Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Во время восстановления пациенты находятся в палатах европейского уровня комфортности. Они обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием.

Подготовка к операции

Особенно внимательными пациентам стоит быть при подготовке к предстоящей артроскопии. Понадобятся консультации с ортопедом, анестезиологом, хирургом. Обязательно понадобится сдача определенных анализов, прохождение обследований:

Техника передненаружного … Техника передненаружного … Техника передненаружного … Техника передненаружного …

Правила подготовки к операции на коленный сустав выглядит таким образом:

Сдача назначенных анализов.
Прекращение приема сильнодействующих медпрепаратов за 1 - 2 нед. до процедуры.
Проведение разъяснительной беседы (обычно за день до операции).
До назначенной процедуры не стоит пить, есть за 12 часов. Важно быть трезвым. Также нельзя курить.
В зоне пораженного сочленения не допускается наличие каких-либо ссадин. Волосы удаляют мед. работники на месте.
При наличии простуды стоит поставить в известность хирурга.
Приобрести назначенные обезболивающие медпрепараты.
На процедуру прийти со вспомогательными приспособлениями для ходьбы и сопровождающими лицами.

Оперативные доступы к тазобедренному суставу задний передний

Известно, что при выполнении эндопротезирования тазобедренного сустава применяются различные хирургические доступы, при этом преимущественно используются переднебоковые и заднебоковые доступы. У пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краёв вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости) немногие виды доступов к тазобедренному суставу могут быть использованы при эндопротезировании. Поиск оптимального доступа к тазобедренному суставу обусловливает проведение анализа его недостатков. В литературе широко освещены преимущества и недостатки передних и задних доступов к тазобедренному суставу 3. Имея определенный опыт применения боковых доступов, мы поставили следующую цель: провести анализ результатов использования боковых доступов к тазобедренному суставу при выполнении эндопротезирования.

Материалы и методы

Работа основана на анализе собственных результатов применения боковых доступов при эндопротезировании тазобедренного сустава у 44 пациентов с протрузионным коксартрозом 3-й степени, осложнённым выраженной оссификацией краёв вертлужной впадины и её губы. Средний возраст пациентов - 60 ± 1,5 года. Женщины составили 63,6%.

Всем пациентам выполнялись необходимые лабораторные и клинико-инструментальные исследования.

В данной тяжелой клинической ситуации использовались два вида боковых доступов к тазобедренному суставу: доступ по Хардингу и предложенный нами модифицированный боковой доступ. Эндопротезирование тазобедренного сустава всем пациентам выполнялось эндопротезом конструкции ЭСИ.

Прямой боковой доступ, предложенный Р. Бауэром (R. Bauer) и усовершенствованный К. Хардингом (K. Hardinge), включает выполнение кожного разреза длиной 12-16 см над большим вертелом, рассечение широкой фасции бедра на всём протяжении раны, разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела, отделение средней ягодичной мышцы и латеральной порции четырёхглавой мышцы бедра субпериостально от передней поверхности большого вертела. Затем производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [3].

Модифицированный боковой доступ к тазобедренному суставу включает следующие этапы: разрез кожи в проекции большого вертела, рассечение широкой фасции бедра, выполнение трёх разрезов. Первый разрез от проксимальной точки по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы в передне-верхнем направлении длиной 3 см, второй разрез от точки на границе между средней и дистальной третью большого вертела в направлении кпереди, отступив от центральной линии 1 см, длиной 3 см, третий разрез производят, соединяя начальные точки первого и второго разрезов между собой в виде дуги, направленной выпуклой стороной кпереди (рисунок), отсекают среднюю ягодичную мышцу от передней поверхности большого вертела в пределах выполненных разрезов, полученный лоскут средней ягодичной мышцы смещают кпереди и фиксируют при помощи инструментов. Затем вывихивают головку бедренной кости и выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава. После основного этапа смещённый кпереди сформированный мышечно-сухожильный лоскут укладывают на своё место и фиксируют при помощи швов [4].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 8.0. При выполнении сравнительного анализа полученных данных между группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез p

Реабилитация при осложнениях после менискэктомии

После удаления мениска в коленном суставе может скапливаться жидкость и ощущаться боль. Эти симптомы должны уменьшиться через трое суток, а ко второй неделе послеоперационного периода исчезнуть. В ранний восстановительный период для устранения отёчности и болевого синдрома ортопеды проводят дренирование и антисептическую обработку раны. Дополнительно назначают:

иммобилизацию ноги ортопедическими средствами;
приподнятое положение нижней конечности в то время, когда пациент лежит в кровати;
прикладывание холодных сухих компрессов;
антибактериальные препараты;
противовоспалительные и обезболивающие средства.

Долго не спадающий отёк является свидетельством прогрессирования воспаления, а, возможно, и развившегося локального инфекционного процесса. Это чревато не только отсутствием эффекта после операции, но и более сложными последствиями: отторжением и повреждением протеза, требующего выполнения повторной операции (снятия имплантата) и продолжительной антибактериальной терапии. Если выраженный отёк связан с чересчур избыточным скоплением синовиальной жидкости и крови, проводится пункция коленного сустава и удаление содержимого суставной полости.

В течение 1-2 недель к суставу прикладывают пузырь со льдом. Гимнастические упражнения на оперированной конечности не выполняются. Пациент, лёжа в постели, под контролем инструктора ЛФК делает гимнастику здоровой ногой, целью которых является предотвращение тугоподвижности в суставах. По мере стихания воспалительного процесса движения постепенно увеличивают, а к концу шестой недели выполняют в полном объёме.

Техника передненаружного … Техника артроскопического доступа к … Техника артроскопического доступа к … Техника переднелатерального доступа к …

Затем пациенты начинают заниматься на современных тренажёрах, которыми оснащена клиника реабилитации Юсуповской больницы. Они позволяют постепенно, с минимальными неприятными ощущениями увеличивать амплитуду движения коленного сустава. Пациент накачивает манжету вокруг колена воздухом, и нога распрямляется за счёт оказываемого давления.

Независимо от типа менискэктомии, после операции существует немалый риск образования в коленном суставе патологических образований - рубцов и спаек. После оперативного вмешательства нижняя конечность двигается мало. Противостоять развитию тяжёлого спаечного процесс реабилитологи начинают со следующего дня после хирургического вмешательства. Инструктор ЛФК составляет и проводит комплекс лечебной физкультуры, который не будет мешать заживлению раны, предотвратит контрактуру и мышечную атрофию.

После хирургического вмешательства в отдалённом восстановительном периоде может не держать боковая связка колена. Это выражается боковой нестабильностью коленного сустава, подкашиванием нижней конечности при ротационном движении. Если во время операции была проведена реконструкция разорванной малоберцовой или большеберцовой коллатеральной связки, не исключено, что вследствие нерациональных нагрузок снова произошло нарушение целостности неокрепшей связочной структуры, которая стабилизирует и укрепляет суставной аппарат. Пациента осматривает ортопед и реабилитолог. После выявления достоверной причины нестабильности меняется тактика ведения пациента.

Навигация дает уверенность.

Анализ соответствия. До резекции в режиме реального времени графически отображается поверхность резецированного переднего кортикала бедра, которая не будет покрыта передним фланцем бедренного компонента. Баланс суставных щелей. Функции Gap Balancing (баланс суставных щелей) и Gap Analysis (анализ баланса) позволяют хирургу оценить суставные щели при сгибании и разгибании — до или после выполнения резекций — и сохранить их в протоколе операции.

Уверенность. Система предупреждает врача о увероятности врезания в передний кортикал до выполнения резекции. Виртуальное уменьшение типоразмера. Система позволяет врачу увидеть картинку, которая получится, если врач выберет феморальный компонент меньшего размера.

Сколько стоит артроскопия коленного сустава в Москве: удаление мениска

Оперативное удаление мениска с помощью артроскопии имеет высокую стоимость. Общая стоимость лечения пациента после артроскопического удаления мениска, включая период реабилитации, меньше, чем стоимость лечения после операции с открытым доступом. После операции с открытым доступом период реабилитации более длительный. Стоимость артроскопии зависит от квалификации, опыта хирурга, ценовой политики клиники, от оснащенности клиники - стоимость процедуры на инновационном оборудовании будет выше. В клиниках Москвы проводится артроскопия мениска коленного сустава, цена на операцию варьируется от 18900 до 65000 рублей в зависимости от клиники.

Техника артроскопического доступа к … Техника заднего доступа к коленному … Техника заднего доступа к коленному … Техника переднелатерального доступа к …

Диагностика

Обследование начинается с опроса, во время которого уточняется механизм травмирования, выясняются жалобы, производится пальпация связок сустава. Учитываются:

область наибольшей болезненности;
видоизмененность сустава;
отечность и покраснение;
наличие и место кровоизлияния;
объем движений (ограниченность нагрузки либо нестабильность в суставе);
возможность опоры на конечность.

Для оценки состояния боковых связок проводится следующий тест. Больной лежит на спине, сгибает колено под углом 20°, полностью расслабляя мышцы. Врач, положив одну руку на сочленение снаружи, другой удерживает пятку, отклоняя голень кнаружи для оценки внутренней коллатеральной связки. При 20° отклонении имеется полный разрыв, сочетающийся с травмой менисков, КС.

Дифференциальную диагностику проводят с переломами и вывихами.

При поврежденных связках сочленение изменяет форму исключительно из-за отечности: движения хоть и ограничены вследствие болезненности, но присутствует, пружинящего сопротивления не наблюдается.

Для уточнения диагноза выполняется:

УЗИ - позволяет выявить наличие кровоизлияния, утолщение, степень поврежденности.
МРТ - обладает высокой точностью, наиболее информативный метод исследования.
Рентгенография колена - полезна при отрыве связки с костным фрагментом в месте ее прикрепления, также при сопутствующих переломах.
Артроскопия - малоинвазивная хирургическая манипуляция. Проводится при помощи специального эндоскопического оборудования.

Способ хирургического доступа к тазобедренному суставу при эндопротезировании

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при выполнении операции эндопротезирования тазобедренного сустава для лечения патологии с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями, заболеваниями, переломами проксимального отдела бедренной кости и их последствиями.

При эндопротезировании в основном используют переднебоковые и заднебоковые доступы к тазобедренному суставу, позволяющие максимально сохранить сосудисто-нервные образования проксимального отдела бедренной кости и таза.

Несмотря на большое многообразие хирургических доступов к тазобедренному суставу, немногие из них могут быть использованы при выполнении эндопротезирования у пациентов с тяжелой патологией тазобедренного сустава (коксартроз тяжелой степени, выраженная оссификация краев вертлужной впадины и ее губы, протрузия головки бедренной кости).

Использование переднего доступа ограничивает свободу хирурга при обработке проксимального отдела бедренной кости, также имеется риск повреждения бокового бедренного нерва и сосудисто-нервного пучка.

При использовании задних доступов предполагается пересечение ягодичных мышц и коротких наружных ротаторов, что грозит нарушением их восстановления и тяжелыми осложнениями со стороны седалищного нерва.

Преимуществом бокового доступа является возможность использования сочетания противоположно направленных положений элементов проксимального отдела бедренной кости. Угол операционного действия при боковом доступе в среднем равен 90° [(1) Прохоренко В.М., Турков П.С.

Влияние положения проксимального отдела бедренной кости на выбор оперативного доступа / В.М. Прохоренко, П.С. Турков // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - №3. - 21 с.]. Наиболее целесообразно в указанной тяжелой клинической ситуации является использование бокового доступа, который обеспечивает достаточный обзор операционного поля и угол операционного действия при эндопротезировании.

Аналогом изобретения выбран переднебоковой доступ в модификации Мюллера. Пациента располагают строго на боку и жестко фиксируют таз в вертикальном положении. Разрез кожи центрирован над средней частью большого вертела и направлен дистально вдоль оси бедра.

После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают илеотибиальный тракт продольно. Сумку большого вертела рассекают для доступа через место прикрепления средней ягодичной мышцы к передней части большого вертела. Переднюю порцию средней ягодичной мышцы пересекают, сохраняя сухожильную манжетку для последующего восстановления мышцы.

Производят разделение по ходу мышечных волокон средней ягодичной мышцы на 3 см проксимальнее к верхней губе вертлужной впадины. Отводят среднюю ягодичную мышцу кпереди и краниально обнажают сухожилие малой ягодичной мышцы.

Ягодичные мышцы отводят кпереди и кверху и удерживают острым распатором Хомана, установленным в подвздошную кость выше вертлужной впадины. Рассекают капсулу для обнажения головки бедренной кости и губы вертлужной впадины.

Наиболее близким к предлагаемому является прямой боковой доступ предложенный Н. Bauer и усовершенствованный К. Хардингом. Положение пациента на здоровом боку, таз располагают строго перпендикулярно поверхности операционного стола.

Кожный разрез длиной 12-16 см проходит между передним и задним краями большого вертела на равном удалении от верхушки большого вертела. Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны.

Проводят тупое продольное разделение мышечных волокон средней ягодичной мышцы на протяжении 3 см выше верхушки большого вертела.

Затем при помощи электроножа среднюю ягодичную мышцу и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра субпериостально отделяют от передней поверхности большого вертела и распатором от капсулы сустава.

Отделение средней ягодичной мышцы должно быть выполнено при сохранении сухожильной структуры на большом вертеле. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости или сохраняют, после чего производят вывихивание головки бедренной кости и выполняют дальнейшие хирургические манипуляции [(3) Тихилов P.M. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, В.М. Шаповалов. - СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. - 301 с. 189-190].

Прямой передний и задний доступы при эндопротезировании тазобедренного сустава

В этой статье я расскажу о двух основных доступах при эндопротезировании тазобедренных суставов: прямой передний доступ и минимально инвазивный задний доступ. Я расскажу о свойствах, различиях, преимуществам и недостатках каждого доступа.

Что такое доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава?

Для начала, мы должны понимать что такое доступ при эндопротезировании тазобедренного сустава. Проще говоря, это хирургическая процедура, при которой хирург-ортопед определяет, где сделать надрез и путь, который он или она выбирает для того чтобы достигнуть ткани и кости поврежденного бедра, требующего замены тазобедренного сустава.

Хирург будет определять, какой подход лучше для вас после обследования. Он или она будет принимать это решение на основе вашего возраста, силы, анатомии и состояния здоровья. Только профессионально подготовленный хирург должен сообщить вам о доступе, который является правильным для Вас. Руководящие принципы, которые я представляю здесь, только для того чтобы рассказать вам о различных вариантах, доступных для вас, чтобы вы могли принять обоснованное решение.

Вы можете облегчить вас страх изучив информацию о ваших вариантах в отношении операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Я иногда думаю, что хирург-ортопед, выбирает тот доступ в эндопротезировании тазобедренного сустава, в котором он или она хорошо разбирается. Я знаю, что это сильное заявление, но хирург-ортопед строит свою практику вокруг сильной стороны. Большинство хирургов знают больше, чем один доступ, но большая часть их подготовки и опыта строится вокруг одного доступа.

Каков его или ее опыт в данном доступе эндопротезирования?
Сколько раз он или она делали эндопротезирование?
Каков его или ее процент успеха?
Есть ли кто-нибудь, кто может порекомендовать его или ее?

Сравнение прямого доступа и минимально инвазивного заднего доступа

Рис.2 Мини-инвазивный метод с задне-боковым доступом.

Перед тем как сравнить прямой доступ и менее инвазивный задний доступ эндопротезирования, вы должны понять одну вещь. Нет одного клинически доказанного лучшего доступа эндопротезирования. Риски и преимущества есть у каждого доступа.

Каждый подход имеет общий риск:

Сгустки крови, ТГВ, PE;
Инфекционное заболевание;
Смерть; .

Минимально инвазивный задний доступ

Минимально инвазивный задний доступ выполняется в то время как пациент лежит на боку. Этот подход также известен как доступа Мура или Южный доступ. Он считается традиционным доступом эндопротезирования. Доступ выполняется сзади или позади тазобедренного сустава и дает очень хороший доступ к суставу.

Будьте осторожны, так как при старом методе такого доступа не использовали минимально инвазивные методы, которые включают большие разрезы и более длительное время восстановления. Если хирург хочет выполнить этот доступ, пожалуйста, убедитесь, что будет использоваться минимально инвазивный задний доступ.

Разрезы — для заднего менее инвазивного доступа, делается разрез 4-6 дюймов. Кому-то, у кого уже были операции на бедре или при неправильной анатомии могут делаться более большие размеры.
Удаление мышц — грушевидная мышца и восходящая ротационная мышца бедра отделяются от шарового тазобедренного сустава и возвращаются обратно ближе к концу операции. Эти мышцы заживают в течение 4-х — 6 недель после операции.
Риск для иннервации — очень минимальный для доступа. Нет никакого риска по отношению к бедренному кожному нерву, который обеспечивает ощущения с внешней стороны бедра. Существует менее чем один процент риска по отношению к седалищному нерву, из-за стягивания ткани во время операции.
Риск перелома — низкий для данного доступа. Затягивание или давление на бедренную кости мало.
Интраоперационная визуализация хирурга — очень хорошая, поскольку доступ обеспечивает полную визуализацию всей части тазобедренного сустава. Так как она высокая, не требуется интраоперационный рентген. Задний мало инвазивный досуп — простой доступ и не является технически сложной задачей для хирурга.
Риск расположения — выше, чем при прямом доступе, хотя он ниже 9%. Задние вывихи могут произойти, когда пациент наклоняется более чем на 90 градусов в тазобедренном суставе/талии после операции. Риск дислокации значительно ниже через два месяца после операции.

Большинству пациентов выполняется именно задний мало инвазивный доступ.

Пребывание в стационаре — 2 — 3 дня, так же, как и при прямом переднем доступе
Возврат к сидячей работе — 2 недели
Возврат к физическому труду — 3 месяца
Возвращение в спорт — 6 недель — 3 месяца

Преимущества заднего мало инвазивного доступа

Универсальный подход
Хороший доступ к вертлужной впадине
Сохраняет мышцы отводящие бедро — среднюю ягодичную мышцу и малую ягодичную мышцу
Минимизирует риск послеоперационной отводящей дисфункции
Лучший при сложных деформациях протеза может быть выбрана во время операции
Операции, как правило короче
Нет ограничений на тип имплантата, который может быть использован

Недостатки заднего мало инвазивного доступа

Больше рисков дислокаций
Должны быть предприняты дополнительные меры предосторожности в течение процедуры

— сидеть в высоком кресле
— поднимать сиденье унитаза

Боль при сидении на месте разреза
Первые четыре недели реабилитации медленнее
Ограничение вождения автомобиля — предлагается не водить машину в течение первых 4-х недель после операции

Прямой передний доступ

Прямой передний доступ или передний доступ выполняется в то время как пациент лежит на спине и доступ к суставу выполняется от передней части бедра. Этот доступ был впервые выполнен доктором Марион Смит-Петерсоном в 1939 году. Операция часто проводится с использованием хирургического стола под названием Hana®. Таблица позиционирует пациента и ногу, используя штиблеты, которые размещены на пациенте и прикреплены к столу. Это помогает предотвратить вывих бедра и помогает в визуализации хирурга.

Разрезы — 4 — 6 дюймов, как правило, сделаны в самой передней части бедра.
Удаление мышц — прямой передний доступ иногда называют мышце щадящей операцией, потому как мышцы не отсоединяются не присоединяются снова. Однако верхний внешний ротатор мышцы (грушевидной) является «отделен» и не может быть снова прикреплен во время процедуры. Так как существуют и другие дополнительные мышцы ротаторы, это не создает большой проблемы во время восстановления. Для того, чтобы уменьшить риск повреждения латерального кожного нерва бедра надрез перемещают больше в бок. Здесь разрез идет через напрягатель широкой фасции и портняжную мышцу.
Риск для иннервации — гораздо более высокий риск повреждения бокового кожного нерва бедра с использованием прямого переднего доступа, за счет втягивания мышц во время операции. Этот нерв обеспечивает чувствительность или ощущения на боковой стороне бедра. Существует гораздо меньший риск для седалищного нерва, при использовании данного доступа.

Примечание: боковой кожный нерв бедра был поврежден во время моей операции, в которой использовали прямой передний подход. Вскоре после операции у меня не было никакой чувствительность сбоку моего бедра, и я мог бы опереться на что-то, используя мое бедро, и ничего не почувствовать. Я не мог почувствовать, есть ли что-то у меня в кармане брюк. Более года спустя, у меня все еще были онемения в ногах . Я был предупрежден об этом риске перед операцией, и подписал документ, в котором говорилось, что я понял риск операции. Я не чувствую, что это был огромный побочный эффект или осложнение операции, и это то, с чем я живу.

Риск перелома — гораздо выше для переднего прямого доступа. Риск перелома бедра и лодыжки выше из-за размещения на столе. Риски переломов повышаются у пациентов с остеопорозом.
Интраоперационная визуализация хирурга — прямой передний доступ является технически сложным и визуализация хирурга нарушается из-за мышечного вмешательства. Как уже отмечалось, специальная таблица, которая называется Hana® позволяет хирургу легко получить доступ к передней части бедра. Изогнутый бедренный имплантат используется в качестве прямого имплантата, его трудно разместить, не повредив отводящую мышцу. Рентгеновские лучи используются для улучшения визуализации хирурга, размещения имплантата и помогут повысить точность длины ног. — очень мала по сравнению с задним мало инвазивным доступом и обычно происходит в передней части бедра. Вывих может произойти из-за внешнего вращения ноги во время работы. Требуется очень мало мер предосторожности.

Пациентам, которым выполняется передний прямой доступ — пациенты без тазобедренных деформаций и сгибательных контрактур. Этот доступ хорошо делать людям с незначительным избыточным весом и не сильно накаченными ногами.

Пребывание в стационаре — 2-3 дня, так же, как и при заднем малоинвазивном доступе
Возврат к сидячей работе — 1 — 2 недели
Возврат к физическому труду — 1 -3 месяца
Возвращение в спорт — 1 — 3 месяца

Личная заметка, я только вышел на новую работу, за несколько месяцев до этого, и переехал в другой регион страны. Я чувствовал, что это не очень хорошо делать такую серьезную операцию и уходить на такой долгий срок с новой работы. У меня была сидячая офисная работа, и мой врач позволил мне возобновить мои трудовые обязанности через две недели после операции, до тех пор, я работал из дома.

Передний прямой доступ был привлекательным, так как я был в состоянии работать удаленно из моей квартиры, и мог вернуться к работе в течение четырех недель. При заднем малоинвазивном подходе восстановление заняло бы две недели или больше.

Недостатки переднего прямого доступа

Со слов моего хирурга, мне чуть не потребовалось переливание крови. Во время моего выздоровления в больнице, я чуть не упал в обморок на следующий день после операции. Я встал с кровати в больнице, чтобы сходить в ванну, с помощью моей трости. Я упустил трость и наклонился, чтобы поднять ее. В комнате все начало вращаться, и я чувствовал, что я сейчас упаду. К счастью, медсестра заметила меня, и вскоре у меня была команда из медсестер и врач по вызову, работающие на меня. Врачи называют это вазовагальный обморок: внезапное падение частоты сердечных сокращений и артериального давления, приводящего к потере сознания. Хирург позже сказал, что это было вызвано, тем, что я потерял много крови во время операции. Еще чуть-чуть и мне потребовалось бы переливание крови. В связи с этим, я должен был остаться в больнице на еще один день больше.

Верхний внешний ротатор мышц (грушевидной) является «удаленной» (см мышцы).
Рентгеновские лучи используются из-за отсутствия визуализации хирурга (это также указано в качестве преимущества).
Доступ к бедренной кости ограничен.

Прямой передний доступ более технически требователен к ортопеду и хирургической команде и требует больше опыта для его выполнения. Хирург-ортопед должен быть обучен этому доступу, который требует большей подготовки, чем другие доступы. Многие эксперты отмечают, быстрое обучение является основным недостатком прямого переднего доступа.

Такой подход не подходит для пациентов с ожирением и тех, кто очень мускулистые. Операция — на 2-3 часа, дольше, чем при других доступах, что увеличивает риск операции под анестезией.

Преимущества прямого переднего доступа

Он менее агрессивен, чем другие подходы и обеспечивает хорошую визуализацию вертлужной впадины, однако иногда это тоже обсуждается. При новейшем мало инвазивном заднем доступе инвазия примерно одинакова.

Ограничения после операции — меньше ограничений после операции. Сразу же после операции при переднем прямом подходе, пациенты могут:

свободно перемещать бедро
скрещивать ноги
ходить вверх вниз по лестнице
водить машину

При других доступах, отделенные мышцы повторно подсоединяются к сухожилиям, оставляя слабое напряжение. Это приводит к повышенному риску вывиха сразу после операции. Ограничения или меры движения бедра до 90 градусов, и сгибание в талии (как при других доступах), не делаются при переднем прямом доступе. Хирург работает между большинством мышц, не снимая их. Это помогает предотвратить вывихи после того, как помещают протез. Поэтому меньше мер предосторожности необходимы для прямого переднего доступа.

При прямом переднем доступе снижаются риски послеоперационных вывихов и восстановление ускоряется. Через 2 месяца реабилитационный прогресс примерно одинакова. Существует большая стабильность после операции с использованием прямого переднего доступа. Пациенты могут поставить полный вес на имплантат из-за отсутствия мышечного отключения/повторного подсоединения.

Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу

1 ФГБОУ ВО Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Минздрава России

Настоящая статья посвящена обзору переднебокового оперативного доступа к тазобедренному суставу, применяемому при лечении изолированной асептической нестабильности вертлужного компонента с сохранением стабильного правильно ориентированного бедренного компонента. Отсечение отводящего механизма позволяет мобилизовать бедро и тем самым отвести в сторону сохраненный феморальный компонент, обеспечивая хорошую визуализацию и возможность работы с ацетабулярным компонентом. Совокупность таких факторов, как низкий процент ревизий на сохраненном бедренном компоненте, не превышающий 2 процентов, отсутствие статистически значимых различий в состоянии отводящего механизма бедра при различных доступах к тазобедренному суставу с отсечением и без его отсечения, позволило многим авторам рекомендовать применение переднебокового доступа при изолированной замене ацетабулярного компонента. Сохранение ножки эндопротеза также позволяет уменьшить объем, время оперативного вмешательства и интраоперационную кровопотерю, что благоприятно сказывается на общем состоянии пациентов и их реабилитации.

1. Manrique J., Chen A.F., Heller S., Hozack W.J. Direct anterior approach for revision total hip arthroplasty // Ann Transl. Med., 2014, vol. 2, no.10, p. 100.

2. Николаев И.А. Технологии замещения костных дефектов при ревизии вертлужного компонента тазобедренного сустава: дис. … канд. мед. наук 14.01.15/ Николаев Илья Александрович, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. - Москва, 2015. - 145 с.

3. Abrahams J.M., Kim Y.S., Callary S.A., Ieso C.D., Costi K., Howie D.W., Solomon L.B. The diagnostic performance of radiographic criteria to detect aseptic acetabular component loosening after revision total hip arthroplasty // Bone Joint J., 2017. vol. 99-B, pp. 458-464.

4. Manzary M. Osteolysis In a Well Fixed Acetabular Cup, Retain or Revise? // Reconstructive Review, 2014. vol. 4, no. 4, pp. 46-51.

9. Kraay M.J. Removal of the well fixed cemented stem // Orthopaedic Proceedings, 2017, vol. 99-B, no. 7, p.125.

10. McGonagle L., Siney P.D., Raut V.V. Fate of the unrevised cemented stem following cup only revision: 227 hips at an average of 6 years follow-up // Orthopaedics&Traumatology: Surgery & Research, 2015, vol. 101, issue 7, pp. 781-784.

11. Kaku N. et al. Isolated Acetabular Revision With Femoral Stem Retention After Bipolar Hip Arthroplasty // Arch Orthop. Trauma Surg., 2017. vol.137, no.3, pp. 425-430.

12. Lawless B.M., Healy W.L., Sanjeev S, et al. Outcomes of Isolated Acetabular Revision // Clinical Orthopaedics and Related Research. 2010. vol. 468, no 2, pp. 472-479.

13. Piolanti N., Andreani L., Parchi P.D., et al. Clinical and Radiological Results over the Medium Term of Isolated Acetabular Revision // The Scientific World Journal. 2014, vol. 2014, 7 p.

14. Kerboull L. Selecting the surgical approach for revision total hip arthroplasty // Orthopaedics& Traumatology: Surgery & Research. 2015. vol. 101, issue 1, pp. 171-178.

15. Момбеков А.О. Доступы к тазобедренному суставу при эндопротезировании и их влияние на отдаленные и функциональные результаты: автореф. дис. … канд. мед. наук (14.00.22). - Москва, 2005. - 22 с.

Пропорционально росту числа первичных артропластик тазобедренного сустава в настоящее время отметилась тенденция к росту числа ревизионных вмешательств, производимых как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах [1]. Частота ревизий, составляющая на сегодняшний момент не менее 10-15 % от числа первичного эндопротезирования, по прогнозам S.M. Kurtz и соавт. к 2030 году увеличится на 137 % и составит не менее 100 тысяч вмешательств в год [2]. В структуре послеоперационных осложнений первое место занимает асептическая нестабильность компонентов эндопротеза, причем патология вертлужного компонента по данным Харриса встречается в 3 раза чаще, чем бедренного [3]. Основу асептической нестабильности компонентов, как указывают большинство исследователей, составляет возникающий в результате «хронического воспаления» в парапротезной ткани остеолизис, являющийся результатом нарушения ремоделирования костной ткани [4].

Сохранение стабильного феморального компонента вызывает массу технических сложностей в плане обеспечения адекватной визуализации вертлужной впадины и требует тщательного предоперационного планирования, в первую очередь, выбор оперативного доступа. Наиболее часто применяемым при изолированной замене чашки эндопротеза и необходимости сохранения его стабильной правильно ориентированной ножки является переднебоковой доступ, разработанный Уотсоном-Джонсом в 1935 году, проходящий в интервале между напрягателем широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцей. Оперативная анатомия.

Переднебоковой доступ проходит в межмышечном интервале между напрягателем широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцей. Свое начало средняя ягодичная мышца берет от гребня подвздошной кости и состоит она из двух частей: передняя порция мышечных волокон залегает более поперечно, при этом задняя порция имеет более вертикальное положение. Сходясь в сухожилие, обе порции прикрепляются к заднебоковой поверхности большого вертела. Основной функцией средней ягодичной мышцей является отведение в тазобедренном суставе. Сокращение же отдельно ее только передней порции обеспечивает сгибание и внутреннюю ротацию.

Напрягатель широкой фасции бедра берет свое начало от передней верхней ости подвздошной кости. Затем, переходя в сухожилие, прикрепляется к передней части большого вертела и продолжается по наружне-боковой поверхности бедра, включаясь в состав подвздошно-тибиального тракта, прикрепляющегося к латеральному мыщелку большеберцовой кости. Основными функциями данной мышцы являются отведение и внутренняя ротация в тазобедренном суставе.

Иннервация средней ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции бедра осуществляется верхним ягодичным нервом, являющегося ветвью пояснично-крестцового сплетения (L4-S1). Выходя из полости таза через большую седалищную вырезку, укладывается поверх грушевидной мышцы и в области большого вертела проходит горизонтально в абдукторах бедра.

Техника выполнения переднебокового доступа Уотсон-Джонса.

Положение пациента - на здоровом боку. Необходима жесткая фиксация таза в строго вертикальном положении. Передний держатель устанавливается в область лонных костей, задний - в область крестца. Хирургический стол должен быть установлен строго параллельно полу, что обеспечивает хирургу возможность ориентировать компоненты эндопротеза. После чего производится обработка кожных покровов оперируемой конечности и укрывание с соблюдением всех правил асептики-антисептики таким образом, что оперируемая конечность свободна и подвижна. Спереди от больного формируется стерильный карман для размещения нижней конечности после вывиха бедра (рис. 1).

Рис. 1.Укладка пациента

Переднебоковой доступ к тазобедренному суставу может быть выполнен в три фазы.

Фаза 1 - первоначально, в проксимальном направлении разрез кожи центрирован над верхушкой большого вертела и продолжается дистально на середину бедра вдоль его оси. Фаза 2 - вслучае необходимости улучшения визуализации проксимального отдела бедренной кости в ходе оперативного вмешательства, первоначальный доступ может быть продолжен в дистальном направлении вдоль оси бедренной кости.

Фаза 3 - для улучшения визуализации вертлужной впадины в ходе оперативного вмешательства разрез кожи в проксимальном направлении может быть загнут кзади к задневерхней ости подвздошной кости.

Рис. 2. Фазы переднебокового оперативного доступа к тазобедренному суставу

В том случае, если первичное эндопротезирование было проведено переднебоковым доступом, рассечение кожных покровов производится по старому послеоперационному рубцу с его иссечением, в других случаях доступ осуществляется в соответствии с классическими маркерами. После рассечения подкожно-жировой клетчатки и широкой фасции бедра производят мобилизацию бедра путем иссечения рубцовых тканей.

Рис. 3. Рассечение широкой фасции бедра

Затем осуществляется отсечение рубцово-измененной сухожильной части средней ягодичной мышцы на расстоянии примерно 2-3 см от места ее прикрепления к большому вертелу для возможности ее последующего восстановления. Отсечение средней ягодичной мышцы на таком расстоянии также производится в безопасной зоне, разработанной Buxton и Jacobs, и распространяющейся проксимально на 5 см от места прикрепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу, что предупреждает повреждение верхнего ягодичного нерва.

Рис. 4. Безопасная зона отсечения средней ягодичной мышцы

После чего осуществляется рассечение капсулы сустава и вывихивание головки эндопротеза. Производится иссечение рубцовых тканей с обнажением шейки эндопротеза и снятие головки с ее конуса с последующей оценкой стабильности бедренного компонента и его ориентации. При отсутствии подвижности и наличии антеверсии в пределах 10-12 градусов ножка эндопротеза сохраняется и отводится в сторону при помощи изогнутого ретрактора Хомана, установленного за заднюю стенку вертлужной впадины на уровне 4 часов, что улучшает визуализацию ацетабулярного компонента. После установки еще трех прямых ретракторов Хомана и удаления рубцовых тканей, производится бережное удаление чашки совместно со вкладышем с максимально возможным сохранением окружающей костной ткани. Осуществляется оценка состояния костного массива вертлужной впадины, обработка ее фрезами и установка ацетабулярного компонента. После установки новой подобранной в соответствии с необходимым офсетом головки эндопротеза на конус шейки ножки, производится вправление и восстановление сухожильной части средней ягодичной мышцы с последующим послойным ушиванием и дренированием раны.

Преимущества переднебоковых доступов к тазобедренному суставу

- обеспечивают хорошую визуализацию вертлужной впадины, необходимую для работы с ацетабулярным компонентом;

- имеют возможность сохранения стабильного правильно ориентированного бедренного компонента за счет отсечения отводящего механизма бедра;

- в случае необходимости проведения тотальной замены, работа с бедренным компонентом возможна;

- за счет возможности расширения доступа в проксимальном и дистальном направлениях осуществима работа с крылом подвздошной кости и диафизом бедра;

- отсечение сухожильной части средней ягодичной мышцы в безопасной зоне предотвращает повреждение верхнего ягодичного нерва.

Недостатки передне-боковых доступов к тазобедренному суставу:

- отсечение средней ягодичной мышцы приводит к ослаблению отводящего механизма бедра и ухудшению функции тазобедренного сустава;

- отсечение средней ягодичной мышцы вне безопасной зоны может привести к повреждению верхнего ягодичного нерва, иннервирующего отводящие мышцы бедра.

Изолированная замена вертлужного компонента с сохранением стабильной правильно ориентированной ножки эндопротеза при асептическом расшатывании чашки в настоящее время приобретает все большую популярность. Уменьшение объема, времени оперативного вмешательства и интраоперационной кровопотери у пациентов, нуждающихся в ревизионных вмешательствах, как правило, пожилого возраста имеет немаловажную роль в их послеоперационной реабилитации. Тем более, что согласно данным литературы, опубликованным в последнее десятилетие, процент ревизий на сохраненном бедренном компоненте не превышает 2 % [12, 13]. Несомненно, что именно эти показатели делают применение данной технологии приоритетным. Но в связи с необходимостью сохранения феморального компонента возникают определенные технические трудности в обеспечении обзорности чашки эндопротеза, в первую очередь касающиеся оперативного доступа. Как изначально понятно, обеспечение адекватной визуалиции вертлужной впадины при сохранении ножки эндопротеза возможно лишь при достаточной мобилизации бедра за счет отсечения его отводящего механизма, что и производится при переднебоковом доступе. Применение заднебокового или бокового хирургического доступов за счет лишь расслоения ягодичных мышц не обеспечивает отведения бедра, достаточного для полноценной визуализации впадины, и требует удаления стабильного компонента. Именно это позволило большинству авторов рекомендовать применение переднебокового доступа при выполнении ревизионных вмешательств, заключающихся в изолированной замене вертлужного компонента или только вкладыша эндопротеза [14]. Но несмотря на такое значительное преимущество перед остальными видами оперативных доступов к тазобедренному суставу, многие авторы считают его крайне нефизиологичным за счет отсечения средней ягодичной мышцы, утверждая, что в последующем это приводит к ослаблению отводящего механизма бедра и, соответственно, ухудшению функции. Проведенные рядом авторов электромиографические исследования ягодичных мышц и четырехглавой мышцы бедра при различных видах оперативного доступа к тазобедренному суставу опровергают эти убеждения. По данным исследований, достоверных количественных и качественных различий в до и послеоперационном периодах при применении переднебокового, бокового и заднебокового доступов нет [15]. Вероятно, это можно объяснить гипотрофией данной группы мышц в дооперационном периоде в связи с наличием болевого синдрома и ограничением функции и опороспособности конечности.

Исходя из всего вышеперечисленного, можно сделать следующее заключение. Применение переднебокового доступа к тазобедренному суставу при изолированной замене вертлужного компонента является приоритетным, так как обеспечивает достаточную визуализацию вертлужной впадины и позволяет сохранить стабильный правильно ориентированный феморальный компонент. Сохранение ножки эндопротеза позволяет уменьшить объем, время оперативного вмешательства и интраоперационную кровопотерю, что благоприятно сказывается на общем состоянии пациентов и их реабилитации.

Задний доступ при малоинвазивном протезировании тазобедренного сустава

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава. Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа. Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности. Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок. Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

Техника операции

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине. Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed). Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности. От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости. По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле. Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции. Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа. Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад. Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий. После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой. Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.

Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом. Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом. Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза. Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу. Кожу зашивают узловым швом.

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения. Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

Читайте также: