Чрезвертельный перелом бедренной кости рентген

В данной статье будут рассмотрены некоторые виды чрезвертельных переломов.

На представленных рентгенограммах виден оскольчатый чрезвертельный перелом бедра слева со смещением отломков.

Для показательности снимков с помощью специализированной программы делаются высококонтрастные изображения.

Все исследуемые области были толщиной более 30 см.

Рентгеннограммы были получены не в стационарных условиях на диар системе (DR).

Чрезвертельные переломы справа:

Особой проблемой при таких переломах может стать боль. У человека возникает спазм скелетных мышц, который сам по себе усиливает неприятные ощущения. В результате боли происходит сжатие гладкой мускулатуры кишечника и приостановка его работы.

Поэтому рекомендуется прием обезболивающих, лекарств, расслабляющих скелетную мускулатуру, и слабительных.

Кроме того, дистальный (отстоящий дальше от срединной плоскости тела) отломок острый и может вызвать повреждения мягких тканей.

Причинами чрезвертельных переломов являются: падение на бок и на ягодицы, а предрасполагающим фактором может быть явление остеопороза, как на ниже расположенном снимке. В более редких случаях возможно разрастание опухоли внутри кости на фоне остеопороза и последующее повреждение пораженного участка. Подозрение на такой диагноз следует подтверждать КТ и костной пункцией.

Боль от чрезвертельного перелома может ощущаться по наружней поверхности верхней трети бедра, а также в середине паховой складки.

Основные признаки чрезвертельного перелома такие же, как и у перелома шейки бедра: смещение больной ноги кнаружи, укорочение и невозможность ее приподнять, как согнутую, так и выпрямленную.

Перелом хорошо срастается из-за хорошего кровоснабжения структуры. Выраженная костная мозоль будет видна при рентгенконтроле через 8 недель, опору на ногу возможно дать через 10 недель с момента перелома.

К сожалению, при переломе нога сваливается кнаружи, укорачивается на 3-5 см и так срастается со смещением к внешней стороне.

Для полного восстановления бедра требуется операция остеосинтеза, например, конструкцией DHS.

Если пациенту по состоянию здоровья противопоказан наркоз и нельзя сделать операцию, его нужно быстро активизировать, вертикализировать и поставить на костыли без опоры на больную ногу.

Чрезвертельный перелом более благоприятен по исходу по сравнению с переломом шейки бедра.

У пациента на двух предыдущих снимках с был произведен рентгенконтроль и обнаружена костная мозоль.

На этом этапе 100% можно давать нагрузку на поврежденную ногу.

Ситуацию осложняет перенесенный инсульт, вызвавший паралич левой ноги. Несмотря на сращение, встать пациенту будет сложно.

Чрезвертельный перелом свидетельствует о тяжелом остеопорозе, который нужно лечить даже не имея данных денситометрии. Наиболее современным препаратом для лечения остеопороза является форстео в сочетании с альфа-Д3 и препаратом с 1000 мг кальция в сутки.

Раньше для вывода бедра из наружнего смещения использовался деротационный гипсовый сапожок. Считалось, что благодаря ему сращение произойдет правильнее. В действительности же пациент быстро залеживался, это могло привести к плохим последствиям. И поэтому несмотря на отсутствие в дальнейшем дефекта отклонения ноги кнаружи, произошел отказ от данного способа.

Полная конфигурация линии чрезвертельного перелома обычно не видна. Она имеет сложную трехмерную конфигурацию и может быть полноценно отображена только на КТ.

Видны только "зазубрины" с внешней стороны бедра, в области большого вертела, и с внутренней стороны, со стороны малого вертела. Основная часть линии перелома скрыта костной массой бедра и представляет собой нечетко видимые участки компрессии и снижения плотности кости.

При падении нога пациентки, видимо, за что-то зацепилась и ротация туловища сломала бедро с линией перелома в виде молнии.

Стрелками обозначены места переломов с обоих сторон.

Малый вертел бедра оторвался.

Пациентка не имеет лишнего веса и хочет активной жизни; поэтому неделя постельного режима на обезболивающих препаратах - и вертикализируем!

Чрезвертельный перелом является внутрисуставным. Линия перелома проходит между малым и большим вертелами бедренной кости.

Как и переломы шейки бедренной кости, они больше характерны для людей пожилого возраста, страдающих остеопорозом. Чаще всего это женщины старше 75 лет. Однако в противоположность переломам шейки бедра чрезвертельные переломы в подавляющем количестве случаев срастаются при правильном лечении.

Чрезвертельный перелом бедренной кости возможен как вследствие прямого падения на бок, так и из-за скручивания при подворачивании нижней конечности.

Чрезвертельные переломы иногда могут случаться и без травмы — например, при метастатическом поражении бедренной кости. Такие переломы называются патологическими. Наиболее часто метастазы в кости дают рак предстательной железы, молочной железы, миеломная болезнь.

Больной (обычно пожилого возраста) не способен стоять на поврежденной ноге, конечность укорочена, стопа развернута кнаружи. Пациент не может самостоятельно поднять ногу. В области паха определяется значительная болезненность.

Чрезверетельные переломы хорошо визуализируются на рентгенограммах. Если есть сомнения относительно распространения линии перелома по бедренной кости, то выполняют компьютерную томографию.

Чаще всего чрезвертельные переломы оказываются смещенными с наличием множества костных отломков. Порой малый и большой вертелы расходятся друг относительно друга на достаточно значительное расстояние. Подобное смещение осколков усложняет проведение хирургического сопоставления и фиксации перелома.

Хотя чрезвертельные переломы бедра довольно хорошо срастаются и без операции, их почти всегда лечат хирургически.

Металлоостеосинтез перелома при этом выполняют как можно раньше. Это делается для того, чтобы как можно в более короткие сроки поставить пожилого пациента на ноги. Ранняя вертикализация пациента позволяет нам уменьшить вероятность развития осложнений, связанных с длительным постельным режимом. Также в ходе операции остеосинтеза можно улучшить положение отломков, что в дальнейшем благотворно скажется на функции нижней конечности.

Консервативное лечение без операции показано лишь небольшой группе пациентов, которым невозможно провести анестезию по причине их тяжелого состояния или наличия выраженных сопутствующих болезней.

Переломы репонируют на специальном ортопедическом столе, где ногу вытягивают по длине и закрытым способом устанавливают костные отломки в правильном положении. Положение костей на протяжении всей операции контролируют с помощью рентгена. Современные металлофиксаторы позволяют провести операцию через проколы кожи. Подобные малоинвазивные методики позволяют уменьшить негативное воздействие на, как правило, ослабленный организм пожилого пациента.

Пациента ставят на ноги на следующее утро после операции. Разрешена ходьба с частичной нагрузкой на оперированную ногу. Пациент передвигается с помощью ходунков или костылей.

Если репозиция перелома (сопоставление отломков) или металлоостеосинтез (фиксация костей) выполнен некорректно, то винты могут прорезываться и выходить из бедренной кости. В таких случаях возможно неправильное сращение чрезвертельного перелома — это проявляется укорочением конечности. Очень редко перелом может вообще не срастись — в таких случаях требуется повторная операция.

Клиника травматологии и ортопедии расположена недалеко от центра Москвы и по праву считается одной из лучших в России. Мы специализируемся на предоставлении высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Клиника предоставляет широкий спектр как диагностических исследований, так и лечебных процедур. Вы можете быть уверены, что находитесь в надежных руках. Здоровье пациента — наш приоритет. Мы можем предложить Вам самые передовые и эффективные методы как консервативного, так и оперативного лечения. Команда наших врачей состоит из опытных и авторитетных хирургов травматологов-ортопедов, а также реабилитологов и физиотерапевтов. Все они стремятся к одному: безопасно достичь хороших и отличных результатов Вашего лечения. И мы не останавливаемся на достигнутом: все сотрудники клиники периодически повышают свой уровень квалификации, участвуют в международных конференциях и мастер-классах.

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов бедра — от 59500 рублей до 99500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (наркоз или эпидуральная анестезия)
• Операция: Остеосинтеза перелома бедра
• Расходные материалы (стержни, пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов

Переломы бедра считается распространенным заболеванием, причем чаще встречается у людей пожилого возраста, после 60 лет кости становятся непрочными. Переломы носят разный характер: переломы шейки бедра, с механическим повреждением тела, перелом в нижней части кости.

Повреждения обнаруживают отличительные травмы и признаки, устраняемые с помощью специальных методик. Случается, перелом кости приводит к летальному исходу, если травма носит сложный характер. В пожилом возрасте на месте травмы способно возникнуть новообразование, носящее злокачественный характер. По симптомам перелом шейки бедра показывает собственные характеристики. Когда человек получает подобную травму, ему требуется оказать первую помощь, позже оказывается квалифицированная, медицинскими сотрудниками.

Большого внимания требуют подобные травмы, если человек находится в преклонном возрасте, в отдельных случаях кости потом не способны срастись, человек рискует пожизненно остаться инвалидом. У молодых людей имеются шансы на полное выздоровление, потребуется пройти продолжительный курс лечения.

Анатомия

На границе перехода шейки в костное тело расположены два бугра – вертела (апофиза) – большой и малый. Первый расположен сверху и представляет собой окончание костного тела, второй размещается у нижнего края шейки. Оба вертела соединяются на передней поверхности кости, и гребнем, косо идущем с ее обратной стороны.

Переломы, локализованные в вертельной зоне, могут быть:

• Надвертельными;
• Подвертельными;
• Чрезвертельными.

Последние затрагивают основание бедренной кости в направлении от шейки к предвертельной части бедра.

Подробнее о разновидностях

Трубчатая кость бедра – это самый крупный анатомический сегмент нижних конечностей. Состоит она из основного тела, головки и шейки, располагающихся в верхней части.

Дистальные переломы случаются реже остальных. Случаются они во время сильного падения на колени или прямых ударов по ним, что приводит к отламыванию одного или 2 костных фрагментов. Лечение назначается терапевтическое, требующее установки и закрепления отломков на срок до шести недель.

Для данного вида травм характерна сильная, острая боль и потеря возможности самостоятельного передвижения.

• Поперечные;
• Спиралевидные;
• Оскольчатые;
• Без образования осколков;
• Со смещением относительно оси кости;
• Без смещения.

Самыми частыми, сложными и опасными считаются проксимальные костные повреждения, требующие долгого терапевтического или хирургического лечения. Период восстановления при определенном типе травмы может быть сильно растянут, что неблагоприятно сказывается на здоровье пожилых людей.

Локализация травмы может быть в:

• Головке;
• Шейке;
• Вертеле.

По характеру разлома травмы шейки бедра бывают:

• Латеральные – (с боковым разломом);
• Медиальные – (с срединной линией разлома);
• Со смещением;
• Без смещения.

Переломы со смещением головки характеризуются вхождением отломков в кость или размещением головки вниз вовнутрь/вверх кнаружи.

Виды чрезвертельных переломов

Чрезвертельные переломы имеют несколько разновидностей. В их отношении медики разработали таблицу Эванса, согласно которой травмы данного типа делятся на:

1. Стабильные: характеризуются минимальным повреждением кости, позволяющем вправить ее без негативных последствий;
2. Нестабильные: осложнены повреждением оболочки кости (кортикального слоя), срастить костные фрагменты в этом случае трудно, без гарантии положительного исхода терапии.

Существует и расширенная классификация чрезвертельных переломов, согласно которой они делятся на:

Вколоченные, осложненные их смещением: одна из наиболее сложных травм, при которой наблюдается попадание костных обломков в трубчатые кости вертела. Сломанная нога становится короче здоровой. Возможно разрушение большого вертела. Эта травма относится к категории самых распространенных.

Невколоченные без смещения: травмы такого рода можно отнести к разряду относительно легких, поскольку отсутствуют сдвиг костных структур и попадание обломков костей в вертел.

Невколоченные со смещением: наблюдается заметный сдвиг шейки бедра. Трубчатые кости не повреждены.

Диафизарно-чрезвертельные , сопровождаемые значительным смещением обломков кости. В этом случае в зону травмы попадает и диафиз. Линия перелома располагается винтообразно.

Межвертельный: целостность кости нарушена в промежутке между вертелами – большим и малым.

Популярна и простейшая классификация межвертельных переломов, по которой они определяются как:

• Закрытые;
• Открытые.

В первом случае мышцы и кожа остаются в целостности, во втором – кожные покровы рвутся, что сопровождается кровотечением. Открытый перелом опаснее закрытого.

Диагностика

Диагностические мероприятия при сломанной бедренной кости проводятся специалистом-травматологом на базе внешнего осмотра и прощупывания. Чрезвертельный перелом шейки бедра и другие разновидности этой травмы имеют весьма типичные признаки, поэтому определить тип травмы для врача не составит труда. Но для точного определения вида перелома и оценки его тяжести нужно провести:

• рентген;
• КТ.

Последний метод применяется лишь в ситуациях, когда рентгеновские снимки оказались малоинформативными.

Причины возникновения

Чрезвертельные переломы образуются в результате:

• Падения набок;
• Сильного удара по бедру;
• Сдавливания и скручивания ноги.

Воздействия такого рода на бедро (кроме неудачного приземления) происходят при производственных и автомобильных авариях, во время занятий спортом.

Неудачное падение может постигнуть человека даже во время самой безобидной прогулки. Его последствия зависят от возраста упавшего и его пола. У молодых людей есть хороший шанс отделаться ушибом, а вот пожилым женщинам в этом отношении везет меньше – именно они составляют основной процент пациентов с диагнозом чрезвертельного перелома.

Виной этому служит потеря костями кальция на фоне возрастной перестройки обмена веществ, гормонов, при беременности и родах.

Причина чрезвертельного перелома у мужчин – тяжелая травма.

В группу риска входят люди:

• Страдающие остеопорозом;
• В возрасте 60 лет и старше;
• Страдающие хроническими болезнями, влияющими на состояние костной ткани.

Факторы риска

Как уже упоминалось, травма бедренной кости чаще всего характерна для пожилых людей, поскольку кости становятся более хрупкими с возрастом — вымывается кальций. Безусловно, это не единственная причина. Выделяют целую группу вероятных рисков, ведущих к травме.

Малое количество кальция в организме. Такое может случиться не только с людьми преклонного возраста. Молодые люди также могут страдать от этого дефицита.

Неправильное питание. Чрезмерное употребление жирной пищи ведет к ожирению, а большой вес служит дополнительной нагрузкой для скелета, особенно для ног.

Беременность. Во время ожидания ребёнка женщина испытывает некоторые трудности, поскольку ресурсы её организма распределяются ещё и на плод. К тому же, ребёнок и околоплодные воды создают дополнительную нагрузку.

Патологии костей могут быть как врожденными, так и приобретенными. В результате патологического заболевания костная ткань разрушается и ослабевает.

Остеопороз — хроническое заболевание скелета, развивающееся с большой скоростью. Относится к патологиям костной ткани.

Автомобильные аварии приводят к множественным травмам костей.

Неудачные падения на бедро, бок или с большой высоты — распространенная причина для переломов.

Физический удар тяжелым тупым предметом по бедру.

Это лишь ряд распространенных причин для травмирования бедренной кости. Повреждение может произойти и по иной, более редкой причине.

Важно! Необходимо своевременно проходить обследования на наличие хронических болезней, чтобы уберечься от подобных переломов.

Симптомы

В случае вколоченного чрезвертельного перелома сохраняется возможность опирания на ногу, что затрудняет его обнаружение. Но боль при движении в паховой области указывает на его наличие. При невколоченном переломе опереться на конечность невозможно.

Еще один признак чрезвертельного перелома – нога во внутреннюю сторону не поворачивается. И не удается поднять конечность с переломом в положении лежа – пятка будто прилипает к горизонтальной поверхности.

А при постукивании по большому вертелу (с внешней стороны бедра) или пятке пострадавший ощущает усиление боли.

Кроме того, нога у больного:

• Опухает в районе верхней трети бедра;
• Заметно развернута кнаружи (это хорошо заметно по положению стопы);
• Становится короче по сравнению со здоровой конечностью: мышцы стараются автоматически подтянуть травмированную ногу поближе к тазу.

При вколоченном переломе укорачивания конечности не наблюдается.

Несмотря на обширный список признаков чрезвертельного перелома, безошибочный диагноз можно установить только после рентгенологического исследования. Снимок делают в двух направлениях:

• Прямом;
• Боковом.

Присутствие в зоне перелома костного отломка не позволит получить четкую картинку – в таком случае необходима компьютерная томография.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

• 1 тип
  – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
• 2 тип
  – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.
• 3 тип
  – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.
• 4 тип
  – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.
• 5 тип
  – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.
• 6 тип
  – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.
• 7 тип
  – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Первая помощь

Чем быстрее будет оказана помощь при переломе в вертельной области, тем меньше осложнений проявится в процессе лечения. Первым делом больного надо положить на твердую поверхность и позвонить в службу скорой помощи. Затем можно произвести первичный осмотр. Если имеет место открытый перелом, надо предотвратить кровопотерю, наложив давящую повязку — при этом не следует пытаться вернуть обломки кости в рану.

После этого следует зафиксировать ногу, чтобы обеспечить тазобедренному суставу полную неподвижность – например, привязать ногу к дощечкам при помощи шарфа, бинта или других подручных средств. Если под рукой имеется обезболивающий препарат, его можно принять в ожидании прибытия медиков.

Восстановительный период

Результаты любого из методов нуждаются в закреплении посредством реабилитационной терапии.

Восстановление продолжается несколько месяцев и включает такие мероприятия:

• ЛФК;
• массаж;
• физиотерапию;
• диетический рацион;
• прием препаратов кальция.

Если пострадавшему вовремя была оказана помощь и терапия прошла успешно, то вполне вероятно возвращение пациента к прежней полноценной жизни.

Лечение

По поступлении пострадавшего в больницу, его укладывают на специальный щит, на котором он проведет 21 день. Поломанную ногу фиксируют посредством лечебной шины. Через три недели делают повторный снимок, по результатам которого определяют дальнейшую судьбу пациента.

При благоприятном исходе через три недели больному разрешают ходить на костылях, но нагружать больную конечность при этом не позволено в течение полугода или более – в зависимости от того, насколько быстро идет заживление.

Помимо общих справил лечения существуют и специальные. Они делятся на:

• Консервативные;
• Оперативные.

К первым относится скелетное вытяжение:

1. В кость погружают стальной стержень;
2. Конечность обездвиживают посредством шины;
3. Слабо согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу через рычаг связывают с нагрузкой, вес которой составляет 7 или более килограммов.

Процедура вытяжения длится примерно 8 недель. Если по их истечении полученный результат доктора удовлетворит, пациент сможет встать на костыли.

Затянувшееся консервативное лечение может привести к нежелательным последствиям, вплоть до гибели пострадавшего. Поэтому врачи нередко прибегают к оперативному вмешательству.

Людей молодого возраста оперируют открытым способом:

• Делают надрез и отслаивают мышцы от кости в вертельной зоне;
• Скрепляют обломки посредством гвоздя, оснащенного тремя лопастями;
• Накладывают на кость углообразную пластину.

После того, как процедура фиксации завершится, на ногу накладывается деротационный сапожок – ортопедическое устройство, применяемое для обеспечения неподвижности конечности.

Прогноз

При использовании консервативного лечения для пожилых больных смертность составляет около 20%. Очень часто, лежачие больные перестают верить в восстановление, у них пропадает аппетит, желание двигаться и лечиться. Тогда возникают различные болезни, справиться с которыми бывает очень сложно.

Правильное восстановление сустава у больных после консервативного лечения встречается в 20% случаев, у 60% людей возникает ложный сустав шейки. Поэтому оперативное лечение считается самым надёжным и эффективным методом лечения. Но если нет возможности провести операцию, не нужно отчаиваться. Если правильно соблюдать все рекомендации врача и выполнять необходимые процедуры, то и консервативное лечение поможет справиться с травмой. Просто это займёт чуть больше времени.

При чрезвертельном переломе прогноз довольно благоприятен. Кровоснабжение вертелов намного лучше, чем кровоснабжение бедренной шейки, потому костная мозоль при таких повреждениях нарастает довольно просто. В отличие от повреждения шейки бедра, при квалифицированном лечении неосложненного перелома, сращение хорошо происходит и без операции, в то время как во время переломов других бедренных частей операция необходима. Реабилитация при чрезвертельном переломе занимает относительно короткий период.

Реабилитация

Человек, перенесший столь серьезную травму, должен иметь четкое представление о длительности периода восстановления и правилах поведения во время его прохождения. Реабилитационный срок в среднем составляет 4-6 месяцев, а при неблагоприятном течении может растянуться и на год.

Весь этот период пациент находится под наблюдением врача: он назначает массажи, лечебную физкультуру, физпроцедуры и пр.

Особенно важно придерживаться рекомендаций доктора в самом начале реабилитационного периода, когда приходит время встать на костыли. Если допустить неправильное распределение нагрузки, можно получить вторичную травму, и тогда лечение затянется на многие месяцы.

Руководит больным во время восстановительного периода врач-реабилитолог: он же подскажет, как правильно передвигаться по горизонтальной плоскости и спускаться по лестнице, и в какой момент можно перейти с костылей на бадик.

Строение и функции бедренной кости

В человеческом скелете бедренная кость самая крупная. В её структуру входит непосредственно тело кости — диафиз и два эпифиза: верхний и нижний или же проксимальный и дистальный. Верхний эпифиз переходит в тазобедренный сустав, а дистальная часть соединяется с коленной чашечкой.

Проксимальный эпифиз включает головку, шейку кости, а также большой и малый вертелы с наружной и внутренней стороны. Дистальной частью кость переходит в латеральный и медиальный мыщелки, разделённые седлообразным прогибом снаружи, а сзади — межмыщелковой ямкой. Медиальный мыщелок значительно крупнее латерального, но кость расположена под углом, благодаря чему в составе коленного сустава они находятся практически на одном уровне.

Поверхность диафиза покрыта надкостницей, которая обеспечивает рост, питание костной ткани и её регенерацию после травматических повреждений. Тело кости трёхгранное в сечении, цилиндрической формы и с незначительным изгибом вперёд. Гладкая поверхность тела переходит в шероховатость на задней части кости, где место крепления мышц расходится на латеральную и медиальную губы. Латеральная плавно входит в ягодичную бугристость, а медиальная губа направлена к малому вертелу.

В скелете бедренная кость — важнейшее структурное звено:

• служит местом крепления главных связок и мышц нижней конечности;
• в движении выполняет роль рычага;
• напрямую участвует в кроветворении — содержит красный костный мозг, где стволовые клетки дозревают до клеток крови;
• будучи настоящим депо для фосфора и кальция, участвует в минеральном обмене и восполняет нехватку этих элементов без ощутимых для организма потерь.