Ампутация бедра у женщин

Александра Ивановна – опытный доктор-онколог, работает у нас в Городском онкологическом диспансере свыше десяти лет, много оперировала, но в связи с ухудшением здоровья попросила перевести ее в поликлинику, на прием.

Сегодня она по телефону попросила меня провести консилиум по поводу одной молодой пациентки. Сразу после операции, не успев попить кофе, я отправился в поликлинику, в кабинет доктора Лавриненко.

Александра Ивановна вкратце доложила историю больной. Фамилия Иконникова, двадцати лет, студентка третьего курса архитектурного факультета Южно-Уральского Госуниверситета. Диагноз: Гигантская мягкотканная опухоль верхней трети левого бедра. Гистологическое исследование ткани опухоли – фибросаркома (стекла уже консультированы гистологами ОКБ № 1).

На рентгеновских снимках отмечается утолщение и разрушение коркового слоя левой бедренной кости. На томограммах легких метастазов не выявлено.

Что в такой ситуации делать – понятно. Требуется высокая ампутация левого бедра, возможно даже, экзартикуляция по тазобедренному суставу.

Но как об этом сказать молодой пациентке? Как сообщить этому молодому, полному жизненных сил, красивому чуду в коридоре о жестокой необходимости? Я понял, почему меня вытащили на консилиум. Сама Александра Ивановна была не в силах беседовать с этой больной.

- Приглашайте больную, - попросил я медсестру кабинета.

- Разрешите, я сама ее приглашу, - вдруг вызвалась Александра Ивановна, и добавила: - Можно, я пока посижу в регистратуре?

В глазах опытного доктора мне почудились слезы…

- Лучше я сам ее приглашу в кабинет, - принял я окончательное решение. – А Вы, Александра Ивановна, пройдите к врачу-гинекологу, попейте чаю, дождитесь меня. Больной может потребоваться консультация гинеколога.

Жалко, что я не верю в Бога. Может тогда бы я смог хотя бы спросить Всевышнего, зачем он насылает беды и несчастья на юные безгрешные души.

- Ну, девушки, кто из вас на прием, заходите, - обратился я к двум воробышкам, сидящим у дверей кабинета. Одна из девушек обнимала другую, как будто нашептывая что-то ей на ухо.

- Можно, мы вместе зайдем, - робко попросила одна из них. – Мы родные сестры-близнецы.

- Близнецы? Тогда, конечно, можно, - шутливо согласился я.

- Проходите, - открывая дверь кабинета, пригласил я.

Девушки были удивительно похожи друг на друга. Одинаковые прически, кофточки. Только на одной были джинсы, а вторая была облачена в широкую юбку. Девушка в юбке слегка хромала на левую ногу.

- Как Вас зовут? – обратился я к девушке в юбке. Я догадался, что именно она и является нашей будущей пациенткой.

- Меня зовут Анжела, - я чуть не вздрогнул: Ангел! – а мою сестру зовут Нателла, - милым голоском поведало это создание.

- Вы, наверное, и учитесь вместе в университете? - поинтересовался я. Подумалось почему-то об их полном подобии во всем.

Ответила Нателла: - Я не умею рисовать, поэтому поступила на факультет психологии. Буду клиническим психологом.

- А почему с вами в больницу не пришла мама? – глуповато, кажется, спросил я девушек. – Вы уже такие взрослые?

Снова заговорила Нателла: - Наша мама умерла два года назад. У нее был рак молочной железы. Она получала лечение в областном онкодиспансере в течение пяти лет. Мы живем с тетей Верой, сестрой мамы.

Спросить про отца я уже не решился …

Пока Анжела раздевалась для осмотра, я изучал рентгеновские снимки.
Участок разрушения кости находился в средней трети бедренной кости, относительно здоровый участок был в длину не более 20 см.

С учетом отступа от пораженного края 3-5 см, длина фрагмента бедренной кости для дальнейшего протезирования была недостаточной.

Голосок Анжелы из-за ширмы, где стояла кушетка, сообщил о ее готовности к медицинскому осмотру.

Левое бедро было увеличено в размерах за счет плотной, несмещаемой опухоли до 20 см диаметром, располагающейся на переднее-наружной поверхности. Верхняя граница опухоли почти доходила до паховой складки.

- Я уже три месяца не могу носить никакие джинсы, - прошептала несчастная девушка.

Другой патологии внешний осмотр не выявил. Паховые лимфатические узлы не были увеличены. Пульсация на периферических сосудах левой стопы отчетливая. Кожа над опухолевым инфильтратом не изменена.

Все эти детали осмотра уже складывались в предполагаемый объем и методику операции.

Тип операции оставался единственным – АМПУТАЦИЯ левого бедра в верхней трети.

Мне было хорошо известно, что ампутации конечностей вынужденно делают сосудистые хирурги (при нарушениях артериального кровообращения), онкологи, специалисты отделений хирургической инфекции (при газовых флегмонах и гангренах), а также травматологи.

Известно мне было и критическое отношение ортопедов-травматологов к таким операциям.

Запомнились его слова о том, что больные, перенесшие ампутации конечностей в других лечебных учреждениях, зачастую оперируются повторно ортопедами для исправления ПОРОЧНОЙ КУЛЬТИ.

Размышляя о деталях предстоящей ампутации бедра у молодой, красивой девушки, я вспомнил о врачах ортопедах-травматологах, и твердо решил пригласить их для участия в этой операции.

Пока я размышлял о том, как в подобной ситуации объяснить СЛИШКОМ молоденькой пациентке о необходимости ужасной операции – ампутации бедра, она выпорхнула из-за ширмы и уселась на стул напротив меня. К ней пододвинулась ее сестра-близняшка. Они смотрели на меня в две пары одинаковых глаз с одинаковым страхом.

- Скажите, Борис Александрович, ногу СОХРАНИТЬ можно? – прошептала Анжела. Нателла прижала обе ладони к пылающим щекам, через секунду такое же движение повторила ее сестра.

Я проклинал свою чувствительность, злился на молодость больной, ненавидел онкологию, страдал от жалости к девушке и холодел от ужаса, что эту операцию придется делать мне…

От моего ответа зависела судьба этой пациентки. Я опасался, что она вот-вот встанет и убежит от нас навсегда, примет решение отказаться от операции и предпочтет умереть, но остаться такой, какой ее создала природа.

- Мы будем ОЧЕНЬ стараться, Анжела, - наконец, нашел я спасительную фразу. – Правда, мы не боги, иногда нам удается не все…

- Мы будем молиться за Вас, - последовал неожиданный ответ сестер Иконниковых.

- - -
В ожидании приглашения в операционную мы с начмедом, Валерием Николаевичем Гамзой и сосудистым хирургом Зотовым Сергеем Петровичем беседовали в моем кабинете с врачом-травматологом, кандидатом медицинских наук Полляком Леонидом Наумовичем.

Он работал к тому времени заведующим травматологическим отделением областной больницы и был сыном знаменитого в Челябинске ортопеда-травматолога Полляка Наума Абрамовича.

Долгое время Наум Абрамович Полляк был главным травматологом Челябинска, самым авторитетным врачом в своей области, автором многих новых методик лечения ортопедических заболеваний. Он же создал первую в области лабораторию по заготовке аллотрансплантатов (фрагментов костей, сухожилий, суставов для пересадки) методом глубокой заморозки.

Тема беседы – способы удлинения культи бедренной кости. Леонид Наумович предложил использовать в качестве донорской зоны пяточно-подошвенный комплекс удаляемой конечности для создания культи не только большей длины, но и обладающей хорошей опороспособностью.

Важный и сложный этап операции – формирование сосудистых анастомозов для приживления пересаживаемого подошвенного комплекса. Этот этап был приглашен выполнять Зотов.

Начальный этап планируемой операции обеспечивал я – четыре чашки крепкого кофе с пенкой…

Первыми помылись на операцию мы с Валерием Николаевичем. По рекомендации ортопеда, рассечение кожи было произведено вдоль внутреннего и наружного краев бедра, выше и ниже пальпируемой опухоли. Произведена мобилизация (высвобождение) опухоли мягких тканей до уровня бедренной кости.

Бедренная кость была пересечена с помощью стальной струны с нанесенными частичками технических алмазов (принес с собой доктор Полляк). Бедренные сосуды (артерии и вены) были временно лигированы мягкими сосудистыми жомами – стенки сосудов должны были быть готовы для сшивания с сосудистой ножкой донорской зоны.

Ампутированная конечность была отсечена и перемещена на соседний стерильный столик.

На этом этапе операции к нам присоединился травматолог. Он выкроил кожно-подкожно-костный фрагмент стопы с выделением крупных сосудов – артерии и вены стопы.

Место за операционным столом занял сосудистый хирург. Он кропотливо сшил сосуды стопы для обеспечения кровообращения в донорском лоскуте.

Травматологу осталось только фиксировать стальными спицами фрагмент стопы к культе бедренной кости. Мягкие ткани были тщательно ушиты рассасывающимся шовным материалом.

Немало времени было уделено формированию внутрикожного (косметического!) шва кожных лоскутов. Значение состояния этих швов определяло протезопригодность культи бедра: грубые швы неизбежно привели бы к потертостям и болезненности при использовании ножного протеза.

Длина культи левого бедра ПОЧТИ достигала уровня правого коленного сустава.

Я тут же отправил заведующего реанимацией выяснить, в чем дело. Что произошло в дальнейшем, он рассказал нам, едва переводя дыхание…

При входе заведующего в отделение ему навстречу вышла больная в медицинском костюме. Анестезиолог сам вчера давал наркоз молодой пациентке с саркомой бедра, и поэтому хорошо запомнил ее лицо.

Легкой походкой больная приблизилась к Анатолию Петровичу и поздоровалась.

- Ваша фамилия Иконникова? – спросил ошарашенный врач.

- Да, Иконникова, - последовал честный ответ молодой девушки.

- Но как же … Вы же вчера только прооперированы … - с изумлением глядя на ее ОБЕ здоровые ноги, пролепетал доктор.

- Я сестра-близнец Анжелы, - сообразив, что напугало врача, поспешно стала объяснять девушка. – Я пришла в палату поухаживать за сестрой. Мы с ней очень похожи друг на друга …

Молодость берет свое. Самочувствие Анжелы стремительно улучшалось. Трансплантат на перевязках выглядел хорошо. Не было отека культи. Болевой синдром был не выражен.

С третьего дня после операции Анжела освоила финское кресло-каталку, в числе прочего оборудования приобретенное при открытии горонкоцентра.

Я поручил заведующей нашей аптекой Наталье Даниловне выписать на больницу счет на костыли. Анжела с помощью сестры начала учиться ходить уже через пять дней.

При выписке больной Иконниковой я распорядился доставить ее домой на нашем большом санитарном Форде-Транзит. По согласованию с бухгалтерией мы отправили вместе с ней удобное финское кресло-каталку.

Мы сделали все, что могли. О дальнейшей судьбе Анжелы Иконниковой остается только молиться …

МОЛИТВА СВЯТОМУ ВЕЛИКОМУЧЕНИКУ И ЦЕЛИТЕЛЮ ПАНТЕЛЕЙМОНУ О БОЛЬНЫХ. ОБ ИЗЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНИ. О ЗДОРОВЬЕ.

О, великий угодниче Христов, страстотерпче и врачу многомилостивый Пантелеймоне! Умилосердися надо мною, грешным рабом, услыши стенание и вопль мой, умилостиви небеснаго, верховнаго Врача душ и телес наших, Христа Бога нашего, да дарует ми исцеление от недуга, мя гнетущаго.

Приими недостойное моление грешнейшаго паче всех чело-век. Посети мя благодатным посещением. Не возгнушайся греховных язв моих, помажи их елеем милости твоея и исцели мя; да здрав сый душею и телом, остаток дней моих, благодатию Божиею, возмогу провести в покаянии и угождении Богу и сподоблюся восприяти благий конец жития моего.

Ей, угодниче Божий! Умоли Христа Бога, да предстательством твоим дарует здравие телу моему и спасение души моей.

Используйте навигацию по текущей странице

• О методе
• Заболевания
• Стоимость
• Врачи
• Вопросы/ответы
• Советы и статьи
• Видеосюжеты

Ампутация бедра - это вынужденная операция удаления большей ноги с целью сохранения жизни при тяжелом поражении или гибели мягких тканей и костей, когда никакими лечебными мероприятиями невозможно сохранить эту часть конечности. Ампутация нижней конечности должна проводиться только при исчерпании всех средств сохранения конечности и должна проводиться на максимально низком уровне.

Самой частой причиной ампутации в средней трети бедра в нашей стране является гангрена стопы или пальцев, однако при современном подходе к лечению нам удается сохранить ногу большинству пациентов с гангреной, либо выполнить низкую ампутацию голени или стопы. Уровень ампутации зависит от кровоснабжения сегмента, на котором проводится ампутация. При плохом кровоснабжении ампутация на этом уровне теряет всякий смысл, так как рана не заживет. В нашей клинике для снижения уровня ампутации применяются операции для улучшения кровообращения - по относительным показаниям мы ампутации не выполняем .

Подготовка к ампутации конечности

В большинстве случаев операция проводится по срочным показаниям и предоперационная подготовка ограничена по времени. Всегда необходима оценка кровообращения в конечности целом и на предполагаемом уровне усечения бедра. Для этого проводится ультразвуковое сканирование артерий, а при необходимости и ангиография.

Основная цель предоперационной подготовки состоит в диагностике точных критериев необходимости ампутации, изучению показателей жизненноважных функций организма (лабораторные показатели крови и мочи, состояние функции сердца и легких, наличие рисков тромбозов и кровотечений).

Подготовка пациента заключается в очищении кишечника, катетеризации мочевого пузыря, установки перидурального катетера для обезболивания операции и послеоперационного периода, бритье операционного поля. С целью купирования эмоционального напряжения пациенту проводится премедикация седативными препаратами.

Обезболивание при ампутации

В нашей клинике операция ампутации бедра чаще всего проводится под перидуральной анестезией. В спину устанавливается тонкий катетер, через который вводится обезболивающий препарат. Эпидуральная анестезия хорошо обезболит не только операцию, но и поможет провести адекватное послеоперационное обезболивание, чтобы пациент не имел тяжелого болевого синдрома.

Под общим наркозом операция проводится в очень редких случаях, когда общее состояние или особенности позвоночника не позволяют провести спинальную или перидуральную анестезию.

В обязательном порядке проводится мониторинг жизненно-важных функций организма во время операции и послеоперационном периоде. Для этого к пациенту подключается следящая аппаратура, устанавливается мочевой катетер.

Техника операции ампутации бедра

Для проведения ампутации пациент укладывается на операционном столе на спину, после чего проводится обработка операционного поля антисептическим раствором и закрытие зоны операции стерильными простынями. Хирург размечает маркером зону разреза для последующего формирования культи без натяжения. Для костно-пластической ампутации по Гритти передний лоскут формируется более длинным, захватывая надколенник, а лоскут на задней поверхности формируется как полуокружность в нижней трети бедра. Уровень ампутации может быть в нижней, средней трети и полное вычленение конечности - экзартикуляция в тазобедренном суставе, длина кожных лоскутов зависит от степени кровоснабжения. Вторичная ампутация выполняется для формирования культи бедра после экстренного вмешательства (экзартикуляции голени).

После обезболивания проводится разрез по намеченной линии. Во время разреза по кровоточивости окончательно оценивается кровоснабжение уровня ампутации. После рассечения мягких тканей вскрывается коленный сустав и удаляется погибшая голень. Нижняя часть бедренной кости резецируется в проксимальном направлении. В кости распиливается желобок, а в надколеннике выпиливается выступ. В этом выступе и в бедренной кости просверливается отверстие, надколенник вбивается в желобок на бедренной кости и через пропиленное отверстие скрепляется с бедренной костью специальной проволокой. Необходима правильная обработка кости, надкостницы, сосудисто-нервных пучков, кожных нервов. Седалищный нерв обрабатывается с тщательным сшиванием периневральной оболочки атравматичными швами. Это позволит избежать поздних осложнений после ампутации. В зону культи устанавливается дренаж и рана ушивается с формированием раны по задней поверхности бедра. После операции на бедро накладывается повязка с антисептическим раствором. Методика по Гритти - лучший вид ампутации бедра, отличающийся максимальной функциональностью.

Возможные осложнения после ампутации бедра

Учитывая, что операция проводится при угрожающих жизни состояниях ее исход сложно прогнозировать заранее. Летальность при ампутациях бедра достигает 40%.
Чаще всего ампутация бедра осложняется развитием сердечно-сосудистой недостаточности, вследствие сопутствующей патологии и исходным тяжелым состоянием пациента.

Тромбоэмболия легочной артерии развивается после ампутации у 5% пациентов, она может явиться причиной внезапной смерти в послеоперационном периоде.

Нагноение послеоперационной культи развивается, если операция проводится на тканях с недостаточным кровоснабжением или при грубой технике операции с оставлением полостей, карманов или разможенных тканей. Правильная дооперационная оценка и прецензионная техника операции позволяют избежать таких осложнений.

Некроз культи бедра - развивается если в культе не восстановлено кровообращение, либо развился вторичный тромбоз питающих сосудов. В позднем послеоперационном периоде из осложнений отмечаются фантомные боли в культе, гнойные свищи, жгучие боли (каузалгии).

Прогноз после ампутации бедра

Хотя ампутация на уровне средней трети бедра и является операцией для сохранения жизни, но многие пациенты погибают в ближайшее время после этой операции, поэтому необходимо принять все меры для предотвращения или снижения уровня ампутации. В нашей клинике количество таких операций сокращается из года в год.

Послеоперационная летальность после вмешательства составляет не менее 10%, большая часть пациентов погибает от сердечно-сосудистых осложнений или тромбоэмболии легочной артерии. В течение первого года по различным причинам умирает не менее 30% больных, подвергнутых ампутации бедра.

Пользуются протезом и ведут активную жизнь около 25% пациентов, остальные прикованы к инвалидной коляске или к постели, по различным причинам, но чаще из-за неправильных реабилитационных мероприятий. Реабилитационная программа позволяет вернуть к нормальной жизни большинство пациентов. По статистике, нормальную продолжительность жизни имеют только пациенты с функциональной реабилитацией и хорошей физической активностью.

Наблюдение и раннее протезирование

В нашей клинике проводится активная подготовка пациентов к протезированию после ампутации в нашем реабилитационном отделении. Основная цель реабилитационных мероприятий - ранняя активизация больных, подъем на ходунки и костыли, максимально быстрое протезирование и обучение ходьбе на протезе.

В послеоперационном периоде, еще до снятия швов, мы отправляем пациента на консультацию к протезисту, который дает рекомендации по подготовке культи и обсуждает ситуацию с возможным ранним временным протезированием. После получения протеза мы обучаем пациента ходьбе на нем и контролируем реакцию культи на протез.

Преимущества нашей клиники

В Инновационном сосудистом центре проводятся уникальные операции по восстановлению кровообращения в конечности при гангрене, поэтому мы редко проводим большие ампутации на уровне верхней трети бедра. Принятие решения об ампутации проходит только консилиумом врачей после детального изучения ситуации с кровообращением и жизнеспособностью сегмента конечности. Если сегмент конечности уже не сохранить, мы выполняем восстановление кровотока и проводим ампутации на максимально низком уровне.

В нашей клинике предпочтительным методом операции является ампутация бедра по Гритти с сохранением надколенника. Такие ампутации позволяют пациенту пользоваться облегченными протезами и иметь лучшее качество жизни.Опорная культя по Гритти хороша тем, что кожа культи не травмируется костным опилом, никогда не возникают пролежни и трофические язвы. Кожа над надколенником самая прочная и плотная. На культю по Гритти пациент может опираться без риска ее повреждения. Качество этой культи позволяет достигнуть максимальной реабилитации и подвижности пациента. В других клиниках такую ампутацию используют очень редко в силу нежелания усложнять саму операцию, либо из-за отсутствия опыта реконструктивно-пластической хирургии.

Ампутация бедра – оперативное вмешательство, во время которого усекается проксимальная и дистальная части нижней конечности на протяжении кости. К хирургическому лечению прибегают при наличии жизненных показаний: гангрена, злокачественные опухоли (меланома, саркома), функциональные сосудистые заболевания, синдром диабетической стопы и т.д. В реабилитации пациентов с культями ноги определяющее значение имеет протезирование. Искусственное формирование опороспособной конечности способствует частичному восстановлению активности больного.

Виды ампутации

В хирургической практике выделяют несколько типов ампутаций:

1. По периоду выполнения – первичные, вторичные (связанные с осложнениями), повторные (реампутация).
2. По методу удаления тканей – круговые (гильотинные, одно-, двух- и трехмоментные), лоскутные (одно-двухлоскутные).
3. По отношению к периосту – апериостальные, периостальные, субпериостальные.
4. По методу закрытия спила кости – костнопластинчатые, миопластические, кожно-подкожно-фасциальной пластикой, тенопластические, периостопластические.

Операция по иссечению бедренной кости осуществляется при диагностировании необратимых патологических изменений в мягких или костных тканях:

• ожоги 4-й степени;
• гангрена;
• тотальное повреждение сосудов;
• размозжение бедра;
• повреждение нервов;
• огнестрельные ранения.

Чаще всего решение об усечении конечности принимается хирургом после доставки больного в отделение срочной хирургии.

К радикальной операции прибегают только в тех ситуациях, когда шансов на спасение ноги нет. В случае размозжения костей, разрыва связок и сильного повреждения сосудов сохранять бедро опасно, так как это может привести к развитию сепсиса и гибели пациента.

Операции данного типа проводятся через какое-то время после первичного удаления бедренной кости. Показаниями к ампутации выступают осложнения после хирургического вмешательства и травмы:

• воспалительные процессы в сохранившихся тканях;
• ожоги и обморожения;
• образование инфекционных очагов в культе;
• патологии, вызванные ношением протеза.

Важно! При развитии септического воспаления необходимо срочно обращаться за помощью к хирургу ввиду высокой вероятности заражения крови.

В данной ситуации ампутация нижней конечности проводится с целью исправления врачебных ошибок, которые могут быть связаны с просчетами в процессе формирования культи. Реампутация назначается пациентам, если остаток ампутированной ноги не совместим с протезом или на поверхности мягких тканей образуются незаживающие трофические язвы. Повторное удаление культи также показано при натяжении кожных покровов в области спила бедренной кости.

В хирургии выделяют несколько видов вялотекущих заболеваний, развитие которых приводит к необратимым патологическим процессам в нижних конечностях:

• недоброкачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• болезнь Бюргера;
• гнойно-некротическое поражение костной ткани;
• хроническое поражение кровеносных сосудов;
• туберкулез костей.

Проявлениями вышеперечисленных патологий являются некротические повреждения органических структур. Несвоевременное удаление бедренной кости чревато проникновением в кровь токсинов из очагов воспаления и, как следствие, развитием сепсиса. Целью операции является усечение поврежденных отделов ноги и предотвращение гибели пациента от заражения крови.

Подготовка к ампутации

В 30% случаев ампутацию кости проводят без подготовки по причине поступления больных в отделение срочной хирургии. До начала операции особое внимание уделяется обезболиванию, так как недостаточная анестезия является причиной возникновения болевого шока.

При проведении оперативного лечения по неотложным показаниям прибегают к интубационному (эндотрахеальному) наркозу. В случае планового оперирования пациентов используют общую или местную анестезию.

Удаление части нижней конечности на уровне бедренной кости сопровождается повреждением сосудов периоста (надкостницы), мышечных тканей и нервных стволов, в которых сосредоточено множество болевых рецепторов. Поэтому в хирургии для обезболивания тканей и снижения риска интоксикационных осложнений используют эпидуральную анестезию.

Выбор способа анестезии определяется уровнем ампутации, вероятностью развития болевого шока и самочувствием пациента. В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение общему наркозу – так во время хирургического вмешательства больные ничего не ощущают.

Основные принципы проведения ампутации

В связи с частыми осложнениями, связанными с образованием трофических язв и рубцов, приходилось прибегать к реампутации. Отсутствие резервного расстояния для возможного повторного проведения операции – ключевой недостаток стандартных схем удаления части кости.

Благодаря стремительному расширению технических возможностей в хирургической практике появилось множество вариантов протезирования, вследствие чего принципы ампутирования претерпели серьезные изменения:

• удалению подлежат исключительно поврежденные ткани;
• максимальное сохранение функциональной активности конечности;
• формирование культи, совместимой с существующими вариантами протезов;
• предотвращение у пациентов фантомных болей.

Обратите внимание! В хирургической практике каждый случай удаления бедренной кости является индивидуальным с точки зрения используемых способов ампутации и реабилитационных программ.

Вне зависимости от ампутируемой части тела хирургическое вмешательство проводится в несколько этапов:

• рассечение мягких тканей;
• обрезание кости и обработка периоста;
• обработка крупных нервов и перевязка сосудов.

Удаление большеберцовой кости осуществляют, если некротизации подверглись только ткани стопы, а в дистальном отделе ноги кровь циркулирует в удовлетворительной степени. Ампутация голени осуществляется несколькими способами:

• Костно-пластическая ампутация – предполагает иссечение камбаловидной мышцы, распил берцовых костей и перевязывание и подшивание крупных нервов и сосудов.
• Усечение голени в средней трети по Burgess – сопровождается вырезанием двух мягкотканных фрагментов – короткого переднего и длинного заднего. После операции рубец образуется в верхней части культи, что создает оптимальные условия для протезирования.
• Лоскутная операционная техника – предполагает вырезание длинного заднего и короткого переднего лоскута.

Если усечение осуществляют в нижней трети берцовой кости, седалищный нерв укорачивают без дополнительной обработки. Особое внимание уделяется резекции кожных нервов, так как их врастание в рубцовую ткань часто приводит к появлению болей.

Усечение кости выше коленного сустава приводит к существенному снижению функциональной активности ноги. Ампутацию нижней конечности на уровне тазобедренного сустава проводят при неудовлетворительном кровообращении в тканях, возникающем на фоне гангренозного поражения. В процессе оперирования хирурги работают с бедренной костью, крупными кровеносными сосудами, а также обширным слоем мышечных тканей.

Существует несколько техник формирования опорной культи:

1. Операция по Альбрехту – костно-пластическая резекция бедра, которая проводится для изменения формы порочной культи в процессе реампутации.
2. Ампутация по Пирогову – конусно-круговое усечение конечности, которое используется исключительно в полевых условиях для профилактики инфекционного воспаления травмированной конечности. На границе отсечения кости формируют два лоскута – передний и задний. Длина каждого из них должна составлять 1/6 часть диаметра операционной раны.

Костно-пластическая операция не используется при тотальных сосудистых патологиях и ишемическом поражении мышц.

После наложения швов в прооперированной области оставляют дренаж и накладывают асептическую повязку.

Самым ответственным периодом в операции по усечению нижней конечности является формирование культи. От правильности медицинских манипуляций зависит ее пригодность к протезированию и необходимость реампутации. В хирургической практике прибегают к использованию двух методов обработки надкостницы:

1. Апериостальный способ. На уровне спила соединительнотканную оболочку кости пересекают циркулярным разрезом. Затем периост немного смещается, а костная ткань перепиливается чуть ниже области рассечения периоста.
2. Субпериостальный способ. Во время операции надкостница разрезается ниже линии перепиливания кости, после чего смещается в проксимальном направлении. На завершающем этапе периост зашивается над областью спила костной ткани.

Субпериостальный метод обработки периоста не применяется при оперировании пожилых пациентов, что связано с риском его срастания с костью.

При туалете культи проводятся следующие мероприятия:

• перевязка крупных и мелких вен и артерий;
• гемостаз (для профилактики септического воспаления);
• обработка усеченных нервных окончаний.

От правильности выполнения вышеперечисленных процедур зависит вероятность возникновения у больных осложнений. Неудача при обработке нервов чревата их врастанием в соединительнотканные спайки.

Чтобы предотвратить осложнения, обработку нервов осуществляют одним из следующих способов:

1. Перерезанные нервные окончания аккуратно вшиваются в соединительнотканную прослойку.
2. Угловая резекция нервных стволов с последующим сшиванием волокон эпиневрия.
3. Сшивание концов нервов между собой.

После проведения вышеперечисленных манипуляций зашиваются наружные ткани культи. Мышечные волокна после операции быстро срастаются с костью, поэтому их не подшивают.

Техники ампутации

По технике усечения наружных тканей операции подразделяют на два вида – лоскутные и круговые.

После усечения поврежденной части конечности спил кости закрывается лоскутом тканей, который состоит из фасции, кожи и клетчатки. Сформированный во время операции край культи имеет форму торпеды или языка.

После ампутации открытую рану закрывают двумя мягкотканными фрагментами, которые вырезаются из противолежащих поверхностей ноги. При расчете необходимой длины лоскутов учитывается следующие факторы:

• диаметр операционной раны;
• коэффициент сократимости кожных покровов;
• способ обрезания кости.

В отличие от вышеописанного хирургического способа, двухлоскутная операция является более трудоемкой. Благодаря такому методу закрытия спила кости осложнения после оперативного вмешательства возникают нечасто.

В процессе оперирования мягкие ткани на уровне бедра рассекают круговым движением, после чего перепиливают кость. Этот способ ампутации чаще используется в случае неотложного оперирования пациентов, что может быть связано с:

• огнестрельными ранениями;
• автомобильными катастрофами;
• производственными травмами;
• падением с большой высоты и т.д.

Существенным недостатком одномоментной операции является образование порочной культи конической формы, при которой показано вторичное оперирование.

Удаление поврежденной части ноги, а также распиливание кости осуществляется в два этапа:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и оболочки мышц с их последующим смещением к проксимальному отделу конечности.
2. Разрезание мышечных волокон вдоль края натянутых тканей и распиливание кости.

Существенным недостатком такой операции является образование кожных складок в области культи, которые впоследствии приходится удалять оперативным путем.

В данном случае ампутации подлежат участки поврежденной ноги, в которых находится только одна кость. Трехмоментные ампутации бедра по Пирогову проводятся в несколько этапов:

1. Разрезание кожи, клетчатки, соединительнотканной оболочки мышц.
2. Рассечение мышечных волокон вдоль сократившейся дермы.
3. Резекция глубоких мышц по краю оттянутой кожи.

После операции часто появляются рубцы в опорной части культи, которая к тому же может иметь конусную форму. Протезирование осуществляется только после реампутации, предполагающей иссечение спаечных образований и изменение формы тканей в области обрезанной кости.

Конусно-круговая ампутация была разработана Н.И. Пироговым, который использовал ее при лечении пациентов с газовой гангреной и боевыми ранениями. Плюсом метода является возможность оперативного вмешательства в полевых условиях без подготовки.

Послеоперационные осложнения

В период реабилитации примерно у 23% пациентов возникает одно из следующих осложнений:

• некротизация мягких тканей;
• предынфарктное состояние;
• госпитальная пневмония;
• бактериальное воспаление раны;
• рецидивы хронических патологий ЖКТ ;
• тромбоз сосудов;
• нарушение кровообращения в мозге.

Для предупреждения негативных последствий больные проходят антибактериальную терапию и физиотерапевтическое лечение. Массаж, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура снижают риск возникновения легочных заболеваний и застойных процессов в мягких тканях.

Болезненные ощущения, которые возникают в ампутированной конечности, называют фантомными болями. Истинная причина их возникновения не установлена, поэтому этиотропных и патогенетических методов их лечения не существует. К типичным проявлениям патологии относят:

• зуд в области пятки;
• онемение пальцев ноги;
• прострелы в ступне;
• дискомфорт в колене.

Для купирования неприятных ощущений используют антидепрессанты и седативные средства. Они уменьшают выраженность симптоматики и препятствуют развитию у пациентов депрессивного состояния. Для скорейшего устранения послеоперационного осложнения рекомендуется прибегать к разработке конечности и тренировкам с использованием протеза.

Грамотно организованная психологическая поддержка в дооперационном и послеоперационном периоде позволяют ускорить адаптацию и привыкание пациентов к отсутствию ноги. Своевременное оказание помощи и внимание со стороны близких людей сокращают период реабилитации и благотворно влияют на психоэмоциональное состояние больных.

Позитивный настрой снижает вероятность возникновения болей в отсутствующей конечности и других послеоперационных осложнений. Специалисты уверены, что это связано с отсутствием факторов, негативно влияющих на функционирование нервной системы. В период восстановления рекомендуется выполнять предписания врача и не думать об отсутствии дееспособности.

Реабилитация больных после усечения бедра занимает не менее 6-9 месяцев при отсутствии серьезных послеоперационных осложнений. В зависимости от уровня ампутации пациентам присваивают одну из нижеперечисленных групп инвалидности:

• I группа – устанавливается при коротких культях в области бедра сразу обеих ног с частичным ограничением функций верхних конечностей.
• II группа – дается больным с протезированием бедра при сочетанном поражении второй ноги или обеих нижних конечностей на уровне голени.
• III группа – устанавливается при частичном восстановлении функций утраченной ноги с помощью протеза.

Группа инвалидности определяется с учетом не только анатомического дефекта, но и наличия сопутствующих осложнений, влияющих на качество жизни и работоспособность пациентов.

Уход за культей после операции

Вероятность развития инфекции в прооперированных тканях во многом зависит от тщательности ухода за больными. При составлении реабилитационной программы должны учитываться следующие нюансы:

1. Уже на третий день после операции пациенты должны разрабатывать культю для предотвращения контрактур.
2. Через две недели снимаются швы, вместо которых накладывают повязку. В этот период следует начинать активные тренировки для повышения тонуса мышц и подготовки культи к протезированию.
3. Через месяц больные примеряют протез и активно разрабатывают конечность.

Ампутация ноги на уровне бедренной кости – сложная операция, которая приводит к инвалидности пациента. К радикальному хирургическому вмешательству прибегают только в том случае, если сохранить конечность не представляется возможным. Показаниями к ампутации являются: гангрена, злокачественные опухоли, сосудистые заболевания, некроз кости и т.д. Вероятность возникновения послеоперационных осложнений зависит от метода усечения конечности и соблюдения правил реабилитации.