Большеберцовая и бедренная артерии

Вступление

Методы визуализации для оценки заболеваний периферических артерий нижних конечностей включают компьютерную томографию (КТ), обычную ангиографию и допплерографию (УЗИ). Допплерография может легко идентифицировать артерии, путем обнаружения круглых объекты с регулярной пульсацией, и может использоваться для обнаружения стенозированных или закупоренных сегментов.

Импульсно-волновая допплерография может показать точную скорость потока каждого артериального сегмента и определить степень тяжести стеноза на основе анализа спектральной формы импульса допплеровской волны.

Поэтому знание ультразвуковой анатомии артерий нижних конечностей и соответствующих анатомических ориентиров необходимо для проведения допплерографии. В этой статье мы рассмотрим основные методы сканирования цветного и импульсного допплеровского УЗИ артерий нижних конечностей и спектральный анализ нормальных и стенотических артерий.

Анатомия артерий нижних конечностей

Каждая артерия нижней конечности видна с сопутствующей веной, простирающейся от подвздошной артерии до подколенной артерии. Передняя большеберцовая артерия, задняя большеберцовая артерия и малоберцовая артерия видны с двумя одноименными венами. Общая анатомия артерий нижних конечностей показана на КТ-ангиографии на рис. 1.

Рисунок 1: A . ВПА – внешняя подвздошная артерия непрерывна с общей бедренной артерией ОБА, которая раздваивается на поверхностную бедренную артерию ПБА и глубокую бедренную артерию ГБА , ПБА непрерывна с подколенной артерией ПА. B. КА расщепляет переднюю большеберцовую артерию ПБА и тибиоперонеальный ствол, который раздваивается на заднюю большеберцовую артерию ЗБА и малоберцовую артерию МА. ОПА – общая подвздошная артерия; ВПА1 – внутренняя подвздошная артерия.

Общая подвздошная артерия расщепляется на внутреннюю подвздошную артерию и наружную подвздошную артерию в полости таза. Наружная подвздошная артерия непрерывна с общей бедренной артерией (рис. 1А).

Паховая связка является ориентиром для соединения наружной подвздошной артерии и общей бедренной артерии. Паховая связка расположена более проксимально, чем паховая складка.

Общая бедренная артерия представляет собой короткий сегмент, обычно длиной около 4 см, и бифуркирует в поверхностную бедренную артерию медиально и в глубокую бедренную артерию латерально. Поверхностная бедренная артерия спускается без заметного разветвления между группами мышц квадратруса и аддуктора в переднемедиальной области бедра.

В дистальном отделе бедра поверхностная бедренная артерия входит в аддукторный канал. При выходе из канала она становится подколенной артерией в подколенной ямке и заканчивается бифуркацией в переднюю большеберцовую артерию и тибиоперонеальный ствол в заднем аспекте проксимального отдела икры.

Ниже колена передняя большеберцовая артерия проходит от сзади к переду, а затем опускается вдоль межкостной мембраны позади передней большеберцовой мышцы и мышц-разгибателей в переднелатеральной части.

Тибиоперонеальный ствол делится на заднюю большеберцовую артерию медиально и на малоберцовую артерию латерально (рис. 1В). Задняя большеберцовая артерия проходит вдоль межмышечного пространства между задней большеберцовой мышцей и мышцами подошвы. Малоберцовая артерия проходит вниз между задней большеберцовой мышцей и мышцей-сгибателем большого пальца.

В области голеностопного сустава и стопы передняя большеберцовая артерия продолжается в дорсальную артерию стопы. Далее она образует дугообразную артерию у основания плюсны и дает начало дорсальной плюсневой артерии. Задняя большеберцовая артерия проходит позади медиальной лодыжки большеберцовой кости и раздваивается, образуя медиальные и латеральные подошвенные артерии. Глубокая подошвенная арка из медиальной и боковой подошвенных артерий дает начало подошвенным плюсневым и фаланговым артериям стопы.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Ультразвуковые характеристики артерий нижних конечностей

Артерии могут быть дифференцированы от вен на УЗИ по нескольким характеристикам:

1. Артерии округлые на поперечных изображениях, а вены несколько овальные.
2. Артерии меньше вен.
3. Артерии имеют видимые стенки и иногда имеют кальцинированные бляшки на них.
4. Когда сосуды сжимаются датчиком, артерии частично сжимаются, а вены не визуализируются полностью.

Допплерография УЗИ нижней конечности начинается в складке паховой области путем помещения датчика на общую бедренную артерию в поперечной плоскости с пациентом в положении лежа на спине (Рис. 2).

Общая бедренная артерия видна латерально по отношению к бедренной вене, которая дренируется из верхней подкожной вены переднемедиально в паховой области (Рис. 3A). Чуть ниже паховой складки, наряду с бедренной веной, присутствуют поверхностная бедренная артерия и глубокая бедренная артерия, на поперечном сканировании напоминающая форму лица Микки Мауса (Рис. 3В).

Общая бедренная артерия, раздвоенная поверхностная бедренная артерия и глубокая бедренная артерия видны в конфигурации с Y-подобной формой при продольном сканировании (Рис. 2).

От проксимального до дистального отдела бедра сканирование выполняется путем перемещения датчика дистально по поверхностной бедренной артерии глубоко в мышцу сарториуса. Поверхностная бедренная артерия идет вместе с бедренной веной (Рис. 2).

Рисунок 2: Красные прямоугольники являются необходимыми местами сканирования бедренных и подколенной артерии. Числа в полях представляют общие этапы сканирования. Схема в рамке демонстрирует типичные для УЗИ особенности артерий и вен на каждом участке сканирования. БПВ – большая подкожная вена; БВ – бедренная вена; ОБА – общая бедренная артерия; ПБА – поверхностная бедренная артерия;ГБА – глубокая бедренная артерия; МПВ – малая подкожная вена; КВ – подколенная вена; КА – подколенная артерия.

Рисунок 3: Нормальная цветная допплерография бедренных артерий в паховой области. A . Общая бедренная артерия ОБА латеральнее бедренной вены БВ при поперечном сканировании паховой складки. Обратите внимание, что размер цветовой рамки настолько мал, насколько это возможно. B . Поверхностная бедренная артерия ПБА и глубокая бедренная артерия ГБА имеют форму, подобную ушам Микки Мауса, БВ формирует лицо Микки Мауса.

Подколенная артерия оценивается по уровню сгиба коленного сустава в поперечной плоскости, а затем прослеживается проксимально до канала аддуктора на надмыщелковом уровне бедренной кости (Рис. 2).

Подколенная артерия видна в центральной части подколенной ямки между медиальной и латеральной головками икроножных мышц. Оценка задней большеберцовой артерии может быть начата с ее истоков в большеберцовом стволе, если сканировать дистально, или за медиальной лодыжкой, если сканировать проксимально (Рис. 4). Малоберцовая артерия сканируется вдоль боковой стороны задней части голени и визуализируется вдоль малоберцовой кости (Рис. 4).

Рисунок 4: Задняя большеберцовая артерия ЗБА видна вдоль большеберцовой кости БК на медиальной стороне задней икры (вставка 1) и позади медиального мыщелка (MM) голеностопного сустава (вставка 2). Малоберцовая артерия МА изображена вдоль малоберцовой кости МК на боковой стороне задней части голени в положении лежа (вставка 3). Передняя большеберцовая артерия ПБА выявляется через межкостную мембрану (черная пунктирная линия) между большеберцовой костью БК и малоберцовой костью МК на переднелатеральной стороне голени (вставка 4). На уровне голеностопного сустава ПБА видна спереди к большеберцовой кости БК и лодыжке Л (вставка 5) и продолжается до дорсальной артерии стопы ДАС дистальнее лодыжки и малоберцовой артерии MA между плюсневыми костями.(вставка 6).

Оценка передней большеберцовой артерии может быть начата с передней части голеностопного сустава до шейки таранной кости и продолжаться проксимально. Или начинаться с проксимального переднелатерального отдела ноги между большеберцовой и малоберцовой костью и продолжаться дистально (Рис. 4).

Датчик ведется от передней лодыжки до дорсальной части стопы для оценки дорсальной артерии стопы, продолжаясь до первой дорсальной плюсневой артерии между первой и второй плюсневой костью (Рис. 4).

Техника проведения

Обычно для исследования используется линейный датчик с переменной частотой ультразвука 9-15 МГц, но для оценки подвздошных артерий в полости малого таза можно выбрать конвексный датчик с более низкой частотой. Датчик размещается над артерией для поперечного сканирования, а затем поворачивается на 90 ° для продольного сканирования. Артерию следует сканировать в продольной плоскости как можно дольше. Оператор должен аккуратно вращать или перемещать датчик, чтобы поддерживать визуализацию артерии.

Обследование обычно проводится, когда пациент находится в положении лежа на спине. Бедро пациента, как правило, отводится и поворачивается наружу, а колено сгибается, как лягушачьи лапки, чтобы легко приблизиться к подколенной артерии в подколенной ямке и задней большеберцовой артерии в средней части голени. Передняя большеберцовая артерия и дорсальная артерия стопы сканируются в положении лежа (рис. 4).

Однородный цвет артериального кровотока можно получить, увеличив масштаб. Поток в сторону датчика обычно отображается красным на цветных доплеровских сонограммах, когда красный цвет появляется над базовой линией на цветной полосе. Фильтр устраняет низкочастотный шум, который может возникнуть в результате движения стенки сосуда ниже порогового значения, определенного оператором. Настройки фильтра обычно устанавливаются врачом (Рис. 6).

Рисунок 6: Артефакт наложения на доплеровском спектре можно отрегулировать, опустив базовую линию (стрелка) и увеличив масштаб. Обратите внимание на расширение спектра (стрелка) в доплеровском спектре из-за стеноза артерии. Параметры для цветового доплера (CF) и импульсного (PW) допплера: пиковая систолическая скорость (PSV) 129 см / с, конечная диастолическая скорость (EDV) 15,4 см / с, минимальная диастолическая скорость (MDV) 8,9 см / с, индекс удельного сопротивления (RI) 0,88 и фильтр (WF) 120 Гц в CF и 60 Гц в PW. SV.

Важно понимать значение параметров импульсно-волнового доплеровского УЗИ и как их регулировать. Курсор объема образца состоит из параллельных линий по обе стороны от линии артериальной оси. Курсор образца должен быть помещен в просвет артерии, а диапазон размера обычно составляет от одной трети до половины диаметра просвета. Угол допплера образован линией доплера и осью артериального кровотока и должен составлять от 45 ° до 60 ° для оптимальной точности.

Допплеровский спектр в норме для артерий нижних конечностей

Форма волны допплера артерий нижних конечностей в состоянии покоя классифицируется как форма волны с высокой пульсацией и характеризуется трехфазной структурой. В течение каждого сердечного сокращения высокий, узкий и острый систолический пик в первой фазе сопровождается ранним изменением диастолического потока во второй фазе, а затем поздним диастолическим прямым потоком в третьей фазе (Рис. 5).

Изменение диастолического потока обусловлено высоким периферическим сопротивлением нормальных артерий конечностей. В нормальных артериях конечностей ускорение кровотока в систолу быстрое, что означает, что максимальная скорость достигается в течение нескольких сотых секунды после начала сокращения желудочков. Кровь в центре артерии движется быстрее, чем кровь на периферии, что называется ламинарным кровотоком. Когда поток ламинарный, клетки крови движутся с одинаковой скоростью. Эти особенности создают прозрачное пространство, известное как спектральное окно, под доплеровским спектром.

При цветном допплеровском УЗИ, если присутствует закупорка артерии, цветовой поток в просвете отсутствует (Рис. 7).

Рисунок 7: 56-летний мужчина с артериальной окклюзией.

Цветовой поток отсутствует в поверхностной бедренной артерии (стрелка) на цветной допплерограмме на паховом уровне, что свидетельствует о полной окклюзии. Красный сосуд – это глубокая бедренная артерия, а синий – спавшаяся бедренная вена.

Пиковая систолическая скорость на стенозирующих сегментах увеличивается до тех пор, пока диаметр не уменьшится на 70%, что соответствует уменьшению площади на 90%. Область нарушения потока, показывающая расширение спектра, происходит в пределах 2 см от области стеноза из-за потери ламинарной структуры кровотока (Рис. 6).

В нашем каталоге вы можете выбрать УЗИ аппарат для сосудистых исследований, который подойдет под ваши потребности и бюджет. Если у вас остались вопросы, свяжитесь с нашим менеджером и он ответит на них.

Передняя большеберцовая артерия, а.tibialis anterior, отойдя от подколенной артерии, направляется вперед, прободает в проксимальном отделе межкостную перепонку и выходит па переднюю поверхность голени.


Здесь она идет по передней поверхности межкостной перепонки в сопровождении двух вен и глубокого малоберцового нерва, n. peroneus profundus, который сначала следует латерально, а затем пересекает ее и залегает медиально, направляясь вниз. В верхней трети голени артерия лежит в глубине между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus, а начиная с середины голени — между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus.


В дистальном отделе голени артерия располагается поверхностнее и проходит на медиальную поверхность большеберцовой кости, а на уровне лодыжек лежит на капсуле голеностопного сустава, в области которого, залегая под retinaculum mm. extensorum inferius, проходит па тыльную поверхность стопы, получая название тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis.

На своем пути передняя большеберцовая артерия отдает ряд ветвей.

1. Задняя большеберцовая возвратная артерия, a. recurrens tibialis posterior, непостоянная, берет начало от передней большеберцовой артерии на задней поверхности голени и направляется кверху под подколенную мышцу, к коленному суставу, принимает участие в образовании коленной суставной сети.

2. Передняя большеберцовая возвратная артерия, a. recurrens tibialis anterior, отходит от передней большеберцовой артерии тотчас после того, как последняя проходит через межкостную перепонку на переднюю поверхность голени. Направляется вверх, проникает через толщу передней большеберцовой мышцы, проходит на переднюю поверхность наружного мыщелка большеберцовой кости, анастомозируя, как и предыдущая артерия, с латеральными и медиальными верхней и нижней коленными артериями и ветвями средней коленной артерии; принимает участие в образовании коленной суставной сети.

3. Латеральная передняя лодыжковая артерия, a. malleolaris anterior lateralis, отходит тотчас проксимальнее голеностопного сустава; идет подсухожилием по длинному разгибателю пальцев кнаружи, на переднюю поверхность латеральной лодыжки, где принимает участие в образовании латеральной лодыжковой сети, rete malleolare laterale. По пути анастомозирует с r. perforans и rr. malleolares laterales (от a. fibularis), отдавая при этом несколько мелких ветвей к голеностопному суставу.

4. Медиальная передняя лодыжковая артерия, a. malleolaris anterior medialis, отходит от передней большеберцовой артерии на том же уровне, что и предыдущая. Направляясь медиально, проходит под сухожилием m. tibialis anterior на переднюю поверхность медиальной лодыжки и принимает участие в образовании лодыжковой сети.

5. Тыльная артерия стопы, а. dorsalis pedis, является продолжением передней большеберцовой артерии. Выходит из-под retinaculum mm. extensorum inferius и направляется вперед по тылу стопы, располагаясь между m. extensor hallucis longus и m. etensor hallucis brevis. Достигнув межкостного промежутка между I и II плюсневыми костями, делится на глубокую подошвенную артерию, a. plantaris profundus, и первую тыльную плюсневую артерию, a. metatarsalis dorsalis prima.

Тыльная артерия стопы отдает ряд веточек:

а) медиальные предплюсневые артерии, аа. tarsales mediales, в виде 2 — 3 небольших ветвей отходят от дорсальной артерии стопы, идут под сухожилием m. extensor hallucis longus к медиальному краю стопы, принимая участие в образовании медиальной лодыжковой сети;

б) латеральная предплюсневая артерия, a. tarsalis lateralis, берег начало на уровне переднего конца таранной кости, идет латерально, а затем вперед по предплюсневым костям под m. extensor digitorum brevis и кровоснабжает ее; достигнув основания V плюсневой кости, анастомозирует с дугообразной артерией, a. arcuata;

в) дугообразная артерия, a arcuata, начинается у проксимальной фаланги II плюсневой кости, проходит под m. extensor digitorum brevis, направляется вперед и латерально, достигает основания V плюсневой кости, где анастомозирует с a. tarsalis lateralis, образуя артериальную дугу. От передней периферии дугообразной артерии начинаются II, III, IV тыльные плюсневые артерии, аа. metatarsales dorsales. Они представляют собой прямо идущие, сравнительно тонкие сосуды, которые следуют вперед, располагаясь в трех наружных межкостных промежутках на тыльных межкостных мышцах.

Начальные отделы тыльных плюсневых артерий II, III, IV на уровне оснований плюсневых костей через промежутки между ними анастомозируют посредством прободающих ветвей, rr. perforantes, с подошвенными плюсневыми артериями, аа. metatarsales plantares. На уровне головок плюсневых костей или несколько дистальнее каждая тыльная плюсневая артерия разделяется на две тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales, направляющиеся кпереди и залегающие вдоль обращенных один к другому краев тыльной поверхности пальцев.

Прободающие артерии между аа. metatarsales dorsales и аа. metatarsales plantares развиты слабо;

г) первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsails dorsalis prima,— одна из двух концевых ветвей тыльной артерии стопы. Она идет в первом межкостном промежутке по тыльной межкостной мышце, отдавая три тыльные пальцевые артерии, аа. digitales dorsales: две к I пальцу и одну — к медиальной поверхности II пальца;

д) глубокая подошвенная артерия, a. plantaris profunda, является второй концевой ветвью тыльной артерии стопы. Она прободает у основания первого межкостного промежутка m. interosseus dorsalis prima и переходит на подошвенную поверхность стопы, анастомозируя с концевым отделом латеральной подошвенной артерии из задней большеберцовой артерии; образует подошвенную дугу.

Артериальные сети. На нижней конечности имеется ряд анастомозов между крупными артериальными стволами и их ветвями, которые, особенно в суставах, образуют артериальные сети.

1. Коленная суставная сеть, rete articulare genus, представляет собой густую артериальную сеть, в образовании которой принимают участие ветви, отходящие от: a) a. descendens genicularis (от а. femoralis); б) a. superior medialis genus, a. superior lateralis genus, a. media genus, a. inferior medialis genus, a. inferior lateralis genus (все от a. poplitea); в) r. circumflexus fibularis (от a. tibialis posterior); г) a. recurrens tibialis posterior (от a. tibialis anterior); д) a. recurrens tibialis anterior (от а. tibialis anterior).

2. Медиальная лодыжковая сеть, rete malleolare mediale, образуется следующими ветвями: a) rr. malleolares mediales (от a. tibialis anterior); б) a. malleolaris anterior medialis (от а. tibialis anterior); в) аа. tarsales mediales (от a. dorsalis pedis).

3. Латеральная лодыжковая сеть, rete malleolare laterale, образуется за счет следующих ветвей: a) rr. malleolares laterales от a. fibularis (peronea); б) ветви от r. perforans a. fibularis (peronea); в) a. malleolaris anterior medialis (от a. tibialis posterior); г) задние ветви a. tarsalis lateralis (от a. dorsalis pedis).

4. Пяточная сеть, rete calcaneum, залегает на задней поверхности бугра пяточной кости. В образовании этой сети принимают участие: a) rr. calcanei от a. tibialis posterior; б) rr. calcanei от a. fibularis (peronea).

5. Анастомозы артерий подошвенной и тыльной поверхностной стопы описаны ранее.

Атлас анатомии человека . Академик.ру . 2011 .

Система кровообеспечения у человека имеет очень сложно развитую сеть разветвлений, благодаря которой обеспечивается питание тканей и снабжение их кислородом, а также отведение истощенной жидкости. В медицинской терминологии каждый артериальный и венозный сосуд имеет свое название. При подробном изучении каждого ответвления можно понять какой артериальный путь питает конкретные органы и ткани. Для кровообеспечения нижних конечностей служат следующие виды артериальных путей:

• 
  бедренная артерия;
• подколенная;
• передняя большеберцовая артерия;
• задняя большеберцовая;
• подошвенная.

Каждая из вышеперечисленных артерий имеет свою систему ответвлении из более мелких артериальных каналов. Некоторые анастомозируют и формируют целую сеть для обеспечения питания тканевых структур нижних конечностей.

Разветвления передней большеберцовой артерии

Передняя большеберцовая артерия отходит от подколенного артериального сосуда и представляет собой два конечных пути. При этом каждое ответвление немного меньшего диаметра. Сразу после разветвления каждый сосуд проникает сквозь мышечные волокна сгибательной поверхности голени. Далее путь лежит через перепонку между костями, благодаря наличию отверстия в ней артерия попадает в переднюю область голени. Выше голеностопа сосуд проходит поверхностно. Ее защитой служит кожный покров и фасция. Затем большеберцовая идет по тыльной стороне стопы. Имеет целый ряд ответвлений, среди которых находятся:

1. Задняя возвратная. Считается зоной до момента вхождения в перепончатое отверстие. Данная область приходится на подколенную ямку. Идет к коленному суставу, а также обеспечивает питание сустава,
   расположенного между малоберцовой и большеберцовой костями. Кровоснабжает подколенную мышечную ткань. Проходя вверх под подколенными мышечными волокнами образует анастомоз с медиальным нижним коленным сосудом;
2. Передняя возвратная. Данная ветвь начинается сразу после перепончатого отверстия. Ведет свой путь к латеральному краю надколенника. Направляется вверх путем прободения передней большеберцовой мышцы. Затем образует анастомоз с другими артериальными путями, таким образом формируется коленная суставная сеть. Обеспечивает питанием, кислородом коленный и межберцовый суставы, а также кровоснабжает большеберцовую мышцу, а также длинный разгибатель фаланг ног;
3. Передняя латеральная лодыжковая. Берет начало выше латеральной лодыжки, держит путь на переднюю сторону, затем проходит под сухожилием длинного разгибателя фаланг. Выполняет функцию подачи артериальной крови к лодыжке, капсуле голеностопного сустава, а также предплюсны. Входит в состав лодыжкой сети по внешнему краю;
4. Медиальный передний лодыжковый сосуд. Берет свое начало от передней большеберцовой артерии в области латерального сосуда. Его путь лежит под сухожилием большеберцовых мышечных волокон в сторону капсулы голеностопного сустава. Далее образуется анастомоз с медиальными ложыковыми сосудами, идущими от задней большеберцовой мышцы. Таким образом формируется сеть медиальной лодыжкой системы кровообращения;
5. 
   Дугообразная ветвь. Берет начало у проксимального конца одиннадцатой предплюсневой кости. Далее направляется по латеральному пути вперед. По достижению основания 5 плюсневой кости образует анастомоз с другим артериальным сосудом. Таким образом формируется дуга. От передней части дуги, в свою очередь также ответвляются несколько более мелких сосудов, среди которых находятся вторая, третья и четвертая плюсневые артерии. Это достаточно тонкие ветви, идущие прямо и вверх. Их расположение приходится на межкостные промежутки на тыльной стороне межкостных мышечных волокон. Начало артерий находится на уровне основания плюсневых костей. Благодаря наличию промежутков между ними, данные сосуды прободают их для образования анастомоза с артериями. В районе головке плюсневой кости каждая дорсальная артерия разделяется на два пути, образующие пальцевые дорсальные сосуды;
6. Глубокая подошвенная ветвь. Это второе концевое ответвление тыльной артерии стопы. В области основания 1 промежутка между костями прободает ткани и уходит на сторону подошвы.

Изучив подробно расположение артериальных ветвей, можно сделать вывод, что передняя большеберцовая артерия кровоснабжает область от колена до стопы у нижних конечностей. Поэтому очень важно следить за состоянием здоровья каждой части артериального пути. При обнаружении проблем необходимо сразу обращаться к специалисту для прохождения диагностики и назначения лекарств. Правильная и своевременная терапия позволяет предупредить тяжелые болезни и осложнения. Следит за своим здоровьем необходимо с молодых лет.

8.1 Анатомическая характеристика артерий нижних конечностей

Строение артериальной системы нижних конечностей показано на рисунке 8-1.

Подвздошные артерии .
Общая подвздошная артерия (ОПА) парная, берет начало от места бифуркации брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка. По своему ходу отдает только мелкие мышечные ветви. На уровне кресцово - подвздошного сочленения общая подвздошная артерия не-посредственно переходит в наружную подвздошную артерию (НПА) в месте отхождения внутренней подвздошной артерии.

Внутренняя подвздошная артерия сильно ветвится , разделяясь на две группы артериальных стволов :
- внутренностные ветви, кровоснабжающие органы малого таза.
- пристеночные ветви, кровоснабжающие мышцы таза.
Наружная подвздошная артерия,направляясь вперед и вниз, отдает ряд мелких мышечных ветвей, а также нижнюю надчревную ветвь, которая направляясь вверх анастомозирует на внутренней поверхности брюшной стенки с внутренней грудной артерией (ветвью подключич-ной артерии). Под паховой связкой наружная подвздошная артерия вступает в сосудистую лакуну и далее непосредственно продолжается в бедренную артерию.

Бедренные артерии .
Бедренная артерия условно разделяется на два сегмента:
- общая бедренная артерия - ОБА (до места отхождения глубокой бедренной артерии - ГБА),
- поверхностная бедренная артерия - ПБА (дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии).

В области сосудистой лакуны от общей бедренной артерии отходит поверхностная надчревная ветвь, которая направляясь вверх анастомозирует в области брюшной стенки с внутренней грудной артерией. Ниже отходит ряд мелких ветвей, кровоснабжающих наружные по-ловые органы и мышцы бедра.
Глубокая артерия бедра - крупный, сильно ветвящийся после на-чала ствол, дающий как восходящие, так и нисходящие ветви, кровоснабжающие мышцы бедра и бедренную кость. Глубокая артерия бедра является основным анастомозом в области бедра при окклюзиру-ющих поражениях бедренной артерии.
Поверхностная бедренная артерия дает лишь ряд мелких ветвей, в том числе нисходящую артерию колена, участвующую в образовании сосудистой артериальной сети колена. В нижней трети поверхностная бедренная артерия отклоняется кзади, входя в бедренно - подколенный канал, образованный мышцами и связками приводящих мышц бедра. После выхода из канала бедренная артерия непосредственно продолжается в подколенную артерию.

Подколенная артерия .
Располагаясь в подколенной ямке подколенная артерия отдает ряд мелких ветвей, анастомозирующих между собой , и , образующих артериальную сеть колена. Подколенная артерия заканчивается в области отхождения перед-ней большеберцовой артерии, непосредственно продолжаясь в заднюю большеберцовую артерию.

Берцовые артерии.
Задняя большеберцовая артерия вскоре после начала отдает относительно крупную ветвь - малоберцовую артерию, идущую вниз в толще мышц голени и участвующую в образовании пяточной артериальной сети. Подходя к медиальной лодыжке, задняя большеберцовая артерия отдает ряд ветвей, образующих медиальную артериальную сеть лодыжки и переходит на подошву стопы разделяясь на две ветви:

- медиальную подошвенную артерию (непосредственное продолжение задней большеберцовой артерии),

- латеральную подошвенную артерию, которые соединяясь в своих дистальных отделах образуют т.н. подошвенную арку.

Передняя большеберцовая артерия прободая в верхней трети меж-костную перепонку в нижней трети выходит на переднюю поверхность голени, непосредственно продолжаясь в тыльную артерию стопы.
Протяженность и диаметр просвета артерий нижних конечностей представлены в таблице 8-1.

Протяженность и диаметр артерий нижних конечностей.

Артерия	Протяженность	Диаметр просвета
Общая подвздошная Наружная подвздошная Внутренняя подвздошная Общая бедренная Подколенная Задняя большеберцовая Передняя большеберцовая	5 - 6 см 6 - 12 см 3 - 9 см 15 - 30 см 16 - 18 см 15 - 28 см 15 - 28 см	0,5 - 1,2 см 0,4 - 1,0 см 0,3 - 0,7 см 0,8 - 0,9 см 0,6 - 0,8 см 0,2 - 0,4 см 0,1 - 0,3 см

8.2. Техника исследования .
Линейный датчик с частотой 5 МГц наиболее предпочтителен для бедренных артерий. Дистальные отделы большеберцовых артерий и артерия тыла стопы лучше визуали-зируются при использовании датчиков с частотой 7 - 10 МГц. Для визуализации подвздошных артерий лучше использовать секторные и конвексные датчики с частотой 2,5 - 3,5 МГц.

Подвздошные и бедренные артерии исследуются в положении пациента лежа на спине с выпрямленными и слегка отведенными ногами. Подколенные артерии- лежа на животе с выпрямленными ногами.Артерии голени исследуются в положении пациента лежа на спине с согнутыми в коленях на 30-40 градусов и слегка разведенными ногами.

Датчик устанавливают в области пупка и добиваются визуализации бифуркации аорты.Перемещая датчик в проекции подвздошных артерий,лоцируют общую и наружнюю подвздошные артерии до начала общей бедренной артерии.Как правило это не вызывает затруднений.Лоцировать внутреннюю подвздошную артерию удается не всегда.

Локацию бедренных артерий начинают из области медиального угла паховой связки.Давление датчика должно быть достаточным для пережатия бедренных вен,которые располагаются ниже и кнутри от бедленных вен.Общая бедренная артерия и ее бифуркация визуализируется как правило без затруднений.Глубокая бедренная артерия хорошо видна только в на непосредственно прилегающем к бифуркации участке.В отличие от этого,поверхностная бедренная артерия хорошо прослеживается до ее входа в бедренно-подколенный канал в нижней трети бедра.

Подколенная артерия хорошо прослеживается на всем протяжении,при этом подколенная вена распологается под артерией.
Локация артерий голени считается традиционно трудным исследованием.Верхняя и средняя треть задней большеберцовой артерии лоцируется из переднемедиального доступа между большеберцовой костью и икроножной мышцей (рис.8-2).Для локации малоберцовой артерии датчик смещают по направлению к икроножной мышце,ориентируя его сканирующую поверхность кнутри, в направлении малоберцовой кости.Передняя большеберцовая артерия лоцируются из переднемедиального доступа, между большеберцовой и малоберцовой костями. Локационные точки берцовых артерий аналогичны используемым при исследовании глубоких вен голени и схематически показаны в главе 9 (ри.9-5).Дистальные сегменты артерий голени лоцируют за медиальной лодыжкой большеберцовой кости ( дистальный участок задней большеберцовой артерии ) и на тыле стопы ( артерия тыла стопы- непосредственное продолжение передней большеберцовой артерии).

8.3. Критерии нормы .

- Одинаковый диаметр просвета в парных сосудах. Допустимая асимм -етрия до 20%, патологическая асимметрия более 30%
- Слой интима - медиа лоцируется в виде непрерывной равномерной нитеобразной структуры на всем протяжении сосуда, толщина слоя менее 1 мм.
- Отсутствие выбуханий вдоль стенок сосудов.

- Типичный трехфазный спектр кровотока.
- Отсутствие спектрального расширения, четкая спектральная кайма.
- Отсутствие локального ускорения кровотока.
- Пиковая скорость не более 150 см/с.
- Асимметрия пиковой скорости кровотока не более 20% в парных сосудах.

Типичная кривая допплеровского спектра из общей бедренной артерии показана на рисунке 8-3.

8.4. Основные заболевания брюшной аорты и ее ветвей .

Ниже приведены основные заболевания аорты и ее ветвей на основе классификации А.В.Покровского (1979).

По этиологическому принципу

1. Приобретенные
- атеросклероз ,
- неспецифический аорто - артериит ,
- облитерирующий тромбангиит ,
- постэмболическая окклюзия ,
- травматические тромбозы .

2. Врожденные
- гипоплазия
- аплазия
- фиброзно - мышечная дисплазия
- артерио - венозные мальформации

По виду поражения

1. Окклюзии
2. Стенозы
3. Аневризмы
4. Патологическая извитость

По локализации окклюзии брюшной аорты
1. Низкая (дистальнее нижней брыжеечной артерии)
2. Средняя (закрыта нижняя брыжеечная артерия)
3. Высокая (на уровне почечных артерий или ниже в пределах 2 см)

Типичный синдром Лериша
- двухстороннее поражение обеих подвздошных артерий

По состоянию дистального сосудистого русла
1. Первый блок - проксимальнее бедренной артерии
2. Второй блок - бедренно-подколенный уровень
3. Третий блок - артерии голени

По выраженности ишемического синдрома
I. Боль в н/к появляется при ходьбе обычным шагом на расстоянии 1 км и более.

III. Менее 25м и в покое

IV. Язвенно-некротические изменения тканей.

8.5 Диагностические критерии поражения артерий нижних конечностей.

Окклюзирующие заболевания .
Основной причиной стенозирования артерий нижних конечностей является атеросклероз.На рисунке 8-4 показана крупная кальцинированная атерома общей бедренной артерии в В-режиме.Степень стеноза по диаметру около 90%.На рисунке 8-5 показаны множественные кальцинированные атеромы,окклюзирующие подколенную артерию.В просвете видны фрагменты коллатерального кровотока в режиме ЦДК.На рисунке 8-6 показана турбуленция в зоне стеноза общей бедренной артерии в режиме ЦДК,а на рисунке 8-7 дефект заполнения этой артерии в месте локализации бляшки в режиме энергетического допплеровского картирования.

Классические критерии стенозирования артерий нижних конечностей были разработаны Jager и соавт.(1985) на основании характера изменений при стенозах контура допплеровского спектра, спектрального расширения и пиковой систолической скорости и представлены в таблице 8-2.

Критерии стеноза артерий нижних конечностей.

Степень стеноза (в %)	Изменение спектра кро-вотока в про-ксим. сегменте	Изменение V max в месте стеноза	Спектральное расширение в месте стеноза	Фазность спектра
Норма	Не изменен	Не изменена, менее 150 м\с	Нет	Трехфазный
1 - 19 %	Не изменен	Увеличена до 30 %	Нет	Трехфазный
20 - 49 %	Не изменен	Увеличена на 100 %, до 150 - 200 см\с	Проявляется на систол. пике	Трехфазный
50 - 74 %	Изменен, двухфазный, снижена V max	Увеличена на 200 - 300%,до 200 - 400 см\с	Имеется	Двухфазный
75 - 99 %	Изменен, монофазный, снижена V max	Увеличена более 300 % и более 400 см\с	Выражен	Монофазный
Окклюзия	Значительно снижена V max, исчезает при приближении к месту окклюзии	Кровоток не лоцируется	___	___

Из таблицы видно, что гемодинамически значимые стенозы артерий нижних конечностей (более 50% ) сопровождаются существенными изменениями допплеровского спектра в зоне стеноза. Происходит изменение фазности спектра в виде двух - и монофазных кривых с утратой фазы ранней дистоли. Увеличивается спектральное расширение и существенно возрастает пиковая систолическая скорость в месте стеноза.

В дальнейшем были выработаны дополнительные критерии. В частности, установлена высокая информативность показателя соотношения пиковых систолических скоростей (ПСС) в области стеноза к ПСС на пре - либо постстенотическом участках. Соотношение ПСС от 2 до 2,5 является критической точкой для разграничения 0-49 и 50-99% стенозов (Эльсман Б.Х. и др., 1996). По данным разных авторов использование индекса соотношения ПСС позволяет диагносцировать 50-100% сужения артерий аорто- подвздошного и бедренно-подколенного сегмента с чувствительностью 81-100% и специфичностью 88-100%.

При затруднительных случаях, когда область стеноза не может быть четко локализована ценную диагностическую информацию дает измерение индекса регионарного систолического давления (ИРСД). ИРСД - это отношение регионарного давления в нижних конечностях к системному систолическому давлению, измеренному на плечевых артериях. Как правило измеряется лодыжечный индекс (ЛИ). При этом манжета , предназначенная для измерения давления на нижней конечности,накладывается на нижнюю 1/3 голени. Датчик, для допплерографической регистрации кровотока, устанавливают в проекции дистального участка задней большеберцовой артерии. ЛИ расчитывается как отношение регионарного систолического давления, измеренного на лодыжке, к системному давлению, измеренному на плечевой артерии. В норме ЛИ должен составлять не менее 1. Снижение ЛИ менее 1 указывает на наличие окклюзирующего поражения артерий нижних конечностей, которое может быть компенсированным (ЛИ 0,9-0,7), быть в стадии субкомпенсации (ЛИ 0,6-0,4) или в стадии декомпенсации (ЛИ меньше 0,3). Величина ЛИ, соответствующая ишемии II степени составляет 0,9-0,8, III степени - около 0,5 и при IV степени ЛИ снижается до 0,3 (Покровский А.В., 1992).

Как и в других сосудистых регионах аневризматическое поражение характеризуется локальным расширением просвета,турбулентным потоком в режиме ЦДК (рис.8-8) и коротким двунаправленным систолическим сигналом на кривой допплеровского спектра сдвига частот (рис.8-9).

Заболевания , сопровождаемые затруднением кровотока в мелкких сосудах.

Затруднение кровотока в мелких артериальных сосудах наблюдается при их поражении в случае ангиотрофоневрозов (болезнь Рейно,болезнь Рейля),при облитерирующем тромбангиите и васкулитах другой этиологии.Для них характерно:

1. Исчезновение диастолического компонента спектра в дистальных отделах магистральных артерий (берцовых артериях).
2. Уменьшение пиковой систолической скорости.
3.Повышение индексов периферического сосудистого сопротивления.
4.Могут быть обнаружены органические изменения артерий голени и стопы,чаще всего в виде разрыхления и утолщения комплекса интима-медиа,тромбоза.

Аномалии развития сосудов с патологическим артерио - венозным сбросом .

1. Наличие патологического шунта между артерией и веной в виде свища или сосудистой опухоли.
2. Патологическое увеличение диаметра приводящего артериального ствола и, соответственно, диаметра отводящей вены проксимальнее артерио-венозного шунта.
3. Увеличение пиковой систолической скорости, снижение индекса резистентности .
4. Нормальные или сниженные значения пиковой систолической скорости дистальнее артерио-венозного шунта.

1. Зубарев А.Р., Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиосканирование. - М., Медицина.- 1990.- 176 с.

2. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы дуплексного сканирования магистральных артерий. Ультразвуковая диагностика.- 1995.- N3.- С. 65 - 77

3. Покровский А.В.Клиническая ангиология .-М.,Медицина.-1979.- 368 с.

4. Покровский А.В. Болезни сосудов/ Чазов Е.И.Болезни сердца и сосудов.Руководство для врачей.Т.3.- М.,Медицинаю-1992.-С.286-327.

5.Эльсман Б.Х.,Экельбаум Б.К.,Легемейт Д.А.,Майер Р. Цветное дуплексное сканирование при заболеваниях артерий нижних конечностей.Ангиология и сосудистая хирургия.-1996.-N1.- С.20-31.