеличивается частота костных дефектов. У пациентов, самостоятельно вправивших впервые возникший вывих, имеется патологически растянутая капсула, увеличение ротаторного интервала, гипермобильность при отсутствии костных повреждений.

Клинический осмотр

Нестабильность плечевого сустава редко диагностируется без анамнестических данных, полученных от пациента. Тест предчувствия вывиха - “страх вывиха” - следует выполнять во всех направлениях для подтверждения диагноза.

Необходимо оценить гипермобильность сустава. Признак передней гипермобильности - наружная ротация руки, расположенной вдоль тела, превышает 85°. Гипермобильность следует отличать от нестабильности. Под нестабильностью понимается симптоматическое чрезмерное смещение. Хирургический подход осуществляется в направлении нестабильности, а не во всех направлениях гипермобильности. Гипермобильность является одним из противопоказаний к открытому или артроскопическому выполнению операции Латарже.

Нижняя нестабильность определяется по тесту Gagey. Считается положительным, если отведение на стороне поражения при фиксированной врачом лопатке превышает отведение на здоровой стороне на 20°.

В условиях значительного дефекта костной ткани гленоида переднее смещение может привести к вывиху плеча.

Визуализация

Стандартная рентгенография при нестабильности должна включать исследование в передне-задней проекции в трёх положениях ротации (внутренняя, нейтральная, наружная).

Использование КТ с трёхмерной реконструкцией или МРТ позволяет измерить величину дефекта.

Для выявления повреждения мягких тканей и определения их состояния необходимо выполнение МР- или КТ-артрограмм.

Лечение привычного вывиха плеча

Консервативное лечение:

В течение 6 недель необходимо избегать дистракции плечевого сустава. Необходима постоянная иммобилизация плеча поддерживающей повязкой в положении наружной ротации в течении 6 недель. По мере снижения интенсивности болевого синдрома - реабилитация плечевого пояса (укрепление дельтовидной и лопаточных мышц, вращательной манжеты).

Оперативное лечение:

Редкое осложнение после артроскопический операции Латарже - это миграция винта. В данном случае удаление металлоконструкции не требуется, т.к. Пересаженный костный блок прирос и функция полностью восстановилась.

Хирургическое лечение окажется эффективным у пациентов, перенёсших вывих в результате значительной травмы и не имеющих общей гипермобильности связочного аппарата. Рецидив является ведущим осложнением передней стабилизации плечевого сустава. Кандидатами на костно-пластические операции являются пациенты со значительным дефицитом костной ткани гленоида.

Артроскопическая операция Латарже

При данной операции горизонтальная часть клювовидного отростка перемещается на передний край суставной впадины лопатки горизонтально, перекрывая зону от 2-3 часовой отметки до 5-6 часовой.

Клювовидный отросток перемещается через щель-сплит в сухожилии подлопаточной мышцы и фиксируется к передненижней части гленоида 2 винтами. Механизм стабилизации заключается в восстановлении костной структуры, аргументации и обеспечении динамического мышечно-сухожильного поддерживающего эффекта, который становится возможным за счет прохождения объединённого сухожилия над нижней частью сухожилия подлопаточной мышцы.

Кроме того, подшивание нижней и средней суставно-плечевой связок одним комплексом с суставой губой кпереди от пересаженного костного блока с использованием якорей (операция Банкарта) обеспечивает экстраартикуляцию костного блока и винтов. Это профилактирует контакт головки плеча с костным блоком, а значит препятствует развитию артроза сустава.

Таким образом, комбинация артроскопической операции Латарже и операции Банкарта в одной операции на данный момент развития хирургической техники является наиболее сложным в техническом плане и наиболее перспективным методом лечения привычного вывиха плеча с большой потерей костной ткани.

Читайте также: