Топография корня легкого. Взаимоотношения элементов корня легкого

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Трахея является продолжением гортани. Стенка трахеи состоит из 16 — 20 неполных хрящевых колец, соединенных фиброзными связками. Место деления трахеи - бифуркация трахеи.

• Голотопия: область шеи

• Скелетотопия: 6 шейные - 5 грудной позвонки.

• Синтопия: сверху щитовидная железа, сзади пищевод, сбоку общие сонные артерии, спереди грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы, рукоятка грудины, тимус.

Главные бронхи, правый и левый, отходят на месте бифуркации трахеи и направляются к воротам соответствующего легкого. Правый бронх несколько шире левого, так как объем правого легкого больше, чем левого.

Легкие расположены в грудной полости, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.

Корень легкого — это главный бронх, легочные артерия и две вены, бронхиальные артерии, лимфатические сосуды и узлы и нервные сплетения, покрытые отрогами внутригруднои фасции и плеврой.

Топография правого корня легкого.

• Голотопия: грудная полость

• Скелетотопия: V—VI грудные позвонки и II—IV ребра спереди.

• Синтопия: сверху главный бронх, снизу верхняя легочная вена, спереди легочная артерия

Топография левого корня легкого.

• Синтопия: сверху легочная артерия, снизу и сзади главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии

2 Анатомия и топография корней правого и левого легкого. Кровоснабжение, иннервация, региональные лимфатические узлы. Легких.6(III)Корни легких

Анатомия. Корень легкого состоит из главного бронха, легочной артерии, верхней и нижней легочных вен; лимфатических сосудов и узлов, нервов переднего и заднего легочного сплетения. Корень располагается в воротах легкого. Они представляют собой овальное углубление на медиальной поверхности легкого, которое делит ее на позвоночную и медиастинальную части. Верхний край ворот проецируется спереди на второе ребро или второе межреберье, сзади — на пятый грудной позвонок. Высота ворот: 4-9 см.

В топографии составляющих корня легкого имеется существенное различие.

В правом легком верхнее положение занимает главный бронх, под ним лежит легочная артерия, ниже её верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы располагаются между и вокруг вен и бронха, нервное сплетение — на бронхе, артерии и вене.

В левом легком верхнее положение имеет легочная артерия, под ней лежит главный бронх, ниже — верхняя и нижняя легочные вены. Лимфатические сосуды и узлы, нервы располагаются также как и в правом легком. Для запоминания синтопии корня легкого применяют мнемоническую фразу: справа - браво, слева - алфавит (А, Б, ВВ), не забывая при этом направление - сверху вниз.

В воротах легких главные бронхи и легочные артерии делятся на долевые. В правом легком — верхний долевой бронх лежит над верхней долевой артерией, а средний и нижний — ниже одноименных долевых артерий. В левом легком верхний долевой бронх лежит ниже долевой артерии или на ее уровне. Долевые бронхи (три в правом, два в левом легком) делятся в каждом органе на десять сегментарных бронхов. В верхней доле правого легкого находится три сегментарных бронха, в средней — два, в нижней — пять. В верхней и нижней долях левого легкого по пять сегментарных бронхов.

Сегментарные бронхи образуют каждый по 9-10 субсегментарных ветвей, переходящих в дольковые бронхи, еще сохраняющие в стенках прерывистое кольцо гиалинового хряща. Дольковые бронхи распадаются на концевые и дыхательные бронхиолы, содержащие вместо хрящей гладкие мышечные волокна. На концевых бронхиолах заканчивается бронхиальное дерево.

Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки образуют легочной ацинус, окруженный микрососудами: артериолами, прекапиллярами, капиллярами, посткапиллярами, венулами. Упругие свойства бронхиол, альвеолярного дерева и альвеол обеспечиваются наличием эластических и гладкомышечных волокон; присутствием на внутренней поверхности альвеол сурфактантной пленки (лецитин, сфингомиелин), которая образуется альвеоцитами 2-го типа.

Легкие кровоснабжаются бронхиальными артериями от нисходящей грудной аорты. Часть крови они получают и из легочных артерий, ветви которых многократно анастомозируют с бронхиальными артериями. Бронхиальные вены частично впадают в легочные, частично в непарную и полунепарные вены. Легочные артерии ветвятся так же, как бронхи. Легочные вены не подчиняются такому принципу ветвления, так как на каждую артерию приходится уже в воротах органа по две вены. Внутри легкого на каждую артериальную ветвь может приходиться и больше двух вен. Аэрогематический барьер, представленный легочной мембраной в 0,5 мкм толщиной включает стенку альвеолы с альвеоцитами 1-го типа и макрофагами; стенку кровеносного капилляра из эндотелиоцитов без базальной мембраны.

Легочные артерии, вены и образуемые ими ветви, распадающиеся на микрососуды составляют малый круг кровообращения, благодаря которому происходит газообмен в крови. Легочные артерии несут из правого желудочка венозную кровь, легочные вены в левое предсердие приносят обогащенную кислородом кровь. В этом состоит парадокс легочного кровообращения - по артериям течет венозная кровь, а по венам - артериальная.

Приносящие лимфатические сосуды впадают в бронхолегочные узлы, лежащие в корне легкого и в трахеобронхиальные узлы, расположенные в области бифуркации трахеи.

Иннервация легких осуществляется ветвями грудных спинальных узлов, диафрагмальными, блуждающими нервами, грудными узлами симпатического ствола. Нервы в области корня легкого образуют переднее и заднее легочное сплетения, ветви которых по бронхам и сосудам проникают внутрь органа. В стенках крупных бронхов и сосудов возникают в каждой оболочке сплетения нервных волокон, в бронхах — с преимуществом парасимпатических, в сосудах — симпатических волокон.

Топография лёгких: доли, сегменты; ворота и корень легкого.

Легкие — парные органы, располагающиеся в полостях плевры. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: ребер­ную, диафрагмальную и средостенную. Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

Синтопия

Правое легеое спереди от ворот своей средостенной поверхнос­тью прилегает к правому предсердию, а выше него — к верхней полой вене.

Позади ворот легкое прилегает к непарной вене, телам грудных позвонков и пищеводу, в результате чего на нем образуется пище­водное вдавление. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед v. azygos.

Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше него — к дуге аорты. Позади во­рот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте, образующей на легком аортальную бороздку. Корень левого легкого в направлении спереди назад огибает дуга аорты.

На средостенной поверхности каждого легкого располагаются легочные ворота, hilum pulmonis, представляющие собой воронко­образное, неправильной овальной формы углубление.

Через ворота в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и не­рвы, составляющие корень легкого, radix pulmonis. В воротах рас­полагаются также рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а глав­ные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви.

Правое легкое глубокими щелями делится на три доли (верх­няя, средняя и нижняя), левое — на две (верхняя и нижняя). В левом легком вместо средней доли выделяют язычок, lingula pul­monis sinistri. При этом делении косая щель, fissura obliqua, левого легкого идет по линии, соединяющей остистый отросток III груд­ного позвонка с границей между костной и хрящевой частью VI ребра. Выше этой линии лежит левая доля, ниже — нижняя. Косая щель правого легкого идет так же, как в левом легком. В месте ее пересечения со средней подмышечной линией проецируется го­ризонтальная щель, fissura horizontalis, направляющаяся почти го­ризонтально к месту прикрепления к грудине IV реберного хряща.

Бронхолегочные сегменты. Развитие легочной хирургии привело к изучению и выделению более мелких структур легкого — сегмен­тов. Сегмент легкого — участок легочной ткани той или иной доли, вентилируемый сегментарным бронхом (бронх 3-го порядка) и от­деленный от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты, как и доли, напоминают пирамиду, вершиной обращен­ную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вер­шине пирамиды находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии (3-го порядка) и центральной вены. Основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из приле­жащих сегментов, являются межсегментарные вены, идущие в раз­деляющих сегменты соединительнотканных перегородках, а не цен­тральные вены, по которым оттекает лишь небольшая часть крови.

Каждое легкое состоит из 10 сегментов, причем в вер­хних долях содержится 3 бронхолегочных сегмента, в средней доле правого легкого и язычке левого легкого — 2, в нижних долях — 5.


Границы сегментов на поверхности лёгких (снаружи). А — правое лёгкое; Б — левое лёгкое.

Элементы корня легкого

Топографические взаимоотношения элементов корней легких, т. е. взаиморасположение ствола легочной артерии, легочных вен и бронха, представляют особенно большой интерес и имеют большое практическое значение. Справа легочная артерия лежит спереди, бронх — позади нее, а вена — ниже этих последних снизу покрывает ветви легочной артерии. Взаимоотношение крупных элементов корня правого легкого сверху вниз будет следующее: главный бронх, легочная артерия, легочные вены (БАВ). Главный бронх при этом сверху огибает непарная вена, идущая из заднего средостения и впадающая в верхнюю полую вену, которая лежит кпереди от правого корня. Позади правого корня лежит пищевод.

Слева спереди лежат ветви легочной вены, под ними сверху располагается ствол ветви легочной артерии и ниже ее, почти на том же уровне — бронх. Взаимоотношение крупных элементов корня левого легкого сверху вниз будет следующее: легочная артерия, главный бронх, легочные вены (АБВ). Левый корень огибает дуга аорты. Позади левого корня лежит грудная аорта. Диафрагмальные нервы лежат между перикардом и средостенной плеврой кпереди от корней легких. Блуждающие нервы образуют бронхиальное сплетение позади корней легких.

Необходимо помнить, что входящая в легкое легочная артерия и выходящие из него легочные вены почти не питают ткани легкого, а являются преимущественно лишь руслом, в котором происходит газообмен. Питание и обмен веществ в легочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий и вен, число которых непостоянно и варьирует от 2-х до
6-и. Бронхиальные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню легкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляются по ходу бронхов и питают легочную ткань. Зная такую особенность хода легочных артерий, с одной стороны, и их значение в артериальном кровоснабжении легочной ткани — с другой, нетрудно понять, почему при перевязке легочной артерии того или другого легкого обычно не наступает гангрены его, а происходит разрастание соединительной ткани, ведущее к рубцовым процессам в легком. Соответственно ходу бронхиальных артерий в легких разветвляется система одноименных бронхиальных вен.

Иннервация легких осуществляется за счет ветвей блуждающих нервов и симпатических ветвей, отходящих от 2-го, 3-го, 4-го шейных и 1-5-го грудных симпатических узлов. И те, и другие образуют сплетения с каждой стороны, т. е. у ворот каждого легкого. Переднее нервное легочное сплетение образуется, главным образом, за счет ветвей блуждающего нерва и ветвей, отходящих от шейных симпатических ганглиев, а задние —
в большей степени за счет ветвей, отходящих от 1-5-го грудных узлов ствола симпатического нерва. Хотя и в образовании этого сплетения принимают участие ветви блуждающих нервов. Ветви от обоих сплетений по ходу бронхов и кровеносных сосудов разветвляются в ткани легких, образуя между собой на всем протяжении их распространения множественные связи. В целом ветви блуждающего нерва имеют более тесное топографическое отношение к бронхам, в то время как симпатические нервы- к легочным сосудам.

Операции на легких. Современный интубационный наркоз с управляемым дыханием позволяет свободно манипулировать в грудной полости при операциях на легких, не опасаясь последствий открытого пневмоторакса. Оперативным доступом для операций на легких обычно служит торакотомия. Используют переднюю, передне-боковую, боковую или задне-боковую торакотомию (рассечение грудной стенки). Разрез длиной 15-
30 см осуществляют в основном параллельно ребрам, вскрывая грудную полость послойно по ходу межреберья или по ложу резецированного ребра.

Выделяют следующие виды операций на легких:

1. Шов раны легкого.

2. Резекции легких:

2.1. Анатомические резекции легких (удаление доли, сегмента).

2.2. Атипические резекции легких — краевые.

4. Аутотрансплантация легкого.

Операции на легких выполняют для лечения в основном локальных патологических процессов. Операции на легких относятся к категории крупных вмешательств. Проводятся под интубационным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

Простейшей операцией на легких является пневмотомия — рассечение легочной ткани. Она выполняется при вылущивании из ткани легких доброкачественных новообразований (например, гамартом) или удалении инородных тел. Разрез легкого ушивают узловыми или П-образными швами, по возможности на всю глубину, чтобы не сформировалась внутрилегочная полость.

Пневмонэктомия (пульмонэктомия) — удаление всего легкого — проводится при односторонних нагноительных процессах, занимающих большую часть органа, туберкулезе, а также при центральном раке легкого. После торакотомии и выделения легкого из сращений (если они имеются) над корнем надсекают переходный листок плевры, тупым и острым путем разделяют жировую клетчатку и проводят тщательную последовательную препаровку, обработку и пересечение легочных сосудов и бронха. При переднебоковом доступе вначале выделяют сосуды (последовательность обработки артерий и вен не имеет практического значения), а затем бронх. При заднебоковом доступе в первую очередь обрабатывают бронх, а при боковом порядок обработки можно изменять в зависимости от обстоятельств. После выделения сосуда проксимальный его конец перевязывают и дополнительно прошивают, а дистальный — перевязывают. Сосуд пересекают. Главный бронх выделяют как можно ближе к бифуркации трахеи, прошивают механическим швом (УКБ), пережимают крепким зажимом, отступя на 0,5-1 см от шва, и пересекают между инструментами. Механический скрепочный шов культи бронха обычно подкрепляют несколькими узловыми швами и покрывают медиастинальной плеврой. После тщательного гемостаза плевральную полость послойно зашивают. При не вполне асептичных операциях или неуверенности в идеальном гемостазе устанавливают дренаж в VIII межреберье, по задней подмышечной линии.

Удаление части легкого, пораженной патологическим процессом, называют резекцией легкого. Различают типичные резекции, при которых удаляют анатомически обособленную часть органа (доля, сегмент), и атипичные резекции, при которых объем удаляемой ткани не соответствует легочной доле или сегменту. Резекцию одной из долей называют лобэктомией.

Сегментэктомией называют удаление сегмента легкого. Нередко резецируют два и более сегмента (полисегментарные резекции) или 1-2 сегмента вместе с соседней долей (комбинированные резекции).

Атипичные резекции легкого показаны при необходимости удалить поверхностно расположенные патологические очаги или измененные участки легочной ткани. Различают краевые, клиновидные и прецизионные атипичные резекции легкого.

Для профилактики послеоперационных осложнений (плеврит, пневмоторакс) операции на легком всегда заканчивают дренированием плевральной полости. Плевральную полость дренируют обычно двумя дренажами, которые устанавливают к куполу плевральной полости во II-III межреберье и в задне-боковом отделе реберно-диафрагмального синуса в VIII-IX межреберье и впоследствии присоединяют к вакуумной системе через банку для собирания плеврального содержимого.

Читайте также: