Техника трансплеврального трансдиафрагмального доступа с резекцией ребра к позвоночнику

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Лекция посвящена анализу различных вариантов хирургических доступов к надпочечникам.

Ключевые слова

Для цитирования:

For citation:

Возрастающий интерес к хирургическим доступам при опе рациях на надпочечниках обусловлен несколькими обстоятель ствами. Во-первых, значительно увеличилось количество паци ентов с одно- и двусторонними патологическими изменениями надпочечников, что связано с совершенствованием методов то пической диагностики (УЗИ, КТ, МРТ). Во-вторых, получают стремительное развитие малоинвазивные диагностические и ле чебные методы в хирургии надпочечников - ретроперитонео- скопия, аспирационная пункционная биопсия, лапароскопиче ская и ретроперитонеоскопическая адреналэктомия (Ветшев П. С. и др., 1999), требующие выбора оптимальных доступов. Нако нец, общие тенденции в хирургии к уменьшению травматично сти вмешательств оправданы и для хирургии надпочечников, тем более, что очевидно противоречие между минимальными (как правило) размерами патологического очага и обширностью традиционно используемых подходов к нему (Куликов Л. К., 1989; Куликов Л. К., 1993).

Вышеперечисленное побуждает с критических позиций проанализировать различные варианты доступов к надпочечни кам, имея в виду, что они составляют базу для разработки ма лоинвазивных диагностических и лечебных подходов.

Предложено более 50 хирургических доступов к надпочеч никам, большинство из которых в настоящее время имеют лишь историческое значение. Классификация доступов к надпочеч никам предполагает их разделение по признаку подхода к орга ну через полость живота, трансторакально либо забрюшинно, с учетом положения больного на операционном столе. Большин ство из описанных доступов к надпочечникам систематизиро ваны А. С. Коганом и А. М. Гончаром (1982):

Трансторакальные (больной на животе или на боку):

а) задние чрездвуплевральные;

б) боковые чресплевральные.

Переднеабдоминальные чрезбрюшинные доступы. К ним от носятся несколько применяемых в хирургии надпочечников доступов: Е. Н. Ellison (1960); J. Aird, Р. Helman (1955); L. River и соавт. (1953); К. McKeown, A. Ganqnli (1956); W. Klave и соавт. (1954); М. Galante и соавт. (1957).

Преимущества передних доступов состоят в том, что они по зволяют произвести ревизию обоих надпочечников через один разрез и выполнить адреналэктомию при опухоли надпочечника почти любого размера. При злокачественных опухолях имеются условия для оценки распространенности процесса и выявления метастазов, а также выполнения комбинированных операций с удалением или резекцией смежных органов, вовлеченных в опу холевый процесс. Преимуществом переднего доступа является и возможность выполнения сочетанных операций. По мнению многих авторов, лапаротомия облегчает перевязку надпочечных вен перед выделением и иссечением опухоли с минимальными манипуляциями, избегая, таким образом, интраоперационной артериальной гипертензии и аритмии вследствие выброса из бытка катехоламинов.

Недостатками переднеабдоминальных доступов являются необходимость максимальной длины разрезов передней брюш ной стенки, их сложная конфигурация (Aird J.; River L.; McK eown К.), пересечение обеих прямых мышц живота (River L.; McKeown К.; Klave W.; Galante M.). При недостаточной экспо зиции возможны ятрогенные повреждения селезенки и хвоста поджелудочной железы при удалении левого надпочечника и полой вены и двенадцатипери гной кишки при удалении правого надпочечника. Учитывая небольшой, но существующий риск развития постспленэктомического сепсиса, непредвиденное удаление селезенки при левосторонней адреналэктомии не мо жет рассматриваться как безвредное. В результате тракции ки шечника и забрюшинных манипуляций серьезную опасность представляют собой послеоперационный парез кишечника и ранняя спаечная кишечная непроходимость. Бронхолегочные осложнения (обструктивный бронхит, ателектаз, пневмония) также могут быть главной проблемой у пациентов с существо вавшей ранее легочной патологией. Выделение надпочечника из абдоминального доступа может быть сложным у страдающих ожирением пациентов с синдромом Кушинга. Кроме того, вы сок риск раневых инфекционных осложнений у этих пациентов в результате иммуносупрессивного влияния кортизола. Многие авторы отмечают увеличение сроков послеоперационной реаби литации у пациентов после операций, выполненных из перед неабдоминальных доступов, по сравнению с задними и боковы ми подходами.

Традиционным является выбор переднего доступа при опе рациях по поводу феохромоцитомы, поскольку в 9-15% случаев феохромоцитомы являются двусторонними опухолями, а в 10% наблюдений локализуются вне надпочечников (Калинин А. П. и соавт., 1998). Однако с учетом современных возможностей до- операционной топической диагностики при односторонней ло кализации феохромоцитомы оправданы и менее травматичные доступы. Для пациентов с семейной (врожденной) феохромо цитомой или множественными эндокринными неоплазиями трансабдоминальный подход остается благоразумным, даже ес ли при обследовании не идентифицировали двусторонние, эк топические или злокачественные поражения. Этот подход по зволяет исследовать всю брюшную полость, включая парааор- тальные лимфатические узлы и орган Цукеркандля.

Выбор варианта переднего доступа зависит от конституции пациента и предполагаемого объема вмешательства. Срединная лапаротомия предпочтительна у больных с острым эпигастраль ным углом, а также если предполагается ревизия зон возможной вненадпочечниковой локализации феохромоцитомы. Варианты двусторонних подреберных доступов предпочтительны у боль ных с широкой грудной апертурой, поскольку обеспечивают лучшую экспозицию при операциях на надпочечниках.

При абдоминальных доступах выделение правого надпочеч ника начинается с мобилизации и низведения правого изгиба ободочной кишки, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, отведение правой доли печени краниально. Завершает подход к надпочечнику широкое рассечение заднего листка па риетальной брюшины, причем медиально разрез проводится над нижней полой веной. Эти приемы обеспечивают лучшую видимость подпеченочного сегмента нижней полой вены и устья центральной надпочечниковой вены, что является необ ходимым условием для безопасного и гарантированного удале ния надпочечника. R. Prinz, М. Falimirski (1997) рекомендуют при высоком расположении правого надпочечника дополни тельно мобилизовать правую долю печени после рассечения серповидной и правой треугольной связок.

Для выполнения левосторонней адреналэктомии из перед неабдоминальных чрезбрюшинных доступов предложено 3 под хода к надпочечнику: через печеночно-желудочную связку; че рез желудочно-ободочную связку и через брыжейку поперечной ободочной кишки. Доступ через печеночно-желудочную связку большинство хирургов давно не применяют. Для того чтобы на чать мобилизацию надпочечника через желудочно-ободочную связку, необходимо мобилизовать не только связку Пайра, но и верхнюю треть нисходящего отдела ободочной кишки и сме стить ее вниз. Далее, селезенка смещается вверх, четко диффе ренцирует и отводится вверх хвост поджелудочной железы, ле вая почка смещается вниз. При этом зона операционного дей ствия значительно уменьшается, угол наклона оси операцион ного действия колеблется от 30 до 45°, особенно у тучных боль ных и при высоком расположении левого надпочечника. Доступ к левому надпочечнику через брыжейку поперечной ободочной кишки технически более благоприятен при небольших опухо лях. Однако при опухолях надпочечника большого размера (бо лее 10 см в диаметре) левосторонняя адреналэктомия через бры жейку поперечной ободочной кишки технически неосущест вима.

Анализируя собственный опыт применения переднеабдоми нальных чрезбрюшинных доступов, можно сказать, что основ ные трудности возникают при подходе и мобилизации правого надпочечника, особенно у больных с большим переднезадним размером живота. По мере продвижения вглубь к надпочечнику уменьшается поле операционного действия, более острым ста новится угол наклона оси операционного действия, что ограни чивает визуальный контроль за пересечением и лигированием центральной надпочечниковой вены. На этом этапе операции реальную угрозу представляет собой кровотечение из нижней полой вены при ее ятрогенном повреждении. Если угол наклона оси операционного действия становится менее 25°, то правосто ронняя адреналэктомия при любом из переднеабдоминальных чрезбрюшинных доступов становится неосуществимой. Удале ние левого надпочечника при этих доступах также содержит в себе опасность ятрогенных повреждений внутренних органов, главным образом селезенки и хвоста поджелудочной железы. Для профилактики этих осложнений необходима хорошая экс позиция зоны операционного действия. При высоком располо жении левого надпочечника должна быть выполнена мобилиза ция селезенки в блоке с хвостом поджелудочной железы путем рассечения париетальной брюшины по нижнему краю подже лудочной железы и заднего листка селезеночно-диафрагмаль ной связки.

Боковые забрюшинные доступы представлены боковым поддиафрагмальным доступом Ch. Huggins, D. Bergenstall (1952) и боковым внебрюшинным чрездиафрагмальным доступом W. Hartenbach (1960).

Положение больного на боку, с валиком под поясничной областью. Доступ Ch. Huggins, D. Bergenstall начинается разре зом кожи от разгибателя позвоночника, ниже XII ребра до пе редней подмышечной линии. В среднем глубина операционной раны при этом доступе составляет 17 см, а угол наклона оси опе рационного действия колеблется от 30 до 40°. Верхний край ра ны значительно ограничивает XII и XI ребра и в большинстве случаев адреналэктомия выполняется при малом поле оператив ного действия, при неконтролируемых действиях хирурга. Мы этот доступ не применяли. В отличие от предыдущего доступ W. Hartenbach обладает большими преимуществами. Положение больного также на боку, с валиком под поясничной областью. Разрез кожи аналогичный предыдущему, но по ходу XI ребра с частичной его поднадкостничной резекцией. Это позволяет уменьшить глубину раны на 3-5 см и увеличить угол операци онного действия в среднем на 12-15°. Операции на надпочеч никах при таком доступе выполняют практически под прямым углом зрения слева и максимально приближаются к прямому уг лу справа. Хотя наиболее трудным этапом операции по-преж нему остается выделение медиального края железы и ее цен тральной вены, операция технически протекает несложно. Тем не менее операционный простор ограничен, особенно при не обходимости предварительной перевязки центральной надпо чечниковой вены, а также при опухолях диаметром более 5 см. В этих ситуациях значительно улучшает экспозицию продолже ние разреза на брюшную стенку и рассечение париетальной брюшины. Наш опыт применения модифицированного доступа W. Hartenbach свидетельствует об удовлетворительных условиях для выполнения адреналэктомии как справа, так и слева.

Заднепоясничные внебрюшинные доступы представлены зад непоясничными поддиафрагмальными доступами С. Clire (1932), Н. Young (1936) и С. Franksson, J. Hellstrom (1956) и зад непоясничными чрездиафрагмальными доступами по J. Lapides (1958), V. Nissen (1952) и М. Roberts, J. Latlimer (1961).

К достоинствам заднепоясничных подходов следует отнести сравнительно небольшую глубину операционной раны как справа, так и слева.

Недостатки заднепоясничных доступов к надпочечникам очевидны. Глубина операционной раны как справа, так и слева небольшая, в среднем составляет 10-11 см, однако угол опера ционного действия приближается к 25°, поле операционного вмешательства чрезвычайно мало, что делает адреналэктомию невыполнимой. Для увеличения основных характеристик опе рационных ран при заднепоясничных доступах к надпочечни кам практически у всех больных приходится выполнять резек цию XII и даже XI ребра либо их пересечение.

Трансторакальные доступы представлены чрездвуплевраль- ными доступами D. Hayes, С. Goldenberg (1961) и L. Gottesman (1967) и боковым чресплевральным доступом К. Grimson и со авт. (1951).

При трансторакальных чрездвуплевральных доступах по D. Hayes, С. Goldenberg и L. Gottesman положение больных на животе с валиками вдоль грудной клетки и таза. Разрез кожи на чинают от верхнего края X ребра и далее вниз вдоль паравер тебральных мышц до уровня остистого отростка третьего пояс ничного позвонка (доступ D. Hayes, С. Goldenberg) либо дуго образно вдоль X ребра до конца XI ребра (доступ L. Gottesman). Не анализируя дальнейшую технику этих доступов, необходимо сказать, что в настоящее время в силу выраженной травматич ности и малой эффективности эти доступы имеют только исто рическое значение. Боковой чресплевральный доступ К. Grim son и соавт. (1951) также не лишен некоторых недостатков. Ус ловия для трансплеврального чрездиафрагмального удаления как правого, так и левого надпочечников являются удовлетво рительными, хотя и отличаются большой глубиной операцион ной раны и необходимостью лигирования центральной надпо чечниковой вены в самой глубокой точке операционной раны. По-видимому, единственным путем улучшения работы хирурга в операционной ране доступом К. Grimson и соавт. являются ре зекция XII ребра и дополнительное рассечение диафрагмы бли же к месту прикрепления ее к грудной клетке.

Резюмируя вышеизложенное, следует подчеркнуть, что дос туп к надпочечникам обеспечивают множество подходов, каж дый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Для вы бора оптимального доступа к надпочечникам необходимо учи тывать основные положения теории хирургического доступа (Топчибашев М. А., 1952; Созон-Ярошевич А. Ю., 1954), со гласно которым операционный доступ должен обладать мини мальной травматичностью, максимальным операционным про стором; угол наклона операционного действия должен прибли жаться к прямому; зона операционного действия должна обес печить хирургу не только профилактику ятрогенных поврежде ний, но и возможность их устранения без расширения поля опе рационного действия. Кроме перечисленных положений, для выбора оптимального доступа в каждом конкретном случае должны быть учтены следующие факторы: 1) характер пораже ния надпочечника; 2) наличие одностороннего или двусторон него поражения; 3) наличие или вероятность злокачественного процесса; 4) размер надпочечника и опухоли; 5) наличие других заболеваний органов брюшной полости, требующих хирургиче ской коррекции; 6) конституция пациента; 7) риск осложнений, сопутствующих каждому доступу.

Техника трансплеврального трансдиафрагмального доступа с резекцией ребра к позвоночнику

КГБУЗ «Краевая клиническая больница города Красноярска», ул. Партизана Железняка, 3а, Красноярск, Россия, 660022

Краевая клиническая больница, Красноярск, Россия

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, Россия, 660022;
КГБУЗ «Краевая клиническая больница города Красноярска», ул. Партизана Железняка, 3а, Красноярск, Россия, 660022

Сравнительная характеристика эффективности использования различных доступов к сегменту LV—SI поясничного отдела позвоночника при рецидивирующем дегенеративном процессе

Журнал: Оперативная хирургия и клиническая анатомия. 2017;1(2): 13‑16

Цель исследования. Анализ критериев доступности и эффективности вентрального и дорзального подходов для стабилизации сегмента L—S поясничного отдела позвоночника. Материалы и методы. Обследовали 96 пациентов (в возрасте от 23 до 68 лет, из них 57 женщин и 39 мужчин), находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Краевой клинической больницы Красноярска с 2012 по 2016 г. и прооперированных повторно по поводу рецидивирующего дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из них 42 больным операцию выполняли из вентрального доступа с тотальной дискэктомией и установкой межтелового эндопротеза, 54 больным — ригидную транспедикулярную стабилизацию с межтеловым корпородезом кейджем и декомпрессией невральных структур из дорзального доступа. Результаты. Выявлено, что наилучшим методом, сопровождающимся наименьшим количеством осложнений является удаление рецидивной грыжи диска из вентрального забрюшинного доступа с межтеловым протезированием. При наличии противопоказаний к протезированию диска из вентрального доступа вторым по эффективности остается метод удаления грыжи диска из дорзального доступа с расширенной интерляминэктомией, фасетэктомией или ляминэктомией дополненной транспедикулярной фиксацией с межтеловым корпородезом. Заключение. Вентральный доступ к поясничному отделу позвоночника на уровне L—S характеризуется меньшей длиной раны, меньшими показателями угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия по сравнению с дорзальным доступом, что затрудняет техническое выполнение операции. Применение вентрального доступа у пациентов с рецидивирующим течением дегенеративного процесса на уровне L—S после ранее выполненного вмешательства дорзальным доступом имеет преимущества по меньшей продолжительности операции, меньшей кровопотере и меньшему количеству послеоперационных осложнений.

Дегенеративные заболевания позвоночника являются серьезной социально-экономической проблемой в мире. По данным ВОЗ, вертеброневрологические поражения по количеству больных вышли на третье место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии по причине инвалидизации [1—3].

Количество рецидивов грыж межпозвонковых дисков в раннем и позднем послеоперационных периодах на уровне поясничного отдела позвоночника достигает 15—17%, при этом клинически значимые рецидивы встречаются в 4—9% [4—7]. Развитие постнуклеотомной нестабильности в дегенерированном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) может достигать 50%, кроме того, может нарушаться сагиттальный баланс всего позвоночника [8]. Применяемые при этом декомпрессивно-стабилизирующие операции позволяют восстановить анатомическое взаимоотношение элементов пораженного ПДС и его статическую функцию. Среди наиболее частых причин неудовлетворительных исходов операций по поводу грыж и протрузий межпозвонковых дисков выделяют проблему рубцово-спаечного эпидурита. Таким образом, хирург, выполняя ревизионную операцию из дорзального доступа, сталкивается не только с измененной анатомией после первой операции, но и с выраженным рубцово-спаечным процессом. Однако существует альтернативный подход к поясничному отделу позвоночника, заключающийся в переднем забрюшинном доступе к пораженному сегменту позвоночника минуя рубцово спаечный процесс. В настоящее время вопрос о наиболее эффективном, удобном и безопасном доступе к поясничному отделу позвоночника является очень актуальным среди специалистов.

Цель исследования — оптимизировать метод выбора хирургического доступа и способа стабилизации позвоночника на уровне L₅—S₁ поясничного отдела при лечении пациентов с рецидивирующим течением остеохондроза.

Задачи исследования: определить параметры хирургического доступа по А.Ю. Сазон-Ярошевичу, при различных подходах к диску L_V—S_I на уровне поясничного отдела позвоночника; провести сравнительную оценку хирургических осложнений при операциях, выполненных различными доступами с применением разных технологий лечения.

Обследовали 96 пациентов (в возрасте от 23 до 68 лет, из них 57 женщин и 39 мужчин), находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Краевой клинической больницы Красноярска с 2012 по 2016 г. и прооперированных повторно по поводу рецидивирующего дегенеративного поражения пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из них 42 больным операцию выполняли из вентрального доступа с тотальной дискэктомией и установкой межтелового эндопротеза (1-я группа), 54 больным — ригидную транспедикулярную стабилизацию с межтеловым корпородезом кейджем и декомпрессией невральных структур из дорзального доступа (2-я группа).

На этапе дооперационного планирования и интраоперационно пациентам выполняли оценку хирургического доступа по А.Ю. Сазон-Ярошевичу: измеряли ось операционного действия, глубину раны, индекс глубины раны, угол операционного действия, угол наклона оси операционного действия. Кроме того, оценивали кровопотери, длительность операции и послеоперационных осложнений операции.

Анализ данных проводили с использованием статистической программы Statistica 8.0. Тестирование параметров распределения выполняли с помощью критериев Колмогорова—Смирнова, асимметрии и эксцесса. При сравнении дискретных переменных использовали критерий χ 2 Пирсона. Различия считали достоверными при двустороннем р

В 1-й группе пациентов выполняли вентральный внебрюшинный доступ к уровню L_V—S_I, тотальную дискэктомию с передней декомпрессией дурального мешка, во 2-й группе — декомпрессию дурального мешка и корешков дорзальным срединным доступом с установкой межтелового кейджа и транспедикулярной винтовой фиксацией для формирования спондилодеза.

В 1-й группе пациентов угол операционного действия колебался от 10 до 19°, в среднем составляя 12,3±3,1°. Угол оси операционного действия колебался от 69 до 92° и составил в среднем 76,2±6,3°. Длительность операции составляла 89—140 мин, в среднем 112±23 мин. Длина операционной раны колебалась от 71 до 105 мм, в среднем 84±18 мм. Глубина операционной раны достигала 52—145 мм, в среднем 93±42 мм (большое отклонение от средней величины обусловлено широким спектром вариантов размера подкожной жировой клетчатки в области передней брюшной стенки у пациентов). Кровопотеря составила от 15 до 50 мл, в среднем 34,4±7,3 мл. При этом в двух случаях отмечалось повреждение общей подвздошной вены с кровопотерей 1500 и 2100 мл соответственно. При этом стоит указать, что эти два осложнения развились при отработке методики на первых операциях и не повторялись впоследствии.

Отмечались следующие периоперационные осложнения: повреждение брюшины на этапе доступа — 3 (7,2%), гематома мошонки — 1 (2,4%), в 1 (2,4%) отмечалось нарастание нижнего парапареза до 2 баллов в дистальных отделах.

Клинический пример. Пациентка К., 39 лет, обратилась с рецидивом болевого синдрома после выполненной 6 мес назад микрохирургической интерляминэктомии на уровне L_V—S_I, удаления грыжи диска. По данным магнитно-резонансной томографии выявлены рецидив грыжи диска без миграции фрагмента в краниальном и каудальном направлениях, снижение высоты диска на 75% от исходной, что в совокупности с остеофитами вызывало компрессию корешка L_V справа. С учетом необходимости восстановить высоту диска с заданным углом принято решение о целесообразности тотальной дискэктомии из забрюшинного доступа с межтеловым эндопротезированием. Угол операционного действия составил 15°. Несмотря на столь небольшой угол операционного действия, рана длинной 83 мм и глубиной 94 мм при угле наклона оси операционного действия в 78° позволили без затруднений технически выполнить декомпрессию дурального мешка и нервных корешков. Длительность операции составила 92 мин, кровопотеря — 20 мл.

Решение поставленных задач у данной пациентки из дорзального доступа имело бы сложности из-за рубцового процесса по ходу доступа и в канале, а также сопровождалось неизбежным кровотечением из эпидуральных вен, что повлекло бы увеличение длительности операции и большую кровопотерю.

Во 2-й группе пациентов показатели угла операционного действия колебались от 79 до 95°, в среднем 87,1±8°. Угол оси операционного действия колебался от 75 до 89° и составил в среднем 82,1±4,1°. Длительность операции колебалось от 140 до 242 мин, в среднем 210±23 мин. Длина операционной раны колебалась от 80 до 140 мм, в среднем 108±14 мм. Глубина операционной раны колебалась от 70 до 130 мм и составила в среднем 103±21 мм. Кровопотеря колебалась от 80 до 760 мл, в среднем 440±23,5 мл. Такая большая кровопотеря обусловлена работой в эпидуральном пространстве с наличием большого количества расширенных эпидуральных вен на фоне рубцово-спаечного процесса.

Наблюдались следующие виды послеоперационных осложнений: в 5 (9,2%) случаях повреждение твердой мозговой оболочки в условиях рубцового конгломерата, в 4 (7,4%) случаях отмечалось инфицирование подкожно-жировой клетчатки, в 1 (1,8%) случае отмечалось нарастание пареза стопы.

Клинический пример. Пациентка Т., 42 года, обратилась с признаками рецидива грыжи диска L_V—S_I, подтвержденной данными магнитно-резонансной томографий. В анамнезе перенесенный перитонит, и как следствие — спаечный процесс в брюшной полости и по левому флангу забрюшинно в местах, в которых стояли дренажи. В связи с этим пациентке выполнена операция из дорзального доступа: декомпрессия дурального мешка, корешков L_V, S_I справа, удаление рецидивной грыжи с межтеловым корпородезом кейджем и транспедикулярной фиксацией L_V—S_I. Угол операционного действия составил 84°, длина раны — 98 мм, глубина раны — 74 мм, угол наклона оси операционного действия составил 82°. При этом, несмотря на удовлетворительный обзор и комфортные условия для выполнения операции, доступ осуществлялся с техническими трудностями через рубцово-измененные ткани, что потребовало длительного и деликатного выделения нервных корешков на фоне кровотечения из эпидуральных вен, в связи с чем время операции составило 167 мин, кровопотеря — 430 мл.

Сравнительная характеристика полученных результатов в 1-й и 2-й группах представлена в таблице. Сравнение вентрального (1-я группа) и дорзального (2-я группа) доступов к поясничному отделу позвоночника на уровне LV—SI Примечание. Для всех межгрупповых сравнений рV—S_I становится более оправданным и должно рассматриваться как приоритетное в отсутствие противопоказаний.

Вентральный доступ к поясничному отделу позвоночника на уровне L_V—S_I характеризуется меньшей длиной раны, меньшими показателями угла операционного действия и угла наклона оси операционного действия в сравнении с дорзальным доступом, что затрудняет техническое выполнение операции. Применение вентрального доступа у пациентов с рецидивирующим течением дегенеративного процесса на уровне L_V—S_I после ранее выполненного вмешательства дорзальным доступом имеет преимущества по меньшей продолжительности операции, меньшей кровопотере и меньшему количеству послеоперационных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Ботов А.Г. — предложил концепцию исследования, принимал участие в исследовании на всех этапах

Шнякин П.Г. — сформулировал цель исследования, принимал участие в исследовании на всех этапах

Ермакова И.Е. — принимала участие в экспериментальном исследовании, осуществила подбор литературы по теме исследования

Сведения об авторах

Трансплевральный доступ, возможные осложнения и результаты лечения

Трансплевральный доступ к грудопоясничному отделу позвоночника

Показания для трансплеврального доступа к грудопоясничному отделу позвоночника: переломы позвонков, сколиоз, кифоз, опухоли, спондилит. Такой доступ может выполняться справа и слева. По анатомическим причинам предпочтителен левосторонний доступ, так как левое поддиафрагмальное пространство располагается ниже правого, а справа обнажению позвонков мешают печень и нижняя полая вена с тонкими стенками.

Пациент располагается в положении полуповорота на правый бок. Разрез кожи начинается сзади парамедианно и идет вдоль IX ребра до его хрящевой части, затем спускается вниз (рис. 8). Доступ обычно осуществляется на уровне IX ребра путем его резекции. Возможно использование аналогичного доступа с резекцией X ребра. Нижележащие поясничные позвонки обнажаются ретроперитонеально, брюшина отсепаровывается от нижней поверхности диафрагмы.

Рис. 8. Схема трансплеврального доступа к грудопоясничному отделу позвоночника 1 - диафрагма; 2 плевральная полость; 3 - легкое.

По всей длине рассекается надкостница IX ребра, после чего ребро поднимается элеватором в направлении хода мышечных волокон. Ребро препарируется и удаляется, грудная полость открывается через ложе IX ребра продольным разрезом париетальной плевры.

Следует избегать энуклеации головки ребра, так как это может привести к значительному кровотечению. Так как брюшина отсепарована от диафрагмы, последняя может быть рассечена под контролем зрения по изогнутой линии на 2 см от линии прикрепления к ребрам назад до позвоночника. Таким образом, можно избежать повреждения диафрагмальных сосудов и ветвей диафрагмального нерва. Для последующего сшивания края разреза маркируются лигатурами. Вводится грудной расширитель, содержимое брюшной полости и легкое отводятся рукой или специальными держателями.

На следующем этапе доступа рассекается поясничная часть диафрагмы вместе с левой медиальной ножкой.

Идентифицируются большой грудной внутренностный нерв и восходящая поясничная вена (или непарная вена), проходящие между медиальной и промежуточной ножной диафрагмы. Несколько латеральнее, между промежуточной и латеральной ножкой диафрагмы располагается симпатический ствол. Иногда при рассечении диафрагмы бывает необходимо лигировать и пересечь сегментарные ветви восходящей поясничной вены. Париетальная плевра рассекается вдоль оси позвоночника.

Диссекция позвоночника всегда начинается над межпозвонковыми дисками, так как эта область не окружена сосудами. Симпатические стволы отводятся латерально, поясничная мышца отсепаровывается в месте прикрепления к межпозвонковым дискам, так что могут быть визуализированы межпозвонковые отверстия.

После завершения основного этапа операции производится тщательное ушивание раны. Поясничная мышца сшивается в области прикрепления к костным структурам. Важным является восстановление анатомической целостности левой диафрагмальной ножки. Париетальная плевра над позвоночником ушивается непрерывным швом. Затем ушивается диафрагма в направлении латерально вперед узловыми швами с узлами экстраторакально. Сближаются ребра, ушивается париетальная плевра по линии IX ребра. Послойно ушиваются мышцы передней грудной (межреберные, широчайшая спины, передняя зубчатая мышцы) и брюшной стенки.

Осложнения трансторакальных доступов

Основными принципами ведения больного в послеоперационном периоде являются ранняя мобилизация и антибиотикопрофилактика. При использовании металлоконструкций уровень инфекционных осложнений составляет, по данным различных исследований, от 7 до 15%.

При травме грудного отдела позвоночника частота послеоперационных неврологических осложнений составляет около 1%, как правило, в результате перерастяжения или чрезмерного сближения позвонков. Разрывы твердой мозговой оболочки, если их не было при самой травме, также могут быть следствием вмешательства. Они обычно закрываются мышечным трансплантатом или ушиваются.

К осложнениям трансторакальных доступов при операциях по поводу опухолей грудного отдела позвоночника относят раневую инфекцию (2-12%), неудачи с системами фиксации (3-11%), ухудшение неврологического статуса (7-18%), летальные исходы (1-16%), лихорадку неизвестного генеза, пневмоторакс, разрывы твердой мозговой оболочки. Общая частота осложнений достаточно высока - 40-50%, что связано как с тяжелым состоянием многих онкологических пациентов к моменту вмешательства, так и с техническими сложностями удаления патологического очага.

В связи с внедрением в практику новых малоинвазивных методик, например торакоскопического варианта переднебокового доступа к грудному отделу позвоночника, уровень осложнений заметно снизился. Так, транзиторная межреберная невралгия после операции была отмечена в 50% случаев после переднебокового доступа с торакотомией, в 20% -после костотрансверзэктомии и лишь в 16% - после торакоскопического подхода.

Результаты хирургического лечения

В целом результаты использования всех трансторакальных доступов расцениваются как удовлетворительные, хорошие или отличные практически у всех пациентов. Их оценка, без сомнения, зависит от характера патологического процесса.

Так, при метастатических поражениях купирование болевого синдрома отмечается у 90-93% выживших пациентов, улучшение неврологического статуса у 65-85%. Среднее время пребывания пациента в стационаре после операции составило 22 дня. Более 80% пациентов погибло в течение 3 лет от прогрессирования заболевания. Тем не менее при оценке их качества жизни показана эффективность проведенного хирургического лечения.

При грыжах грудных дисков полное восстановление отмечено у 60-70% больных, значительное улучшение (с сохранением умеренной слабости и умеренной боли) - у 30-35% больных. Стабильный спондилодез достигается у 80-85% пострадавших с осложненной травмой грудного отдела позвоночника, оперированных из трансторакальных доступов. При инфекционных поражениях удовлетворительные результаты получены более чем в 70% случаев.

Вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции в этапном малоинвазивном хирургическом лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков

Введение. Традиционные открытые вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО) при повреждениях грудных и поясничных позвонков характеризуются длиной доступов в пределах 20-30 см, отсутствием использования оптических приборов [4-6,9,12]. Недостатками данных технологий является значительная травматичность и кровопотеря, достигающая 1-2,5 литров, высокий риск ятрогенных опасных для жизни повреждений, инфекционных осложнений, стойкий послеоперационный болевой синдром [1,5,8,9,11,15,20,26,27].

К примеру, по данным R. Oskouian, J. Johonson традиционные вентральные реконструктивные операции на грудном и поясничном отделах позвоночного столба в 3,4% наблюдений сопровождались интраоперационной травмой крупных сосудов, а смертность составила 1% [27].

В другом исследовании кровопотеря в группе пациентов с вентральными ДСО, выполненными по поводу переломов поясничных позвонков со стенозом позвоночного канала посредством стандартной торакотомии и доступов по Соутвику-Робинсону, Чаклину без применения интраоперационной оптики, составила в среднем 1130±300 мл [9]. Использование тех же доступов, но осуществление манипуляций на позвоночном столбе под контролем эндоскопа позволило авторам данного исследования сократить среднюю кровопотерю более, чем в 2 раза (до 555±107,6 мл), что красноречиво свидетельствует о существенно большем влиянии на величину кровопотери в рассматриваемых вентральных ДСО особенностей этапа декомпрессии и стабилизации, нежели размеров самого доступа. В целом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости и перспективности развития вентральной хирургии повреждений грудных и поясничных позвонков в направлении уменьшения ее инвазивности [1,2,3,5,7-15,17,19,22,27]. В рамках данного малоинвазивного направления распространение получили три технологии.

Первая из них - миниинвазивные вентральные ДСО - основана на использовании миниторакотомных и миниинвазивных внебрюшинных доступов, то есть доступов величиной не более 12 см, без применения оптических приборов [5,8,11,12,17,22]. Уменьшение размеров доступа направлено на снижение травматичности и кровопотери, обусловленной самим доступом. Однако решение задачи уменьшения кровопотери во время манипуляций на позвоночном столбе данная технология усложняет за счет естественного ухудшения характеристик операционного действия (длины, ширины, глубины, угла, угла наклонения оси и др.), которое авторы пытаются компенсировать с помощью специальных приспособлений - ранорасширителей с осветителями и др. [5,17,22].

Вторая технология - видеоэндоскопические вентральные ДСО, выполняемые без миниторакотомии или миниинвазивных внебрюшинных доступов [7,8,11,13,15,19,23,28,29]. Видеоэндоскопическая вентральная хирургия - сравнительно молодое высокотехнологичное направление, потенциальные возможности которого позволяют существенно минимизировать ятрогенное повреждение органов и тканей пациента на этапе оперативного доступа и при последующих манипуляциях на позвоночном столбе [8,10,11,13,15,19,23]. Поэтому, в последние годы эндоскопическая хирургия позвоночного столба интенсивно развивается, значительно расширяется спектр показаний к ее применению [8,10,11,13,15,19,23].

Однако, несмотря на значительный потенциал видеоэндоскопии, применяемые в настоящее время торакоскопические спинальные технологии имеют ряд недостатков:

а) существенные технические сложности при выполнении передней прямой декомпрессии позвоночного канала, часто приводящие к значительному увеличению продолжительности операций, кровопотери и росту уровня осложнений [15,28,29];

б) двухмерность изображения на экране монитора, нарушающая чувство дистанции, что повышает риск повреждения сосудов и органов [15,19,22]; в) опасность значительной кровопотери вследствие невозможности быстрой остановки массивного кровотечения из-за неизбежной потери времени на конверсию доступа [15,16,23];

г) невозможность установки массивных имплантатов через торакопорт [3, 10,15];

д) продолжительная кривая обучения [3,19,22].

Примером могут быть приведенные R. Beisse объединенные данные из немецкой клиники Murnau и Стэнфордского университета [15]. Автор анализирует опыт лечения 220 пациентов, которым по поводу нестабильных переломов Th12 и L1-позвонков было проведено комплексное дорсо-вентральное хирургическое лечение, включающее торакоскопические манипуляции. При этом средняя продолжительность операций и уровень осложнений в группе пациентов, которым не выполняли торакоскопическую переднюю декомпрессию (ТПД), составили 210 минут и 9,5%, а в группе с ТПД - 342 минуты и 36,7% соответственно. То есть, при выполнении ТПД среднее время операций возрастало на 132 минуты (2 часа и 12 минут), а уровень осложнений на 27,2 % (в 3,9 раза). Средняя кровопотеря в группе с ТПД составила 870 мл.

Третья технология - применение миниинвазивных вентральных доступов и видеоэндоскопической ассистенции (МВДВЭА) [7,13,19,21]. Данная технология в сравнении с открытыми и миниинвазивными вентральными операциями за счет видеоэндоскопической ассистенции обеспечивает увеличенное, детальное изображение сосудов, в том числе эпидуральных, дурального мешка, передней стенки позвоночного канала, интраканальных костных и мягкотканных фрагментов и др. МВДВЭА в сравнении с видеоэндоскопическими вентральными операциями лишена проблемы двухмерности изображения, обеспечивает возможность для быстрой остановки интраоперационного кровотечения любыми способами, для имплантации массивных конструкций, а также для использования обычных хирургических инструментов [13,19,21].

Таким образом, МВДВЭА позволяет объединить положительные стороны присущие миниинвазивным и видеоэндоскопическим вентральным операциям, но при этом существенно нивелировать их недостатки, что является основанием для применения, совершенствования МВДВЭА и анализа результатов данной технологии.

Однако проблема сложности, травматичности, высокого уровня осложнений при выполнении передней прямой декомпрессии позвоночного канала остается злободневной и для открытых и для малоинвазивных вентральных технологий [1,15,28,29]. Это делает актуальным изучение всех возможных вариантов решения данной проблемы, в том числе, уменьшения объема и сложности вентральных ДСО при переломах нижних грудных и поясничных позвонков за счет их предварительной резекции с циркулярной декомпрессией позвоночного канала из малоинвазивного межмышечного доступа на первом (дорсальном) этапе хирургического лечения данных повреждений.

Цель исследования - изучить результаты и осложнения вентральных ДСО при взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков с применением миниинвазивных доступов и видеоэндоскопической ассистенции после предшествующих малоинвазивных операций, производимых из дорсального межмышечного доступа с транспедикулярной фиксацией и циркулярной декомпрессией позвоночного канала.

Материал и методы. Материалом для исследования послужили 20 пациентов 19-60 лет (средний возраст - 39,7 лет), которым на базе травматолого-ортопедического центра ОГБУЗ «Городская больница города Костромы» в 2013-2016 г. было проведено малоинвазивное хирургическое лечение по поводу взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков с применением на первом этапе дорсальных межмышечных, а на втором - миниинвазивных вентральных доступов с видеоэндоскопической ассистенцией.

Причинами повреждений явились следующие: падение с высоты - 16 (80%); дорожно-транспортные происшествия - 3 (15%); падение дерева на пациента -1 (5%). Сроки госпитализации в травматолого-ортопедический центр у 12 пострадавших (60%) были менее 1 суток с момента травмы, у 8 (40 %) - от 1 до 20 суток. Мужчин было 15 (75%), женщин - 5 (25%), лиц занятых физическим трудом - 16 (80 %). У 2 больных имел место перелом Th12-позвонка, у 11 - L1, у 4 - L2, у 3 - L3.

В соответствии с классификацией F. Magerl et al. [24] 6 повреждений (30%) отнесены к типу А3.1., 3 (15%) - А3.2., 11 (55%) - А3.3. Неврологические осложнения выявлены у 6 пациентов (30 %): группа «С» по ASIA/IMSOP - 5; группа «D» - 1. Средний угол посттравматической кифотической деформации по Cobb был 17,7±1,6º; средний дефицит высоты передней части тела поврежденного позвонка - 55,2±2,2%. У всех пациентов имел место посттравматический стеноз позвоночного канала, составляя в среднем 53,1±3,3 %.

При этом у 14 пострадавших (70 %) стеноз позвоночного канала расценен как критический по Т. Hashimoto et al. [18].

У троих (15%) имели место сопутствующие экстравертебральные повреждения: 1 - закрытая травма груди, множественные двусторонние нефлотирующие переломы ребер, двусторонний малый и средний гемоторакс, двусторонний ненапряженный пневмоторакс; закрытая травма живота - разрыв правой доли печени с отрывом желчного пузыря от ложа, гемоперитонеум; закрытый неосложненный перелом правой ключицы; 2 - закрытые внутрисуставные со смещением переломы пяточных костей.

Сроки выполнения дорсальных операций колебались от 2 часов до 22 суток с момента госпитализации и зависели от неврологического статуса, тяжести повреждения и состояния пациента. При этом все пострадавшие с осложненными повреждениями группы «С» по ASIA/IMSOP были прооперированы экстренно через 3-6 часов после травмы. В ходе первого (дорсального) этапа хирургического лечения всем пациентам производили имплантацию транспедикулярных фиксаторов «Charspine» и декомпрессию позвоночного канала посредством модифицированных малоинвазивных дорсальных доступов между m. longissimus и m. multifidus dorsi [2].

С целью декомпрессии позвоночного канала выполняли резекцию дугоотросчатого сустава, ножки дуги позвонка, желтой связки, формирование (высверливание) педикуло-корпоральной полости в направлении передней поверхности тела позвонка, перемещение костных фрагментов из позвоночного канала в образованную педикуло-корпоральную полость с последующим их удалением. У 19 пациентов (95%) описанные хирургические манипуляции произвели со стороны потенциального вентрального доступа, то есть слева, у 1 (5%) - с двух сторон. Остистый отросток, надостистые и межостистые связки во всех случаях сохраняли. У 9 пострадавших (45%) сделана полная циркулярная декомпрессия позвоночного канала, у 11 (55%) критический передний стеноз позвоночного канала был переведен в некритический. Средняя длина доступа во время дорсальных ДСО равнялась 40,9 ± 0,9 мм, средняя кровопотеря - 230,0±16,4мл, средняя продолжительность вмешательства - 137,8±6,7 минут.

У всех 20 пострадавших сумма баллов в соответствии с классификацией T. McCormac et al. [25] была более шести, что и явилось показанием для вентрального спондилодеза. У 13 пациентов (65%) вентральное вмешательство сделали отсрочено в среднем через 35,9±7,5 дней после дорсального. У 7 пострадавших (35%) дорсальный и вентральный этапы операции произвели в ходе одного анестезиологического пособия, при этом средняя суммарная кровопотеря составила 728,6±61,1мл.

В ходе вентрального этапа были применены левосторонние минидоступы: при повреждениях Th12 позвонков - чресплевральные (2); при повреждениях L1 позвонков - чресплевральные с парциальной диафрагмотомией (11); при повреждениях L2, L3 позвонков - ретроперитонеальные (7).

При операциях на L1 и Th12 позвонках к коллабированию легкого не прибегали. Вентральные минидоступы осуществляли в проекции поврежденного позвонка после предварительной разметки с использованием электронно-оптического преобразователя. Трансторакальные минидоступы в большинстве наблюдений выполняли по ходу 10 ребра. Отдельным проколом по средней подмышечной линии на одно межреберье краниальнее миниторакотомного доступа устанавливали торакопорт для жесткого торакоскопа-10мм с углами обзора 0 и 30 градусов. Торакоскоп с видеокамерой фиксировали к первому L-образному шарнирному штативу справа от хирурга. Второй L-образный шарнирный штатив располагали с противоположной стороны от хирурга, фиксируя отводящий диафрагму веерный пятилепестковый ретрактор. При ретроперитонеальном передне-боковом минидоступе торакоскоп фиксировали над операционной раной.

Использование систем L-образных держателей, жестко фиксирующих эндоскоп и веерный ретрактор, позволило задействовать ассистента только в сложных и потенциально опасных этапах операции. Манипуляции на позвоночном столбе и подготовка имплантата проводились в следующей последовательности:

1) коагулирование сегментарных сосудов;

2) удаление смежных межпозвонковых дисков;

3) резекция передних отделов поврежденного позвонка, ориентиром для более быстрого и точного выполнения которой служил сформированный на дорсальном этапе уровень резекции ножки позвонка;

4) измерение протяженности образовавшегося дефекта, результаты которого, как правило, совпадали с данными предоперационного планирования, выбор сетчатого титанового цилиндрического имплантата и заполнение его костными фрагментами тела позвонка;

5) полное ремоделирование позвоночного канала у 11 пациентов (55%), имевших его остаточный некритический передний стеноз после частичной декомпрессии на дорсальном этапе, и сразу переход к следующему этапу у 9 пациентов (45%) с выполненной на дорсальном этапе полной декомпрессией позвоночного канала;

6) бисегментарная установка сетчатого титанового цилиндрического имплантаты с аутокостью.

Оценку результатов лечения проводили с помощью адаптированного опросника Освестри версии 2.1а [14] через 12 месяцев после вентрального этапа хирургического лечения.

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе вентрального этапа хирургического лечения взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков средняя длина минидоступа составила 88,3±5,0 мм, средняя кровопотеря - 477,5±60,6 мл, что соответствует критериям малоинвазивности. Средняя продолжительность вентрального этапа была 155,0±6,5 минут. Низкие показатели кровопотери и относительно небольшая продолжительность вентральных ДСО достигнуты благодаря применению миниинвазивных доступов и видеоэндоскопической ассистенции, а также за счет того, что резекция позвонка и циркулярная декомпрессия полная или частичная (до некритических величин) уже были выполнены малоинвазивно на дорсальном этапе. При этом уровень резекции ножки дуги позвонка служил ориентиром для определения границы между дуральным мешком и фрагментами тела позвонка, что позволяло более быстро и точно произвести их удаление. В итоге стеноз позвоночного канала устранили полностью у всех пациентов ценой малой травматичности и кровопотери.

Сагитальный баланс восстановлен во всех наблюдениях. Ухудшения неврологической картины после операций не возникло. Инфекционных осложнений со стороны операционной раны, несостоятельности фиксации не было.

У 1 пациента (5%) с взрывным переломом L3 позвонка после дорсального этапа хирургического лечения имела место межмышечная гематома, а после вентрального этапа - нижнедолевая пневмония. Данные осложнения купированы консервативными методами и на результаты лечения не повлияли.

Через 12 месяцев у 1 пациента группы «D» по ASIA/IMSOP и у 3 пациентов группы «С» отмечен полный регресс неврологической симптоматики, а у 2 других пациентов группы «С» - регресс на одну ступень. Это доказывает эффективность рассматриваемой технологии лечения также у пациентов с взрывными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, имеющих неврологические осложнения.

Оценку результатов лечения с помощью адаптированного опросника Освестри версии 2.1а провели через 12 месяцев после вентральной операции у 17 пациентов (85%), в том числе у всех с исходными неврологическими расстройствами. Ни у кого из обследованных не было тяжелых и умеренных нарушений жизнедеятельности. Среднее значение ОDI составило 10,9 ± 0,9%, что соответствует минимальным нарушениям жизнедеятельности.

Таким образом, достигнутые хорошие результаты лечения у всех пациентов с осложненными и неосложненными взрывными переломами нижних грудных и поясничных позвонков свидетельствуют о целесообразности выполнения вентрального этапа хирургического лечения данных повреждений из минидоступов, с видеоэндоскопией и после предшествующей малоинвазивной стабилизации и циркулярной декомпрессии из дорсального межмышечного доступа.

Кроме того, гарантированное достижение в ходе срочного малоинвазивного дорсального этапа достаточной декомпрессии позвоночного канала в сочетании с транспедикулярной фиксацией дает возможность произвести вентральное малоинвазивное вмешательство после дорсального или в ходе одного анестезиологического пособия с относительно небольшим средним показателем суммарной кровопотери (728,6±61,1мл) или отсрочено без негативного влияния на конечный результат.

Возможность отсроченного малоинвазивного выполнения вентрального вмешательства особенно важна при лечении пациентов в тяжелом состоянии и полностью согласуется с современной этапной тактикой «Damage Control» («Контроль повреждения»).

Выводы

Выполнение вентральных ДСО при взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков с применением миниинвазивных доступов и видеоэндоскопической ассистенции после предшествующих дорсальных малоинвазивных операций, производимых из межмышечного доступа с транспедикулярной фиксацией и циркулярной декомпрессией позвоночного канала, сопровождается малой травматичностью и кровопотерей, низким риском осложнений и позволяет получить результаты, характеризующиеся минимальными нарушениями жизнедеятельности.
В зависимости от тяжести повреждения и состояния пациента вентральные ДСО, выполняемые по поводу взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков посредством минидоступов в сочетании с видеоэндоскопией, могут производиться сразу после дорсальных малоинвазивных ДСО или отсрочено. Предпосылкой для отсроченного выполнения вентральных вмешательств является гарантированное достижение в ходе срочного малоинвазивного дорсального этапа достаточной декомпрессии позвоночного канала в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

Список использованных источников:

Подписано в печать: 01.06.2016

Читайте также: