Техника, этапы операции реконструкции грудино-ключичного сустава с использованием сухожилия полусухожильной мышцы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Авторами проанализированы литературные данные о существующих на данный момент методах лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы и сделан вывод об оптимальном подходе при лечении данных травм. На клиническом примере показано применение современных принципов восстановления застарелого повреждения ключично-акромиального сочленения. Детально описана хирургическая техника, сочетающая малоинвазивность, биосовместимость и максимальное восстановление нативной биомеханики.

Ключевые слова

Полный текст

Введение. Среди травматических повреждений плечевого пояса на долю повреждений ключично- акромиального (КА) сочленения приходится 9%, или 40%-50% всех спортивных травм. Большинство повреждений КА сустава (43,5%) происходят у взрослых после 20 лет, у мужчин данное повреждение происходит в 5 раз чаще, чем у женщин [1, 2]. При интактном КА суставе движения в лопатке синхронно спарены с движениями руки через ключицу и передаются клювовидно-ключичными связками [3]. С биомеханической точки зрения важность клювовидно-ключичных (КК) связок и КА связок заключается в контроле верхнего и горизонтального смещений [4]. КК связи не только обеспечивают вертикальную стабильность ключицы, но и второстепенно влияют на горизонтальную стабильность: коническая связка также лимитирует переднее смещение, а трапециевидная - заднее [4]. В КА суставе присутствуют также ротационные движения (5-8° - 11-15°) [2, 5]. Основным горизонтальным стабилизатором КА сочленения является капсула и КА капсульные связки. Верхняя и задняя связки обеспечивают 56% и 25% стабилизации заднего смещения ключицы. При малых смещениях акромиального конца ключицы КА связки преимущественно противостоят заднему (89%) и верхнему (68%) смещению ключицы [6]. При большем смещении верхнему смещению преимущественно противостоит (на 62%) конусовидная связка, тогда как КА связки еще в основном противостоят заднему смещению [7, 8]. Главный ограничитель переднего смещения - нижняя связка КА капсулы [8]. Наконец, Debski с соавт. на основании биомеханических исследований сделали вывод, что конусовидная и трапециевидная связки не относятся к первым структурам для хирургического лечения, а лишь дополняют собой связочный комплекс вместе со связками КА сочленения [4]. Наиболее актуальной классификацией вывихов акромиального конца ключицы является предложенная Rockwood [3] (рис. 1), который на основании клинических и анатомо-рентгенологических аспектов травмы делит их на шесть типов. Лечение первых двух типов по данным мировой литературы с большим эффектом может быть консервативным [9, 10, 11]. Типы IV-VI, напротив, требуют хирургического вмешательства [11, 12, 13]. Лечение III типа носит дисскусионный характер [3]. Главная цель лечения, хирургического или консервативного, - в достижении полной амплитуды безболевых движений плеча без потери силовых характеристик. Требования к функции плечевого сустава зависят от пациента и должны учитываться при выборе метода лечения [3]. После первой публикации Baum в 1886 году о восстановлении корако-клювовидной связки, было описано более 60 видов опера- ций при вывихе акромиального конца ключицы. Первоначально была популярна фиксация спицами Киршнера в связи с ее дешевизной и простотой выполнения. И хотя этот метод фиксации на первый взгляд кажется надежным, известные осложнения, такие как повреждение спиц, их миграция в грудную клетку, а также дегенерация акромиально-ключичного сочленения не позволяют считать этот метод операцией выбора [14]. Другим распространенным методом фиксации являлась крючковидная пластина [15]. Преимуществами данного метода является время операции и более жесткая и ригидная фиксация, что позвояет сократить время реабилитации. Однако, среди осложнений на первое место выходят контрактура, импиджмент-синдром, кроме того, требуется дальнейшее достаточно травматичное удаление импланта [3]. Методика Weaver-Dunn с переносом клювовидно-акромиальной связки в определенное время была популярной процедурой, используемой для лечения острых и хронических повреждений КА сустава. Впоследствии в биомеханических исследования показано, что перемещение клювовидно-акромиальной связки создает слабую конструкцию и дает только 20% прочности интактных КК связок [8]. Учитывая биомеханические особенности, надо помнить, что весь комплекс КА сочления в связи с многообразием и сложностью движений, должен быть достаточно эластичным [2]. Из-за постоянного сопряжения ротации ключицы с движениями лопатки и поднятием руки, подвижность КА сустава не должна быть ограничена ни сращением, ни фиксирующими сустав элементами (винты, пластины, пины) или клювовидно-ключичными винтами. Движения будут потеряны, ограничится функция плечевого сустава или фиксаторы могут мигрировать [3]. В последние годы методики с применением аутологичного трансплантата (свободные трансплантаты из тонкой или полусухожильной мышцы, разгибателя большого пальца стопы) для восстановления КК связок превосходят выше-упомянутые по биомеханическим, клиническим и рентгенологическим результатам по сравнению с более традиционными методами [8, 16]. Свободный сухожильный трансплантат, размещенный в более анатомическом положении, реконструируя трапециевидную и конусовидную связки, работает как интактный КК связочный комплекс и обладает близкой к нативной жесткостью [17, 18]. Кроме концепции эластичности, современные фиксаторы КА сочленения должны соответствовать современным тенденциям малоинвазивности. Впервые артроскопическая реконструкция АК сочленения с использованием SecureStrand cable описана в 2001 году [19]. Gian et al впервые применил методику с использованием двойных пуговиц TightRope System®, воспроизведя при этом направления двух клювовидно-ключичных связок. Преимуществами данной методики являлись малоинвазивность процедуры, отсутствие импиджмент-синдрома, быстрое восстановление активности пациента и отсутствие необходимости в повторной операции по удалению имплантов. Однако, отдаленные результаты показали возможность остеолизиса костных каналов, ми- грацию пуговиц, переломы основания клювовидного отростка при изолированном применении двух пуговиц при застарелых повреждениях [20]. Постепенно приходят к концепции, что «цель заживления КА сустава - максимум прочности и все связки должны быть задействованы в заживлении» [7]. Несмотря на частые повреждения КА сочленения и обширный опыт их оперативного лечения, только недавно определены биомеханические характеристики различных методик аугментации и реконструкции [4]. Резюмируя данные биомеханических исследований, разработки новых имплантов и методики малоинвазивных вмешательств, современный подход для лечения свежих и застарелых вывихов ключицы типов 3 по Tossy или 3 и более степени по Rockwood у пациентов с высокими требованиями к функции плечевого сустава включает использование малоинвазивной методики, сочетающей артроскопию и флуороскопию, максимальное восстановление нативной анатомии и биомеханики, и применение одновременно прочных и наиболее биологичных фиксирующих конструкций. Наш клинический пример иллюстрирует использование современного подхода при лечении профессионального спортсмена с высокими требованиями к функции плечевого сустава при застарелом тяжелом вывихе ключицы. Клинический случай Профессиональный спортсмен, мужчина, 17 лет, занимается дзюдо. Во время борьбы при броске упал на плечевой сустав. При рентгенографии выявлен полный вывих акромиального конца ключицы (IV тип по Rockwood) (рис. 2). По субъективным причинам проводилось консервативное лечение, включающее косыночную иммобилизацию в течение 2 недель и НПВС. Через 3 недели спортсмен возобновил тренировки. Постепенно прогрессировали боли, дискомфорт, щелчки в области правого плечевого сустава. Также пациента беспокоила выраженная деформация в проекции ключицы. Через 6,5 месяцев после травмы пациенту произведено оперативное лечение. Под общим наркозом в комбинации с проводниковой анестезией плечевого сплетения в положении больного в «пляжном кресле» предварительно выполнен забор сухожилия тонкой мышцы, прошивание концов сухожилия нитями Викрил с получением аутотрансплантата длиной 21 см и толщиной 3 мм. Используя стандартные артроскопические порталы [21], в водной среде выполнена артроскопия плечевого сустава. При ревизии внутрисуставных повреждений не выявлено. Через передний и передний-верхнелатеральный портал через ротаторный интервал выделена нижняя поверхность до медиального края и апекс клювовидного отростка, акромиально-клювовидная связка. Произведена субакромиальная декомпрессия, резекция медиального края акромиона 2 мм и акромиально- го конца ключицы 5 мм. Далее сделан продольный разрез над акромиальным концом ключицы и акромионом 5 см. В доступ выведен конец клювовидно-акромиальной связки и прошит нитями. Произведено частичное удаление рубцов вокруг акромиального конца ключицы. По направителю-спице канюлированным сверлом под артроскопическим контролем сформированы 3 костных канала в акромиальном конце ключицы и 1 - в основании клювовидного отростка по 4 мм, горизонтальное отверстие в акромионе во фронтальной плоскости 4 мм (рис. 3). Через среднее отверстие в ключице и основании клювовидного отростка по нитям под артроскопическим контролем проведена система TightRope c 2 кнопками. Под флюороскопическим контролем произведена репозиция ключицы, завязывание нитей системы TightRope. Через медиальное отверстие в ключице введен конец аутотранcплантата из сухожилия m. gracilis, под артроскопическим контролем проведен под клювовидным отростком, выведен через латеральное отверстие в ключице, проведен над ключицей в отверстие в акромионе, возвращен над акромионом и снова введен в латеральное отверстие ключицы (рис. 3). Сухожилие натянуто и фиксировано в медиальном и латеральном отверстиях в ключице биодеградируемыми винтами. Концы аутотрансплантата связаны. Акромиальный конец клювовидно-акромиальной связки подшит и фиксирован к акромиальному концу ключицы концами нитей ключичной пуговицы системы TightRope. Произведен окончательный артроскопический и флюороскопический контроль. Послеоперационные раны закрыты узловыми швами. Оперированная рука фиксирована ортезом с нейтральной ротацией и отведением 15 градусов на 3 не- дели. Ранний послеоперационный период протекал гладко (рис. 4). Выбор данной техники основывается на максимальном восстановлении нативной анатомии и биомеханики связочного аппарата ключично-лопаточного комплекса. Нами были применены следующие методики: наиболее прочное и анатомическое восстановление клювовидно-ключичных связок (конической и трапециевидной) посредством фиксации си- стемой TightRope и аугментацией аутотрансплантатом, восстановление горизонтальной стабильности реконструкцией акромиально-ключичного сочленения, проведенной через акромион порцией аутотрансплантата, щадящая резекция акромиального конца ключицы, необходимая в связи с дегенеративными изменениями суставных поверхностей и мениска акромиально-ключичного сустава. В данном варианте операции клювовидно-акромиальная связка, самостоятельно являясь относительно слабым трансплантатом, дополнительно аугментирует конусовидную фиксирующую конструкцию TightRope- аутотрансплантат, практически не привнося дополнительной «болезненности донорского участка» (рис. 4). На наш взгляд, подобная философия ассоциации современных очень прочных синтетических материалов с легко доступными аутотрансплантатами, аугментирующими фиксацию, дополняющими нативную анатомию и биомеханику и способствующие долговечности фиксации, в комбинации со всеми доступными малоинвазивными технологиями, является наиболее правильной. Для доказательства правильности этого подхода при каждой патологии требуются высококачественные исследования с оценкой отдаленных результатов.

Об авторах

Джахангир Салимович Агзамов

Федеральный научно-клинический центр спеуиализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России

заведующий отделением травматологии и ортопедии ФНКЦ ФМБА России, д.м.н., профессор.

Виктор Викторович Муханов

Николай Николаевич Советников

Александр Анатольевич Ахпашев

Артем Николаевич Ткалин

врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии ФНКЦ ФМБА России

Александр Александрович Карпашевич

Список литературы

Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

РАЗРЫВ АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ:
СИМПТОМАТИКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ.

Плечевой сустав вместе с лопаткой соединён со всем остальным скелетом при помощи одной кости - ключицы.

Ключица, в свою очередь, соединена с грудиной посредством грудино-ключичного сочленения.

А лопатка соединена с ключицей посредством акромиально-ключичного сочленения (АКС).

Акромиально-ключичное сочленение удерживается на месте посредством

ключично - акромиальных и ключично - клювовидных связок.

Как можно получить разрыв акромиально-ключичного сочленения АКС.

Повреждение или разрыв акромиально-ключичного сочленения может произойти при падении на вытянутую руку во время спортивных занятий, катании на роликах, коньках, сноуборде или при падении на прямую руку зимой во время гололеда.

Что чувствуешь, если повредил АКС.

При 1-ой степени повреждения определяется опухлость в области крепления акромиального конца ключицы к лопатке,

при 2-ой степени мы можем видеть «синдром клавиши», ключица при надавливании утапливается и, при отпускании, возвращается обратно подобно клавише рояля.

При 3-ей степени разрыва АКС присутствует видимая деформация, конец ключицы выступает над лопаткой на весь свой диаметр.

Как помочь себе при травме плечевого региона.

Доврачебная помощь при травме плечевого сустава заключается в наложении холода на место наибольшей болезненности и в иммобилизации верхней конечности косыночной повязкой.

Поставить диагноз можно на основании рентгеновского снимка.

Что нужно для постановки диагноза при повреждении АКС.

Для постановки диагноза и для определения степени повреждения акромиально-ключичного сочленения наиболее информативным методом исследования является рентген.

На рентгене при первой степени разрыва акромиально-ключичного сочленения будет видно расхождение между ключицей и акромионом.

При второй степени мы видим выступание ключицы над акромионом на расстояние не более половины ее диаметра.

При третьей степени ключица выступает над лопаткой на полный свой диаметр и даже более того.

На основании рентгена, при третьей степени повреждения, пациенту дополнительно назначается МРТ- это исследование позволит нам точно определить какие именно связки оказались разорваны, степень разрыва и поможет с выбором тактики хирургического лечения.

Лечение разрыва акромиально-ключичного сочленения.

Тактика лечения разрыва АКС выбирается врачом исходя из степени повреждения сочленения и давности травмы.

Как правило 1-ая и 2-ая степень повреждения лечится консервативно.

На границе между 2-ой и 3-ей степенью повреждения и при 3-ей степени необходима операция.

Существует несколько способов хирургического лечения разрыва АКС:

- открытая операция, выполняется через разрез тканей плечевого сустава.

- артроскопическая, наиболее современная, малотравматичная операция на АКС.

Открытая операция на акромиально-ключичном сочленении.

При открытой операции выполняется разрез в районе ключицы, при этом дельтовидная мышца отсепаровывается (отделяется анатомически не разрезая, а отчищая) от ключицы, обнажаются разорванные связки, в основание клювовидного отростка, либо вокруг него, проводится тонкая синтетическая лента, которая прижимает ключицу к клювовидному отростку обеспечивая, тем самым, заживление связок (конической и трапециевидной).

Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при острой,

до 2-ух недель с момента травмы, степени повреждения.

Выполнив артроскопические доступы под дельтовидной мышцей и под акромионом мы визуализируем разорванные связки. В основании клювовидного отростка выполняется отверстие, в которое мы проводим специальную синтетическую 2 мм ленту Fiber Tape и титановую пуговицу Endo Button, которая заклинивается под клювовидным отростком. Затем, между конической и трапециевидной связками, через ключицу, не повреждая волокна дельтовидной мышцы и связки, выполняется второе отверстие, в которое пропускается эта же лента и далее она фиксируется на ключице при помощи второго реконструктивного фиксатора Endo Button.

Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при подострой,

до 3 месяцев с момента травмы, степени повреждения.

При подострой степени повреждения АКС нами выполняется модифицированная операция WEAVER-DUNN.

Дополнительно к установленным пуговицам, которые прижимают ключицу к клювовидному отростку, предварительно прошитая часть корако-акромиальной связки разворачивается и фиксируется к ключице. Таким образом производится несвободная пластика ключично-клювовидных связок при помощи акромиально-ключичной связки.

Модифицированная операция WEAVER-DUNN непроста для исполнения. Для проведения ее при достаточной визуализации, требуется анестезиологическое обеспечение высокого уровня, которым наша клиника оснащена.

Артроскопия акромиально-ключичного сочленения при застарелой,

более 3 месяцев с момента травмы, степени повреждения.

На таком сроке помочь пациенту с разрывом акромиально-ключичного сочленения можно выполнив сухожильную пластику АКС. При этой операции в дополнение к пуговицам-фиксаторам и синтетической ленте из полусухожильной мышцы пациента, выделенной из подколенной области формируется петля, которая проводится вокруг клювовидного отростка, закрепляется в каналах в ключице и фиксируется к акромиальному отростку.

Почему мы можем перемещать корако-акромиальную связку?

Корако-акромиальная связка-это рудиментальное образование, утратившее своё основное значение в процессе эволюционного развития, вызывающее, зачастую, импинджмент синдром и ее перемещение можно считать скорее благом для пациента.

Мы используем несоосную технику сверления туннелей в местах анатомического крепления связок, позволяющую нам сделать сложную операцию наиболее элегантно. Такой метод выполнения сложнее для хирурга, но наиболее оптимален для восстановления пациента.

Почему стоит выбирать метод артроскопии для операции на АКС.

В 30 процентах случаев, при травме акромиально-ключичного сочленения, происходит разрыв передне-верхнего сегмента суставной губы плечевого сустава- SLAP. То есть, каждому третьему пациенту выполняя операцию на АКС артроскопическим способом, мы, используя те же доступы, можем дополнительно выполнить и артроскопический шов суставной губы. Если в остром состоянии повреждение суставной губы можно рефиксировать в анатомическом положении, то в запущенных случаях выполняется тенодез сухожилия длинной головки бицепса, что несколько не физиологично.

Своевременное артроскопическое лечение, направленное на устранение нестабильности в акромиально-ключичном сочленении, обеспечивает сращение не только связок, но и внутрисуставного диска. Плечевой сустав начинает функционировать физиологично, тем самым предотвращается развитие артроза АКС, развитие импинджмент синдрома плеча и, как следствие, такого грозного состояния как разрыв вращательной(ротаторной) манжеты плеча.

Послеоперационный период при операции на акромиально-ключичном сочленении.

Связки АКС срастаются 3-4 недели с момента проведения операции.

Все это время пациенту рекомендована иммобилизация в мягкой отводящей шине с нейтральной ротацией.

На 3-4 неделе назначается реабилитационная программа, при успешном прохождении которой и по истечении 4 месяцев после операции, возможны любые спортивные нагрузки без каких-либо ограничений.

Важно! При операции на акромиально-ключичного сочленения мы не используем крючковидную пластину. Почему?

Лечение разрыва АКС крючковидной пластиной считается атавизмом.

-Крючковидную пластину через некоторое время необходимо снимать, а это повторная операция.

-Данная методика не обеспечивает переднезаднюю стабильность АКС, а только верхне-нижнюю.

-Крючковидная пластина стандартных размеров, а ширина акромиального отростка у всех пациентов различная. Если у пациента акромион небольшой толщины, то пластина начинает выступать и крючком повреждает вращательную манжету.

- Лечение крючковидной пластиной не спасает пациента от развития артроза акромиально-ключичного сочленения.

Единственное преимущество этого метода хирургического лечения в том, что любой врач-травматолог общей практики может ее установить.

*Разрыв акромиально-ключичного сочленения-

это повод для срочного обращения к специалисту по хирургии плеча.

*В нашей клинике операции на акромиально-ключичном сочленении (АКС) выполняются артроскопически, без разрезов.

Длительность артроскопической операции около 1 часа.

*Артроскопическая операция на акромиально- ключичном сочленении требует от хирурга наличия значительных навыков и опыта.

Операции при травме грудинноключичного сочленения

Травма грудинноключичного сочленения часто бывает вызвана повреждением ключичной области. Грудинноключичное сочленение соединяет руку с торсом и обеспечивает движения ключицы. Вывихи сустава представляют собой наиболее частые травмы этой области. Смещения сустава классифицируются как передний или задний вывих грудинноключичного сочленения.

Лечение вывихов данной области будет зависеть от типа смещения и серьезности травмы. Серьезность классифицируется в соответствии с величиной области поражения связок и окружающих их тканей. Для многих передних вывихов используется редукция, при которой врач двигает руку и торс по кругу до момента, когда сустав встанет на правильную позицию. Эта манипуляция обычно проделывается под общим наркозом, благодаря чему мышцы максимально расслаблены. К сожалению, в некоторых случаях сустав будет оставаться относительно нестабильным и в будущем все-таки потребовать хирургического вмешательства. Для большинства задних вывихов грудинноключичного сочленения хирургическая операция необходима практически всегда.
Пост-травматический артрит и остеоартрит также являются состояниями, при которых может потребоваться хирургическое вмешательство.

Для лечения грудинноключичного сочленения применяется несколько методик:

Резекционная артропластия

Процедура резекции используется для того, чтобы помочь в лечении грудинноключичного сустава. Эта процедура включает удаление некоторой части поверхности сустава от ключицы, благодаря чему окончание кости, пораженное артрозом, не трутся и не расщепляются относительно друг друга. Резекционная артропластия используется, когда грудинноключичный сустав поражается артритом и эффективна в лечении боли, связанной с этим болезненным состоянием.

Редукция и капсулорафия (гофрирование капсулы)

Для некоторых типов сильных вывихов грудинноключичного сустава врачи применяют «редукцию», во время которой ключица возвращается обратно в сустав в соответствующую позицию. Если связки были тоже повреждены и грудинноключичный сустав нестабилен, для стабилизации и укрепления грудинноключичного сустава может применяться капсулотерапия (восстановление и подтягивание связок). Эта совмещенная манипуляция обычно проводится под общей анестезией.

Операция по реконструкции грудинноключичного сустава

В некоторых случаях будет требоваться реконструкция травмированной области. Врач применяет такой тип хирургии, если связки, которые поддерживают грудинноключичный сустав, слишком сильно повреждены и не могут быть восстановлены. Это называется реконструкцией, так как связки полностью переделываются с использованием тканей, взятых от другой части тела. Имплант связок часто используется для соединения ключицы с грудиной (грудной костью), чтобы стабилизировать грудинноключичный сустав. В импланте используется кусочек связки, взятый из колена (обычно от одного из сухожилий подколенной области).
Этот имплант будет эффективен при стабилизации сустава. Имплантация предпочтительна для выполнения процедуры, особенно в случае заднего вывиха, когда травма затрагивает близлежащие органы и сосуды, идущие к голове и шее. Использование металлических спицы или анкеры фиксации нестабильного грудинноключичного сустава может быть опасно, так как эти приспособления могут повредить жизненно важные органы, располагающиеся в области грудинноключичного сустава.

Реабилитация после операции

Когда операция завершена, необходимо придерживаться протокола реабилитации. Поддерживающую повязку нужно носить в течение как минимум 6 недель, в течение определенного времени после операции важно выполнять определенные упражнения, позволяющие вернуть временно утерянные из-за травмы движения и силу.

На сайте Вы найдете исчерпывающие ответы по таким наиболее распространенным темам как заболевания и травмы колена, плеча и локтя и методы их лечения.

Кафедра травматологии и ортопедии

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВОВ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ И ЕЕ СУХОЖИЛИЯ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Д. А. НИКИФОРОВ, Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. П. СЕРЕДА

ГБУ ВПО Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Тема хирургического лечения разрывов большой грудной мышцы и ее сухожилия практически не освещена в отечественной литературе. По этой причине представляется актуальным провести анализ существующих литературных источников с целью определения диагностического алгоритма, показаний к оперативному лечению, хирургической тактики, послеоперационного реабилитационного протокола, имеющихся послеоперационных рисков. В статье приведена краткая историческая справка, выполнен обзор анатомии и физиологии, диагностики, классификации, консервативного и оперативного подхода в лечении разрывов большой грудной мышцы и ее сухожилия.

ключевые слова: большая грудная мышца, разрыв, хирургическое и консервативное лечение.

Введение

Разрывы сухожилия большой грудной мышцы − относительно редкая патология. Наиболее характерной причиной этой травмы является эксцентрическое сокращение максимально растянутой мышцы, например при выполнении жима штанги в положении лежа. зачастую разрыв остается нераспознанным, что в дальнейшем приводит к плохим функциональным результатам. чаще всего разрывы большой грудной мышцы происходят в социально-экономически активном 20−35-летнем возрасте у мужчин, занимающихся силовыми и контактными видами спорта. Данную группу населения характеризуют крайне высокие функциональные запросы. большинство пациентов обращается за медицинской помощью, но оперативное лечение бывает значительно отсрочено из-за неправильной диагностики или отсутствия осведомленности о современных методах лечения у врача. Раннее (до 8 недель после травмы) выявление и оперативное лечение позволяет избежать выраженной атрофии и рубцового перерождения поврежденной мышцы и ее сухожилия. В дальнейшем это обеспечивает значительно более хороший функциональный результат.

История

Вопросы диагностики и лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы недостаточно освещены в литературе. Всего в различных источниках описано около 300 случаев. Первый случай разрыва сухожилия большой грудной мышцы, описан французским хирургом Patissier в 1822 году - разрыв произошел у крепкого, здорового молодого человека, ученика мясника, когда тот снимал свиную полутушу с крюка [1]. его история окончилась трагически он умер от нагноения образовавшейся вследствие разрыва гематомы. Несколько последующих описанных случаев включали в себя травмы, связанные с падением с лошади, или переездом верхней конечности гужевой повозкой. До середины ХХ-го века травмы большой грудной мышцы были в основном производственными. спортивная активность, в частности жим штанги из положения лежа, набрала популярность во второй половине ХХ-го века, и сейчас большинство травм большой грудной мышцы происходит при занятиях спортом.

Первая попытка хирургического лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы описана в 1928 году McKelvey [2]. его пациентом стал 19-летний боксер с частичным повреждением, и результаты лечения были расценены автором как отличные.

Изначально для реинсерции сухожилия большой грудной мышцы использовались трансоссальные швы [8]. Несмотря на развитие медицинских технологий, данный способ сохранил свою актуальность как наиболее дешевый, и не требующий использования имплантов. В настоящее время более популярным стало использование анкерных фиксаторов и пуговичных фиксаторов [13, 14, 15].

Анатомия и физиология

большая грудная мышца имеет широкое основание, в ней выделяют 3 части − ключичную часть, грудино-реберную часть, абдоминальную часть. От места прикрепления мышечные волокна направляются латерально, где соединяются с плечевой костью общим сухожилием. beloosesky y. [3] отмечает 3 отдельных пучка в толще сухожилия большой грудной мышцы (рис. 1). Ключичная часть крепится к плечевой кости более дистально и кпереди. грудинная часть крепится в средней части сухожильного энтезиса. Нижние волокна, начинающиеся от V−VI ребер и апоневроза наружной косой мышцы живота, перекрещиваются с волокнами ключичной части и крепятся проксимально и кзади [5]. Таким образом, отдельные сухожильные пучки веерообразно перекрещиваются непосредственно перед прикреплением к плечевой кости. Все три пучка крепятся к гребню большого бугорка кнаружи от борозды длинной головки бицепса. На секционных исследованиях часто обнаруживается прикрепление пучка от абдоминальной части непосредственно к капсуле плечевого сустава. Все три пучка крепятся к гребню большого бугорка кнаружи от борозды длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение мышцы осуществляется ветвями торакоакромиальной (a.toracoacromialis) и латеральной грудной артерий (a. thoracica lateralis), а также перфорантными ветвями от межреберных артерий (a. intercostalis). Иннервация осуществляется медиальным и латеральным грудными нервами, которые являются ветвями плечевого сплетения (корешки с 5 − Т 1 ).

Основными функциями большой грудной мышцы являются приведение и внутренняя ротация в плечевом суставе, сгибание плеча из отведенного положения [7]. Ключичная часть мышцы сгибает и приводит плечо к туловищу, грудино-реберная часть вращает плечо внутрь и приводит его к туловищу. В обыденной жизни данные движения возможно выполнять и без эксплуатации большой грудной мышцы, за счет других мышц плечевого пояса: дельтовидной, подлопаточной, широчайшей мышцы спины, надостной, подостной, большой и малой круглой мышц, но в случае спортивных нагрузок полностью здоровая мышца позволяет развить максимальную силу. Наиболее значима большая грудная мышца для выполнения силовых упражнений, игровых и контактных видов спорта, единоборств [6].

Диагностика

Чаще всего разрывы большой грудной мышцы происходят у спортсменов, занимающихся тяжелой атлетикой, пауэрлифтингом, дзюдо, вольной борьбой, армрестлингом, регби. В случае острого повреждения практически всегда имеет место указание на сверхнагрузку, вследствие которой появилась резкая, острая, жгучая боль в месте разрыва. часто пациенты указывают на резкий «хруст» в области груди, после которого появилась боль. При застарелых разрывах пациентов беспокоит снижение пиковой силы, препятствующее возвращению к спортивной активности и внешняя асимметрия больших грудных мышц.

Сразу после травмы наблюдается ограничение амплитуды движений и снижение силы за счет болевого синдрома различной степени выраженности. В течение нескольких часов нарастает отек и появляется кровоподтек, распространяющийся главным образом на плечо и переднебоковую поверхность грудной клетки.

При пальпации в свежих случаях часто определяется дефект сухожилия. Пальпация непосредственно после разрыва бывает крайне болезненной, и полноценно оценить размер дефекта не всегда представляется возможным. При оценке силы приведения и внутренней ротации определяется усиление боли в месте повреждения, при этом иногда становится более заметным дефект сухожилия.

В случае застарелых (более 8 недель) разрывов становится более выраженной асимметрия больших грудных мышц, истончение передней стенки подмышечной впадины. болевой синдром регрессирует, отек спадает, начинает восстанавливаться амплитуда движений. сила приведения и внутренней ротации может восстановиться до 60% по сравнению со здоровой стороной за счет гипертрофии мышц синергистов.

зарубежные авторы указывают, что МРТ позволяет принять решение в тех ситуациях, когда надо определить степень повреждения при частичных разрывах. В случае застарелого разрыва на первый план выступает деформация, асимметрия сосковых линий, усугубляющиеся при напряжении мышцы, значительное снижение силы приведения и внутренней ротации по сравнению со здоровой рукой.

стандартное рентгенологическое исследование не выявляет патологии за исключением крайне редких случаев отрыва костного блока. Многие авторы [10, 11, 12] сходятся во мнении, что МРТ обладает значительно большим диагностическим значением. Острые разрывы сопровождаются отеком и кровоизлиянием, хорошо видными в Т1 режиме, застарелые разрывы сопровождаются фиброзом и рубцеванием. МРТ может использоваться для определения степени восстановления и зрелости регенерата, а также степени восстановления самой мышцы при консервативном лечении. Так, john e. Zvijac и соавт. [16] сообщают, что правильно выполненное и интерпретированное МРТ позволяет отличить частичный малый разрыв (менее 50% толщины сухожилия) от большого частичного (более 50% толщины сухожилия) (рис. 2) и от полного разрыва (рис. 3), что, в конечном счете, влияет на тактику лечения, так как при частичном разрыве менее 50% диаметра сухожилия (рис. 4) консервативные методы лечения не уступают оперативным.

Операции на сухожилиях и связках

Операции на сухожилиях при открытых, закрытых повреждениях, подкожных разрывах сухожилий, вывихах. Восстановление сухожилий, мышц и связок.

Сухожилиями называют образования из соединительной ткани, имеющие волокнистую структуру и связывающие мышцы с костями.

Из-за анатомических особенностей (обильное кровообращение, волокнистая структура ткани), операции на сухожилиях считаются технически сложными процедурами. Поэтому выбор хирурга становится главным фактором эффективности и безопасности хирургического вмешательства.

В нашем центре травматологии и ортопедии Вахтанга Ломтатидзе работают лучшие российские хирурги-ортопеды, в совершенстве владеющие самыми современными технологиями и методиками хирургического лечения повреждений сухожилий и связок.

Диагностика состояния сухожилий

В процессе обследования пациента с подозрением на травму сухожилия, применяются следующие диагностические процедуры:

УЗИ;
МРТ (основной метод диагностики патологий сухожилий);
рентгенография (при подозрении на повреждение костей);
артроскопия (если требуется изучить суставную полость).

Проанализировав полученные данные, ортопед-травматолог ставит окончательный диагноз и составляет индивидуальный план лечения.

Разновидности повреждений сухожилий

Все травматические повреждения сухожилий можно разделить на закрытые и открытые. Наиболее распространенной разновидностью закрытых травм являются подкожные разрывы сухожилий. Гораздо реже встречаются вывихи сухожилий — такие повреждения обычно локализуются в области наружной лодыжки (вывих сухожилия малоберцовой мышцы).

Открытые травмы сухожилия возникают в следующих случаях:

рваные и резаные раны;
огнестрельным ранения.

Самой распространенной травмой сухожильных структур у человека является разрыв сухожилия. Данная патология требует самой тщательной диагностики и как правило именно хирургического лечения.

Зачастую разрыв сухожилий происходит вследствие спортивной травмы. В этом случае неправильное лечение не позволяет добиться положительного эффекта или даже приводит к ухудшению состояния пациента, в итоге продолжение спортивной карьеры может оказаться невозможным.

Операции на сухожилиях

В зависимости от разновидности и локализации травмы хирург-ортопед выбирает наиболее подходящую тактику лечения патологии.

Основными разновидностями хирургического вмешательства по поводу травм сухожилий сегодня являются

тенорафия (то есть сшивание сухожилий с применением сухожильных швов: нитей из капрона, шелка, нейлона, тонкой танталовой проволоки).
тендопластика (замещение тканей имплантатами при дегенеративных и воспалительных повреждениях сухожилий). Различают три вида пластики сухожилий: аутопластика сухожилия (в качестве имплантата используются ткани самого пациента), аллопластика (имплантаты из искусственных материалов), ксенопластика (имплантаты из тканей животных).
тенолиз — освобождение тканей сухожилия от рубцов и спаек;
тенодез — хирургическое ограничение подвижности в том или ином суставе посредством фиксации сухожилий в определенном положении;
тенотомия — рассечение сухожилий с целью их последующего удлинения;
транспозиция — отсоединение сухожилия и последующее его прикрепление на другое место (такую хирургическую операцию назначают, в частности, при повреждении периферических нервов).

Подробнее:

Артролиз локтевого сустава, удаление свободных тел

Жесткость локтевого сустава является распространенной проблемой, вызванной остеоартрозом, переломами и другими травмами локтевого сустава, включая рецидив после перенесенных операций. Операция артролиза локтевого сустава необходима для увеличения диапазона движения и функции в пределах локтевого сустава и рекомендуется для пациентов, которые не могут согнуть свой локоть свыше 130 градусов или выпрямить менее 30 градусов, а также для тех, кто не может вращать свои локтевые суставы более 45 градусов в обоих направлениях.

Артролиз локтевого сустава предполагает высвобождение всех мягких тканей, которые препятствуют полному спектру движений в локтевом суставе.

Онлайн заявка на

Консультацию травматолога-ортопеда

Ахиллопластика

Ахиллово сухожилие - самая крупная сухожильная структура в организме. Она же - самая уязвимая для травм. Повреждения ахилла обусловлены, в первую очередь, его функциональными нагрузками, а также уязвимым наружным расположением.

К травмам ахилла приводят нагрузки во время прыжков и бега. Как правило это случается у спортсменов (легкая атлетика, футбол, волейбол, баскетбол) при резком старте, во время прыжка или приземления, после прямого удара в область ахиллова сухожилия. Травмоопасность растет на фоне недостаточного разогрева икроножной мышцы.

Ахиллопластика - это операция, направленная на восстановление анатомической целостности ахиллова сухожилия. При отсутствии деформации сухожилия его непрерывность восстанавливается швом. Если наблюдается деформация, не позволяющая выполнить прямой шов, используется методика местной пластики (материал берется из здорового участка сухожилия).

Субтотальная синовэктомия коленного сустава

Капсула коленного сустава покрыта изнутри синовием — тонкой защитной оболочкой, которая переходит в том числе и на мениски. Оболочка, кроме своих защитных функций, выполняет еще одну. Она вырабатывает жидкость для смазки внутрисуставных поверхностей.

При некоторых заболеваниях объем смазки может чрезмерно увеличиваться или уменьшаться, что приводит к отекам, сильным болям и нарушениям подвижности колена. Поражения внутренней оболочки суставной капсулы практически не реагируют на консервативную терапию. Поэтому для восстановления комфортной анатомии и подвижности сустава используют хирургическую операцию.

Синовэктомия коленного сустава — это операция, в ходе которой происходит иссечение (удаление) синовиальной оболочки. Дегенерация синовиальной оболочки останавливается, симптомы уходят и колено возвращает полный диапазон своего движения.

Сшивание мышц бедра

Сшивание мышц бедра - операция по восстановлению целостности крупных бедренных мышц (приводящих, разгибателей, сгибателей, четырехглавой) при их свежих открытых повреждениях.

Вмешательство необходимо проводить как можно раньше после травмы (оптимальный вариант - в первые сутки), но только при отсутствии инфицирования поврежденной области. Сшивание мышц бедра обычно выполняют под местной анестезией.

Удаление гигром

Очень востребованная процедура из раздела операции на сухожилиях. Гигрома - киста, похожая на шишку или опухоль, внутри которой находится густая серозная слизистая жидкость. Кисты происходят из сухожилия или капсулы сустава. Они могут свободно смещаться под кожей.

Сначала гигрома не причиняет неудобств: внешне еле заметна (около 0,5 см), боли не причиняет. Но со временем опухоль растет и увеличивается в диаметре, достигая порою 4 сантиметров. Есл это приводит к сдавливанию тканей и нервов, болевому синдрому и к ограничению подвижности конечности, гигрома подлежит хирургическому удалению.

Тенодез дистальной части бицепса

Разрывы дистальной части бицепса (ближе к локтю) обычно происходят, когда появляется неожиданная нагрузка, направленная на это мышцу (попытка поймать что-то или кого-то, когда они падают). Большинство разрывов происходит, когда локоть находится в согнутом положении. Некоторые люди могут услышать или почувствовать громкий хлопок разрыва: это сухожилие отделяется от кости.

Современные малоинвазивные методики, сложные и требовательные к квалификации хирурга, позволяют восстановить сухожилие бицепса через один передний разрез. Комбинация фиксации кортикальной кнопкой в сочетании с интерференционным винтом позволяют полностью восстановить анатомию бицепса.

Восстановление и реабилитация

Восстановительный период после операций на сухожилиях разделяют на несколько этапов:

— пребывание в стационаре 1-2 дня

— иммобилизация (стадия полного покоя); 1-3 месяцев

— восстановление функциональности прооперированной конечности; 2-6 месяцев

— возвращение человека к нормальной жизни. В большинстве случаев для этого требуется 2-3 месяца после операции. В сложных случаях от 3 до 6 месяцев.

Выбор реабилитационных мероприятий всегда определяется тем, какое именно сухожилие было повреждено, а также индивидуальными особенностями пациента.

Практически любое повреждение сухожилий можно вылечить, если доверить эту работу опытным специалистам. Следует помнить, что результат лечения всегда зависит от характера травмы сухожилия, времени, которое прошло с момента повреждения, а также от того, насколько тщательно выполнялись рекомендации врача в послеоперационном периоде.

Читайте также: