Что такое резекция тазобедренного сустава

Гнойный коксит чаще развивается вследствие остеомиелитического поражения костей, составляющих тазобедренный сустав (головка бедра, кости вертлужной впадины). Кокситы могут возникать как осложнение эндопротезирования сустава. Среди причин возникновения гнойного коксита также инфицированные открытые повреждения, огнестрельные ранения сустава, распространение гноеродной инфекции из соседних с суставом гнойных очагов.

Воспалительные изменения в суставе представлены эмпиемой, капсульной флегмоной, гнойным остеоартритом, остеомиелитом. Коксит чаще сопровождается образованием гнойных затеков, чем заболевания других суставов; затеки бывают внутритазовыми и могут распространяться на бедро. Наиболее тяжело протекает и быстро прогрессирует гнойный коксит при огнестрельном ранении сустава.

В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956) указывает на 11 путей гнойных затеков из сустава: под т. iliopsoas; между приводящими мышцами бедра; под т. gluteus maximus; через запирательный канал в малый таз; по задней поверхности лобковой кости; из малого таза в подвздошную ямку с образованием забрюшинной флегмоны; гной распространяется между мышцами живота и поперечной фасцией; между т. rectus femoris и т. vastus intermedius; под т. adductorius в скарповский треугольник и вдоль бедренных сосудов по ходу бедренно-подколенного канала; в промежуток, ограниченный тт. sartorius, rectus femoris, tensorfasci latae, vastus lateralis; под mm. gluteus medius et minimus. Наиболее часто встречается передний затек в области т. iliopsoas. Внутренний — в области т. obturator, задний — в области икроножных мышц.

Гнойный коксит — тяжелое заболевание, поэтому прогноз всегда серьезен. Глубокое расположение сустава затрудняет диагностику.

Заболевание начинается остро. Вся область тазобедренного сустава приобретает повышенную болевую чувствительность. Боли иррадиируют в коленный сустав и могут при определении очага воспаления ввести врача в заблуждение.

Вследствие резких болей рано появляется рефлекторная сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Бедро находится в отведенном и согнутом положении. Местная температура повышается. Пальпация сустава резко болезненна. Активные движения невозможны из-за боли, а пассивные, особенно ротационные, резко болезненны. Легкий удар по пятке или вертелу вызывает жестокую боль.

Постепенно происходит прогрессирующее приведение конечности.

Гнойное воспаление, особенно флегмонозное, сопровождается явлениями гнойной интоксикации, высокой гектической температурой, головной болью, учащенным пульсом, ознобом, спутанным сознанием, изменениями картины крови (лейкоцитоз, нейтрофилез).

Вследствие остеомиелита вертлужной впадины гнойный коксит имеет бурное начало. Только некоторые больные жалуются на небольшие боли, прихрамывают, а через несколько недель у них развивается тяжелое воспаление сустава. Воспалительный процесс из костной ткани под разрушенным хрящом переходит на синовиальную оболочку, а затем и на весь сустав.

При гнойном коксите припухлость сустава больше сзади, к ягодичной области. Припухлость может распространяться вниз по бедру до самого колена. Кожа гиперемирована, напряжена, блестит. Гнойное расплавление кожи ведет к образованию свищей, в результате чего болезнь затягивается.

В связи с важностью своевременной диагностики заболевания рекомендуется диагностическая пункция сустава, которая одновременно становится и лечебной. Пункция позволяет уточнить характер экссудата и микрофлоры (стрептококк, стафилококк или специфическая инфекция) и ввести в полость сустава антисептики.

На рентгенограммах при обильном гнойном выпоте в суставе можно отметить оттесненную от стенок вертлужной впадины головку бедра и утолщенную суставную капсулу.

В дальнейшем гнойный коксит приводит к разрушению шейки и головки бедра, а разрушение вертлужной впадины — к патологическому подвывиху или центральному вывиху бедра. Такие вывихи встречаются чаще, чем так называемые дистензионные, вызванные растяжением капсулы и связочного аппарата сустава экссудатом при сокращении мышц бедра.

Лечение

Конечности немедленно создают покой. Проводят борьбу с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, устраняют нарушения водно-электролитного баланса и белкового обмена, а также назначают активную антибактериальную терапию. Повторные пункции, аспирация гноя и промывание полости сустава антисептиками могут сразу значительно улучшить общее состояние больного, уменьшить воспалительную реакцию в суставе, устранить боли.

При гнойных кокситах чаще, чем при гнойных поражениях других суставов, приходится делать артротомию.

При огнестрельных ранениях тазобедренного сустава, обычно инфицированных, необходимо произвести первичную хирургическую обработку раны, а сустав хорошо дренировать. В процессе лечения требуются повторные промывания полости сустава антисептиками На фоне общей антибиотикотерапии.

Пункционный метод лечения гнойных кокситов малоэффективен из-за ореховидной формы сустава. Головка бедренной кости располагается глубоко в суставной впадине, как бы закупоривает ее. По этим причинам не всегда эффективна и артротомия, которая должна заканчиваться введением трубки для последующего проточно-аспирационного дренирования.

Некротизированную головку бедренной кости (вследствие перелома или остеомиелитического процесса) и костные отломки вертлужной впадины следует удалить. Дренирование сустава как при артротомии, так и при резекции сустава является обязательным. Дренажные трубки следует выводить через отдельные разрезы. Дренажи устанавливают так, чтобы они могли обеспечить промывание сустава и аспирацию гноя, экссудата.

При остеомиелитическом процессе или частичном повреждении головки бедренной кости резекцию производят в переделах здоровых тканей. При этом следует стремиться сохранить непораженную шейку бедренной кости. Из измененной шейки формируют подобие уменьшенной головки, что позволяет сохранить подвижность в суставе. Сформированную головку вводят в вертлужную впадину и подводят дренажи по общим правилам.

Резекцию бедренной кости при необходимости выполняют в любом объеме (головка, шейка, большой бугор) вплоть до подвертельной резекции. Объем резекции определяется степенью поражения кости, распространенностью гнойно-некротических изменений на вертлужную впадину. Если есть возможность, следует выполнять экономную резекцию с сохранением шейки бедра и межвертельной области. Во время операции проксимальный конец бедренной кости сопоставляют с вертлужной впадиной.

После резекции сустава на 2 нед накладывают скелетное вытяжение, а затем кокситную гипсовую повязку с отведением бедра, создав тем самым плотное соприкосновение проксимального конца кости с вертлужной впадиной.

При резекции сустава возможно обнаружение внутритазового гнойного затека. Его дренирования через дно вертлужной впадины недостаточно; вскрытие затека, удаление гноя и дренирование производят через передний разрез в подвздошной области.

К экзартикуляции бедра прибегают при тяжелых гнойных осложнениях огнестрельных ранений тазобедренного сустава, когда лишь это может спасти жизнь больного. Подобные ситуации возникают при сочетанном огнестрельном ранении бедра, голени той же конечности, осложненном гангреной конечности, повреждением магистральных сосудов, ранением органов малого таза (прямой кишки, мочевого пузыря), при обширных гнойно-некротических процессах внутри таза, развитии сепсиса.

Разрезом длиной 10 см на 5—7 см выше большого вертела через его вершину по наружной поверхности бедра рассекают мягкие ткани. От большого вертела отделяют прикрепляющиеся к нему мышцы и в поперечном направлении пересекают мышцы бедра по передней и задней поверхностям. Повернув ногу кнаружи, вскрывают сустав, пересекают круглую связку и конечность отделяют. При повреждениях вертлужной впадины осколки костей удаляют, гнойные затеки вскрывают. Внутритазовые затеки вскрывают через дно вертлужной впадины. Для дренирования внутритазовых абсцессов производят дополнительные разрезы в подвздошной области. На рану накладывают редкие швы и устанавливают трубки для проточно-аспирационного дренирования.

Пункция тазобедренного сустава проводится с диагностической и лечебной целью спереди или сбоку. Место пункции определяют следующим образом. У больного, лежащего на спине, проводят линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Линия, идущая перпендикулярно к первой через ее середину книзу, представляет собой проекционную ось сустава. Определив пальцем пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой, снаружи от нее пунктируют тазобедренный сустав.

Пунктировать тазобедренный сустав можно снаружи. Больного укладывают на здоровый бок. Иглу проводят над большим вертелом перпендикулярно поверхности конечности.

Артротомия и резекция тазобедренного сустава

Опыт закрытого лечения гнойных артритов позволил значительно сузить показания к артротомии. Лечение всегда следует начинать с пункций, промывания сустава растворами антисептиков, введения в его полость протеолитических ферментов и антибактериальной терапии. Однако несвоевременное дренирование сустава при гнойных кокситах приводит к развитию параартикулярных флегмон, гнойных затеков. Показанием к артротомии служат неэффективность пункционного метода лечения, тяжелое состояние больного, угроза сепсиса; при гнойных кокситах с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости, вертлужной впадины показана артротомия с резекцией головки бедренной кости, суставной сумки, краев и дна вертлужной впадины.

Описано около 100 доступов к тазобедренному суставу и предлагаются все новые, что говорит о недостатках всех этих доступов. Менее травматичны передние доступы (Шпренгеля, Смита-Петерсена и др.), но они не удовлетворяют требованиям гнойной хирургии, так как не создают хороших условий для дренирования сустава и гнойных параартикулярных затеков. При гнойных кокситах, остеомиелите головки бедра, вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера, Гаген-Торна и боковой Лангенбека.

При гнойных кокситах артротомия не обеспечивает полного оттока гноя из полости сустава, так как головка бедренной кости закупоривает вертлужную впадину наподобие пробки, хороший отток гноя из сустава обеспечивается только при резекции головки бедренной кости, как считал И.Л. Брегадзе (1957). Мы не можем согласиться со столь категорическим суждением и солидарны с В.Ф. Войно-Ясенецким, который писал: «Необходимо, конечно, вскрыть и дренировать тазобедренный сустав, если в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при этом надо резецировать головку бедра ради совершенного дренажа суставной полости, которому она мешает.

В нашей клинике разработан следующий вариант артротомии. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от задней нижней ости подвздошной кости и ведут до большого вертела бедренной кости. Рассекают фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, пересекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы. При разведении раны обнаруживается задняя поверхность тазобедренного сустава. Капсулу сустава рассекают, фиксируют зажимами, аспирируют гной, промывают полость сустава растворами антисептиков и через отдельный прокол книзу от разреза к краю сустава для активной аспирации экссудата после операции подводят дренажную трубку, которую фиксируют швом к капсуле.

Через отдельный прокол кожи и мягких тканей кпереди от разреза проводят к вскрытой капсуле сустава жесткий микроирригатор диаметром 1,5— 2 мм, затем под контролем глаза вводят его через разрез капсулы в полость сустава, устанавливают кпереди от головки бедренной кости и фиксируют швом к краю капсулы сустава. Для уменьшения натяжения капсулы сустава конечность сгибают в тазобедренном суставе под углом 130—140°. Накладывают редкие швы на рану. Дренирование сустава улучшается, если использовать скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Такой метод щадящей артротомии и дренирования сустава обеспечивает возможность постоянного промывания полости сустава растворами антисептиков после операции.

Способ Лангенбека

Больного укладывают на здоровый бок. Пораженная конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, приведена к операционному столу и удерживается в таком положении ассистентом. Разрез кожи проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6-7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, отслаивают мягкие ткани, обнажают большой вертел, который сбивают долотом вместе с прикрепленными к нему мышцами. Раздвинув крючками рану, распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают продольным или Z-образным разрезом, удаляют гной, подводят к разрезу капсулы дренажную трубку. Если необходима резекция сустава, то введенным в полость сустава желобоватым долотом расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вывихивают в рану головку бедренной кости.

Если головка разрушена, то пересекают круглую связку, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована и легко удаляется после пересечения круглой связки. Полость сустава тщательно обрабатывают раствором антисептика, рану расширяют крючками, иссекают капсулу, желобоватым долотом удаляют измененный хрящ краев и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путем отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят ниппельные дренажи для введения антибактериальных препаратов.

После щадящей резекции В.Д. Чаклин рекомендует для предупреждения патологического вывиха бедра отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и ее фиксацию циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.

Артротомия через боковой доступ Олье

Дугообразным разрезом, обращенным выпуклостью книзу, огибают большой вертел. Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и образовавшийся кожно-фасциальный лоскут отворачивают кверху. Обнаженную таким образом фасцию большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, рассекают и отворачивают кверху. Долотом отсекают верхушку большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами также отводят кверху, и обнажают капсулу тазобедренного сустава.

Раннюю (в первые 10—30 дней) вторичную резекцию тазобедренного сустава производят главным образом в тех случаях, когда в суставе с первых дней после открытого или огнестрельного перелома начинает остро развиваться гнойный раневой процесс с резко выраженной интоксикацией. Чаще всего это наблюдается при обширных повреждениях проксимального конца бедренной кости. При значительных повреждениях костей таза, вертлужной впадины и верхнего отдела бедренной кости, а также мягких тканей с образованием гнойных затеков на бедре и в тазовой клетчатке, сопровождающихся общими тяжелыми клиническими явлениями интоксикации (высокая температура, озноб, нарастающая анемия и др.), резекция тазобедренного сустава оказывается недостаточно эффективной, и часто для спасения жизни больного приходится действовать более радикально.

При сравнительно удовлетворительном общем состоянии пациента производят резекцию сустава со вскрытием всех гнойников и затеков. Проведенная по показаниям ранняя вторичная резекция тазобедренного сустава с применением всего комплекса общих и местных лечебных мероприятий и иммобилизацией глухой бесподстилочной гипсовой повязкой весьма целесообразна, так как она предупреждает септические осложнения [Каплан А. В., Кириллов Б. П. и др.].

Резекцию тазобедренного сустава осуществляют при возникновении инфекции после операции, когда она, несмотря на общие и местные лечебные мероприятия, продолжает прогрессировать и общее состояние больного ухудшается.

Поздняя вторичная резекция не является обычным методом лечения — ее следует расценивать как вынужденное вмешательство, к которому приходится прибегать тогда, когда по разным причинам (позднее поступление больного, отказ его от операции в более раннем периоде, поздняя диагностика осложнения или недооценка бесперспективности консервативного лечения и тяжести состояния пациента и др.) своевременно не была произведена резекция.

Для проведения резекции тазобедренного сустава по поводу развившегося коксита должен быть обеспечен хороший доступ к суставу и созданы условия для его промывания, активного отсасывания секрета и достаточного оттока гноя.

Боковой доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — вскрытие капсулы с отсечением большого вертела.

Наиболее часто при гнойных кокситах применяют два доступа к тазобедренному суставу — наружный дугообразный и задний.
При наружном дугообразном доступе кожный разрез ведут, начиная от середины расстояния между передней верхней подвздошной костью и большим вертелом, дугой кзади, огибая сверху и сзади большой вертел и спускаясь вниз параллельно длиннику бедра на 8—10 см. Далее послойно рассекают в поперечном направлении фасцию большой седалищной мышцы и саму мышцу. В верхнем углу раны частично пересекают задний отдел средней седалищной мышцы. Идя далее книзу, надрезают грушевидную, близнечные и внутреннюю запирательные мышцы. Таким образом осуществляется доступ к верхнезадней части капсулы тазобедренного сустава. Для обеспечения большого простора в нижнем углу раны пересекают пучки квадратной мышцы бедра.

При заднем доступе сзади, на 2 см кнутри от большого вертела, пересекают в поперечном направлении фасцию большой седалищной мышцы и саму мышцу. Надрезают грушевидную, близнечные и внутреннюю запирательную мышцы, вскрывают капсулу сустава. Путем ротирования ноги внутрь в рану выводят проксимальный конец бедренной кости, поврежденную часть которой спиливают и удаляют. Если головка отломлена и свободна, то после пересечения круглой связки ее, как и костные отломки поврежденной вертлужной впадины, удаляют. Края образовавшегося дефекта вертлужной впадины подравнивают костными щипцами. Межмышечные затеки вскрывают.

Задний доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — рассечение фасции большой ягодичной мышцы; в — рассечение ротаторов бедра и вскрытие капсулы.

В некоторых случаях при наличии гнойника в тазу, если дренирование его через сделанное отверстие в вертлужной впадине оказывается недостаточным, для опорожнения этого гнойника производят добавочный разрез в подвздошной области. После вскрытия гнойников и удаления мертвых костных и металлических осколков полость сустава вакуумируют и промывают антисептическими растворами, раствором КФ и обрабатывают ультразвуком. Затем в рану засыпают антибиотики, протеолитические ферменты, препарат КФ, вставляют тонкие силиконовые трубки для активного отсасывания секрета и рану зашивают наглухо. Если же условия не позволяют сделать это, то рану зашивают лишь частично и в полость сустава вводят тампоны по Микуличу, пропитанные мазью Вишневского и др.

Через 10—15 дней, когда рана очистится, можно наложить вторичные швы на частично незашитую рану. В послеоперационном периоде проводят комплексную общую терапию: назначают антибиотики, вводят средства, повышающие иммунологические свойства организма и сопротивляемость организма (переливание крови, альбумина и др.).

Резекция тазобедренного сустава по способу Лангенбека. Произведен вывих суставной головки

Типичной операцией является резекция головки и шейки бедра. Для этого обычно используют пилу Джильи. При полном переломе шейки головку необходимо удалить как большой секвестр. Если же имеется лишь частичное повреждение головки и вертлужной впадины, то в целях сохранения функции сустава следует отступить от стандартной методики резекции и применить индивидуальную методику, сохранив непораженную шейку и сформировав из нее подобие уменьшенной головки. Преимущества этого варианта операции весьма существенны. Во-первых, в послеоперационном периоде резецированный конец бедра не выскальзывает из вертлужной впадины.

Во-вторых, стремясь получить не анкилоз, а некоторую подвижность в суставе, можно достигнуть более чем удовлетворительного функционального результата. Введение в вертлужную впадину вновь сформированной головки не является препятствием для оттока или отсасывания гноя, поскольку головка не заполняет всей впадины и остаются достаточно широкие каналы для беспрепятственного оттока.

Если наряду с повреждением головки имеются сравнительно небольшие повреждения большого вертела, предпочтительнее сделать экономную резекцию головки и резекцию большого вертела, а не подвертельную резекцию, сохранив шейку и межвёртельную область.

Передний доступ к тазобедренному суставу при гнойном артрите и гнойнике в подвздошной ямке

Однако нужно отметить, что многие авторы считают экономную резекцию на тазобедренном суставе неприемлемой [Приоров Н. Н., Чернавский В. А. и др.]. В случае необходимости не следует избегать обширной операции.

В послеоперационный период можно сразу наложить тазобедренную (кокситную) гипсовую повязку, лучше с футляром на здоровое бедро и распоркой. В особо тяжелых случаях можно применить вытяжение в течение 10—15 дней, а затем, по миновании опасности развития инфекции, наложить глухую гипсовую повязку в положении отведения бедра, чтобы проксимальный конец кости упирался в дно вертлужной впадины. При обширных резекциях ввести проксимальный конец бедренной кости в вертлужную впадину не представляется возможным. Чем раньше осуществляют резекцию при гнойном коксите, тем лучше прогноз.