Техника, этапы операции резекции дистального конца ключицы

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

ССЫЛКА ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:

Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ 1 , Е. Б. КАЛИНСКИЙ 1 , Б. М. КАЛИНСКИЙ 2 , Л. А. ЯКИМОВ 1 , А. Д. ЧЕНСКИЙ 1 , А. А. КАЩЕЕВ 2 , Г. А. КАЩЕЕВ 1 , И. И. ГОЛДБЕРГ 2

1 Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

2 Городская Клиническая Больница Имени С. П. Боткина, Москва

Введение. Повреждения в области акромиально-ключичного сустава (АКС) среди молодого трудоспособного населения является частой травмой. Оказание экстренной хирургической помощи таким пациентам не всегда возможно, в связи с чем, в повседневной травматологической практике не редко приходится сталкиваться с застарелыми случаями повреждения АКС.

Цель: оценить эффективность нового, разработанного в нашей клинике, метода лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы.

Материалы и методы: В исследовании приняли участие 27 человек обоего пола с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы III-V стадии по Rockwood, в возрасте от 17 до 56 лет. Всем пациентам была выполнена оперативная малоинвазивная реконструкция ключично-клювовидной связки и трансартикулярная фиксация АКС по разработанной нами малоинвазивной методике. Через 8 месяцев проводилась оценка функциональных и хирургических результатов лечения.

Результаты: Через 2 месяца с момента операции, большинство ( 25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуально-аналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов.

Вывод: предложенный нами впервые способ лечения застарелых повреждений АКС показал хорошие отдаленные результаты лечения.

Ключевые слова: акромиально-ключичный сустав, травма, лечение застарелых повреждений.

Введение

По данным различных авторов, частота встречаемости травматического вывиха акромиального конца ключицы составляет от 12,5 до 26,1 % в структуре скелетной травмы и в 11 % в структуре спортивной травмы [ 1]. В настоящее время, для оценки степени тяжести и характера повреждения существует множество классификаций. В нашем исследовании была использована классификация Rockwood, согласно которой вывихи акромиального конца ключицы могут быть следующих типов:

I тип - частичное повреждение акромиально-ключичной связки. Клювовидно-ключичная связка, капсула сустава, дельтовидная и трапециевидная мышцы интактны.

II тип - разрыв акромиально-ключичной связки и капсулы сустава. Подвывих акромиального конца ключицы кверху. Частичное повреждение клювовидно-ключичной связки, но клювовидно-ключичное пространство не расширено.

III тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кверху (максимум в два раза).

IV тип - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кзади в толщу трапециевидной мышцы.

V тип -- разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён кверху (более чем на в два раза).

VI тип (встречается крайне редко) - разрыв акромиально-ключичной связки, капсулы сустава и клювовидно-ключичной связки. Акромиальный конец ключицы смещён книзу и кпереди и находится позади сухожилий короткой головки бицепса плеча и клювовидно-плечевой мышцы.

В силу разных обстоятельств, оказание экстренной хирургической помощи пациентам с повреждениями АКС III-VI стадий по описанной выше классификации не всегда возможно, в связи с чем, в повседневной травматологической практике не редко приходится сталкиваться с застарелыми случаями повреждения АКС. К таким пациентам необходимо особое внимание и подход. Применяемые в застарелых случаях современные малоинвазивные высокотехнологичные методики стабилизации акромиального конца ключицы [3], разработанные для свежей травмы, в том числе артроскопические [5,9], зачастую оказываются несостоятельны на ранних этапах послеоперационной реабилитации, требуют длительного лечения и не редко повторных операций [4,10].

Цель исследования

Целью нашего исследования является оценка эффективности нового, разработанного в нашей клинике, метода лечения застарелых вывихов акромиального конца ключицы и последствий повреждений АКС.

Материалы и методы

В нашем исследовании приняли участие 27 человек обоего пола с застарелыми вывихами акромиального конца ключицы III-V стадии по Rockwood, в возрасте от 17 до 56 лет. Среди них встречались пациенты перенесшие спортивную (51,9%), дорожно-транспортную (14,8%) и бытовую (33,3%) травмы.

Всем пациентам была выполнена оперативная реконструкция ключично-клювовидной связки и трансартикулярная фиксация АКС. В ходе операции проводилась резекция фиброзной ткани, удаление интерпонента, мениска и рубцов из полости сустава. Для восстановления ключично-клювовидной связки применялась малоинвазивная (пуговичная) методика, позволяющая через минимальный доступ в проекции сустава, после выполнения полноценного дебридменда, выполнить ее реконструкцию. Под интраоперационным рентгенологическим контролем выполнялось пе Предложенный подход к лечению пациентов с застарелыми травматическими вывихами акромиального конца ключицы продемонстрировал хорошие функциональные результаты. Через 2 месяца с момента операции, большинство ( 25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. Разработанный протокол лечения позволил получить более чем в 90% случаев полное восстановление функции, из- бежать повторных оперативных вмешательств и серьезных хирургических осложнений. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуально-аналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов. ркутанное трансартикулярное введение 2-х спиц через акромиальный отросток лопатки в акромиальный конец ключицы. Последующие 6 недель пациентам предписывалась иммобилизация руки в ортезе типа Дезо. Удаление спиц выполнялось на 4-ой неделе с момента операции.

В дальнейшем проводилась послеоперационная и постиммобилизационная реабилитация по разработанному в нашей клинике алгоритму с применением ортопедических аппаратов [6], тренажеров и лечебной гимнастики.

Сроки оказания хирургической помощи составляли от 8 до 19 суток с момента получения травмы. В ходе наблюдения за пациентами проводились этапные (промежуточные) контроли, однако окончательная оценка результатов лечения проводилась через 8 месяцев с момента операции, при помощи рентгенологического контроля, определения объёма движений в плечевом суставе и визуально-аналоговой шкалы.

Результаты

Предложенный подход к лечению пациентов с застарелыми травматическими вывихами акромиального конца ключицы продемонстрировал хорошие функциональные результаты. Через 2 месяца с момента операции, большинство ( 25 из 27 случаев) оперированных нами пациентов вернулись к привычному образу жизни, а спустя еще 2 месяца они имели возможность приступить к спортивным нагрузкам. Разработанный протокол лечения позволил получить более чем в 90% случаев полное восстановление функции, избежать повторных оперативных вмешательств и серьезных хирургических осложнений. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 6 месяцев после операции и позднее отмечается правильное соотношение костей в АКС и стабильность фиксатора. При использовании визуально-аналоговой шкалы выявлен хороший результат (0-3 балла) у 92,6% пациентов.

Для осуществления фиксации АКС разработано много способов и методик [4, 5, 7], наиболее распространенной и общепризнанной из них в настоящее время считается операция с использованием крючковидной пластины. Фиксация АКС крючковидной пластиной надежна и стабильна, однако имеет ряд недостатков. Для выполнения этой операции требуется достаточно большой разрез (~10 см). К тому же, крючок пластины, который заводят под акромиальный отросток, располагается в непосредственной близости и даже в контакте с сухожилиями ротаторной манжеты, которые травмируются о пластину при движениях плечом. В результате этого может возникнуть тенопатия сухожилий ротаторной манжеты, в связи с чем рекомендуется выполнять удаление импланта через несколько месяцев, что по сути означает еще одну операцию. Кроме того, известны случаи, когда происходил перелом ключицы по медиальному краю пластины, лизирование акромиального конца ключицы и миграция металлофиксатора. [7, 8]. Разработанная нами операция является малоинвазивной и минимально травматичной, при этом она позволяет полноценно визуализировать и освободить полость акромиально-ключичного сустава, выполнить точную анатомическую репозицию под контролем глаза и стабильно зафиксировать акромиальный конец ключицы, избежав при этом осложнений связанных с применением крючковидной пластины. Удаление трансартикулярных спиц возможно в амбулаторных условиях и технически очень простое.

Клинический пример

В травматологическое отделение ГКБ им. С.П.Боткина поступил пациент А.А.Ф., 37 лет (и.б. No1068) с травматическим полным вывихом акромиального конца правой ключицы шестидневной давности (рис. 1). Предоперационное обследование заняло двое суток.

На восьмые сутки с момента травмы пациенту выполнена операция: открытое вправление вывиха правой ключицы и фиксация правого акромиально-ключичного сустава малоинвазивной «пуговичной» системой и 2-мя спицами трансартикулярно под контролем эОП (рис. 2). В ходе операции из доступа около 3-х см выполнен полноценный дебридмент околосуставной области, а также удаление рубцовых интерпонентов из полости акромиально-ключичного сустава.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы удалены в положенные сроки. Больной соблюдал предписанный ему режим иммобилизации ортезом типа Дезо. По прошествии 4-х недель с момента операции произведено удаление спиц и выполнена контрольная ренгенография (рис. 3).

На 7-ой неделе с момента операции пациент приступил к занятиям ЛФК. В рамках разработанного нами протокола реабилитации пациентов после подобных хирургических вмешательств, выполнялась механотерапия (рис. 4) и комплекс физических упражнений. По истечению срока приблизительно 2-х недель объем движений в правом плечевом суставе был восстановлен. На контрольном осмотре через 6 месяцев с момента операции отмечен полный объем движений в правом плечевом суставе, отсутствие болевого синдрома, восстановление тонуса мышечной системы правого надплечья и плеча.

Результат лечения пациента А.А.Ф., 37 лет (и.б. No1068) расценен как отличный. Благодаря примененной тактике лечения удалось достигнуть хорошей и быстрой функциональной реабилитации пациента (рис. 5). Выполнение малоинвазивного вмешательства, обеспечивающего полноценную репозицию, резекцию рубцов и интерпонета области сустава, а также стабильную фиксацию акромиального конца ключицы, позволило достигнуть быстрого восстановления функции и восстановить трудоспособность молодого пациента в короткие сроки, избежав, при этом, осложнений связанных с операцией и имплантацией массивных фиксаторов.

Выводы

Таким образом, предлагаемый нами способ лечения застарелых повреждений АКС показал хорошие отдаленные результаты лечения. Функциональное восстановление пациентов проходило согласно разработанному протоколу и позволило вернуть привычное качество жизни большинству оперированных нами пациентов. Хирургическая техника описанной операции имеет такие существенные преимущества, как минимальная инвазивность, отсутствие необходимости повторных вмешательств для удаления имплантов, отсутствие вторжения в плечевой сустав и субакромиальное пространство и относительно высокая степень воспроизводимости, т.е. доступности для повседневного применения в травматологической практике без специальной подготовки. Отмечена также экономическая выгода такого подхода, в виде уменьшения продолжительности стационарного лечения, а так же отсутствия необходимости применения дорогостоящих имплантов [11].

Список литературы

1. Файтельсон A.B., Дубровин Г.М., Тихвненко С.н. Раннее восстановление функции плечевого сустава при вывихах акромиальногоконца ключицы.// В ст. Материалы всероссийского симпозиума «коленный и плечевой сустав xxI век. Я., 2000

2. ISAKOS Upper Extremity Committee Consensus Statement on the Need for Diversi cation of the Rockwood Classi cation for Acromioclavicular Joint Injuries; Beitzel, Mazzocca, Bak, Itoi, Kibler, Mirzaya, Imho , Calvo, Arce, Shea, Upper Extremity Committee of ISAKOS— Arthroscopy. 2014 Feb;30(2):271-8.

3. Minimally Invasive Acromioclavicular Joint Reconstruction (MINAR), Rosslenbroich , zantop et al.— Oper Orthop Traumatol. 2010 Mar;22(1):52-61.

4. Biomechanical Consequences of Coracoclavicular Reconstruction Techniques on Clavicle Strength, Dornan, Millett, wijdicks et al.— Am J Sports Med., 2014 Mar 13

5.Arthroscopically assisted stabilization of acute injury to the acromioclavicular joint with the double TightRopeTM technique: one-year results, Pauly, Scheibel M et al.— Unfallchirurg. 2013 Feb;116(2):125-30.

6. e gymnastics shoulder , Gerhardt , Scheibel et al.— Orthopade. 2014 Mar;43(3):230-5.

7. Associated lesions requiring additional surgical treatment in grade 3 acromioclavicular joint dislocations, Parten P, Denard P, Burkhart SS et al., Arthroscopy. 2014 Jan;30(1):6-10. 10.1016/j. arthro.2013.10.006.

8. Acromio-clavicular repair using two di erent techniques, Parchi P, Piolanti N, Michele L. et al, Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Feb;24(2):237-42. 10.1007/s00590-013-1186-1. Epub 2013 Feb 13.

9.Instability of the sternoclavicular joint: current concepts in classi cation, treatment and outcomes, Le Leu A, Lambert SM et al, Bone Joint J. 2013 Jun;95-B(6):721-31. 10.1302/0301- 620x.95B6.31064.

10.Stabilization for the disrupted AC-joint using a braided polyester prosthetic ligament. wright J, Osarumwence D., et al J of Orthopedic Surgery, 2015;23(2):223-8

11. Acute acromioclavicular dislocation: a cheaper, easier and all- arthroscopic system. Sastre S, Dada M, Lozano L, et al Acta Ortho Belg. 2015 Mar;81(1):161-4

12. Continuous Loop Double Endobutton Reconstruction for AC- Joint dislocation. Struhl S, wolfson T, et al Am J Sports Med. 2015 Oct.;43(10):2437-44

Информация об авторах:

Кавалерский Геннадий Михайлович - заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук,

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF DISLOCATIONS OF THE ACROMIAL END OF THE CLAVICLE

G.M. KAVALERSKIY, E. B. KALINSKIY, B. M. KALINSKIY, L. A. YAKIMOV, A. D. CHENSKIY, A. A. KASHCHEEV, G. A. KASHCHEEV, I. I. GOLDBERG

Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow City Clinical Hospital Botkin, Moscow

Information about the authors:

Kavalersky G. - Chief of Dept. Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery, PhD in Medical Science

Kalinsky E. - Assistant professor, PhD in Medical Science

Yakimov L. - Professor, PhD in Medical Science

Kacheev G. - I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, e Department of Traumatology, Orthopedics and Disaster Surgery, Resident physician

Goldberg I. - S.P.Botkin’s Moscow City Clinical Hospital, Dept. of anesthesiology & intensive care, Anesthesiologist

Introduction: AC-joint injury is pretty frequent trauma among young people. Sometimes, it appears to be di cult to provide emergency surgical care to those patients, so we occasionally deal with old-standing cases in our orthopedic practice. Survey objective: is to evaluate the e ciency of our invasive therapeutic approach in old-standing cases of AC joint injuries. Methods & materials: we included 27 patients 17-56 years old, both males and females, with Rockwood III-V old rupture of AC joint. In all cases we performed our new minimal invasive technique of reconstruction of coraco-clavicular ligament and transarticular percutaneus K-wire xation of AC joint. In next 8 months we assessed the functional results. Results: A er 2 months from operation the majority of patients (25 out of 27) were back to their habitual mode of life and were able to start sport activity. At the 6 months follow-up and later we have seen good radiological (x-ray) results. we had more than 92.6% of patients with good clinical outcomes, which were assessed with visual-analog scale. Conclusion: Our new approach to the treatment of patients with old-standing cases of AC joint injuries showed very good long-term outcomes and can be used by orthopedic surgeons in their practice.

key words: acromioclavicular joint, trauma, treatment of chronic injuries.

Техника, этапы операции резекции дистального конца ключицы

Известно, что вывихи акромиального конца ключицы всегда сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата. Считают, что при неполном вывихе акромиального конца ключицы разорвана акромиально-ключичная связка, а при полном повреждены и акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная связки. При вывихах дистального конца ключицы широко применяют хирургическое лечение, которое сводится к устранению вывиха и до сращения мягких тканей удержанию ключицы во вправленном состоянии проволокой, спицами, гвоздями, пластинами и другими металлическими фиксаторами. Однако такие методики не предусматривают восстановления разорванных связок. При использовании металлических конструкций с оставлением их в тканях организма при свежих повреждениях образующиеся рубцы иногда выполняют функции связок и после удаления металла могут удерживать ключицу во вправленном состоянии. Но не всегда рубцы замещают связки, особенно при застарелых повреждениях. Повторное оперативное вмешательство, осуществляемое с целью удаления металлического фиксатора, приводит к дополнительной травме организма нередко с возникновением осложнений. Разработано множество способов замещения повреждённых связок различными эластичными биологическими или синтетическими материалами. Однако каждый из существующих методов оперативного вмешательства с замещением связок имеет свои недостатки, что побудило нас к разработке новых технологий.

В результате многолетних изысканий нами изобретены способы хирургического лечения больных при различных вывихах акромиального конца ключицы и разрывах связок. Изобретён способ оперативного лечения при вывихе акромиального конца ключицы (патент РФ №2211679). По этому способу через просверленный канал в ключице и в акромиальном отростке ключицу к лопатке фиксируют лентой, которую проводят от верхней поверхности ключицы вниз к нижнему отверстию просверленного канала в акромионе. Такое направление эластичного фиксатора обеспечивает надёжное удержание ключицы во вправленном состоянии с одновременным замещением разорванной акромиально-ключичной связки. Эта методика при чётких показаниях к её применению предупреждает рецидив вывиха ключицы. Другой разработанный способ замещения акромиально-ключичной связки при вывихе акромиального конца ключицы (патент РФ №2113184) повышает качество фиксации концов синтетической ленты, заменяющей связку. Он малотравматичен, не требует длительной иммобилизации верхней конечности, и больной не нуждается в повторном оперативном вмешательстве для удаления элементов удержания ключицы. Для замещения клювовидно-ключичной связки при полном вывихе акромиального конца ключицы изобретён способ, защищённый патентом РФ №2066139. Для лечения больных с более тяжёлой травмой разработан способ хирургического лечения полного вывиха акромиального конца ключицы (патент РФ №211229), включающий вправление ключицы с удержанием её одной синтетической лентой с одновременным замещением ею разорванных акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок. После операции сокращается срок иммобилизации, и не возникает необходимость в последующем производить операцию для удаления фиксатора из тканей организма. Поскольку оперативные вмешательства предусматривают просверливание каналов в ключице и акромионе, разработан новый способ формирования каналов в кости (патент РФ №2220673), снижающий травму костной ткани и уменьшающий вероятность возникновения связанных с ней осложнений.

Наши исследования изобретённых способов в лечении больных с вывихами акромиального конца ключицы показали их эффективность. Основные достоинства этих способов заключаются в следующем: используемая лента замещает повреждённую связку и одновременно заменяет фиксатор ключицы; после операции можно сокращать срок иммобилизации конечности, так как лента надёжно удерживает ключицу у акромиона; ввиду эластичности ленты-фиксатора не повреждается суставная поверхность костей и сохраняется некоторая подвижность акромиально-ключичного сустава. При соблюдении показаний к использованию способов в каждом конкретном случае, чётком исполнении методики операции и осуществлении профилактики инфекционных осложнений исчезает необходимость в повторном оперативном вмешательстве для удаления фиксатора ключицы. Тем не менее для каждого способа обнаружены ограничения в показаниях. Последующие исследования изобретённых способов, возможно, выявят их недостатки. Обнаружение их будет играть положительную роль в мотивации дальнейшего совершенствования хирургических технологий с целью повышения качества лечения больных.

Способ хирургического лечения при артрозе акромиально-ключичного сочленения

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии. Выполняют операционный разрез. Удаляют поврежденные ткани в акромиально-ключичном сочленении. Проводят резекцию деформированного дистального конца ключицы. Просверливают по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе. Проводят петли ленты сначала через канал в ключице снизу-вверх с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала, а затем через канал в акромионе снизу-вверх. Поперечно рассекают петли ленты. Фиксируют брефотрансплантат черепа, обращенный костной поверхностью к обнаженному концу ключицы, а к акромиону - твердой мозговой оболочкой. При деформации акромиона его суставную поверхность обнажают до кости и фиксируют костной поверхностью брефотрансплантат, обращенный твердой мозговой оболочкой к ключице. После репозиции ключицы связывают концы ленты между собой над акромионом на узел, превышающий размер канала в акромионе, с заклиниванием его в отверстии канала. Способ обеспечивает восстановление нарушенных функций сустава, создание оптимальных условий для формирования суставных поверхностей. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для хирургического лечения при артрозе акромиально-ключичного сочленения преимущественно после застарелого вывиха акромиального конца ключицы.

Известен способ лечения при артрозе акромиально-ключичного сочленения путем резекции суставных поверхностей акромиального отростка лопатки и наружного конца ключицы, вставления между костями спонгиозного трасплантата и фиксации сочленения металлической конструкцией [Файтельсон А. В. Совершенствование хирургического и аппаратного способов лечения вывихов акромиального конца ключицы. Диссертация на соискание ученой степени канд. мед. наук. Курск - 2002. С. - 41].

Недостатком приведенного способа артродезирования является отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения застарелого вывиха акромиального конца ключицы с уже выраженным спонтанным артрозом. Замечено, что операции по артродезированию не привели к ожидаемому анатомическому и функциональному результату, так как из-за небольших размеров суставных поверхностей и постоянной дыхательной экскурсии грудной клетки трудно получить анкилоз между ключицей и акромиальным отростком лопатки. Но и в случаях достижения его значительно ограничивается подвижность лопатки и нарушается функция всей верхней конечности [Иванов Г.А. Стабильная фиксация и функциональное раннее лечение вывихов и переломо-вывихов акромиального конца ключицы. Автореф. дис. канд. мед. наук. Горький, 1980. - 18 с]. Операцию артродеза после вывиха ключицы считают не целесообразной (Уотсон - Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М., Медицина, 1972, с.285-286].

Недостатком приведенного способа является отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.

Известен способ хирургического лечения при застарелых вывихах акромиального конца ключицы с деформирующим артрозом, включающий остеотомию пораженного конца ключицы [Байкова 3.3. Иссечение акромиального конца ключицы при его вывихах. Новый хирургический архив, 1960, №5, с.23-26; Скоблин А.П. Вывихи ключицы. Ортопедия, травматология и протезирование, 1974, №4, с.23-24; Скоблин А.П., Бом К.Б., Грабовой А.Ф. Переломы и вывихи ключицы. Киев, «Здоровье», 1973, с.128; Boussaton М., Julia F., Horvath Е., Boudet J., Ficat P. Transposition du ligament coraco-acromial suivant la technique de Weaver et Dunn dans le traitement des luxations acromio-claviculaires anciennes. A propos de 15 cas. Acta orthopaed. belg., 1985, №1, p.80-90].

Недостатком этого способа лечения является нарушение нормальной взаимосвязи между ключицей и лопаткой после резекции наружного конца ключицы, что отрицательно отражается на функции верхней конечности [Urist M.R. The treatment of dislocation of the acromioclavicular joint. Am. Journal of Surgery, 1959, №98, p.423-431; Nelson C. Repair of acromio-clavicular separations with knitted dacron graft. Clin. Orthop., 1979, p.45-69]. К недостатком способа следует отнести также отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.

Известен способ хирургического лечения при застарелых вывихах акромиального конца ключицы, включающий иссечение оссификатов, мешающих полной репозиции, резекцию дистального конца ключицы на протяжении 1,5 см с аутопластикой поврежденной связки аутосухожилием с косточкой, которую фиксируют трансоссально к дистальному концу ключицы после полной ее репозиции [Warren-Smith С., Ward М. Operation for acromioclavicular dislocation. The journal of Bone and Joint Surgery, 1987, №5, p.715-718].

Недостатком такого способа хирургического лечения является нанесение дополнительной травмы организму отсечением участка кости с сухожилием клювоакромиальной связки. Следствием резекции дистального конца ключицы является неустойчивость в акромиально-ключичном суставе, приводящая к нарушению функции верхней конечности после операции [М.Kuster, P.F.Hales, S.J.Davis. J. The effects of arthroscopic acromioplasty on the acromioclavicular joint Syolder Elbow Surg. - 1998, p.140-143]. В этом способе отсутствуют признаки повышения качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.

Известен наш способ оперативного лечения при вывихе акромиального конца ключицы, защищенный патентом РФ №2211679, который включает операционный разрез, иссечение патологических измененных тканей, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли сдвоенной ленты сначала через канал в ключице снизу-вверх и заклинивание узла в нижнем отверстии канала. Затем проведение ленты через канал в акромионе снизу-вверх, рассечение петли выведенной ленты на два конца и после репозиции ключицы связывание концов ленты между собой над акромионом с формированием узла, превышающего размер канала в акромионе, и заклинивание его в отверстии. Способ обеспечивает замещение разорванной акромиально-ключичной связки прочной лентой, которая одновременно выполняет функцию фиксатора, а предложенное направление проведения эластичного фиксатора в акромиально-ключичном сочленении надежно удерживает ключицу во вправленном состоянии и в последующем предупреждает рецидив вывиха ключицы. Этот способ не требует повторного оперативного вмешательства для удаления фиксатора, что снижает травматичность лечения.

Недостатком этого способа является отсутствие в нем признаков повышения качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.

Наиболее близким по технической сущности является описанный последним способ по патенту РФ №2211679, который мы принимаем за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в повышении качества хирургического лечения при артрозе акромиально-ключного сочленения и восстановления нарушенных функций сустава путем улучшения условий формирования в нем суставных поверхностей.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического вмешательства при артрозе акромиально-ключичного сочленения включает операционный разрез, удаление поврежденных тканей в акромиально-ключичном сочленении, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли ленты сначала через канал в ключице снизу-вверх с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала, затем проведение петли ленты через канал в акромионе снизу-вверх, поперечное рассечение петли ленты и после репозиции ключицы связывание концов ленты между собой над акромионом на узел, превышающий размер канала в акромионе, с заклиниванием его в отверстии канала. После резекции деформированного дистального конца ключицы к обнаженному концу ключицы фиксируют костной поверхностью брефотрансплантат черепа, обращенный к акромиону твердой мозговой оболочкой.При деформации акромиона его суставную поверхность обнажают до кости и к ней прикрепляют костной поверхностью брефотрансплантат, обращенный твердой мозговой оболочкой к ключице.

В предпочтительном варианте фиксируют брефотрансплантат нитями из длительно рассасывающегося материала.

Конкретный пример осуществления способа. Больному с артрозом после застарелого вывиха акромиального конца ключицы с рубцовыми разрастаниями акромиально-ключичного сочленения и остеофитом ключицы производят разрез мягких тканей, удаляют поврежденные и интерпонированные ткани в акромиально-ключичном сочленении. Производят резекцию конца деформированной ключицы с рубцовыми разрастаниями и остеофитом. Резекцию производят с образованием сферичной поверхности культи, соответствующей сферичности брефотрансплантата, заготовленного из кости черепа с твердой мозговой оболочкой плода человека. Освобождают акромион от рубцовых разрастаний. Просверливают вертикальный канал в 1,5 см от дистального конца ключицы и канал в акромионе в 1,5 см от края, обращенного к ключице. Проводят петлю лавсановой ленты через нижнее отверстие канала в ключице с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала. Петлю ленты из верхнего отверстия канала в ключице проводят через нижнее отверстие канала в акромионе и выводят из верхнего отверстия наружу. Петлю ленты поперечно рассекают, образуя два конца. Костно-оболочечный брефотрансплантат выворачивают так, чтобы выпуклостью наружу стала твердая мозговая оболочка. Обнаженный конец ключицы закрывают брефотрансплантатом черепа, прикладывая его к ключице костной поверхностью, а твердой мозговой оболочкой обращая к акромиону, и фиксируют нитями. При наличии разрастаний на суставной поверхности акромиона ее обнажают до кости и на ней размещают костной поверхностью брефотрансплантат, обращая поверхность с твердой мозговой оболочкой в сторону ключицы, и фиксируют. После репозиции ключицы концы ленты с натяжением связывают между собой над акромионом на узел, превышающий размер канала в акромионе, и заклинивают его в отверстии канала. Фиксируют трансплантат нитями из длительно рассасывающегося материала, в частности из полисорба.

Существенность отличий изобретенного способа заключается в следующем. После резекции конца деформированной ключицы укрывание культи ключицы костно-оболочечным брефотрансплантатом, обращенным твердой мозговой оболочкой к акромиону, улучшает сращение костной части трансплантата с костной тканью ключицы. Обращение трансплантата, размещенного на ключице твердой мозговой оболочки к акромиону, а на акромионе оболочкой к ключице, создает предпосылки для последующего формирования суставной поверхности из твердой мозговой оболочки, обладающей сходством с внутренней оболочкой сустава. Известно применение консервированной твердой мозговой оболочки взрослого человека для отграничения мозга в дефекте от покровов черепа, которая препятствует образованию сращений мозга с покровными тканями [А.И.Арутюнов, Н.Ш.Месхия и В.В.Вяльцев. Замещение дефектов твердой мозговой оболочки одноименной тканью, консервированной при низких температурах. Методические рекомендации. М., 1974, 8 с]. Известно использование в травматологии и нейрохирургии консервированной кости плода человека (брефокости) для замещения костных дефектов. Применение тканей эмбрионов обосновывают тем, что у костей плода антигенная активность выражена слабее, чем у кости взрослого, и малодифференцированный незрелый эмбриональный трансплантат способен к росту в чужой среде [Л.В.Полежаев, 1951; А.И.Брудастов, 1952; М.Л.Мамасуаришвили, 1953; B.W.Willis, 1936; N.H.Hencox, 1947]. Даже рассасываясь, он вызывает интенсивную остеогенную реакцию воспринимающего ложа [В.Н.Теодорович, 1936; Р.Клен, 1962; F.Papino, C.Somone, G.Colarino, 1965]. С хорошим результатом использовали эмбриональную черепную кость для замещения дефекта черепа у детей [А.Н.Окулова, 1957; Л.И.Костандян, 1965, 1970]. Ранее нами были разработаны способы замещения дефектов твердой мозговой оболочки одноименным брефотрансплантатом (патент РФ №2201163) и одновременного замещения дефекта черепа и твердой мозговой оболочки костно-оболочечным брефотрансплантатом (патент РФ №2197911). Укрывание обнаженной части акромиона костной поверхностью брефотрансплантата улучшает условия для сращения костной поверхности трансплантата с костной тканью акромиона. Размещение брефотрансплантата мозговой оболочкой в сторону сустава снижает вероятность образования грубых рубцов и способствует формированию суставной поверхности акромиона. Известно, что головка вывихнутой кости приспосабливается к окружающим тканям и в прилегающей кости спонтанно образуется суставная площадка, которая постепенно покрывается соединительной тканью, замещающей хрящ. Возникает неоартроз, и движения конечности в разной степени восстанавливаются (Ю.М.Свердлов, 1978, с.9). Размещение на суставных концах резецированных костей костно-оболочечного брефотрансплантата, изолирующего одну кость от другой и обращенного внутренней поверхностью мозговой оболочки к пространству между костями, способствует процессу формирования суставных поверхностей костей и сустава. В заявленном способе фиксирование брефотрансплантата нитями из длительно рассасывающегося материала обеспечивает удержание его до приращения к костям и исключает необходимость проведения манипуляций для удаления нитей. Полисорб обладает биосовместимостью - отсутствием токсического, аллергического и тератогенного действия на организм и благодаря способности к биодеградации распадается и выводится из организма, рассасывается в тканях организма к 56-70-му дню [К.В.Пучков и др. Новые синтетические шовные материалы в хирургии. Рязань, 1994, 42 с].

Изобретенный способ расширяет возможности выбора метода лечения больных с артрозом после вывиха акромиального конца ключицы, создавая условия для возможностей восстановления суставных поверхностей в акромиально-ключичном сочленении и нарушенных функций конечности, чем улучшает качество хирургического лечения. Использование способа предполагает достижение экономического эффекта.

Применение изобретения возможно в ортопедии, военно-полевой и детской хирургии.

1. Способ хирургического лечения при артрозе акромиально-ключичного сочленения, включающий операционный разрез, удаление поврежденных тканей в акромиально-ключичном сочленении, просверливание по одному вертикальному каналу в ключице и в акромионе, проведение петли ленты сначала через канал в ключице снизу вверх с заклиниванием узла в нижнем отверстии канала, затем проведение петли ленты через канал в акромионе снизу вверх, поперечное рассечение петли ленты, и после репозиции ключицы связывание концов ленты между собой над акромионом на узел, превышающий размер канала в акромионе, с заклиниванием его в отверстии канала, отличающийся тем, что после резекции деформированного дистального конца ключицы к обнаженному концу ключицы фиксируют костной поверхностью брефотрансплантат черепа, обращенный к акромиону твердой мозговой оболочкой, а при деформации акромиона его суставную поверхность обнажают до кости и фиксируют костной поверхностью брефотрансплантат, обращенный твердой мозговой оболочкой к ключице.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что фиксируют брефотрансплантат нитями из длительно рассасывающегося материала.

ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA

Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Бикташева Э.М., Якупов Р.Р., Никитин В.В., Мавлютов Т.Р.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Уфа, Россия

Рисунок 1. Фоторентгено- и КТ-граммы до операции: a) фоторентгенограмма; b) фотокомпьютерная томограмма

Выполнена трепанобиопсия пораженной ключицы, при гистологической обработке материала выявлены сплошные поля сравнительно однородной гиперцеллюлярной ткани, в которой относительно равномерно распределены многоядерные гигантские клетки.
16 ноября 2011 г. выполнена операция, в ходе которой под регионарным обезболиванием выполнен полулунный послойный разрез в области правой ключицы. При ревизии выявлено, что ключица полностью поражена опухолью. Ключица тотально удалена (рис. 2).

Рисунок 2. Этапы операции: a) планирование хирургического разреза; b) этап выделения пораженного гигантоклеточной опухолью правой ключицы; c) этап тотального удаления правой ключицы

Решено заместить удаленную ключицу васкуляризированным фрагментом малоберцовой кости левой голени. Под регионарным обезболиванием выполнен волнообразный разрез по наружной поверхности левой голени. Послойно из мышц выделена малоберцовая кость на границе верхней и средней трети голени. Выполнена резекция фрагмента кости длиной 17 см. Далее дистально выделен малоберцовый сосудистый пучок, кровоснабжаемый костный фрагмент малоберцовой кости (рис. 3).

Рисунок 3. Этапы операции: a) планирование хирургического разреза в донорской области; b) выделение костного аутотрансплантата; c) закрытие донорской раны

Костный лоскут на сосудистой ножке перенесен на область правой ключицы. Выделены подключичная артерия и вена для наложения микрососудистого анастомоза. Вена аутортрансплантата соединена с подключичной веной по типу «конец в бок» нитью 8/0 с атравматичной иглой. Выполнена продольная артериотомия подключичной артерии. Наложен артериальный анастомоз по типу «конец в бок» нитью 8/0 с атравматичной иглой подключичной артерии и артерии аутотрансплантата. Запущен кровоток. Выполнен накостный остеосинтез трансплантата, акромиального отростка лопатки и грудины крючковидной пластиной (рис. 4).

Рисунок 4. Этапы операции: a) костный аутотрансплантат перемещен на реципиентную область; b) выделение подключичной артерии и вены для наложения микрососудистого анастомоза; c) остеосинтез аутотрансплантата, акромиона и грудины; d) закрытие раны реципиентной области

Пациент прошел полный курс реабилитационного лечения. При осмотре через 5 лет после операции рецидива опухоли нет, функция правой верхней конечности в полном объеме (рис. 5).

Отдаленный результат лечения через 5 лет после операции

При полном разрушении опухолью ключицы единственным радикальным способом лечения является тотальное удаление пораженной ключицы и замещение васкуляризированным костным аутотрансплантатом. «Идеальным» пластическим материалом при этом является фрагмент малоберцовой кости.

ИНФОРМАЦИЯ О ФИНАНСИРОВАНИИ И КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Krizhivitskiy PI. Clinical X-ray diagnosis of skeletal metastatic lesions. Practical Oncology . 2011; 3(3): 103-111. Russian (Криживицкий П.И. Клинико-лучевая диагностика метастатических поражений скелета // Практическая онкология. 2011. Т. 3, № 3 (47). С. 103-111)
2. Vashchenko LN, Todorov SS, Ausheva TV, Bakulina SM, Kechedzhieva EE, Babieva SM. Malignant giant cell tumor of soft tissues. Modern Oncology. 2015; 17(2): 57-60. Russian ( Ващенко Л.Н., Тодоров С.С., Аушева Т.В., Бакулина С.М., Кечеджиева Э.Э., Бабиева С.М. Злокачественная гигантоклеточная опухоль мягких тканей // Современная онкология. 2015. Т. 17,№ 2. С. 57-60)
3. Szendroi M. Giant-Cell Tumour of Bone. J. Bone Joint Surg. 2004; 86-B( 1): 5-12
4. Zhen W, Yaotian H, Songjian L, Ge L, Qingliang W. Giant-cell tumour of bone. The long-term results of treatment by curettage and bone graft. J. Bone Joint Surg. 2004; 86-B( 2): 212-216
5. Martel II, Darwin EO. Evaluation of neurophysiological and dynamometric values in the treatment of closed fractures of the clavicle by means of transosseous osteosynthesis. G enius of Orthopedics . 2013; 2: 27-30. Russian (Мартель И.И., Дарвин Е.О. Оценка нейрофизиологических и динамометрических показателей при лечении закрытых переломов ключицы методом чрескостного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2013. № 2. С. 27-30)
6. Terskov AYu, Ivanov VV, Nikolaenko AN. Our tactics in the diagnosis and treatment of patients with giant cell tumor of bone. Genius of Orthopaedics . 2013; 2:67-71. Russian (Терсков А.Ю., Иванов В.В., Николаенко А.Н. Наша тактика в диагностике и лечении больных с гигантоклеточными опухолями костей // Гений ортопедии. 2013. № 2. С. 67-71)
7. Hominets VV, Gubochkin NG, Gaidukov VM, Mikityuk SA, Lukichevan NP. Transplant perfused bone and muscle grafts for pathogenetic treatment of non-united fractures of limbs as a single medical problem. Clinical Pathophysiology . 2015; 2: 36-41. Russian (Хоминец В.В., Губочкин Н.Г., Гайдуков В.М., Микитюк С.А., Лукичеван Н.П. Пересадка кровоснабжаемых костных и мышечных трансплантатов для патогенетического лечения несросшихся переломов костей конечностей как единая медицинская проблема // Клиническая патофизиология. 2015. № 2 . С. 36-41)
8. Grigorovskiy VV. Giant cell tumor of bone: morphogenesis, clinical-to-morphological features, differential diagnosis, treatment approaches. Oncology . 2012; 14(1): 64-76. Russian ( Григоровский В.В. Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико-морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению // Онкология. 2012. Т.14, № 1. С. 64-76)
9. Zaitseva MYu, Zasulskiy FYu. Morphological features of types of bone giant cell tumor. Traumatology and Orthopedics of Russia . 2010; 1: 39-145. Russian ( Зайцева М.Ю., Засульский Ф.Ю. Морфологические особенности вариантов строения гигантоклеточной опухоли костей // Травматология и ортопедия России. 2010. № 1. С. 139-145)
10. Burmistorov MV, Moroshek AA. News in Oncology in 2015. Practical Oncology. 2016; 17(1): 24-31. Russian ( Бурмисторов М.В. Морошек А.А. Новое в онкологии в 2015 году // Практическая онкология.2016. Т. 17, №1. С. 24-31)
11. Snetkov AI, Morozov AK, Berchenko GN, Batrakov SYu, Kravets IM, Frantov AR. Different variants of osteoblastoclastoma in children (clinico-morphological X-ray mapping). Herald of Traumatology and Orthopedics named after Priorov NN. 2015; 4: 44-51. Russian (Снетков А.И., Морозов А.К., Берченко Г.Н., Батраков С.Ю., Кравец И.М., Франтов А.Р. Различные варианты течения остеобластокластомы у детей (клинико-рентгено-морфологическое сопоставление) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2015. № 4. С. 44-51)
12. Gubochkin NG, Mikityuk SI, Ivanov VS. Transplantation of perfused bone grafts for the treatment of false joints and bone defects. Genius of Orthopedics. 2014; 4: 27-30. Russian ( Губочкин Н.Г., Микитюк С.И., Иванов В.С. Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов для лечения ложных суставов и дефектов костей // Гений ортопедии. 2014. № 4. С. 27-30)
13. Nazaryan DN, Karayan AS, Potapov MB. Dynamic studies of regeneration of bone and muscle tissue after microsurgical autografting. Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2015; 1: 65-66. Russian (Назарян Д.Н., Караян А.С., Потапов М.Б. Исследования перерождения костной и мышечной ткани в динамике после микрохирургических аутотрансплантаций // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2015. № 1. С. 65-66)
14. Kotelnikov GP, Kozlov SV, Nikolaenko AN, Ivanov VV. The complex approach to differential diagnosis of bone tumors. Oncology. Journal named after Herzen PA. 2015; 4(5):12-16. Russian (Котельников Г.П., Козлов С.В., Николаенко А.Н., Иванов В.В. Комплексный подход к дифференциальной диагностике опухолей костей // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015. Т. 4, № 5. С. 12-16)
15. Rechetov IV. Microsurgical autotransplantation of tissues in oncology in the XXIth century. Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2015; (1): 74-75. Russian (Решетов И.В. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в онкологии в ХХI веке // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2015. № 1. С. 74-75)
16. Shvedovchenko IV, Kasparov BS, Koltsov AA. Reconstructive surgery in the pathology of the musculoskeletal system - directions of development. Annals of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. 2016; 1: 132-133. Russian (Шведовченко И.В., Каспаров Б.С., Кольцов А.А. Реконструктивная хирургия при патологии опорно-двигательного аппарата - направления развития // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2016. № 1. С. 132-133)
17. Shpachenko NN, Chernetskiy VYu, Chernysh VYu, Klimovitskiy FV, Kovalenko EV, et al. Evaluation of the effectiveness of treatment of fractures of the clavicle with use of electrophysiological methods. Injury. 2008; 9(3): 276-281. Russian (Шпаченко Н.Н., Чернецкий В.Ю., Черныш В.Ю., Климовицкий Ф.В., Коваленко Е.В. и др. Оценка эффективности лечения переломов ключицы электрофизиологическими методами // Травма. 2008. Т. 9, № 3. С. 276-281)

Паршиков М.В., Лысов В.Г., Ярыгин Н.В., Чемянов Г.И., Говоров М.В., Гнетецкий С.Ф., Чемянов И.Г., Ужахов И.М.

Кафедра травматологии, ортопедии и медицины катастроф ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва, Россия,
Трубчевская центральная районная больница, г. Трубчевск, Россия

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОСТЫХ РЕШЕНИЙ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВЫВИХОВ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

Повреждения акромиально-ключичного сочленения (АКС), и в первую очередь вывихи ключицы в нем, превышают 10-12 % наблюдений при различных травмах области плечевого сустава. Различные исследователи указывают, что вывихи акромиального конца ключицы (АКК) фиксируются в 6,7-26,1 % наблюдений от острых вывихов костей опорно-двигательного аппарата [1, 2]. Социальную важность повреждения АКС обуславливает тот факт, что подавляющее большинство пациентов - это молодые люди, многие из которых профессиональные спортсмены с постоянными интенсивными нагрузками, и мобильное население в возрасте от 25 до 45 лет, нередко занимающееся тяжелой физической работой [3].
Подходы к выбору метода лечения данной патологии разделяются на консервативные и оперативные [4]. По мнению многих авторов, консервативное лечение не может обеспечить в большинстве случаев положительные результаты 6. Причем достичь абсолютной неподвижности сустава применением повязки практически невозможно, что вызвано его анатомо-функциональными особенностями [8].
Разработка все новых и более современных подходов и хирургических техник чаще всего основывается на анализе и определении причин отрицательных исходов. При этом каждая из методик имеет своих последователей и противников [9, 10]. Основными среди недостатков являются: травматичность некоторых операций (по Sterling, Weaver-Dunn) [11], отторжение аллотрансплантатов [12], резорбция костной ткани вокруг металлических конструкций и необходимость повторных операций для их удаления [13]. В результате использования пластин описаны случаи остеолизиса и перелома ключицы в акромиальном отделе [14, 15]. Более того, D. Chaudhary, V. Jain, D. Joshi et al. [16] провели мультицентровое рандомизированное исследование лечения острого вывиха ключицы в АКС и установили, что статистически подтвержденного отличия в функциональных возможностях поврежденной руки у больных, которым осуществлено хирургическое лечение с применением крючковидной пластины, лечившихся лишь иммобилизацией, нет. По мнению А.К. Килыбаева с соавт. [17], некоторые виды вмешательств с использованием как чрезсуставного, так и внесуставного остесинтеза винтами, штифтами, сложными конструкциями и аппаратами могут привести к тяжелым нагноениям с образованием секвестров, несостоятельности вводимых конструкций и рецидивам. Более того, использование аппаратов внешней фиксации для восстановления акромиально-ключичного сочленения приводит к бытовым повседневным проблемам. А также трудно контролируемое состояние спиц может проявиться в избыточной коррекции ключицы и формировании условий для ее повторного вывиха. Технические трудности, иногда возникающие при наложении аппаратов, сужают возможности их использования [3]. При этом такие способы лечения не обеспечивают простоту исполнения. Они теоретически дают возможность ранней реабилитации, но сама конструкция ограничивает двигательный режим [18]. В последнее время все чаще при восстановлении акромиально-ключичного сочленения в клиническую практику внедряются динамические артроскопические системы [19]. В то же время метод фиксации системами типа «Tight Rope» с помощью такого способа обязывает широко осуществлять дебридмент клювовидного отростка со стороны нижней поверхности, что не исключает повреждения нервов и сосудов, находящихся в этой зоне, а также остатков клювовидно-ключичной связки [10]. Перечисленные осложнения и недостатки существующих и вновь появляющихся методик оперативного лечения вывихов АКК объясняют большое число отрицательных исходов, которое достигает 25-35 % [19]. К.А. Дьячков с соавт. [2] пришли к мнению: в настоящее время пока нет достаточно простых и эффективных утвержденных программ лечения больных с вывихами АКК в различные временные отрезки от травмы с учетом степени и конкретного характера повреждения.
В России на сегодня ситуация такая, что максимальные возможности использовать современные технические новинки травматолог-ортопед может лишь в крупных столичных, областных и республиканских специализированных учреждениях, в которых стационары и амбулаторные отделения укомплектованы по последним высоким стандартам. Причем врач может применять различные, необходимые конкретно данному больному конструкции фиксаторов и достичь максимально положительных результатов лечения. Техническое оснащение и укомплектованность лечебных учреждений в сельских районах пока в еще на низком уровне. Несмотря на это, специалисты этих больниц (ЦРБ) повышают квалификацию в университетах Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных мегаполисов, а приобретенными знаниями и навыками воспользоваться не могут. Им приходится в своей практике чаще всего применять известные классические методики и технологии, которые уже редко входят в арсенал оперативных вмешательств при лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы в больших лечебных учреждений. Иногда по возможности их усовершенствуют. Типичным подходом к такой тактике является лечение вывихов АКК в условиях сельской больницы.
Цель исследования - изучить и проанализировать исходы операций у больных с вывихами акромиального конца ключицы на базе центральной районной больницы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошли 106 пострадавших, лечившихся по поводу вывиха акромиального конца ключицы в Трубчевской ЦРБ Брянской области за период с 1990 по 2019 г. Возраст пациентов от 18 до 62 лет, мужчин было 102 человека, женщин 4. Наибольшее количество больных приходилось на самый активный возраст от 29 до 38 лет: n = 78 (73,6 %).
Исследование проведено в соответствии требованиям этического комитета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, разработанным согласно Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвовавшие в исследовании, подписали информированное согласие на участие в нем. При выполнении исследования основывались на федеральном законе «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (2011), «Лиссабонской декларации о правах пациентов» Всемирной медицинской ассоциации (1995), Европейском кодексе медицинской этики (1987), «Декларации о политике в области прав пациентов в Европе» Всемирной организации здравоохранения (1994).
Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с использованием непараметрических методов. Для сравнения использовали однофакторный дисперсионный анализ Analysis of Variance. Коэффициент f составил 0.35436. P-значение = 0.078751. Результат значим при p < 0.05.
Для объективной оценки полученных результатов и исключения влияния грубых изменений, согласно закону распределения случайной величины, при определении средних величин по группам крайние показатели не учитывались.
Повреждение пациенты получали чаще в быту, на улице (61 случай - 57, 55 %) или при занятиях спортом (24 человека - 22, 64 %), что соответствует данным других исследований [3]. В своей клинической работе использовали общепризнанную классификацию J.D. Tossy [21]. Она, имея в своей основе всего 3 категории, особое внимание уделяет состоянию связочного аппарата акромиального конца ключицы. При поступлении у 18 больных картина соответствовала Tossy I и 88 - Tossy II-III.
В лечении больных с первой степенью вывиха АКК использовали консервативный способ, состоящий из двух этапов: первый - вправление; второй - удержание ключицы в вправленном состоянии с использованием повязки Бабича, Синило или Шимбарецкого. В последнее время применялись и повязки из полимерных материалов, такие как повязка Мак-Каннела с использованием клейкого эластичного бинта «Cover-Roll stretch» и высокопрочного неоэластического пластыря «Lenkotape» или другие современные ортезы.
При определении тактики лечения и выборе способа хирургического вмешательства больным с Tossy II и III из всех известных методик сочли возможным применить операцию Уоткинса-Каплана.
Почему именно эта хирургическая технология? Было несколько причин, которые очень важны при оказании помощи в районной больнице: простота в техническом исполнении; низкая травматичность; минимум используемых материалов и фиксирующих конструкций. Считали важным и принципиальным сохранить философию самой методики операции. Традиционные этапы несколько модифицированы: осуществляли удаление внутрисуставного диска акромиально-ключичного сустава; 4 лавсановые нити № 6 перекрещивали в зоне крепления поврежденной связки за ключицу и поднадкостнично проводили за клювовидный отросток лопатки; осуществляли вправление ключицы с восставлением конгруэнтности в АКС; далее трансартикулярный синтез одной или несколькими спицами Киршнера (чрескожно проводили через акромиальный отросток); дозированное аккуратное стягивание лавсановых нитей сверху ключицы; акромиально-ключичную связку сшивали узловыми П-образными швами. В итоге акромиальный конец ключицы в достигнутом положении конгруэнтно располагался в АКС. При этом хотели бы отметить, что важным и обязательным элементом всей методики является восстановление целостности и непрерывности связок. Продолжительность оперативного вмешательства колебалась от 25 до 60 мин (в среднем 40-45) в зависимости от массы тела пострадавшего. Спустя 4 недели через проколы (минимальная травматизация) производили удаление спиц, после чего проводили курс восстановительного лечения: ЛФК, ФТЛ и массаж. До 2006 года послеоперационную иммобилизацию проводили различными гипсовыми повязками. Но уже с 2006 года в арсенале травматологов-ортопедов появился широкий выбор постинг-ортезов (бандажей с различной степенью жесткости), готовых без дополнительных доработок к применению и отличающихся между собой техническими характеристиками, но со стандартными размерным рядом. Такие постинг-ортезы нами стали использоваться для дополнительной иммобилизации. Их преимущества: возможность регулировать форму, объем и конфигурацию бандажа, не прекращая фиксацию; простота и понятность в применении и для больного, и для врача - их можно использовать в разных ситуациях (в больнице, дома, на улице), не нужно специальных инструментов и других технических приспособлений по изготовлению и подгонке; возможность временно снимать повязку для осуществления лечебной физкультуры; дизайн; относительно небольшая стоимость.
Оценку эффективности лечения проводили по шкале Constant Score [22]. Данная система позволяет учитывать как субъективное мнение конкретного больного, так и объективные параметры достигнутых результатов, которые позволяют охарактеризовать функциональное состояние плечевого сустава в целом [23]. Изучали следующие показатели: болевой синдром (максимально возможный балл, МВБ - 15); повседневная деятельность (МВБ - 20); объем движений в плечевом суставе (МВБ - 40); силовая нагрузка (МВБ - 25) и общая оценка (МВБ - 100). Показатели изучались на 14-е сутки (после снятия швов), через 6 недель (к моменту завершения основных восстановительных мероприятий) и в сроки до 2 лет (в зависимости от возможности осуществить обследование больного).
Период послеоперационной нетрудоспособности составил от 1,5 до 2 месяцев. Результаты лечения оперированных 88 человек подверглись всестороннему изучению и анализу от 14 суток до 2 лет после хирургического вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты применения методики Уоткинса-Каплана по шкале Constant Score представлены в таблице. Боль оценивалась у всех прооперированных пациентов на момент снятия швов. Как видно из таблицы, данный показатель на этот период равнялся 12,4 ± 0,6 балла, через 6 недель (обследовано 79 человек - 89,8 %) он составил 14,4 ± 0,6 и в сроки до 2 лет (56 больных - 63,6 %) - 14,6 ± 0,4.

Таблица. Результаты применения методики Уоткинса - Каплана по шкале Constant Score

Читайте также: