Травматическая (вторичная) отслойка сетчатки: диагностика, лечение

Добавил пользователь Алексей Ф.
Обновлено: 14.12.2024

Что такое разрыв сетчатки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Левиной Дарьи Владимировны, офтальмолога со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Левиной Дарьи Владимировны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Евгения Смотрич и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Разрыв сетчатки (Retinal tear) — это повреждение тонкой внутренней светочувствительной оболочки глаза, которая создаёт зрение. В большинстве случаев он возникает, когда стекловидное тело истончено или плотно крепится к сетчатке и при отслойке тянет её участок.

Выделяют две противоположные по симптомам и лечению группы разрывов сетчатки: центральные (макулярные) и периферические.

Если разрыв произошёл в центральной зоне, или макуле, то развивается метаморфопсия, при которой пациент видит предметы и линии искажёнными. Если процесс прогрессирует, то в середине поля зрения одного глаза возникает чёрное пятно — центральная скотома.

Макулярные разрывы в 80 % случаев односторонние. После 60 лет они встречаются у 3 из 1000 человек, чаще среди женщин [3] .

Разрывы на периферии зачастую бессимптомны, но они опасны тем, что через дефект может затечь внутриглазная жидкость. Из-за этого отслаивается сетчатка и человек может ослепнуть.

Факторы риска

Нельзя предсказать, у кого и когда произойдёт разрыв сетчатки, но можно выделить факторы риска, увеличивающие его вероятность:

Пожилой возраст. — риск отслойки сетчатки до 60 лет при миопии более 5 дптр составляет 2,4 % [15] . — если на сетчатке есть тонкие места, то в них может произойти разрыв. Такое возможно при значительной физической нагрузке (при натуживании, сильном кашле, встряхивании тела и головы, наклонах с длительным пребыванием вниз головой), травме глаза, например при ударе кулаком и мячом, перепадах артериального давления [1] .
Семейный анамнез разрывов или отслойки сетчатки.
Предшествующая операция на глазах [10] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы разрыва сетчатки

При центральном разрыве перед глазами появляется чёрное пятно. Разрывы в этой зоне могут быть расслаивающими, т. е. не на всю толщину, в таком случае зрение снижается постепенно, искажаются линии и объекты.

Если разрыв небольшой и находится на периферии, симптомов может не быть. Часто такие разрывы случайно выявляют на профилактических осмотрах. Но если разрыв крупный, то в поражённом глазу могут внезапно появиться вспышки света, молнии, чёрные пятна или «мушки». Это выглядит так, будто кто-то трясёт перед лицом банку с перцем.

Если разрыв произошёл по сосуду, то возникает гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело. При этой патологии или отслойке сетчатки зрение становится нечётким, появляются чёрные пятна или «шторка», закрывающая часть бокового зрения.

Разрыв сетчатки, как правило, выявляют у 50-70 % пациентов с обнаруженным кровоизлиянием в стекловидное тело и жалобами на чёрное пятно в глазу. В 7-12 % случаев разрыв протекает бессимптомно и его обнаруживают случайно, во время профилактического осмотра [2] .

Патогенез разрыва сетчатки

Патогенез периферических разрывов. Стекловидное тело — это прозрачное гелеобразное вещество, которое заполняет полость глаза изнутри, контактируя с сетчаткой по всей её поверхности. Гель при рождении плотно прикреплён к сетчатке, но с возрастом отделяется. Этот естественный процесс называется задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ). В большинстве случаев он не доставляет каких-либо проблем, но у людей с более «вязким» стекловидным телом при отделении оно натягивается (это называется витреоретинальной адгезией) и сетчатка разрывается на периферии.

Хотя разрывы на периферии сетчатки также могут возникать при травме, в большинстве случаев это происходит спонтанно из-за ЗОСТ. После образования разрыва жидкая часть стекловидного тела из витреальной полости перемещается в субретинальное пространство, формируя отслойку сетчатки.

Патогенез макулярных разрывов. Основную роль в этом случае играют радиальные волокна стекловидного тела, оставшиеся в этой зоне после ЗОСТ. Они создают на поверхности сетчатки плёнку и, постепенно сокращаясь, формируют округлое отверстие [3] .

В американской литературе отдельно от понятия «разрыв сетчатки», который возник из-за витреоретинальной адгезии, выделяют понятие «отверстие». Это такой же разрыв, но развившийся из-за прогрессирующего истончения сетчатки. Появившиеся отверстия обычно небольшие и реже приводят к отслойке. Российские врачи, работающие по Международной классификации болезней, понятие «отверстие» не используют.

Классификация и стадии развития разрыва сетчатки

Макулярный разрыв

Макулярные разрывы можно разделить на две группы:

сквозной — полный дефект на всю толщину сетчатки;
ламеллярный (ЛМР) — повреждение только внутренних слоёв сетчатки с сохранением наружных [11] .

Основные признаки ЛМР — неправильный контур центральной части макулы и наличие в ней полости с подрытыми краями (т. е. с потерей нижележащей поддерживающей ткани на краях) и видимым дефектом сетчатки. К дополнительным признакам относится разрастание ткани над сетчаткой и другие проявления, которые может интерпретировать только врач [12] .

При ламеллярных разрывах, в отличие от сквозных, может долго сохраняться хорошее зрение. Но как только процесс затрагивает эллипсоидную зону (линию соединения между наружными и внутренними сегментами фоторецепторов) и наружную пограничную мембрану, острота зрения значительно падает [13] .

Выделяют первичные и вторичные макулярные разрывы (МР) [4] . К первичным приводит витреомакулярная тракция (ВМТ), при которой происходит задняя отслойка стекловидного тела. Такие разрывы ещё называют идиопатическими, так как до сих пор неизвестно из-за чего возникают нетравматические круглые отверстия в макулярной области [3] .

Вторичные разрывы — это последствие глазных заболеваний, например макулярного отёка и шизиса (дегенеративного изменения сетчатки), травмы, выраженной миопии или хронической неоваскуляризации (патологического разрастания сосудов, ухудшающего зрение).

По размеру макулярные разрывы бывают малыми (≤ 250 нм), средними (250-400 нм) и большими (> 400 нм).

По состоянию стекловидного тела — с ВМТ или без неё.

Периферический разрыв

Периферические дефекты сетчатки разделяют на несквозные и сквозные:

Несквозные:
истончения и эрозии сетчатки;
атрофические ретинальные отверстия.
Сквозные:
Разрыв сетчатки с «крышечкой» — может быть связан с развитием ЗОСТ. В этих случаях на отслоившейся задней гиалоидной мембране нередко видна «крышечка» — оторвавшийся участок сетчатки.
Клапанный разрыв сетчатки — при осмотре выглядит как подковообразный дефект сетчатки, «язычок» клапана двигается при движении глаза.
Отрыв сетчатки от зубчатой линии — происходит при травмах головы, ушибах и сотрясениях.
Ретинальный диализ — это разрывы за зубчатой линией из-за врождённых дефектов сетчатки преимущественно в нижне-наружных квадрантах. Встречаются в основном у молодых пациентов, отслойка прогрессирует медленно и незаметно [1] .

Независимо от расположения все разрывы лечат хирургически: с помощью периферической лазерной коагуляции или витреоретинальной хирургии (при макулярных разрывах).

Стадии разрыва сетчатки

Согласно классификации Джона Гасса, выделяют четыре стадии макулярного разрыва:

Стадия 1а — разрыва пока нет, но видна псевдокиста.
Стадия 1б — сетчатка деформирована, её внешний слой немного отслаивается, но не повреждён.
Стадия 2 — уже виден чёткий разрыв в форме овала или подковы, но он не больше 200 мкм.
Стадия 3 — разрыв увеличивается до 200-400 мкм, сетчатка заметно деформирована.
Стадия 4— виден округлый разрыв более 450 мкм, сетчатка резко деформирована.

Стадию разрыва определяют по результатам оптической когерентной томографии (ОКТ). От неё зависит выбор хирургического лечения макулярного разрыва [17] .

Осложнения разрыва сетчатки

Макулярный разрыв может осложниться атрофией нейроэпителия, которая проявляется потерей зрения и чёрным пятном перед глазами. Если разрыв существует долго, то зрение очень редко восстанавливается.

Периферические ретинальные разрывы в 55-83 % случаев приводят к регматогенной отслойке сетчатки. Если вначале при локальной отслойке выпадают поля зрения на периферии, то при достижении макулы наступает полная слепота. Это осложнение составляет 5-9 % из всех причин инвалидности по зрению [16] .

Регматогенная отслойка сетчатки развивается у 10-15 человек на 100 000 населения. Наиболее опасными считаются разрывы в верхних квадрантах: под силой тяжести отслойка сетчатки может достигнуть макулы за часы или дни и привести к слепоте. Без лечения 55 % пациентов полностью теряют зрение, у 36 % сохраняется только светопроекция — человек видит свет, но не всегда может указать, где находится его источник, а 9 % больных способны определить лишь движение руки у лица.

Также периферические разрывы могут осложняться кровоизлиянием в стекловидное тело. В 27 % случаев при этом снижается зрение и контрастная чувствительность, нарушается восприятие цветов и развивается косоглазие. В 5-7 % зрение утрачивается безвозвратно [14] .

Диагностика разрыва сетчатки

При диагностике разрыва сетчатки проводится:

Опрос и сбор анамнеза — врач уточняет наличие факторов риска и спрашивает, есть ли жалобы на ухудшение зрения, тёмные пятна перед глазами, вспышки света и молнии.
Стандартное офтальмологическое обследование — проверяют остроту зрения (визометрия), выявляют искажения сеткой Амслера и исследуют периферическое зрение (периметрия).
Осмотр глазного дна с широким зрачком, во время которого врач описывает, схематически зарисовывает или фотографирует все патологические изменения.

Если обзор сетчатки ограничен из-за кровоизлияния, может потребоваться УЗИ глаза.

Макулярные разрывы видны и при офтальмоскопии, но для большей наглядности, а также чтобы уточнить размеры разрыва до и после операции, используется оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны [5] [6] .

Лечение разрыва сетчатки

Консервативного лечения разрыва сетчатки не существует — его устраняют только хирургически [2] [3] .

Лечение центральных разрывов

При макулярных разрывах выполняют витрэктомию. Это единственный способ восстановить утраченное зрение, операция успешна в 85-100 % случаев [3] .

Операция проводится без разрезов с помощью трёх маленьких проколов, через которые подключаются инфузионная система, световод и витреотом — специальный полый инструмент с тонким лезвием, которым удаляют стекловидное тело. Чтобы лучше видеть остатки, в витреальную полость вводится Кеналог. Далее внутреннюю пограничную мембрану окрашивают и удаляют пинцетом, затем сквозной дефект закрывают. Последний этап — тампонада витреальной полости, чаще всего газовоздушной смесью. Она позволяет на время зафиксировать сетчатку.

Считается, что газовоздушная смесь дополнительно способствует закрытию разрыва — она создаёт поверхностное натяжение на границе раздела сред, не даёт жидкости проникать под сетчатку и устраняет отёк вокруг закрытого отверстия. В результате края разрыва сближаются, и макула восстанавливается [7] .

Сейчас хирурги ищут наиболее щадящий способ лечения, поэтому многие оперируют по разным техникам, чтобы добиться наилучшего результата.

Одной из наиболее щадящих технологий считается PRP-терапия — хирургия с применением богатой тромбоцитами плазмы [9] . Её берут непосредственно перед операцией и вводят в полость глаза, закрывая макулярный разрыв. Фибриновый компонент плазмы удерживает тромбоциты в зоне разрыва, затем образуется и уплотняется сгусток. Потом излишняя жидкость удаляется, и сгусток закрепляется. Всё это приводит к формированию биосовместимого прочного 3D-каркаса, который помогает моноцитам, фибробластам и другим клеткам выполнять свою работу — заживлять рану. Плазма также богата факторами роста, которые улучшают заживление ран.

У PRP-терапии есть несколько преимуществ:

процедура безболезненна и не требует особой подготовки;
она проще в исполнении, чем формирование инвертированного лоскута;
не требуется повторное вмешательство как при тампонаде силиконовым маслом;
можно получить хорошие результаты без больших материальных затрат, так как плазму получают из крови пациента.

Этот метод доступен в России, его активно используют многие клиники.

Лечение периферических разрывов

При периферических разрывах сетчатки проводят отграничительную лазерную коагуляцию. Процедура эффективна и безопасна, может выполняться в кабинете врача. Никаких ограничений после неё нет, но необходимо 5 дней применять противовоспалительные капли.

Чтобы максимально расширить зрачок, используются мидриатики и местная анестезия. Они нужны для установки на глаз специальной линзы — трёхзеркальной или широкоугольной Panfundus линзы. При этом вокруг краёв разрыва создаётся точечная «сварка», что почти исключает риск отслойки сетчатки. Процедура вызывает лишь небольшой дискомфорт.

Некоторые разрывы «лечат сами себя» — вокруг них откладывается пигмент, который не даёт разрыву распространяться, но такая особенность встречается редко и не гарантирует, что разрыв будет прочно заблокирован.

Оперативное лечение периферических разрывов (витрэктомия) рекомендуют только в особых случаях — при клапанных разрывах, если невозможно провести лазерное лечение (из-за низкой визуализации глазного дна при частичном гемофтальме или невозможности мидриаза), а также при его неэффективности [2] .

Реабилитация после витрэктомии

После витрэктомии пациент должен несколько дней находиться в вынужденном положении — лицом вниз или на боку. При макулярных разрывах до 400 мкм эта поза почти не отражается на результате, но она необходима при дефектах диаметром больше 400 мкм. Длительность такого положения хирург определяет индивидуально, обычно достаточно 3-4 дней [8] .

Зрительные нагрузки после операции ограничивать не нужно. Если была проведена тампонада газом, глаз не видит, пока собственная жидкость не заместит газ. Для этого потребуется 10-14 дней.

Если тампонада проводилась силиконом, то глаз «плюсит» — предметы видны как через аквариум, рефракция около +4/+5 дптр, что сильно мешает пациенту.

В течение месяца после операции нельзя посещать баню, сауну и бассейн, необходимо ограничить физическую нагрузку и не поднимать тяжести свыше 7 кг.

Прогноз. Профилактика

Если разрыв выявлен до перехода в отслойку сетчатки, то прогноз благоприятный. При маленьких и периферических разрывах зрение не пропадает.

Для профилактики регматогенной отслойки сетчатки при клапанных ретинальных разрывах проводят отграничительную лазерную коагуляцию, которая позволяет создать барьер вокруг разрыва. Процедура с успехом применяется многими врачами и эффективна в 75-100 % случаев [14] .

Для профилактики разрывов сетчатки пациентам из группы риска следует:

раз в год посещать офтальмолога для осмотра периферии сетчатки;
обращаться к врачу, если ухудшилось зрение и появились пятна перед глазами;
не заниматься интенсивным физическим трудом и тяжёлыми видами спорта.

Также нужно учитывать, что лазерное лечение не снижает риск возникновения новых разрывов, поэтому даже после операции важно регулярно посещать офтальмолога [2] .

Отслойка сетчатки

Отслойка сетчатки - патология сетчатой оболочки глаза, при которой происходит ее отделение от подлежащей хориоидеи (сосудистой оболочки). Отслойка сетчатки сопровождается резким ухудшением зрения, появлением пелены перед глазом, прогрессирующим сужением поля зрения, мельканием «мушек», «искр», «вспышек», «молний» и т. д. Диагностику осуществляют с помощью визометрии, периметрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, УЗИ глаза, электрофизиологических исследований. Лечение проводится хирургическими (пломбирование склеры, баллонирование склеры, трансцилиарная витрэктомия, витреоретинальная операция, криокоагуляция и др.) или лазерными методами (лазерная коагуляция сетчатки).

Общие сведения

Отслойка сетчатки - опасное по исходу и наиболее сложное в хирургической офтальмологии патологическое состояние, которое ежегодно диагностируется у 5-20 человек на каждые 100 тыс. населения. На сегодняшний день отслойка сетчатки является ведущей причиной слепоты и инвалидности; при этом 70% случаев данной патологии развивается у лиц работоспособного возраста.

При отслойке сетчатки слой фоторецепторных клеток (палочек и колбочек) в силу определенных причин отделяется от наружного слоя сетчатки - пигментного эпителия, что приводит к нарушению трофики и функционирования сетчатой оболочки. Если вовремя не оказать специализированную помощь, отслойка сетчатки может довольно быстро привести к потере зрения.

Причины и классификация

По механизму формирования патологии различают регматогенную (первичную), травматическую и вторичную (экссудативную и тракционную) отслойку сетчатки.

Развитие регматогенной отслойки сетчатки связано с разрывом сетчатой оболочки и попаданием под нее жидкости из стекловидного тела. Данное состояние развивается при истончении сетчатой оболочки в зонах периферических дистрофий. При различных видах дистрофий сетчатки (решетчатой, кистевидной, ретиношизис и др.) разрыв в дегенеративно измененной области может быть спровоцирован резкими движениями, чрезмерным физическим напряжением, черепно-мозговой травмой, падениями или возникать спонтанно. По виду дефекта первичная отслойка сетчатки может быть пузыревидной или плоской; по степени отслоения - ограниченной или тотальной.
Отслойка сетчатки травматического генеза обусловлена травмами глаза (в т. ч. операционными). При этом отслоение сетчатой оболочки может произойти в любое время: непосредственно в момент травмы, стразу после нее или спустя несколько лет.
Возникновение вторичной отслойки сетчатки наблюдается на фоне различных патологических процессов глаза: опухолевых, воспалительных (при увеитах, ретинитах, хориоретинитах), окклюзионных (окклюзия центральной артерии сетчатки), диабетической ретинопатии, серповидно-клеточной анемии, токсикозах беременности, гипертонической болезни и т. д.
К вторичной экссудативной (серозной) отслойке сетчатки приводит скопление жидкости в субретинальном пространстве (под сетчаткой). Тракционный механизм отслойки обусловлен натяжением (тракцией) сетчатки фибринозными тяжами или новообразованными сосудами, врастающими в стекловидное тело.

Факторами, увеличивающими риск отслойки сетчатки, служат близорукость, астигматизм, дегенеративные изменения глазного дна, хирургические вмешательства на глазах, сахарный диабет, сосудистая патология, беременность, случаи аналогичной патологии у близких родственников и др.

В большинстве случаев отслойка сетчатки развивается в одном глазу, у 15% пациентов существует риск возникновения двусторонней патологии. При наличии двусторонней катаракты риск двухсторонней отслойки сетчатки увеличивается до 25-30%.

Симптомы отслойки сетчатки

В начале заболевания появляются симптомы-предвестники - так называемые световые феномены. К ним относятся вспышки света (фотопсии) перед глазами и зигзагообразные линии (метаморфопсии). При разрыве ретинального сосуда появляется мелькание «мушек» и черных точек перед глазами, боли в глазу. Данные явления свидетельствуют о раздражении светочувствительных клеток сетчатки, обусловленном тракцией со стороны стекловидного тела.

При дальнейшем прогрессировании отслойки сетчатки перед глазами появляется «пелена» (по словам больных, «широкая шторка, занавеска»), которая со временем увеличивается и может занять большую часть или все поле зрения.

Быстро снижается острота зрения. Иногда по утрам на некоторое время острота зрения улучшается, а поля зрения расширяются, что связано с частичным рассасыванием жидкости во время сна и самостоятельным прилеганием сетчатки. Однако в течение дня симптомы отслойки сетчатки возвращаются вновь. Временное улучшение зрительных функций происходит только при недавней отслойке сетчатки; при длительном существовании дефекта сетчатка утрачивает эластичность и подвижность, ввиду чего не может самостоятельно прилегать на место.

При разрыве сетчатки в нижних отделах глазного дна отслойка прогрессирует относительно медленно, в течение нескольких недель или месяцев, длительно не вызывая дефектов поля зрения. Такой вариант отслойки сетчатки весьма коварен, поскольку выявляется лишь при вовлечении в процесс макулы, что отягощает прогноз в отношении зрительных функций. При локализации разрыва сетчатки в верхних отделах глазного дна, напротив, отслоение сетчатой оболочки прогрессирует довольно быстро, в течение нескольких суток. Скапливающаяся в субретинальном пространстве жидкость, своим весом отслаивает сетчатку на значительной площади.

Если вовремя не оказать помощь, может произойти отслойка всех квадрантов сетчатки, включая макулярную область - полная, тотальная отслойка. При отслоении макулы возникают искривления и колебания предметов с последующим резким падением центрального зрения.

Иногда при отслойке сетчатки возникает диплопия, обусловленная снижением остроты зрения и развитием скрытого косоглазия. В некоторых случаях отслойка сетчатки сопровождается развитием вялотекущего иридоциклита, гемофтальма.

Диагностика отслойки сетчатки

При подозрении на отслойку сетчатки необходимо полное офтальмологическое обследование, поскольку ранняя диагностика позволяет избежать необратимой потери зрения. В случае наличия в анамнезе ЧМТ, пациент должен быть в обязательном порядке проконсультирован не только неврологом, но и офтальмологом для исключения разрывов и признаков отслойки сетчатки.

Исследование зрительных функций проводится путем проверки остроты зрения и определения полей зрения (статической, кинетической или компьютерной периметрии). Выпадения полей зрения возникают на стороне, противоположной отслойке сетчатки.

С помощью биомикроскопии (в т. ч. с использованием линзы Гольдмана) определяется наличие патологических изменений стекловидного тела (тяжей, деструкции, кровоизлияний), осматриваются периферические участки глазного дна. Данные тонометрии характеризуются умеренным снижением ВГД по сравнению со здоровым глазом.

Ключевая роль в распознавании отслойки сетчатки принадлежит прямой и непрямой офтальмоскопии. Офтальмоскопическая картина позволяет судить о локализации разрывов и их количестве, взаимоотношениях отслоенной сетчатки со стекловидным телом; позволяет выявлять участки дистрофии, требующие внимания при хирургическом лечении. При невозможности проведения офтальмоскопии (в случае помутнений в хрусталике или стекловидном теле) показано выполнение УЗИ глаза в В-режиме.

В диагностический комплекс при отслойке сетчатки включаются методы исследования энтопических феноменов (феномена аутоофтальмоскопии, механофосфен и др.).

Для оценки жизнеспособности сетчатки и зрительного проводятся электрофизиологические исследования - определение порога электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва, КЧСМ (критической частоты слияния мельканий).

Лечение отслойки сетчатки

Выявление патологии требует немедленного хирургического лечения. Промедление с лечением данной патологии чревато развитием стойкой гипотонии и субатрофии глазного яблока, хронического иридоциклита, вторичной катаракты, неизлечимой слепоты. Основная цель лечения отслойки сетчатки заключается в сближении слоя фоточувствительных рецепторов с пигментным эпителием и создании спайки сетчатой оболочки с подлежащими тканями в зоне разрыва.

В хирургии отслойки сетчатки применяются экстрасклеральные и эндовитреальные методики: в первом случае вмешательство осуществляется на склеральной поверхности, во втором - внутри глазного яблока. К экстрасклеральным методам относятся пломбирование и баллонирование склеры.

Экстрасклеральное пломбирование предполагает подшивание к склере специальной силиконовой губки (пломбы), которая создает участок вдавления склеры, блокирует разрывы сетчатки и создает условия для постепенного всасывания скопившаяся под сетчаткой жидкости капиллярами и пигментным эпителием. Вариантами экстрасклерального пломбирования при отслойке сетчатки могут быть радиальное, секторальное, циркулярное (циркляж) пломбирование склеры.

Баллонирование склеры при отслойке сетчатки достигается путем временного подшивания в зону проекции разрыва специального баллонного катетера, при накачивании которого возникает эффект, аналогичный пломбированию (вал вдавления склеры и рассасывание субретинальной жидкости).

Эндовитреальные методы лечения отслойки сетчатки могут включать витреоретинальную операцию или витрэктомию. В процессе витрэктомии производится удаление измененного стекловидного тела и введение вместо него специальных препаратов (жидкого силикона, физиологического раствора, специального газа), которые сближают сетчатку и сосудистую оболочку.

К щадящим методам лечения отслойки сетчатки относятся криокоагуляция разрывов и субклинических отслоек сетчатки и лазерная коагуляция сетчатки, позволяющие добиться формирования хориоретинальной спайки. Криопексия и лазеркоагуляция сетчатки могут использоваться как для профилактики отслойки сетчатки, так и в лечебных целях самостоятельно или в сочетании с хирургическими методиками.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от давности патологии и своевременности лечения. Операция, проведенная в ранние сроки после развития отслойки сетчатки, обычно способствует благоприятному исходу.

В большинстве случаев отслойку сетчатки возможно предупредить. С этой целью пациентам с миопией, дистрофией сетчатки, сахарным диабетом, травмами головы и глаз необходимо регулярное профилактическое обследование у офтальмолога. Осмотр окулиста входит в стандарт ведения беременности и позволяет предотвратить отслойку сетчатки во время родов. Пациентам групп риска по возникновению отслойки сетчатки противопоказаны тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей, занятия некоторыми видами спорта.

При выявлении участков дистрофии сетчатки в профилактических целях проводится криопексия или лазеркоагуляция сетчатки.

Отслойка стекловидного тела

Отслойка стекловидного тела - это патологическое состояние, при котором нарушается взаимодействие между стекловидным телом и сетчаткой. Возникает в результате дегенеративных изменений в стекловидном теле, при наличии миопии высокой степени, воспалительных процессов или после травмы глаза. Выделяют полную или частичную отслойку. Клинически проявляется возникновением фотопсий, вспышек, молний при движении глазными яблоками. Для диагностики применяют офтальмометрию, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, УЗИ глаза, измерение ПЗО. Лечение только хирургическое, заключается в проведении витрэктомии или энзимного витреолизиса.

Отслойка стекловидного тела - это заболевание стекловидного тела, при котором в результате дегенеративных изменений происходит прогрессирующее ослабление базальной витреоретинальной адгезии. Стекловидное тело расположено в непосредственной близости от сетчатой оболочки глаза, что определяет важность и актуальность данной патологии. При отслойке стекловидного тела, в зависимости от силы витреомакулярной тракции, может произойти повреждение макулярной области, что является грозным осложнением, сопровождается потерей зрения, снижением трудоспособности и инвалидизацией. Патология возникает в возрасте старше 50 лет, чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. Взаимосвязи с расовой принадлежностью или страной проживания не отмечается.

Этиология

К этиологическим факторам развития отслойки стекловидного тела в офтальмологии относят пожилой возраст и наличие миопии высокой степени - после 50 лет начинают происходить дегенеративные изменения в структурах глаза, значительно снижаются витреоретинальная адгезия и количество коллагена в стекловидном теле. В качестве предрасполагающего фактора также рассматривают частые воспалительные заболевания сетчатой и сосудистой оболочек глаза. При данных патологиях рН изменяется в кислую сторону, происходят нарушения в клеточных структурах стекловидного тела, снижается уровень адгезии между внутренней пограничной мембраной и задней гиалоидной мембраной.

Вероятность развития отслойки стекловидного тела повышается при некоторых общих заболеваниях, в том числе - сахарном диабете, синдроме Марфана, патологии щитовидной железы. В результате гормональных расстройств, связанных с данными заболеваниями, в организме нарушается синтез гиалуроновой кислоты и гликозаминогликанов, в итоге меняется структура стекловидного тела, происходит отслойка. Кроме того, к числу обстоятельств, повышающих риск возникновения отслойки стекловидного тела, относят проникающие ранения и оперативное лечение глазного яблока.

Патогенез

Основной причиной развития отслойки стекловидного тела является нарушение взаимодействия задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки глаза. Гиалоидная мембрана стекловидного тела состоит из коллагеновых волокон, гиалоцитов, особого белка фибронектина и ламинина (являются основой межклеточного матрикса). Она образует наружный слой стекловидного тела, который прилежит к сетчатке глаза. Внутренняя мембрана сетчатки содержит коллагеновые волокна, гиалуроновую кислоту, плазматическую мембрану клеток Мюллера сетчатой оболочки. Толщина пограничной мембраны сетчатой оболочки различна. Наименьшая толщина и более прочное соединение со стекловидным телом отмечаются вокруг сосудов сетчатой оболочки, диска зрительного нерва и макулярной области. На остальном протяжении выявляется утолщение мембраны и менее крепкое соединение.

В зависимости от проникновения витреальных фибрилл в слои ретины с одной стороны, наличием фибронектина и ламинина - с другой определяется сила контакта между стекловидным телом и сетчаткой глаза. С возрастом (чаще после 50 лет) происходит утолщение пограничной мембраны сетчатой оболочки, что снижает способность мюллеровских клеток вырабатывать межклеточное вещество и поддерживать его нормальный уровень. Это приводит к ослаблению витреоретинальной связи с последующим отслоением пограничной мембраны от гиалоидной, в результате развивается отслойка стекловидного тела.

Классификация

В зависимости от характера отслойки выделяют полное и частичное отделение стекловидного тела. При полной отслойке происходит отслойка стекловидного тела от ДЗН с формированием перипапиллярного пространства. Данный вид отслойки чаще встречается в молодом возрасте, когда гель стекловидного тела имеет более оформленную структуру, а отделяемая глиальная мембрана прозрачна. Кроме того, этот вид отслойки возникает при отделении стекловидного тела от ДЗН в результате проникновения воспалительного экссудата из хориоретинального очага (возможно - при заднем увеите) или наличия кровоизлияния между стекловидным телом и сетчатой оболочкой глаза.

Частичная отслойка стекловидного тела может развиваться в результате воспалительных заболеваний сетчатой оболочки глаза (хориоидиты, ретиниты), кровоизлияний в сетчатке, тромбозов или проникающих ранений глаза. Отделение происходит от основания стекловидного тела, позади хрусталика либо от места выхода ДЗН (при сохранении контакта на остальном протяжении). Патологическую отслойку стекловидного тела определяют в случаях соприкосновения стекловидного тела с сетчаткой только на периферии глазного дна. Причинами могут быть осложнения после оперативного удаления хрусталика, воспалительные заболевания сетчатки (хориоретинит) либо проникающие травмы глаза.

Симптомы и диагностика

Клинические проявления зависят от вида отслойки стекловидного тела. При полной отслойке пациент предъявляет врачу-офтальмологу жалобы на фотопсии, вспышки, молнии при движении глазными яблоками. В поле зрения могут возникать различные плавающие включения от «мушек» до крупных геометрических фигур. При частичной отслойке жалоб может не быть, иногда патология стекловидного тела становится случайной находкой. Поражение двустороннее, острота зрения не снижается. Из осложнений выделяют развитие регматогенной отслойки сетчатки или макулярного отверстия, которые происходят в результате патологической тракции стекловидного тела на область макулы. У пациентов с диабетической ретинопатией возможна полная отслойка сетчатой оболочки глаза.

Для диагностики используют стандартные методы обследования: определение остроты зрения, офтальмометрию, рефрактометрию, тонометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию. Из дополнительных методик применяют определение переднезадней оси глаза (риск развития отслойки стекловидного тела увеличивается при ПЗО более 24 мм). Используют УЗИ глазного яблока (позволяет визуализировать структурные изменения в стекловидном теле, выявить наличие тракций или отслоек в сетчатой оболочке) и оптическую компьютерную томографию (дает возможность детально изучить состояние сетчатой оболочки, измерить толщину ЗГМ и ВПМ).

Лечение и профилактика

Лечение только хирургическое, проводится при наличии осложнений. Без клинических проявлений и жалоб пациента отслойка стекловидного тела не требует проведения специальных мероприятий. Развитие осложнений, таких как отслойка сетчатки, является показанием к оперативному вмешательству. Используют различные варианты витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны. Кроме того, может применяться энзимный витреолизис - введение специального лекарственного вещества в стекловидное тело для изменения химических и физических свойств его молекул и ослабления витреоретинальной адгезии. Прогноз благоприятный только при своевременном обращении.

Профилактические мероприятия направлены на снижение риска развития осложнений. Необходимо адекватное лечение сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет или патология щитовидной железы. Соблюдение диеты, отказ от алкоголя и курения благоприятно сказываются на прогнозе данной патологии. В список профилактических мероприятий также включают рациональный режим труда и отдыха для глаз, соблюдение техники безопасности для предупреждения травм органа зрения. При появлении симптомов отслойки стекловидного тела необходимо как можно скорее обратиться к офтальмологу для детального обследования.

Разрыв сетчатки

Разрыв сетчатки - это приобретенная патология органа зрения, которая сопровождается нарушением целостности сетчатой оболочки с высоким риском ее дальнейшей отслойки. Клиническими проявлениями заболевания являются фотопсии, «мушки» или «пелена» перед глазами, центральные или периферические скотомы. Диагностика разрыва сетчатки основывается на результатах офтальмоскопии, визиометрии, тонометрии, биомикроскопии, флуоресцентной ангиографии, ОКТ, УЗИ в В-режиме. При ламеллярном разрыве рекомендовано проведение лазерной коагуляции. Обширное поражение или сквозной макулярный разрыв являются показанием к выполнению витрэктомии.

Разрыв сетчатки представляет собой линейный или округлый дефект сетчатой оболочки, который возникает идиопатически или на фоне специфических триггеров. Первое описание разрыва в области макулы было представлено в 1869 году немецким офтальмологом Г. Кнаппом. В 2013 году российские офтальмологи Л. И. Балашевич и Я. В. Байбородов описали клинические случаи развития данной патологии вследствие лазерного излучения. Заболевание наиболее распространено среди лиц женского пола. Как правило, встречается после 60 лет. Главной причиной развития в молодом возрасте являются травматические повреждения. Особенность разрыва сетчатки в том, что у 45% больных клиническая симптоматика не соответствует истинным изменениям внутренней оболочки глаза. Зачастую это приводит к гиподиагностике и постановке диагноза на поздних сроках.

Причины разрыва сетчатки

Образование дырчатого разрыва может быть обусловлено периферической дистрофией сетчатки. При этом в зоне истончения формируются синехии между внутренней оболочкой глазного яблока и стекловидным телом. Данные сращения также могут провоцировать клапанные разрывы. В основе патогенеза лежит попадание коллоидных масс из полости стекловидного тела в пространство между ним и сетчаткой. При этом выраженные синехии являются триггером разрыва и последующей отслойки. Нарушение целостности внутренней оболочки глаза в области проекции зубчатой линии провоцируют травмы глаза или ятрогенные повреждения.

Макулярный разрыв сетчатки травматического генеза возникает при прохождении ударной волны по продольному размеру глазного яблока. Этиологическим фактором данной патологии может быть несоблюдение врачебных рекомендаций в послеоперационном периоде после лечения регматогенной отслойки. Важную роль в механизме развития разрыва сетчатки играют атрофические изменения в области фовеолярных фоторецепторов, повышение внутриглазного давления, образование эпиретинальной мембраны. Также триггером этого заболевания являются деструктивные изменения в зоне стекловидного тела и центральная хориоретинальная дистрофия.

Повреждение внутренней оболочки глаза в желтом пятне появляется на фоне ранней кистозной склеротической дистрофии макулярной зоны или ретинальной ишемии. Разрывы сетчатки в области плоской части цилиарного тела развиваются при закрытой травме глазного яблока. При этом процесс зачастую усугубляет локальная контузия. Возникновению данной патологии способствуют повышенные физические нагрузки, травмы головы, психоэмоциональное перенапряжение, повышение внутриглазного давления, миопия в анамнезе.

Различают полные и ламеллярные разрывы сетчатки. При полном разрыве происходит повреждение всех слоев внутренней оболочки глазного яблока, при ламеллярном отмечается частичное нарушение целостности поверхностных отделов. Клиническая симптоматика заболевания определяется степенью вовлечения в патологический процесс слоев сетчатки и локализацией повреждения. У ряда пациентов разрыв сетчатки долгое время имеет латентное течение или проявляется только при повышенных зрительных нагрузках. При одностороннем процессе симптомы патологии могут возникать при закрытии здорового глаза.

При полном разрыве сетчатки пациенты предъявляют жалобы на внезапное появление «вспышек света» перед глазами. Данный симптом развивается в связи с натяжением внутренней оболочки глазного яблока или раздражением зрительного нерва. Ламеллярное повреждение только в редких случаях приводит к развитию фотопсий. При этом они чаще появляются в темном помещении или на фоне эмоционального перенапряжения. В большинстве случаев пациенты не могут указать точное время разрыва сетчатки. В редких случаях заболевание склонно к самостоятельной регрессии с последующим восстановлением зрительных функций.

Если разрыв сетчатки сопровождается задней отслойкой или кровоизлиянием в стекловидное тело, больные отмечают появление «мушек» или «пелены» перед глазами. Локализация патологического процесса в периферических отделах приводит к появлению дефектов поля зрения. При макулярном разрыве сетчатки снижается острота зрения, что связано с накоплением жидкости в субретинальном пространстве. Центральные скотомы возникают только при увеличении размера повреждения. При этом повышение внутриглазного давления провоцирует атрофию зрительного нерва, что может стать причиной слепоты. В случае эксцентричного расположения дефекта острота зрения сохраняется в пределах нормы. Осложнения разрыва сетчатки: отслойка, гифема, гемофтальм или атрофия оптического нерва.

Диагностика разрыва сетчатки основывается на анамнестических данных, результатах офтальмоскопии, визиометрии, тонометрии, биомикроскопии, оптической когерентной томографии (ОКТ), ультразвукового исследования (УЗИ) глазного яблока в В-режиме. При помощи офтальмоскопии удается обнаружить дефект округлой или продольной формы с локализацией в области плоской части цилиарного тела, фовеолярной зоне или периферических отделах сетчатки. Разрыв сетчатки может иметь разную продолжительность и глубину. При проникновении через все слои на дне зоны повреждения визуализируется нарушение целостности пигментного эпителия и дистрофические очаги в виде точек желтого цвета. По периферии разрыва сетчатка имеет отечные края.

Методом визиометрии определяется степень снижения остроты зрения. При эксцентричном разрыве зрительные функции не нарушены. Обширные дефекты сетчатки приводят к слепоте. Присоединение гифемы или гемофтальма стимулирует повышение внутриглазного давления, что подтверждается методом тонометрии. Биомикроскопическое исследование позволяет обнаружить зону разрыва сетчатки с четкими краями. В субретинальном пространстве определяется скопление жидкости. Над зоной повреждения выявляется соединительная ткань, которая со временем может образовывать псевдомембрану. При длительном течении заболевания по периферии разрыва возникают кистозные изменения с последующей гиперплазией или атрофией сетчатки.

При помощи ОКТ визуализируется зона разрыва сетчатки и изменения окружающей ткани. Данный метод дает возможность определить протяженность и глубину дефекта, а также оценить состояние витреомакулярной поверхности. УЗИ в В-режиме позволяет выявить разрыв, исследовать состояние сетчатки и стекловидного тела. Вспомогательным методом диагностики в офтальмологии является флуоресцентная ангиография, которая помогает дифференцировать разрыв сетчатки от хориоидальной неоваскуляризации.

Тактика лечения зависит от локализации, продолжительности и глубины разрыва сетчатки. При незначительном повреждении внутренней оболочки или ламеллярном разрыве пациентам рекомендовано динамическое наблюдение у офтальмолога, т. к. эти дефекты склонны к самостоятельной регрессии. В случае отсутствия признаков регенерации проводится лазерная коагуляция. Во время операции используется аргоновый лазер, свойства которого приводят к местному повышению температуры с дальнейшей коагуляцией. Хирургическое вмешательство осуществляется под региональной анестезией. Преимуществом данной методики является возможность воздействия на ограниченном участке.

При полном макулярном разрыве сетчатки целесообразно проведение витрэктомии. В ходе эндоскопического оперативного вмешательства выполняются три небольших разреза. Через первый разрез происходит подача в глаз жидкости для поддержания внутриглазного давления. Второй доступ необходим для обеспечения освещения. Третий разрез используется для выполнения хирургических манипуляций. Под многократным увеличением с помощью вакуумного пинцета производится удаление мембраны стекловидного тела. На заключительном этапе операции поврежденный участок сетчатки фиксируют при помощи перфтордекалина или других искусственных полимеров. Данный метод позволяет избежать ятрогенного тракционного отслоения сетчатки и в некоторой степени восстановить остроту зрения.

Специфической профилактики разрыва сетчатки не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к соблюдению правил безопасности на производстве при работе с материалами, требующими ношения защитных очков или каски. Прогноз для жизни и трудоспособности при разрыве сетчатки зависит от обширности поражения. При незначительных повреждениях внутренней оболочки глазного яблока возможна самостоятельная регрессия. Пациентам с данным видом повреждения необходимо наблюдаться у офтальмолога. Своевременная диагностика и лечение других форм обеспечивают благоприятный прогноз. При отсутствии адекватной терапии существует высокий риск развития слепоты и дальнейшей инвалидизации пациента.

Вторичная отслойка сетчатки — причины и лечение

Вторичная отслойка сетчатки - патологическое состояние, возникающее вследствие травм глаза или развития ряда заболеваний органа зрения (опухолей сетчатки и сосудистой оболочки, воспалительных процессов в хориоидее и пр.). При этом, вызванная каким-либо патологическим процессом вторичная отслойка сопровождается выходом жидкости (экссудата) под внутреннюю оболочку и последующим скоплением ее там. Подобное состояние в некоторых случаях приводит к разрывам сетчатки.

Вторичная отслойка сетчатки, называемая также экссудативной, отличается от первичной тем, что не является самостоятельной клинической формой заболевания, а всегда выступает лишь осложнением имеющейся патологии глаз.

Причины возникновения

Как уже указывалось выше, причиной вторичной отслойки сетчатки становятся заболевания и травмы глаза. К патологиям органа зрения, способным спровоцировать отслойку ретины, специалисты относят:

Воспалительные процессы, включая симпатическую офтальмию, задний склерит, синдром Фогта-Канаяги-Харады и пр.;
Неопластические состояния, такие как метастазирующие опухоли, миелома, хороидальная меланома и др.;
Сосудистые патологии, в том числе болезнь Коатса, злокачественная гипертензия, преэклампсия;
Генетически обусловленные аномалии — хориоидальная колобома, синдром восходящего солнца, ямка диска зрительного нерва;
Синдром увеальной эффузии;
Нанофтальм.

Риск возникновения вторичной отслойки сетчатки также существует при хирургических операциях с вторжением во внутренние среды глаза, проникающих ранениях органа зрения и прогрессировании опасных форм дистрофий сетчатки. Особенно он велик при злокачественной миопии и при имевшей место отслойке сетчатки у ближайших родственников.

Диагностика

Проблем с диагностированием вторичной отслойки сетчатки, как правило не возникает, так как отличить ее от первичной отслойки довольно легко. Диагноз устанавливается на основании собранного анамнеза, а также данных компьютерной томографии, ультразвукового исследования, офтальмоскопии и биомикроскопии глаз.

Лечение и прогноз

Для лечения вторичной экссудативной отслойки сетчатки применяются методы аналогичные лечению первичной отслойки. Единственным отличием является параллельная терапия основного заболевания, приведшего к возникновению патологии.

Если вторичная отслойка произошла по причине новообразования в глазных средах, в обязательном порядке проводится его оперативное лечение. В остальных случаях применяются известные хирургические методы:

Экстрасклеральное пломбирование разрывов сетчатки;
Экстрасклеральное баллонирование;
Удаление стекловидного тела - витрэктомия.

Прогноз лечения отслойки сетчатки, напрямую связан с со степенью развития заболевания, ставшего ее причиной и характером его протекания.

Для предотвращения возникновения отслоек необходимо проходить регулярные офтальмологические обследования. Особенно актуальны такие обследования для людей, входящих в группы риска по указанным выше заболеваниям. Только своевременное выявление отслойки сетчатки и проведение ее хирургического лечения, способно помочь минимизировать риск возникновения серьезных проблем со зрением.

На странице сайта Сетчатка глаза изложена дополнительная информация о ее строение, функциях и заболеваниях.

Читайте также: