Язва желудка у беременных - причины, симптомы, диагностика и лечение

Добавил пользователь Валентин П.
Обновлено: 14.12.2024

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Для цитирования: КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ. РМЖ. 1997;12:3.

Несмотря на благоприятное течение язвенной болезни во время беременности, возможно ее обострение в I и III триместрах. Боль в эпигастральной области является основным клиническим симптомом. В 46,5% случаев течение беременности осложняется ранним токсикозом - рвотой беременных, которая затягивается до 16 - 20 нед. Для диагностики обострения язвенной болезни у беременных необходимо тщательное клинико-инструментальное обследование, включающее эзофагогастродуоденоскопию и эхографию желудка и двенадцатиперстной кишки. При обострении заболевания, подтвержденном клинически и эндоскопически, проводится медикаментозное лечение невсасывающимися антацидами и назначается диета. Применение антагонистов Н2-рецепторов и ингибиторов протонного насоса для лечения язвенной болезни у беременных недопустимо ввиду неизученности их действия на плод.

Attention is drawn to the fact that peptic ulcer may exacerbate in the first and third trimesters despite its favourable course during pregnancy. Epigastrial pain is the leading clinical symptom. In 46.5% of cases, pregnancy is complicated by early gestosis - vomitus gravidarum which may last as long as 16-20 weeks. For diagnosis of exacerbated peptic ulcer in pregnants, it is necessary to do thorough scrupulous clinical and instrumental studies involving esophagogastroduodenoscopy and echography of the stomach and duodenum. Drug therapy with inassimilable antacids and a diet are used in a exacerbation evidenced by clinical and endoscopic examinations. Particular emphasis is placed on the fact that
H₂-receptor antagonists and proton pump inhibitors should not be used in the treatment of peptic ulcer in pregnancy due to the fact that the effects of the agents on the fetus have been little studied.

C. Г. Бурков, доктор мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологических исследований НИЦ при кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. - академик РАМН проф. В.Т. Ивашкин) ММА им. И.М. Сеченова.
S.G. Burkov, MD, Leading Researcher, Laboratory of Gastroenterological Studies, Research Center, Department of Internal Propedeutics (Head - Prof. V.T. Ivashkin, Academician, of the Russian Academy of Medical Sciences), I.M. Sechenov Moscow Medical Academy.

И звестно, что беременность благоприятно влияет на течение язвенной болезни (ЯБ): в большинстве случаев наблюдается ремиссия заболевания. Этому способствуют изменения секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, улучшение кровоснабжения и активизация процессов пролиферации в слизистой оболочке, обусловленные изменением уровня половых (эстрогены, прогестерон) и гастроинтестинальных (гастрин, ВИП, бомбезин, мотилин, соматостатин) гормонов, простагландинов, эндорфинов, других биологически активных веществ [1]. Некоторые исследователи склонны объяснять благоприятное течения ЯБ в гестационном периоде простым соблюдением диеты, регулярным питанием, отказом от вредных привычек.
Однако необходимо помнить о том, что может произойти обострение. Осложнения ЯБ, такие как перфорация или кровотечение, чрезвычайно опасны для жизни матери и будущего ребенка, если не распознаны вовремя. По данным Р. D o rdelman [2], частота хирургических осложнений ЯБ у беременных составляет 1 - 4 на 10 000, при этом материнская смертность достигает 16%, а перинатальная - 10%.
Целью настоящей работы явилось изучение клинического течения, возможностей диагностики и лечения ЯБ у женщин в период беременности.
Под наблюдением находились 88 беременных женщин, страдавших ЯБ с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки. Длительность заболевания колебалась от 2 до 18 лет, средний возраст женщин составил 32,7 ± 3,6 года.
Клинические проявления ЯБ были многообразными и определялись наличием язвенного дефекта, общим состоянием женщины, сроком беременности, сопутствующим токсикозом беременных. Обследование наблюдавшихся женщин показало, что болевой симптом является ведущим в клинике заболевания и имеет место у 51,8% больных в I триместре, у 27,6% - во II и у 42,1% - в III. При этом практически во всех случаях имели место боли множественной локализации (в эпигастральной области, спине, левом и/или правом подреберьях). Чаще всего беспокоили боли в подложечной области (до 50% в I триместре), уменьшавшиеся по мере увеличения срока беременности (32,8% во II триместре) и вновь учащавшиеся к ее завершения (40,7%). У 11,1 % беременных сохранялась типичная для ЯБ иррадиация болей в межлопаточное пространство.
По мере увеличения срока беременности менялся характер болевых ощущений: увеличивалось число пациенток, страдавших от тупых, ноющих болей, при значительном уменьшении острых, схваткообразных. Все больше женщин испытывали чувство тяжести или распирания в подложечной области (до 64,4% в III триместре). "Голодные" боли были самыми частыми, что, впрочем, характерно для ЯБ двенадцатиперстной кишки. У большинства пациенток боли стихали после приема пищи, употребления молока.
Из диспепсических явлений беременных наиболее часто беспокоили тошнота и изжога, несколько реже отмечались рвота, отрыжка воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул.
Однако если частота тошноты и рвота уменьшалась по мере увеличения срока беременности, то изжога и отрыжка в конце беременности встречались у большего числа пациенток, чем в начале.
48 женщин на протяжении всего периода беременности предъявляли те или иные жалобы, характерные для ЯБ, причем 18 связывали их с погрешностями в диете, 16 - с ранним токсикозом, нервно-эмоциональными переживаниями, 7 - со страхом перед предстоящими родами и возможным неблагополучным их завершением.
При пальпации живота часто выявляли болезненность в подложечной области (до 53,7%), а в конце беременности - и в правом подреберье (40,7%), что, по-видимому, объясняется присоединением дискинезии желчного пузыря.
Течение ЯБ было в целом благоприятным. Обострение, подтвержденное клинико-эндоскопически, выявлено у 22 (25%) из 88 обследованных: у 13 в I триместре, причем у 8 на фоне рвоты беременных, и у 9 - в III (за 2 - 4 нед до предполагаемого срока родов). В 4 случаях эндоскопически диагностирована язва луковицы, в 15 - выраженный эрозивный бульбит на фоне рубцово-язвенной деформации луковицы, в 3 - рубцово-язвенная деформация луковицы и эрозивный гастродуоденит. У 3 женщин беременность осложнилась желудочно-кишечным кровотечением (в одном случае в I триместре, в другом - в родах и в третьем - в 1-е сутки после родов).
Если вне беременности сезонный характер обострений считается типичным для ЯБ, то у беременных выявить таковой не удалось.
Все обострения по временам года распределились практически равномерно: зима - 5, весна - 6, лето - 4, осень - 7.
У 46,5% больных беременность осложнилась ранним токсикозом - рвотой беременных. У 30 женщин была легкая форма, у 8 - средней тяжести и у 3 - тяжелая. Рвота затягивалась до 16 - 20 нед, в 8 случаях она явилась одной из причин обострения заболевания. 13 пациенток жаловались на слюнотечение, 11 - на мучительную тошноту. В 18 случаях развился поздний токсикоз (водянка, нефропатия), однако связи с ЯБ проследить не удалось. У 23 женщин присоединилась гипохромная железодефицитная анемия.
Золотым стандартом диагностики ЯБ являются рентгенологический и эндоскопический методы. Однако первый у беременных неприемлем. Начав применять эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) как ургентный метод (совместно с проф. Р.М. Филимоновым), мы пришли к убеждению, что ЭГДС может использоваться и при плановом обследовании беременных, в диагностически неясных случаях, при подозрении на развитие осложнений.
Проведя 127 ЭГДС, причем не только пациенткам с ЯБ, мы ни в одном случае не отмечали отрицательного влияния на течение беременности, все женщины перенесли исследование хорошо. Как уже было сказано, в 22 наблюдениях эндоскопически было установлено обострение ЯБ, а у 8 пациенток дополнительно выявлены грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит. У 3 женщин ЭГДС позволила выявить источник желудочно-кишечного кровотечения.
В диагностически ясных случаях, при доброкачественном течении ЯБ можно ограничиться клиническим наблюдением, периодическим исследованием кала на скрытое кровотечение, определением содержания гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов в крови, а также ультразвуковым исследованием (УЗИ) органов брюшной полости.
УЗИ позволило в 86,8% случаев выявить гиперсекрецию желудка натощак, у 18 пациенток при пальпации под ультразвуковым контролем выявлена болезненность в области луковицы двенадцатиперстной кишки. Причем у 13 больных с язвой или эрозивным поражением луковицы болезненность была более выражена, чем у больных, не имевших таких нарушений. Данный симптом исчезал при нормализации самочувствия больной, после рубцевания язвы.
Двигательные нарушения желудка при УЗИ были выявлены практически у всех пациенток, страдавших ЯБ.
К сожалению, ни в одном случае нам не удалось визуализировать язвенный дефект.
УЗИ было основным методом, позволившим провести дифференцированный диагноз ЯБ с обострением хронического холецистита, желчнокаменной болезнью. Проводя дифференциальную диагностику с рвотой беременных, следует помнить, что диспепсический синдром, обусловленный ЯБ, всегда сопровождается болями в животе, рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота. Для рвоты беременных характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся под воздействием различных запахов, слюнотечение; рвота не зависит от приема пищи, часто бывает по утрам, а боли, как правило, отсутствуют. Следует помнить, что стенозирующая язва выходного отдела желудка может симулировать чрезмерную рвоту беременных.
Лечение обострения ЯБ у беременных должно быть комплексным, строго индивидуальным и основываться на предложенных нами принципах [3]. Медикаментозную терапию проводят только во время обострения заболевания, подтвержденного клинически и лабораторно-инструментальными методами (кроме рентгенологического). Она показана также при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, диеты, включения "пищевых" антацидов; при развитии осложнений.
Необходимо учитывать возможное вредное влияние лекарственных препаратов на состояние плода и тонус миометрия.
Всем наблюдавшимся женщинам назначалось дробное питание (не менее 5 раз в день), соблюдение диеты типа стола №1.
В практике гастроэнтерологии для лечения ЯБ широкое применение нашли препараты из группы антагонистов Н₂-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол), однако назначать их беременным не следует ввиду неизученности их действия на плод. Беременным не следует принимать атропин и висмутсодержащие препараты (ротер, де-нол), традиционно применяемые для лечения ЯБ. Как рекомендуют Х. Къюмерле и К.Брендел [4], "в случае необходимости проведения лекарственной терапии следует использовать такие лекарственные препараты, которые широко применялись во время беременности в течение многих лет, предпочитая их более новым препаратам". Именно поэтому мы остановили свой выбор на невсасывающихся (нерастворимых) антацидах, реализующих свое действие посредством двух основных механизмов - нейтрализации и адсорбции продуцируемой желудком соляной кислоты. Благодаря отсутствию всасывания именно эти препараты наиболее подходят для беременных. Как показали наши исследования, наиболее оправдано применение маалокса, хорошо зарекомендовавшего себя во время клинических испытаний, проводившихся в акушерской клинике.
Маалокс представляет собой хорошо сбалансированную смесь гидроокиси магния и гидроокиси алюминия, обеспечивающих высокую кислотонейтрализующую способность препарата. Его отличают высокая эффективность, хорошие вкусовые качества, отсутствие запоров при длительном использовании (что немаловажно для беременных).
Маалокс назначали по 15 мл 3 раза в день за 60 мин до приема пищи и 4-й раз на ночь в течение 14 дней. Кроме того, 6 женщинам с выраженным болевым синдромом вводили метацин (0,5 мл 0,1% раствора, подкожно) в течение 5 дней 1 раз в сутки. 8 пациенткам с обострением ЯБ и рвотой беременных дополнительно назначали церукал (по 10 мг 2 раза в день).
Проведенное комплексное лечение оказалось эффективным во всех случаях. Удалось добиться стойкого улучшения самочувствия: исчезновения болей (у 6 беременных на 2-й день, у 12 - на 3 - 5-й и у 4 - на 6 - 7-й день), изжоги, уменьшения тошноты. При контрольном УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки болезненности при пальпации в области луковицы не отмечалось или она была незначительной.
26 женщинам с гипохромной железодефицитной анемией дополнительно проводилось лечение ферроплексом (по 2 таблетки 3 раза в день) или ферроградументом (по 1 таблетке в день).
Лечение оказалось малоэффективным, анемия трудно поддавалась лечению, у 11 беременных она сохранялась до конца беременности.
При метеоризме, явлениях кишечной диспепсии дополнительно рекомендовался прием ферментных препаратов (креон, дигестал по 1 - 2 капсулы во время еды).
Кроме того, назначали поливитамины (гендевит, олиговит по 1 - 2 драже в день), щелочные минеральные воды. Однако следует помнить, что воды не используют во второй половине беременности при развитии симптомов позднего токсикоза, когда необходимо ограничение потребления жидкости.
ЯБ не оказала влияния на исход беременности, у всех женщин родились живые доношенные дети с нормальными массоростовыми показателями.
Таким образом, в большинстве случаев отмечается доброкачественное течение ЯБ при беременности, хотя в 25% случаев возможно развитие обострения. Болевой симптом является основным в клинике обострения заболевания. Медикаментозное лечение следует проводить при обострении ЯБ, подтвержденном клинически и эндоскопически, при этом необходимо учитывать влияние лекарственных препаратов на состояние плода.

1. Шехтман М.М., Коротько Г.Ф., Бурков С.Г. Физиология и патология органов пищеварения у беременных. Ташкент: "Медицина" УзССР, 1989;160.
2. DЪrdelmann P. Chirurgische Komplicationen der Gravidat. GynКk Prax 1983;7 (2):201-9.
3. Бурков С.Г., Положенкова Л.А. Болезни органов пищеварения и беременность/ Руководство по гастроэнтерологии / Под ред. Ф.И. Комарова, А.Л. Гребенева. М.: Медицина, 1996;3:720.
4. Клиническая фармакология при беременности/Под ред. Х.П. Къюмерле, К. Брендела. В 2 т. Т. 1. M.: Медицина, 1987;328.

Язва желудка у беременных

Язва желудка у беременных — это хроническое рецидивирующее заболевание, выявленное во время гестации, при котором в желудочной слизистой формируется локальный язвенный дефект. Проявляется эпигастральной болью, дискомфортом, тяжестью в подложечной области, диспепсическими явлениями, замедлением прибавки веса. Диагностируется при помощи УЗИ желудка, гастроскопии, лабораторных методов выявления хеликобактериоза, дополненных pH-метрией и анализом кала на скрытую кровь. Для лечения используют антациды, энтеросорбенты, селективные блокаторы гистамина, миотропные спазмолитики.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Обычно заболевание возникает до наступления гестации и вызвано сочетанием нескольких факторов — наследственной предрасположенности, провоцирующих эндогенных и экзогенных воздействий. Непосредственной причиной формирования язвы является повреждающее воздействие соляной кислоты на эпителий желудка. Дополнительными способствующими факторами являются:

Хеликобактерная инфекция. Важную роль в развитии патологии играет обсеменение слизистой желудка кислотоустойчивой спиралевидной бактерией хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), выявляемой у 38% беременных, страдающих язвенной болезнью. Вместе с тем, в последние годы возрастает число пациенток с НР-отрицательным вариантом желудочной язвы.
Генетическая детерминированность. Локальный дефект слизистой чаще возникает у предрасположенных беременных. Генетическим маркером заболевания является 0 (I) группа крови, которая обычно ассоциирована с гиперплазией париетальных клеток, производящих соляную кислоту. Наследственную природу также имеют повышение сывороточной концентрации пепсиногена-1, ацетилхолина, холинэстеразы, увеличение количества антральных G-клеток, продуцирующих гастрин, низкое содержание фукогликопротеинов в желудочной слизи, наличие НLА-В5, В15, В35 и других антигенов гистосовместимости, неспособность слизистой оболочки секретировать гликопротеины.
Повреждение слизистой. Факторами, провоцирующими изъязвление слизистой оболочки желудка у беременных, являются курение, употребление в больших количествах крепкого алкоголя, кофеин-содержащих напитков, бессистемное питание, неконтролируемый прием НПВС, сульфаниламидов и ряда антибактериальных препаратов, нарушения целостности эпителия инородными телами. В редких случаях язва развивается на фоне сахарного диабета, лейомиомы, аденокарциномы, карционоида, прорастания злокачественных опухолей других органов ЖКТ, болезни Крона, лимфомы, саркомы, ВИЧ-инфекции, сифилиса, туберкулеза.

Хотя беременность обычно благоприятно влияет на течение язвенной болезни, у 10% пациенток заболевание обостряется. Вероятнее всего, это вызвано усилением желудочной секреции в I триместре за счет физиологического повышения тонуса блуждающего нерва. Возможную роль в обострении пептической язвы за 2-4 недели до окончания гестационного срока играет стрессовое состояние, вызванное боязнью предстоящих родов. Усиление симптоматики после родов обусловлено уменьшением протективного влияния прогестерона и эстрогенов на фоне значительных нагрузок и зачастую нарушения пищевого режима.

Патогенез

Механизм изъязвления слизистой желудка основан на возникновении дисбаланса между агрессивными и защитными факторами. Повреждающий эффект провоцируют ферменты, выделяемые хеликобактериями. Под влиянием уреазы мочевина превращается в аммиак, нейтрализующий кислотность желудка. В ответ на ощелачивание усиливается секреция гастрина, соляной кислоты, пепсина, угнетается продукция бикарбонатов. Микробные фосфолипаза, муциназа, протеаза деполимеризуют и растворяют желудочную слизь, открывая доступ к слизистой соляной кислоте и пепсину. Вследствие химического ожога и воспалительной реакции формируется язва. Деструкция эпителия усиливается за счет вакуолизации клеток под влиянием эндотоксина VacA, высвобождения лизосомальных ферментов, интерлейкинов и других медиаторов воспаления.

У 75-80% беременных деструктивные процессы в слизистой оболочке желудка замедляются и наступает ремиссия заболевания, что связано с усилением секреции защитной слизи под влиянием прогестерона, ускорением эпителиальной регенерации и улучшением кровоснабжения гастродуоденальной области за счет эстрогенной стимуляции, временным уменьшением секреции соляной кислоты. Опосредованным эффектом активации парасимпатической системы является нормализация моторно-эвакуаторной функции желудка с укорочением времени контакта агрессивных факторов и эпителиальных клеток.

Симптомы язвы желудка у беременных

Поскольку у большинства пациенток наступает спонтанная ремиссия, язвенная болезнь при гестации обычно протекает бессимптомно. При обострении беременная жалуется на дискомфорт, ощущение тяжести, болезненность в эпигастрии, возникающую, в зависимости от локализации язвенного дефекта, сразу после еды или спустя 30 мин.-1 час. Возможна иррадиация боли в левую лопатку, прекардиальную область, грудной, поясничный отделы позвоночника. Часть женщин отмечает появление кислой отрыжки, тошноты, вздутия живота, запора, реже — рвоты, приносящей облегчение. Из-за сопутствующих язве нарушений пищеварения у беременных зачастую замедляется прибавка веса.

Осложнения

У пациенток, страдающих активной язвенной болезнью, более выражены ранний токсикоз, железодефицитная анемия. Возможно возникновение фетоплацентарной недостаточности, гипоксии и задержки развития плода. В 3,4% случаев рецидивировавшее заболевание осложняется желудочно-кишечным кровотечением, которое представляет угрозу жизни беременной и повышает вероятность внутриутробной гибели ребенка до 10%. По наблюдениям специалистов в области гастроэнтерологии и акушерства прободение язвы желудка с развитием перитонита и ее пенетрация в соседние органы (поджелудочную железу, кишечные петли, сальник и др.) при гестации наблюдаются крайне редко.

Диагностика

Своевременное выявление язвы желудка у беременных часто затруднено из-за бессимптомного или стертого течения, ограниченности применения ряда информативных диагностических методов (контрастной и нативной рентгенографии желудка, латерографии с двойным контрастированием). Для верификации диагноза пациенткам с подозрением на язвенную болезнь рекомендованы:

УЗИ. В ходе УЗИ желудка определяются признаки повышенной секреции, воспалительное утолщение желудочной стенки в области язвы, моторно-эвакуаторная дисфункция. Хотя сонография менее информативна, чем ЭГДС, благодаря безопасности для плода она применяется в качестве скрининга при повышенным тонусе матке и других противопоказаниях к эндоскопии.
Гастроскопия. Наиболее точный метод диагностики язвы желудка. Поскольку исследование может спровоцировать повышение маточного тонуса, его назначают только в сложных диагностических случаях и при подозрении на осложнения. Эндоскопия позволяет визуализировать дефект слизистой, оценить его параметры, выполнить прицельную биопсию для проведения гистологического исследования.
Обнаружение Helicobacter pylori. С учетом роли микроорганизма в развитии язвы беременным назначают анализы, позволяющие выявить возбудителя. Наиболее распространенными методами обследования являются быстрый уреазный тест биоптата, ПЦР-диагностика хеликобактер, иммуноферментное определение антител к бактерии в крови, неинвазивный дыхательный тест.

В качестве дополнительных методов используют внутрижелудочную pH-метрию, предоставляющую объективные сведения о кислотообразующей функции желудка, анализ кала на скрытую кровь для исключения скрытого кровотечения. Дифференциальная диагностика проводится с рвотой беременных, эрозивным гастродуоденитом, язвой двенадцатиперстной кишки, холециститом, желчнокаменной болезнью, панкреатитом, острым аппендицитом, синдромом Маллори-Вейсса, раком желудка, легочным кровотечением, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. По показаниям пациентку консультируют терапевт, гастроэнтеролог, гепатолог, абдоминальный хирург, инфекционист, венеролог, фтизиатр, пульмонолог, гематолог, онколог.

Лечение язвы желудка у беременных

Терапевтическая тактика у пациенток с обострившейся язвенной болезнью направлена на уменьшение желудочной кислотности, купирование болевого синдрома и эрозивных процессов. Немедикаментозное лечение включает назначение лечебно-охранительного палатного или постельного режима, питье щелочных минеральных вод, диетотерапию с частым дробным питанием и ограничением продуктов, которые стимулируют желудочную секрецию либо оказывают механическое, термическое, химическое повреждающее воздействие на желудочный эпителий. Из медикаментозных средств для лечения беременных используют:

Невсасывающиеся антациды. Терапевтический эффект антацидных препаратов связан с уменьшением кислотности желудочного сока до физиологического уровня за счет связывания соляной кислоты, защитным обволакиванием слизистой, снижением протеолитической активности пепсина. Благодаря отсутствию ощелачивающего действия, антациды не нарушают переваривание пищевых продуктов.
Сорбенты на основе диосмектита. Хотя энтеросорбенты не влияют на выделение соляной кислоты, они оказывают выраженный гастропротекторный эффект за счет усиления секреции слизи, укрепления гликопротеинового матрикса, адсорбции токсинов, производимых хеликобактериями. Диосмектиты не всасываются слизистыми, выводятся в неизмененном виде и безопасны для плода.
Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. У беременных применяются ограниченно при неэффективности антацидной терапии. Обладают выраженным антисекреторным и протективным действием: подавляют секрецию пепсина, соляной кислоты, усиливают синтез простагландинов, секрецию бикарбонатов. Способны улучшать локальную микроциркуляцию и ускорять регенерацию язвы.
Миотропные спазмолитики. Показаны при возникновении болевого синдрома, связанного с нарушением желудочной моторики. Расслабляют спазмированные гладкомышечные волокна и за счет этого быстро устраняют приступ боли. Для усиления эффекта могут назначаться в комбинации с прокинетиками, которые улучшают аккомодацию дна желудка и нормализуют перистальтику ЖКТ.

Для улучшения пищеварения и устранения метеоризма возможно назначение медикаментов, содержащих ферменты. Препараты висмута, ингибиторы протонных насосов и другие средства для эрадикации хеликобактер пилори беременным не назначают из-за возможных токсических воздействий на плод. Хирургические вмешательства проводят только при возникновении осложнений (кровотечении, прободении, пенетрации). Пациенткам с язвой желудка показаны естественные роды под перидуральной анестезией. Кесарево сечение выполняют только при наличии акушерских показаний или тяжелой сопутствующей патологии.

Прогноз и профилактика

1. Язвенная болезнь беременных (клинический случай)/ Гончар В.А., Гущина М.М., Ибрагимова Г.М., Стяжкина С.Н.// Вопросы науки и образования. - 2017.

4. Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни/ Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. - 2013.

Язвенная болезнь 12п. кишки

Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки - это заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения - кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение. Диагностика включает гастроскопию с биопсией, рентгенографию желудка, уреазный дыхательный тест. Основные направления лечения - эрадикация хелокобактерной инфекции, антацидная и гастропротективная терапия.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15% населения (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка.

Современная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori. Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство. Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

алиментарные нарушения - неправильное, нерегулярное питание;
частые стрессы;
повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
курение, в особенности натощак;
продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств - анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).

Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.

Классификация

Язвенная болезнь различается по локализации:

ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
язва неуточненной локализации.

По клинической форме выделяют острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать:

латентно (без выраженной клиники),
легко (с редкими рецидивами),
среднетяжело (1-2 обострения в течение года)
тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).

Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается:

По морфологической картине: острая или хроническая язва.
По размеру: небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера.

Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.

Симптомы

У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом, скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - это характерный болевой синдром.

Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.

Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.

Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки - это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное - назначают хирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины - перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) - при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией. Это - экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы - это показание к срочному оперативному вмешательству.

Пенетрация язвы - это глубокий дефект, поражающий стенку кишки с проникновением в смежные органы (печень или поджелудочную железу). Проявляется интенсивной болью колющего характера, которая может локализоваться в правом или левом подреберье, иррадиировать в спину в зависимости от месторасположения пенетрации. При изменении положения боль усиливается. Лечение в зависимости от тяжести консервативное, при отсутствии результата - оперативное.

Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает при выраженном отеке изъязвленной слизистой или формировании рубца. При сужении просвета возникает непроходимость (полная или частичная) двенадцатиперстной кишки. Зачастую она характеризуется многократной рвотой. В рвотных массах определяется пища, принятая задолго до приступа. Также из симптоматики характерна тяжесть в желудке (переполнение), отсутствие стула, вздутие живота. Регулярная рвота способствует снижению массы тела и обменным нарушениям, связанным с недостаточностью питательных веществ. Чаще всего консервативное лечение ведет к уменьшению отечности стенок и расширению просвета, но при грубых рубцовых изменениях стеноз может приобрести постоянный характер и потребовать оперативного вмешательства.

При опросе выявляется характер болевого синдрома, его связь с приемами пищи, сезонность приступов, сопутствующая симптоматика. Наиболее информативными методами диагностики являются:

Гастроскопия. Эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При ФГДС возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
Рентген желудка. При рентгенологическом обследовании с контрастным веществом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки проявляется, как дефект стенки (бариевая смесь проникает в язву и это видно на рентгенограмме), обнаруживается стеноз кишки, перфорации и пенетрации язв.
Выявление хеликобактерной инфекции. Для выявления инфицированности хеликобактериями применяют ПЦР-диагностику и уреазный дыхательный тест.
Лабораторные методы. При лабораторном исследовании крови можно обнаружить признаки анемии, которая говорит о наличии внутреннего кровотечения. На скрытую кровь исследуют также каловые массы. При дуоденальном зондировании получают данные о состоянии среды ДПК.

Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводится строго по назначению врача-гастроэнтеролога, самолечение недопустимо в связи с тем, что самостоятельный прием препаратов, способствующих избавлению от боли ведет стуханию симптоматики и латентному развитию заболевания, что грозит осложнениями. Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикации Helicobacter и заживлению язвенных дефектов (чему способствует понижение кислотности желудочного сока).

Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней.
Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы - омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол. С той же целью применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, фамотидин. В качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды.
Гелевые антациды с анестетиками эффективны и в качестве симптоматически препаратов - облегчают боль, обволакивая стенку кишки.
Для защиты слизистой применяют гастропротективные средства: сукральфат, препараты висмута, мизопростол.

При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.

Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
нормализация режима и характера питания;
отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.

Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации - заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.

Экстрагенитальная патология в акушерстве: Язвенная болезнь и беременность

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки в период обострения.

Код МКБ10

К25 Язвенная болезнь желудка
К26 Язвенная болезнь 12-перстной кишки

Эпидемиология
Предполагается, что 8—10% населения страдают ЯБ. Среди больных ЯБ женщин встречается в 4—10 раз меньше. Обострение ЯБ чаще наблюдается в I либо в III триместре за 2—4 недели до родов или в раннем послеродовом периоде.

Классификация
Различают ЯБ желудка и ЯБ двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез
ЯБ возникает в результате нарушения равновесия между агрессивными (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты) и защитными (секреция слизи, выработка простагландинов, адекватное кровоснабжение) механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Важнейшую роль в развитии ЯБ играет Helicobacter pylori.

Беременность благоприятно влияет на течение ЯБ: в большинстве случаев наблюдается ремиссия заболевания. Этому способствуют изменения секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка, улучшение кровоснабжения и активизация процессов пролиферации в слизистой оболочке, обусловленные изменением уровня половых (эстрогены, прогестерон) и гастроинтестинальных (гастрин, бомбезин, мотилин, соматостатин) гормонов, простагландинов, эндорфинов, других биологически активных веществ.

Клинические признаки и симптомы
Болевой симптом является ведущим в клинике заболевания. При локализации язвы в проксимальных отделах желудка характерны ранние боли (через 30—60 мин после еды). Поздние боли (через 1—1,5 ч после еды), ночные, «голодные» боли более характерны для ЯБ двенадцатиперстной кишки. На высоте болей может возникнуть рвота кислым содержимым.

Неспецифические проявления ЯБ включают тошноту, изжогу, отрыжку.

Иногда ЯБ может протекать бессимптомно.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В типичном случае характерная клиническая картина не вызывает затруднений в постановке диагноза.

Показатели общего и биохимического анализа крови остаются в норме, при обострении нередко наблюдается положительная реакция кала на скрытую кровь.

Диагноз ЯБ окончательно устанавливается на основании эзофагогастродуоденоскопии. При обострении обнаруживают язву слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в фазу ремиссии — рубцово-язвенную деформацию.

Обязательным является взятие биопсии слизистой и проведение исследований на наличие Helicobacter pylori.

Клинические рекомендации
Медикаментозную терапию у беременных проводят только во время обострения заболевания, подтвержденного клинически и лабораторно-инструментальными методами (кроме рентгенологического). Она показана также при отсутствии эффекта от соблюдения режима питания, диеты, включения «пищевых» антацидов; при развитии осложнений. Необходимо учитывать возможное вредное влияние ЛC на состояние плода и тонус миометрия.

Лечение комплексное и строго индивидуальное. Необходимо соблюдение режима, диеты, употребление минеральных вод. Однако следует помнить, что минеральные воды не используют во второй половине беременности при развитии симптомов 0ПГ -гестоза, когда необходимо ограничение потребления жидкости.

При отсутствии эффекта от соблюдения строгого режима питания, диеты назначают невсасывающиеся, нерастворимые антациды. Они реализуют свое действие посредством двух основных механизмов — нейтрализации и адсорбции продуцируемой желудком соляной кислоты. Благодаря отсутствию всасывания именно эти ЛC наиболее подходят для беременных.

Также эффективен прием обволакивающих и вяжущих ЛC (лучше растительного происхождения) — отвары ромашки, зверобоя, тысячелистника.

При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики (папаверин, дротаверин), из холинолитиков допустим прием метацина. Пациенткам с обострением ЯБ и рвотой беременных дополнительно назначают метоклопрамид.

При метеоризме, явлениях кишечной диспепсии дополнительно рекомендуется прием ферментных ЛC. В гастроэнтерологической практике для лечения ЯБ широкое применение нашли ЛC из группы антагонистов Н₂-рецепторов и ингибиторов протонной помпы, однако следует по возможности избегать назначения их беременным в виду малой изученности их действия на плод.

Критериями эффективности лечения являются уменьшение жалоб, отрицательная реакция при исследования кала на скрытую кровь, рубцевание язвы при эндоскопическом контроле.

Осложнения и побочные эффекты лечения
Редко при лечении антацидными ЛC возможно появление запоров, тошноты, рвоты, изменение вкусовых ощущений.

При приеме ферментных ЛC возможны аллергические реакции (гиперемия кожи, чихание, слезотечение), диарея, тошнота, абдоминальные боли (в т.ч. кишечная колика), гиперурикемия, гиперурикозурия.

Ошибки и необоснованные назначения
Нельзя проводить антибактериальную терапию без подтверждения наличия инфекции Helicobacter pylori. Беременным не следует назначать атропин и висмутсодержащие ЛC.

Прогноз
В большинстве случаев отмечается доброкачественное течение ЯБ при беременности, хотя в 25% случаев возможно развитие обострения. Общее состояние плода при не осложненной ЯБ у матери страдает мало. Практически во всех случаях через 3—5 суток от начала лечения удается добиться исчезновения болей, а через 2—3 недели стационарного лечения — хороший результат. Всем беременным, перенесшим обострение ЯБ, за 2—3 недели до родов необходимо проводить профилактический курс лечения. Особое внимание необходимо уделить послеродовому периоду, когда риск обострения ЯБ повышается.

Осложнения ЯБ, такие как перфорация или кровотечение, чрезвычайно опасны для жизни матери и будущего ребенка, если не распознаны вовремя. Частота хирургических осложнений ЯБ у беременных составляет 1—4 на 10 ООО, при этом материнская смертность достигает 16%, а перинатальная — 10%.

+ Тинидазол 1 , метронидазол,

Второй (резервный) 10-дневный вариант эрадикационной терапии

+ Калиевая соль
двухзамещенного
итрата висмута 2

+ Тетрациклина гидрохлорид 2 250 мг (табл.) 5 раз в день,
или 500 мг 4 раза в день10 дней

+ Метронидазол 2 500 мг 3 раза в день
или 200 мг 5 раза в день10 дней

Оправдано применение комбинированного препарата "ПИЛОБАКТ" (омепразол, кларитромицин, тинидизол) с коллоидным висмутом субцитратом (де-нолом) 7 дней или антисекреторного препарата с гастростатом в течение 10 дней.

Обязанности больного ЯБЖ И ЯБДПК:

прекратить курить;
не употреблять крепкие алкогольные напитки;
принимать пищу 4-5 раз в день в небольших количествах;
исключить из рациона копчености и консервированные продукты;
пунктуально выполнять рекомендации по режиму, образу жизни и медикаментозному лечению

Нередко успех в лечении зависит непосредственно от больного, от его образа жизни и четкости выполнения предписаний лечащего врача по режиму и приему лекарственных препаратов.

После окончания 7-10-дневного курса эрадикационной терапии продолжить прием антисекреторного препарата в течении 5 недель при ЯБДПК, а при ЯБЖ - 7 недель, то есть принимать омепразол (лосек, ромесек) или рабепразол (париет) по 20 мг в сутки или ланзопразол по 30 мг в сутки в 15 часов или ранитидин (зантак, гистак) по 300 мг в сутки или фамотидин 40 мг в сутки в 20 часов. В течении указанного срока принимается только один антисекреторный препарат.

При язвенной болезни, не ассоциированной с Н.р. инфекцией, проводить эрадикационную терапию не следует, но при этом надо иметь в виду, что антисекреторные препараты без комбинации с антигеликобактерными средствами, могут способствовать диссиминации H.pylori из антрума в тело желудка, то есть на этом фоне развивается хронический активный пангастрит с очагами атрофии, кишечной метаплазии, дисплазии с возникновением рецидивирующих эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка, то есть ЯБДПК как бы трансформируется в ЯБЖ, со всеми вытекающими отсюда последствиями, в том числе развитием лимфомы и рака желудка.

ЯБ нередко осложняется кровотечением, иногда оно возникает в результате применения нестероидных протавооспалительных средств (НПВС), в том числе аспирина в "малых" количествах и тогда больным следует проводить в порядке неотложных мероприятий:

1. остановку кровотечения с помощью диатермокоагуляции и других манипуляций через эндоскоп;

2. восстановление нарушений гемодинамики (введение реополиглюкина, эритроцитарной массы и др.);

3. в/венное введение лосека по 40 мг через каждые 8 часов в течении 3-х суток;

4. с 4-го дня в течении 7-ми суток назначать "ПИЛОБАКТ" (омепразол, кларитромицин, тинидизол) + де-нол (120 мг 4 раза в день).

Далее терапия проводится в зависимости от ситуации. Лечение чаще проводится в условиях хирургического и реанимационного стационара с участием врача-гастроэнтеролога. Только такая тактика может спасти жизнь больного и обеспечить благоприятный прогноз на будущее.

Читайте также: