Врожденное укорочение плюсневых костей (брахиметатарзия): атлас фотографий

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

В статье представлена методика удлинения плюсневых костей у детей аппаратом Г.А. Илизарова, предусматривающая восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы, устранение косметического и функционального дефекта. Выполнение изложенной реконструкции стопы позволит улучшить рессорную и балансировочную функцию стопы, а также носить обычную обувь без формирования мацераций и повреждений кожных покровов IV пальца стопы.

Ключевые слова: деформация стопы, хирургическое лечение, аппарат Илизарова.

A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREYEV, R.Kh. YAGUDIN, I.R. SALAKHOV

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Operative treatment of shortened metatarsal bones in children and adolescents

The article presents the technique of stretching the matatarsal bones in children with G.A. Ilizarov’s device, which allows to restore the normal anatomic structure and support ability of a foot, to eliminate the cosmetic and functional defect. The proposed foot reconstruction will allow to improve the springing and balancing functions of a foot, and to wear regular footwear without maceration and injuries of skin of the IV toe.

Key words: foot deformation, surgery treatment, Ilizarov’s apparatus.

Введение

Укорочения плюсневых костей у детей и подростков встречаются при дисплазии последних и, как правило, поражают IV плюсневую кость. Дисплазия IV плюсневой кости, также как и другие виды локальных физарных дисплазий, развивается в результате преждевременной оссификации ростковой зоны кости, и встречается достаточно редко. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе мы не встретили объяснений «излюбленной» локализации физарных дисплазий стопы именно в IV плюсневой кости как симметричных, так и на одном сегменте конечности. Оперативное лечение пациентов с укорочением плюсневых костей представляет собой сложную задачу и направлено как на устранение выраженного косметического дефекта, так и болевого синдрома, также контрактур близлежащих суставов с подвывихом в плюснефаланговом суставе. Методики одномоментного удлинения за счет скользящих остеотомий плюсневых костей, одномоментное удлинение с применением костной ауто- и аллопластики в настоящее время имеют возрастные и анатомические ограничения к использованию, в отличие от метода дистракционного остеосинтеза по Илизарову.

Цель работы — разработка методики оперативного лечения укорочений плюсневых костей у детей и подростков, предусматривающей восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы, устранение косметического и функционального дефекта, позволяющее ношению обычной обуви без формирования мацераций и повреждений кожных покровов IV пальца стопы.

Материалы и методы

Оперативное лечение выполнялось 5 пациентам в возрасте от 9 до 13 лет. Все наблюдаемые больные были женского пола, причем у 3-х больных поражение было симметричным. Укорочение IV плюсневой кости составило от 18 до 25 мм. С целью коррекции укорочения переднего отдела стопы нами разработан способ и компоновка аппарата Илизарова (Патент РФ № 2098036).

Рисунок 1.

Схема аппарата внешней фиксации для удлинения костей переднего отдела

На рисунке 1 изображена компоновка аппарата для осуществления способа удлинения плюсневых костей и фаланг пальцев стопы, которая состоит из замкнутой шарнирной рамы, собранной из полуколец 1, 2, соединенных шарнирно резьбовыми системами 3 и попарно расположенными кронштейнами 4 с дистракционными стержнями 5 на переднем полукольце 2. Для жесткости замкнутой шарнирной рамы в нее монтируется полукольцевая опора 6. В полукольце 1 укрепляется базовая спица 7, проведенная через бугор пяточной кости. Спица 8 проведена через кости среднего отдела стопы и служит как для поддержания свода стопы, так и для укрепления противотяги удлиняемым сегментам плюсневых костей и укрепляется в поперечной полукольцевой опоре 6. Трансоссально через фаланги пальцев стопы и плюсневую кость проведена спица 9, которая является направляющей и проводится до уровня остеотомии (проксимальный метафизарный отдел плюсневой кости). Трансоссальное проведение через фаланги пальцев стопы и плюсневую кость направляющей спицы до уровня остеотомии (проксимальный метафизарный отдел плюсневой кости) обеспечивает фиксацию смежных суставов плюсневой кости и костей пальцев для предотвращения сгибательных контрактур пальцев стопы и удерживает дистальный остеотомированный фрагмент по оси формируемого регенерата. Спица 10, имеющая упорную площадку, проведена через дистальный фрагмент удлиняемой кости с подошвенной на тыльную поверхность до упора площадки в плантарную поверхность кости. Она изгибается под острым углом и укрепляется в дистракционных стержнях (тягунках) 5. Спица 10, проведенная через дистальный фрагмент удлиняемой кости с подошвенной на тыльную поверхность до упора площадки в плантарную поверхность кости, предотвращает смещение дистального фрагмента книзу за счет упорной площадки, а также деформацию первой направляющей спицы при удлинении. Это связано с купированием действия массивных сухожильно-связочных образований при удлинении костей стопы (подошвенный апоневроз, сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев). При удлинении 1-го луча стопы необходимо купирование действия мощной передней большеберцовой мышцы, что также достигается слагаемым усилием направляющей спицы и спицы с упором.

Клинический пример

Б-ная Ф., 13 лет, поступила в отделение детской травматологии и НИЦТ «ВТО» 24.06.2012 с диагнозом: укорочение IV плюсневой кости левой стопы после перенесенного остеомиелита (рис. 2).

Рисунок 2.

Внешний вид больного с укорочением IV

28.06.2012 произведена операция удлинения IV плюсневой кости левой стопы. Компоновка аппарата по описанной методике. Остеотомия IV плюсневой кости левой стопы произведена в ее проксимальном отделе. Укорочение IV плюсневой кости составило 2 см. Темп дистракции составил 0,25 (мм) — 2 раза в день. Формирование регенерата составило 40 дней, из них 30 дней дистракционный режим на аппарате Илизарова производился в амбулаторных условиях с периодическим рентгенконтролем. После создания регенерата необходимых размеров (по контролю со здоровой конечностью) аппарат переведен в режим стабилизации, а срок «созревания регенерата» составил 45 суток. Демонтаж и снятие аппарата через 85 дней после проведенного оперативного лечения с учетом клинического и рентгенологического контроля. Контрольный осмотр через 6 месяцев: нагрузка конечности полная и безболезненная, функция восстановлена (рис. 3, 4).

Рисунок 3.

Рентгенограмма того же больного после проведенного

Рисунок 4.

Отдаленный результат лечения того же

Выводы

1. Дисплазиям плюсневых кости, также как и другим видам локальных физарных дисплазий стопы кроме косметического дефекта, присущ функциональный недостаток, не позволяющий ношению обычной обуви без формирования мацераций и повреждений кожных покровов пальцев стопы.

2 Разрабатываемые способы лечений физарных дисплазий предусматривающей восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы.

3. Для этой цели наиболее оправданным является применение метода и аппарата Г.И. Илизарова в оригинальной компоновке, при этом, в отличие от общепринятого, дистракционный режим составляет 0,25 (мм) — 2 раза в день.

Резюме

Укорочения плюсневых костей у детей и подростков встречается при дисплазии последних и, как правило, поражает IV плюсневую кость. Методики оперативного лечения укорочений плюсневых костей у детей и подростков должны предусматривать восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы, устранение косметического и функционального дефектов, позволяющее ношению обычной обуви без формирования мацераций и повреждений кожных покровов IV пальца стопы.

Врожденное укорочение плюсневых костей (брахиметатарзия): атлас фотографий

Брахиметатарзия - ортопедическое заболевание, проявляющееся гипоплазией одной или нескольких плюсневых костей. Единственный возможный способом лечения — хирургический, устраняющий неравенство длины плюсневых костей и восстанавливающий плюсневую параболическую дугу. Методики коррекции заключаются в одномоментном удлинении плюсневой кости, в том числе с костной пластикой ауто/аллотрансплантатом, или посредством компрессионно-дистракционного метода.

На базе 10-ого травматолого-ортопедического детского отделения ФГБУ НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова проведена хирургическая коррекция брахиметатарзий у 13-ти пациентов в возрасте от 6 до 18 лет.

Клинико-функциональное исследование включало клинический осмотр, рентгенографию в 2-х проекциях (фронтальной, боковой) и исследование биомеханической структуры ходьбы. На этапах удлинения динамику оссификации регенерата оценивали рентгенологически. В случаях с гипоплазией I плюсневой кости всегда отмечали увеличение высоты внутренней продольной арки при ее меньшей протяженности. Уплощение передней арки, наличие огрубления кожи по подошвенной поверхности стоп отмечали у всех пациентов в области II-III-IV плюсневых костей. Проводили функциональный тест «tip-toe», выявляющий отсутствие опоры на головку I плюсневой кости, а также тесты Grifka, Strunsky, выявляющие болезненность в области плюснефаланговых суставов и боль в области плюсны.

Нарушение плюсневой параболы вследствие укорочения той или иной плюсневой кости визуализировали на рентгенограммах, структурные изменения отмечали в IV плюсневых костях в виде гипоплазии диафизарной части и снижения интенсивности рентгенологической тени головки.

Авторы исследовали основные и временные параметры ходьбы, отражающие непосредственно шаговые характеристики (темп ходьбы, скорость передвижения, длину шага, опорную фазу, коэффициент ритмичности), кинематические (характеризующие угловые перемещения в суставах нижних конечностей) и динамические параметры (отражающие векторы опорной реакции). Динамические параметры сопоставляли с возрастной нормой.

Во всех клинических случаях пациентам проведено хирургическое лечение -удлинение плюсневых костей на 15-типлюсневых костях. Хирургическая коррекция включала наложение компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации на стопу и остеотомию плюсневой кости. Аппарат был представлен в двух вариантах: спице-стержневом, состоящим из базовой и динамической части, представленной компонентами малого стержневого аппарата (применен у 4-х пациентов), или собственно малым стержневым дистракционным аппаратом КУД-САИ-01 для остеосинтеза мелких трубчатых костей (применен у 9-ти пациентов; в 2-х случаях с осевой спицей в удлиняемой кости). При проведении стержней через плюсневую кость контролировали функцию сгибания и разгибания пальцев в плюснефаланговом суставе в пассивном режиме для исключения фиксации сухожилий разгибателей. Остеотомию выполняли остеотомом, по возможности ближе к метафизарной зоне плюсневой кости. При удлинении I плюсневой кости аппарат ориентировали в сагиттальном направлении для исключения вторичной варусной деформации пяточного отдела стопы.Темп дистракции составлял от 0,5 до 0,75 мм в сутки. Дистракция продолжалась в среднем 38 дней. Удлинение I плюсневой кости составило 25 мм (± 6), IV плюсневой кости 23 мм (± 7). Демонтировали аппарат через 45-64 дня. Индекс фиксации варьировал в пределах 20,0 ± 3,8 дн/см, индекс остеосинтеза - в пределах 42,1 ± 3,2 дн/см.

При исследовании биомеханики ходьбы у пациентов с брахиметатарзией IV плюсневых костей значимых отклонений от показателей возрастной нормы, как и выраженной разницы кинематических и динамических параметров ходьбы по сторонам, не отмечено. Нарушения были отмечены у пациентов с неравенством длины I плюсневых костей.

При ходьбе в произвольном темпе длительность периода шага относительно противоположной стороны была меньше. Соотношение длительности переноса конечности над опорой и переката через стопу на интактной конечности было увеличено, на стороне брахиметатарзии - снижено. Длительность опоры на здоровую конечность увеличена. Значение максимальной нагрузки на отделы стопы при стоянии и ходьбе снижены, передний и задний толчки стопы с брахиметатарзией снижены.

Оценка функционального статуса по шкале AOFAS была проведена у 9 пациентов через 18 месяцев после хирургического лечения. Среднее значение по шкале AOFAS возросло с 57 до 93,6 балла (p < 0,05).

При лечении пациентов с брахиметатарзиями каких-либо серьезных осложнений не отмечено. Поставленные задачи удлинения, с достижением необходимой длины кости, были выполнены в приемлемые сроки во всех случаях. Специалисты отмечали прорезывание мягких тканей, несмотря на попытки создать запас кожи в области дистракции, малый запас кожи и подкожно-жировой клетчатки на тыльной поверхности стопы обусловлен ее анатомическими особенностями. Профилактику дисциркуляторных нарушений в коже авторы проводили снижением темпа дистракции и использованием препаратов, улучшающих микроциркуляцию и нивелирующих проявления спазмов сосудов кожи, улучшающих трофическую функцию (никотиновая кислота, дипиридамол, витамины группы В - тиамин, пиридоксин, цианокобаламин). Ни в одном случае не возникло необходимости в перемонтаже или досрочном демонтаже внешней конструкции, завершении периода дистракции до наступления компенсации неравенства длины. Дополнительных хирургических вмешательств у этих пациентов не потребовалось.

Таким образом, восстановление длины I плюсневой кости улучшает архитектонику и опороспособность стопы, обеспечивает правильное распределение нагрузки на ее отделы, правильное формирование навыка ходьбы и плавности шага. Восстановление длины IV плюсневой кости помимо решения проблемы метатарзалгии позволяет улучшить косметический вид стопы и решить социальный аспект облегчения подбора и ношения разнообразной обуви. Компрессионно истракционный метод позволяет в полной мере решить задачу удлинения коротких трубчатых костей при брахиметатарзии.

Источник: «К вопросу о целесообразности хирургической коррекции брахиметатарзий у детей» О.В. Кожевников, А.А. Очкуренко, А.В. Иванов, И.В. Грибова, С.Э. Кралина, Ю.В. Гаврилова

Брахиметатарзия

Отдельные короткие пальцы могут представлять собой проблему с эстетической, а в некоторых случаях и с функциональной точки зрения.

Причинами данного явления могут быть генетически обусловленные аномалии (например, брахидактилия (короткопалость) и брахиметатарзия (короткая плюсневая кость и вследствие этого короткий палец) или неправильно проведенные операции по коррекции молоткообразных или крючковидных пальцев.

В большинстве случаев необходимые эстетические результаты при брахидактилии достигаются с помощью небольшого костного трансплантата. При брахиметатарзии (см. слева) выполняется комплексная операция.

Возможность удлинения пальцев зависит от имеющихся анатомических условий (необходимая коррекция длины, качество кости и состояние кожи).

Лечение: удлинение кости пальца.
Длительность операции: 60-90 минут.
Анестезия: местное обезболивание (по желанию с поверхностным сном) или общий наркоз.
Послеоперационное лечение: снятие швов через 14 дней, использование бандажа в течение 5-6 недель.
Упражнения на каждый день: от 1 до 6 недель

Представляет собой наследственный дефект, проявляющийся недоразвитием фаланг и укорочением пальцев на нижних и верхних конечностях.

Состояние вызывает в той или иной степени усталость и боль при ходьбе и долгом стоянии на ногах, дискосфорт, неудобство при ношении обуви и, будучи косметическим дефектом, чувство неловкости.

Правильный подбор обуви облегчает состояние, если, однако, этого недостаточно, или когда пациенты настаивают на устранении дефекта, прибегают к оперативному лечению. Существуют разнообразные методики: удлинение плюсневых костей при помощи особого аппарата Илизарова; удлинение с применением внедряемых костных аутотрансплантантов; постепенное удлинение с использованием чрескостного остеосинтеза. Одновременно производится укорочение соседних плюсневых костей. В послеоперационном периоде требуется иммобилизация стопы гипсовой повязкой на несколько месяцев.

Как осуществляется хирургическое лечение брахиметатарзии

Сегодня выделяют два основных хирургических метода устранения данного дефекта:

Операция осуществляется единоразово. Ее суть - в установке трансплантата, который выступает в качестве удлинителя собственной кости. Может использоваться как кость самого пациента, так и взятая у донора. Как правило, приживаются они одинаково хорошо.

Данный метод подходит в тех случаях, когда пальцы не слишком короткие - с разницей до 2 см от нормального размера. В противном случае использование слишком большого трансплантата может оказаться невозможным. Если это так, применяется следующий метод.

Если кость слишком короткая, используется специальный аппарат внешней или внутренней фиксации под названием дистрактор. При помощи него можно удлинить кость более чем на два сантиметра. А значит, он позволяет устранять даже серьезные дефекты, которые невозможно скорректировать одноэтапным удлинением. Важно отметить, что после полного заживления кости пациенту обязательно проводят удаление дистрактора.

Независимо от выбранного метода специалисты клиники доктора Ноа рекомендуют проводить лечение только тогда, когда рост костей стопы практически прекращается. Это возраст от 13 лет и больше. Если провести операцию в более раннем возрасте, велик риск, что по мере дальнейшего роста аномалия вновь станет ярко выраженной и потребуется повторная операция. Что касается верхнего порога возможности проведения хирургического вмешательства, то его практически нет.

Брахиметатарзия: все о болезни. Существуют различные патологические состояния, которые существенно осложняют жизнь человека. К ним относится и Брахиметатарзия. А что это такое, расскажет данная статья.

Брахиметатарзия - это нарушение роста плюсневых костей стопы. Из-за досрочного прекращения развития стопа деформируется и образуется данное состояние.

В чем причина возникновения патологии?

Брахиометатазия имеет врожденный характер. Заболевание поражает преимущественно женщин, нежели мужчин. Раньше специфического лечения не существовало, но на сегодняшний день появились лечебные мероприятия, направленные на устранение дефекта.

Клиническая картина брахиметатарзии.

Пациент ощущает болезненные ощущения в ступне;
Один палец ноги заметно меньше остальных, потому что нагрузка на нижние конечности осуществляется неравномерно;
Во время ходьбы появляются сильные боли, а при увеличении нагрузки происходит заметное усиление боли;
Первые проявления заболевания выявляются у детей 5-7 лет, до этого клиническая картина латентная.
Со временем дефект становится более выраженным;
Человек испытывает дискомфорт при ношении любой закрытой обуви;
Пациент ощущает неустойчивость и неловкость;

Диагностика:

Сбор анамнеза пациента о его жизни, состоянии здоровья и течении болезни;
Осмотр пораженного участка: наблюдается значительное уменьшение одного пальца от остальных, деформация стопы и болезненность при пальпации, неполный рост плюсневой кости, что и исключает другие нарушения костной системы;
Рентгенография - покажет дефект плюсневой кости;

Как вылечить брахиметатарзию?

Удлинение деформированной кости в один этап. В качестве удлинителя родной кости применяют трансплантат: донорская кость, например. Метод применяют при легкой степени искривления;
Удлинение кости поэтапным путем. В таком случае используются внутренние и наружные фиксаторы, которые способны удлинить кости более чем на 2 см, а значит, данное лечение подходит для тяжелых случаев.

ВАЖНО! В длительный реабилитационный период потребуется ношение бандажа.

Профилактика:

Так как брахиметатарзия является врожденной патологией, то лишь своевременное выявление и раннее лечение патологии является основным профилактическим мероприятием.

Если вы хотите прочитать, как лечить молочницу у женщин, переходите по ссылке.

Брахиметатарзия - это относительно редкое врожденное нарушение роста плюсневой кости.

В большинстве случаев она проявляется на четвертой плюсневой кости, рост в длину которой прекращается раньше, чем у остальных костей. Брахиметатарзия встречается у одного из 3000 человек, у женщин в 26 раз чаще, чем у мужчин.

Очевидным последствием такого нарушения является то, что палец кажется короче других, хотя сам по себе, как правило, имеет нормальную длину.

Наряду с эстетическим внешним признаком, по поводу которого многие испытывают сильный психологический дискомфорт, нередко вследствие неправильного распределения нагрузки возникают боли в области переднего отдела стопы.
Существуют различные оперативные методы, которые применяются в зависимости от анатомических особенностей и желаний пациентов:

одноэтапное удлинение кости с помощью трансплантата (собственная или донорская кость из костного банка)

или в случае со слишком короткими пальцами

поэтапное удлинение с применением дистрактора (аппарат внутренней или внешней фиксации) в течение нескольких недель. После заживления кости требуется операция по удалению дистрактора.

Метод одноэтапного удлинения был настолько усовершенствован клиникой ARS PEDIS, что в некоторых случаях возможно даже удлинение до 2-х см. Кроме того, послеоперационный уход предусматривает использование бандажа без костылей.

Послеоперационное лечение : продолжительность послеоперационного лечения зависит от оперативного метода и объема работы (от 2 до 6 месяцев).

Ошибки и осложнения при оказании медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти на амбулаторном и стационарном этапах

А. С. Любский, доктор медицинских наук, профессор
М. С. Алексеев
А. А. Любский
А. Е. Бровкин
М. В. Горшков
Т. А. Гаджикеримов

РГМУ, ГКБ № 4, Москва

Проблема оказания медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти остается актуальной, так как распространенность этой патологии в России достаточно высока.

Предупредить длительную нетрудоспособность и инвалидизацию при панарициях и флегмонах кисти возможно при оказании медицинской помощи даже на уровне поликлиники, так как в подавляющем большинстве случаев причиной их развития является оставленная без должного внимания микротравма.

К сожалению, уровень хирургического лечения больных с гнойной патологией пальцев и кисти на амбулаторном этапе часто не соответствует современным достижениям хирургии кисти.

В ГКБ № 4 Москвы функционирует специализированное отделение хирургии гнойной патологии пальцев и кисти, где концентрируются больные с гнойной инфекцией верхних конечностей. Только в течение 1998 года оказана стационарная помощь 1500 больным.

Анализируя качество оказания медицинской помощи, которую получали пациенты до поступления в стационар, мы выделили ряд характерных ошибок.

Во избежание их повторения мы позволили себе представить рекомендации о рациональных, с нашей точки зрения, подходах к лечению панарициев и флегмон кисти на амбулаторном этапе.

Ошибки при хирургической обработке случайных гнойных ран

Наиболее характерной ошибкой поликлинических хирургов является отказ от первичной хирургической обработки случайных гнойных ран.

Гнойная рана обязательно должна подвергаться хирургической обработке — под проводниковой анестезией выполняется некрэктомия с ревизией всех поврежденных структур.

Особого внимания требуют раны на тыльной поверхности пальцев и кисти в проекции межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

Если рана получена при ударе о зубы, в большинстве случаев следует ожидать проникновения раны в полость сустава с дальнейшим развитием деструкции суставных концов. Мы наблюдали 13 пациентов, у которых амбулаторно были произведены разрезы на тыльной поверхности кисти по поводу флегмоны, развившейся после травмы о зубы, но ни у одного из них не было диагностировано повреждение капсулы пястно-фалангового сустава.

Поэтому, если в ходе ревизии выявлено повреждение капсулы сустава, следует произвести артротомию с тщательной санацией полости сустава антисептиками, а операцию завершить дренированием полости сустава.

Ошибки диагностики. Для установления правильного диагноза на уровне поликлиники не требуется дорогостоящего оборудования или выполнения сложных анализов. Вполне достаточно собрать анамнез, внимательно осмотреть больного и выполнить рентгенограмму кисти.

Неправильный диагноз формы панариция или флегмоны кисти влечет за собой неадекватное оперативное пособие и в конечном итоге может привести к прогрессированию заболевания.

Не останавливаясь на клинической картине заболеваний, изложенной во многих руководствах, считаем необходимым выделить ряд важных аспектов, которые помогут поставить правильный диагноз.

Гнойное воспаление на ладонной и тыльной поверхностях пальцев и кисти протекает по-разному вследствие различного строения подкожной клетчатки.

На тыле кисти распространение гнойного экссудата происходит в основном по плоскости, тогда как на ладонной поверхности зона некроза быстро распространяется в глубину тканей, вовлекая в деструктивный процесс сухожильные и костные структуры.

Строение клетчатки ладонной поверхности по типу «сот» делает бесперспективными попытки консервативного лечения гнойных ран этой локализации без хорошей некрэктомии, тогда как на тыле консервативные мероприятия в ряде случаев могут быть оправданны.

При длительном гнойном отделяемом из раны дистального отдела ногтевой фаланги пальца (в течение пяти и более дней) следует учесть возможность развития костного панариция с поражением гребешка ногтевой фаланги, даже при отрицательной рентгенологической картине. В этой зоне процесс очень быстро распространяется до кости, а изменения на рентгенограмме, как правило, запаздывают и проявляются на 10-14-й день заболевания.

При локализации ран и воспалительных явлений на пальцах в проекции сухожильных влагалищ сгибателей следует обязательно проверять наличие болезненности при пальпации пуговчатым зондом в проекции «слепого заворота» сухожильных влагалищ даже при неизменных кожных покровах в этой области.

Выраженная болезненность по ходу сухожилий сгибателей, обусловленная скоплением воспалительного экссудата, позволяет заподозрить развитие сухожильного панариция, а при этой патологии оперативное пособие должно быть выполнено как можно раньше во избежание развития некроза сухожилий.

Появление патологической боковой подвижности и крепитации в межфаланговом суставе, особенно при локализации ран в проекции сустава, позволяет с большой уверенностью поставить диагноз суставного или костно-суставного панариция.

Раны в проекции пястно-фаланговых суставов после удара о зубы требуют тщательной ревизии, так как часто проникают в полость сустава, что остается нераспознанным при осмотре. В дальнейшем, когда развиваются деструктивные очаги в сочленяющихся костных структурах, функция сустава и пальца бывает необратимо потеряна.

Ошибки при выполнении анестезии. Одной из часто встречаемых ошибок является неадекватная анестезия. Больные долго помнят чувство боли во время операции и в дальнейшем со страхом ждут повторения своих ощущений, что в ряде случаев служит поводом для отказа от операции.

Кроме того, метод анестезии не всегда выбирается правильно. С нашей точки зрения, при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти местная инфильтрационная анестезия не должна применяться, как не обеспечивающая адекватного обезболивания.

Показано выполнение проводниковой анестезии на различных уровнях (на уровне пястных костей, лучезапястного сустава, верхней трети предплечья, подмышечной ямки), причем место инъекции анестетика должно быть расположено вне зоны воспаления.

Считаем категорически противопоказанным многократное введение местноанестезирующих растворов с антибиотиками в воспаленные отечные ткани в качестве лечебной манипуляции, так как эта процедура приводит к дальнейшему повышению внутритканевого давления с последующим некрозом мягких тканей.

Ошибки при выборе операционного доступа. В наших наблюдениях встречались пациенты с двумя и тремя параллельными разрезами по ладонной поверхности одной фаланги пальца. При этом кожные «мостики» некротизировались, разрезы не обеспечивали адекватного оттока экссудата, а самое главное, подобные раны затрудняют дальнейшее выполнение радикальной некрэктомии.

Доступ при операции по поводу гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти должен выбираться в зависимости от наличия или отсутствия ран.

При уже имеющихся повреждениях кожных покровов на тыльной или ладонной поверхности дефект кожи необходимо экономно иссечь и разрез моделировать по типу Z-образного на пальцах и дугообразного или S-образного на кисти.

При ранах на боковых поверхностях пальца разрез расширяем по «нейтральным линиям». При неповрежденных кожных покровах доступ на пальцах должен осуществляться по боковым поверхностям или Z-образно с тыльной поверхности. Ладонную поверхность пальца необходимо максимально щадить.

Категорически неприемлемо проводить длинные продольные разрезы по ладонной и тыльной поверхностям как пальцев, так и кисти, поскольку в дальнейшем это приводит к выраженным рубцовым контрактурам и резким расстройствам чувствительности.

Ошибки при обработке гнойного очага. Грубейшей и, к сожалению, наиболее часто встречаемой ошибкой является выполнение кожного разреза без иссечения некротизированных тканей в надежде на дальнейшее самостоятельное отторжение некрозов на перевязке.

Такая тактика порочна, так как после вскрытия давление в тканях снижается, уменьшаются боли, что врачом и пациентом расценивается как положительная динамика, а в это время гнойно-деструктивный процесс прогрессирует в глубь тканей, поражая важные анатомические образования.

В дальнейшем радикальная некрэктомия может вылиться в ампутацию пальца или фаланги.

Некрэктомия — обязательное условие хирургического лечения панарициев и флегмон кисти.

Любое удаление нежизнеспособных тканей на пальцах и кисти должно выполняться при полном обескровливании, что достигается наложением резинового жгутика на основание пальца или манжеты от тонометра на предплечье.

Допустимо также использование резинового бинта на предплечье, который накладывается по спирали.

Манипулирование в тканях «вслепую» может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка и сухожильных структур со всеми вытекающими отрицательными последствиями.

Ошибки при завершении операции и ведении послеоперационного периода.

Некрэктомия на пальцах и кисти завершается санацией полости растворами антисептиков и рыхлым выполнением раны марлевыми полосками или салфетками с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь и т. д.).

Использование линимента по Вишневскому, а также ихтиоловой мази на современном этапе неприемлемо, так как эти средства способствуют прогрессированию гнойно-деструктивного процесса.

При отсутствии признаков ухудшения местного процесса полоска из раны удаляется на второй-третий день. Визуально оценивается состояние полости.

В случае адекватной некрэктомии стенки полости в эти сроки уже чистые, появляются грануляции, отделяемое из раны скудное, серозно-гнойное.

Если же рана с обильным гнойным отделяемым, с некротическими тканями, перифокальным воспалением без тенденции к купированию, необходимо решать вопрос о повторной некрэктомии.

Брахидактилия

Брахидактилия - наследственный дефект, характеризующийся недоразвитием фаланг и укорочением пальцев на руках или ногах. Признаками брахидактилии служит короткопалость, укорочение размера кисти или стопы, гипоплазия ногтевых пластин, часто ригидность суставов (симфалангия), синдактилия, полидактилия. Обследование пациента с брахидактилией включает консультацию генетика, ДНК-диагностику, рентгенографию кистей и стоп. Лечение брахидактилии включает разделение и удлинение пальцев, ЛФК и массаж.

Общие сведения

Брахидактилия (гипофалангия, микродактилия) - короткопалость, врожденная аномалия конечностей, выражающаяся в наличии у ребенка коротких пальцев вследствие укорочения или отсутствия отдельных фаланг. Брахидактилия является доминантно-наследуемым признаком, т. е. для проявления аномалии у ребенка ген брахидактилии должен быть унаследован от одного из родителей. При отсутствии других аномалий люди с брахидактилией могут жить обычной, нормальной жизнью, однако короткопалость накладывает ограничения на профессиональный выбор. Брахидактилия с одинаковой частотой встречается среди представителей обоих полов; распространенность в популяции - 1,5:100 000.

Классификация брахидактилии

В травматологии и ортопедии различают несколько типов брахидактилии.

1. Брахидактилию типа А характеризует укорочение средних фаланг пальцев, радиальное искривление фаланг, дисплазия ногтевых пластин.

При брахидактилии типа А1 (типе Фараби) отмечается рудиментарное строение средних фаланг, иногда - их слияние с концевыми фалангами. Имеет место укорочение проксимальных фаланг первых пальцев кистей и стоп, задержка роста.
Для брахидактилии типа А2 (брахимезофалангии, типа Мора-Брита) свойственно укорочение средних фаланг вторых пальцев кистей и стоп; при этом остальные пальцы относительно сохранны. Средние фаланги вторых пальцев имеют треугольную или ромбовидную форму и радиальное отклонение.
При брахидактилии типа А3 (брахимезофалангии V пальца, клинодактилии) наблюдается укорочение и радиальное искривление средних фаланг пятых пальцев кистей.
Брахидактилии типа А4 (брахимезофалангии II и V пальцев, типу Темтами) присуще поражение средних фаланг вторых и пятых пальцев кисти.
При брахидактилии типа А5 отсутствуют средние фаланги вторых-пятых пальцев и имеется дисплазия ногтей.

2. Брахидактилия типа В характеризуется не только уменьшением длины средних фаланг, но также недоразвитием или полным отсутствием дистальных (концевых) фаланг и синдактилией (сращением) второго и третьего пальцев.

3. Брахидактилия типа С отличается укорочением проксимальных и средних фаланг второго и третьего пальцев. Данный тип брахидактилии часто сопровождается симфалангией (сращением фаланг), укорочением пястных костей. Может сочетаться с низкорослостью и умственной отсталостью.

4. Брахидактилия типа D (брахимегалодактилия) диагностируется при укорочении первых пальцев кистей и стоп.

5. Брахидактилия типа Е характеризуется укорочением пястных и плюсневых костей (костей кисти и стопы).

Наиболее часто в клинической практике встречается брахидактилия типов А3 и D.

Симптомы брахидактилии

Брахидактилия может являться изолированной врожденной аномалией, однако в некоторых случаях короткопалость сопутствует другим врожденным синдромам. Так, при синдроме Дауна, наряду с брахидактилией, имеются следующие характерные признаки: брахицефалия, короткая шея, эпикантус, катаракта, аномалии зубных рядов, бороздчатый язык, врожденные пороки сердца, косоглазие, деформация грудной клетки (воронкообразная или килевидная) и др.

Минимальными диагностическими признаками синдрома Беймонда служат брахидактилия, нистагм, мозжечковая атаксия. При синдроме Поланда отсутствуют большая и малая грудные мышцы; имеет место брахидактилия, синдактилия, аплазия сосков или амастия, деформация ребер и др.

Синдром срединной расщелины лица характеризуется микрогенией, атрезией хоан, гипоплазией лобных пазух, брахидактилией, гипофизарным нанизмом, вторичным гипотиреозом, двусторонним крипторхизмом, искривлением полового члена, олигофренией и пр.

При синдроме Аарскога-Скотта, кроме брахидактилии, имеет место гипертелоризм, низкорослость, разболтанность суставов, синдактилия, шалевидная мошонка, фимоз, крипторхизм, паховые грыжи, умственная отсталость.

Собственно брахидактилия сопровождается патологическим укорочением пальцев рук и ног, иногда - их сплющенной формой или расщеплением. В зависимости от тяжести патологии, брахидактилия может сочетаться с тугоподвижностью в суставах (симфалангией), синдактилией, полидактилией, мышечной слабостью, в комплексе нарушающими нормальное функционирование кисти или стопы. При брахидактилии часто наблюдается гипоплазия или аплазия ногтевых пластин.

К частным случаям брахидактилии относятся эктродактилия и адактилия. При эктродактилии наблюдается недоразвитие дистальных (ногтевых) фаланг; в тяжелых случаях - отсутствие ногтевых и средних фаланг. Развитие пястных костей не страдает. При адактилии имеет место врожденное отсутствие фаланг пальцев с частичным или полным сохранением пястных костей.

Диагностика брахидактилии

Брахидактилия у ребенка может диагностироваться в пренатальном или постнатальном периоде. Дородовая диагностика может включать консультацию генетика (при наличии семейного анамнеза брахидактилии) и 3D УЗИ, проводимое в периоде ведения беременности на гестационном сроке 20-24 недели. Выявление изолированной брахидактилии не является основанием для искусственного прерывания беременности; при обнаружении хромосомных синдромов вопрос решается в индивидуальном порядке.

После рождения диагноз брахидактилии устанавливается детским травматологом-ортопедом на основании клинического обследования и рентгенологических данных (рентгенографии пальцев кисти, костей кисти, пальцев стопы, костей стопы). Решающее значение имеют результаты ДНК-диагностики.

Лечение брахидактилии

В лечении брахидактилии используются как консервативные, так и хирургические методы. В ряде случаев для восстановления функции кисти или стопы достаточным является проведение курсов ЛФК и массажа. Это позволяет улучшить работу мышечно-связочного аппарата и избежать ограничения двигательной активности.

Целью хирургической коррекции брахидактилии служит изменение линейных размеров кисти, устранение сопутствующей симфалангии и синдактилии. С целью коррекции линейных размеров пальцев может проводиться дистракция, поллицизация, микрохирургическая аутотрансплантация пальца стопы на кисть. Операция при синдактилии предполагает разделение сросшихся пальцев с кожной, сухожильно-мышечной или костной пластикой. Оперативное лечение брахидактилии направлено, прежде всего, на максимальное восстановление функции кисти и вторично - на достижение приемлемого эстетического результата.

Профилактика брахидактилии

Специфическая профилактика не разработана ввиду того, что брахидактилия является генетически обусловленной, наследуемой аномалией.

Профилактическая работа предусматривает проведение медико-генетического консультирования семей с отягощенной наследственностью для определения вероятности рождения у них ребенка с брахидактилией; исключение родственных браков.

Врожденные аномалии верхних конечностей

Врожденные аномалии верхних конечностей - это группа пороков развития, обусловленных нарушением нормального формирования конечностей во внутриутробном периоде. Включает врожденные ампутации, недоразвитие, укорочение одной или обеих рук, наличие врожденного ложного сустава, амниотические перетяжки, косорукость, фокомелию, кампомелию, аномальное количество пальцев кисти или их сращение. Патологии диагностируются на основании осмотра и данных рентгенографии. Лечение чаще хирургическое. Важное значение имеет протезирование, обучение ребенка использованию аномальной конечности для самообслуживания и в быту.

МКБ-10

Причины

Врожденные аномалии верхних конечностей обусловлены нарушением нормального формирования конечностей в периоде внутриутробного развития. Наибольшее значение при возникновении врожденных аномалий верхних конечностей имеет воздействие тератогенных факторов (инфекционные заболевания, прием алкоголя и некоторых лекарственных средств, ионизирующее излучение) на 3-7 неделях беременности. Зачастую причина возникновения врожденных аномалий верхних конечностей остается неизвестной.

Классификация

Классификация врожденных аномалий верхних конечностей, принятая в травматологии и ортопедии, достаточно условна. Затруднения при создании единой классификации обусловлены большим разнообразием дефектов развития. Часто встречающиеся врожденные аномалии верхних конечностей можно классифицировать следующим образом:

врожденные ампутации верхних конечностей;
пороки развития (частичное недоразвитие) отдельных сегментов верхних конечностей;
врожденное укорочение верхних конечностей;
избыточный рост верхних конечностей или их сегментов;
амниотические перетяжки;
врожденные ложные суставы.

Первые три группы (частичное недоразвитие, врожденные ампутации и врожденное укорочение) объединяются в группу редукционных пороков (пороков, обусловленных остановкой формирования или задержкой роста отдельных частей скелета).

Виды аномалий

Врожденные ампутации

Группа поперечных редукционных пороков конечностей, характерным признаком которых, в отличие от продольных пороков, является полное отсутствие нижнего отдела конечности. Тяжелая патология. Встречается достаточно редко. Возможна врожденная ампутация на любом уровне: плечо, предплечье, кисть, фаланги пальцев. Конечность заканчивается культей. Если конец культи располагается не на уровне сустава и образован трубчатой костью, по мере роста ребенка нередко возникает деформация культи, обусловленная неравномерным ростом кости и мягких тканей.

Кость растет быстрее, культя становится заостренной, возникает опасность повреждения кожи заострившимся концом кости. В таких случаях показана реампутация. Если ребенок продолжает расти, культю формируют с избытком мягких тканей для предупреждения повторного развития осложнения. Лечение этой патологии заключается в протезировании конечности. В некоторых случаях выполняются реконструктивные операции для расширения возможностей последующего протезирования и обеспечения большей функциональности протеза.

Амелия

Полное отсутствие конечности. Возможно отсутствие конечностей с обеих сторон (абрахия) или одностороннее отсутствие конечности (монобрахия). Плечевой пояс на стороне отсутствующей конечности деформирован и недоразвит. Лечение заключается в проведении корригирующих операций и последующем протезировании.

Фокомелия

Врожденная аномалия верхних конечностей, при которой полностью или частично отсутствуют близкие к туловищу (проксимальные) отделы конечности. Кисть прикрепляется к туловищу или к недоразвитому проксимальному отделу плеча. Конечность по внешнему виду напоминает ласт тюленя, чем и обусловлено второе название этого порока развития. Кисть при фокомелии может быть нормально сформированной или рудиментарной (неполной, недоразвитой). Если от туловища вместо нормальной кисти отходит один палец (недоразвитый или полностью сформированный), патология называется перомелией. Как правило, дети обучаются пользоваться деформированной конечностью в объеме, достаточном для самообслуживания. Протезирование проводится с целью устранения косметического дефекта.

Врожденная косорукость

Врожденная аномалия верхних конечностей, относящаяся к группе продольных редукционных пороков, для которых характерно недоразвитие отдельных сегментов верхней конечности вдоль ее продольной оси. Причиной врожденной косорукости может быть недоразвитие одной из костей предплечья или аномалия развития мышц предплечья.

Лучевая косорукость (патология, обусловленная недоразвитием лучевой кости) встречается чаще локтевой косорукости. Дефект может быть односторонним или двусторонним. Дефект лучевой кости сочетается с недоразвитием первого пальца, мышц предплечья и костей запястья с лучевой стороны. При этой патологии кисть ребенка наклонена кнутри. Функция кисти снижена, захват предметов затруднен из-за недоразвития первого пальца.

Локтевая косорукость обусловлена недоразвитием или отсутствием локтевой кости, что подтверждается при проведении рентгенографии. Сопровождается недоразвитием мышц с локтевой стороны предплечья. Возможно недоразвитие костей запястья и пястных костей с локтевой стороны, отсутствие или недоразвитие IV-V пальцев. Кисть ребенка наклонена кнаружи, функция кисти снижена.

Лечение врожденной косорукости длительное, многоэтапное, должно проводиться детским ортопедом с первых дней жизни ребенка. Детям в возрасте до 2 лет назначают лечебную физкультуру и массаж, накладывают специальные гипсовые повязки для исправления контрактур. Оперативные вмешательства проводятся после того, как ребенку исполнится 2 года. Количество и характер операций зависят от выраженности патологии. При невозможности обеспечить достаточное восстановление функции конечности и для устранения косметического дефекта проводится протезирование.

Эктродактилия

Врожденная аномалия верхних конечностей, сопровождающаяся расщеплением кисти. Выделяют типичную эктродактилию, при которой глубокое расщепление кисти сопровождается отсутствием одного или нескольких пальцев, а иногда - и одной или нескольких пястных костей. Вторая разновидность этой аномалии развития - нетипичная эктродактилия, при которой анатомическая структура кисти практически не изменена, а расщелина нерезко выражена и имеет вид увеличенного межпальцевого промежутка.

Тактика лечения выбирается в зависимости от выраженности патологии. Консервативная терапия включает в себя лечебную физкультуру, массаж и наложение гипсовых повязок. При сохранении функции первого пальца проводятся реконструктивные операции.

Брахидактилия (короткопалость)

Врожденная аномалия верхних конечностей, для которой характерно отсутствие, недоразвитие или выраженное укорочение фаланг пальцев. Консервативная терапия (ЛФК, массаж) направлена на разработку мышц и связок кисти. При выраженной брахидактилии проводят реконструктивные операции.

Полидактилия

Увеличение количества пальцев. Полидактилия может характеризоваться полным и неполным развитием дополнительных пальцев. Лечение оперативное, заключается в удалении добавочного пальца.

Синдактилия

Сращение нескольких пальцев между собой носит название синдактилия. Чаще срастаются второй и третий пальцы. Возможно сращение всех мягких тканей, сращение костей или образование кожной перепонки между пальцами. В возрасте 2-3 лет ребенку пальцы ребенка разделяют хирургическим путем.

Гигантизм

Врожденная аномалия верхних конечностей, при которой наблюдается увеличение некоторых сегментов (чаще - пальцев) или всей конечности.

Кампомелия

Искривление трубчатых костей верхних конечностей (плечевой кости и/или костей предплечья). В некоторых случаях с возрастом деформация конечностей исчезает самостоятельно. Если искривление не выравнивается, проводят хирургическую коррекцию.

Читайте также: