Выбор метода родоразрешения при многоплодной беременности. Тактика родоразрешения при многоплодии.

Добавил пользователь Владимир З.
Обновлено: 14.12.2024

Проведен анализ исходов 27 операций кесарева сечения при многоплодии с извлечением плодов в целом плодном пузыре и состояния 34 новорожденных, извлеченных по данной методике. Предварительные результаты исследования свидетельствуют о том, что данный метод позволяет улучшить перинатальные исходы, снизить интенсивность реанимационных мероприятий для незрелых и недоношенных новорожденных, а также частоту и выраженность неврологических осложнений

Optimization of abdominal delivery in pregnancies

The analysis of the outcomes of 27 caesarean sections at multifetal with the extraction of fetus in the whole state of membranes and 34 neonates, extracted by this method. Preliminary findings indicate that this method allow improving perinatal outcomes, reducing the intensity of resuscitation for immature and premature infants, as well as the frequency and severity of neurological complications.

Многоплодная беременность — раздел патологического акушерства, приобретающий все большую актуальность. Частота многоплодной беременности колеблется от 0,7 до 1,5% [1, 11] и за последние десятилетия увеличилась более чем на 60%, в основном за счет широкого внедрения и использования вспомогательных репродуктивных технологий [10]. Например, после индукции овуляции кломифеном многоплодие развивается почти в 10% случаев, при использовании гонадотропинов — 30% [14]. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) также приводит к многоплодной беременности, но современные методики, применяемые в ряде зарубежных центров, позволили снизить ee частоту до 2% [13].

Перинатальная смертность достигает 50 на 1000 родившихся и составляет около 12,6% всей перинатальной смертности [8]. Антенатальная гибель плодов происходит в 4 раза чаще, чем при одноплодной беременности, особенно на доношенном сроке беременности.

Наиболее часто встречаемым типом многоплодия является двухплодная беременность — двойня. Главными характеристиками многоплодной беременности являются количество плодов, количество плацент (хориальность) и количество плодных пузырей.

Основными осложнениями многоплодия являются преждевременные роды, синдром задержки роста плодов и низкая масса тела плодов при рождении. Применение вспомогательных репродуктивных технологий приводит к относительно меньшей массе плодов и более высокому риску преждевременных родов [1, 7, 14].

Проблема родоразрешения беременных с многоплодием состоит в разнообразии возможных вариантов многоплодия в зависимости от количества плодов (двойни, тройни и т.д.), плацент (монохориальные, бихориальные и т.д.), плодных пузырей (моноамниотические, биамниотические и т. д.), положения и предлежания плодов, их массы и наличия осложнений беременности. Исходя из разнообразия вариантов многоплодия, на сегодняшний день спорными являются вопросы о сроке, способе и методике родоразрешения [1, 5].

Наибольшее количество дискуссий вызывает сложность выбора наиболее благоприятного срока родоразрешения при многоплодии. При пролонгировании беременности частота плацентарной недостаточности составляет более четверти всех двуплодных беременностей [4]. По данным исследований с позиций доказательной медицины, включившим 75 648 многоплодных беременностей, наиболее благоприятным сроком родоразрешения при двойне является срок 36-38 недель гестации. Но этих данных недостаточно для решения вопроса о выборе тактики — спонтанные роды или элективное родоразрешение на сроке 37 недель (обзор The Cochrane Collaboration) [9]. Учитывая имеющиеся на сегодня данные, рекомендуемым оптимальным сроком родоразрешения при неосложненной биамниотической двойне является 37-38 недель беременности, моноамниотической — 35-37 недель беременности [1, 9, 12].

Инвалидность детей, родившихся преждевременно и/или с низкой массой тела, связана с неблагоприятными воздействиями во время процесса родов. Абдоминальное родоразрешение при ряде клинических ситуаций имеет преимущества перед вагинальными родами, однако не решает проблемы предупреждения родового травматизма. Следовательно, особую значимость приобретает поиск адекватных методов родоразрешения при многоплодной беременности с целью улучшения исхода для плодов. Одним из вариантов уменьшения натальной травмы плода является родоразрешение путем операции кесарева сечения с извлечением плодов в целом плодном пузыре. Впервые метод предложен H.G. Hillemanns в 1988 году с целью уменьшения интраоперационной кровопотери. M. Pesaresi в 2006 году предлагал использовать метод у беременных с ВИЧ-инфекцией для уменьшения контакта плода с кровью матери. В дальнейшем родоразрешение с извлечением плода в целом плодном пузыре предложено для интранатальной защиты плода при недоношенной беременности. Принцип операции заключается в сохранения целостности плодного пузыря при выполнении разреза на матке и создании гидравлической защиты плодов при их извлечении. Матку рекомендуется вскрывать разрезом по Дерфлёру, а при несформированном нижнем сегменте — истмико-корпоральным разрезом. Отслоение плодного пузыря от стенок матки с учетом расположения плацент проводится для сохранения его целостности. Головка первого плода подводится к разрезу и выводится из полости матки. Далее ассистент аккуратно производит надавливание на переднюю брюшную стенку с целью повышения внутрибрюшного давления и имитации потуги. Новорожденного извлекают в плодном пузыре целиком или до плечевого пояса, затем оболочки вскрывают, ребенка перекладывают на лоток и отделяют от пуповины. Извлечение второго плода производится аналогично извлечению первого [6].

Показания были следующими: моноамниотическая двойня — 5 (5,38%), тазовое предлежание первого плода — 32 (34,41%), поперечное положение второго плода — 7 (7,53%), гестоз средней и тяжелой степени — 13 (13,98%), хроническая внутриутробная гипоксия одного из плодов — 14 (15,05%), роды, осложнившиеся упорной первичной слабостью родовой деятельности — 7 (7,53%), рубец на матке после кесарева сечения — 10 (10,75%), анамнез, отягощенный бесплодием и применением вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) — 12 (12,9%), преждевременное отхождение околоплодных вод при неподготовленных родовых путях — 9 (9,68%), патологический прелиминарный период — 1 (1,08%), частичная отслойка нормально расположенной плаценты — 2 (2,15%). Как правило, имелось сочетание показаний к операции.

У 2 беременных произошла антенатальная гибель одного из плодов при бихориальной биамниотической двойне. Беременности были завершены путем операции кесарева сечения, во время которых извлечение мертвых плодов проводилось в целом плодном пузыре целиком вместе с плацентой, что позволило избежать контакта детрита с тканями матери и второго плода.

Оценка состояния новорожденных проводилось по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни (таблица 1). Она была выше в группе детей, извлеченных в целом плодном пузыре (p<0,05).

Состояние 29 (85,3%) младенцев, извлеченных в целом плодном пузыре, после рождения оценивалось как тяжелое или средне-тяжелое, что обусловлено недоношенностью или незрелостью. Состояние 5 (14,7%) доношенных новорожденных было удовлетворительным.

Церебральная ишемия I-II степени выявлена у 22 плодов, все из которых были рождены преждевременно. По данным неврологического обследования у всех недоношенных детей имелись проявления перинатального поражения центральной нервной системы, однако степень их была различной в зависимости от способа родоразрешения. У новорожденных, извлечённых в целом плодном пузыре, синдром спастического и смешанного тетрапареза встречался в 2 раза реже (p<0,03), не было таких грубых клинических нарушений, как двухсторонняя пирамидальная недостаточность, рубральный тремор. Продолжается изучение отдаленных результатов.

Исходя из промежуточных результатов исследования, предполагается, что методика извлечения плодов при двойне в целом плодном пузыре позволяет улучшить перинатальные исходы, снизить интенсивность реанимационных мероприятий для незрелых и недоношенных новорожденных, а также частоту и выраженность неврологических осложнений.

Н.Р. Ахмадеев, И.Ф. Фаткуллин, Ф.И. Фаткуллин

Казанский государственный медицинский университет

Городская клиническая больница № 7, г. Казань

Фаткуллин Ильдар Фаридович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2

Многоплодная беременность

Многоплодной называется беременность, при которой одновременно развивается два или большее число плодов, составляет 1-2 % от общего количества родов, на многоплодные роды приходится 10-14 % от всей перинатальной смертности, что в 5-10 раз выше, чем при одноплодной беременности.
Роды через естественные родовые пути или путем кесарево сечение двумя или большим количеством плодов с 22 полных недель.

Название протокола: "Многоплодная беременность"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
030 Многоплодная беременность.
031 Осложнения характерные для многоплодной беременности.
031.2 Продолжающаяся беременность после внутриутробной гибели одного или более чем одного плода.
031.8 Другие осложнения, характерные для многоплодной беременности
032.5 Многоплодная беременность с неправильным предлежанием одного или нескольких плодов, требующих предоставления медицинской помощи матери.
О 84. Роды многоплодные
О84.0 Роды многоплодные, полностью самопроизвольные
О84.1 Роды многоплодные, полностью с применением щипцов и вакуум-экстрактора
O84.2 Роды многоплодные, полностью путем кесарево сечения.
О84.8 Другое родоразрешение при многоплодных родах.
О84.9 Роды многоплодные, неуточненные

Сокращения, используемые в протоколе:
МБ - многоплодная беременность.
ФФТС - фето - фетальный трансфузионный синдром.
ФЛКСА - фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов.
ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение
ХГЧ - хорионический гонадотропин человека
АФП - альфафетопротеин
ЦДК-цветное доплеровское картирование

Дата разработки протокола: май 2013 года

Категория пациентов: Беременные с двумя или большим числом плодов

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи амбулаторно-поликлинического звена и родовспомогательных стационаров

Указание на отсутствие конфликта интересов. Разработчики протокола не имеют интересов в фармакологических препаратах и оборудовании, указанных в протоколе.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация

По зиготности:
- Монозиготные, идентичные, однояйцевые (1/3часть всех двоен). Имеют идентичный генотип, поэтому однополые. Сходство гентической «композиции» связано с ранним делением яйцеклетки, оплодотворенной одним сперматозоидом, на две клеточные массы, содержащие идентичную генетическую информацию.
- Дизиготные, двуяйцевые, неидентичные (2/3 всех двоен). Образуются при оплодотворении двух яйцеклеток двумя сперматозоидами, вследствие чего каждый эмбрион получает генетический материал отдельно как от матери, так и от отца.

По типу хориальности (плацентации) выделяют:
1. Дихориальная - диамниотическая (две плаценты - 80%)
2. Монохориальная (одна плацента - 20 %):
- монохориальная, диамниотическая;
- монохориальная, моноамниотическая.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
- Основные лабораторные исследования при неосложненной многоплодной беременности согласно протокола ведения физиологической беременности
- Скрининговое (стандартное) УЗИ в 10-14, 20-22, 30-32 недели беременности для исключения аномалий развития.
- Динамическая ультразвуковая фетометрия (для прогнозирования задержки внутриутробного развития плода/плодов, ФФТС со срока гестации 24 недели, каждые 3-4 недели
- Допплерометрия кровотока сосудов в системе мать-плацента-плод.
- ЦДК сосудов плаценты при монохориальном типе плацентации (при наличии условий для коагуляции анастомозов при ФФТС с 20-22 недель).
- При наличии ЗВУР одного из плодов - еженедельная оценка биофизического профиля, индекса амниотической жидкости, еженедельная КТГ и допплерометрия МППК.

Диагностические критерии
По данным УЗИ тип хориальности необходимо определять до 14 недель беременности.

Признаки ФФТС по данным УЗИ:
- Разность количества околоплодных вод у плодов (многоводие/маловодие)
- Различие размеров мочевого пузыря (малые размеры/отсутствие у плода донора с маловодием и большие размеры мочевого пузыря с многоводием у плода рецепиента)
- Водянка, асцит одного из плодов
- Различие массы плодов (более 20%). Опасность представляет, если разница в массе более 25-30%

Жалобы и анамнез:
- Анамнез ЭКО, стимуляции овуляции гонадотропинами, кломифеном
- Семейный анамнез
- Жалобы в зависимости от течения беременности и осложнений

Физикальное обследование:
- Высота стояния дна матки на 4 см. и более превышает стандартный показатель, характерный для данного срока беременности; увеличение окружности живота
- Пальпация частей плодов (определение большого количества мелких частей)
- Аускультация в двух и более местах сердцебиения плодов
- Избыточная прибавка массы тела;

Лабораторные исследования: определение уровня ХГЧ и АФП (превышает более чем в 4 раза показатели для данного срока беременности).

Инструментальные исследования:
- Ультразвуковое исследование (не ранее 10 недель)
Точное определение зиготности и хориальности определяет тактику ведения беременности!
- Допплерометрия маточно - плодово - плацентарного кровотока
- КТГ плодов

Показания для консультации специалистов: нет.

Дифференциальный диагноз: проводится с многоводием, крупным плодом.

Осложнения

Осложнения многоплодной беременности

Для матери:
1) Анемия.
2) Гипертензия, индуцированная беременностью (14 - 20 %). Возникает в 3 раза чаще, чем при одноплодной беременности, протекает тяжелее.
3) Кровотечение во время беременности и в раннем послеродовом (20 %) периоде.
4) Многоводие наблюдается в 5 - 8 % при беременности двойней, особенно при моноамниотической двойне.
5) Преждевременный разрыв плодных оболочек (25%), вдвое превышает частоту одноплодной беременности.
6) Спонтанные аборты, частота вдвое выше, чем при одноплодной беременности. Более 50 % беременностей, где в первый триместр по данным УЗИ диагностирована многоплодная беременность, заканчивались родами одним плодом.
7) Тошнота, рвота беременных протекают тяжелее.
8) Нарушение толерантности к глюкозе.
9) Холестаз беременных.

Для плода:
1) Высокая перинатальная смертность - 15%, что в 10 раз выше, чем при одноплодной беременности. Увеличивается прямо пропорционально количеству плодов, обусловлена высокой частотой преждевременных родов (до 50 %), и следующими осложнениями у новорожденных:
- Малой массой тела при рождении (55% масса менее 2500.0г.)
- Синдром дыхательных расстройств
- Внутричерепным кровоизлиянием
- Сепсисом
- Некротическим энтероколитом
Частота и перинатальная смертность зависит от типа плацентации. При монозиготной двойне показатели в 2 - 3 раза выше, чем у дизиготных.
2) Врожденные пороки развития - 2 - 10%.
3) Соединенные близнецы: частота 1:900 беременностей двойней. Патология пуповины и плаценты.
4) Предлежание плаценты.
5) Отслойка плаценты (чаще во II периоде родов).
6) Оболочечное прикрепление пуповины (1% при одноплодной, 7% при двойне).
7) Предлежание пуповины (1,1% при одноплодной, 8,7% при двойне).
8) Выпадение петель пуповины в родах.
9) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - до 15%,
10) Неправильное положение плода во время родов (50%)
11) Задержка внутриутробного развития плода - 70%.
12) Неврологические расстройства: детский паралич, микроцефалия, энцефаломаляция.
13) Внутриутробная гибель одного из плодов.

Лечение

Цели лечения: профилактика акушерских, специфических и перинатальных осложнений при многоплодной беременности.

Тактика лечения

1. В настоящее время недостаточно данных в пользу рутинной госпитализации женщин для соблюдения постельного режима. Постельный режим не снижает риск преждевременных родов и не снижает перинатальную смертность. При неосложненной беременности госпитализация увеличивает риск ранних преждевременных родов (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г).

2. Родоразрешение при неосложненном течении беременности: дихориальная диамниотическая -38 недель. Недостаточно данных в пользу элективного родоразрешения в более ранние сроки (Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010г). Монохориальная диамниотическая двойня госпитализация в 36-37недель, монохориальная моноамнитическая-33-34 недель, тройня-35-36 недель;

3. При антенатальной гибели одного из плодов при глубоко недоношенной беременности (до 34 недель), беременность пролонгировать. При монохориальной двойне при гибели одного из плодов очень часто развивается острая кровопотеря второго плода, что невозможно предотвратить даже срочным родоразрешением путем операции кесарево сечение. Поэтому при малых сроках гестации беременность также пролонгируется до 34 недель.

4. При наличии резус-отрицательного фактора крови, при антенатальной гибели одного из плодов показано введение анти -Д резусного иммуноглобулина.

Тактика ведения родов:

I период родов:
- при головном затылочном предлежании, роды самостоятельные, как при одноплодной беременности с использованием партограммы;
- постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плодов желательно специально предназначенным аппаратом КТГ.

II период родов:
- пережатие пуповины после рождения первого плода (ребёнка обсушить, надеть шапочку, выложить на грудь матери);
- наложите зажим на материнский конец пуповины;
- после рождения 1 плода наружным акушерским осмотром и вагинальным исследованием уточнение положения 2 плода;
- при продольном положении плода, его удовлетворительном состоянии по данным КТГ продолжить консервативное ведение родов в течение 30 минут;
- при поперечном положении 2 плода, при отсутствии противопоказаний, наружный поворот плода. При удавшемся повороте - продолжить консервативное ведение родов;
- при неудачной попытке поворота - амниотомия с последующим проведением наружно - внутреннего поворота плода на ножку с последующей экстракцией за тазовый конец, при адекватном обезболивании;
- если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют в течение 30 минут - амниотомия с последующим в/в введением окситоцина (см. схему введения окситоцина - протокол «Индукция родов»);
- если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем наложения вакуум-экстрактора или извлечения плода за тазовый конец;
- если влагалищные роды невозможны (неудачная попытка поворота плода, угрожаемое состояние внутриутробного плода) показано кесарево сечение.

III период родов: активное ведение. См. протокол «Физиологические роды».

Послеродовый период: см. протокол «Физиологические роды», физиологический послеродовый период.

Немедикаментозное лечение:
- режим, диета;
- наблюдение;
- динамическая оценка состояния плодов.

Медикаментозное лечение:
- окситоцин в родах и послеродовом периодах;
- карбетоцин в послеродовом периоде;
- дексаметазон по показаниям;
- нифедипин (токолиз) по показаниям;
- 1% тетрациклиновая или эритромициновая глазная мазь - новорожденному после родов.

Другие виды лечения
Амниоредукция - терапевтический амниоцентез при ФФТС (выраженное многоводие у одного из плодов).
Эндоскопическая лазерная коагуляция анастомозирующих сосудов плаценты под эхографическим контролем («соноэндоскопическая» техника с 20-22 недель беременности).

Хирургическое вмешательство

Показания для проведения планового кесарево сечения:
- поперечное положение первого плода, или обоих плодов;
- тазовое предлежание первого плода у первородящей;
- сросшиеся близнецы;
- тройня и большее количества плодов (в 35-36 недель беременности);
- монохориальная, моноамниотическая двойня (в 33-34 недель беременности).
- рождение второго близнеца при отсутствии головного предлежания путем операции кесарево сечение сопряжено с повышенной частотой септических состояний у матери; При этом не выявлено улучшения исходов для новорожденных! Кокрановское руководство: беременность и роды, 2010 г).

Профилактические мероприятия: ограничение числа переносимых эмбрионов в программах ЭКО.

Дальнейшее ведение: реабилитация в условиях женской консультации.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- неосложненное течение адаптационного периода у новорожденных (отсутствие признаков РДС);
- частота послеродовых и послеоперационных осложнений.

Преждевременные роды

Категории МКБ: Преждевременные роды (O60), Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42), Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный (O42.9), Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией (O42.2), Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 ч (O42.0)

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Преждевременные роды

Преждевременными родами называют роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 36 +6 дней недель (154-258 дней) при весе плода 500 гр. и более.

Категория пациентов: беременные и роженицы с преждевременными родами в сроке 22-36 недель 6 дней беременности

Клиническая классификация:

Клиническая картина

Cимптомы, течение

2) Клинически документированные сокращения матки (4 за 20 минут или 8 за 60 минут) в сочетании с одним из нижеперечисленных признаков:

Физикальное обследование: степень раскрытия шейки матки служит индикатором для прогнозирования эффективности токолиза. При раскрытии зева >3 см (признак активной фазы первого периода) токолиз, скорее всего, будет неэффективен.

ОАК
ОАМ
УЗИ плода и шейки матки
КТГ плода
Осмотр влагалища в зеркалах
Мазок из влагалища на бактериоскопическое и бактериологическое исследование включая посев на β-гемолитический стрептококк (БГС)

Диагноз начала преждевременных родов может быть уточнѐн с помощью трансвагинального УЗИ (длина шейки матки менее 15 мм — 50% шанс родить в сроке менее 32 недель). Изменения шейки матки — более объективный показатель, чем оценка родовой деятельности. При длине шейки матки более 3 см вероятность начала родов в течение ближайшей недели составляет около 1%. Такая пациентка не подлежит госпитализации или может быть выписана из стационара (B-2a). Прогностически имеет значение определение длины шейки матки в сроках 17-24 недели УЗИ методом: длина шейки матки 25 мм и менее требует проведения профилактических мер.

Показания для консультации специалистов: Наличие сопутствующих ЭГЗ, для дифференцировки диагноза при затруднении диагностики

Дифференциальный диагноз

При угрожающих преждевременных родах, основным симптомом которых являются боли внизу живота и в пояснице, дифференциальная диагностика:

с болезнями органов брюшной полости, в первую очередь, с заболеваниями кишечника (спастическим колитом, острым аппендицитом)
с заболеваниями почек и мочевыводящих путей (пиелонефритом, мочекаменной болезнью, циститом).
при возникновении болей в области матки необходимо исключить некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке, ПОНРП.

На всех этапах оказания помощи необходима полная информированность пациентки об ее состоянии, состоянии плода, прогнозе исхода преждевременных родов для новорожденного, выбранной акушерской тактике и возможных осложнениях. Антибиотикопрофилактика при преждевременных родах проводится независимо от целостности плодного пузыря.

- определение длины шейки матки с помощью гинекологического исследования или УЗИ. Чаще всего используют показатели:

Для более точного прогнозирования преждевременных родов необходимо использовать комплексную оценку: клинические симптомы и данные объективного обследования.

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС глюкокортикоидами.

- 2 дозы бетаметазона внутримышечно по 12 мг с интервалом в 24 ч (эта схема наиболее часто встречалась в РКИ, вошедших в систематический обзор);

Эффективность препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем у бетаметазона (A-1b).

- клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24-34 полных недель(34 недели и 6 дней). Любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику;

- беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или ухудшения ЭГЗ — гипертензивные состояния, ЗВУР, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д.

Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорождённых и не рекомендуются к применению(A-1a).

Спорным вопросом остаётся эффективность АКТ при сроках после 34 недель. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть назначение АКТ при сроке гестации более 34 недель при имеющихся признаках незрелости лёгких плода.

При начавшихся преждевременных родах и открытии шейки матки более 3 см. профилактика РДС не проводится, так как эффективная экспозиция глюкокортикоидов составляет не менее суток (1b).

Препаратами выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) и антогонисты окситоцина (Атосибан), поскольку доказаны их преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - через 15 минут 10 мг повторно. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток. Максимальная доза - 60 мг/день.

- гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

контроль состояния плода, измерение пульса, АД каждые 30 минут в течение первого часа, затем ежечасно в течение первых 24 часов, затем каждые 4 часа.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

При непереносимости нифедипина возможно использование антагонистов окситоцина или резервных β-миметиков.

Показания для Атосибана: для токолиза при угрожающих и спонтанных преждевременных родах у беременных женщин при:

- При начавшейся родовой деятельности (длительность схваток 30 сек. с частотой 4 схватки за 30 минут)

- иницирующая болюсная в/в инъекция (7,5 mg/ml раствор для инъекций, каждая ампула содержит 6,75 mg атосибана (голубая упаковка) - 0,9 мл. раствора для инъекций в/в одномоментно (в течение 1 минуты), максимальная суточная доза 330 мг.

- загружаемая инфузия - 7,5 mg/ml концентрат для приготовления инфузии, каждая ампула содержит 37,5 mg атосибана (темно-красная упаковка) - концентрат для инфузий 2 флакона по 5 мл. в раствор для инфузий (скорость введения 4 капли в минуту), (до 45 часов)

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение токолитиков увеличивает риск побочных эффектов и практически не имеет преимуществ перед назначением одного препарата.

В 2009 году были опубликованы результаты метаанализа, оценивавшего нейропротективные возможности магния сульфата, назначаемого при угрожающих или начавшихся преждевременных родах. Результаты свидетельствуют: использование магния сульфата привело к снижению частоты тяжёлой формы ДЦП. При этом ЧБНЛ составило 63.

На сегодняшний день остаются неясными режим дозирования препарата, а также его влияние на отдалѐнные исходы у детей.

Во время преждевременных родов антибиотики должны быть назначены с профилактической целью. Первая доза должна быть введена как минимум за 4 ч до рождения ребёнка (B-2a).

- ампициллин — начальная доза 2 г внутривенно сразу после диагностики преждевременных родов, затем по 1 г каждые 6 ч до родоразрешения;

- цефалоспорины первого поколения — начальная доза 1 г внутривенно, затем каждые 6 ч до родоразрешения;

- при положительном результате посева на β-гемолитический стрептококк (БГС) —начальная доза 3 г бензилпенициллина внутривенно, затем по 1,5 г каждые 4 ч до родоразрешения.

1. Непрерывная психологическая поддержка во время родов, полная информированность пациентки о сложившейся акушерской ситуации и прогнозе исхода родов для новорожденного.

2. Ведение преждевременных родов при головном предлежании плода осуществляется через естественные родовые пути. Преждевременные роды не являются показанием к кесареву сечению.

3. Данные эффективности оперативного родоразрешения при тазовом предлежании противоречивы. Решение о выборе метода родов должно приниматься индивидуально на основании клинических показаний.

4. Плановое кесарево сечение по сравнению с родами через естественные родовые пути не улучшает исходов для недоношенного ребѐнка, при этом увеличивая материнскую заболеваемость. Поэтому роды через естественные родовые пути для недоношенного плода в головном предлежании предпочтительны, особенно после 32 недель беременности.

6. При обезболивании родов не применять лекарственные препараты, угнетающие дыхательный центр плода (опиаты)

7. Не проводить рутинно эпизиотомию, пудендальную анестезию, эпидуральную анестезию, использование выходных щипцов для рождения головки.

8. Вакуум-аспирация не должна использоваться при преждевременных родах ранее 34 недель беременности из-за повышения риска неонатальной заболеваемости, связанной с высокой частотой cубглиальных (между апоневрозом и надкостницей) гематом (B-3a).

10. При недоношенной беременности (менее 37 недель гестации) отсрочка пережатия пуповины по меньшей мере на 60 секунд предпочтительна в сравнении с ранним пережатием, так как это снижает количество

11. Для доношенных детей возможность повышенного риска неонатальной желтухи, требующей фототерапии, должна взвешиваться с физиологическим преимуществом более высокого гемоглобина и уровня железа до 6 месяцев жизни, получаемой при отсроченном пережатии пуповины. (I-C)

12. Постоянная КТГ не имеет преимуществ перед длительной (например, по 40 мин через 1 час) КТГ или периодической аускультацией.

Эпидуральная анальгезия предпочтительнее наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (A-1b).

ДИОВ при недоношенной беременности осложняет течение беременности в 2-3% случаев, но связано с 40% преждевременных родов и, как следствие, является значительной причиной в структуре неонатальной заболеваемости и смертности. Три основные причины неонатальной смертности связаны с ДИОВ: недоношенность, сепсис и гипоплазия лёгких.

Риск для матери связан с хориоамнионитом (13-60%). Доказана связь между восходящей инфекцией из нижних отделов генитального тракта и ДИВ. Каждая третья пациентка с ДИВ при недоношенной беременности имеет положительные результаты посевов культуры генитального тракта, более того, исследования доказали возможность проникновения бактерий через интактные мембраны.

При подозрении на ДИВ желательно избегать влагалищного исследования, кроме случаев, когда есть признаки активной родовой деятельности, так как это значительно увеличивает риск распространения инфекции и вряд ли определит тактику дальнейшего ведения беременности и родов (B-2b).

- произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами - жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде, подтверждает диагноз;

- провести УЗИ — олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ДИВ (B-2b).

Вероятность развития родовой деятельности при излитии околоплодных вод находится в прямой зависимости от гестационного срока: чем меньше срок, тем больше период до наступления регулярной родовой деятельности (латентный период). В первые сутки после преждевременного излития вод спонтанные роды начинаются:

В сроках 22-24 недель прогноз неблагоприятен. Родители должны быть осведомлены, что дети, родившиеся до 24 недель, вряд ли выживут, а те, что выживут, вряд ли будут здоровыми.

Выбор тактики ведения при ДИОВ при недоношенной беременности должен быть оформлен в виде информированного согласия пациентки.

Одна из основных задач при поступлении пациентки с подозрением на отхождение вод - как можно более точно определить срок беременности, так как от этого зависит выбор тактики.

2) осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения (преэклампсия/эклампсия, отслойка плаценты, кровотечение при предлежании плаценты);

При поступлении пациентки в стационар первого или второго уровня с подозрением на ДИОВ при гестационном сроке до 34 недель — перевод в акушерский стационар третьего уровня.

Наблюдение за пациенткой осуществляется в палате отделения патологии беременности сведением специального листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 ч:

- посев отделяемого из цервикального канала на β-гемолитический стрептококк, микрофлору и чувствительность к антибиотикам — при первом осмотре в зеркалах;

- ОАК — количество и формула лейкоцитов (1 раз в 2-3 сут при отсутствии клинических признаков инфекции);

- оценка состояния плода — УЗИ, ультразвуковая допплерометрия, КТГ регулярно, не реже 1 раза в 2-3 суток.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 ч для перевода в перинатальный центр и проведения курса глюкокортикоидов (B-2a).

Антибиотикопрофилактика должна начинаться сразу после постановки диагноза ДИОВ и продолжаться до рождения ребѐнка (в случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками).

- при положительном высеве β-гемолитического стрептококка — бензилпенициллин по 1,5 г внутримышечно каждые 4 часа.

При ДИОВ не должен использоваться Амоксициллин, клавулановая кислота из-за повышения риска НЭК у плода(A-1b).

Внутриматочная инфекция, которая определяется как позитивная культура околоплодных вод, осложняет 36% ДИОВ при недоношенной беременности. В большинстве случаев инфекция развивается субклинически.

Лейкоцитоз (>18×109/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции. Необходимо определение этих показателей в динамике (1 раз в 1-2 сутки).

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению, не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

При отсутствии активной родовой деятельности и шансов быстрого рождения ребѐнка метод выбора для родоразрешения — кесарево сечение.

При подозрении на хориоамнионит должна быть начата антибактериальная терапия, то есть к вводимому препарату (например, ампициллину) должен быть добавлен второй препарат из другой группы, например: гентамицин в дозе: 5 мг/кг массы тела внутривенно1 раз в сутки. При подтверждении диагноза хориоамнионита после родоразрешения к назначениям добавляют метронидазол по 100 мг каждые 8 ч.

При ДИОВ на сроке 34 недели и более длительная выжидательная тактика (более 12-24 ч) не показана, так как повышает риск внутриматочной инфекции и компрессии пуповины безулучшения исходов для плода (B-3b). Но решение о вмешательстве следует принимать, основываясь, прежде всего, на комплексной клинической оценке ситуации после получения информированного согласия пациентки.

- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (диагностическое выскабливание или кюретаж полости матки во время медицинского аборта) (С-4);

- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Принятие рекомендации по ограничению количества пересаживаемых эмбрионов в зависимости от возраста и прогноза пациентки (B-3a).

- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (A-1a).

- Неэффективно наложение швов всем беременным при короткой шейке матки кроме женщин из группы высокого риска по преждевременным родам (A-1b).

- Однако при длине шейки матки 25 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (A-1b).

При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (B-3a).

Вместе с тем в ФГУ НЦАГиП им В.И. Кулакова имеется положительный опыт использования профилактических П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (≥33-34 нед. беременности), при двойнях, тройнях и даже четверне.

- назначение в группе высокого риска (прежде всего среди женщин, имеющих преждевременные роды в анамнезе) снижает риск повторных преждевременных родов на 35% (A-1a).

- 17-α-гидроксипрогестеронакапронат (17-ОПК) — еженедельно, начиная с 16-20-й недели беременности внутримышечно по 250 мг до гестационного срока 34 нед.;

Следует отметить, что прогестерон и его производные неэффективны при многоплодной беременности (A-1b).

- скрининг и лечение бессимптомной бактериурии, определяемой как наличие бактерий в посеве в количестве более 105 КОЕ/мл (A-1a).

- рутинный скрининг на патогенную и условно-патогенную микрофлору нижних отделов половых путей у беременных из группы низкого риска по преждевременным родам, а также антибактериальная терапия при колонизации (A-1a).

- лечение БВ на сроках беременности менее 20 недель (вероятно, снижает риск преждевременных родов). Возможные схемы лечения: метронидазол 500 мг. 2 раза в день per os 7 сут или клиндамицин 300 мг 2 раза в день peros 7 суток. В I триместре стоит воздержаться от лечения, так как данные препараты входят в группу, применение которых противопоказано в этот период.

Возможные схемы лечения: азитромицин 1 г однократно per os или эритромицин 500 мг 4 раза в день per os 7 суток.

- наблюдение в условиях поликлиники, продолжить терапию гестагенами, контроль длины шейки матки по УЗИ;

- при преждевременных родах - обследование и подготовка к следующей беременности в зависимости от фактора преждевременных родов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Роды двойни

Статистика гласит: роды двойни встречаются с частотой 1‒40 на 1000 новорожденных (в зависимости от страны). Это необычно и радостно для всех. Но ожидание двойняшек означает повышенную физическую и психическую нагрузку на маму. Высок риск осложнений, рождения деток раньше срока, патологий развития, угрозы здоровью и жизни всех троих.

Роды двойни: содержание статьи

Роды двойни: разбираемся в терминологии

Вынашивание 2-х и более детей — это многоплодная беременность. Она случается редко — максимум у 1,6% будущих мам. Сейчас наблюдается тенденция к увеличению показателя.

Двойня — это дизиготные близнецы. Появляются они, когда две яйцеклетки оплодотворяют два сперматозоида. Такие братья и сестры не похожи друг на друга. По внешности можно определить, что они родственники, но дети не одинаковые.

Двойни бывают разно- и однополыми. У них может кардинально отличаться характер, темперамент.

Причины родов двойни

Исследователи определили ряд факторов, которые повышают вероятность зачатия двух малышей:

Зрелость — у женщины в 35 — 40 лет возрастает уровень гонадотропина, он повышает шансы стать дважды мамой за одну беременность;
Наследственность — женщины по линии будущей матери имели двойню. Она тоже в группе риска;
Генетика — ген IGF-1 отвечает за развитие тканей, деление клеток. Есть прямая связь между его повышением и зачатием близняшек;
Высокий уровень белка ИФР-1 — отмечается у женщин с избыточным весом и употребляющих много молочных продуктов. Поэтому у веганок намного меньше шансов на рождение двух малышей;
Гормональная терапия — например, лечение бесплодия гонадотропными препаратами;
ЭКО — процедура подразумевает стимуляцию яичников, что приводит к оплодотворению двух яйцеклеток.
Национальность — у африканок чаще всех на планете рождается двое и больше детей за одну беременность.

Ученые из Амстердама выявили еще один фактор — 2 гена (один или их комбинация). Первый связан с повышением гормона ФСГ — природного стимулятора яичников для выхода яйцеклетки. При высоком уровне гормона может выйти 2 яйцеклетки.

Второй — SMAD3. Он отвечает за реакцию организма женщины на гормон ФСГ. При чувствительности яичников к нему могут оплодотвориться две яйцеклетки. В этом случае уровень ФСГ не важен.

Первый вариант гена повышает шанс выносить и родить двух детей на 18%, второй — на 9%, их комбинация — на 29%.

Особенности протекания беременности

Выносить несколько плодов тяжелее, чем один. Ведь организм будущей мамы работает в режиме повышенной нагрузки: увеличивается матка, смещается и сдавливается диафрагма, внутренние органы.

Сердце работает тяжелее, учащаются позывы к мочеиспусканию, женщина страдает от одышки и чувства нехватки воздуха. Больший набор веса негативно влияет на позвоночник, ноги, вены.

Выше риск гестоза, геморроя, варикоза, нарушений работы кишечника, изжоги — немногим беременным везет избежать этих неприятностей.

Вероятность осложнений при беременности и родах двойни

Определим риски для будущей мамы.

Гестоз. Диагностируется впятеро чаще. Протекает тяжелее, на его фоне развивается острый пиелонефрит.

Анемия. Развивается в результате дефицита железа — оно расходуется в больших количествах.

Гестационный диабет. Встречается чаще, чем при вынашивании одного дитя.

Патологии беременности. Кровотечения, предлежание плаценты, преждевременные роды, выкидыш, отклонения в родовой деятельности.

Неправильная позиция детей. Низкое положение, ягодичное, ножное или смешанное предлежание усложняют роды двойни.

Послеродовые осложнения. После первых родов (старшего близнеца) матка может начать сокращаться — это приводит к отслойке плаценты и угрозе для жизни младшего брата или сестры.

Массивная кровопотеря. Перерастянутая матка может плохо сокращаться после рождения деток. Для мамы это чревато потерей крови, атонией матки.

Осложнения для детей

Среди рисков для младенцев врачи указывают на такие:

Масса тела — меньше нормы минимум на 10%. В большинстве случаев вес не достигает 2,5 кг;
Задержка развития. Организм матери не в силах насытить одновременно двух детей питательными веществами, кислородом. Поэтому двойняшки рождаются маленькими и незрелыми;
Неготовность к появлению на свет. Малыши рождаются раньше срока, часто сильно недоношенными. Даже если один малыш готов ко встрече с мамой, то велики шансы, что второй будет готов к этому меньше.

Сроки родов при многоплодной беременности

В большинстве случаев беременность завершается на 35‒36 неделе.

Появление на свет на 32‒33 неделе оценивают как преждевременное. Оба или один из младенцев может быть не готов. Последствия — отставание в физическом развитии, низкая масса тела и рост. Это показание к кесареву сечению.

На 35 неделе будущей маме целесообразно госпитализироваться в роддом. С этого момента встреча с детками может произойти в любую минуту. На 36 неделе возможны самостоятельные роды.

Появление деток на 37 неделе считается оптимальной. Обычно примерно на этом сроке это и происходит. Они максимально готовы к событию: здоровенькие, крепкие. Весят меньше одиночных сверстников. При отсутствии ранее выявленных патологий все протекает без осложнений.

На 38 неделе двойняшки появляются крайне редко. Это самый лучший исход событий.

Как рассчитать дату родов двойни

Отсчетная точка — первый день ваших последних месячных. Вычтите из этого дня 3 месяца и прибавьте 7 дней. Вот и предполагаемый день родов. Этот способ больше подходит женщинам в ожидании одного дитя.

Вам правильнее будет отнять от этой даты 2‒3 недели. Если для вас это вторые роды, двойняшки могут родиться еще раньше.

Продолжительность родов двойни

Родовой процесс включает 3 этапа:

Раскрытие шейки — от нерегулярных схваток до полного раскрытия;
Изгнание плода — от потуг до рождения;
Послеродовый — от появления дитя до выхода плаценты.

Продолжительность этих этапов не зависит от количества плодов. Играет роль состояние здоровья их мамы.

Длительность родов — периода изгнания — дольше, чем при однородном вынашивании. Это объясняется последовательным выходом деток. У большинства женщин этот этап занимает 15 минут.

Детишки выходят друг за другом в среднем с интервалом в 13,5 минут.

Способ родов при многоплодной беременности

При осложнениях, патологии беременности, противопоказаниях со стороны мамы или малышей показано оперативное вмешательство.

Естественные роды

Сначала наступают предвестники скорой встречи с младенцами.

Живот опускается — маме легче дышится. При повторных родах живот опускается незадолго до важного события — за пару дней, при третьих может не опуститься.

Жидкий стул — второй предвестник. Активнее выделяются вещества для запуска сократительной деятельности матки. Они же раздражают кишечник.

Учащенные позывы в туалет «по-маленькому». Матка давит на мочевой пузырь — мочеиспускания становятся чаще.

Снижение активности малышей. Признак характерен не для всех.

Боль. Ноет крестец, поясница — близняшки могут появиться со дня на день или даже в ближайшие несколько часов.

У мамочек первенцев эти признаки более ярко выражены.

Начало родового процесса

Стартует со схваток — так раскрывается матка. Они сопровождаются сильной болью, регулярные и нарастающие.

Родовой процесс протекает по стандартной схеме. Некоторые стадии имеют специфику.

Шейка полностью раскрывается;
Рождается старший ребенок: отходят воды из пузыря, и чадо появляется на свет;
Пауза;
Рождается младший ребенок. По тому же принципу;
Выходит послед.

Если воды не отходят, прокалывают плодные пузыри — выполняют амниотомию.

Роды двойни путем кесарева сечения

В некоторых родильных домах пациенткам дают возможность выбора способа родоразрешения. При наличии строгих показаний к операции ее проводят планово на 38 неделе. Плановое вмешательство позволяет избежать рисков и осложнений, сохранить здоровье и жизнь мамы и деток.

Показания со стороны мамы — проблемы со здоровьем: ВИЧ, рубец на матке, герпес половых органов, нарушение работы сердца и сосудов, новообразования в мочеполовой сфере, плохое зрение, спазм шейки матки.

Показания со стороны деток — патологии беременности: гипоксия, поперечное положение, тазовое или разное предлежание, низкая плацентация. При тазовом предлежании учитывают вес дитя: менее 0,5 или более 3,5 кг — показание к кесареву.

Имеется риск экстренного кесарева сечения. Например, при слабой родовой деятельности стимуляцию при двойне не проводят, а сразу везут в операционную.

Многоплодная беременность — это вынашивание беременной женщиной двух и более плодов. Отличается от одноплодной более быстрым увеличением объема живота (начиная со 2 триместра гестации), ускоренным приростом массы тела, высоким стоянием маточного дна, интенсивным шевелением в разных частях матки, прощупыванием множества мелких частей, 3-х и более крупных частей, появлением специфических внешних признаков (борозды между близнецами на передней стенке живота, седловидности матки). Диагностируется с помощью УЗИ, определения уровней АФП, ХГЧ. При сопровождении требует более тщательного наблюдения. Чаще завершается оперативным родоразрешением.

МКБ-10

Общие сведения

Частота многоплодных беременностей в разных регионах составляет от 1 до 2%, при этом распространенность монозиготных двоен остается относительной стабильной (0,35-0,5%), а дизиготных имеет тенденцию к увеличению, что связано с более частым применением репродуктивных технологий (ЭКО, индуцирования зачатия). За последние 20 лет многоплодные гестации в развитых странах регистрируются вдвое чаще (1:50 против 1:101 в конце прошлого века). Частота рождения двоен составляет 1 на 87 родов, троен — 1 на 6 400, четырех плодов и более — 1 на 51 000. Вероятность множественного зачатия увеличивается с возрастом женщины и зависит от расовой принадлежности (многоплодие чаще наблюдается у африканских народностей и очень редко у азиатов).

Причины многоплодия

Развитие в матке двух и больше плодов становится результатом оплодотворения нескольких яйцеклеток либо деления зародыша на ранних этапах развития (обычно на стадиях зиготы, морулы, бластулы). Причины возникновения многоплодных однояйцевых беременностей пока изучены недостаточно. Разнояйцевые гестации, согласно наблюдениям специалистов в сфере акушерства, связаны с воздействием следующих факторов:

Применение современных репродуктивных технологий. В 30% многоплодие является следствием экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбриона, в 20-40% — назначения человеческого менопаузального гонадотропина, в 5-13% — использования других стимуляторов овуляции. Медикаментозная стимуляция овариальной ткани часто вызывает созревание и выход из яичника более одной яйцеклетки. В основу ЭКО изначально положена идея суперовуляции с оплодотворением нескольких созревших яйцеклеток и подсадкой в матку 2-6 плодных яиц.
Множественная спонтанная овуляция. До 1% многоплодных гестаций связаны с созреванием в яичнике нескольких яйцеклеток. Спонтанная овуляция часто возникает после отмены КОК: если зачатие наступает в течение месяца после завершения гормональной контрацепции, вероятность развития многоплодия увеличивается в 2 раза. Выход нескольких зрелых яйцеклеток возможен у пациенток старше 35 лет, женщин с повышенным уровнем гипофизарных гонадотропинов. Зачатие второго ребенка в том же овуляторном цикле называют суперфекундацией.
Наследственная предрасположенность. Близнецы чаще рождаются у представительниц негроидной расы, у женщин, которые выносили многоплодную беременность, сами принадлежат к двойне или имеют таких родственниц. В ходе генетических исследований выявлены участки ДНК, ответственные за развитие многоплодия. Поскольку в большинстве случаев они ассоциированы с X-хромосомой, склонность к множественному зачатию обычно наследуется по женской линии, хотя мужчина-носитель гена также может передать его дочерям.

У части пациенток овуляция сохраняется после наступления беременности, поэтому при незащищенном сексе возможна суперфетация — оплодотворение яйцеклетки со следующего овуляторного цикла. Вероятность возникновение многоплодной дизиготной гестации повышается у пациенток с аномалиями развития репродуктивных органов (двурогой или седловидной маткой, наличием внутриматочной перегородки). В таких случаях двум оплодотворенным яйцеклеткам проще имплантироваться в эндометрий, не конкурируя между собой. Риск множественного зачатия увеличен в 10-20 раз у женщин, принимавших химио- и лучевую терапию по поводу лимфогранулематоза, что, вероятно, связано с суперовуляцией при восстановлении менструальной функции.

Патогенез

Механизм развития многоплодной беременности зависит от ее варианта. При вынашивании разнояйцевых близнецов каждая из зигот развивается самостоятельно и отдельно имплантируется в стенку матки, формируя собственную плаценту и плодные оболочки. Если многоплодная гестация является однояйцевой, в ее развитии важную роль играет время деления оплодотворенной яйцеклетки. При раздвоении зиготы в течение 0-72 часов после зачатия плацентация является такой же, как у двуяйцевых близнецов, — бихориально-биамниальной. Такой вариант многоплодной монозиготной беременности наблюдается в четверти случаев.

Систематизация форм многоплодия проводится с учетом критериев зиготности и типа плацентации. Такой подход позволяет наиболее полно оценить возможные факторы риска и выработать оптимальную тактику ведения беременности. В зависимости от количества оплодотворенных яйцеклеток, из которых начали развиваться близнецы, акушеры-гинекологи различают:

Двуяйцовые (дизиготные) беременности. Наблюдаются в 2/3 случаев вынашивания близнецов. Возникают вследствие оплодотворения разных яйцеклеток разными сперматозоидами. Каждый из близнецов имеет собственный генетический материал и развивается самостоятельно. Дизиготные двойни бывают как однополыми, так и разнополыми. В последующем дети имеют заметные отличия во внешности.
Однояйцовые (монозиготные) беременности. Развиваются в 1/3 случаев многоплодных гестаций вследствие раннего разделения ооцита, оплодотворенного одним сперматозоидом. Генетический материал близнецов идентичен, поэтому они всегда являются однополыми, имеют одинаковую группу крови и внешне похожи друг на друга. Строение плодных оболочек зависит от времени расщепления зародыша.

По типу хориальности различают бихориально-биамниальную и монохориальную плацентацию, наблюдаемые соответственно в 80% и 20% многоплодных гестаций. Две плаценты могут быть разделенными (при наличии расстояния между имплантированными эмбрионами) и слившимися (при формировании общей децидуальной оболочки у имплатировавшихся рядом зародышей). Все дизиготные беременности являются бихориально-биамниальными. При монохориальных гестациях плоды имеют единую плаценту. Такое многоплодие бывает монохориально-биамниальным (с отдельными плодными оболочками каждого эмбриона) и монохориально-моноамниальным (с общим амнионом).

Симптомы многоплодия

В I триместре гестационного срока патогномоничные признаки, свидетельствующих о наличии в матке нескольких плодов, обычно не определяются. Начиная с середины II триместра, женщина зачастую отмечает быстрое (скачкообразное) увеличение объема живота и значительный прирост веса, превышающий гестационную норму. На более поздних стадиях шевеления могут ощущаться одновременно в разных участках матки, пальпаторно определяются 3 и больше крупных плодных частей (головок, тазовых концов), в различных местах живота хорошо прощупываются ручки, ножки. В III триместре на брюшной стенке может появиться продольная, косая или поперечная борозда между плодами. Иногда форма растущей матки становится седловидной с выпячиванием углов и углубленным дном.

Из-за частого осложненного течения многоплодная беременность отнесена к категории патологических. Чаще всего она осложняется у первородящих с индуцированным зачатием: в 1 триместре расстройства выявляются у 94% беременных, во 2-м — у 69%, в 3-м — практически у всех наблюдаемых женщин. При близнецовых гестациях сильнее проявляется ранний токсикоз, из-за ускоренного потребления запасов железа раньше возникает и быстрее нарастает анемия, чаще диагностируются гестозы, в том числе преэклампсия и эклампсия, гестационные диабет и гипертония, холестаз беременных, пиелонефрит, запоры, варикоз.

Близнецовость — значимый фактор риска преждевременного прерывания гестации. Риск самопроизвольных выкидышей при многоплодии удваивается. Из-за перерастяжения маточной стенки и возникновения истмико-цервикальной недостаточности у 37-50% пациенток схватки начинаются раньше: при вынашивании двойни роды обычно проходят на 35-36 неделях, тройни — на 33-й, четверни — на 29-й. В 25% случаев преждевременно разрываются оболочки и изливается амниотическая жидкость, после чего могут выпасть пуповина, мелкие плодные части. Чаще преждевременно отслаивается плацента, нарушается сократительная активности миометрия, травмируются мягкие ткани родовых путей. У 20% родильниц возникают кровотечения. После родов возможна субинволюция матки.

5-8% многоплодные гестаций осложняются гидроамнионом (многоводием), в 7-8 раз возрастает риск оболочечного прикрепления и предлежания пуповины, у 25% плодов выявляется обвитие пуповиной. Внутриутробная задержка развития определяется у 70% близнецов. Из-за более частого развития фетоплацентарной недостаточности и преждевременного начала родов свыше 55% детей рождаются с весом до 2500 г, утраиваются показатели перинатальной заболеваемости и смертности. В 5,5% беременностей плоды располагаются продольно-поперечно, в 0,5% — в поперечно-поперечно. Быстрое послеродовое сокращение матки способствует переходу оставшегося близнеца из продольной позиции в поперечную.

У новорожденных чаще выявляются врождённые дефекты (сращивания между собой, последствия синдрома акардии, гидроцефалия, кардиальные пороки, асимметричный череп, деформированные стопы, вывих бедра и др.), возникают респираторный дистресс-синдром, некротический энтероколит, септические расстройства, внутричерепные гематомы, в 6-7 раз повышается заболеваемость ДЦП. Специфическими последствиями многоплодных гестаций считаются фето-фетальный трансфузионный синдром, редукция одного из близнецов, переплетение пуповин при общем амнионе, сцепление (коллизия) в родах.

Использование современных скрининговых методов исследования при постановке пациентки на учет в женской консультации позволяет вовремя диагностировать многоплодную беременность даже на ранних гестационных сроках. Наиболее информативными методами, позволяющими предположить и подтвердить вынашивание женщиной более одного ребенка, являются:

УЗИ. Эхографическое обследование — золотой стандарт диагностики многоплодия. С помощью УЗИ на ранних сроках можно выявить несколько плодов, определить особенности плацентации. Последующий УЗИ-скрининг в 1, 2, 3 триместрах обеспечивает адекватный контроль за течением гестации и позволяет вовремя выявлять возможные осложнения.
Определение уровней ХГ и АФП. Хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин являются специфическими гестационными маркерами. Поскольку АФП вырабатывается печенью и ЖКТ развивающегося ребенка, а ХГ — плодными оболочками, у беременных, вынашивающих близнецов, концентрация этих гормонов в крови повышается в 4 раза и более по сравнению с одноплодными беременностями.

В качестве дополнительных методов обследования рекомендованы клиническое исследование крови и мочи для диагностики возможных осложнений, фетометрия и фонокардиография, обеспечивающие контроль развития близнецов, цервикометрия, позволяющая своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность. Хотя в 99,3% случаев многоплодие определяется при помощи УЗИ, в ряде случаев может потребоваться дифференциальная диагностика с гидроамнионом, крупным плодом, миомой матки, пузырным заносом. При наличии показаний пациентку консультируют онкогинеколог, неонатолог.

Ведение многоплодной беременности

С учетом высокой вероятности осложненного течения пациенткам с многоплодием рекомендованы соблюдение щадящего режима (ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, достаточный сон и дневной отдых), специальный рацион для удовлетворения повышенной потребности в белках, углеводах, жирах, витаминах и микроэлементах, динамическое наблюдение для оценки состояния женщины и детей. Особое внимание уделяется профилактике анемии, ранней диагностике сердечно-сосудистой и почечной патологии, нарушений гемостаза. При выявлении гестозов и других осложнений предпочтительна госпитализация в акушерский стационар. Беременную с неосложненной многоплодной гестацией направляют в роддом за 2-3 недели до предполагаемых родов, при вынашивании трех плодов и больше — за 4 недели, при монохориальной плацентации — на 26-27 неделях. При выборе способа родоразрешения учитывают наличие осложнений, число близнецов, их размеры и положение в матке. Для завершения беременности могут быть рекомендованы:

Естественные роды. Хотя многоплодие не служит прямым показанием к проведению кесарева сечения, родоразрешение через родовые пути при близнецовой беременности применяется реже, чем одноплодной. Естественные роды возможны при наличии двойни, когда близнецы находятся в продольном положении и головном предлежании. При нормальных показателях фетального развития родовую деятельность рекомендуется индуцировать на 37 неделе.
Оперативное родоразрешение. Кесарево сечение проводится в плановом порядке при вынашивании крупных или сиамских близнецов, более двух плодов, неготовности родовых путей после 37 недели гестации, тазовом варианте предлежания первого близнеца, поперечной позиции первого или обоих плодов, гипоксии. Экстренное хирургическое вмешательство выполняется при внезапном возникновении угрозы матери или плодам (отслойке плаценты и др.).

По показаниям в период беременности пациенткам могут проводиться операции для устранения или коррекции синдрома фето-фетальной трансфузии (амниоредукция, эндоскопическая коагуляция лазером анастомозированных плацентарных сосудов, септостомия, в исключительных случаях — избирательная эвтаназия плода-донора). При естественном родоразрешении после появления первого близнеца иногда допускается выполнение под ультразвуковым контролем наружного поворота на головку оставшегося ребенка. В многоплодных родах необходимы мероприятия по предупреждению послеродовых кровопотерь.

Прогноз и профилактика

Риск развития осложнений и исход многоплодной беременности определяются ее хориальностью. Хотя прогноз в любом случае менее благоприятен, чем при одноплодных гестациях, наибольшее количество осложнений и перинатальных потерь возникает при монохориальном многоплодии. Эффективных мероприятий по профилактике множественного зачатия на сегодняшний день не предложено. Для предупреждения возможных осложнений рекомендованы ранняя постановка на учет и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога, сбалансированное питание, витаминизация, более частый отдых в положении на боку.

2. Многоплодная беременность: современный взгляд на проблему ведения беременности и родов (обзор литературы)/ Цивцивадзе Е.Б., Новикова С.В.// РМЖ. Мать и дитя. - 2014 - №1.

3. Многоплодная беременность в современном акушерстве: проблемы ведения и родоразрешения/ Грищенко О.В.// Здоровье Украины. - 2012.

4. Ведение беременности и родов при многоплодной беременности/ Краснопольский В.И., Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б., Жарова А. А.// Альманах клинической медицины. - 2015.

Читайте также: