УЗ-признаки заболеваний сосудов околоушной железы

Добавил пользователь Skiper
Обновлено: 14.12.2024

Ключевые факты при ультразвуковой диагностике слюнных желез

Узловая неходжкинская лимфома (НХЛ): одиночные или множественные увеличенные яйцевидные внутрипаротидные лимфатические узлы, которые на УЗИ гомогенно гипоэхогенны по отношению к паренхиме околоушной железы, эхо-картина сетчатая. Заднее акустическое усиление. Выраженная внутриузловая гиперваскуляризация
Лимфома лимфоидной ткани, ассоциированная со слизистой оболочкой (MALT-лимфома): диффузная, неоднородная эхо-картина, нечеткие, гипоэхогенные, похожие на опухоль участки. На момент пункции под контролем УЗИ имеется внутрикистозная или паренхиматозная кальцификация из-за конечной стадии воспалительного изменения. Небольшие кистозные области возникают вследствие сдавления терминальных протоков лимфоидной гипертрофией. Множественные небольшие гипоэхогенные области (которые, как считается, представляют собой лимфоидные агрегаты) разбросаны на фоне ткани слюнной железы. Диффузная железистая гиперваскуляризация. Имитирует диагноз хронический сиаладенит, который часто ставится при биопсии.
± перипаротидная и шейная лимфаденопатия
Двустороннее заболевание только с системной НХЛ; MALТ -лимфомой часто двусторонняя, на 30% состоит из нескольких желез.

Основной дифференциальный диагноз

Синдром околоушной железы Шегрена (БШ)
Околоушный сиаладенит.
Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения - ВИЧ
Метастатическое поражение околоушных лимфоузлов.

Что надо знать при проведении ультразвуковой диагностики слюнных желез

У пациента с новой околоушной опухолью фоновые гетерогенно измененные околоушные железы предполагают НХЛ с синдромом Шегрена.
Важно оценить на УЗИ контралатеральную околоушную железу, другие слюнные и слезные железы, а также протяженность шейных лимфоузлов.
Визуализирующие характеристики могут наводить на мысль, но для окончательного диагноза часто требуется эксцизионная биопсия.

Терминология. Сокращения. Неходжкинская лимфома (НХЛ) слюнных желез на УЗИ
Определение. НХЛ включает любую из различных лимфом, характеризующихся отсутствием клеток Рида-Стейнберга. Могут быть разделены на агрессивные (высокозлокачественные) или вялотекущие (с низким уровнем злокачественности) типы. Образуется В-клетками или Т-клетками
Различные формы поражения околоушных желез при НХЛ. Узловая НХЛ. Первичная узловая НХЛ. Системная НХЛ с вовлечением околоушных лимфоузлов. Первичная паренхиматозная лимфома чаще всего НХЛ происходит от лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT) (MALToma), часто ассоциируется с синдромом Шегрена (СШ) или доброкачественным лимфоэпителиальным поражением (BLEL)

Визуализация. Общие особенности при ультразвуковом сканировании слюнных желез

Лучший диагностический признак на УЗИ при узловой НХЛ: множественные однородные, четко выраженные образования околоушных желез и лимфаденопатия верхних отделов шеи. Паренхиматозная НХЛ: инфильтративная околоушная опухоль, фон СШ, BLEL
Расположение. Околоушная железа ± ипсилатеральные шейные узлы. Только двустороннее заболевание с системной НХЛ. MALToma часто бывает двусторонней; 30% - множественные опухоли
Размер. Узловая НХЛ. Обычно 1-3 см. Паренхиматозная НХЛ может поражать большую часть околоушной и / или поднижнечелюстной железы
Морфология. Узловая НХЛ. Обычно хорошо очерченное образование от округлой до яйцевидной формы, иногда дольчатой или неправильной формы. Иногда может быть матовой, но редко некротической. Паренхиматозная НХЛ имеет распространенную инфильтрацию или нечеткое образование. Может быть солидной или (реже) кистозной

Результаты ультразвукового исследования слюнной железы

Серошкальное УЗИ. Узловая НХЛ. Одиночные или множественные увеличенные яйцевидные внутрипаротидные лимфатические узлы. Гомогенно гипоэхогенный по отношению к паренхиме околоушной железы. Сетчатый эхосигнал. Заднее акустическое усиление. Первичная паренхиматозная НХЛ. Рассеянный, неоднородный эхосигнал; нечеткие, гипоэхогенные, похожие на опухоль участки. В пунктате внутрикистозная или паренхиматозная кальцификация из-за конечной стадии воспалительного изменения. Небольшие кистозные области образуются из-за сдавления терминальных протоков лимфоидной гипертрофией. Множественные небольшие гипоэхогенные участки (представляют собой лимфоидные агрегаты), разбросанные на фоне ткани слюнной железы. Изменения могут имитировать хронический сиалоаденит и диагноз часто ставится при биопсии. На УЗИ необходимо искать аналогичное поражение других слюнных и слезных желез, фон синдром Шегрена, BLEL. Может иметь или не иметь перипаротидную и шейную лимфаденопатию
Цветной допплер. Узловая НХЛ. Выраженная центральная или внутриузловая гиперваскуляризация. Паренхима при неходжкинской лимфоме более диффузная железистая гиперваскуляризация. Васкуляризация от умеренной до выраженной в плохо очерченных образованиях.

Синдром околоушной железы Шегрена. Пожилая женщина с заболеванием соединительной ткани, сухостью глаз, сухостью во рту. Двустороннее увеличение околоушных желез, маленькие или большие кисты ± лимфоидные агрегаты. Хронический: атрофированные, неоднородные железы ± кальцификаты. Имеет 40-кратную заболеваемость НХЛ
Околоушный сиаладенит. Диффузная неоднородная эхо-картина и гиперваскуляризация могут имитировать паренхиму НХЛ. Может обнаружить расширение протоков и камни. Клинически проявляется болью и отеком.
Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения-ВИЧ. Смешанные кистозные и солидные интрааротидные поражения увеличивают обе околоушные железы. Если у больного СПИДом есть НХЛ, визуализация может быть сложной.
Метастатическое заболевание околоушных узлов. Множественные односторонние или двусторонние образования с инвазивными краями и часто с центральным некрозом. Часто другие метастазы в лимфоузлы: уровни II и V. Часто наблюдаются перипаротидные кожные покровы, волосистая часть головы и носоглотка.

Патология. Общие особенности. Этиология. Неизвестна, возможно многофакторнле влияние. Окружающая среда, генетика, вирус, предшествующее излучение. Повышенная заболеваемость аутоиммунными заболеваниями. Синдром Шегрена имеет 40-кратную заболеваемость НХЛ. Ревматоидный артрит, системная волчанка. Повышенная заболеваемость при иммуносупрессии

Постановка диагноза, оценка патологии и классификация. Модифицированная система стадирования Ann Arbor предназначена для клинической стадии НХЛ. Стадия I: единичный лимфоузел или лимфоидная структура (например, селезенка) или единичный экстралимфатический участок (IE). Стадия II: ≥ 2 узловых областей на одной стороне диафрагмы (II) или смежных экстранодальных органа / участка + региональные узлы ± другие узлы на той же стороне диафрагмы (IIE). Стадия III: Узловые области по обе стороны от диафрагмы (III), селезенки (IIIS), экстранодальной (IIIE), обеих (IIISE). Стадия IV: Распространенное заболевание: ≥ 1 экстранодальный орган или ткань, ± узлы или изолированное экстралимфатическое заболевание с удаленными узлами
Классификация Лугано для оценки ответа на КТ и ПЭТ / КТ (2014). Гистологическая классификация НХЛ Всемирной организации здравоохранения (2016 г.). На основании иммунофенотипа и морфологии

Макропатологические и хирургические особенности. Хорошо очерченные, инкапсулированные, мягкие мясистые массы.
Микроскопические особенности. Слои гомогенных лимфоидных клеток, расположенных диффузным или фолликулярным образом. Подразделяются на мелкоклеточные и крупноклеточные варианты. Первичная околоушная лимфома. Чаще всего НХЛ типа MALTомы. Односторонняя диффузная инвазия протоковой и ацинарной ткани

Клинические проблемы и проявления. Наиболее частые признаки / симптомы. Медленно увеличивающееся безболезненное образование околоушной железы ± шейная лимфаденопатия. Редкие системные симптомы группы B: лихорадка, потеря веса, ночная потливость. «Резиновая» консистенция классически описывается при клинической пальпации лимфоматозных узлов.
Демография

Возраст. Среднее при предъявлении: 55 лет.
Пол. Мужчины: Женщины = 1,5: 1,0
Этническая принадлежность. Кавказская раса страдает чаще, чем афроамериканцы, латиноамериканцы или азиаты. Редкие Т-клеточные лимфомы чаще встречаются у молодых афроамериканских мужчин
Эпидемиология. Первичная околоушная неходжкинская лимфома составляет 2-5% злокачественных новообразований околоушной железы. Системная НХЛ включает околоушные железы в 1-8%

Естественная история и прогноз. Зависит от гистологии, морфологии и стадии. Общая 5-летняя выживаемость: 72%. Заболевание высокой степени злокачественности быстро прогрессирует. Заболевание низкой степени злокачественности: медленное прогрессирование в течение многих лет. Лучший прогноз: мелкоклеточные и фолликулярные формы. В целом хороший прогноз при первичной околоушной неходжкинской лимфоме, хотя у 35% рецидивы наступают через 5 лет. Обычно диагностируется рано: I или II стадия.
Лечение

Аденома слюнной железы - симптомы и лечение

Что такое аденома слюнной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Куфтарева Виталия Александровича, стоматолога со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Куфтарева Виталия Александровича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Пётр Козлов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Аденома слюнной железы (Salivary gland tumor) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из эпителия выводных протоков больших и малых слюнных желёз.

Аденома постепенно увеличивается, и появляется безболезненная припухлость, из-за чего лицо становится асимметричным.

Исследователи склоняются к трём главным факторам риска появления аденомы слюнной железы:

воздействие вредных веществ — радиация, работа на вредном производстве, например связанном с изготовлением резины и добычей асбеста, облучение при лечении рака головы и шеи [9][11] );
влияние вирусов — вируса герпеса, Эпштейна — Барра;
генетический фактор.

К факторам риска также косвенно относится воспаление слюнной железы, но явные причины аденомы медицине пока неизвестны.

Плеоморфная аденома слюнной железы

Опухоли слюнных желёз встречаются редко и в большинстве случаев они доброкачественные [9] . Чаще других доброкачественных опухолей развивается плеоморфная аденома (смешанная опухоль): в 70 - 80 % случаев, т. е. 2-3,5 случаях болезней слюнных желёз на 100 тыс. населения в год [6] [10] . Она может возникнуть в любом возрасте, но обычно развивается у людей от 20 до 49 лет. Мужчины и женщины болеют плеоморфной аденомой в соотношении 1,0:1,6 [1] [11] . Как правило, она развивается в околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных железах. Часто поражает твёрдое и мягкое нёбо.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы аденомы слюнной железы

Часто протекает бессимптомно и медленно. Возникает в любых слюнных железах, но чаще поражает околоушные, чуть реже поднижнечелюстные и малые железы [2] .

В период быстрого роста опухоль за несколько месяцев увеличивается в 2-3 раза, из-за чего появляется припухлость, которая изменяет конфигурацию лица или шеи — это первый признак, на который обращают внимание. На ощупь она плотная и безболезненная, легко смещается.

Если опухоль достигает значительных размеров, слюнная железа не может работать как прежде, окружающие ткани отекают и воспаляются, из-за чего появляется боль. Когда проток слюнной железы полностью перекрывается, слюноотделение снижается, в связи с чем возникает сухость во рту.

Крупная аденома может сдавить кровеносные сосуды и нервы. В таком случае кожа начинает неметь и покалывать, иногда появляется чувство жжения или ползающих мурашек. Также возможен паралич некоторых мимических мышц. Если опухоль деформировала глотку, пациенту становится сложно глотать еду [2] [3] .

Патогенез аденомы слюнной железы

Под воздействием внешних и внутренних факторов риска клетки протоков слюнных желёз начинают быстрее расти и делиться. Как правило, они окружены от окружающих тканей капсулой, поэтому не поражают соседние здоровые клетки, как это происходит при развитии злокачественной опухоли. В результате скопления клеток образуется аденома.

Медленный рост может сменяться бурным развитием. Выросшая опухоль сдавливает окружающие ткани, нарушая тем самым их обмен веществ. Обычно имеет дольчатое строение [1] .

Классификация и стадии развития аденомы слюнной железы

Аденома слюнных желез делится на 12 видов:

Плеоморфная аденома (или смешанная опухоль) — опухолевый узел круглой или овальной формы, который находится в капсуле и чётко отграничен от ткани слюнной железы. Толщина капсулы может меняться. На разрезе ткань белесоватая и блестящая, иногда с хрящевыми образованиями. Если рассмотреть опухоль под микроскопом, можно увидеть многообразие клеточных элементов, поэтому её назвали смешанной. Некоторые клетки могут оттесняться к капсуле, а на их месте образуются щели, заполненные жидкостью или коллагеновыми волокнами. Когда опухоль достигает больших размеров, обменный процесс в ткани может нарушиться, что приводит к кровоизлиянию и появлению очагов некроза. Изначально это доброкачественная разновидность аденомы, но она может стать злокачественной. Обычно это происходит через 15-20 лет от появления аденомы. После удаления возможен рецидив [1][2][7][8] .
Аденолимфома (Уортина опухоль) — состоит из железистых структур и лимфатических клеток, оформленных клетками эпителия. Внешне опухоль бывает круглой и овальной формы с кистозными образованиями внутри (или просто пустотами). Такая аденома может содержать как много маленьких образований, похожих на ячейки, так и 3-4 крупные кисты, заполненные прозрачной или слизистой жидкостью. Кисты чередуются с плотными участками разного цвета (от белесовато-серого до бурого). Опухоль окружена очень тонкой эластичной оболочкой, шероховатой на ощупь. При прощупывании можно почувствовать, как содержимое опухоли движется под оболочкой. Иногда несколько опухолевых узлов объединяются под общей капсулой. Аденолимфома может быть инфарктной или инфицированной. Это случается, когда часть ткани внутри опухоли отмирает. Существует теория, что такая аденома зарождается в лимфатической ткани, которая постепенно врастает в ткань слюнной железы. Аденолимфома крайне редко рецидивирует и озлокачествляется, поэтому хирургическое лечение показывает хорошие результаты [1][2][4][7] .
Онкоцитома — состоит из крупных эпителиальных клеток с большим количеством цитоплазмы. Встречается в основном у пожилых людей [1] . Имеет сферическую или овальную форму с гладкой поверхностью, но иногда бывает дольчатой или узловой. Размер варьируется от 1 до 5 см. Онкоцитома развивается под тонкой капсулой или без неё. Внутри есть мелкие кистозные включения с мутной жидкостью, но нет кровеносных сосудов. Опухоль проникает в окружающие ткани и органы, что сближает её со злокачественными образованиями. При этом её клетки устойчивы к рентгеновскому излучению, поэтому лучевая терапия в этом случае бесполезна. Однако грамотно проведённая операция с полным удалением опухолевой ткани поставит точку в лечении, так как онкоцитома редко рецидивирует [1][4][7] .
Базальноклеточная аденома — делится на три типа: тубулярный, трабекулярный и мембранозный. Очень редкая опухоль, которая встречается в 1-3 % случаев аденом слюнных желёз. Чаще болеют люди старше 60 лет, при этом у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин [1] . Опухоль поражает в основном крупные железы, особенно околоушную слюнную железу. На ощупь это твёрдый смещаемый узел. При разрезе имеет чёткую однородную структуру серого или коричневого цвета. Состоит из клеток, похожих на базальные клетки, из которых появляется весь эпителий кожи (его повреждение ведёт к появлению рубцов и шрамов). В отличие от здоровой ткани в этом случае из-за своего нетипичного расположения клетки образуют тяжи, трубки или тонкие мембраны. В одной опухоли могут сочетаться сразу несколько типов строения. В редких случаях аденома может стать злокачественной, при этом рецидивирует только мембранозный тип опухоли, но довольно часто (в 25 % случаев) [1] .
Каналикулярная аденома — состоит из призматических эпителиальных клеток, которые соединяются между собой, образуя пучки, похожие на бусины. Встречается у пациентов старше 50 лет, женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Как правило, поражает верхнюю губу или щёку [1] . Часто развивается в виде узла, чётко отграниченного от окружающих тканей (у мелких аденом она отсутствует). Рядом с крупной опухолью иногда можно увидеть мелкие узелки [1] .
Сальная аденома — чрезвычайно редкая опухоль, составляет 0,1 % от случаев аденом слюнных желёз [1] . Состоит из гнёзд здоровых сальных клеток разных размеров. Представляет собой чётко отграниченную безболезненную опухоль до 3 см в диаметре. Эта аденома редко рецидивирует и становится злокачественной [1] .
Лимфаденома — подразделяется на сальную и несальную опухоль, которая состоит из лимфоцитов и железистых клеток, ограниченных капсулой. Сальная лимфаденома похожа на сальную аденому, описанную выше, только к сальным клеткам добавляются лимфоидные фолликулы. В несальной лимфаденоме нет сальных клеток. Это плотная опухоль со множеством мелких полостей или одной большой полостью. Всего описано 10 случаев лимфоаденомы. Опухоль практически не озлокачествляется и не рецидивирует [1] .
Протоковая папиллома — делится на инвертированную (преобразованную) протоковую и внутрипротоковую папиллому. Инвертированная папиллома — это плотное безболезненное образование, которое возникает в малых слюнных железах. Растёт не агрессивно. Состоит из большого количества эпителиальных клеток с протоком в центре, который может открываться на поверхность слизистой оболочки. Капсулы у такой опухоли нет. Внутрипротоковая папиллома обычно находится в крупных слюнных железах и представляет собой одну большую кисту, окружённую капсулой. В обоих случаях опухоль достаточно безобидна и после адекватного хирургического лечения обычно не рецидивирует [1] .
Папиллярная сиалоаденома — экзотическая опухоль сосочкового или бородавчатого вида. Крепится на ножке или широком основании в виде полусферы. Состоит из множества железистых и эпителиальных клеток, расположенных в виде протоков. У сиалоаденомы нет капсулы, она может агрессивно расти, также часто рецидивирует (в 10-15 % случаев) [1] .
Цистаденома — редкая доброкачественная опухоль. Представляет собой безболезненное и бесформенное образование. Состоит из одной крупной кисты или множества мелких кист, окружённых дольками слюнной железы и соединительной ткани. Характеризуется доброкачественным течением, медленным ростом и отсутствием рецидивов после удаления, однако описаны редкие случаи озлокачествления опухоли [1] .
Миоэпителиома — состоит из миоэпителиальных клеток, т. е. клеток, похожих на мышечную ткань. Может состоять из разных клеточных структур, но в одной опухоли обычно находят один вид клеток, комбинации встречаются редко. Если долго не лечить опухоль, она может стать злокачественной. При удалении прогноз для миоэпителиомы благоприятный, рецидивы случаются редко [1] .
Ацинозно-клеточная опухоль — это промежуточная опухоль между доброкачественной и злокачественной. Она активно прорастает в окружающие ткани, но не даёт метастазов. Её клинические проявления похожи на симптомы остальных аденом. Как правило, диагностировать ацинозно-клеточную опухоль получается только с помощью гистологического обследования. Врач оценивает её злокачественность и решает вопрос о необходимости лучевой терапии [2] .

Осложнения аденомы слюнной железы

Осложнения делятся на две группы:

нарушения в органах, возникшие из-за опухоли;
изменения внутри самой опухоли.

Нарушения в органах

Если аденома увеличивается, прорастает в железистую ткань слюнной железы и замещает её, снижается выделение слюны. Это приводит к появлению сухости во рту и нарушению процессов пищеварения, так как слюна — это важный компонент пищеварительной системы: она участвует в первичной обработке углеводов поступающей пищи.

При сдавливании кровеносного сосуда или нерва появляется сбой в передаче нервных импульсов и поступлении полезных веществ к мышцам лица, что приводит к нарушению их работы и болям. Также длительное сдавливание иногда становится причиной воспаления в сосудисто-нервном пучке, из-за чего могут развиться невралгии и невриты, которые сопровождаются сильной болью.

Изменения внутри опухоли

Доброкачественные опухоли в основном состоят из здоровых, но неправильно расположенных клеток организма. При длительном существовании опухоли может появиться нетипичная группа клеток с повреждённой ДНК. Чем больше таких клеток, тем выше риск, что опухоль станет злокачественной. Такой процесс перерождения аденомы называется малигнизацией.

При удалении крупной аденомы есть риск, что в организме останется небольшая часть клеток, из которых может вырасти новая опухоль, т. е. произойдёт рецидив.

Иногда в крупных опухолях появляются очаги погибших клеток — зоны некроза. Это происходит из-за нарушения обмена веществ внутри опухоли. Такой очаг может привести к серьёзному воспалению и осложнить лечение [1] .

Чем раньше опухоль найдут и прооперируют, тем ниже вероятность развития осложнений.

Диагностика аденомы слюнной железы

Первый признак аденомы — припухлость, но обычно она безболезненная, поэтому пациент попадает к врачу гораздо позже, чем нужно. На более поздней стадии к симптомам прибавляются сухость во рту и боли по ходу ветвей нерва.

При этом окончательный диагноз ставят только после удаления опухоли с помощью гистологического исследования, которое определяет тип аденомы по строению клеток.

Опрос и физикальный осмотр

Чтобы сформировать целостную картину, врач уточняет у пациента, когда появилась припухлость, как быстро она увеличивалась, какие изменения появились одновременно с ней, что предпринял пациент по поводу аденомы, есть ли хронические болезни и т. д.

После опроса проводится осмотр. Врач оценивает форму и размер образования, состояние слизистой оболочки над ним, анализирует целостность протоков крупных слюнных желёз и размер лимфатических узлов, проверяет, свободно ли открывается рот, есть ли признаки поражения нерва и сухость во рту.

При ощупывании врач определяет консистенцию образования, наличие болезненности, прилегание к окружающим тканям и подвижность опухоли.

Инструментальная диагностика

Далее используют дополнительные методы обследования:

Цитологический метод — с помощью специальной иглы у пациента берут биологический материал и исследуют под микроскопом. У этого метода много недостатков: результаты зависят от условий взятия пункции и квалификации врача, проводящего исследование. Так как пункцию берут до операции, под обследование может попасть абсолютно любой участок опухоли, поэтому метод может дать неполную картину болезни. Часто проводят под контролем УЗИ.
УЗИ — определяет точные размеры и положение опухоли, но иногда участки слюнных желёз перекрываются массивными костными образованиями, например ветвью нижней челюсти, и сигнал до них не доходит.
Сиалография — очень информативный метод, при котором в проток слюнной железы вводят контрастное вещество, после чего делают рентгеновский снимок. Анализируя распространение контрастного вещества по слюнной железе, можно отличить опухоль от неопухолевой патологии, например слюннокаменной болезни, при которой тоже есть припухлость. Если контрастное вещество вытекает за пределы железы, это указывает на опухоль, так как нарушается структура оболочки железы или протока. Также по ряду признаков можно предположить, злокачественная опухоль или доброкачественная (если целостность железы не нарушена).
КТ и МРТ — передают трёхмерное изображение слюнной железы и опухоли, что помогает точно определить её положение и размеры. Также с помощью МРТ можно узнать о строении опухоли, что сделает постановку диагноза более точной [1][2][3][4][5] .

Лечение аденомы слюнной железы

Основным и единственным вариантом лечения аденомы слюнных желёз является операция. В большинстве случаев удаление опухоли сопровождается повреждением железы и нарушением её работы, поэтому железу тоже вырезают.

Если опухоль образовалась в малой слюнной железе, то её иссекают в пределах здоровых тканей. Иногда небольшую доброкачественную аденому удаляют в пределах её оболочки, но только если у опухоли есть капсула. Этот вариант операции является более щадящим, однако такой метод не используют при лечении плеоморфной аденомы. Это связано с тем, что такая опухоль может стать злокачественной. Также её капсула имеет неравномерную толщину и местами истончается, что затрудняет работу хирурга.

Послеоперационный период длится примерно неделю, дополнительные методы лечения аденомы (например, химио- или лучевая терапия) не требуются.

Хирургическое лечение слюнных желёз может оказаться довольно сложным, поскольку внутри и вокруг желёз находится несколько важных нервов, например лицевой нерв, который проходит через околоушную железу [9] . С этим связаны возможные послеоперационные осложнения, например парез лицевого нерва.

Прогноз. Профилактика

Прогноз благоприятный. При полном удалении железы вместе с опухолью рецидивы случаются крайне редко. В случае щадящего способа лечения есть вероятность повторного появления опухоли. В таком случае операцию проводят повторно и более радикально.

Профилактика аденомы слюнной железы

Как таковых мер профилактики не существует, однако стоит следовать общим рекомендациям:

Что показывает УЗИ слюнных желез?

Нахождение новообразований на УЗИ слюнных желез относительно редкое явление. Большинство из них являются доброкачественными (70-80%) и обнаруживаются в околоушной железе (80-90%). Примерно от 10 до 12% всех новообразований слюнных желез локализуются в поднижнечелюстной железе, но почти половина этих новообразований являются злокачественными.

Доброкачественные опухоли

На практике обычно распространены доброкачественные новообразования больших слюнных желез, которые нам встречались на УЗИ - это плеоморфные аденомы (смешанные опухоли) и опухоль Уортина (аденолимфома, папиллярная цистаденома). В клинической картине они выражаются как медленно растущее безболезненное образование.

Плеоморфные аденомы

Плеоморфные аденомы чаще всего возникают в околоушной железе (60-90%) на четвертом и пятом десятке жизни, но может возникать в любом возрасте. Наблюдается незначительное преобладание женщин. Плеоморфные аденомы на УЗИ слюнных желез чаще одиночные и односторонние. Они растут медленно и могут протекать бессимптомно. Не леченные плеоморфные аденомы могут подвергаться злокачественной трансформации после нескольких лет от их возникновения. В исключительных случаях, плеоморфные аденомы бывают клинически агрессивные, они могут метастазировать и даже приводить летальному исходу.

На УЗИ слюнной железы, плеоморфные аденомы имеют гипоэхогенную структуру, с четко определенными границами опухоли с акустическим повышением кзади и могут содержать кальцификаты. Особенность формы образования отмечается в дифференциальной диагностике. Васкуляризация в плеоморфной аденоме зачастую крайне слабая или вообще отсутствует (даже при использовании режима чувствительного энергетического допплера), но в некоторых случаях может быть интенсивным. После неадекватной операции, плеоморфные аденомы часто рецидивируют, обычно мультифокально.

Опухоль Уортина

Опухоль Уортина считается следующей по своей распространенности доброкачественной опухолью слюнных желез на УЗИ (5-10% всех доброкачественных новообразований). Она чаще всего возникает у мужчин между пятой и шестой декадами жизни. Связь между курением и развитием опухоли Уортина была доказана. Опухоль на ульразвуковом сканировании обычно одиночная, односторонняя, и медленно растет. В примерно от 10 до 60% случаев, опухоли могут происходить с двух сторон или мкльтифокально, иногда она растет несинхронно в разных железах и проявляется клинически в разное время.

Спорадически, эпителиальный компонент опухоль Уортина может подвергнуться злокачественной трансформации. На УЗИ опухоль выглядит в виде овальной формы, гипоэхогена, с четко определенными границами и часто содержит множество анэхогенных зон. Образование при ЦДК часто гиперваскуляризировано.

Диагноз опухоль Уортина может быть подкреплена результатами сцинтиграфией с технецием-99m, которая выявляет «горячие» опухоли из-за увеличения поглощения радионуклеида опухолью. Формы плеоморфной аденомы и опухоли Уортина схожи, поскольку содержат анэхогенные зоны. Поэтому этот признак довольно обычен, и не патогномоничен, так как может быть найден во многих других новообразованиях, включая злокачественные.

Другие доброкачественные опухоли

Другие доброкачественные опухоли (онкоцитома, базально-клеточная аденома) менее часто возникают в слюнных железах. Их дифференциация не возможна по данным УЗИ. Среди неэпителиальных поражений встречаются гемангиомы, липомы и невриномы или шванномы, которые также могут быть обнаружены в слюнных железах при ультразвуковом сканировании.

Гемангиома, наиболее частая опухоль у детей грудного возраста, обычно проявляется как неоднородное поражение с синусоидальными пространствами и кальцификатами, представляющих флеболиты. Гемангиоэндотелиома околоушной железы - это доброкачественная опухоль, которая представлена в младенчестве. Она обычно большая и довольно быстро растет, если изначально образование маленькое, то его могут не заметить при рождении, но она становится очевидной только после роста самого ребенка.

Липомы, как правило, овальные, с четкими полями, неоднородной гипоэхогенной и гиперэхогенной линейной структуры, равномерно распределенных в пределах поражения как поперечнополосатый рисунок.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НА УЛЬТРАЗВУКОВОМ СКАНИРОВАНИИ

Наиболее распространенным злокачественным новообразованием, происходящим в слюнных железах является мукоэпидермоидная карцинома и аденоидные кистозные карциномы. Плоскоклеточная карцинома, ацинарно-клеточная карцинома и аденокарциномы встречаются реже. Менее 30% фокальных очагов в околоушной железе, выявляемых на УЗИ, являются злокачественными, в то время как почти 50% очаговых образований в подчелюстной железе являются злокачественными. В отличие от доброкачественных новообразований, злокачественные опухоли могут быстро расти, могут быть мягкими или болезненна при пальпации, а также вызывают парез лицевого нерва или его паралич.

Мукоэпидермоидная карцинома возникает в основном у людей между 30 и 50 годами. Макроскопический вид опухоли, а также ее ультразвуковая визуализация, в основном, зависит от уровня злокачественности. Хорошо дифференцированные опухоли на УЗИ могут быть похожи на доброкачественные опухоли. Аденоидная кистозная карцинома, которая является медленно растущей опухолью, показывает определенную тенденцию к инфильтрации в нерв (а значит возникает боль), и часто дает поздние метастазы. Классические черты на УЗИ при малодифференцированных или больших злокачественных новообразованиях слюнных желез такие же, как в других органах или тканях.

К особенностям злокачественных новообразований слюнных желез при ультразвуковой диагностике относятся следующие: неправильная форма, неровные границы, размыты поля и неоднородная гипоэхогенная паренхима. Однако, злокачественные опухоли также могут быть однородными и хорошо определенными. Внутренняя структура злокачественной опухоли на УЗИ у нас может быть не только солидной, но и кистозной или кистозно-солидной. Злокачественные опухоли могут иметь округлую форму, похожую на плеоморфную аденому.

Васкуляризация злокачественных опухолей не является патогномоничным при оценке цветового допплеровского картирования или энергетического допплера, поэтому УЗИ не дает достоверную дифференциацию между доброкачественными и злокачественными опухолями слюнных желез. Однако, есть предположение, что высокая васкуляризация и значительная пиковая систолическая скорость кровотока должны вызывать подозрение на злокачественность. При обследовании пациентов в Красноярске мы пришли к выводу, что опухоли, демонстрирующие увеличение индекса сосудистого сопротивления во внутриопухолевом кровотоке, имеют повышенный риск малигнизации. Наличие метастатического осложнения, сопровождающие опухоль слюнной железы, проявляется поражением лимфатических узлов, убедительно говорит о злокачественности.

Метастазы

Слюнных желез очень редко дают метастазы. Первичные опухоли слюнных желез метастазируют в близко расположенные области головы и шеи, а также на более отдаленные части тела. С другой стороны, меланома, рак молочной железы и рак легких могут давать метастазы в интрапаротидные лимфатические узлы. Крайне редко бывают метастазы от рака почки. На УЗИ метастазы могут быть хорошо определены и обычно имеют овальные формы. Иногда довольно трудно на ультразвуком сканировании дифференцировать множественные метастатические поражения от некоторых видов воспаления, синдрома Шегрена и гранулематозной болезни.

ЛИМФОМА

Слюнные железы также могут быть затронуты лимфомой. Однако, первичное вовлечение встречается редко. Они, как правило, возникают как одностороннее системное заболевание. Клинически, лимфома слюнных желез чаще всего проявляться в виде безболезненного, прогрессирующего отека. Они обычно связаны с аутоиммунными заболеваниями, чаще всего с синдромом Шегрена, иногда с ревматоидным артритом.

При проведении УЗИ в случае лимфомы слюнных желез можно наблюдать одиночные, гипоэхогенные, однородные или неоднородные поражения, которое имеет овальную или округлую форму с нерегулярными границами и иногда содержит гиперэхогенные септы или полоски. Однако эти признаки не патогномоничны, и не позволяют достоверно определить лимфому и дифференцировать ее от других опухолевых или неопухолевых заболеваний околоушной слюнной железы только по данным УЗИ.

КИСТЫ

Простые кисты достаточно редко встречаются в слюнных железах. Их можно разделить на врожденные или приобретенные. Часть приобретенных кист развиваются вследствие закупорки слюнных протоков при наличии опухоли, камня, или воспаление. В клинической картине имеет место безболезненная припухлость, но при бактериальном заражении они могут воспаляться. Особенности кисты являются хорошо определяемые края, безэховое содержимое, повышенной эхогенности задняя акустическая тень и аваскулярность на энергетическом или цветовом допплеровском картировании. Доброкачественные поражения лимфоэпителиального характера у ВИЧ-позитивных пациентов могут проявляться как множественные кисты.

ЭФФЕКТЫ ОБЛУЧЕНИЯ

Большие слюнные железы часто облучаются во время лучевой терапии новообразований головы и шеи. Основным отрицательным последствием такого лечения будет ксеростомии, вызванной функциональными и структурными нарушениями паренхимы слюнных желез. Потеря функции слюнных желез, существенно снижает качество жизни пациента.

Наиболее полезным методом для оценки выделительной функции слюнных остается сцинтиграфия. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) открывает новые возможности для изучения индивидуальной реакции слюнных желез к облучению. После облучения на УЗИ слюнные железы становится гипоэхогенными и неоднородными по структуре, а также они увеличиваются в размерах при острой фазе и в дальнейшем становятся меньше из-за атрофии.

Травматические повреждения слюнных желез встречаются чаще всего в околоушной железе, потому что другие крупные слюнные железы находятся под защитой челюсти. После травмы слюнной железы, на УЗИ хорошо демонстрируется образовавшаяся гематома, другие скопления жидкости (например, сиалоцеле), или свищ в околоушной железе и окружающими структурами. Подозрение на повреждение лицевого нерва или протока Стенсена требует дополнительного применения других методов визуализации (КТ, МРТ, сиалография).

Пороки развития вен околоушных слюнных желез на УЗИ

Терминология. Сокращения. Венозная сосудистая мальформация (ВСМ). Синонимы. Венозная мальформация
Определение. Доброкачественная пролиферация сосудов, состоящая из конгломерата медленных, посткапиллярных, эндотелиальных синусоидов сосудов.

Ультразвуковая визуализация слюнной железы. Общие особенности

Лучший диагностический критерий. Неоднородно гипоэхогенное поражение, синусоидальные сосудистые пространства, движение вперед и назад в реальном времени ± эхогенные флеболиты. Выраженный сигнал потока на цветном или энергетическом доплеровском режиме. Монофазный низкоскоростной поток на импульсном доплеровском режиме
Расположение. 40% всех ВСМ возникают в области головы и шеи, чаще всего в околоушной железе и жевательной мышце. Может произойти в любом месте околоушной железы. Чаще возникает в поверхностной доле. Может быть поражена вся околоушная железа. Нередко транспространственный, распространяется на другие шейные пространства; обычно мастикаторное пространство
Размер. Изменяется, может увеличиваться до> 10 см
Морфология. Дольчатые границы
Результаты ультразвукового исследования. УЗИ в серошкальном режиме. Большинство сосудистых венозных гемангиом (80%) выглядят неоднородно гипоэхогенными. Большие анэхогенные сосудистые пространства видны менее чем в 50% случаев, серпигинозные и синусоидальные. Поражения с небольшими сосудистыми каналами могут казаться эхогенными (из-за множества акустических границ, отражающих звук). Определить пределы образования бывает трудно, так как компоненты поражения могут быть изоэхогенными в околоушной паренхиме и незаметно смешиваться. Внутрипросветное движение эхо-сигналов при УЗИ в реальном времени, представляющее медленный сосудистый кровоток. Характерны эхогенные флеболиты с задним акустическим затенением. Сообщается, что они присутствуют только в 20% ВСМ. Иногда поражается вся околоушная железа, имитируя диффузную или инфильтративную патологию. Целесообразность склеротерапии оценивается соотношением сосудистых пространств к эхогенной матрице
Импульсный допплер. Монофазный, низкоскоростной поток может иногда обнаруживаться в анэхогенных и гипоэхогенных пространствах, представляющих открытые сосуды со значительным кровотоком. Отсутствие допплеровского сигнала при медленном кровотоке или тромбировании
Цветной допплер. Выраженный цветной доплеровский сигнал присутствует в областях, где поток значительный. Используйте фильтр для стенок сосудов и низкую частоту повторения импульсов (PRF) для увеличения доплеровской чувствительности. Отсутствует допплеровский сигнал при медленном кровотоке или тромбировании. Доплеровский сигнал потока изменяется различными маневрами. В поверхностных участках доплеровский сигнал может быть остановлен прямым сжатием датчика над поражением. Сигнал потока может иногда быть усилен маневром Вальсальвы или дистальным сжатием, но последнее трудно выполнить в области лица.
Результаты КТ. Флеболиты высокой плотности внутри очага поражения. Медленное, неоднородное, преимущественно периферическое усиление образование при контрастировании. Области без улучшения, представляющие просвет тромбированного сосуда. Вблизи видны дисморфические вены. Редко демонстрируется увеличенная дренажная вена
Результаты MРТ

T1WI. Промежуточный сигнал. Высокий сигнал в сосудах с острым тромбированием
T2WI. Гетерогенно гиперинтенсивный. Венозные «озера» выглядят как более крупные кистообразные области с однородным высоким сигналом Т2 ± уровни жидкости в крови. Более мелкие сосудистые каналы выглядят более плотными и имеют промежуточную интенсивность сигнала.
T2WI FS. Гетерогенно гиперинтенсивный. Лучшая последовательность для видимости поражения, оценки степени и смежных отношений
T2 * GRE. Флеболиты и области кровоизлияний воспринимаются как сигнальные пустоты с цветущими артефактами.
T1WI C + FS. Гетерогенное усиление. Области без усиления представляют собой тромбированный просвет сосуда. Вблизи видны дисморфические вены. Редко демонстрируется увеличенная дренажная вена

Рекомендации по визуализации. Лучший инструмент для визуализации - проведение УЗИ, которое является диагностическим, когда определяются характерные сосудистые образования, сигнал допплера и флеболиты. УЗИ может помочь оценить пригодность патологических отклонений для склеротерапии. МРТ - лучший инструмент визуализации для оценки множественности, протяженности и анатомических отношений. Консультации по протоколу. НАС. Оттенки серого и цветной допплер. MРТ T1, T2 FS, T1 C + FS

Дифференциальная диагностика

Гемангиома. Встречается в младенчестве и раннем детстве. Гомогенно гипоэхогенный вид при ультразвуковом сканировании. Распространенная и выраженная гиперваскуляризация на цветном допплеровском исследовании и усиление на КТ / МРТ. Отсутствие флеболитов
Артериовенозная мальформация. Множественное скопление сосудов. Выраженный цветной доплеровский и энергетический доплеровский сигнал. Наличие импульсной доплеровской волны артериального типа. Отсутствие флеболитов
Сиалолитиаз. Флеболиты могут быть ошибочно приняты за камни ± расширение слюнных протоков ± паротит. Отсутствие значительного увеличения контрастности на КТ и МРТ
Неходжкинская лимфома. Паренхиматозный тип: дольчатый контур, гипоэхогенная структура, гетерогенный вид с гиперваскуляризацией ± поражение всей железы. Узловой тип: дискретный контур, гипоэхогенная структура, солидный и однородный вид ± аномальная узловая васкуляризация. Анэхогенные пространства встречаются редко, поскольку лимфомы редко подвергаются внутреннему некрозу.

Постановка диагноза, оценка и классификация. В 1982 году Mulliken и Glowacki классифицировали сосудистые аномалии на основе характеристик эндотелия. Гемангиома; быстрый рост в раннем детстве и последующий медленный регресс. Гемангиома показывает гиперплазию эндотелия в фазе пролиферации и фиброз, и отложение жира в фазе инволюции. Пороки развития сосудов; растут пропорционально росту ребенка и не разворачиваются. Сосудистые мальформации включают аномальные комбинированные сосудистые элементы; делятся на типы с низким кровотоком (венозные, капиллярные, лимфатические) и высоким кровотоком (артериальные и артериовенозные)
Макропатологические и хирургические особенности

Плохо выраженное скопление посткапиллярных сосудов.
Сосуды различаются по размеру и толщине стенок.
Стенки сосудов выстланы митотически неактивным эндотелием и скудными гладкими мышцами.

Клинические проблемы и проявления. Наиболее частые признаки / симптомы. Медленнорастущие, мягкие, подвижные опухоли. Патология обычно протекает бессимптомно, но может проявляться безболезненным отеком. Синеватый оттенок вышележащей кожи виден нечасто из-за глубокого расположения. Боль и некроз кожи возникают редко и вызваны микротромботическими явлениями и шунтированием крови, соответственно. Внезапное увеличение и затвердевание могут наблюдаться после местной травмы и вторичного кровотечения.
Другие признаки / симптомы. Признак «коралла» индейки описан и встречается у 10% пациентов. Объем поражения увеличивается при маневре Вальсальвы или при наклоне головы вперед.
Демография. Возраст. Развивается при рождении, редко проявляется в детстве, растет пропорционально пациенту. Обычно появляется в более позднем возрасте (4-е десятилетие)
Пол. Имеется преобладание женщин
Естественная история и прогноз. Медленное, постепенное увеличение. Более быстрый рост может наблюдаться после травмы, инфекции или гормональных изменений.
Лечение

Ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Ультразвуковой метод исследования прочно вошел в общую диагностическую практику, его роль трудно переоценить. Современный подход к диагностике заболеваний в клинике внутренних болезней немыслим без ультразвукового исследования органов брюшной полости (в том числе забрюшинного пространства и малого таза), щитовидной железы, молочных желез, сердца и сосудов.

По сравнению с перечисленными выше направлениями применения эхо графии ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области выполняется существенно реже. Это связано, с одной стороны, с клинической обособленностью стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, не позволяющей врачам ультразвуковой диагностики общей практики получить достаточный опыт исследований данной области, а с другой - с некоторым консерватизмом стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, считающих основным для них диагностическим методом рентгенологическое исследование. Их скептицизм в отношении ультразвукового исследования основан на том, что практически все мягкотканные структуры челюстно-лицевой области доступны пальпации, а кожа и слизистые оболочки - осмотру.

Однако, отдавая дань истории развития ультразвуковой диагностики, необходимо упомянуть, что объектом самых первых (тогда еще одномерных - в А-режиме) эхографических исследований, выполненных группой исследователей под руководством D. Howry в 1955 г., были околоушные железы.

УЗИ мягких тканей лица и шеи в его современном варианте не требует применения каких либо специальных ультразвуковых сканеров или датчиков и может быть выполнено на оборудовании, предназначенном для исследования периферических структур: вполне достаточными являются линейные датчики с частотой колебаний 5,0-7,5-9,0 МГц. Чрескожная эхография обладает достаточно высокой информативностью и в основном удовлетворяет запросам клиницистов: практически все отделы лица и шеи (включая тело и корень языка) доступны эхографическому исследованию с использованием наружных датчиков. Недоступными являются лишь верхние отделы окологлоточного пространства и крылочелюстное пространство, экранируемые ветвью нижней челюсти.

Возрастных ограничений и специальной подготовки пациента к проведению эхографического исследования не требуется.

Для врача ультразвуковой диагностики челюстно-лицевая область может представлять большой профессиональный интерес, поскольку здесь встречаются заболевания всех нозологических групп (от воспалительных, аутоиммунных и дегенеративно-дистрофических до опухолевых), а также разнообразные пороки развития (ангиодисплазии, лимфангиомы, врожденные кисты). Дифференциально диагностические сложности увеличиваются из-за того, что челюстно-лицевая область является зоной массивного инфицирования и существование первично невоспалительных заболеваний нередко маскируется присоединением воспали тельного процесса со всем спектром (от стертых до клинически выраженных) его признаков.

Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области создает дополнительные трудности для трактовки результатов ультразвукового исследования. Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение, поскольку определение органопринадлежности патологического процесса и уточнение топографо-анатомических особенностей его распространения являются одной из важнейших задач диагностики наряду с идентификацией нозологической формы заболевания. Этот момент приобретает особую актуальность, если учитывать, что при операциях именно на челюстно-лицевой области перед хирургами особенно остро стоит задача поиска компромисса между выбором оптимального доступа для осуществления максимально возможной радикальности вмешательства и нанесением возможно меньшего эстетического ущерба лицу пациента.

Частные вопросы диагностики

В настоящее время благодаря внедрению ультразвуковых диагностических технологий в акушерскую практику челюстно-лицевая область становится объектом врачебного интереса еще до рождения ребенка. Это делает доступным внутриутробное выявление расщелин и других пороков развития лица и шеи плода, ряда синдромов, имеющих лице вые признаки (синдромы Дауна, Турнера, Гольденхара и т.д.), а также распознавание тератом, гемангиом и лимфангиом плода.

Своевременное обнаружение этих изменений заставляет в ряде случаев пересмотреть подход к тактике ведения беременности или предусмотреть необходимость выполнения определенных организационно-тактических и лечебных мероприятий в перинатальном и неонатальном периодах. Это касается, в частности, расширения акушерской бригады с привлечением челюстно-лицевых хирургов для оказания возможно более ранней специализированной помощи.

Ультразвуковое исследование вносит существенный вклад в диагностику за болеваний больших слюнных желез.

При воспалительных заболеваниях околоушных желез эхография позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм паротита, выявить сиалодохит - воспаление в протоках слюнных желез, распознать воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов (лимфаденит) и уточнить его стадию. Все это по существу является разграничением хирургической и нехирургической патологии околоушных желез (рис. 1-7).

Читайте также: