УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при седловидной матке

Добавил пользователь Евгений Кузнецов
Обновлено: 14.12.2024

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Введение

Пороки развития матки являются довольно редкой патологией (0,1-0,5%) 2. В основном это двурогая (62%) или седловидная (23%) матка [1]. Установлено, что пороки развития матки часто служат причиной бесплодия, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, слабости родовой деятельности, неправильных положений плода, кровотечений в послеродовом периоде, а также повышенной перинатальной смертности [1,4].

Седловидная матка представляет собой один из вариантов двурогой матки 5. По данным [7], двурогая матка образуется на 10-14 неделе внутриутробного развития, когда начинается формирование матки из слившихся парамезонефральных протоков. Их слияние приводит к образованию двух маточно-влагалищных полостей, разделенных сагиттальной срединной перегородкой, которая в дальнейшем исчезает, и матка становится однополостной. Первоначально двурогая матка затем приобретает седловидную форму и к моменту рождения часто сохраняет слабовыраженную седловидность. Если в процессе эмбриогенеза происходит неполное слияние мезонефральных протоков, то образуются варианты двурогой матки [4,8].

Двурогая матка разделена на две части на различных уровнях, которые в нижних отделах всегда сливаются. При выраженном расщеплении на две части определяются как бы две однорогие матки. В других случаях расщепление может быть выражено очень слабо; при этом имеется почти полное слияние обоих рогов за исключением дна, где образуется седловидное углубление, формирующее одноименную матку [4].

Л.В. Адамян [4] выделил три вида двурогой матки: седловидная, неполная и полная. При седловидной форме матка несколько расширена в поперечнике, ее дно имеет небольшое углубление, расщепление на два рога выражено незначительно, т.е. отмечается почти полное слияние маточных рогов за исключением дна.

При неполной форме двурогой матки разделение на два рога наблюдается только в верхней трети; размер и форма маточных рогов при этом, как правило, одинаковы.

При полной форме разделение на два рога начинается практически на уровне крестцово-маточных связок таким образом, что оба рога расходятся в противоположные стороны под большим или меньшим углом, который зависит от выраженности данного порока развития.

В настоящее время для диагностики седловидной матки используют гистеросальпингографию, гистерографию и магнитнорезонансную томографию.

Наиболее характерным признаком седловидной матки при гистеросальпингографии является выявление на рентгенограммах в дне матки небольшого углубления в виде седла [6].

На гистерограммах при такой патологии определяются два устья маточных труб, а дно как бы выступает в полость матки в виде гребня [4].

Аналогичная картина наблюдается и при применении магнитно-резонансной томографии, которая, по мнению авторов [9], обладает высокой точностью при выявлении данной патологии.

Однако, несмотря на высокую информативность этих методов, каждый из них не лишен определенных недостатков. К недостаткам гистероскопии следует отнести инвазивность метода гистеросальпингографии - невозможность исключить нежелательное влияние на организм ионизирующего облучения и магнитно-резонансной томографии - большую стоимость исследования.

Материалы и методы

В целях выяснения значения эхографии в выявлении седловидной матки обследовано 28 женщин. Для верификации результатов исследования всем помимо эхографии проводилась гистеросальпингография и гистерография. Седловидная матка констатирована у 16 пациенток (рис. 1). Контрольную группу составили 12 женщин, у которых, как и при седловидной матке, наблюдалось расхождение М-эха при поперечном сканировании матки в области ее дна. Последнее явление, как показывают наши наблюдения, отмечается у каждой 5-7 пациентки при отсутствии патологии матки.

При проведении эхографии измеряли длину, толщину и ширину матки. Определяли также расстояние между наиболее удаленными участками М-эха при поперечном сканировании матки в области ее дна. Для установления величины выбухания мышцы матки в области дна измеряли расстояние от М-эха до наружной поверхности матки возле каждого из ее углов, а также максимальное расстояние между эндометрием и дном матки. Разность толщины мышцы, измеренной по центру матки и в области ее углов, принимали за величину выбухания миометрия.

Для выявления седловидной матки эхографию старались осуществлять во второй фазе цикла, когда эндометрий достаточно выражен.

Ультразвуковое исследование производили с помощью влагалищного датчика с частотой 5 МГц.

Результаты исследований

Выполненные исследования показали, что толщина нормальной и седловидной матки была практически одинаковой (таблица 1).

Длина (5,44 см) и ширина (5,81 см) седловидной матки оказались несколько больше ее нормальной величины (соответственно 5,09 и 5,36 см). Обращает на себя внимание более значительное расхождение М-эха в дне при седловидной матке (2,16 см) по сравнению с нормальным (1,76 см) анатомическим ее строением (рис. 1). Аналогичная закономерность установлена и при измерении толщины миометрия в области дна матки (соответственно 1,85 и 1,25 см). Отсутствуют различия в толщине миометрия, измеренного в области углов матки. Наиболее характерным признаком седловидной матки явилась величина выбухания миометрия в дне матки, которая при данном виде патологии оказалась в 2 раза больше (1,16 см), чем в норме (0,55 см). Индивидуальные колебания этого показателя составили соответственно 0,4-0,9 и 1,0-1,4 см.

Эхогистеросальпингография с применением контрастного препарата «Соновью»

ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" МЗ РФ, Москва.

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Трубно-перитонеальный фактор бесплодия, нарушение проходимости маточных труб, занимая ведущее место среди всех причин женского бесплодия, составляют от 30 до 50% 2. Поэтому одним из основных этапов в диагностике женского бесплодия является оценка проходимости маточных труб. Точная диагностика состояния маточных труб позволяет правильно определить тактику ведения пациенток с бесплодием.

Современные стандарты обследования женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия включают такие методы, как гистеросальпингография (ГСГ), эхогистеросальпингоэхография (ЭхоГСГ), гистероскопия, лапароскопическая хромогидротубация 7. Имеется опыт использования для этих целей магнитно-резонансной ГСГ, КТ-ГСГ, радионуклидной гистеросальпинго сцинтиграфии, однако эти технологии широкого распространения не получили, используются лишь в отдельных клинических случаях [8, 9]. Крайне важная роль в определении состояния полости матки, детализации проходимости маточных труб отводится методам лучевой, прежде всего ультразвуковой визуализации [5, 7].

ЭхоГСГ (ультразвуковая гидросальпингография) - метод ультразвуковой визуализации, основанный на введении жидкой контрастной среды в полость матки под контролем трансвагинальной эхографии, позволяющий в режиме реального времени детализировать, диагностировать структурные изменения полости матки, оценивать анатомическое и функциональное состояние маточных труб, параовариального пространства.

В настоящее время для оценки проходимости маточных труб все большее распространение получает ЭхоГСГ с применением трехмерной реконструкции и с использованием контрастных препаратов (hysterosalpingo contrast sonography - HyCoSy) 11. Граница раздела фаз между пузырьками гексафторида серы и водной средой действует как "зеркало" для ультразвуковых волн; таким образом, повышается эхогенность раствора, введенного в полость матки, попадающего затем в просвет маточных труб, увеличивается контрастность между визуализируемыми на экране монитора органами, структурами, тканями. Это позволяет получить достоверное контрастирование полости матки, ее границ и контуров, визуализировать просвет маточных труб с позиций "доказательной" медицины, повысить воспроизводимость метода.

Имеются многочисленные публикации по применению ультразвуковых контрастных препаратов первого поколения ("Эховист") при анализе проходимости маточных труб 17. Научные работы о применении эхоконтрастного препарата второго поколения «Соновью» немногочисленны [14, 21].

По данным исследования E. Giugliano и соавт. (2012), ГСГ и ЭхоГСГ кроме диагностического в 30% случаев имеют терапевтический эффект [22]. F.-K. Lee и соавт. (2017) отметили наступление спонтанной беременности у 29,3% пациенток после выполнения ГСГ, в исследовании E. Giugliano и соавт. (2012) после выполнения ЭхоГСГ спонтанная беременность наступила в 22,2% случаев [22, 23].

Цель исследования

Оценить диагностические возможности ЭхоГСГ с применением ультразвукового контрастного препарата «Соновью» (Bracco International BV, Италия).

Материал и методы

В отделениях ультразвуковой и функцио нальной диагностики отдела визуальной диагностики ФГБУ "НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова" Минздрава России в период с 04.2017 по 09.2017 были обследованы 108 пациенток с первичным и/или вторичным бесплодием. Четверо пациенток были исключены из исследования в связи с наличием урогенитальной инфекции (n = 2), атрезией цервикального канала (n = 1) и наличием гидросальпинкса (n = 1). Из 104 пациенток 31 (29,8%) имела первичное и 73 (70,2%) - вторичное бесплодие.

Средний возраст пациенток составил 32,9 ± 3,6 года. Все пациентки были разделены на 2 группы:

1-я группа (n = 104) - пациентки, которым была проведена ЭхоГСГ с применением в качестве контраста 0,9% раствора хлорида натрия;
2-я группа (n = 100) - пациентки, которым после использования 0,9% раствора хлорида натрия проведен следующий (второй) этап исследования с применением контрастного препарата «Соновью».

Перед проведением ЭхоГСГ уточнялся анамнез заболевания, проводились трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза в режиме визуализации 2D/3 для эховолюметрии, описания топографии и анатомических особенностей состояния внутренних половых органов, уточнения локализации внутриматочной патологии, патологии яичников и маточных труб для исключения инфильтративного ретроцервикального эндометриоза. Кроме того, пациентки проходили предварительное лабораторное обследование: мазок на флору и анализ крови на гепатит В и С, сифилис, ВИЧ.

ЭхоГСГ проводилась женщинам в пролиферативную фазу менструального цикла (с 7-го по 11-й день) после исключения всех противопоказаний к их проведению и получения добровольного информированного согласия от пациентки.

За 15-30 мин до проведения исследования пациентке рекомендовали пероральный прием спазмолитика (но-шпа 40 мг при отсутствии аллергической реакции на спазмолитики) для устранения возможного спазма маточных труб и более свободного прохождения контрастного раствора.

Пациенткам обеих групп ЭхоГСГ проводили на ультразвуковом сканере WS80A (Samsung Medison, Ю. Корея) трансвагинальным датчиком с частотой 5,0 МГц. В качестве контрастных сред использовали анэхогенный контраст (0,9% раствор хлорида натрия) - пациенткам 1-й группы и дополнительно пациенткам 2-й группы - контрастное вещество «Соновью».

Показаниями к проведению ЭхоГСГ являлись:

оценка проходимости маточных труб в диагностике бесплодия;
привычное невынашивание беременности;
аномальные маточные кровотечения;
подозрение на наличие полипов эндометрия, субмукозных узлов, внутриматочных синехий;
неудовлетворительная визуализация полости матки при трансвагинальной эхографии или выявление локального или диффузного утолщения эндометрия;
врожденные аномалии матки.

Противопоказаниями к проведению ЭхоГСГ являлись:

прогрессирующая беременность;
злокачественные образования репродуктивной системы;
воспалительные заболевания органов малого таза (в том числе сальпингит, гидросальпинкс).

ЭхоГСГ включала следующие этапы:

предварительное (обзорное) трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза в режиме визуализации 2D/3D;
установка зеркала Куско, обнажение шейки матки, обработка влагалища и шейки матки раствором антисептика (октенисепт) (рис. 1);
установка в цервикальном канале мягкого баллонного катетера 6600 "Angio tech" (5 Fr) и его фиксация за счет раздувания баллона;
введение контрастного эхонегативного раствора (0,9% раствор хлорида натрия) в полость матки в объеме 2-3 мл, позволяющем достигнуть достоверного ее контрастирования под контролем 2D/3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени (рис. 2);
оценка прохождения контраста по маточным трубам при помощи 2D/3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени;
архивирование полученных фото- и видеофайлов;
удаление катетера из полости матки;
оформление заключения.

Пациенткам 2-й группы при выполнении процедуры в полость матки вводили дополнительно эхопозитивный контраст (0,5 мл эхоконтрастного препарата «Соновью», разведенного в 5,0 мл физиологического раствора хлорида натрия), достигая достоверного контрастирования просвета маточных труб. Контрастное усиление позволяет значительно повысить качество исследования и получить дополнительную диагностическую информацию (длину и ход маточных труб, их извитость и т.д.).

Прохождение эхоконтрастного препарата по маточным трубам оценивали при помощи контрастной 2D/3D трансвагинальной эхографии в режиме реального времени.

Эхоконтрастный препарат «Соновью» в просвете маточной трубы по данным ультразвуковой визуализации в режиме "Contrast" определялся в виде гиперинтенсивного вещества (структуры), движущегося из полости матки, шириной в истмическом отделе около 1 мм, в ампулярном отделе до 10-12 мм. Визуализировать всю маточную трубу в одном скане (срезе) в двухмерном режиме иногда не представляется возможным ввиду частой извитости маточных труб. Качество визуализации в таких случаях значительно улучшается при использовании режимов 3D/4D.

Рис. 1. Набор необходимых материалов и инструментов для проведения ЭхоГСГ.

УЗИ, МРТ, гистеросальпингография (ГСГ) при седловидной матке

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Ксения, здравствуйте!
Предпочтительнее конечно рентген. Он действительно несколько информативнее.
И если есть совсем-совсем нежные спаечки, которые мешают, они действительно разделятся

Ксения, вероятность может так же совсем лёгкие спайки убрать. Но при ГСГ раствор вводится под давлением, эта вероятность будет выше
При ЭХО-ГСГ более вероятна погрешность, даже если доктор опытный, и часто данную процедуру проводит

Здравствуйте. Рентген информативнее - там нет вероятности ошибки
Но при узгсс, если врач давно проверят проходимость, то оно также информативно. Более того, расправляют трубы они абсолютно одинаково. И если проблема была в "слипшихся" трубах, то беременность без проблем наступает в этом цикле

Валерия, спасибо! после узи можно в том же цикле планировать беременность, верно? Она не увеличит риск внематочной беременности?

Нет, не увеличит, не переживайте. Могу вам сказать по опыту своих пациенток и своему собственному - беременность наступает в том же цикле очень часто

На сервисе СпросиВрача доступна консультация гинеколога по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, Ольга, действительно, лейкоцитов много, что может говорить либо л воспалительном процессе, может был половой акт накануне. И все же, я бы рекомендовала пролечить перед ГСГ, несмотря на хорошую палочкой флору. Свечи Гексикон по 1св * 1р / день во влагалище -5 дней. Удачи вам!

ЗДравствуйте!
Я бы не стала делать ГСГ при таких лейкоцитов. Это дейсвтительно так- инструменты будут переходить через влагалище и через цервикальный канал, то есть в стерильную матку занесут инфекцию, и уже с этим вам зачинать ребёнка будет гораздо сложнее. Поэтому для начала пролечитесь антибиотиками- это будет правильней и не так долго.- 10 дней и идите на свой ГСГ. Я не согласна с вашим доктором, может у неё другие аргументы, но я против.

ПРоблема у вас находится в самом цервикальном канале, возможно есть и эрозия , в любом случае подойтите правильно к лечению, вдеь проблема может быть не только во внешнем проявлении , но и в клетках шейки матки- это серьёзно

Добрый день, Ольга. Крнечно же все решает врач, который и будет проводить ГСГ. Лейкоциты в норме в цервикальном канале до 15, во влагалище до 10. Если привышение нормы значит идет воспалительный процесс. Поэтому необзодимо посоветоваться с гинекологом по поводу лечения. Потому что после ГСГ антибактериальную тераиию не назначают, а инфекция может попасть и остаться.

Обследуйтесь более тщательно, возможно какая то инфекция и, прежде, чем делать эту процедуру, нужно провести лечение. Возможно это вуоспаление и мешает Вам забеременеть. Обследуйтесь вместе с мужем, т.к. вялотекущие инфекции с трудом обнаруживаются и при обследовании обоих супругов, шансы выявить ее хотя бы у одного из Вас повышаются.

Если в мазках из ЦК выходит такое количество лейкоцитов первое что надо сделать сдать посев из ЦК на микрофлору ,и конечно же ни в коем случае ГСГ нельзя проводить ,если конечно врач не хочет добиться распространения инфекции в маточные трубы и в малый таз .
Только при относительно стерильных мазках разрешена эта процедура .Не торопитесь ,тем более в таком важном вопросе как планирование беременности .

Добрый вечер, Ольга. Категорически не согласна с Вашим врачом ГСГ. Противопоказаниями для проведения процедуры ГСГ являются: почечная или сердечная недостаточность, гипотиреоз, острые воспалительные процессы половых органов, маточные кровотечения, НАЛИЧИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В АНАЛИЗАХ КРОВИ, МОЧИ, МАЗКЕ, аллергия на йод, даже при небольших шансах на наличие беременности. Перед исследованием сдаются анализы крови и мочи, а также мазок на флору. При наличии патогенной флоры проведение ГСГ рискованно, так как инфекция может «подняться» в полость матки. Именно патогенной флоры у Вас не обнаружено, но в мазке имеет место быть высокий уровень лейкоцитов, а это уже говорит о наличии воспалительного процесса, причиной чему могут быть ИППП. Некоторые ИППП бывают так называемыми "дремлющими", тоесть, возможно ранее Вы перенесли какую либо инфекцию, пусть даже год или 5 тому назад, вроде бы лечение прошли полноценное и вся симптоматика ушла и анализы после лечения чистенькие и Вы про нее забыли. Но, спустя какое-то время, например, после банальной ОРВИ, когда в организме наблюдается снижение иммунитета, она вновь "проснулась" и проявила себя. А поскольку многие ИППП протекают практически бессимптомно, то и контроль анализов Вы не делали. Второй возможный вариант высокой концентрации лейкоцитов в мазке - незащищенный половой акт накануне сдачи мазка. В любом случае проведение ГСГ при патологических изменениях мазка - ПРОТИВОПОКАЗАНО. Посетите вашего гинеколога, тщательно обследуйтесь, выявите и устраните причину, а уж после можно проводить процедуру ГСГ. Я уверена, что в первую очередь нужно исключить все возможные риски перед проведением данного исследования, поскольку Вы планируете самое важное событие в Вашей жизни, а ошибки здесь быть не может. Доброго здоровья Вам, успехов и лишь положительных результатов в Ваших начинаниях.

Добрый день. При наличии воспаления в шейке матки и влагалище лезть в трубы минимум неразумно. Нужно сначала убрать воспалительный процесс.

Здравствуйте, Ольга! Сразу задам вопрос: Мужа обследовали? Получили анализы спермограммы? Прежде чем детально обследовать женщину, необходимо проанализировать состояние репродуктивного здоровья мужчины - это проще и быстрее. И уж если с ним все в порядке, далее необходимо обследовать Вас.

Что касается проведения в настоящее время ГСГ, тут я полностью согласна с коллегами: пока не снимете воспаление и не уберете причину, вызывающую повышение лейкоцитов в цервикальном канале, проводить данную процедуру нельзя.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация акушера онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

На УЗИ что пишут?
На гистероскопии должны были да увидеть, да и на УЗИ обычно тоже видно.

Араксия, на узи мне ни когда этого не говорили, но когда я делала в январе проходимость труб , там тоже доктор сказал что седловидная матка.

Араксия, может сделать МРТ малого таза , чтоб уж точно сказали что там. И возможно с таким дефектом выносить и родить ?

Седловидная матка - это не патология, вариант расположения матки, нормальный. Выносить и родить можно да. Для подтверждения не нужно выполнять МРТ. А перегородка если бы была, то ее видели бы на УЗИ и гистероскопии.

Здравствуйте . Странно, что до этого никто ничего не видел. перегородку лучше убрать если она есть. Но нужно это подтвердить на мрт

Асиет, спасибо , попробую вначале сделать это. Просто не очень охото терять эмбрионы, когда они очень сложно достались мне .

Валерия, добрый день! Никогда мне этого не говорили, но когда в январе делала трозодимость труб, сказали , что седловидная матка.

Здравствуйте, седловидная матка это анатомическое расположение матки,но перегородку лучше подтвердить на мрт

Напоминаем, что консультации специалистов сайта даются исключительно в справочных целях и не являются постановкой диагноза или основанием
для назначения лечения. Необходима очная консультация специалиста, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

Читайте также: