Триггерная точка. Классификация триггерных точек. Характеристика триггерных точек.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

миофасциальный болевой синдром

Миофасциальный болевой синдром (МФБС) - это распространенная клиническая проблема боли в мышцах, включающая сенсорные, двигательные и вегетативные симптомы, обусловленные возникновением миофасциальных триггерных точек (МФТТ). Несмотря на то, что МФБС достаточно часто встречается в клинической практике, существует мало исследований по распространенности данного заболевания. Skootsky и соавт. обнаружили, что у 30% пациентов, посещавших отделение первичной медицинской помощи, обнаруживались МФТТ. В недавнем исследовании, касающемся боли в плечевом суставе, Bron и соавт. Сделали вывод, что у всех 72 пациентов, включенных в исследование, были МФТТ в мышцах плечевого пояса, преимущественно в подостной мышце и верхней трапециевидной мышце.

Миофасциальная триггерная точка описывается как гиперраздраженная точка, находящаяся обычно внутри зоны напряжения скелетной мышцы, которая вызывает боль при компрессии и может быть источником отраженной боли, моторной дисфункции и вегетативных феноменов.

Классификация и клиническая картина

МФТТ классифицируются как активные и латентные триггерные точки. Активная триггерная точка - точка со спонтанной болью или болью в ответ на движение, которое может спровоцировать местную или отраженную боль. Латентная триггерная точка - чувствительная точка с болевыми ощущениями или дискомфортом, появляющимися только в ответ на компрессию.

Активные или латентные МФТТ подчиняются следующим клиническим характеристикам.

  • Боль при компрессии. Компрессия может вызывать местную боль и/или отраженную боль, похожую на типичные жалобы пациента, или может усиливать имеющуюся боль.
  • Местная реакция в виде подергиваний. Пальпация с хрустом (быстрая компрессия через мышечные волокна) может вызывать местную реакцию в виде подергиваний, что проявляется быстрым сокращением волокон мышцы внутри или вокруг места натяжения.
  • Напряженность мышц. Ограниченная амплитуда растяжения и повышенная чувствительность к растяжению в месте натяжения может привести к напряженности в задействованных мышцах.
  • Местная миастения. Мышца с триггерной точкой может быть слабой, но обычно атрофия не проявляется.
  • Пациенты с триггерными точками могут иметь связанные с ними местные вегетативные феномены, включая сужение кровеносных сосудов, пиломоторную реакцию и гиперсекрецию.

Когда боль, возникающая из активной триггерной точке, становится устойчивой, у пациента могут развиться сопутствующие триггерные точки. Сопутствующая триггерная точка локализируется в реферальной зоне первичной триггерной точки (например, активная триггерная точка, которую изначально активировали), обычно в перегруженной мышце-синергисте. Эта реферальная зона соответствует болевому паттерну, описанному пациентом, часто она описывается как диффузная боль, обычно удаленная от местоположения активной триггерной точки. Это объясняется механизмом центральной сенситизации, и каждая триггерная точка имеет свою реферальную зону.

Этиология

Несколько возможных механизмов могут привести к развитию МФТТ, включая низкоуровневые мышечные сокращения, мышечные контрактуры, прямые травмы, мышечную перегрузку, постуральное напряжение, непривычные эксцентрические сокращения, эксцентрические сокращения в неконтролируемых мышцах и максимальные или субмаксимальные концентрические сокращения.

Сокращения мышц на низком уровне

Низкоуровневые сокращения мышц связаны с избирательной перегрузкой самых ранних рекрутированных и последних дерекрутированных двигательных единиц («принцип размера Хеннемана»). Маленькие моторные единицы включаются до и выключаются после больших. В результате, меньшие волокна типа I непрерывно активируются во время длительного выполнения двигательных задач, что, в свою очередь, может привести к метаболической перегрузке двигательных единиц с последующей активацией аутогенных деструктивных процессов и мышечной боли, что также известно как «гипотеза Золушки».

Мышечные контрактуры

Длительные контрактуры могут привести к образованию областей натяжения внутри мышечных волокон. Зона натяжения является первым признаком мышечной реакции на биомеханический стресс. Это может сопровождаться образованием скрытых триггерных точек, которые в конечном итоге могут превратиться в активные триггерные точки.

Прямая травма

Прямая травма может создать порочный круг событий, в которых повреждение саркоплазматического ретикулума или мембраны мышечных клеток может привести к увеличению концентрации кальция, последующей активации актина и миозина относительной нехватке аденозинтрифосфата (АТФ) и нарушению работы кальциевой помпы, которая, в свою очередь, увеличит внутриклеточную концентрацию кальция еще больше, завершив цикл. В результате внутри мышц могут развиться зоны напряжения, что будет приводить к образованию активных или скрытых МФТТ.

Максимальные или субмаксимальные концентрические сокращения

При максимальных или субмаксимальных концентрических сокращениях требуется большое количество энергии (АТФ). Когда потребности в физической нагрузке начинают превышать способность мышечных клеток продуцировать АТФ, анаэробный гликолиз начинает потреблять все больше и больше доступной внутриклеточной АТФ. Мышца в конечном итоге исчерпает АТФ, и могут возникнуть устойчивые сокращения мышц, запуская развитие триггерных точек.

Патофизиология

Первоначальное изменение мышц, связанное с миофасциальной болью, похоже, приводит к дальнейшему развитию зоны напряжения, которая, в свою очередь, является двигательной аномалией. Для объяснения этой моторной аномалии было выдвинуто несколько механизмов, наиболее приемлемым из которых является «Интегрированная гипотеза», впервые разработанная Simmons, а затем расширенная Gerwin.

Интегрированная гипотеза Simmons - это шестизвенная цепь, которая начинается с ненормального выделения ацетилхолина. Это вызывает увеличение напряжения мышечных волокон (образование зоны напряжения). Считается, что зона напряжения снижает кровоток, что приводит к локальной гипоксии. Снижение содержания кислорода нарушает митохондриальный энергетический метаболизм, снижая АТФ, и приводит к дистрессу тканей и выделению сенсибилизирующих веществ. Эти сенсибилизирующие вещества приводят к боли при активации ноцицепторов, а также приводят к вегетативной модуляции, которая затем усиливает первый шаг: аномальное высвобождение ацетилхолина.

Gerwin расширил эту гипотезу, добавив более конкретные детали. Он заявил, что активность симпатической нервной системы увеличивает высвобождение ацетилхолина и что локальная гипоперфузия, вызванная сокращением мышц (тугой ободок), приводит к мышечной ишемии или гипоксии, приводящей, в свою очередь, к снижению pH («закислению» среды).

Длительная ишемия также приводит к повреждению мышц, что способствует выделению калия, брадикининов, цитокинов, АТФ и вещества Р, которые могут стимулировать ноцицепторы в мышцах. Конечным результатом является болезненность и боль, наблюдаемые в МФТТ.

Деполяризация ноцицептивных нейронов вызывает высвобождение пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP).

CGRP ингибирует ацетилхолинэстеразу, повышает чувствительность рецепторов ацетилхолина и высвобождение ацетилхолина, что приводит к СЭА.

В недавних исследованиях Shah и соавт. подтвердили присутствие этих веществ с использованием методов микродиализа в триггерных точках. Повышение уровня вещества Р, протонов (Н+), CGRP, брадикинина, серотонина, норэпинэфрина, TNF (фактор некроза опухоли), интерлейкинов и цитокинов было обнаружено в активных триггерных точках по сравнению с нормальными мышечными или даже латентными триггерными точками. pH активной области триггерной точки уменьшался до 4 (нормальное значение - 7,4), вызывая мышечную боль и болезненность, а также снижение активности ацетилхолинэстеразы, что приводило к длительным сокращениям мышц.

Факторы хронизации

В некоторых случаях могут существовать «факторы хронизации», которые оказывают прямое влияние на миофасциальную боль. Эти факторы могут хронизировать боль и болезненность, играя важную роль в широком распространении патологической симптоматики с помощью центральных сенсибилизирующих механизмов.

Механические факторы

  • Сколиоз.
  • Различие в длине ног.
  • Гипермобильность суставов.
  • Чрезмерное использование мышц.

Системные или метаболические факторы

  • Гипотиреоз.
  • Недостаток железа.
  • Недостаток витамина D.
  • Недостаток витамина С.
  • Недостаток витамина B12.

Психосоциальные факторы

Другие факторы хронизации

  • Инфекционные заболевания.
  • Паразитарные заболевания (например, болезнь Лайма).
  • Ревматическая полимиалгия.
  • Использование препаратов из класса статинов.

В некоторых случаях коррекция выявленного фактора хронизации могут привести к полному устранению боли и могут быть единственным терапевтическим подходом, необходимым для облегчения симптомов пациента.

Диагностика

Пальпация является золотым стандартом в определении наличия зоны напряжения в мышцах. Это включает в себя обучение и выработку точных навыков специалистов, чтобы идентифицировать эти зоны напряжения.

Пальпация зон напряжения требует точного знания анатомии мышц, направления специфических мышечных волокон и функции мышц.

Пальпация мышц должна соответствовать нескольким основным критериям и подтверждающим наблюдениям для выявления наличия триггерных точек.

Основные критерии

  • Зона напряжения (где мышцы доступны).
  • Наличие места болезненности в зоне напряжения.
  • Воспроизведение симптомов при пальпации.
  • Возникновение боли при растяжении мышцы (ограничение амплитуды движений).

Подтверждающие наблюдения

  • Визуальная или тактильная реакция на местное подергивание.
  • Пациент говорит о болевом ощущении при нажатии в зоне напряжения.
  • СЭА подтверждена электромиографией.

В течение последних лет надежность пальпации является предметом научных дискуссий. В недавних исследованиях наблюдалось улучшение методологического качества, но основная проблема заключается в отсутствии слепой оценки. Это проблема, которую трудно решить, потому что надежность пальпации зависит от уровня компетентности специалиста.

Недавние исследования показали интересные результаты с использованием магнитно-резонансной эластографии. Техника включает в себя введение циклических волн в мышцу, а затем использование фазово-контрастной визуализации для выявления искажений ткани. Скорость волн определяется по графическим изображениям. Поперечные волны распространяются быстрее в более жестких тканях. И тогда зону напряжения можно отличить от окружающих нормальных мышц.

Другой недавний метод, используемый для подтверждения расширения участков МФТТ, — соноэластография в сочетании с доплеровской визуализацией.

Он использует клиническую ультразвуковую систему визуализации с линейным разрешением 12-5 МГц, связанную с внешним источником вибрации (ручной вибромассажер), работающим циклами приблизительно 92 Гц. Допплеровская визуализация используется для идентификации окружающих кровотоков.

Ballyns и др. показали, что соноэластография может быть полезным инструментом для классификации МФТТ по областям. Большие области соответствуют активным триггерным точкам, а меньшие — латентным триггерным точкам.

Отмечается, что этот метод требует предварительного ручного пальпирования триггерных точек.

Дифференциальная диагностика

Одним из источников путаницы, связанной с миофасциальной болью, является фибромиалгия. Это правда, что оба субъекта могут вызвать сильную мышечную боль и болезненность, но они имеют разную этиологию или патогенез, и их клиническая картина не одинакова. Поэтому следует различать два разных условия.

В 1990 году Американский колледж ревматологии опубликовал диагностические и классификационные критерии для фибромиалгии. Эта классификация была обновлена в 2010 году. Диагноз фибромиалгии основан на анамнезе широко распространенной боли (в течение не менее 3 месяцев), определяемой как двусторонняя боль, боль в верхней и нижней части тела, а также позвоночнике, и наличие чрезмерной чувствительности при применении давления на 11 из 18 специфических мышечно-сухожильных участков или болезненных точек.

Основные различия между миофасциальной болью и фибромиалгией

Миофасциальная боль Фибромиалгия
Местная боль Широко распространенная боль
Региональность Двухсторонняя, а также «осевая боль»
Наличие зоны напряжения Отсутствие зоны напряжения
Отраженная боль Наличие минимум 11 болезненных точек

Дифференциальный диагноз следует сопоставить с другими состояниями, такими как мышечный спазм, невропатическая или корешковая боль, отсроченная мышечная боль, дисфункция суставов и инфекционный миозит.

Лечение

Существует два разных подхода к лечению МФТТ: неинвазивные методы, такие как ультразвуковая терапия, низкоуровневая лазерная терапия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), лекарственная терапия (например, миорелаксанты) и несколько методов физической и мануальной терапии.

К ним относятся:

  • Техники растяжения.
  • Мышечно-энергетические техники.
  • Постизометрическая релаксация.
  • Миофасциальный релиз.
  • Компрессия триггреных точек.
  • Массаж.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Дмитрия Горковского «Миофасциальный релиз (научный подход к увеличению мобильности суставов)». Узнать подробнее…

В недавнем исследовании Bron и соавт. провели контролируемое исследование при лечении МФТТ у пациентов с болью в плече. Они решили использовать только мануальные техники, связанные с домашними упражнениями и эргономическими рекомендациями. Через 12 недель лечения в группе испытуемых наблюдалось статистически значимое улучшение по сравнению с контрольной группой.

С другой стороны, существуют различные инвазивные методы, которые преследуют общую цель: инактивация активных локусов в центральной триггерной точке с помощью введения иглы.

Триггерные точки


Триггерная точка (ТТ) — это гиперраздражимое место, пальпируемый узелок, локализующийся в пораженной мышце. Непосредственное воздействие (давление) или сокращение мышцы может вызвать «симптом отскока», локальную болезненность или судорожную реакцию, а также отраженную боль, которая обычно называется болевым паттерном (Simons, 1999; Alvarez, 2002; Davidoff, 1998; Eduardo, 2009).

Симптом отскока — это характерная поведенческая реакция, возникающая в ответ на давление на ТТ. Люди часто бывают напуганы сильной болью. Они вздрагивают или вскрикивают, причем эта реакция кажется непропорциональной силе давления, оказываемого исследователем. Они непроизвольно двигаются, подергивая плечом, головой или другой частью тела, которую непосредственно не пальпируют. Таким образом, симптом отскока отражает чрезвычайную чувствительность или болезненность ТТ. Этот симптом считается патогномоничным для ТТ.

Локальная судорожная реакция определяется как преходящее видимое или ощутимое сокращение мышцы и кожи, когда напряженные мышечные волокна сокращаются при раздражении. Это выявляется при пальпации ТТ или прокалывании ее иглой.

Отраженная боль — это боль, которая воспринимается в месте, отличном от места раздражения ТТ. Боль воспроизводима и не соответствует типичному распределению по дерматомам или миотомам. При этом неврологический дефицит отсутствует. Боль от миофасциальной ТТ — это отчетливый, дискретный и постоянный паттерн боли без гендерных и расовых различий (Niel-Asher, 2014), связанный с симптомами.

Иррадиирующая боль немного отличается от отраженной боли; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть либо отраженной, либо иррадиирующей болью из левой половины грудной клетки. Отраженная боль — это когда боль локализуется вдали от пораженного органа или рядом с ним; например, когда у человека болит только челюсть или левая рука, но не в груди (Simons, 1999; Ray, 1940).

Анатомия и этиология

ТТ возникают в миофасции, в основном в центре мышечного брюшка, где находится двигательная концевая пластинка (первичные или центральные ТТ) (Niel-Asher, 2014). Это пальпируемые узелки в напряженной мышце размером 2-10 мм, которые могут располагаться в разных местах любой скелетной мышцы тела. У каждого из нас в организме есть ТТ. Они могут присутствовать даже у младенцев и детей, но их наличие не обязательно приводит к формированию болевого синдрома. Когда это происходит, ТТ напрямую связаны с миофасциальным болевым синдромом (МФБС), соматической дисфункцией, психологическими нарушениями и ограничением функций повседневной жизни (Simons, 1999).

МФБС относится к региональной боли мягкотканного происхождения и связан с повышенной чувствительностью мышц, возникающей из-за ТТ — болезненных очагов диаметром несколько миллиметров, расположенных в нескольких местах мышцы и ее фасции (Jantos, 2007).

Причины — обычно ТТ возникают из-за:

  • Старение.
  • Травма, полученная в результате падения, родовой травмы, стресса.
  • Отсутствие физической активности — обычно у малоподвижных людей в возрасте 27.5-55 лет, из которых 45% — мужчины (Vázquez Delgado, 2010).
  • Нарушение осанки — верхний и нижний перекрестные синдромы, сидение со скрещенными ногами и т.д.
  • Переутомление мышц и соответствующие микротравмы, например, вследствие занятий тяжелой атлетикой.
  • Хроническое стрессовое состояние — тревога или депрессия.
  • Недостаток витаминов — витамины C, D, B; фолиевая кислота; железо.
  • Нарушение сна.
  • Проблемы с суставами и гипермобильность.

Классификация триггерных точек

ТТ можно классифицировать на несколько групп:

Первичные / центральные и вторичные / сателлитные ТТ

  • Первичные или центральные ТТ — это точки, которые вызывают сильную локальную боль при надавливании с распространением боли согласно болевому паттерну. Обычно они располагаются вокруг центра мышечного брюшка.
  • Вторичные или сателлитные ТТ возникают в ответ на существующие центральные ТТ в окружающих мышцах. Обычно они спонтанно исчезают, когда центральная ТТ деактуализируется. Могут присутствовать в виде кластера.

Активные и неактивные /латентные ТТ

  • Активная ТТ — это любая точка, пальпация которой вызывает локальную и отраженную боль. Почти всегда активны центральные ТТ, некоторые сателлитные ТТ также активны (но не обязательно все). Неактивные ТТ могут стать активными, если есть провоцирующий фактор.
  • Неактивные или латентные ТТ могут возникать в любом месте. Под кончиками пальцев они ощущаются как уплотнения, но они не болезненны. При этом может усиливаться ригидность мышц.

Диффузные ТТ

Обычно возникают при тяжелой постуральной деформации, когда первичные ТТ изначально являются множественными, поэтому вторичные множественные ТТ являются лишь следствием механизма, который называется диффузным.

ТТ сухожильно-костных соединений

Возникают в сухожильно-костных соединениях, которые становятся очень болезненными. Если их не лечить, могут возникнуть дегенеративные процессы в соседнем суставе.

Связочные триггерные точки

Даже в связках могут развиваться ТТ. Наличие ТТ в передней продольной связке может привести к нестабильности шейного отдела. Некоторые болевые синдромы в коленях успешно излечиваются при лечении связки надколенника и латеральной коллатеральной связки.

Патогенез

О формировании ТТ известно немного. В литературе встречается несколько теорий, которые пытаются объяснить формирование, сенсибилизацию и проявление ТТ, но лишь немногие из них имеют убедительные доказательства (Davidoff, 1998; Delgado, 2009; Tough, 2009).

В нормальных условиях боль из ТТ опосредуется тонкими миелинизированными (Ad) и немиелинизированными (C) волокнами. Различные вредные и нейтральные события, такие как механические стимулы или химические медиаторы, могут возбуждать и сенсибилизировать Ad-волокна и C-волокна и, таким образом, играть роль в возникновении ТТ.

Интегрированная гипотеза. Когда саркомеры и двигательная пластинка по ряду различных причин становятся гиперактивными, на клеточном уровне начинаются патологические изменения. Это приводит к местной воспалительной реакции, потере кислорода и питательных веществ, эндогенному (непроизвольному) укорочению мышечных волокон и увеличению метаболических потребностей местных тканей. Электрофизиологические исследования ТТ выявляют явления, которые указывают на то, что электрическая активность возникает не из мышечных веретен, а из дисфункциональных экстрафузальных двигательных концевых пластинок (Simons, 1996).

Полимодальная теория предполагает существование полимодальных рецепторов по всему телу, которые при определенных постоянных и патологических стимулах превращаются в ТТ (Kawakita, 2002).

Радикулопатическая теория объясняет прямую связь между проблемами на уровне нервных корешков и местными и отдаленными нейрососудистым реакциями, что приводит возникновению ТТ (Gunn, 1996).

Периферическая и центральная сенсибилизация. Это явление, которое помогает в понимании хронической или усиленной боли. После интенсивного или повторяющегося раздражения ноцицептора на периферии возникает центральная сенсибилизация, которая приводит к обратимому повышению возбудимости и синаптической эффективности нейронов центрального ноцицептивного пути. Это проявляется как повышенная чувствительность к боли (так называемая тактильная аллодиния и гипералгезия, вторичная по отношению к уколу или давлению). Эти изменения в ЦНС могут быть обнаружены с помощью электрофизиологических и визуализационных методов (Fernández-de-las-Peñas, 2007; Woolf, 2011).

Фибромиалгия — характеризуется диффузной усталостью и болью по всему телу. Чаще встречается у женщин, не вовлекает суставы, но вовлекает все другие ткани (кости, сухожилия, мышцы, связки и подкожно-жировую клетчатку) и может приводить к образованию ТТ. Тендерные точки — это дискретные участки повышенной чувствительности над мягкими тканями, которые вызывают локальную боль и болезненны при пальпации, но пациенты не демонстрируют симптома отскока при надавливании или типичных паттернов боли. Эти два болевых синдрома могут совпадать по симптомам, и их трудно дифференцировать без тщательного осмотра квалифицированным врачом, при этом они могут сопутствовать друг другу и усиливать друг с друга (Alvarez, 20020; Vázquez Delgado, 2010).

Другие состояния, включающие мышечную боль и ТТ:

  • Мышечно-скелетные заболевания:
    • Профессиональные миалгии.
    • Синдром повышенной посттравматической нервно-мышечной возбудимости.
    • Дисфункция суставов (остеоартрит).
    • Тендинит и бурсит.
    • Тригеминальная невралгия.
    • Невралгия языкоглоточного нерва.
    • Невралгия крылонебного узла.
    • Системная красная волчанка (СКВ).
    • Ревматоидный артрит.
    • Подагра.
    • Псориатический артрит.
    • Инфекции (вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные и инфекция Candida albicans).
    • Болезнь Лайма.

    Симптомы и клинические проявления

    • Обычно пациент обращается за помощью из-за хронической боли (например, головная боль, ломоты во всем теле, утренней скованности и т.д.), которая в действительности часто физически находится вдали от активной ТТ.
    • Мышечная слабость или дисбаланс, изменение двигательного рекрутирования, либо в пораженной мышце, либо в функционально связанных с ней мышцах.
    • Уменьшение амплитуды движений.
    • Болезненное движение и/или движение, которое иногда может усугублять симптомы.
    • Головная боль напряжения, мигрень, шум в ушах, проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, как сопутствующие симптомы.
    • Постуральные нарушения и компенсации.

    Диагностические процедуры

    Для диагностики ТТ не существует лабораторного теста или метода визуализации (Alvarez, 2002).

    Анамнез

    Анамнез должен быть конкретным. Пациента необходимо расспросить о симптомах фибромиалгии, а также о наличии ее в семейном анамнезе. Кроме того, пациента следует расспросить о его физической и повседневной активности в настоящее время и в прошлом, поскольку отсутствие физических упражнений и малоподвижный образ жизни могут быть патогенными факторами. Кроме того, необходимо подробно расспросить человека о перенапряжении мышц, ежедневном стрессе, приеме лекарств (на предмет их чрезмерного использования), нарушении сна.

    Осмотр

    Прежде всего, необходимо установить точное местоположение ТТ. Мы ищем узелки (маленькие или большие) или уплотнения (одно или несколько рядом друг с другом) в мышцах/фасциях и изменение температуры в зоне активных ТТ (кожа теплее или холоднее). Другими признаками, которые необходимо проверить, чтобы убедиться, что мы находимся в нужном месте, являются:

    • Первоначальное возникновение боли и ее повторное появление имеют мышечное происхождение.
    • Воспроизводимая точечная болезненность в мышце в месте ТТ.
    • При механической стимуляции ТТ боль возникает локально или на расстоянии. Эта отраженная боль и повышенная чувствительность проецируется характерным для данной мышцы образом (паттерн боли) и воспроизводит часть жалоб пациента.
    • Наблюдаются мышечная скованность (ригидность) и ощутимое уплотнение мышечных волокон, проходящее через нежное место в укороченной мышце (как струна гитары).
    • При стимуляции ТТ возникает локальная реакция подергивания напряженной мышцы и симптом отскока (Simons, 2006).

    Пальпация может проводиться стоя, сидя или лежа. Также необходимо оценить амплитуду движений и выполнить постуральное обследование.

    Итоговая оценка

    Fischer предложил использовать измеритель порога давления (альгометр) в качестве средства количественного документирования ТТ (его также можно использовать для количественной оценки эффекта физиотерапевтического лечения). В анализируемых исследованиях чаще всего использовались показатели болевого порога при надавливании и визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Амплитуда движений также может быть показателем для оценки эффективности терапии (de las Peñas, 2005).

    Медикаментозное лечение

    Более слабые формы боли можно снять нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как Аспирин, Ибупрофен и Напроксен. Они снимают боль и уменьшают воспаление (отек и раздражение). Если безрецептурные препараты не приносят облегчения, врач может назначить миорелаксанты (Сирдалуд), антидепрессанты (Симбалта) или провести лечение коротким курсом более сильных обезболивающих (Кодеин) (Persons, 2009).

    Инъекции в ТТ

    Это процедура введения маленькой иглы в активную ТТ пациента. Инъекция содержит местный анестетик или может включать кортикостероид. С помощью инъекции ТТ становится неактивными, и боль уменьшается. Часто короткий курс лечения приводит к стойкому облегчению. Инъекции выполняются врачом и обычно занимают несколько минут. За одно посещение можно сделать несколько инъекций. Если у пациента есть аллергия на определенный препарат, можно использовать метод «сухой иглы» (без применения лекарств) (Simons, 1093).

    Физическая терапия

    • По возможности необходимо устранить или уменьшить факторы повседневной жизни, провоцирующие возникновение ТТ.
    • Постуральный тренинг и обучение по вопросам коррекции осанки и образа жизни.
    • Пассивное растягивание и/или релиз пенным роллом, несколько раз в день.
    • Самомассаж, несколько раз в день, и особенно глубокий массаж, выполняемый ритмично и только в одном направлении.
    • Укрепление мышц: вначале только изометрические, а затем изотонические упражнения.
    • Техника ишемической компрессии — этот термин используется для описания лечения, при котором в зоне ТТ вызывается ишемия путем осуществления постоянного давления. Однако этот принцип сомнителен, поскольку ядро ТТ по своей природе имеет значительную гипоксию. Simons описал аналогичный метод лечения, хотя и без необходимости вызывать дополнительную ишемию в зоне ТТ (компрессионный релиз ТТ). Цель этой техники освободить сокращенные саркомеры в зоне ТТ. Сила давления должна быть достаточной для постепенного уменьшения напряжения в зоне ТТ, не вызывая боли. Тем не менее, обе техники показывают значительное улучшение амплитуды движений после лечения (Grieve, 2011; Montañez-Aguilera, 2010).
    • Использование спрея с этилхлоридом.
    • Мануальный лимфатический дренаж, поскольку наличие ТТ препятствует лимфотоку.
    • Другие проприоцептивные нервно-мышечные техники: реципрокное торможение, постизометрическая релаксация, сокращение-расслабление/удержание-расслабление, сокращение-расслабление/сокращение антагониста.
    • Ультразвук, использование тепла и холода, диатермия (текар-терапия, лазер, ионофорез) (Vázquez Delgado, 2010).

    Другие мероприятия

    Вот другие возможные методы лечения, описанные в литературе. Не все из них имеют убедительные научные доказательства. Многие исследования не являются плацебо-контролируемыми, и немедленный эффект после лечения может возникнуть из-за плацебо-эффекта (e las Peñas, 2005):

    Триггерные точки (англ. trigger points) — это сверхчувствительные участки в скелетных мышцах, которые вызывают болезненность при надавливании. Триггерные точки развиваются в миофасции, главным образом в центре мышечного брюшка, куда входит двигательная концевая пластинка (первичные или центральные триггерные точки) [5].

    Триггерные точки — это прощупываемые узелки размером 2-10 мм, которые могут проявляться в разных местах в любых скелетных мышцах. Они могут присутствовать даже у младенцев и детей, но их наличие не обязательно приводит к возникновению болевого синдрома. Когда же он возникает, триггерные точки непосредственно связаны с миофасциальным синдромом, соматической дисфункцией, психологическими нарушениями и ограничением ежедневного функционирования [7][8].

    Триггерные точки

    Причины возникновения

    Как правило, триггерные точки возникают по следующим причинам:

    • Старение
    • Травма, полученная при падении, психологическая травма или родовая травма
    • Отсутствие физической активности — обычно у людей, ведущих сидячий образ жизни, в возрасте от 27,5 до 55 лет, из них 45% — мужчины [9]
    • Плохая осанка — верхние и нижние перекрестные синдромы, плоская осанка, компьютерная шея, сидение со скрещенными ногами
    • Перегрузка мышц и синдромы чрезмерного использования
    • Состояние хронического стресса — тревожность, депрессия, психологическая травма
    • Дефицит витаминов С, D, В, фолиевой кислоты, железа
    • Нарушение сна
    • Проблемы с суставами и гипермобильность

    Классификация

    Триггерные точки можно разделить на несколько групп [5].

    Первичные/центральные и вторичные/сопутствующие триггерные точки

    • Первичные или центральные триггерные точки — это те, которые вызывают сильную местную боль при надавливании с излучением в соответствии с картой отражённой боли. Обычно расположены в центре мышечного брюшка.
    • Вторичные или сопутствующие триггерные точки возникают в ответ на существующие центральные триггерные точки в окружающих мышцах. Обычно они исчезают самопроизвольно после устранения центральной триггерной точки. Могут присутствовать в виде кластера.

    Активные и неактивные/скрытые триггерные точки

    • Активная триггерная точка — это любая точка, вызывающая болезненность и отраженный болевой паттерн при пальпации. Почти всегда активны центральные триггерные точки, а также некоторые сопутствующие триггерные точки (но не обязательно все).
    • Неактивные или латентные триггерные точки могут развиваться в любом месте и под кончиками пальцев ощущаться как комки, не вызывающие болезненности. Неактивные триггерные точки могут в конечном итоге стать активными, если есть провокационный фактор.

    Диффузные триггерные точки

    • Обычно возникают в случае тяжелой постуральной деформации, когда изначально первичные триггерные точки являются множественными, поэтому множественные вторичные триггерные точки являются лишь реакцией механизма, называемого диффузным.

    Триггерные точки крепления

    • Возникают в сухожильно-костных соединениях, которые становятся очень чувствительными. Если не лечить, могут возникнуть дегенеративные процессы в соседнем суставе.

    Связочные триггерные точки

    • Триггерные точки могут возникать даже в связках. Наличие триггерных точек в передней продольной связке позвоночника может привести к нестабильности шеи. Некоторые болевые синдромы коленного сустава успешно излечиваются при лечении связки надколенника и малоберцовой коллатеральной связки.

    Патогенез и теории

    О формировании триггерных точек известно мало. Есть несколько теорий, описанных в литературе, которые пытаются объяснить формирование, сенсибилизацию и проявление триггерных точек, но немногие из них имеют убедительные доказательства [3][10][11].

    В нормальных условиях боль от триггерных точек опосредуется тонкими миелинизированными (Ad) и немиелинизированными (С) волокнами. Различные вредные и безвредные явления, такие как механические раздражители или химические медиаторы, могут возбуждать и сенсибилизировать Ad и С волокна и тем самым играть определенную роль в развитии триггерных точек.

    Интегральная гипотеза триггерных точек (ITPH) является рабочей гипотезой. Когда по ряду различных причин саркомеры и двигательная концевая пластинка становятся сверхактивными, на клеточном уровне начинаются патологические изменения. Это влечет за собой постоянную активацию саркомеров, что приводит к местной воспалительной реакции, снижению поступления кислорода и питательных веществ, эндогенному (непроизвольному) укорочению мышечных волокон и увеличению метаболической потребности в местных тканях.

    Электрофизиологические исследования триггерных точек раскрывают явления, указывающие на то, что электрическая активность возникает из дисфункциональных экстрафузальных двигательных концевых пластинок, а не из мышечных веретен [12].

    Полимодальная теория объясняет существование полимодальных рецепторов (ПМР) по всему организму, которые при определенных постоянных патологических стимулах превращаются в триггерные точки [13].

    Радикулопатическая теория объясняет прямую связь между проблемами с нервными корешками, которые приводят к локальным и отдаленным нейрососудистым сигналам, и созданием триггерных точек [14].

    Периферическая и центральная сенсибилизация. Центральная сенсибилизация — это явление, наряду с периферической сенсибилизацией, которое помогает понять хроническую или усиливающуюся боль. Центральная сенсибилизация возникает после интенсивного или повторяющегося стимула ноцицептора, присутствующего на периферии, что приводит к обратимому повышению возбудимости и синаптической эффективности нейронов центрального ноцицептивного пути. Проявляется как гиперчувствительность к боли (так называемая тактильная аллодиния и гипералгезия, вторичная по отношению к проколу или давлению). Эти изменения ЦНС могут быть обнаружены с помощью электрофизиологических методов или методов визуализации [15][16].

    Дифференциальная диагностика

    • Фибромиалгия — характеризуется рассеянной усталостью и болями во всем теле. Чаще всего встречается у женщин. Фибромиалгия не затрагивает суставы, но вовлекает все другие ткани (мышцы, кости, сухожилия, связки и жир) и может развить чувствительные точки. Чувствительные точки — это прерывистые области болезненности над мягкими тканями, которые вызывают местную боль и чувствительны к пальпации, но пациенты не проявляют реакции вздрагивания при надавливании и отсутствует карта отраженной боли. Эти два болевых синдрома могут пересекаться по симптомам, поэтому их трудно дифференцировать без тщательного обследования квалифицированным врачом. При этом они могут быть сопутствующими и взаимодействовать друг с другом [2][9].

    Другие состояния, включающие мышечную боль и триггерные точки:

    • Заболевания опорно-двигательного аппарата
    1. Профессиональные миалгии
    2. Посттравматический синдром повышенной раздражительности
    3. Дисфункция суставов (остеоартроз)
    4. Тендинит и бурсит
    • Неврологические расстройства
    1. Невралгия тройничного нерва
    2. Невралгия языкоглоточного нерва
    3. Невралгия крылонебного узла
    • Системные заболевания
    1. Системная красная волчанка (СКВ)
    2. Ревматоидный артрит
    3. Подагра
    4. Псориатический артрит
    5. Инфекции (вирусные, бактериальные, простейшие, паразитарные и грибковые инфекции)
    6. Болезнь Лайма
    7. Гипогликемия и гипотиреоз
    • Гетеротопическая боль центрального происхождения
    • Биполярные расстройства II типа
    • Психогенная боль
    • Болевое поведение

    Клиническая картина

    • Мышечная слабость или дисбаланс, изменение двигательных паттернов либо в пораженной мышце, либо в функционально связанных мышцах.
    • Изменение амплитуды движения.
    • Болезненность при движении и/или движения, усугубляющие симптомы.
    • Головные боли напряжения, мигрени, шум в ушах, проблемы височно-нижнечелюстного сустава. как сопутствующие симптомы.
    • Нарушения осанки и компенсации.

    Обычно пациент обращается за помощью из-за хронического болевого состояния (например, головные боли, боли во всем теле, утренняя скованность, синдром ВНЧС, шум в ушах. ), которое на самом деле находится далеко от активной триггерной точки.

    Диагностика

    Для диагностики триггерных точек не было установлено ни одного лабораторного теста или метода визуализации [2].

    Анамнез

    Анамнез (отчет пациента о собственной истории болезни) должен быть конкретным. Пациента необходимо расспросить о фибромиалгии, а также о наличии у него в семейном анамнезе подобных заболеваний. Также пациента следует расспросить о его физической и повседневной деятельности в настоящем и прошлом, так как недостаток физических упражнений и малоподвижный образ жизни могут быть патогенным фактором. Кроме того, регулярное чрезмерное использование мышц, ежедневный стресс, лекарства (и их чрезмерное применение), нарушения сна должны быть подробно выяснены и изучены.

    Обследование

    Во-первых, необходимо обнаружить точное местоположение центральных триггерных точек. То, что мы ищем, — это узелки (маленькие или большие) или комки (один или несколько из них рядом друг с другом) в мышцах/фасциях, иногда с изменением температуры в зоне активных триггерных точек (кожа теплее или холоднее).

    Другие признаки, которые необходимо проверить, чтобы убедиться, что мы находимся в нужном месте:

    • Первоначальная боль и её повторные проявления имеют мышечное происхождение.
    • Воспроизводимая точечная болезненность возникает в мышце в области триггерной точки.
    • При механическом раздражении триггерной точки боль отражена локально или на расстоянии. Эта отражённая боль и чувствительность проецируются в паттерне, характерном для этой мышцы, и воспроизводят часть жалобы пациента.
    • Присутствует мышечная жесткость и прощупываемое затвердение тугой полосы мышечных волокон, проходящих через чувствительную точку в укороченной мышце (как струна гитары).
    • При стимуляции триггерной точки возникает локальная судорожная реакция натянутой мышцы и реакция вздрагивания [17].

    Обследование с помощью пальпации можно проводить стоя, сидя или лежа. Кроме того, необходимо провести обследование амплитуды движений, а также постуральное обследование.

    При надавливании на триггерные точки может возникать реакция вздрагивания*, местная болезненность, локальная судорожная реакция** и отраженная боль***.

    * Реакция вздрагивания — это характерная поведенческая реакция на надавливание на триггерные точки. Люди часто пугаются сильной боли — вздрагивают или вскрикивают в ответ, казалось бы, непропорционально давлению, оказываемого пальцами обследующего. Они двигаются непроизвольно, дергая плечом, головой или какой-то другой частью тела, отдаленной от пальпируемой области. Вздрагивание, таким образом, отражает крайнюю чувствительность триггерных точек. Этот признак считается патогномоничным для наличия триггерных точек.

    ** Локальная судорожная реакция определяется как временное видимое или ощутимое сокращение мышц и кожи, когда напряженные мышечные волокна сокращаются при надавливании на них путем введения иглы или проведения поперечной клещевой пальпации.

    *** Отраженная боль, также называемая рефлекторной болью, — это боль, воспринимаемая в месте, отличном от места болезненного стимула. Боль воспроизводима и не соответствует дерматомам, миотомам или нервным корешкам. Специфический отек суставов или неврологический дефицит отсутствуют. Боль от миофасциальной триггерной точки — это отчетливый, прерывистый и постоянный паттерн или карта боли без каких-либо гендерных или расовых различий, способная воспроизводить симптомы [1][2][3][4][5].

    Излучающая боль немного отличается от отражённой боли; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть либо отражённой, либо излучающей болью из грудной клетки. Отражённая боль — это когда боль находится вдали от вовлеченного органа или рядом с ним; например, когда человек испытывает боль только в челюсти или левой руке, но не в груди [1][6].

    Медицинское лечение

    Медикаменты

    Более легкие формы боли могут быть облегчены безрецептурными лекарствами, такими как парацетамол или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как аспирин, ибупрофен и напроксен. Если безрецептурные препараты не дают облегчения, врач может назначить миорелаксанты, седативные препараты, антидепрессанты или короткий курс более сильных обезболивающих [19].

    Инъекции в триггерные точки

    Это процедура введения маленькой иглы в активные триггерные точки пациента. Инъекция содержит местный анестетик или физиологический раствор и может включать кортикостероид. С помощью инъекции триггерная точка становится неактивной, и боль ослабляется. Часто короткий курс лечения приводит к стойкому облегчению. Инъекции выполняются врачом и обычно занимают несколько минут. За один визит могут быть проведены инъекции в несколько мест. Если у пациента присутствует аллергия на определенный препарат, можно использовать метод сухой иглы (без использования лекарств) [20].

    Икроножная мышца

    Икроножная мышца (англ. gastrocnemius) составляет основную мышечную массу в задней части голени и является очень мощной мышцей. Это двухсуставная мышца, имеющая две головки и идущая от задней части колена к пятке. Окончательная форма икры является результатом медиальной и латеральной головок икроножной мышцы, которые расположены в задней, верхней половине голени. Вместе с камбаловидной мышцей и подошвенной мышцей они образуют сложную мышцу, называемую трицепсами голени. Две головки мышцы образуют нижние границы подколенной ямки. [1]


    Начало

    Две головки отходят от медиального и латерального мыщелков бедренной кости.

    Медиальная головка отходит из-за медиального надмыщелкового гребня и приводящего бугорка на подколенной поверхности бедренной кости. Латеральная головка отходит от внешней стороны латерального мыщелка бедренной кости, с задней стороны, чуть выше латерального надмыщелка.

    Обе головки крепятся к капсуле коленного сустава и косой подколенной связке. [1]

    Прикрепление

    Большая часть икроножных мышц каждой из головок соединяется и крепится к задней поверхности широкого перепончатого сухожилия. Затем оно сливается с сухожилием камбаловидной мышцы, образуя верхнюю часть пяточного сухожилия. Далее это широкое сухожилие сужается до тех пор, пока не достигнет пяточной кости, где оно снова расширяется и крепится к средней части задней поверхности пяточной кости. [1]

    Иннервация

    Иннервация обеих головок икроножной мышцы осуществляется большеберцовым нервом (S1 и 2). Иннервацию кожных покровов в основном обеспечивают L4, 5 и S2. [1]

    Кровоснабжение

    Как медиальная, так и латеральная головки икроножной мышцы снабжаются латеральной и медиальной суральными артериями, которые являются прямыми ветвями подколенной артерии.

    Функция

    Икроножная мышца вместе с камбаловидной мышцей являются основным подошвенным сгибателем стопы голеностопного сустава. Мышца также является мощным сгибателем колена. Она не способна одновременно использовать всю силу в обоих суставах, например, когда колено согнуто, икроножная мышца не способна генерировать столько же силы в голеностопном суставе. И все с точностью наоборот в положении, когда согнута лодыжка.

    При беге, ходьбе или прыжках икроножная мышца обеспечивает значительное количество двигательной силы. Подумайте о количестве силы, необходимой для того, чтобы поднять тело в воздух; трицепсы голени могут генерировать большую силу. [1]

    Пальпация

    В задней части коленного сустава по обе стороны в верхней половине задней части голени ощущаются два больших мышечных брюшка икроножной мышцы. Медиальная головка выступает выше и располагается под латеральной. Обе можно нащупать в месте соединения с межсухожильным соединением.

    Далее вниз по задней части голени находится уплощенное пяточное сухожилие, которое можно пальпировать до места его крепления на задней поверхности пяточной кости. [1]

    Сила

    • Подошвенное сгибание голеностопного сустава при длительном сидении (примите во внимание, что икроножная мышца ежедневно несет на себе массу всего тела человека).
    • Подъем на носки на двух ногах/на одной ноге
    • Прыжки с прямыми ногами
    • Функциональные задачи (шаги и т.д.)

    Длина

    • Пассивное сгибание назад
    • Выпад с собственным весом, измерьте прямую заднюю ногу.

    Лечение

    Слабость

    1. Упражнения без весовой нагрузки и базовые упражнения с весовой нагрузкой, такие как упражнения с тренажером thera-band, подъем на носки на двух ногах и одной ноге.
    2. Упражнения с весовой нагрузкой и постепенно прогрессирующие упражнения на стабильность за счет (i) увеличения нагрузки (ii) увеличения повторов (iii) изменения поверхности, например введения «качающейся доски».
    3. Характерные для спорта модели движений, такие как бег, прыжки и продвижение скачками.

    Чувствительные точки

    На икроножных мышцах может содержаться до четырех чувствительных точек.

    • Две медиальные чувствительные точки располагаются в медиальной головке икроножной мышцы, причем верхняя чувствительная точка находится чуть ниже сгиба колена, а нижняя чувствительная точка располагается на дюйм или два ниже нее.
    • Две боковые чувствительные точки в боковой головке повторяют положение медиальных чувствительных точек, за исключением того, что они лежат немного дистальнее (по направлению к стопе) примерно на полдюйма. [2]

    Причины боли в икроножной мышце

    Боль в икрах может беспокоить в покое (ночью или утром после сна), при ходьбе, при беге, после тренировки или без физических нагрузок; может сопровождаться гематомой, отеком, хрустом, щелчком, жжением, тяжестью, онемением, напряжением; быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой, жгучей, распирающей, пульсирующей, точечной; поражать только правую, только левую или обе ноги; локализоваться в верхней части под коленом, в нижней части ближе к ахилловому сухожилию, сбоку в области медиальной или латеральной головки или по всей длине мышцы.

    Далее перечислены возможные причины боли в икроножной мышце:

    • травма икроножной мышцы;
    • ушиб икроножной мышцы;
    • спазм икроножной мышцы;
    • миозит икроножной мышцы;
    • постнагрузочный синдром;
    • тендиноз или тендинит;
    • тромбоз глубоких вен;
    • триггерные точки.

    Триггерные точки икроножной мышцы


    Месторасположение триггерных точек

    • ТТ1 и ТТ2 - проксимально от середины брюшков мышц, по одной триггерной точке на внутренней и наружной головках икроножной мышцы;
    • ТТ3 и ТТ4 - во внутренней и наружной головках икроножной мышцы, поблизости от мыщелков.

    Отраженная боль

    • ТТ1 - медиально на подошве стопы. Сзади/изнутри голени. Задняя поверхность колена, частично вверх по задней поверхности бедра;
    • ТТ2 - ТТ4 - отраженная боль этих трёх триггерных точек может проявляться локально, вокруг каждой из них.

    Последствия слабости и напряженности

    Последствия слабости икроножной мышцы

    Икроножная мышца обеспечивает значительную силу подошвенного сгибания, а её утрата приводит к значительному снижению силы подошвенного сгибания. Снижение силы подошвенного сгибания препятствует способности человека подниматься на носки или взбираться на холмы или лестницы, и нормальная локомоция значительно нарушается [73].

    Последствия напряженности икроножной мышцы

    Подлопаточная мышца

    Подлопаточная мышца (англ. subscapularis) - это большая мышца треугольной формы, отходящая от подлопаточной ямки. Термин «подлопаточная мышца» означает находящуюся под лопаткой.


    Она является частью четырех мышц вращательной манжеты, остальные три - это надостная, подостная и малая круглая мышцы. Подлопаточная мышца - самая большая и сильная мышца вращательной манжеты. [1]

    Начало

    Медиальные две трети подлопаточной ямки. [2]

    Прикрепление

    Волокна образуют сухожилие, которое крепится к малому бугорку плечевой кости и передней части капсулы плечевого сустава.

    Иннервация

    Верхние и нижние подлопаточные нервы (C5-C6), которые иннервируются задним пучком плечевого сплетения.

    Подлопаточная мышца иннервируется как верхними, так и нижними подлопаточными нервами, которые отходят от заднего пучка плечевого сплетения. Верхний подлопаточный нерв снабжает верхнюю часть подлопаточной мышцы, а нижний подлопаточный нерв разделяется на две части, причем одна ветвь снабжает нижнюю часть подлопаточной мышцы.

    Кровоснабжение

    Действие

    Основная функция - это вращение вовнутрь плечевой кости. Она способствует приведению и разгибанию плеч в определенных положениях. [1]

    Положение руки оказывает заметное влияние на действия, вызываемые этой мышцей: когда рука поднята, подлопаточная мышца тянет плечевую кость вперед и вниз; когда плечевая кость находится в фиксированном положении, прикрепление подлопаточной мышцы может действовать как точка начала мышцы и выполнять отведение нижнего края лопатки.

    Функция

    Являясь частью вращательной манжеты, подлопаточная мышца играет важную роль в стабилизации плеча. [1]

    Патологии

    • Подлопаточная мышца может иметь до трех триггерных точек, две из которых наиболее часто встречаются у внешнего края мышцы. К счастью, триггерная точка на внутреннем крае мышцы встречается гораздо реже, потому что ее практически невозможно нащупать и отделить вручную. Реперкуссионная боль от триггерных точек в подлопаточной мышце концентрируется в задней области плеча и перетекает в область лопатки и вниз по тыльной стороне верхней части руки. Также может возникнуть уникальная «полоса» реперкуссионной боли вокруг запястья. Обычно клиент знает об этой боли в запястье, но не думает, что она связана с болью в плече.
    • Травма этой мышцы часто возникает у спортсменов-метателей. При надавливании на место прикрепления сухожилия к внутренней стороне плеча наблюдается чувствительность и боль. К симптомам тендинита подлопаточной мышцы относится боль при движении плеча, особенно когда рука поднята выше плеч. [3]
    • Из-за перегрузки подлопаточной мышцы вы можете почувствовать, что не можете поднять руку. Это может даже привести к плечелопаточному периартриту. [4]

    Тесты для подлопаточной мышцы

    Тест отрыва

    Тест отрыва был впервые описан Гербером и Крушеллем (Gerber и Krushell (1991)). Его часто называют «тестом Гербера».

    Пациента осматривают в положении стоя и просят положить руку за спину так, чтобы тыльная сторона кисти находилась в области поясничного отдела позвоночника. Тыльная сторона кисти поднимается над спиной за счет сохранения или увеличения вращения вовнутрь плечевой кости и разгибания плеча.

    Способность активно отрывать тыльную часть руки от спины говорит о том, что результаты теста отрыва не выходят за пределы нормы. Неспособность отодвинуть тыльную сторону руки от спины свидетельствует о том, что результаты теста выходят за пределы нормы, и это указывает на разрыв или дисфункцию подлопаточной мышцы. [5]

    Тест «медвежье объятие»

    Чтобы выполнить тест «Медвежье объятие», пациента просят положить ладонь травмированной руки на противоположное плечо, при этом локоть держать впереди туловища в положении максимального смещения вперед. Пациенту дается указание сохранять исходное положение, в то время как врач оказывает давление на предплечье пациента, выполняя вращение наружу.

    Тест считается положительным, если пациент не может сохранять положение руки или демонстрирует большую слабость при вращении вовнутрь по сравнению с противоположной стороной, что указывает на разрыв или дисфункцию подлопаточной мышцы. [6]

    Тест прижатия к животу

    Для выполнения теста прижатия к животу травмированную руку кладут сбоку, плечо сгибается на 90 градусов, а ладонь лежит на животе пациента. Пациенту предлагается прижать ладонь к животу, выполняя вращение вовнутрь.

    Тест считается положительным, если пациент продемонстрировал слабость при вращении вовнутрь по сравнению с противоположной стороной или прижал живот своим локтем или разогнул плечо вместо выполнения вращения вовнутрь.[7][6]

    Лечение

    Консервативное лечение тендинита подлопаточной мышцы и тендинопатия включает соблюдение покоя, изменение активности, обезболивание, применение льда и физиотерапии. [1] На начальном этапе прикладывание льда помогает уменьшить боль и воспаление. [3]

    Для массажа подлопаточной мышцы используйте технику большого пальца, почувствуйте, как она сокращается, затем снимите напряжение и начните массировать ее. Убедитесь, что вы массируете только мышцы, а не нервы. В противном случае вы, скорее всего, будете испытывать некоторую боль в течение нескольких дней из-за воздействия на нервы в подмышечной впадине, а не на мышцы. [8]

    Упражнение

    1. Выполнение изометрических упражнений, нацеленных на подлопаточную мышцу, включает сокращение мышц в течение 5-10 секунд при выполнении одного упражнения без значительных движений плечевого сустава.
    2. Внутреннее вращение плеча в положении стоя. Исходное положение: встаньте, слегка согните ноги в коленях, ступни в позе «ножницы». Удерживайте эластичную трубку на уровне плеч, слегка согнув локоть в сторону. Действие: Противодействуя сопротивлению, проведите рукой наискосок перед собой, пока не коснетесь передней части противоположного бедра. Вернитесь в исходное положение. Ключевые моменты: вы должны постепенно вращать плечо, пересекая рукой тело.
    3. Выполните упражнение на вращение вовнутрь, лежа на боку с гантелью на ровной скамье или столе. Начните с гантели в левой руке. Лягте на левый бок, прижав локоть к левой стороне живота, а предплечье направлено вперед и выступает за край скамьи. Поднимайте вес пока предплечье не коснется живота, затем медленно опускайте его и повторите. Сделайте не менее восьми повторов, затем перевернитесь и поменяйте руки. [9]

    Триггерные точки подлопаточной мышцы


    • ТТ1 - рядом с латеральной границей лопатки в подлопаточной ямке. Триггерные точки можно обнаружить в подлопаточной ямке медиально в направлении верхнего угла лопатки.
    • Задняя область плеча;
    • Вся поверхность лопатки;
    • Дорсальная поверхность плеча до локтя;
    • Лучезапястный сустав.

    Последствия слабости подлопаточной мышцы

    Слабость подлопаточной мышцы приводит к значительному снижению силы медиальной ротации плеча [19]. Также может способствовать передней нестабильности плечевого сустава.

    Сообщается о снижении активации подлопаточной мышцы у некоторых людей, которые могут спонтанно подтягивать свои плечевые суставы, используя боковую ротацию [10,29,33]. Мышечное переобучение для облегчения подлопаточных и других медиальных ротаторов является важным компонентом программы реабилитации для повышения стабильности [48].

    Последствия напряженности подлопаточной мышцы

    Напряженность подлопаточной мышцы вызывает снижение латеральной ротации в плечевом суставе. Она иногда намеренно индуцируется для улучшения стабильности сустава хирургическим путем у лиц с хроническими передними вывихами плечевых суставов.

    Читайте также: