Телосложение пациента. Оценка телосложения при болях в животе

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Цель: определить тенденции возрастных изменений тотальных размеров тела и типа телосложения женщин. Методы. Антропометрическим методом исследованы 200 женщин, жительниц Среднего Поволжья в возрасте от 17 до 75 лет. Результаты. Длина тела с возрастом уменьшается на 3,1%, масса тела, ИМТ, % содержания жира, Т/Б увеличиваются. Заключение. С возрастом изменяется соотношение женщин с различной массой тела, увеличивается количество женщин с избыточной массой тела и ожирением за счет уменьшения фитнес-стандарта и нормального веса.

Ключевые слова

Статья

Е.А. Анисимова - ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра анатомии человека, доктор медицинских наук, профессор; Г.А. Лукина - ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра анатомии человека, кандидат медицинских наук, старший преподаватель; Д.И. Анисимов - ФБГУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России, врач травматолог-ортопед.

Введение. Одним из важных и доступных факторов, обусловливающих возможность изучения конституции, является антропометрия. Антропометрические методы исследования дают возможность увязать внешние параметры тела человека с особенностями строения внутренних органов, их функцией и метаболизмом в норме и при различной патологии 1. Так, антропометрические исследования показали наличие положительной корреляции между повышенным внутрижелудочным давлением, окружностью талии и индексом массы тела: тучность способствует повышению внутрибрюшного давления, следствием этого является повышение внутрижелудочного давления [5]. Данные измерения компонентного состава тела лежат в основе прогноза риска смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях [6]. Изменение динамики массы тела, соотношение нарастания мышечной, жировой массы и других антропометрических характеристик может служить показателем вероятности развития ожирения, гипертонической болезни, диабета [7, 8].

Соматотип по Хит и Картеру определяется как вектор, содержащий три компонента: баллы эндоморфии (ENDO), мезоморфии (MESO) и эктоморфии (ECTO), вычисляемые по соответствующим формулам на основе измеренных значений антропометрических признаков. Компоненты соматотипа могут быть интерпретированы следующим образом: балл эндоморфии (степень развития эндодермальных тканей) определяет округлость тела и его частей, развитие жировой ткани и системы пищеварения, балл мезоморфии (степень развития мезодермальных тканей) характеризует развитие скелета и мускулатуры, балл эктоморфии (степень развития эктодермальных тканей) определяет развитие кожи и нервной системы; высокий балл эктоморфии соответствует вытянутому телу, тонким и длинным конечностям, узкой и плоской грудной клетке [9].

Важнейшими показателями телосложения являются тотальные размеры тела (длина тела, масса тела), индекс массы тела (ИМТ - отношение массы тела к длине тела), соотношение обхвата талии (ОТ) и обхвата бедер (ОБ) - Т/Б, % содержания жира. Тип телосложения, определяемый по индексу Т/Б, детерминирован преимущественно наследственными факторами и проявляется в особенностях распределения мышечной массы и отложения жира. При индексе Т/Б менее 0,8 тип телосложения характеризуется как гиноидный, если индекс варьирует от 0,8 до 0,9 - промежуточный, при индексе больше 0,9 тип телосложения - андроидный [10].

Цель исследования: определить тенденции возрастных изменений тотальных размеров тела и типа телосложения женщин.

Методы. Исследования проведены в МУЗ ЦМП «Центр медицинской профилактики» г. Энгельса. Антропометрические параметры определяли у женщин, жительниц Среднего Поволжья в возрасте от 17 до 75 лет (n=200). Для возрастной группировки использовали классификацию, принятую на 7-й Всесоюзной научной конференции по морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965). В зависимости от возраста выделены четыре группы: 1-я - 17-20 (юношеский период) (n=36); 2-я - 21-35 (первый период зрелого возраста) (n=60); 3-я - 36-55 (второй период зрелого возраста) (n=64); 4-я - 56-75 лет (пожилой период) (n=62). Статистический анализ результатов исследования проведен с применением пакета прикладных программ Statistica 6.0. Определяли среднюю (М), ошибку средней (m), стандартное отклонение (σ), медиану (Me), доверительный интервал (ДИ), 25 и 75%-ный процентили. Проверку на нормальность распределения проводили с помощью критерия Шапиро-Уилкса. Достоверность различий определяли параметрическим (t-критерий Стьюдента) и непараметрическим способом (критерии Манна-Уитни, Комогорова-Смирнова). Различия считали статистически значимыми при 95 и 99%-ном порогах вероятности.

Результаты. Длина тела женщин в 1-й возрастной группе в среднем составляет 163,2±1,1 см (154,0-174,0 см), к I периоду зрелого возраста длина тела несколько увеличивается (на 1,7 см), различия статистически незначимы (р=0,2), в 3-й группе длина тела статистически значимо уменьшается до 162,7±0,5 см, на 2,2 см (р=0,01) и продолжает значимо уменьшаться к пожилому возрасту до 158,2±0,6 см, на 4,5 см (р=0,00001). Коэффициент вариации длины тела низкий (Cv от 3,2 до 3,5%).

Средние значения отношения обхвата талии к охвату бедер практически не отличаются в 1-й группе данный параметр составляет 0,7 (А=0,6-0,8), в остальных группах - 0,8, во 2-й группе признак варьирует от 0,6 до 1,1, в 3-й группе - от 0,6 до 1,0, в 4-й - от 0,7 до 1,1. Различия значений признака в исследуемых группах статистически значимы (р<0,01) (табл. 1).

В 1-й возрастной группе тип телосложения в 100% был гиноидный (Т/Б<0,8). Во 2-й группе в 71,7% встретился гиноидный тип телосложения, в 26,7% тип телосложения был промежуточным (Т/Б от 0,8 до 0,9) и лишь у одной женщины - андроидный (1,6%) (Т/Б>0,9). В 3-й возрастной группе гиноидный тип телосложения встретился в 49,2%, промежуточный - в 41,9% и андроидный - в 8,9%. В 4-й группе в 56,5% тип телосложения был промежуточным, в 23,9% - гиноидным и в 19,6% - андроидным (рис. 1).

Таким образом, с возрастом тип телосложения изменяется в сторону уменьшения гиноидного типа и увеличения промежуточного и андроидного типов.

С возрастом статистически значимо увеличивается % содержания жира от 18,8±1,3 в 1-й возрастной группе до 40,1±1,4; к I периоду зрелого возраста на 7,3% (р=0,02), ко II - на 10,5% (р=0,00001), к пожилому - на 3,5% (р=0,004).

Изменчивость признака до пожилого возраста высокая (Cv от 26,0 до 40,7%), в пожилом возрасте - средняя (Cv=18,7%).

Индекс массы тела в 1-й возрастной группе составляет 20,6±0,5%, во 2-й группе он увеличивается на 3,1% (р=0,003), в 3-й - на 5,4% (р<0,001), в 4-й - на 2,6% (р=0,001). Изменчивость признака средняя и выше средней (Cv от 11,2 до 21,9%) (табл. 2).

В 1-й возрастной группе 33,3% женщин имели фитнес-стандарт, 29,2% - нормальный вес, в 25,0% - истощение и 12,5% имели избыточный вес. Во 2-й группе фитнес-стандарт имели 16,7% женщин, 20,0% - нормальный вес, 21,7% - истощение, 18,3% - избыточный вес и 23,3% - ожирение.

В 3-й группе фитнес-стандарт имели 9,7% женщин, 12,1% - нормальный вес, 4,8% - истощение, 12,9% - избыточный вес и ожирение встретилось в 60,5%. В 4-й группе фитнес-стандарт встретился лишь у двух женщин (2,2%), нормальный вес у 8,7%, избыточный вес у 15,2%, ожирение у 73,9% женщин, истощения не было (рис. 2).

Соотношение эндо-, экто- и мезо-компонентов в 1-й возрастной группе составляет 1,0; 6,2 и 4,3; во 2-й группе - 1,8; 6,6 и 4,5; в 3-й - 2,9; 6,9 и 4,6; в 4-й - 3,3; 6,8 и 4,7 соответственно (рис. 3).

Компонент эндоморфии в изучаемой выборке увеличился от 1,0 в 1-й группе до 3,3 - в 4-й (на 2,3, более, чем в 3 раза); экто-компонент увеличился к пожилому возрасту на 0,6 и мезо-компонент - на 0,4 балла.

Заключение. Таким образом, с возрастом изменяется тип телосложения в сторону уменьшения количества субъектов гиноидного типа и увеличения промежуточного и андроидного типов. В возрастных группах изменяется экстенсивность по индексу массы тела и проценту содержания жира в сторону увеличения избыточного веса и ожирения за счет увеличения компонента эндоморфии.

Конфликт интересов. Работа выполнена в рамках плана научно-исследовательской работы кафедры анатомии человека «Экспериментально-клиническое изучение закономерностей конструкции и биомеханических свойств органов и тканей систем организма в аспекте возрастно-половой и индивидуально-типологической изменчивости». Номер государственной регистрации 01200959762.

8. Общий осмотр больного, правила и техника. Оценка сознания, положения больного. Оценка телосложения.

Общий осмотр (inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнару­женные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и прове­дении дальнейших исследований.

Правила осмотра. Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуще­ствляется, техники и плана его проведения.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освещении невозможно обнаружить желтуш­ное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и со­ставные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить раз­личные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикаль­ном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном по­ложении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропу­стить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.

Вначале производят общий осмотр, позволяющий выявить симптомы общего значения, а затем участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние больного, как указывалось выше, харак­теризуют следующие признаки: состояние сознания и психический облик больного, его положе­ние и телосложение.

Оценка состояния сознания. Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимо­сти от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.

Сопорозное состояние (sopor), или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблю­даться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

Коматозное состояние (coma) — бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизнен­но важных функций. Причины, вызывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большого мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит расстройству кровооб­ращения в большом мозге и аноксии. Большое значение имеют также отек мозга и его оболочек, повышение внутричерепного давления, влияние на ткань мозга токсичных веществ, обменные и гормональные расстройства, а также нарушение водно-солевого равновесия и кислотно-основного состояния (КОС). Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя различ­ные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называ­ется прекоматозным состоянием. Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного со­стояния.

Алкоголъная кома (возникает при алкогольной интоксикации) — лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.

Гипогликемическая кома может возникать при лечении сахарного диабета инсулином (см. «Сахарный диабет»).

Диабетическая (гипергликемическая) кома наблюдается при декомпенсированном (нелече­ном) сахарном диабете (см. «Сахарный диабет»).

Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном пе­риоде цирроза печени (см. «Цирроз печени», «Печеночная недостаточность»).

Уремическая кома возникает при острых токсических поражениях и в конечном периоде различных хронических заболеваний почек (см. «Почечная недостаточность»).

Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии — неврологическом заболевании)— лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспус­кание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные расстройства созна­ния, выражающиеся возбуждением центральной нервной системы,— галлюцинации, бред (буйный — при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при заболева­нии тифом и др.).

Осмотр может дать представление и о других нарушениях психического состояния больно­го (подавленность, апатия).

Оценка положения больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные боль­ные часто ложатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незначите­льных неприятных ощущений серьезно больными.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тя­жести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положе­ние (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование ча­сти крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При су­хом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой голо­вой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цере­броспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так на­зываемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на чревное («солнечное») сплетение.

Оценка телосложения. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

Конституция (от лат. constitutio — устройство, сложение) — совокупность функциональ­ных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и при­обретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В России распространена классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно кото­рой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто не­сколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность ки­шечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, каль­ция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, ги­перфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных разме­ров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, ко­нечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние орга­ны, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое ар­териальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, ги­пермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых же­лез и надпочечников.

Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает проме­жуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сделать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профессии и привычках. Большинство физически тяжелобольных или психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорблен­ными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хоро­шее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при некоторых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургические заболевания и ревматические пораже­ния костей и суставов, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяют походку. Характерна так называемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра.

При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

Общий осмотр(inspectio) больного как диагностический метод сохранил свое значение для врача любой специальности, несмотря на все увеличивающееся количество инструментальных и лабораторных методов исследования. С помощью осмотра можно не только составить общее представление о состоянии организма больного в целом, но и поставить правильный диагноз «с первого взгляда» (акромегалия, тиреотоксический зоб и др.). Патологические признаки, обнару­женные при осмотре пациента, оказывают существенную помощь в собирании анамнеза и прове­дении дальнейших исследований.

Правила осмотра.Для того чтобы полностью использовать все возможности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила, касающиеся освещения, при котором он осуще­ствляется, техники и плана его проведения.

Техника осмотра.Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикаль­ном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном по­ложении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно пропу­стить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночные ладони», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.

Оценка состояния сознания.Оно может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимо­сти от степени расстройства сознания различают следующие его виды.

Алкоголъная кома(возникает при алкогольной интоксикации) — лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, учащенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома(наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.

Гипогликемическая комаможет возникать при лечении сахарного диабета инсулином (см. «Сахарный диабет»).

Диабетическая (гипергликемическая) команаблюдается при декомпенсированном (нелече­ном) сахарном диабете (см. «Сахарный диабет»).

Печеночная комаразвивается при острой или подострой дистрофии печени, в конечном пе­риоде цирроза печени (см. «Цирроз печени», «Печеночная недостаточность»).

Уремическая комавозникает при острых токсических поражениях и в конечном периоде различных хронических заболеваний почек (см. «Почечная недостаточность»).

Эпилептическая кома(наблюдается при эпилепсии — неврологическом заболевании)— лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспус­кание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные расстройства созна­ния,выражающиеся возбуждением центральной нервной системы,— галлюцинации, бред (буйный — при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при заболева­нии тифом и др.).

Оценка положения больного.Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Оценка телосложения.В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

Конституция (от лат. constitutio— устройство, сложение) — совокупность функциональ­ных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и при­обретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В России распространена классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно кото­рой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический типхарактеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто не­сколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасывательная способность ки­шечника, содержание гемоглобина крови, а также число эритроцитов, уровень холестерина, каль­ция, мочевой кислоты, глюкозы. Отмечаются гипофункция надпочечников и половых желез, ги­перфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический типхарактеризуется относительным преобладанием поперечных разме­ров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, ко­нечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние орга­ны, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое ар­териальное давление, большее содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, ги­пермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдаются гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых же­лез и надпочечников.

Нормостенический типотличается пропорциональностью телосложения и занимает проме­жуточное положение между астеническим и гиперстеническим.

Вопрос 3. Разновидности положения больного, их характеристика.

Различают 3 вида положения больного в постели: активное, пассивное и вынужденное.

• активное - больной может легко изменять положение в зависимости от собственного желания без посторонней помощи, смена положений не усиливает болезненных ощущений, способность к самообслуживанию сохранена полностью;

• пассивное - лежит неподвижно, руки и ноги расслаблены, без посторонней помощи переместить их не может, способность к самообслуживанию утрачена, нуждается в постоянном уходе. Основными причинами такого положения могут быть бессознательное состояние, резкая слабость и истощение больного;

• вынужденное - поза, которая облегчает страдания больному, в которой болезненные проявления недуга (боль, одышка, кашель) минимальны. Больной сам принимает определенную позу и длительно сохраняет её. Вынужденное положение может быть лежа, сидя, реже - стоя.

При некоторых заболеваниях поза больного имеет диагностическое значение. Например:

^ сидячее или полусидячее положение (ортопноэ) - при сердечной недостаточности;

^ сидя, наклонившись вперёд, упираясь руками на колени или край кровати - при приступе бронхиальной астмы;

^ сидя с наклоном вперед - при экссудативном перикардите;

^ колено - локтевое - при экссудативном перикардите, сильных болях в брюшной полости;

^ лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами - при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки и др);

^ лёжа на больном боку - при воспалительных, гнойных заболеваниях легких, плевритах, пневмотораксе;

^ лёжа на больном боку с согнутыми и приведёнными к животу ногами - при остром аппендиците, паранефрите;

^ лёжа на животе - при обострении язвенной болезни с локализацией язвы на задней стенке желудка;

^ лёжа на боку с запрокинутой головой и приведёнными к животу согнутыми ногами - менингите;

^ стоя - при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника с болями (радикулит);

^ частое изменение положения (больные мечутся, « не находят себе места») - при сильных болях (например, при почечной, печёночной, кишечной колике, инфаркте миокарда).

Вопрос 4. Телосложение. Конституциональные типы.

Телосложение больного может быть:

• правильное - обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела (головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки и других частей тела, окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста;

• неправильное - асимметрия частей тела, диспропорции из размеров, деформация или отсутствие какой - то части тела.

Конституция - биологический комплекс морфологических и функциональных особенностей организма человека, обусловленный наследственностью, и длительным влиянием окружающей среды.

Различают три типа конституции:

^ гиперстенический - преимущественный рост в ширину, массивность, упитанность, относительно длинное туловище и короткие конечности, значительный объём головы, груди, живота, размеры живота преобладают над размерами грудной клетки, поперечные размеры тела - над продольными;

^ астенический - преимущественный рост в длину, стройность и легкость в строении тела, слабость развития мышц, конечности преобладают над относительно коротким туловищем, грудная клетка - над животом, продольные размеры - над поперечными;

^ нормостенический - характеризуется правильным телосложением с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитой скелетной мускулатурой.

«Чистые» конституциональные типы встречаются редко. Большинство людей имеют смешанный тип конституции с преобладанием астенических или гиперстенических черт.

Определение типа конституции имеет некоторое значение в диагностике:

^ гиперстеники предрасположены к более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, чаще страдают сахарным диабетом, обменными нарушениями (ожирение, подагра, жёлчно - и почечнокаменная болезнь, артрозом и др.);

^ астеники чаще болеют язвенной болезнью, хроническим гастритом, бронхитом, туберкулезом легких, у них бывают опущение внутренних органов (висцероптоз) и низкий уровень артериального давления.

Телосложение должно соответствовать полу и возрасту больного.

Для мужчин характерны массивный костный скелет, широкие плечи, узкий таз, хорошо развитая скелетная мускулатура.

У женщин кости скелета более узкие, таз широкий, мышечная масса незначительна, на бёдрах, как правило, подкожные жировые отложения.

^ Мужеподобное телосложение у женщин или женоподобное у мужчин - признак патологии гипоталамо-гипофизарной системы, половых желез или надпочечников или хромосомных аномалий.

^ Подростковый тип телосложения у взрослого человека (инфантилизм) свидетельствует об отставании в развитии, что может быть результатом перенесенного рахита, порока сердца с раннего детства, тяжелых поражений органов пищеварения, анемии и др.

Оптимальный размер срединной лапаротомии в зависимости от глубины брюшной полости у лиц разных типов телосложения

Амарантов Д.Г., Федорова Н.А., Бородулина И.И., Выгузова К.Б.

ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, кафедра нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии

Резюме

В работе определены показатели глубины брюшной полости у лиц разных типов телосложения для вычисления оптимальной длины срединной лапаротомии. Проведены антропометрические исследования брюшной полости 30 трупов мужского пола в возрасте 36-60 лет, по 10 объектов исследования брахи-, мезо- и долихоморфного типов телосложения. Выявлено, что глубина брюшной полости на уровне окончаний 10-х ребер и на уровне верхних передних остей подвздошных костей превышает глубину брюшной полости на уровне пупка у лиц всех типов телосложения. Установлено, что оптимальная длина срединной лапаротомии у лиц долихоморфного типа телосложения должна равняться 54% расстояния между верхними передними подвздошными остями; у лиц мезоморфного типа телосложения - 37% это расстояния; у лиц брахиморфного типа телосложения - 33%.

Введение. Срединная лапаротомия относится к наиболее часто применяемым оперативным доступам в абдоминальной хирургии. При этом размер лапаротомного разреза выбирается достаточно субъективно. Хирург, выполняющий оперативные вмешательство по поводу патологии брюшной полости, сталкивается с больными, имеющими разные типы телосложения, поэтому учет топографо-анатомических особенностей у данных лиц позволяет оптимизировать хирургические доступы [4, 6]. На сегодняшний день в литературе мало работ, посвященных изучению топографо-анатомических характеристик брюшной полости при различных типах телосложения. При этом параметры брюшной полости определяют хирургическую доступность ее органов и, как следствие, необходимые характеристики оперативного доступа, от правильности выбора которых зависит качество оперативного приема и успех операции [3, 4, 5, 6, 7].

Цель исследования - определить показатели глубины брюшной полости у лиц разных типов телосложения для вычисления оптимальной длины срединной лапаротомии.

Материал и методы. Работа основана на анализе антропометрических исследований брюшной полости, выполненных у 30 трупов мужского пола второго периода зрелого возраста (36-60 лет). Анатомометрические исследования были выполнены в Пермском Краевом центре судебно-медицинской экспертизы. Отбор трупного материала соответствовал следующим критериям: смерть людей наступала в результате черепно-мозговой травмы или была насильственной без повреждения брюшной полости, давность смерти от 12 до 20 часов, отсутствие прижизненного оперативного вмешательства на органах брюшной полости.

Для анализа топографо-анатомических особенностей лапаротомных доступов весь экспериментальный материал был разделен на 3 группы по типам телосложения и форме грудной клетки согласно В.Н. Шевкуненко и А.М. Геселевичу (1938). В первую группу вошли объекты исследования с брахиморфным типом телосложения (10), во вторую - с мезоморфным (10), в третью - с долихоморфным (10).

К долихоморфному типу телосложения относили людей, имеющих индекс телосложения (отношение длины туловища к длине тела, умноженное на 100) менее 29, индекс ширины грудной клетки (отношение фронтального размера грудной клетки к сагиттальному, умноженное на 100) менее 130, эпигастральный угол менее 87°. К мезоморфному типу телосложения относили лиц с индексом телосложения 29-31, индексом ширины грудной клетки 130-140, эпигастральным углом 87-93°. К брахиморфному типу телосложения относили людей, имеющих индекс телосложения более 31, индекс ширины грудной клетки более 140, эпигастральный угол более 93° [6].

У всех объектов исследования определяли ширину и сагиттальный размер (глубину) брюшной полости по средней линии на 3-х уровнях: на уровне окончания 10-х ребер, на уровне пупка и на уровне верхних передних остей подвздошных костей.

Результаты. Сагиттальный размер брюшной полости у лиц долихоморфного типа телосложения на уровне 10-х ребер равнялся в среднем 131,0±27,61 см, на уровне пупка - 103,23±24,77 см, на уровне верхних передних остей подвздошных костей - 133,3±21,22 см. У объектов мезоморфного типа телосложения глубина брюшной полости составила 92,7±24,81 см на уровне 10-х ребер; 65,9±23 см на уровне пупка и 97,88±21,7 см на уровне верхних передних остей подвздошных костей. При брахиморфном типе телосложения показатели глубины брюшной полости были следующими: на уровне 10-х ребер - 82,2±17,71 см, на уровне пупка - 62,2±11,52 см, на уровне верхних передних остей подвздошных костей - 81,9±20,65 см.

Кроме того, мы определили среднее значение глубины брюшной полости путем вычисления средней арифметической ее трех описанных выше сагиттальных размеров. Выявили, что среднее значение глубины брюшной полости у объектов долихоморфного типа телосложения составило 122,51±22,43 мм, у лиц мезоморфного типа телосложения - 85,49±21,19 мм, при брахиморфном типе телосложения - 75,43±12 мм.

Далее была исследована зависимость глубины брюшной полости от параметров передней брюшной стенки при различных типах телосложения. Для выявления закономерности между этими показателями определяли такие известные параметры брюшной стенки, как расстояние между верхними передними остями подвздошных костей, расстояние между нижними точками 10-х ребер и длину передней брюшной стенки (расстояние между основанием мечевидного отростка и лонным сочленением) [1, 2]. У объектов исследования долихоморфного типа телосложения расстояние между верхними передними остями подвздошных костей составило 248,5±13,2 мм, у объектов мезоморфного типа телосложения - 251±17,4 мм, у объектов брахиморфного типа телосложения - 251,6±21,8 мм. Расстояние между нижними точками 10-х ребер при долихоморфном типе телосложения было равно 297±20,4 мм, при мезоморфном - 285,7±27,7 мм, при брахиморфном - 279,2±15 мм. Длина брюшной стенки при всех типах телосложения отличалась незначительно и составила в среднем 364,25±14,12 мм при долихоморфном, 369,88±47,1 мм при мезоморфном и 366,29±24,3 мм при брахиморфном типах телосложения.

Проанализировав результаты измерений, было установлено, что отношение расстояния между верхними передними остями подвздошных костей к средней глубине брюшной полости существенно отличается у лиц с разными типами телосложения. Отношение расстояния между верхними передними подвздошными остями к средней глубине брюшной полости составило 2,03 при долихоморфном типе телосложения; 2,94 при мезоморфном и 3,34 при брахиморфном типах телосложения.

Таким образом, у лиц долихоморфного типа телосложения средняя глубина брюшной полости составляет примерно половину (49,26%) расстояния между подвздошными остями. У представителей мезоморфного типа телосложения этот показатель равен 34% расстояния между подвздошными остями, у лиц брахиморфного типа телосложения - приблизительно 30% от этого расстояния.

Известны ситуации, когда хирург вынужден выполнять лапаротомию, не зная при этом точной локализации патологического очага. Такое происходит, например, при спаечной кишечной непроходимости, ножевых ранениях и т.д. При этом, если размер доступа мал для свободного оперирования, его легко можно увеличить, и, напротив, если выбран слишком большой размер доступа, это затягивает время операции и увеличивает ее травматичность. Поэтому мы решили выяснить, какой размер срединной лапаротомии является оптимальным для начала операции при неясной локализации патологического процесса. Для определения размера срединной лапаротомии использовали два критерия, предложенных А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954): ось операционного действия (ООД) и угол операционного действия (УОД). Глубина брюшной полости соответствовала длине ООД, проведенной через центр лапаротомной раны под углом 90º к коже. Угол, образованный лучами, проведенными через края лапаротомной раны и сходящимися в дне брюшной полости у ООД, соответствовал УОД.

Согласно данным А.Ю. Созон-Ярошевича (1954) при величине УОД в 90 0 оперировать так же легко, как если бы орган лежал на поверхности, а угол в 25 0 признан минимально достаточным для эффективного оперирования. В своем исследовании мы посчитали, что оптимальный УОД должен занимать среднее положение между этими величинами, т.е. быть равным 57,5º.

Для вычисления оптимальной длины лапаротомной раны мы создавали равнобедренный треугольник, основанием которого являлась лапаротомия, а две другие стороны соответствовали лучам, проведенным через края операционной раны ко дну брюшной полости. Эти лучи образовывали УОД в 57,5°. ООД, проходя в виде биссектрисы через УОД, делила равнобедренный треугольник на два прямоугольных треугольника. Острый угол, обращенный в глубину операционной раны, в этих треугольниках равнялся 28,75° (половина УОД), а прилежащий к этому углу катет - ООД, равной глубине операционной раны. Противолежащий катет, который равнялся половине длины лапаротомии, определяли, умножив тангенс угла 28,75° (0,55) на глубину операционной раны. Таким образом, длину лапаротомии вычисляли по формуле: глубина брюшной полости ×0,55×2.

Используя полученные данные о зависимости глубины брюшной полости от расстояния между передне-верхними остями подвздошных костей, можно определить оптимальную длину срединной лапаротомии при разных типах телосложения. Так, оптимальная длина срединной лапаротомии при долихоморфном типе телосложения равна 54% расстояния между передними верхними подвздошными остями (49,26% расстояния между остями подвздошных костей×0,55×2=54,186%); при мезоморфном типе телосложения размер лапаротомии равняется 34% расстояния между передними верхними подвздошными остями (34,01% расстояния между остями подвздошных костей×0,55×2=37,41%); при брахиморфном типе телосложения искомая величина лапаротомии составляет 30% расстояния между передними верхними подвздошными остями (29,94% расстояния между остями подвздошных костей×0,55×2=32,934%).

В условиях клиники определить тип телосложения проще всего по величине индекса телосложения или величине эпигастрального угла.

Читайте также: