Что такое контрактура после эндопротезирования тазобедренного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно ортопедии. Сущность: в начале операции производят тенотомию у места прикрепления к бедру приводящих мышц бедра, в процессе доступа к тазобедренному суставу Z-образно пересекают сухожилие квадратной мышцы бедра у места прикрепления к бедренной кости, далее наносят встречные насечки на разных уровнях на сухожильно-мышечную часть пояснично-подвздошной мышцы у места прикрепления к малому вертелу бедренной кости, а после установки эндопротеза сшивают концы сухожилия квадратной мышцы с удлинением на величину, необходимую для устранения наружно-ротационной контрактуры в суставе, что восстанавливает длину параартикулярных мышц и предупреждает послеоперационные осложнения.

Изобретение относится к медицине, в частности к ортопедии. Используется для восстановления опороспособности тазобедренного сустава при его тотальном эндопротезировании, а именно для увеличения доступа к тазобедренному суставу и профилактики вывиха искусственной головки бедра из чашки тазового компонента.

При оперативном лечении заболеваний или последствий травм области тазобедренного сустава методом тотального эндопротезирования возникает проблема доступа к вертлужной впадине при выраженной сгибательно-приводящей и наружно-ротационной контрактурах. Оптимальным доступом к суставу является задне-наружный. Он дает хороший обзор элементов сустава, но именно при названных видах контрактур затрудняет манипуляции в области вертлужной впадины. Кроме того, после установки эндопротеза и восстановления длины конечности у этих пациентов существует риск развития контрактуры в суставе ввиду перерастяжения параартикулярных мышц. Это осложнение может значительно затруднить реабилитацию и увеличивает риск раннего расшатывания эндопротеза.

Традиционно в процессе тотального эндопротезирования тазобедренного сустава производят пересечение сухожилий мышц наружных ротаторов бедра и иссечение капсулы сустава по периметру (1). Это обеспечивает доступ к суставу, но в послеоперационном периоде, примерно в 6% случаев, происходит вывих в суставе через задний край вертлужной впадины.

Наиболее близким по своему техническому решению к предлагаемому является способ пластики капсулы тазобедренного сустава, заключающийся в ее крестообразном рассечении, взятии лоскутов на держалки и восстановлении целостности после установки эндопротеза (2).

Существенным недостатком способа является травматичность сечения, поскольку при нем в большей мере пересекаются сосуды капсулы. Другим недостатком является риск прорезывания концов лоскутов, сформированных из капсулы сустава. Этот способ не обеспечивает полноценный доступ к вертлужной впадине при выраженной контрактуре в суставе ввиду абсолютного укорочения мышц наружных ротаторов и приводящих мышц бедра.

Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, обеспечивающих достижение искомого технического результата, как то интраоперационное улучшение доступа к вертлужной впадине, профилактику послеоперационной контрактуры в суставе.

Существенные признаки изобретения заключаются в том, что преимуществами данного метода являются следующие.

1. Увеличивается доступ к суставу, снижается риск интраоперационных ошибок и осложнений.

2. Сохранение целостности капсулы сустава.

3. Сохранение мест прикрепления мышц наружных ротаторов бедра и приводящих мышц к бедренной кости.

4. Сочетание восстановления места прикрепления капсулы сустава и мышц наружных ротаторов бедра предотвращает вывих головки бедра в послеоперационном периоде.

5. Восстанавливается длина параартикулярных мышц соответственно длине всей конечности.

6. Снижается период реабилитации и риск раннего расшатывания эндопротеза.

Способ осуществляется следующим образом.

На первом этапе операции максимально отводят ногу пациента, прощупывают в паховой области и через точечный разрез кожи тенотомом пересекают сухожилия приводящих мышц бедра. На кожу накладывают один шов и асептическую давящую повязку. Заднебоковым разрезом рассекают кожу, подкожную клетчатку и продольно вскрывают фасцию до подвертельной области бедра. В области сухожильной части прошивают, отсекают от места прикрепления к бедренной кости и берут на лигатуру: близничные, грушевидную и запирательные мышцы. Обнажают место прикрепления квадратной мышцы к бедренной кости. С расчетом на степень необходимого удлинения Z-образно пересекают его. Бедро ротируют внутри и его верхний конец экстрагируют из раны.

Капсулу сустава рассекают, формируя лоскут в виде трапеции с основанием у края вертлужной впадины и свободной вершиной, обращенной к бедренной кости. Вершину лоскута прошивают двумя-тремя лигатурами и отводят лоскут в сторону. Удаляют шейку и головку бедренной кости. По нижнему краю вертлужной впадины контурируется натянутая сухожильно-мышечная часть пояснично-подвздошной мышцы. Наносят встречные насечки на разных уровнях от места прикрепления этой мышцы к малому вертелу, глубиной до 1/2 толщины сухожилия. Это увеличивает возможность большей ротации бедра и отведения проксимального его отдела от вертлужной впадины.

Производят формирование ложа и установку тазового компонента эндопротеза. Фиксируют ножку и вправляют головку эндопротеза во впадину. Трапециевидным лоскутом капсулы укрывают сустав. В области межвертельной линии бедра фиксируют лоскут. Конечности придают положение нулевой ротации. Несколько кнаружи на бедре лигатурами фиксируют общее сухожилие отсеченных мышц наружных ротаторов бедра и производят пластику Z-образно пересеченного сухожилия квадратной мышцы. Послойно накладывают швы на фасцию, подкожную клетчатку и кожу. Устанавливают дренажную систему.

В последующем назначают физиомеханотерапию. Нагрузку разрешают через 2-30 дней после операции в зависимости от вида фиксации эндопротеза.

Больная Ш. 58 лет. Поступила в клинику по поводу диспластического коксартроза после вправления в детском возрасте врожденного вывиха бедра. В январе 1997 г. больной произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В процессе операции больной произведена тенотомия приводящих мышц бедра, Z-образно пересечено сухожилие квадратной мышцы бедра, произведено встречное надсечение сухожильно-мышечной части пояснично-подвздошной мышцы, трапециевидно рассечена капсула сустава Установлен тотальный эндоиротез с последующим подшиванием капсулы сустава и восстановлением места прикрепления мышц наружных ротаторов бедра. В положении нулевой ротации бедра произведена пластика сухожилий квадратной мышцы бедра.

Больной со второго дня разрешена нагрузка на оперированную конечность. Через 3 мес - полная нагрузка на конечность. При осмотре больной через 1,5 г. движения в тазобедренном суставе в полном объеме, укорочения и болей нет, центрация головки эндопротеза нормальная. Симптом Дюшена-Тренделенбурга отрицателен. Осложнений не выявлено.

Таким образом, предложенный способ позволяет увеличить доступ к тазобедренному суставу, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений, обеспечивает стабильность и правильную ориентацию головки эндопротеза.

Источники информации 1. Травматология ортопедия. Руководство для врачей в 3-х томах. / под ред. член-корр. РАМН Ю.Г. Шапошникова. -М.: Медицина, 1997, т. 1, с. 526.

2. Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков и Г.Г. Эпштейн Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава, - СПб: "лито синтез", 1997, с. 165.

Способ профилактики контрактур в тазобедренном суставе после его тотального эндопротезирования, включающий рассечение капсулы сустава и восстановление ее целостности после установки тотального эндопротеза, отличающийся тем, что в начале операции производят тенотомию у места прикрепления к бедру приводящих мышц бедра, в процессе доступа к тазобедренному суставу Z-образно пересекают сухожилие квадратной мышцы бедра у места прикрепления к бедренной кости, далее наносят встречные насечки на разных уровнях на сухожильно-мышечную часть пояснично-подвздошной мышцы у места прикрепления к малому вертелу бедренной кости, а после установки эндопротеза сшивают концы сухожилия квадратной мышцы с удлинением на величину, необходимую для устранения наружно-ротационной контрактуры в суставе.

Контрактура – это нарушение подвижности коленного сустава, возникающее в ранние или поздние сроки после эндопротезирования. Для патологии характерно ограничение не только активных, но и пассивных движений в колене. Это значит, что прооперированный сустав не гнется даже под действием внешних сил.

Если вы подозреваете у себя наличие контрактуры – попробуйте аккуратно разогнуть и согнуть колено с помощью рук. Если у вас не получилось сделать это – скорее всего ваше предположение верно. В этом случае вам нужно обратиться к врачу чтобы тот подтвердил диагноз и назначил лечение.

Причины развития контрактуры

Появление контрактуры может быть обусловлено неудачным выполнением операции, длительной иммобилизацией коленного сустава или неправильным поведением пациента в послеоперационном периоде. Отметим, что легкое ограничение подвижности колена в первые дни после хирургического вмешательства – это вполне нормальное явление.

Таблица 1. Виды контрактур.

По времени развития
Временная	Появляется сразу после операции и обычно исчезает без каких-либо последствий. Ее причина – рефлекторное сокращение мышц ноги в ответ на болезненные ощущения в колене.
Стойкая	Характеризуется нарушением подвижности коленного сустава на протяжении более трех недель. Причиной может быть некачественно выполненная операция или плохая реабилитация.
По причинам и механизму развития
Функциональная	Развивается из-за длительной иммобилизации коленного сустава и не сопровождается изменениями в параартикулярных тканях. Хорошо поддается консервативному лечению.
Органическая	Возникает вследствие некорректной установки эндопротеза, интраоперационного повреждения суставной капсулы, связок, сухожилий. Причиной может быть образование спаек в параартикулярных тканях или длительное бездействие мышц нижней конечности в послеоперационном периоде.

Приспособление для увеличения амплитуды движения.

Функциональная временная контрактура наименее опасна. При своевременной диагностике и адекватном лечении от нее можно быстро избавиться. Если же ограничение подвижности колена стойкое и сопровождается органическими изменениями в суставе или околосуставных тканях – вылечиться будет гораздо сложнее. Скорее всего избавиться от такой контрактуры получится лишь с помощью хирургического вмешательства.

Любопытно! При отсутствии активных движений мышцы могут постепенно атрофироваться и становиться неспособными нормально сокращаться. Избежать этого можно с помощью ранней мобилизации. Именно поэтому врачи следят за тем, чтобы пациент как можно раньше вставал с кровати при помощи костылей, начинал ходить и выполнять специальные упражнения.

Методы лечения контрактур

Свежие функциональные контрактуры лечат консервативным путем. Больному подбирают комплекс упражнений, направленных на восстановление сократительной способности мышц. Вместе с этим ему назначают теплые ванны, массаж, физиотерапевтические процедуры. Все это помогает восстановить кровообращение и трофику в тканях, что благоприятно сказывается на состоянии пациента.

При стойких контрактурах, вызванных рубцовыми изменениями параартикулярных тканей, больному требуется хирургическое вмешательство. В ходе операции врачи иссекают рубцы, после чего подвижность сустава восстанавливается. Отметим, что при неправильной установке протеза избавиться от деформации колена можно лишь с помощью ревизионного эндопротезирования.

Отличить функциональную контрактуру от органической можно с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для первой характерно отсутствие патологических изменений на томограммах, для второй – наличие рубцов или спаек.