Аппараты для вывиха бедер

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тепленький Михаил Павлович, Макушин Вадим Дмитриевич, Чиркова Наталья Геннадьевна

Проанализированы результаты лечения 54 детей (69 суставов) с врожденным вывихом бедра в возрасте от 2,5 до 6 лет. Использована технология закрытого вправления вывиха аппаратом Илизарова с реконструкцией суставных компонентов. Закрытым способом восстановлены соотношения в 67 суставах. Рецидив вывиха отмечен в четырех случаях (5,9 %), асептический некроз головки бедра в пяти наблюдениях (7,4 %). Клинико-рентгенологическая оценка проведена по критериям McKey и Severin: удельный вес хороших результатов составил 82 %, неудовлетворительных 10,5 %.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тепленький Михаил Павлович, Макушин Вадим Дмитриевич, Чиркова Наталья Геннадьевна

Закрытое вправление вывиха бедра аппаратом Илизарова у детей дошкольного возраста

М.П. Тепленький, В.Д. Макушин, Н.Г. Чиркова

Closed reposition of the hip dislocation using the Ilizarov fixator

in children of pre-school age

M.P. Teplenky, V.D. Makushin, N.G. Chirkova

(директор — д.м.н. А.В. Губин)

Проанализированы результаты лечения 54 детей (69 суставов) с врожденным вывихом бедра в возрасте от 2,5 до 6 лет. Использована технология закрытого вправления вывиха аппаратом Илизарова с реконструкцией суставных компонентов. Закрытым способом восстановлены соотношения в 67 суставах. Рецидив вывиха отмечен в четырех случаях (5,9 %), асептический некроз головки бедра - в пяти наблюдениях (7,4 %). Клинико-рентгенологическая оценка проведена по критериям McKey и Severin: удельный вес хороших результатов составил 82 %, неудовлетворительных - 10,5 %. Ключевые слова: врожденный вывих бедра, аппарат Илизарова.

The results of treatment of 54 children (69 joints) at the age of 2.5-6 years with congenital dislocation of the hip have been analyzed. The technology of closed dislocation reposition using the Ilizarov fixator with reconstruction of articular components has been applied. The relations in 67 joints have been restored by closed technique. Dislocation recurrence was observed in four cases (5.9 %), aseptic necrosis of the femoral head - in five cases (7.4 %). Clinicoradiographic evaluation was carried out according to McKey and Severin criteria: the proportion of good results made up 82 % and the poor ones - 10.5 %. Keywords: congenital dislocation of the hip, the Ilizarov fixator.

ном закрытом вправлении вывиха бедра с помощью своего аппарата [6]. По мнению автора, последующая аппаратная фиксация сустава во вправленном состоянии способствовала образованию дополнительных мягкотканных связей между головкой и впадиной, адаптации и формированию элементов сустава, что должно было обеспечивать необходимую стабильность сочленения. Однако, как свидетельствуют данные литературы, восстановление суставных соотношений у детей старше 1,5-2 лет, как правило, не обеспечивает последующего развития суставных компонентов и при отсутствии адекватного лечения приводит к формированию остаточной дисплазии и подвывиха бедра [1, 23]. Это послужило причиной внесения дополнений в методику Г.А. Илизарова, которые касались в основном реконструкции вертлужной впадины и проксимального отдела бедра [2]. Целью данной работы было изучение результатов применения указанной технологии у детей от двух до шести лет с врожденным вывихом бедра.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проанализированы результаты лечения 54 детей (69 суставов) с вывихом бедра. В четырех

наблюдениях вывих сочетался с вялым нижним парапарезом. В трех суставах смещение головки

было выявлено у пациентов с артрогрипозом. В остальных случаях имел место врожденный вывих бедра. В зависимости от степени дислокации головки бедра суставы распределились следующим образом: II степень - 10 (наружный -9, передний - 1), III степень - 25 (передний - 1, задний - 1, наружный - 23), IV степень - 34 [3]. Распределение по полу: 46 девочек (58 суставов), 8 мальчиков (11 суставов). Средний возраст, в котором начато аппаратное лечение, был 4 года 2 месяца (от 2 до 6 лет).

При появлении клинических признаков компрессии сустава вправление прекращали независимо от степени восстановления суставных соотношений. В достигнутом положении головка бедра фиксировалась к тазовой кости с помощью чре-скостного устройства. Затем последовательно выполнялись поперечная реориентирующая остеотомия подвздошной кости и корригирующая остеотомия бедра. Транспозиция впадины осуществлялась вместе с головкой бедра. При выполнении корригирующих операций достигнутые при вправлении суставные соотношения не менялись. При двустороннем поражении реконструктивные операции на суставных компонентах производили одновременно с обеих сторон. Независимо от степени дислокации головки бедра де-компрессивные манипуляции на мягкотканном компоненте сустава, а также укорачивающая остеотомия бедра не выполнялись. После снятия аппарата в течение 10-12 месяцев проводилось восстановительное лечение.

Результаты лечения проанализированы в срок от 1,5 до 8 лет. Клинические результаты оценены по критериям Mc Key. Данные рентгенографии изучали по рентгенограммам таза, выполненным в переднезадней проекции, по системе Severin. Выраженность дистрофических изменений в проксимальном отделе бедра оценивали в соответствии с критериями Kalamchi - MacEven.

В двух случаях переднего вывиха выраженная интерпозиция мягких тканей не позволила осуществить закрытую репозицию. Произведено открытое вправление вывиха.

В течение первых трех месяцев после снятия аппарата в четырех суставах выявлен рецидив вывиха. Причиной релюксации в одном случае было значительное нарушение функции бедренных и ягодичных мышц, обусловленное нижним вялым парапарезом после удаления спинномозговой грыжи. В двух наблюдениях (у пациента с артрогрипозом и у пациента с врожденным вывихом бедра, которому ранее была произведена открытая репозиция) повторный вывих был связан с выраженной деформацией суставных компонентов. У пациентки с врожденным вывихом причиной релюксации была неадекватная нагрузка на конечность после снятия аппарата. Во всех наблюдениях произведено открытое вправление вывиха. У пациента, которому открытая репозиция выполнялась повторно, дополнительно произведена остеотомия подвздошной кости.

После снятия аппарата в большинстве суставов, преимущественно в проксимальном отделе бедра, наблюдались структурные нарушения в виде неравномерного снижения плотности костной ткани, появления участков кистовидной перестройки. При этом форма эпифиза практически не менялась. Указанные изменения регрессировали в

течение 8-12 месяцев после снятия аппарата, что дает основание рассматривать их как естественный процесс реадаптации суставных компонентов к новым условиям функционирования сочленения. Асептический некроз диагностирован в шести суставах: два сустава классифицированы как IV тип, четыре сустава отнесены к III типу. В пяти случаях некроз головки развился после выполнения закрытой репозиции вывиха, у одного пациента - после открытого вправления. В двух наблюдениях сформировавшаяся вследствие дистрофических изменений деформация проксимального отдела бедра способствовала формированию остаточного подвывиха бедра.

Клинические результаты: I класс - 27 суставов, II класс - 28 суставов, III класс - 12 суставов, IV класс - 2 сустава. Рентгенологические результаты: IA тип - 24 сустава, IIA тип - 27 суставов, IIB тип - 5 суставов, III тип - 10 суставов, IV тип - 3 сустава.

В анализируемой группе пациентов методику постепенной закрытой центрации с коррекцией суставных компонентов удалось применить на 67 суставах. По данным клинического и рентгенологического обследования при использовании указанной технологии удельный вес хороших результатов составил 82 %, неудовлетворительных -10,5 %. С учетом повторных операций, а также пациентов, которым была сразу выполнена откры-

тая репозиция, удельный вес хороших результатов составил 79,7 %, неудовлетворительных - 4,3 % .

Пациентка Г., 3 лет. Диагноз: врожденный вывих правого бедра. Предъявляла жалобы на хромоту, укорочение правой нижней конечности. Клинические проявления патологии: относительное укорочение правой нижней конечности - 3 см, приводящая контрактура правого тазобедренного сустава, положительный симптом Тренделенбурга справа. На рентгенограмме правого тазобедренного сустава в переднезадней проекции: вывих правого бедра III степени (наружная дислокация), линия Шентона нарушена на 3 см; вертлужная впадина уплощена; ацетабулярный индекс - 40°; индекс толщины дна впадины - 1,1; ШДУ - 145°; угол антеверсии - 45° (рис. 1, а).

Пациентке под наркозом на правый тазобедренный сустав установлен аппарат Илизарова. В течение 35 дней произведено постепенное низведение головки бедра до нижнего края впадины (рис. 1, б). Затем в операционной выполнена закрытая ориентация головки относительно

впадины. Постепенное погружение головки бедра во впадину в течение 10 дней (рис. 1, в, г). При центрированном положении головки выполнена остеотомия подвздошной кости и транспозиция вертлужной впадины (рис. 1, д). Через 45 дней произведена межвертельная де-торсионно-варизирующая остеотомия бедра (рис. 1, е). Продолжительность фиксации подвздошной кости - 90 дней, бедренной кости -45 дней. После снятия аппарата наложена съемная кокситная повязка на четыре месяца. Проведен курс реабилитационного лечения.

На контрольном осмотре через 5 лет: болей в тазобедренном суставе нет, ходит без хромоты, симптом Тренделенбурга справа отрицательный. Движения в правом тазобедренном суставе не ограничены (рис. 2). На рентгенограмме правого тазобедренного сустава: головка бедра центрирована в вертлужной впадине (угол Виберга - 30°, СПГВ - 100 %, линия Шентона не нарушена), вертлужная впадина сферичной формы с АИ - 10° и ИТДВ - 2,7, величина шеечно-диафизарного угла - 135°, угла антеверсии - 15° (рис. 1, ж).

Рис. 1. Рентгенограммы правого тазобедренного сустава в прямой проекции пациентки Г: а - до лечения; б - постепенное низведение головки бедра; в, г - постепенное закрытое вправление вывиха бедра; д - после выполнения остеотомии подвздошной кости; е - после выполнения деторсионно-варизирующей остеотомии бедра; ж - через 5 лет после снятия аппарата

Рис. 2. Фото пациентки Г.: функциональный результат через 5 лет после снятия аппарата

Известно, что и закрытая и открытая репозиция вывиха бедра обладают преимуществами и недостатками. Закрытое вправление при соблюдении необходимых правил (адекватная по продолжительности предварительная тракция, оптимальный уровень низведения головки, отказ от насильственного погружения головки во впадину) может считаться относительно безопасным и малоинва-зивным вмешательством, которое, как правило, не сопровождается ухудшением функции сустава и не приводит к значительному увеличению дистрофических осложнений [11]. К недостаткам следует отнести необходимость продолжительной госпитализации и длительного постельного режима, а также высокую вероятность (40-70 %) сохранения дисплазии вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости [1]. Открытое вправление не требует длительного стационарного лечения. Безусловным преимуществом является возможность одновременного выполнения реконструктивных вмешательств на суставных компонентах. Существуют различные, прямо противоположные точки зрения на влияние открытой репозиции вывиха на развитие асептического некроза головки [8, 10, 27]. Вместе с тем, внутрисуставной характер вмешательства увеличивает риск формирования стойкой контрактуры сочленения [11, 29]. Ряд авторов отмечает достоверную взаимосвязь между открытым вправлением вывиха и ранним развитием коксартроза [5, 24, 25].

данным G. Morel, она происходила в течение 1,53 месяцев в период фиксации гипсовой повязкой до выполнения операций на компонентах тазобедренного сочленения [17]. При использовании нашей технологии окончательное погружение головки во впадину происходит в течение 1,5-2 лет после снятия аппарата [4].

По данным литературы, удельный вес хороших результатов при использовании закрытого вправления с реконструкцией тазового компонента варьирует от 73 до 93 % [17, 19, 25], в случае комбинации открытой репозиции с остеотомией подвздошной и бедренной кости - от 73 до 96 % [13, 14, 20, 21]. При этом следует отметить, что средний возраст пациентов в группах, где уровень хороших исходов был более 85 %, не превышал двух лет [14, 17, 20, 25]. Многие авторы отмечают значительное ухудшение исходов у пациентов после трех лет [18, 29]. Учитывая средний возраст детей анализируемой группы (4 года 2 месяца), достигнутый уровень хороших результатов (82 %) сопоставим с литературными данными.

Частота неудачных репозиций, по данным разных авторов, варьирует при использовании закрытого вправления от 4,5 до 25 % [9, 11, 19] и от 3 до 15 % при открытой репозиции [15, 22, 26]. Среди наших пациентов удельный вес указанного осложнения составил 8,7 %, что совпадает с данными G. Morel.

Асептический некроз головки бедренной кости - общеизвестное осложнение вправления вывиха бедра, которое не только ухудшает стабильность сустава, но и существенно усугубляет прогноз в плане развития коксартроза. Литературные данные, касающиеся развития дистрофических нарушений в суставе, достаточно противоречивы. Частота асептического некроза при закрытом вправлении варьирует от 3-5 % [9, 10, 29] до 6070 % [7, 16, 25], при выполнении открытой репо-

зиции - от 2-5,5 % [20, 26] до 50-88 % [15, 25]. Это объясняется использованием различных критериев при оценке состояния сустава. В представленной группе пациентов при использовании закрытого вправления вывиха удельный вес дистрофических осложнений составил 7,5 %, что может быть расценено как хороший показатель.

Анализ полученных результатов показал достаточную эффективность предложенной методики закрытого вправления вывиха бедра. Применение чрескостного остеосинтеза расширяет возрастные

границы для использования закрытой репозиции, при этом не приводит к существенному возрастанию уровня осложнений и ухудшению результатов. С учетом вышеуказанных особенностей данная технология не может считаться методом выбора при лечении детей с врожденным вывихом бедра. Однако в учреждениях, имеющих достаточный опыт использования аппарата Илизарова, она с успехом может быть использована в качестве альтернативы классическим, более инвазивным методикам.

1. Камоско М. М., Баиндурашвили А. Г. Диспластический коксартроз у детей и подростков (клиника, патогенез, хирургическое лечение). СПб. : СпецЛит, 2010.

2. Лечение врожденного вывиха бедра / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, М. П. Тепленький, И. А. Атманский. Курган : Зауралье, 2006. 1000 с.

3. Макушин В. Д., Тепленький М. П. Рентгенологическая классификация врожденной дисплазии тазобедренного сустава // Гений ортопедии. 2010. № 2. С. 103-109.

4. Шевцов В. И., Макушин В. Д., Тепленький М. П. Развитие тазобедренного сустава после оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей дошкольного возраста // Там же. 2008. №4. С. 62-69.

5. Шевченко С. Д., Полозов Ю. Г. Вправление бедра при его врожденном вывихе с позиций оценки отдаленных результатов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. N° 2. С.1-6.

6. Способ лечения вывиха бедра с рубцовоизмененными тканями : а.с. 1585928 СССР. № 4413970/14 ; заявл. 19.04.88. (ДСП).

7. Avascular necrosis following closed reduction of congenital dislocation of the hip. Review of influencing factors and long-term follow-up / D. I. Brougham, N. S. Broughton, W. G. Cole, M. B. Menelaus // J. Bone Joint Surg. 1990. Vol. 72-B, No 4. P. 557-562.

8. Avascular necrosis after open reduction for congenital dislocation of the hip: analysis of causative factors and natural history / I. H. Thomas, A. Dunin, W. Cole, M. Menelaus // J. Pediatr. Orthop. 1989. Vol. 9. P. 525-531.

9. Closed reduction of developmental dislocation of the hip in children older than 18 months / P. Schoenecker, P. Dollard, J. Sheridan, W. Strecker // Ibid. 1995. Vol. 15. P. 763-767.

10. Closed reduction with traction for developmental dysplasia of the hip in children aged between one and five years / V. Rampal [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2008. Vol. 90-B. P. 858-863.

11. Daoud A., Saighi-Bououina A. Congenital dislocation of the hip in the older child // Ibid. 1996. Vol. 78A. P. 30-40.

12. Early open reduction for congenital dislocation of the hip / S. Dhar, S. Taylor, W. Jones, R. Owen // Ibid. 1990. Vol. 72-B. P. 175-180.

13. Haidar R. K., Jones R. S., Diederic A. Simultaneous open reduction and Salter innominate for developmental dysplasia of the hip // Ibid. 1996. Vol. 78-B. P. 471-476.

14. Huang S. C., Wang J. H. A comparative study of nonoperative versus operative treatment of developmental dysplasia of the hip in patients of walking age // J. Pediatr. Orthop. 1997. Vol. 17. P.181-188.

15. Long-term outcome after open reduction through an anteromedial approach for congenital dislocation of the hip / J. Morcuende, M. Meyer, L. Dolan, S. Weinstein // J. Bone Joint Surg. 1997. Vol. 79A. P. 810-817.

16. Malvitz T. A., Weinstein S. Closed reduction for congenital dysplasia of the hip // Ibid. 1994. Vol. 76A. P. 1777-1792.

17. Morel G. The treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip in the older child // Acta Orthop. Scand. 1975. Vol. 46. P. 364-399.

18. Morel G., Briard J. L. Progressive gradual reduction of dislocated hip in child after walking age // Congenital dislocation of the hip / ed. by M. O. Tachdjian. New York : Churchill-Livingstone, 1982. Р. 373-383.

19. Morin C., Rabay G., Morel G. Retrospective review at skeletal maturity of the factors affecting the efficacy of Salter's innominate osteotomy in congenital dislocated, subluxed, and dysplastic hips // J. Pediatr. Orthop. 1998. Vol. 18, No 2. P. 246-253.

20. Olney B., Latz K., Asher M. Treatment of hip dysplasia in older children with a combined one-stage procedure // Clin Orthop. 1998. No 347. P. 215-223.

21. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in older children, including femoral shortening. / R. Galpin [et al.] // J. Bone Joint Surg. 1989. Vol. 71A. P. 734-741.

22. Revision of failed open reduction of congenital dislocation of the hip / C. J. Kershaw, H. E. Ware, R. Pattison, J. A. Fixsen // Ibid. 1993. Vol. 75B. P. 744-749.

23. Salter R. B., Dubos J. P. The first fifteen years personal experience with innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of hip // Clin. Orthop. 1974. Vol. 98. P. 72-103.

24. Sherlock D. A., Gibson P. H., Benson M. K. Congenital subluxation of the hip. A long-term review // J Bone Joint Surg. 1985. Vol.67-

B, No 3. P. 390-398.

25. Surgical treatment of late development displacement of the hip. / R. Angliss [et al.] // Ibid. 2005. Vol. 87-B. P. 384-394.

26. Surgical therapy for congenital dislocation of the hip in patients who are twelve to thirty-six months old / M. Berkeley, J. Dickson, T. Cain, M. Donovan // Ibid. 1984. Vol. 66-A. P. 412-420.

27. Tonnis D. Surgical treatment of congenital dislocation of the hip. // Clin. Orthop. 1990. No 258. P. 33-40.

28. Treatment options for developmental dislocation of the hip after walking age / R. Ganger [et al.] // J. Pediatr. Orthop. 2005. Vol. 14, No 3. P. 139-150.

29. Zionts L. E., MacEwen G. D. Treatment of congenital dislocation of the hip in children between the ages of one and three years // J. Bone Joint Surg. 1986. Vol. 68-A. P. 829-846.

Рукопись поступила 28.03.11.

Сведения об авторах:

Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра предложены различные виды подушек, штанишек, стремян, шин, аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать в положении разведения ножки ребенка и обеспечить им функцию. У детей первых 2-3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те же лечебно-профилактические меры: разведение ножек с помощью мягких прокладок (широкое пеленание, подушка Фрейка и др.), гимнастика с применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц.

Сочетание же оптимального положения со свободой движений — лучший принцип лечения детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра.

Ребенок должен пребывать в отводящей подушечке круглые сутки до полного исчезновения аддукционной контрактуры (2-3 нед). Затем ребенка временами несколько раз в день освобождают от нее, увеличивают время пребывания ребенка без повязки, и к 3-4 мес. указанное приспособление надевается на время сна. Контрольная рентгенограмма решает вопрос об окончании или продолжении лечения.

При наличии вывиха для его долечивания рекомендуют использовать наиболее функционально адекватные методы — стремена Павлика, аппарат Гневковского, шину Мирзоевой и прочие приспособления еще несколько месяцев.

Общие принципы лечения детей первых месяцев жизни
Оптимальное положение для нормального развития сустава — положение сгибания и разведения бедер, "поза лягушки". В этом положении происходит самопроизвольное вправление вывиха, это положение препятствует самопроизвольному вывиху или подвывиху нестабильного "диспластического" сустава.

Положение отведения и сгибания бедер — основное положение, традиционно применяемое для лечения врожденного вывиха бедра (см. рисунок 37).

Долгое время лечение врожденного вывиха бедра считалось невозможным, так как не умели ни вправлять вывих, ни удерживать его после вправления. Наконец, в 1896 г. А. Лоренц опубликовал свои первые случаи излечения врожденного вывиха бедра при помощи бескровного вправления с последующей своеобразной фиксацией тазобедренного сустава в положении отведения и сгибания бедра под прямым углом. Это положение загипсованных ног и в настоящее время носит название первого положения по Лоренцу.

Рис. 37

Рис. 38

Сохранение активных движений. Движения в тазобедренном суставе необходимы для достижения центрирования головки бедра, для укрепления мышц, для нормального кровоснабжения сустава. Поэтому первые 6 месяцев жизни ребенка жесткие ортопедические конструкции не применяют, то есть по возможности не ограничивают движения отведенных и согнутых бедер (см. рисунок 39).

Раннее начало лечения. Лечение должно быть начато в первые дни после рождения ребенка, в роддоме, сразу же после осмотра ортопеда и постановки диагноза. Поскольку клиническая симптоматика дисплазии тазобедренного сустава у новорожденного скудна, то лечение назначают, не дожидаясь развернутой симптоматики и результатов инструментального исследования. В этот период возможно лишь подтверждение диагноза при ультразвуковом исследовании сустава (если эта методика доступна). Диагноз основывается, главным образом, на положительном симптоме соскальзывания и на анамнестических данных.

Рис. 39

Рис. 40

Понятно, что в этой ситуации велика вероятность гипердиагностики, что и происходит примерно в 80% случаев при клиническом исследовании. Детям, отнесенным в группу риска, назначают широкое пеленание, а тем, кому установлен диагноз "дисплазия тазобедренного сустава", — стремена Павлика. Родителей обучают пользованию ортопедических изделий и направляют для дальнейшего наблюдения и лечения в поликлинику по месту жительства или в стационар, где проводят повторное ортопедическое исследование, УЗ-диагностику и, при необходимости, рентгендиагностику.

Длительное лечение. В зависимости от тяжести дисплазии тазобедренного сустава (предвывих, подвывих или врожденный вывих) при раннем начале лечения сроки назначения ортопедических изделий составляют при предвывихе 2-3 месяца, при подвывихе 4-5 месяцев, при вывихе 6 месяцев (см. рисунок 40). Эти сроки приблизительны и касаются своевременно выявленных и неосложненных случаев.

При предвывихе бедра. При предвывихе бедра назначают стремена Павлика или подушку Фрейка в течение полного дня с перерывами для купания, гимнастики, смены ползунков. Стремена Павлика надевают с минимальным отведением бедер для привыкания в течение 2-3 дней. Затем постепенно отводят до угла 70-90° и сохраняют это отведение на протяжении всего лечения.

При подвывихе бедра. Отводящие изделия регулируют так, чтобы ножки были разведены в тазобедренных суставах до такой степени, как только возможно без особого усилия. Сгибание в тазобедренных суставах устанавливают от 80° до 90°. Затем постепенно дозировано доводят отведение бедер до 80° . На этапе разведения ножек необходимо обращать внимание на возможные боли при форсированном отведении мышц. При необходимости применяют сухое тепло, обезболивающие свечи в возрастной дозировке. После клинического, УЗ или рентгенологического контроля центрирования головки бедра сохраняют такое положение 3-4 мес.

При вывихе бедра. Лечение вывиха бедра начинается с этапа вправления. Для достижения вправления необходимо сгибание в тазобедренном суставе более 90° и разведение ножек — так называемое аксиллярное (подмышечное) положение ножек (см. рисунок 41). В этом положении головка бедра легко соскальзывает вниз, таким образом вывих устраняется. Клиническими признаками вправления бедра являются: симметрия подъягодичных складок (на стороне вывиха она короткая или не определяется) и пальпация головки бедра в скарповском треугольнике. Такое положение сохраняется в течение 3-х (не более 4-х) недель, после чего проводят УЗ-исследование для подтверждения вправления бедра. Обычно применяют ортопедические изделия — стремена Павлика. Если вправление не произошло, то лечение в стременах Павлика прекращают и приступают к альтернативному лечению.

Рис. 41

Рис. 42

Обычно это закрытое одномоментное вправление под анестезией с последующей фиксацией гипсовой повязкой (см. рисунок 42). Если вправление достигнуто, то сгибание уменьшают до 90° и продолжают лечение в стременах в течение 5-6 месяцев. В период вправления назначают ректальные аналгезирующие свечи, сухое тепло на область тазобедренного сустава, а после 3-месячного возраста применяют электрофорез с кальцием и фосфором.

Период реабилитации. Наконец принято решение снять отводящее ортопедическое устройство. Перед завершением лечения отводящими шинами обязательно производят рентгенологический контроль. Для этого ножки осторожно низводят вниз и выполняют переднезадний рентгенснимок. После снятия отводящего изделия дети в течение 2-х недель самостоятельно сохраняют положение отведения, и этому не следует препятствовать. Одним из благоприятных факторов развития тазобедренного сустава является сохранение отведенного положения ножек. 2-3 месяца ребенок должен сидеть с разведенными ножками — "верхом, как в седле" (см. рисунок 43).

До 1-го года детям не разрешают ходить, проводят курсы массажа, лечебную гимнастику для укрепления ягодичных мышц, назначают препараты кальция в сочетании с витамином Д. Если выявляются признаки отставания развития сустава, то назначают отводящие шины Виленского на срок 4-9 месяцев, за который дети начинают ходить (см. рисунок 44). Рекомендуется плавание, езда на велосипеде. Ходьбу разрешают лишь при отсутствии видимых на рентгенограмме признаков дисплазии.

Рис. 43

Рис. 44

Таким образом, основными принципами лечения являются: раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных суставах в пределах дозволенного диапазона.

Родители больного дисплазией ребенка должны изучить правила ухода за ребенком в ортопедических изделиях, соблюдения ортопедического режима, эксплуатации ортопедических изделий, организации двигательной активности ребенка, а также научиться выполнять простейшие физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику.

Функциональное лечение по А. Павлику

В 1946 году в Праге чешский ортопед Арнольд Павлик сообщил об успешном лечении врожденного вывиха бедра с использованием нового, как он его назвал "функционального", метода лечения. В те годы для придания сгибания и отведения бедер применялись жесткие конструкции, ограничивающие движения в тазобедренных суставах. Частым осложнением такого лечения было тяжелое заболевание "асептический некроз головки бедренной кости" (у 30% детей, которым проводилось лечение).

Павлик так определил суть своего изобретения:
"Принцип этого метода состоит в том, чтобы обеспечить сгибание ног ребенка в коленных и тазобедренных суставах, используя стремена. Известно, что ни взрослый, ни ребенок не в состоянии удерживать приведенные нижние конечности в сгибании. Это является нефизиологичным, мышцы быстро устают и ноги разводятся. Это то, в чем нуждается тазобедренный сустав для лечения дисплазии. Движения в суставе свободны. Это то, в чем нуждается развивающийся детский сустав для выздоровления, так как тазобедренный сустав — орган движения.

Следует отметить, что стремена Павлика в авторском варианте обеспечивали только сгибание в тазобедренных суставах (см. рисунок 45). С тех пор лечение дисплазии тазобедренных суставов с применением стремян Павлика — золотой стандарт детской ортопедии.

Рис. 45

Рис. 46

В современном виде стремена Павлика представляют собой (см. рисунок 46) ортопедическое изделие, сшитое из мягкой ткани, состоящее из грудного бандажика (лифчика) с плечевыми штрипками (ремешками), отводящих штрипок, которые располагают "позади колена", сгибающих передних штрипок и бандажиков, расположенных на голеностопном суставе. Из схемы видно, что подтягивая сгибающие передние штрипки, мы будем сгибать коленные и тазобедренные суставы, а подтягивая отводящие штрипки — разводить бедра.

Изделие надевается на ребенка в положении сгибания и разведения бедер до той степени, как это возможно без какого-либо усилия. Затем, после 2-3-дневной адаптации, следуя указаниям врача, ежедневно подтягивая сгибающие и отводящие штрипки, доводят углы сгибания и отведения бедер до рекомендованной величины (см. выше). Этап разведения бедер — ответственный этап лечения. Разведению бедер препятствуют укороченные и жесткие приводящие мышцы. Следует помнить, что охлаждение, беспокойство, ощущение голода снижают эластичность мышц и сухожилий. Форсированное растяжение приводящих мышц может привести к так называемой болевой контрактуре — воспалению сухожильно-мышечного комплекса в виде контрактурного сокращения мышцы. Отмечается отек в паховой области, повышение температуры до 38°, беспокойство, плохой сон. Приходится снимать ортопедическое изделие, проводить противовоспалительное лечение и начинать все сначала.

После завершения этапа разведения длину ремешков отмечают маркером (это пригодится при смене стремян). Достигнутое отведение бедер и сгибание не изменяют на протяжении всего курса лечения. Очень важно соблюдение гигиены. Купают ребенка в стременах, после купания осторожно, не изменяя положение отведенных ножек, меняют стремена, фиксируя ремешки в том же положении. Стремена позволяют достаточную для нормального развития сустава амплитуду движений. Задача родителей не ограничивать двигательную активность ребенка, побуждать ребенка к движениям, заниматься лечебной гимнастикой и проводить массаж ягодичных мышц.

Широкое пеленание (см. рисунок 47) применяют у детей "группы риска" — новорожденных с УЗ-признаками "незрелого сустава", а также в тех случаях, когда полноценное лечение по каким-либо причинам провести невозможно. Это основной метод профилактики дисплазии тазобедренного сустава. Техника пеленания несложна: две пеленки прокладывают между ножек младенца, придавая положение сгибания и отведения в тазобедренных суставах, а третьей фиксируют ножки, так как показано на рисунке. Широкое пеленание позволяет сохранять положение разведения и сгибания 60-80°.

Рис. 47

Рис. 48

Массаж и лечебная гимнастика. Задача — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка, достаточной для полноценного физического развития. Цель — стабилизация тазобедренного сустава, восстановление нормального объема движений и повышение уровня здоровья ребенка. Лечебная гимнастика применяется на всех этапах консервативного лечения и имеет свои особенности на этапе разведения ножек, на этапе удержания и на этапе реабилитации после снятия ортопедических изделий.

Лечебная гимнастика у новорожденных (если разрешено снимать ортопедические изделия) выполняется просто: левая ладонь матери фиксирует правый тазобедренный сустав ребенка, правая рука, удерживая левую ножку за коленный сустав в согнутом положении до 90°, производит вращательные движения в тазобедренном суставе. Далее все повторяется на другой ножке. За один сеанс производят по 50 вращательных движений для каждого сустава (см. рисунок 48). Проводится 2 раза в день.

На рисунке показаны другие упражнения для новорожденных, которые обязательно сочетаются с приемами массажа.

Приемы массажа: поглаживание, растирание, легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бедра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра в сочетании с приемами расслабления приводящих мышц.

Физиотерапевтические процедуры: обычно назначают теплые ванны, подводный массаж, парафиновые аппликации, грязелечение. Эти процедуры следует согласовать с лечащим врачом-педиатром.