Что такое артротомия тазобедренного сустава
Показание. Гнойный коксит.
В настоящее время предложено большое количество доступов к крупным суставам конечностей. Мы остановимся лишь на наиболее часто применяемых в клинике. Особенности тазобедренного сустава таковы, что обычное вскрытие его полости не даёт эффекта, так как дренированию препятствует головка бедренной кости: она, как пробка, не даёт оттекать гною из вертлужной впадины. При гнойном коксите, если у больного развивается септическое состояние, прибегают к резекции головки бедра и дренированию сустава. Предложено множество доступов к тазобедренному суставу, их разделяют на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовые.
Наибольшее распространение из всех предложенных доступов получили задний доступ по Лангенбеку и комбинированный доступ по Смит-Петерсену (рис. 4-68).
Доступ Лангенбека — задний доступ к тазобедренному суставу. Сначала разрезом кожи длиной 12—14 см обнажают большую ягодичную мышцу. Этот разрез идёт от уровня верхней задней ости подвздошной кости к заднему краю большого вертела и затем ниже его на 4—5 см. Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения в стороны средней ягодичной и грушевидной мышц.
Доступ Смит-Петерсена—Зейфарта. При комбинированных доступах к тазобедренному суставу передние подходы сочетают с боковыми. Такие доступы не очень травматичны и обеспечивают широкое операционное поле. Из
этой группы рассмотрим доступ Смит-Петерсена—Зейфарта.
Техника. Разрез кожи ведут по передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней ости подвздошной кости (spina Шасй anterior superior), а затем поворачивают вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела (см. рис. 4-68). От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и напряга-тель широкой фасции (т. tensor fasciae Шаг), а от передней верхней ости — портняжную мышцу (т. sartorius). Ниже доступ проходит в промежутке между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей. Разведя эти мышцы, обнажают переднюю нижнюю ость подвздошной кости и отсекают от неё прямую мышцу бедра (нужно помнить, что сухожилия этой мышцы начинаются не только от ости, но и несколько ниже её, в области верхнего края вертлужной впадины), после чего становится видна капсула тазобедренного сустава.
Ниже разрез фасции проходит уже между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной мышцей (т. gluteus maximus). После разведения краёв фасции в ране появляется большой вертел с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и задней группой мышц — грушевидной, близнецовыми, запирательной и квадратной бедра. Если необходимо широко вскрыть сустав, долотом отбивают большой вертел и отводят его вверх, тогда становится видна вся капсула сустава.
При гнойных кокситах, остеомиелите головки бедренной кости и вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера и Гаген-Торна, а также боковой Лангенбека (рис. 4-69).
Рис. 4-68. Доступ Лангенбека (а), Смит-Петерсена (б) и Смит-Петерсе-на-Зейфарта к тазобедренному суставу.(Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
Оперативная хирургия конечностей •> 337
Рис. 4-69. Доступы к тазобедренному суставу при гнойном коксите,а — по Гаген-Торну (вид сзади), б — по Кохеру (1),поЛангенбеку (2). (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Артротомия коленного сустава
Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало прикрыт мышцами. Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние и через надколенник.
При выборе разреза для первичной артротомии предпочтение отдают разрезам, щадящим связочный аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разрезы, обеспечивающие достаточное операционное поле. Парапателлярные разрезы также рекомендуют применять при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если поражены задние отделы сустава. Для создания наилучших условий дренирования сустава операцию заканчивают наложением кож-но-сумочного шва, обеспечивающего зияние разреза. При вторичной артротомии необходимо не только дренирование, но и обработка
костей (удаление отломков, секвестров, инородных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В такой ситуации рекомендуют примененять более широкие разрезы типа Текстора или двустороннюю паракондилярную артротомию по Корневу (рис. 4-70).Гнойные процессы в коленном суставе обычно заканчиваются анкилозом, поэтому рассечение связочного аппарата при названных доступах вполне допустимо. Задние доступы к коленному суставу используют редко. Через надколенник к коленному суставу можно подойти путём расщепления надколенника.
Артротомия по Текстору. Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенника и рассечением боковых связок сустава (рис. 4-70, б).
Техника.Коленный сустав находится в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон на 6—7 см выше надколенника по краю сухожилия прямой мышцы бедра <т. rectus femoris) и сбоку от надколенника (па-рапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего
Рис. 4-70. Оперативные доступык коленному суставу,а — переднена-ружный по Лангенбеку, б — U-образный по Текстору, в — парапателляр-ный по Корневу. (Из: Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. — М., 1977.)
338 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4
полюса надколенника разрез проводят по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки. Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретроконди-лярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.
Паракондилярная артротомия по Корневу. Позволяет с обеих сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты (рис. 4-70, в).
Техника. Делают два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1—1,5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости больше-берцовой кости. Эти разрезы малотравматичны и безопасны, но пригодны только для дренирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели. Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, делают дополнительный разрез (контрапертуру) по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны передне-медиальной поверхности раны.
Артротомия голеностопного сустава
Артротомия — вскрытие голеностопного сустава. Её производят как самостоятельную операцию при артритах для обеспечения оттока гноя или удаления инородных тел из полости сустава. Также она служит доступом к суставу. Наибольшее распространение получила наружная боковая артротомия по Кохеру (рис. 4-71).
Техника. Разрез начинают на 6—8 см выше наружной лодыжки и на 1,5 см кзади от малоберцовой кости (практически на середине расстояния между малоберцовой костью и пяточным сухожилием), продолжают вниз, дугообразно огибая наружную лодыжку, и заканчивают на тыле стопы у наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев. Позади наружной лодыжки в подкожной клетчатке проходит икроножный нерв (и. suralis), спус-
Рис. 4-71. Наружный боковой доступ к голеностопному суставу.(Из: Мовшович ИЛ. Оперативная ортопедия. — М, 1994.)
кающийся на наружный край стопы (его надо щадить!). Также сзади наружной лодыжки расположено общее синовиальное влагалище сухожилий малоберцовых мышц, а через него от наружной лодыжки к пяточной кости перекидывается верхний удерживатель малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peronaeorum superius). Его рассекают позади синовиального влагалища малоберцовых мышц. При гнойных артритах здесь обнаруживают выбухание капсулы голеностопного сустава, её рассекают. Полость сустава дренируют. Конечность им-мобилизируют гипсовой повязкой с окном в области раны. Стопу фиксируют под углом 90'.
РЕЗЕКЦИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Резекция тазобедренного сустава
Показание. Гнойный коксит с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости и вер-тлужной впадины.
Техника. Чаще всего применяют доступ Лан-генбека. Положение больного лёжа на здоровом боку. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6—7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости. Отслаивают мягкие ткани, обнажают большой вертел и сбивают его долотом вместе с прикреплёнными к нему мышцами. Раздвинр крючками рану, распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают про-
Оперативная хирургия конечностей ♦ 339
дольным разрезом, удаляют гнои и подводят к разрезу капсулы дренажную трубку.
Если необходима резекция сустава, введённым в полость сустава желобоватым долотом расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вывихивают в рану головку бедренной кости (рис. 4-72).
Если головка бедренной кости разрушена, пересекают круглую связку головки бедра, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована, в таких случаях её легко удалить после пересечения круглой связки. Полость сустава расширяют крючками, иссекают изменённую суставную сумку, желобоватым долотом удаляют изменённый хрящ края и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путём отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят дренажи. После щадящей резекции для предупрежде-
ния патологического вывиха бедра В.Д. Чак-лин рекомендует отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и фиксацию её циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.
Резекция коленного сустава по Текстору
Показание.Гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей.
Техника.Колено больного согнуто. Дугообразным разрезом мягких тканей, обращенным выпуклостью вниз, соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени разрез проводят на 1 см ниже бугристости болыпеберцо-вой кости (рис. 4-73).
Выделив передний лоскут вместе с надколенником, пересекают связку надколенника (lig. patellae), боковые и крестообразные связ-
Рис. 4-72. Артротомия и резекция тазобедренного сустава по Лангенбеку. а —
доступ по Лангенбеку, б — вскрытие капсулы сустава, в — головка бедренной кости вывихнута в рану. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
340♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 4571 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
Артротомия
В каких случаях нужна артротомия?
Это делают тогда, когда нет возможности помочь сочленению более щадящим способом – пункцией или артроскопией. При углубленном исследовании в синовиальной сумке могут быть обнаружены:
Разрезы при вскрытии сустава имеют особенность – всегда стараются обойти связки, не пересечь их.
Исключения составляет первичная хирургическая обработка, когда в процессе травмы или ранения связки уже и так повреждены или у хирурга нет возможности войти через щадящий доступ.
После разреза хирург тщательно осматривает полость и удаляет все, что может помешать заживлению – костные и хрящевые отломки, инородные тела, гной или кровь, а также отмершие или сильно размозженные участки тканей. В этом случае артротомия только начало большой операции, в ходе которой выполняется ревизия и резекция.
Хирургу нельзя ошибиться в оценке жизнеспособности тканей, потому что после иссечения всего омертвевшего синовиальную сумку зашивают наглухо, никаких дренажей не оставляют. Иначе поступить нельзя – там постоянно вырабатывается синовиальная жидкость, ее необходимо сохранить для того, чтобы сустав получил подвижность. Это важно и при лечении небольших суставов – голеностопного, локтевого, лучезапястного.
Мышцы и кожу сшивают не до конца, там можно устанавливать отводящие воспалительную жидкость дренажи.
Артротомия
Огромный опыт лечения гнойных воспалений крупных суставов был накоплен советскими хирургами в период Великой Отечественной войны. Наработки академика Сергея Ивановича Спасокукоцкого и Сергея Сергеевича Юдина актуальны до сих пор.
При вторичном нагноении коленного, плечевого и тазобедренного суставов там оставляли тонкие дренажи, через которые не только удалялись продукты воспаления, но и постоянно вводился пенициллин, других антибиотиков тогда не было. Край синовиальной сумки пришивался к коже швом, который придумал Спасокукоцкий – 8-образным съемным. Такая тактика позволила сохранить конечности тысячам военнослужащих в условиях фронтовых госпиталей.
Однако в мирное время хирурги предпочитают удалять погибшие участки кости и хряща. Современные средства протезирования позволяют восстановить подвижность практически во всех случаях.
Коленный и тазобедренный суставы – крупнейшие в человеческом теле, от них зависит возможность передвижения, плавность походки и общая физическая активность. Поэтому артротомия в них выполняется по строгим показаниям только опытными хирургами.
Разрез выполняется так, чтобы ни одна связка не была пересечена. Центр разреза должен точно совпадать с центром коленного сустава. Вскрываются поверхностная и глубокая парапателлярная фасции. Открывается как фиброзная капсула, так и синовиальная сумка. Иногда сочленение вскрывается с двух сторон, реже всего – из заднего доступа, со стороны подколенной ямки. При двустороннем и особенно заднем разрезе повреждения связок избежать не удается.
сустав
Далее выполняется то, ради чего все и затевалось: удаляются отломки, вымывается гной или кровь, протезируются недостающие части. Заканчивается операция тем, что синовиальная сумка промывается, в нее вводится мощный антибиотик, и ушивается наглухо.
Дальше следует наложение обездвиживающей повязки, уход и постепенная разработка с последовательным расширением объема движений.
Выбор оперативного доступа к тазобедренному суставу – залог успеха всего вмешательства.
Хирургами разработаны 2 передних доступа, 3 боковых и 5 задних. Разрез бывает как продолговатым, так и овальным и Z-образным. Артротомия тазобедренного сустава в подавляющем большинстве случаев сочетается с резекцией его части, а также одновременным протезированием. Эта операция относится к крайне сложным и не может выполняться по единому образцу, объем вмешательства во многом зависит от опыта хирурга.
Артротомия на крупных суставах – всегда попытка остановить либо тяжелый гнойно-септический процесс, либо сохранить человеку подвижность при ранениях и травмах. Количество осложнений велико, а прогноз не всегда благоприятный.
Такое оперативное вмешательство, как артротомия коленного сустава, проводится в виде основной операции для удаления гнойных процессов и инородных предметов из суставной полости. Вмешательство зачастую проводится на крупных сочленениях в качестве самостоятельной манипуляции либо в составе нескольких сложных процедур.
Что представляет собой артротомия?
- Гнойный артрит.
- Хондроматоз.
- Вывих или смещение мениска.
- Проникающие ранения.
- Туберкулез костей.
- Эндопротезирование.
| Относительные | Абсолютные |
| Психологическая неготовность пациента | Врожденная патология костей |
| Нарушения, вызванные ожирением | Закупорка сосудов |
| Осложнения, спровоцированные неврологическими заболеваниями | Хроническая недостаточность сердечно-сосудистой системы |
| Онкология других органов | Инфекционные воспаления |
Перед выполнением операции требуется тщательное обследование пациента.
Метод и способ оперативного вмешательства зависит от цели и условий предстоящей операции. Выбор делают с учетом задачи — максимально восстановить поврежденные участки сустава и вернуть ему полную подвижность. Операцию осуществляют типичными и атипичными разрезами. При обнаружении воспалительного процесса применяют дренажи, по которым будут подавать антибиотики. В случаях, когда лечение эффекта не дало, применяется резекция плечевого сустава. По окончании операции разрез обрабатывают антисептиком, ногу фиксируют специальной гипсовой повязкой.
Артротомия не относится к современным методам оперативного лечения заболеваний суставов. Одним из показаний к вмешательству считается отсутствие необходимого оборудования и подготовленных специалистов. Несмотря на это, послеоперационные осложнения встречаются редко. Чаще они проявляются в форме инфекционных воспалений. В таких случаях для терапии применяют антибиотики широкого спектра действий. Травмы от хирургических инструментов к клиническим показателям не относятся и являются редким случаем. Возникшие осложнения негативно сказываются на общем состоянии пациента и затягивают сроки полного выздоровления.
Период восстановления
Артротомия относится к операциям средней сложности
Срок реабилитационного этапа зависит от многих факторов и длится 2—6 месяцев. В этот период пациент проходит медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, массажи и занятия лечебной физкультурой. Главной задачей на первых порах — избавиться от болевых синдромов и возможных воспалений. В этом помогут анальгетики и антибиотики. В случаях скопления жидкости в суставе назначают пункцию.
Проводят процедуры в условиях стационара. Некоторые из них можно применять еще в период ношения гипса. Курс терапии подбирают индивидуально для каждого пациента. Это позволяет сократить время этапа реабилитации. Комплекс физиотерапии включает в себя:
- электрофорез;
- ультравысокочастотную терапию (УВЧ);
- магнитотерапию;
- водные процедуры;
- Массажные процедуры применяют с целью удалить последствия застойных явлений, разработать мышцы, находящиеся долгое время без нагрузок, вернуть привычную подвижность суставу. Выполнять массаж на суставах должен квалифицированный специалист. Количество сеансов зависит от состояния пациента.
- ЛФК — специальный комплекс упражнений, направленный на восстановление функциональности сустава. Нагрузки подбираются индивидуально и должны увеличиваться постепенно. Регулярность занятий — залог успеха.
Курс реабилитации нужно продолжать и после выписки из больницы в домашних условиях. Строгое соблюдение врачебных рекомендаций, комплексное и своевременное лечение снизят риски возникновения вероятных осложнений. Лечение считают успешным после полного восстановления функциональности поврежденного сочленения и возврата пациента к активному образу жизни. В противном случае последствия могут быть непредсказуемыми.
Гнойный коксит чаще развивается вследствие остеомиелитического поражения костей, составляющих тазобедренный сустав (головка бедра, кости вертлужной впадины). Кокситы могут возникать как осложнение эндопротезирования сустава. Среди причин возникновения гнойного коксита также инфицированные открытые повреждения, огнестрельные ранения сустава, распространение гноеродной инфекции из соседних с суставом гнойных очагов.
Воспалительные изменения в суставе представлены эмпиемой, капсульной флегмоной, гнойным остеоартритом, остеомиелитом. Коксит чаще сопровождается образованием гнойных затеков, чем заболевания других суставов; затеки бывают внутритазовыми и могут распространяться на бедро. Наиболее тяжело протекает и быстро прогрессирует гнойный коксит при огнестрельном ранении сустава.
В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956) указывает на 11 путей гнойных затеков из сустава: под т. iliopsoas; между приводящими мышцами бедра; под т. gluteus maximus; через запирательный канал в малый таз; по задней поверхности лобковой кости; из малого таза в подвздошную ямку с образованием забрюшинной флегмоны; гной распространяется между мышцами живота и поперечной фасцией; между т. rectus femoris и т. vastus intermedius; под т. adductorius в скарповский треугольник и вдоль бедренных сосудов по ходу бедренно-подколенного канала; в промежуток, ограниченный тт. sartorius, rectus femoris, tensorfasci latae, vastus lateralis; под mm. gluteus medius et minimus. Наиболее часто встречается передний затек в области т. iliopsoas. Внутренний — в области т. obturator, задний — в области икроножных мышц.
Гнойный коксит — тяжелое заболевание, поэтому прогноз всегда серьезен. Глубокое расположение сустава затрудняет диагностику.
Заболевание начинается остро. Вся область тазобедренного сустава приобретает повышенную болевую чувствительность. Боли иррадиируют в коленный сустав и могут при определении очага воспаления ввести врача в заблуждение.
Вследствие резких болей рано появляется рефлекторная сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Бедро находится в отведенном и согнутом положении. Местная температура повышается. Пальпация сустава резко болезненна. Активные движения невозможны из-за боли, а пассивные, особенно ротационные, резко болезненны. Легкий удар по пятке или вертелу вызывает жестокую боль.
Постепенно происходит прогрессирующее приведение конечности.
Гнойное воспаление, особенно флегмонозное, сопровождается явлениями гнойной интоксикации, высокой гектической температурой, головной болью, учащенным пульсом, ознобом, спутанным сознанием, изменениями картины крови (лейкоцитоз, нейтрофилез).
Вследствие остеомиелита вертлужной впадины гнойный коксит имеет бурное начало. Только некоторые больные жалуются на небольшие боли, прихрамывают, а через несколько недель у них развивается тяжелое воспаление сустава. Воспалительный процесс из костной ткани под разрушенным хрящом переходит на синовиальную оболочку, а затем и на весь сустав.
При гнойном коксите припухлость сустава больше сзади, к ягодичной области. Припухлость может распространяться вниз по бедру до самого колена. Кожа гиперемирована, напряжена, блестит. Гнойное расплавление кожи ведет к образованию свищей, в результате чего болезнь затягивается.
В связи с важностью своевременной диагностики заболевания рекомендуется диагностическая пункция сустава, которая одновременно становится и лечебной. Пункция позволяет уточнить характер экссудата и микрофлоры (стрептококк, стафилококк или специфическая инфекция) и ввести в полость сустава антисептики.
На рентгенограммах при обильном гнойном выпоте в суставе можно отметить оттесненную от стенок вертлужной впадины головку бедра и утолщенную суставную капсулу.
В дальнейшем гнойный коксит приводит к разрушению шейки и головки бедра, а разрушение вертлужной впадины — к патологическому подвывиху или центральному вывиху бедра. Такие вывихи встречаются чаще, чем так называемые дистензионные, вызванные растяжением капсулы и связочного аппарата сустава экссудатом при сокращении мышц бедра.
Лечение
Конечности немедленно создают покой. Проводят борьбу с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, устраняют нарушения водно-электролитного баланса и белкового обмена, а также назначают активную антибактериальную терапию. Повторные пункции, аспирация гноя и промывание полости сустава антисептиками могут сразу значительно улучшить общее состояние больного, уменьшить воспалительную реакцию в суставе, устранить боли.
При гнойных кокситах чаще, чем при гнойных поражениях других суставов, приходится делать артротомию.
При огнестрельных ранениях тазобедренного сустава, обычно инфицированных, необходимо произвести первичную хирургическую обработку раны, а сустав хорошо дренировать. В процессе лечения требуются повторные промывания полости сустава антисептиками На фоне общей антибиотикотерапии.
Пункционный метод лечения гнойных кокситов малоэффективен из-за ореховидной формы сустава. Головка бедренной кости располагается глубоко в суставной впадине, как бы закупоривает ее. По этим причинам не всегда эффективна и артротомия, которая должна заканчиваться введением трубки для последующего проточно-аспирационного дренирования.
Некротизированную головку бедренной кости (вследствие перелома или остеомиелитического процесса) и костные отломки вертлужной впадины следует удалить. Дренирование сустава как при артротомии, так и при резекции сустава является обязательным. Дренажные трубки следует выводить через отдельные разрезы. Дренажи устанавливают так, чтобы они могли обеспечить промывание сустава и аспирацию гноя, экссудата.
При остеомиелитическом процессе или частичном повреждении головки бедренной кости резекцию производят в переделах здоровых тканей. При этом следует стремиться сохранить непораженную шейку бедренной кости. Из измененной шейки формируют подобие уменьшенной головки, что позволяет сохранить подвижность в суставе. Сформированную головку вводят в вертлужную впадину и подводят дренажи по общим правилам.
Резекцию бедренной кости при необходимости выполняют в любом объеме (головка, шейка, большой бугор) вплоть до подвертельной резекции. Объем резекции определяется степенью поражения кости, распространенностью гнойно-некротических изменений на вертлужную впадину. Если есть возможность, следует выполнять экономную резекцию с сохранением шейки бедра и межвертельной области. Во время операции проксимальный конец бедренной кости сопоставляют с вертлужной впадиной.
После резекции сустава на 2 нед накладывают скелетное вытяжение, а затем кокситную гипсовую повязку с отведением бедра, создав тем самым плотное соприкосновение проксимального конца кости с вертлужной впадиной.
При резекции сустава возможно обнаружение внутритазового гнойного затека. Его дренирования через дно вертлужной впадины недостаточно; вскрытие затека, удаление гноя и дренирование производят через передний разрез в подвздошной области.
К экзартикуляции бедра прибегают при тяжелых гнойных осложнениях огнестрельных ранений тазобедренного сустава, когда лишь это может спасти жизнь больного. Подобные ситуации возникают при сочетанном огнестрельном ранении бедра, голени той же конечности, осложненном гангреной конечности, повреждением магистральных сосудов, ранением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря), при обширных гнойно-некротических процессах внутри таза, развитии сепсиса.
Разрезом длиной 10 см на 5—7 см выше большого вертела через его вершину по наружной поверхности бедра рассекают мягкие ткани. От большого вертела отделяют прикрепляющиеся к нему мышцы и в поперечном направлении пересекают мышцы бедра по передней и задней поверхностям. Повернув ногу кнаружи, вскрывают сустав, пересекают круглую связку и конечность отделяют. При повреждениях вертлужной впадины осколки костей удаляют, гнойные затеки вскрывают. Внутритазовые затеки вскрывают через дно вертлужной впадины. Для дренирования внутритазовых абсцессов производят дополнительные разрезы в подвздошной области. На рану накладывают редкие швы и устанавливают трубки для проточно-аспирационного дренирования.
Пункция тазобедренного сустава проводится с диагностической и лечебной целью спереди или сбоку. Место пункции определяют следующим образом. У больного, лежащего на спине, проводят линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Линия, идущая перпендикулярно к первой через ее середину книзу, представляет собой проекционную ось сустава. Определив пальцем пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой, снаружи от нее пунктируют тазобедренный сустав.
Пунктировать тазобедренный сустав можно снаружи. Больного укладывают на здоровый бок. Иглу проводят над большим вертелом перпендикулярно поверхности конечности.
Артротомия и резекция тазобедренного сустава
Опыт закрытого лечения гнойных артритов позволил значительно сузить показания к артротомии. Лечение всегда следует начинать с пункций, промывания сустава растворами антисептиков, введения в его полость протеолитических ферментов и антибактериальной терапии. Однако несвоевременное дренирование сустава при гнойных кокситах приводит к развитию параартикулярных флегмон, гнойных затеков. Показанием к артротомии служат неэффективность пункционного метода лечения, тяжелое состояние больного, угроза сепсиса; при гнойных кокситах с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости, вертлужной впадины показана артротомия с резекцией головки бедренной кости, суставной сумки, краев и дна вертлужной впадины.
Описано около 100 доступов к тазобедренному суставу и предлагаются все новые, что говорит о недостатках всех этих доступов. Менее травматичны передние доступы (Шпренгеля, Смита-Петерсена и др.), но они не удовлетворяют требованиям гнойной хирургии, так как не создают хороших условий для дренирования сустава и гнойных параартикулярных затеков. При гнойных кокситах, остеомиелите головки бедра, вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера, Гаген-Торна и боковой Лангенбека.
При гнойных кокситах артротомия не обеспечивает полного оттока гноя из полости сустава, так как головка бедренной кости закупоривает вертлужную впадину наподобие пробки, хороший отток гноя из сустава обеспечивается только при резекции головки бедренной кости, как считал И.Л. Брегадзе (1957). Мы не можем согласиться со столь категорическим суждением и солидарны с В.Ф. Войно-Ясенецким, который писал: «Необходимо, конечно, вскрыть и дренировать тазобедренный сустав, если в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо резецировать головку бедра ради совершенного дренажа суставной полости, которому она мешает.
В нашей клинике разработан следующий вариант артротомии. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от задней нижней ости подвздошной кости и ведут до большого вертела бедренной кости. Рассекают фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, пересекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы. При разведении раны обнаруживается задняя поверхность тазобедренного сустава. Капсулу сустава рассекают, фиксируют зажимами, аспирируют гной, промывают полость сустава растворами антисептиков и через отдельный прокол книзу от разреза к краю сустава для активной аспирации экссудата после операции подводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к капсуле.
Через отдельный прокол кожи и мягких тканей кпереди от разреза проводят к вскрытой капсуле сустава жесткий микроирригатор диаметром 1,5— 2 мм, затем под контролем глаза вводят его через разрез капсулы в полость сустава, устанавливают кпереди от головки бедренной кости и фиксируют швом к краю капсулы сустава. Для уменьшения натяжения капсулы сустава конечность сгибают в тазобедренном суставе под углом 130—140°. Накладывают редкие швы на рану. Дренирование сустава улучшается, если использовать скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Такой метод щадящей артротомии и дренирования сустава обеспечивает возможность постоянного промывания полости сустава растворами антисептиков после операции.
Способ Лангенбека
Больного укладывают на здоровый бок. Пораженная конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, приведена к операционному столу и удерживается в таком положении ассистентом. Разрез кожи проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6-7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, отслаивают мягкие ткани, обнажают большой вертел, который сбивают долотом вместе с прикрепленными к нему мышцами. Раздвинув крючками рану, распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают продольным или Z-образным разрезом, удаляют гной, подводят к разрезу капсулы дренажную трубку. Если необходима резекция сустава, то введенным в полость сустава желобоватым долотом расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вывихивают в рану головку бедренной кости.
Если головка разрушена, то пересекают круглую связку, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована и легко удаляется после пересечения круглой связки. Полость сустава тщательно обрабатывают раствором антисептика, рану расширяют крючками, иссекают капсулу, желобоватым долотом удаляют измененный хрящ краев и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путем отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят ниппельные дренажи для введения антибактериальных препаратов.
После щадящей резекции В.Д. Чаклин рекомендует для предупреждения патологического вывиха бедра отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и ее фиксацию циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.
Артротомия через боковой доступ Олье
Дугообразным разрезом, обращенным выпуклостью книзу, огибают большой вертел. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и образовавшийся кожно-фасциальный лоскут отворачивают кверху. Обнаженную таким образом фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, рассекают и отворачивают кверху. Долотом отсекают верхушку большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами также отводят кверху, и обнажают капсулу тазобедренного сустава.
Читайте также: