Техника пневморетинопексии. Рекомендации

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

В последние годы в витреальной хирургии стали широко использоваться фторсодержащие газы, такие как сульфургексафторид (SF₆) или перфторуглероды (C₃F₈ и C₄F₈ ) [22, 163, 182]. Введенные в СТ, они могут блокировать разрыв сетчатки, прижимая ее к сосудистой оболочке и создавая условия для образования хориоретинальной спайки. В отличие от других газов, фторсодержащие газы могут оставаться в СТ в достаточном для блокирования разрыва объеме до двух недель и более. Медленное рассасывание этих газов связано с их способностью адсорбировать растворенный в тканевых жидкостях азот и увеличивать за счет этого свой объем. Чтобы избежать связанного с расширением газа повышения ВГД, необходимо вводить его в виде 20%-ной смеси с воздухом (20% газа, 80% воздуха) [139, 164].

Метод, основанный на применении расширяющихся газов, получил название пневморетинопексии. Применение его возможно при свежих ОС с небольшим (менее одной четвертой диаметра ДЗН) разрывом сетчатки, расположенным в верхней половине глаза. Эта операция противопоказана при глаукоме, выраженной пролиферативной витреоретинопатии в стадии С и Д, при невозможности расширить зрачок [18, 92].

Техника операции.

Операция проводится под местной анестезией при максимальном мидриазе в положении больного лицом вниз. Для создания такого положения необходимо поднять головной конец операционного стола под углом 40-45°. Пациент укладывается так, чтобы подбородок упирался в край стола, а голову можно наклонить вниз. В шприц 10 мл через миллипоровый фильтр набирается 1,0 мл газа и 4,0 мл воздуха. На шприц одевают тонкую (0,45х25) одноразовую иглу длиной 15 мм. Прокол через конъюнктиву, склеру и плоскую часть цилиарного тела производится в 4,0 мм от лимба в меридиане 6-ти часов. Под офтальмоскопическим контролем с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа хирург направляет конец инъекционной иглы к центру СТ. Ассистент нажимает на поршень шприца, вводит 0,3-0,4 мл газовой смеси. Пузырьки газа поднимаются вверх к заднему полюсу глаза. Тонус глаза несколько возрастает. Ассистент начинает оттягивать поршень шприца, создавая в шприце разряжение и аспирируя жидкость из СТ в количестве 0,3-0,4 мл, что приводит к снижению ВГД. Поскольку шприц расположен вертикально, иглой вверх, аспирированная жидкость стекает в шприце вниз. Ассистент, нажимая на поршень шприца, вводит в полость СТ новую порцию газа и вновь производит аспирацию. Введение газа и аспирация чередуются несколько раз до тех пор, пока значительная часть полости СТ не заполнится газовой смесью [132].

Очень важно, чтобы газ заполнял полость в виде одного пузыря и не дробился на множество мелких. Для этого в момент введения хирург под офтальмоскопическим контролем должен продвинуть иглу вверх так, чтобы конец иглы вошел в один из больших пузырей газа, введенных на первых этапах (рис. 7.1). В момент аспирации иглу необходимо вывести из пузыря, оттянув ее вниз (рис. 7.2). Все следующие введения газа нужно производить внутрь того же пузыря. Газовый пузырь, поднимаясь вверх, давит на сетчатку, вытесняя из-под нее СРЖ, которая через разрыв выходит в полость CT [122].

В ходе операции могут возникнуть трудности с аспирацией, особенно на первых этапах. Если конец иглы попадает в зоны плотного, оформленного СТ, то оно может блокировать тонкую иглу, засасываясь в нее. В таком случае не следует форсировать аспирацию. Нужно выдавить уже всосавшееся СТ и переместить конец иглы в другое место. Необходимо помнить, что плотные участки СТ расположены у его основания и пристеночно. Наилучшее место для аспирации расположено к виску и кзади от геометрического центра СТ. Перемещение иглы необходимо контролировать офтальмоскопически. Это особенно важно при высоких пузыревидных ОС [22, 166].

После того как СРЖ вытесняется из-под сетчатки газом и через разрыв выходит в СТ, аспирация заметно облегчается. Очень важно создать в полости СТ достаточно большой пузырь. Необходимо ввести не менее 2,5-3,0 мм газовой смеси. Операция заканчивается извлечением иглы, введением под конъюнктиву раствора антибиотиков и кортикостероидов и наложением стерильной повязки. На повязку целесообразно приклеить метку, указывающую, в каком положении должен находиться больной. Вынужденное положение придают больному сразу после операции. Необходимо, чтобы зона разрыва сетчатки занимала самый верхний уровень. Так, например, если разрыв сетчатки был расположен в меридиане 12-ти часов, пациенту необходимо после операции сохранять вертикальное положение. Если разрыв был на 3-х или 9-ти часах, больному нужно лежать на боку, причем, при разрыве в височной части — на боку, соответствующему здоровому глазу, а если разрыв сетчатки был расположен со стороны носа, то лежать надо на стороне оперированного глаза. Через 3-4 часа такого вынужденного положения больного нужно провести лазеркоагуляцию зоны разрыва сетчатки. К этому времени края разрыва достаточно плотно прижаты к сосудистой оболочке (рис. 7.3). Мелкие пузыри либо слились с большим пузырем, либо оттеснены им в сторону и не препятствуют лазеркоагуляции. Лазеркоагуляцию лучше всего проводить с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа, соединенного фиброглассовым световодом с лазером [22, 122]. Коагуляты должны наноситься максимально близко к краю разрыва и окружать его в 3-4 ряда (рис. 7.4).

Лазеркоагуляция с непрямым бинокулярным офтальмоскопом обычно не вызывает больших трудностей. Следует, однако, помнить, что луч лазера должен проходить перпендикулярно границе между газом и СТ. Если луч проходит по краю пузыря, косо к границе газа со СТ, то в силу большой разницы в показателях преломления происходит не только сильное преломление хода луча, но и его отражение и рассеивание. Этот феномен имеет особенно большое значение, когда газовый пузырь небольших размеров и у него соответственно малый радиус кривизны поверхности. При заполнении полости СТ больше, чем на половину ее объема, этот эффект влияет меньше, и коагулировать сетчатку проще.

При расположении разрыва на крайней периферии можно провести трансконъюнктивальную криокоагуляцию области разрыва, используя криогенную аппаратуру. Этот этап следует также контролировать офтальмоскопически. Надавливание концом криозонда на стенку глаза в зоне разрыва при одновременной непрямой бинокулярной офтальмоскопии позволяет видеть место коагулята и оценивать степень коагуляции.

После лазеркоагуляции больные должны сохранять то же самое вынужденное положение в течение, по меньшей мере, 5-ти дней. Поскольку фторсодержащие газы вначале расширяются и только затем начинают рассасываться, очень важно следить за состоянием офталь-мотонуса. Пик расширения газа приходится на 1-2 сутки после операции. Обычно 20%-ная смесь газа с воздухом не дает значительного расширения и не влияет на ВГД. Однако, если отмечается подъем ВГД, нужно назначить прием внутрь диакарба на 1-2 дня.

Длительный контакт газового пузыря с задней капсулой хрусталика может привести к ее помутнению. Поэтому больным следует объяснить, что нельзя лежать на спине до полного рассасывания газа в глазу. Больные видят газ в виде темного, постепенно день за днем уменьшающегося круга. В период рассасывания газа, несмотря на некоторое расширение режима, больным следует воздерживаться от резких движений, наклонов, поворотов и т. д. Противопоказано пользоваться воздушным транспортом, потому что изменение атмосферного давления может резко менять объем газового пузыря и вызвать подъем ВГД и рецидив ОС.

Послеоперационный период может осложниться образованием новых разрывов сетчатки и развитием ОС. Нередко эти разрывы образуются в меридиане, диаметрально противоположном первому разрыву. Это осложнение связано с усилением тракций в результате воздействия на структуры СТ газового пузыря при его расширении или перемещении. Для снижения числа этих осложнений необходимо строго проводить отбор больных. Наличие видимых тракций, периферическая дегенерация сетчатки, структурные изменения в СТ, определяемые не только офтальмоскопически и биомикроскопически, но и при УЗИ, являются противопоказанием для этого метода лечения [25, 88, 113].

Критическим моментом усиления тракций СТ на сетчатку является этап формирования газового пузыря в ходе операции. Введение газа надо начинать в задней половине полости СТ. При высоких ОС это нужно делать в непосредственной близости от сетчатки. Вводить газ следует небольшими порциями (0,3-0,4 мл) поэтапно. В случае обнаружения нового, обычно нижнего разрыва сетчатки, необходимо провести радиальное эписклеральное пломбирование склеры. Нужно помнить, что контакт газового пузыря с задней капсулой хрусталика может привести к образованию вакуолей под капсулой, если контакт кратковременный, вакуоли могут рассосаться. В ряде случаев наличие газа в СТ может быть причиной начала пролиферативного процесса [16, 146].

Метод пневморетинопексии отличается простотой и малой травматичностью. Нет разрезов и швов, нет пломб, часто нет и наружной коагуляции. А поскольку повреждения тканей отсутствуют, нет и рубцовых изменений конъюнктивы, теноновой капсулы и склеры. Операция легко переносится больными. Отрицательным моментом является необходимость соблюдать вынужденное положение в раннем послеоперационном периоде. Сдерживают распространение этой операции ограниченные показания к ее проведению (свежая ОС с небольшим верхним разрывом, без признаков ПВР)

Пневморетинопексия

Пневморетинопексией (ПР) называют минимально инвазивную методику хирургического устранения регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Методика заключается в интравитреальном введении газа, лазеркоагуляции или криопексии пораженных уччастков и веедения пациента после операции.

Из истории метода

Первая попытка лечения РОС с помощью введения внутрь глаза специального газа датируется 1911 годом. В 1938 году Rosengren пролечил большую группу пациентов с РОС, вводя внутрь глаза воздух, одновременно дренируя субретинальную жидкость и прижигая пострадавшие участки сетчатки. Эра современной методики пневморетинопексии началась в 1985 году, когда офтальмологи Hilton и Grizzard в США, а также Dominguez в Испании опубликовали результаты своей клинической практики. Пневморетинопексия стала набирать в США популярность, правда в зависимости от местоположения хирургов и их практического стажа, методика могла сильно отличаться от исходной. Заданного клинического сценария обычно придерживалось не более 55% специалистов. Причем, новички, со стажем до 10 лет, выбирали ее в качестве метода воздействия при РОС в два раза чаще, офтальмологов, имевших стаж 20 лет и более.

Преимущества метода пневморетинопексии

Популярность пневморетинопексии принесла ощутимые преимущества как пациентам, так и врачам. Пациенты, достаточно знающие о методе, обычно предпочитают его за минимальную инвазивность операции. Вместе с тем, она практически не сопровождается болезненностью, зрение восстанавливается быстро, осложнений после операции очень мало. Это способствует быстрому восстановлению и возврату к повседневной жизни.

Эта процедура удобна и для хирурга. Она выполняется быстро, так как технически проста, не требует госпитализации пациента. Такие несомненные ее преимущества, в сочетании с адекватной стоимостью, сделали пневморетинопексию методом выбора при лечении первичной отслойки сетчатки.

Особенности процедуры

Необходимо принимать во внимание, что при проведении пневморетинопексии, для достижения желаемого успеха, обязательна высокая степень понимания между пациентом и хирургом. Ведь частая причина невозможности блокирования разрывов - недостаточная тампонада из-за непонимания ситуации пациентом. Ведь ему должна быть понятна важность местоположения пузырька газа сразу после операции. Задача хирурга - адекватное предоперационное обучение больного правильному положению головы. Зачастую, наиболее эффективно это сделать, взяв голову пациента его же руками и поместить в правильное положение. Значительно облегчает понимание ситуации, привлечение к обучению близких пациента.

Еще один значимый момент - физическая способность пациента к сотрудничеству. К примеру, люди с артритом, патологиями спины или шеи, а также иными физическими ограничениями, часто оказываются неподходящими для пневморетинопексии кандидатами. Лучшим кандидатом для проведения процедуры считается молодой человек, имеющий высокую мотивацию и ясный ум. Таким образом, ключ к успеху пневморетинопексии - тщательный отбор кандидатов.

Показания и противопоказания для проведения пневморетинопексии

Процедура идеально подходит при острой факической отслойке сетчатки из-за одиночного разрыва или из-за небольшой группы разрывов, локализованных на глазном дне в верхних 8 часах. При этом особенно важно тщательное предоперационное обследование. Прозрачность внутриглазных сред должна обеспечивать полную визуализацию разрывов. То есть, секторальная катаракта, внутриглазные кровоизлияния или помутнения задней хрусталиковой капсулы - это относительные противопоказания к проведению операции. Стоит учитывать, что артифакические и афакические отслойки возникают обычно из-за множественных мелких разрывов. Но если обзор периферии при таком случае достаточен для визуализации всех разрывов сетчатки, можно применить пневморетинопексию.

Если разрыв единичный, его легко блокировать газовой тампонадой. В случае нескольких разрывов, для тампонады их одним газовым пузырем, необходимо чтобы они располагались рядом. Для разрывов, удаленных друг от друга более, чем на 90-120°, требуется введение большого количества газа. Поэтому такие случаи являются относительным противопоказанием.

Разрывы сетчатки легче блокировать в верхних 8 часах, так как газ в стекловидном теле всплывает. Хотя расположенные внизу прилежащей сетчатки разрывы, легко отграничиваются посредством барьерной лазеркоагуляции, разрывы сетчатки при отслоении в нижних 4 часах являются относительным противопоказанием проведения пневморетинопексии.

Существует и ряд других противопоказаний. Операцию не проводят при необходимости воздушных перелетов. Ведь воздушный пузырек в глазу, в этом случае представляет серьезную опасность для органа зрения. Данный случай - абсолютное противопоказание.

Подходящими для пневморетинопексия кандидатами, также не являются люди с пролиферативной витреоретинопатией, когда имеется выраженная тракция. Ведь операция не способна ослабить ее силу. Чтобы успех вмешательства был долговременным, сращение при формировании должно быть прочнее силы тракции.

Спорный вопрос проведения процедуры при хронических отслойках сетчатки. Дело в том, что всасывание субретинальной жидкости происходит вследствие насосной функции, которая присуща пигментному эпителию. Эта функция более эффективна, когда субретинальная жидкость не вязкая, т.е. при острых отслойках. При хронических отслойках вязкость ее повышена и проведение пневморетинопексии может сопровождаться образованием карманов хронической СРЖ, которая из-за медленного всасывания способна месяцами персистировать.

В случае отслойки сетчатки, сочетающейся с глаукомой при выполнении, стоит принимать во внимание несколько моментов. Если у пациента установлен дренаж или фильтрационная подушка, которые функционируют, то пневморетинопексия подойдет лучше пломбирования склеры. Расширяющийся газовый пузырек, конечно, опасен свойством значительно повышать ВГД, однако его расширение, как правило, происходит одновременно с всасыванием субретинальной жидкости. Это обеспечивает необходимое пространство для расширения пузырька и ВГД не нарушается. Относительными противопоказаниями операции у пациентов с глаукомой, считаются лишь отслойки с малым объемом СРЖ или с густой хронической СРЖ из-за высокого риска подъема ВГД в этом случае.

Сегодня в клинической практике пневморетинопексию применяют и для лечения отслоек с разрывами в нескольких квадрантов, для чего размер газового пузыря увеличивается посредством выполнения второй инъекции, которую назначают на следующий после операции день. Также может применяться тактика обеспечения прилегания одному разрыву за 72 часа, после чего положение пациента изменяется и достигается блокировка другой зоны в следующем квадранте.

Таким образом, можно сделать вывод, что применение пневморетинопексии может стать результативным при крупных разрывах, когда они имеют верхнюю локацию, без значительной витреоретинальной тракции. В нижних отделах глазного дна пневморетинопексию при разрывах сетчатки, как правило, пока не применяют.

При факичных отслойках также возможно проведение операции. Применяемая тактика позиционирования пациента со «свисающей головой» (8 часов) и последующая лазеркоагуляция или криопексия показывают очень хорошие результаты.

Методика пневморетинопексии уже широко применяется в определенных случаях с крупными и множественными разрывами в верхней части глазного дна и, при доработке, имеет все шансы стать универсальной, применяемой и в нижних 4 часах сетчатой оболочки.

Ретинологи нашей клиники имеют огромный опыт лечения любых отслоек сетчатки любыми современными безопасными методами, включая пневморетинопексию.

Если применение этой малоинвазивной щадящей технологии в определенных случаях затруднительно, пациентам подбираются другие варианты лечения - не менее эффективные и безопасные. Это гарантировано врачебным опытом наших специалистов, а также наличием новейшей аппаратуры для диагностики и лечения болезней и патологических состояний глаз.

Полезные статьи по офтальмологии

В данном разделе мы собрали интересные и полезные материалы по офтальмологии для пациентов и их родственников.

Авастин в офтальмологии

Алкоголь и никотин при глаукоме

Ангиоидные полосы сетчатки глаза - причины и лечение

Анестезия в офтальмологии

Армия и плохое зрение

Бионический глаз - что это такое, цена операции

Близорукость (миопия) - это плюс или минус

Ботокс - применение в офтальмологии

Вакцинация от коронавируса - влияние на глаза и зрение

Визкью (бролуцизумаб)

Возможности применения гемазы в офтальмологии

Врач-офтальмолог, который лечит глаукому в Москве

Гало-эффект после лазерной коррекции

Гемаза в офтальмологии

Дальнозоркость - это плюс или минус

Дергается веко левого глаза

Дергается веко правого глаза

Детский врач офтальмолог в Москве

Диагностика заболеваний глаз

Диета при макулодистрофии глаза (ВМД)

Длительная атропинизация у детей при миопии и астигматизме

Допустимая острота зрения для вождения автомобиля

Звезда Сименса

Значение цвета глаз у человека

Инвалидность по зрению - критерии и как оформить

Как правильно закапывать капли в глаза

Как правильно капать ребенку в глаза атропин?

Как правильно развести атропин для ребенка

Как сохранить хорошее зрение у ребенка (школьника) и у взрослого?

Как улучшить зрение за короткий срок (от 1 дня)

Как улучшить зрение при близорукости

Как улучшить зрение при катаракте

Какой искусственный хрусталик (ИОЛ) выбрать при операции катаракты?

Когда лучше делать операцию при катаракте

Коррекция пресбиопии

Ланостерол - глазные капли от катаракты

Лучшие витреоретинальные хирурги в Москве

Лучшие врачи офтальмологи по катаракте в Москве

Лучшие врачи офтальмологи по косоглазию (страбологи, косологи) в Москве

Лучшие врачи по лазерной коррекции зрения в Москве

Лучшие лазерные хирурги в Москве

Лучшие офтальмохирурги Москвы

Определение остроты зрения: правила, методики, таблицы

Оптическая когерентная томография (OCT) сетчатки в режиме ангиографии

Ортокератология (ночные контактные линзы)

Осмотр глазного дна у детей - норма и изменения

Первая помощь при травмах глаза: доврачебная и медицинская

Пневморетинопексия

Причины ухудшения зрения

Профилактика глаукомы и катаракты - как сохранить зрение?

Рекомендации офтальмологам по защите от коронавируса

Ретинолог - офтальмолог, который лечит сетчатку в Москве

Рефракционная хирургия глаза

Рецепт на очки: как прочитать и расшифровать

Роговичная лентикула при лазерной коррекции ReLEx SMILE

Стимуляция глаз по Дашевскому

Таблица Орловой

Таблица Снеллена для проверки зрения

Транс ФРК

Фотодинамическая терапия (ФДТ) в офтальмологии

Хирургическое лечение косоглазия у детей и взрослых

Хороший офтальмолог в Солнцево, Ново-Переделкино, Рассказовке

Чем окулист отличается от офтальмолога: есть ли разница?

Что делать, если песок попал в глаза ребенку или взрослому?

Что делать, если сперма попала в открытый глаз?

Что лечит офтальмолог?

Что показывает исследование (осмотр) глазного дна?

Шишка на верхнем или нижнем веке глаза - причины и лечение

Эндоназальный электрофорез в офтальмологии

Записаться на приём

Специальное предложение

Стали хуже видеть? У ребенка плохое зрение?

В нашей клинике Вы можете пройти комплексное обследование глаз на современном оборудовании и получить профессиональное заключение врача офтальмолога и рекомендации по устранению проблем за 5 000 рублей (для пенсионеров - 3 000 рублей)!

Включено:

• проверка остроты зрения с коррекцией и без
• авторефрактометрия и биомикроскопия
• пневмотонометрия (глазное давление)
• офтальмоскопия (с широким зрачком!)
• рекомендации по результатам диагностики

Записаться на прием Вы можете по телефону или воспользовавшись онлайн-формой на нашем сайте.

ЖДЕМ ВАС В НАШЕМ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ!

Наши контакты

Москва, ул. Лукинская д.8 к.3 (Ново-Переделкино)

Социальные сети

Принимаем карты

Информация на данной странице носит справочный характер и не может служить для постановки диагноза или назначения лечения. Необходимо проконсультироваться со специалистом.

ВНИМАНИЕ! Некоторые разделы нашего сайта находятся в разработке.
Актуальность цен уточняйте у наших администраторов.

Тампонада сетчатки глаза: силиконовая и воздушная

Любые регматогенные и травматические отслойки сетчатки, при наличии одного либо нескольких ее разрывов, требуют выполнения оперативного вмешательства под названием тампонада витреальной полости. Для ее проведения используют газ, перфторорганические соединения (ПФОС), силиконовое масло. Такое лечение называется тампонадой сетчатки глаза. Сравнительная характеристика некоторых методов тампонады сетчатки рассмотрена в этой статье.

Тампонада сетчатки — что это и как выполняется

Для чего нужна тампонада витреальной полости?

В процессе заполнения витреальной полости внутриглазной жидкостью удаление желированной гиалуроновой кислоты становится причиной значительного снижения ее вязкости. Градиент давления снижается, что способно вызвать отслойку пигментного эпителия сетчатки, с распространением на всю ее площадь.

После операции витрэктомии субклинические разрывы сетчатки довольно часто становятся нестабильными. Даже малые по площади разрывы сетчатки, спустя несколько часов или дней, могут провоцировать тотальную отслойку сетчатой оболочки.

Для максимально плотного прилегания сетчатки для ее надежной фиксации в течение 10-14 дней применяют укрепление сетчатки с помощью лазерной или криоретинопексии. Пневморетинопексия посредством SF6 (газ фторид серы) либо SF6 в смеси с воздухом часто продолжается до 7-14 дней, когда этот газ или изобарическая газовоздушная смесь при заполнении витреальной полости, дает возможность не прибегать к более длительной тампонады с помощью C3F8 (газ перфторпропан).

Тампонада разрывов сетчатки с помощью ПФОС

В ходе исследований выполнения среднесрочной операции тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями, при наличии нижних и масштабных разрывов сетчатки, были установлены положительные и отрицательные моменты проведенного вмешательства. К положительным моментам можно отнести следующее:

• Пациенты имеют возможность сидеть, наклоняться, лежать вверх лицом.
• Отсутствует изменение рефракции, птоз, косоглазие, воспаления, болевые ощущения, что характерно для склерального пломбирования.
• Возможны перелеты на самолете.

Недостатками метода специалисты называют:

• Необходимость оперативного вмешательства повторно для замены ПФОС (как при применении силиконового масла).
• Проникновение частиц ПФОС в витреальную полость и переднюю камеру глаза.

При прилипании остатков ПФОС к плоской части цилиарного тела и цинновым связкам, удалить их даже хирургически не удается. По мнению некоторых специалистов, ПФОС обладают токсическим воздействием на ткани глаза, однако практика не подтверждает такое их воздействие, зрительные способности пациентов не нарушаются. В некоторых случаях возможно легкое воспаление ткани сетчатки и хрусталика, но спустя несколько недель после удаления ПФОС оно проходит. При проникновении ПФОС в переднюю камеру глаза возможен рост уровня ВГД.

Технически данная операция очень схожа с техникой витрэктомии с тампонадой газовоздушной смесью, а также с эндоскопической лазерной коагуляцией. Сначала также выполняется круговое удаление витреоретинальных тракций, с особым упором на имеющиеся разрывы сетчатки. Для проведения адекватной периферической витрэктомии требуется обязательная широкоугольная визуализация, иногда — вдавление склеры.

Вторым этапом вмешательства становится введение ПФОС, которое осуществляется посредством двухходовой канюли в завершении витрэктомии. ПФОС вводится над диском зрительного нерва, для того, чтобы инфузионный раствор мог оттекать сквозь наружное отверстие канюли, внутриглазное давление оставалось стабильным, без повышения.

На третьем этапе операции проводится сливная лазерная коагуляция всех разрывов, а также подозрительных участков потенциального разрыва. Манипуляции осуществляются 25G лазерным зондом, имеющим поворотную головку. При невозможности полного удаления субретинальной жидкости, формируется небольшое дренажное отверстие для аккуратной аспирации жидкости через него, таким образом, чтобы не задеть ПФОС.

При обнаружении витреоретинальных тракций, в том числе и после введения ПФОС, их удаление осуществляется без устранения ПФОС. Для этого осторожно используется витреотом, таким образом, что порт устройства находится с наружи пузыря. Эта авторская методика получила название витрэктомии «на границе раздела фаз», с отсылом к технике вмешательства при тампонаде витреальной полости силиконовым маслом или газовоздушной смесью.

Тампонада сетчатки показания и противопоказания

Тампонада разрывов сетчатки силиконовым маслом

В большом количестве случаев пролиферативной витреоретинопатии, требуется проведение тампонады силиконовым маслом. Кроме того, операция часто необходима в случае гигантских разрывов сетчатки или при ее больших дефектах. Это объясняется тем, что силиконовое масло на границе раздела фаз обеспечивает меньшее поверхностное натяжение, в сравнении с газовоздушной смесью или воздухом. Ткани глаза не способны его абсорбировать, поэтому силиконовое масло может на неопределенно долгое время оставаться в глазу.

Некоторые врачи ошибочно полагают, будто силиконовое масло обладает негативным воздействием, в частности:

• Токсичностью, поэтому через несколько месяцев его обязательно удалять.
• Ухудшает остроту зрения.
• Тампонада силиконовым маслом способствует развитию глаукомы.

Кроме того, среди специалистов распространено неверно мнение, что для тампонады силиконовым маслом не принципиально место введения. Что она может быть эффективной при отверстиях в макуле. Что в сравнении с силиконовым маслом, обладающим вязкостью 5000 сСт, масло с меньшей вязкостью в 1000 сСт больше эмульгируется. Также, почему то считается, что пациентам с интактной капсулой или заднекамерной ИОЛ, целесообразно выполнять заднюю периферическую иридэктомию.

Силиконовое масло, в сравнении с газовоздушной смесью, не способно увеличивать свой объем, благодаря этому пациентам с силиконовой тампонадой витреальной полости разрешается летать на самолетах. Когда ретинопексия выполняется вокруг нижних разрывов, такую тампонаду проводят ниже горизонтального меридиана. При разрывах сетчатки с височной стороны или назальной, человек может спать на боку.

При больших разрывах ретинальной ткани и макулярных отверстиях, ретинопексию проводить нецелесообразно, так как она способна стать причиной развития пролиферативной ретинопатии (ПВР). Если после витрэктомии разрывы сетчатки недостаточно четко визуализируются, выполнение ретинопексии откладывается до момента полного удаления субретинальной жидкости, устранения воспаления и отека. Данная методика несколько напоминает технологию «ограничения регматогенного компонента для избегания ретинопексии». Для ее выполнения силиконовым маслом заменяют воздух, а не жидкость (ЗВСМ, а не ЗЖСМ).

Тампонада сетчатки глаза

Витрэктомия или пломбирование: что выбрать?

Витрэктомия при регматогенных отслойках сетчатки, как вариант первичной монотерапии, в сравнении с пломбированием склеры, имеет несколько значимых преимуществ. Ее проведение наиболее благоприятно с точки зрения послеоперационного развития страбизма, изменения рефракции, птоза, болевого синдрома, хемоза, конъюнктивальной гиперемии.

Для проведения витрэктомии необходимо современное микрохирургическое оборудование, включая витреотомы, имеющие достаточную скорость реза, системы широкоугольной визуализации, перфторорганические соединения. Особое внимание всегда уделяется периферической витрэктомии, особенно при удалении тракций, которые становятся причиной клапанных разрывов. Лучшая стабильность инфузионного потока достигается выполнением 25G витрэктомии, в отличие от технологий 20G или 23G. С 25G витрэктомией пациенты испытывают меньший дискомфорт, риск повреждения конъюнктивы также намного ниже, как и риск возникновения послеоперационных субконъюнктивальных геморрагий, хемоза.

Благодаря новейшему оборудованию для витреоретинальной микрохирургии, мастерству и опыту специалистов, пациенты нашей клиники могут быть уверены, что в каждом конкретном случае будут применены самые новые, эффективные и щадящие методики, приносящие наилучшие результаты в отношении зрения.

Ретинопексия — пневматическая и лазерная

Ретинопексией называют технологию хирургического лечения отслойки сетчатки. Термин образован из двух частей «ретина» (retina — сетчатка) и «пексия» (pеху - хирургическая фиксация).
В настоящее время используют две основные технологии - лазерную и пневматическую (газом), криоретинопексия (воздействие низкими температурами) применяется редко.

Пневматическая (газовая) ретинопексия — ПРП

В полость стекловидного тела с помощью специальной иглы вводят газ, который внутри глаза превращается в пузырь и прижимает место разрыва и отслойки.
После процедуры необходимо держать голову в определенном положении, чтобы пузырь давил на место отслоения и провести процедура лазерной коагуляции, которая «припаяет» отслоенную сетчатку. Удаления газа обычно не требуется - через несколько недель от рассасывается самостоятельно.

Рис.1 Этапы пневморетинопексии: 1 — введение газа, 2 — расширение пузыря, его давление на место разрыва, 3 — прилегание сетчатки, рассасывание газа

История метода

Современная методика пневморетинопексии берет свое начало от 1985 года, когда ее технологию одновременно предложили офтальмологи Hilton и Grizzard (США), а также Dominguez (Испания). [2] В США эта операция получила широкое клиническое распространение. В зависимости от стажа хирургической практики офтальмологов, а также места их локации сама методика лечения имела значительные вариации исполнения. Так, хирурги, имевшие практический стаж до 10 лет, в случае РОС выполняли пневморетинопексию как методику выбора значительно чаще (в 65% случаев) в сравнении со специалистами, чей хирургический стаж превышал 20 лет.

Рост популярности данной технологии стал следствием преимуществ исполнения для врача и хороших послеоперационных результатов для пациента:

• Минимальная инвазивность вмешательства (микропрокол).
• Нет выраженной боли, использование местной анестезии.
• Быстрое восстановление зрения.
• Минимум возможных послеоперационных осложнений.
• Быстрая реабилитация (возвращение к повседневной жизни).
• Хирурги также заинтересованы в выборе этой процедуры: она быстрая, несложная технически, выполняется амбулаторно.

Вышеупомянутые преимущества и невысокая стоимость операции стали причиной возросшего к нему интереса при лечении первичной отслойки сетчатки. [3]

Видео нашего специалиста

Используемые газы

В зависимости от размера и локализации разрыва и отслоения сетчатой оболочки могут использоваться воздух, фторид серы (SF6), перфторпропан (C3F8) и другие перфторуглероды. [4]

Важность положения пациента

Процедура пневморетинопексии для достижения высокого результата подразумевает полное взаимопонимание и сотрудничество хирурга и пациента. Ведь самая частая причина неудачной блокировки имеющихся разрывов - недопонимание со стороны пациента важности правильного положения после операции, как фактор неадекватной тампонады. [5]

Пациенту должна быть четко разъяснена главенствующая роль местоположения газового пузырька газа в раннем периоде после операции. Хирургу необходимо уделять особое внимание предоперационному обучению пациента, в том числе и правильному положению головы. Для этого проще взять голову пациента его/ее руками и придать ей единственно верное положение. Также может облегчить понимание, привлекая к обучению близких пациента.

Рис.2 Положение головы пациента в зависимости от места разрыва

Первые несколько часов после инъекции газа нужно провести лицом вниз, чтобы пузырь располагался в центральной зоне сетчатки (макуле), далее рекомендуемое положение будет зависеть от локализации отслоения (рекомендует витреоретинальный хирург).

Кроме того, для успешного проведения операции пациенту необходимо быть физически здоровым. Так, люди с артритом, патологиями шеи и спины, либо с иными физическими ограничениями, не могут в полной мере сотрудничать с хирургом при пневморетинопексии, а потому считаются менее подходящими кандидатами.

Если говорить об «идеальном» сценарии вмешательства, то он возможен при острой отслойке сетчатки на факичном глазу (с собственным хрусталиком), с одиночным разрывом, либо плотной группой небольших разрывов в верхнем отделе глазного дна (не ниже 8 часов).

Роль хрусталика глаза

При планировании вмешательства также необходимо тщательное предоперационное обследование. Для выявления имеющихся разрывов, особенно важна прозрачность внутриглазных сред. При отслойке на глазах со здоровым естественным хрусталиком практически не характерно появление множества мелких разрывов, как в случае с артифакическими (с искусственным хрусталиком) и афакическими (после удаления хрусталика) глазами. И все же, когда визуализация периферических отделов сетчатки достаточна, и все разрывы хорошо определяются, случаи отслойки сетчатки можно лечить посредством проведения операции пневморетинопексии.

Особенно легко при помощи газовой тампонады блокируется одиночный разрыв сетчатки. Несколько разрывов сетчатки в 8 часах верха периферии блокировать также не представляет труда, поскольку в жидком стекловидном теле газ всплывает. В случае множественных разрывов, для тампонады их одним газовым пузырем, они должны находиться друг к другу максимально близко.

Противопоказания

Как для любой хирургической операции, для пневморетинопексии существуют свои противопоказания. Они бывают относительными и абсолютными. [6]

К относительным противопоказаниям относят:

1. Секторальную катаракту, кровоизлияния в полость глаза, помутнения задней хрусталиковой капсулы на глазу с ИОЛ.
2. Отслойки сетчатки с разрывами в нижних 4 часах. Такие разрывы, расположенные близко друг от друга, легко отграничиваются посредством барьерной лазерокоагуляции.
3. Отслоение с разрывами, отстоящими друг от друга более чем на 90-120°. Они требуют большого объема газа, вводимого внутрь глаза.
4. Хронические отслойки сетчатки с вязкой субретинальной жидкостью (СРЖ), богатой белком. Это объясняется тем, что всасывание субретинальной жидкости происходит посредством насосной функции, которой наделен пигментный эпителий. Данный процесс более продуктивен при жидкой СРЖ, характерной для острых отслоек. Пневморетинопексия в этом случае может осложниться возникновением локализованных карманов с СРЖ, которые из-за медленной резорбции существуют месяцами.
5. Отслойки сетчатки с малым количеством СРЖ либо с хронической густой СРЖ. Это объясняется тем, что расширение газового пузырька происходит, как правило, одновременно с резорбцией СРЖ, что опасно значительным повышением уровня ВГД особенно для пациентов с глаукомой.
6. Сочетание отслойки сетчатки с глаукомой. В данном случае для пневматической ретинопексии наиболее подходят пациенты, имеющие трубчатый дренаж или функционирующую фильтрационную подушку.

К абсолютным противопоказаниям относят:

1. Отслойки с выраженной витреоретинальной тракцией, обусловленной пролиферативной витреоретинопатией. Ведь газовая ретинопексия не способна ослабить тракции, а достижение стабильного успеха возможно лишь при сращении, которое прочнее, действующей тянущей силы со стороны стекловидного тела. В этом случае предпочтительнее проведение микроинвазивной витрэктомии.
2. Регматогенные отслойки сетчатки с большими разрывами в нижних 4 часах глазного дна.
3. Абсолютная непрозрачность внутриглазных сред (катаракта, гемофтальм и пр.)
4. Необходимость воздушных перелетов в послеоперационном периоде. Они категорически противопоказаны при наличии в глазу газового пузырька после ПРП.
5. При наличии относительных противопоказаний к проведению пневморетинопексии вопрос о ее целесообразности решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Лазерная ретинопексия — ЛРП

Фиксация сетчатки с подлежащей сосудистой оболочке с помощью нанесения лазерных коагулятов (микроожогов) может осуществляться как отдельная процедура, так и после ранее проведенных склерального пломбирования или газовой ретинопексии. [7]

Рис.3 Схема лазерной ретинопексии (после склерального пломбирования)

Отдельно процедура эффективна при небольших, локальных отслоениях сетчатки. Но даже в этом случае приходится оказывать давление на склеру, чтобы достичь прилежания сетчатки (транспупиллярная лазерная ретинопексия с поддавливанием склеры).

Чаще лазерная ретинопексия проводится через несколько дней после введения газа или наложения склеральной пломбы, т.к. сетчатка хотя и прилежит к сосудистой оболочке, но не фиксирована к ней и без дополнительных «спаек» может произойти рецидив отслойки.

Пациентам нашей клиники доступны все современные методы лечения отслоек сетчатки, включая лазерную и газовую ретинопексию. При невозможности проведения лечения с помощью этой малоинвазивной щадящей технологии, будут подобраны другие, не менее эффективные и безопасные варианты, что гарантировано опытом наших специалистов и наличием новейшего оборудования для диагностики и лечения заболеваний глаз.

Стоимость операций

Пневморетинопексия — 25 000 рублей, лазерная — от 13 000 до 23 000 рублей за 1 сеанс в зависимости от категории слжности. Со всей стоимостью услуг Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.

Отзыв после лечения

Карчин Кирилл, 34 года

Признателен врачам клиники, что спасли мой глаз.

У меня была травма глаза (просто ребенок ткнул пальцем и вот такое!). Сперва обратился в поликлинику — окулист уже направил сюда. Оказалось что на глазном дне были разрывы сетчатки (видмо, из-за моей близорукости) что и привело к беде.

Сперва была операция с воздухом, через 3 дня сделали лазерную коагуляцию на одном глазу. Ещё через две недели — на другом («здоровом») — там тоже были дырки на сетчатке.

Приятного мало, но поговорив с другими пациентами этой клиники (после витрэктомии, у которых был наркоз + собственные хрусталики из-за какого-то масла удалили поставили на их метсо линзы искусственные) понимаю что легко отделался.

Главное — не тянуть с обращением и лечением, особенно если вы еще молоды. Зрение пригодится!

Читайте также:

  
• Болезнь Альцгеймера: причины, диагностика, лечение
  
• Значение ранней диагностики переломов конечности. Комбинированные переломы
  
• Наблюдение за пациентом с кардиостимулятором и сроки замены батарейки
  
• Инфильтрирующий рост злокачественных тимом. Метастазы злокачественных тимом
  
• Синдром Кувелера (Couvelaire)