Что такое винты в тазобедренном суставе

На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.

Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.

Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава

Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.

Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

• Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
• Потеря опоры для искусственного сустава.
• Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.

Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.

Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.

К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Последствия нестабильности

В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:

• неправильная установка имплантата;
• недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
• сильные нагрузки на имплантат;
• непрочное соединение компонентов изделия.

К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.

Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:

• неправильный подбор индивидуального имплантата;
• чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
• избыточный вес пациента.

Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.

К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.

Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.

Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.

Диагностика нестабильности протеза

При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:

• рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
• проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
• анализ процессов метаболизма в костной ткани.

В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.

Методы лечения нестабильности суставного имплантата

Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.

В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.

Остеосинтез – это хирургическая процедура, помогающая сращивать костные отломки. Для этого используются специальные фиксирующие конструкции. С их помощью кости на длительное время делают неподвижными. Это обеспечивает необходимые условия для правильного их сращивания.

Определение лечебной процедуры

Остеосинтез представляет собой операцию, цель которой заключается в фиксации кости. Это хирургическая процедура проводится при лечении переломов костей. В ходе ее выполнения фрагменты кости соединяются с помощью винтов, стержней, пластин. Сломанная кость фиксируется при помощи этих приспособлений, которые могут стабильно закрепить ее в правильном положении. Используемые в настоящее время материалы выполняются в основном из титана.

Чаще всего диагностируется перелом бедренной кости. Остеосинтез является предпочтительной формой лечения переломов костей с множественными фрагментами у пациентов с остеопорозом.

Переломы бедра

Бедренная кость состоит из головки, большого и малого вертела, вертельной ямки, а также латерального и медиального мыщелков. Голова бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной в тазовой кости, образующей тазобедренный сустав, в то время как дистальная часть бедренной кости соединяется с большеберцовой костью и коленной чашечкой, образующей коленный сустав.

Бедро является самой большой и самой прочной костью в организме и имеет хорошее кровоснабжение, поэтому для его разрушения требуется большая или значительная ударная сила. Существует 4 типа перелома:

• усталостный (стрессовый) перелом;
• частичный перелом;
• полный перелом без смещения;
• полный перелом со смещением;

Переломы различаются по степени и сложности. Они могут быть: поперечными, наклонными, спиральными (из-за скручивающей силы), оскольчатыми, открытыми или закрытыми.

Факторы риска

Существует несколько факторов, обуславливающих повышенный риск перелома бедренной кости. Пожилые люди (старше 70 лет) имеют более высокий уровень риска.

Риск этих переломов возрастает экспоненциально с увеличением возраста и чаще всего встречается у женщин.

Признаки перелома включают сильную боль, неспособность переместить ногу или встать на нее, ограничение движений бедра, локализованную опухоль. Типичным для переломов шейки бедра является ограничение внешнего вращения и укороченная нижняя конечность. Также может наблюдаться гематома в окружающих мягких тканях.

Достоинства и недостатки остеосинтеза бедренной кости

1. Операция позволяет пациенту быстро вернуться к физической активности, предотвращает развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения мышечного тонуса, появления пролежней.
2. Остеосинтез создает условия, способствующие прямому срастанию отломков, исключая появление костных мозолей.
3. Велика вероятность полного восстановления нормальной работы суставов.

1. Отсутствие гарантии окончательного сращения перелома. При этом большое значение имеет возрастной фактор, увеличивающий вероятность того, что по истечении четырех месяцев перелом не срастется. Поэтому для пожилых пациентов этот метод считается малоэффективным.
2. В отдельных случаях существует возможность, что образуется ложный сустав шейки бедра.
3. Есть небольшая вероятность развития инфекционного процесса с гнойными выделениями.

Показания для проведения операции

Проведение остеосинтеза бедренной кости зависит от степени тяжести и характера травмы. Операцию могут провести:

• При травмах верхнего конца бедренной кости. Исключение составляют вколоченные повреждения шейки бедра. Операцию проводят на 2-4 сутки после получения перелома. При проведении остеосинтеза используют Г-образные пластины, канюлированные винты, трехлопастный гвоздь.
• При переломе тела бедра. Остеосинтез проводят на 5-7 сутки.
• При переломе нижней части бедра. В этом случае данный метод используют при наличии изолированного перелома бедренных мыщелков, фрагменты которых фиксируются винтами.

К абсолютным показаниям проведения остеосинтеза относят:

• несрастающиеся переломы при отсутствии эффекта от консервативного лечения (перелом шейки бедра или бедренных мыщелков);
• возможность трансформации открытого перелома в закрытый;
• внедрение мягких тканей между осколками и осложненные травмы с повреждением магистральных кровеносных сосудов.

К относительным показаниям относят:

• вторичное смещение костных отломков при проведении консервативного лечения;
• отсутствие возможности для проведения закрытого сопоставления обломков;
• наличие ложных суставов или медленно заживающих переломов.

Виды лечебной процедуры

Все операции остеосинтеза делятся на две группы. Также в качестве оснований для классификации могут служить время проведения процедуры с момента получения травмы, доступ, место наложения конструкции.

Внутренний

Внутрикостный остеосинтез иначе называется интрамедуллярным. Чтобы зафиксировать правильное положение костных фрагментов в косых, боковых и подобных повреждениях в верхней части бедренной кости, проводят остеосинтез бедренной кости стержнем. Длина периферийного отломанного сегмента должна составлять не менее 15 см. В этих условиях может быть обеспечена надежная фиксация фрагментов.

Есть два вида введения гвоздя: открытый и закрытый. При использовании закрытого метода гвоздь вставляется через разрез над главным вертелом в периферийный и центральный фрагменты. Этот метод считается малотравматичным, так как место перелома не открывается.

При открытом методе остеосинтеза бедренной кости штифтом процедуру проводят после того как было открыто место перелома. При прямом введении используют перфоратор, с его помощью проникают в мозговую полость проксимального типа обломков. При этом перфоратор используют близко от вертельной ямки. Затем штифт вставляют в центральный фрагмент. После совмещения фрагментов его вводят в периферийный отломок.

При использовании ретроградного способа начинают с введения штифта в мозговую полость центрального фрагмента до соприкосновения с кожей. Затем ткани разрезаются, штифт забивают до конца отломка, а после этого, сопоставив отломанные части, забивают в периферический фрагмент.

По мере расширения показаний к применению интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости стал применяться чаще. Причиной этого стало использование блокируемых стержней, закрепляющихся в обломках костей винтами поперечного типа. Это обеспечивает надежную фиксацию костных фрагментов с переломом, простирающимся в дистальном и проксимальном направлениях за пределы обычной средней трети кости.

Блокированный остеосинтез обеспечивает динамическую и статическую блокаду. При статическом типе винты вставляются через отверстия стрежня в дистальном и проксимальном отделах. В этом случае смещение обломков становится невозможным, как и укорочение конечности.

При динамическом блокировании винты вводятся дистально или проксимально по отношению к линии перелома. В этом случае вращательная сила может быть нейтрализована, но при оскольчатом переломе возможно телескопическое смещение.

Остеосинтез бедренной кости при проксимальном переломе проводится при помощи трехлопастного гвоздя или углообразной пластины.

Остеосинтез винтами

В этом случае костные фрагменты фиксируются при помощи винтов. С этой целью в отломанном фрагменте просверливают отверстие. В противоположном фрагменте просверливается резьба для винта или используется непосредственно винт с резьбой на конце. В обоих случаях обломки соединяются вместе путем затягивания винтов.

Пластинами

При проведении остеосинтеза бедренной кости пластиной фрагменты сломанной кости фиксируются именно этим приспособлением. Хирург обнажает сломанную кость и прикручивает подходящую пластину по линии разлома. Она фиксируется на всех фрагментах с помощью винтов. При этом отломанные фрагменты прочно соединяются друг с другом.

Динамический винт

Динамический бедренный винт используется при остеосинтезе шейки бедренной кости. При этом динамический винт вкручивается в саму головку. К бедренной кости прикручивается пластина. Пластина, через которую может скользить свободный конец винта, привинчивается к бедренной кости. Масса тела пациента оказывает воздействие таким образом, что в месте перелома кости сжимаются.

Внешний

При проведении внешнего остеосинтеза бедренной кости возможно развитие специфических осложнений: контрактуры, дополнительные точки фиксации и повреждение сосудистого пучка. Данный метод можно использовать только при наличии показаний. Как правило, это повреждения, которые могут привести к появлению тяжелых осложнений в результате внутреннего остеосинтеза. К ним относят комбинированные, осложненные, открытые, огнестрельные, многооскольчатые, закрытые оскольчатые и сегментарные переломы.

Каковы возможные осложнения и риски

Остеосинтез является одной из стандартных процедур, используемых для лечения переломов, и обычно протекает без осложнений. Эта операция, как и любая другая, может иногда приводить к инфекциям, повреждению нервов, послеоперационным кровоизлияниям или появлениям сгустков крови. Анкилоз, остеонекроз или спайки сухожилия могут возникать в редких случаях.

Что происходит после операции

После операции во время фазы восстановления пациент находится под контролем врача. Физиотерапевтические упражнения проводят спустя некоторое время для предотвращения анкилоза и минимальной потери тонуса мышц.

Выбранная процедура остеосинтеза и индивидуальный процесс заживления определят, может ли впоследствии кость использоваться как обычно. Для полного заживления требуется не менее шести недель, однако этот процесс может занять несколько месяцев. Тем не менее частичная подвижность пациента может наступить до этого момента: допускается использование костылей или иных вспомогательных средств для ходьбы.

На основании различных факторов определяют, можно ли после полного сращения проводить операцию по удалению скрепляющих элементов. Используемый материал (титан) может в основном оставаться в теле на протяжении всей жизни. Как правило, винты и пластины не удаляются, если нет особых причин для этого.

Период восстановления

В случае необходимости врач рекомендует такие методы восстановления, как лечебная физкультура, массаж, трудотерапия и физиотерапия. Все эти меры призваны быстро восстанавливать пациента, функции кости и ее анатомическое строение.

Основная задача реабилитации при остеосинтезе бедренной кости заключается в адаптации больного к прежнему образу жизни. Необходимо снижение физической нагрузки, но допускается ее приближение к прежнему уровню. В случае необходимости больной должен пройти переквалификацию по другой специальности.

После остеосинтеза бедренной кости пластиной реабилитация должна начинаться как можно раньше. Все назначения должны выполнятся в комплексе и без перерывов. После остеосинтеза бедренной кости показания к реабилитации зависят от различных факторов, включая возраст, тип хирургической процедуры, общее состояние больного. После сращения костей рекомендуется ортопедическая терапия.

Во время периода иммобилизации пациенты должны активно двигать ногой. Использование изометрических упражнений также важно для тренировки мышц. После периода иммобилизации необходимо фиксировать ногу вручную или с помощью скобки. Фиксация необходима для тренировки тазобедренного и коленного суставов и обеспечения постепенной вертикализации ног и обеспечения независимости пациента во время ходьбы или во время других видов деятельности. Также рекомендуются стабилизационные упражнения с односторонней поддержкой и бальнеотерапия. После укрепления необходимо сосредоточиться на постепенном увеличении давления, повторной проверке способности ходить, увеличении интенсивности движений, использовании силовых тренировок для избавления от атрофии мышц, являющейся следствием периода иммобилизации, и увеличения выносливости.

Реабилитация после остеосинтеза бедренной кости включает выполнение приведенных ниже упражнений.

Перед сном выполнять массаж предсуставных структур и совершать движения бедром. При это можно использовать все движения, кроме вращений! Также рекомендуется использовать пассивные движения для увеличения подвижности коленной чашечки. После остеосинтеза на состояние пациента положительно влияет использование изометрических упражнений для подколенных сухожилий, четырехглавой и ягодичной мышц, а также использование активных упражнений с низкой устойчивостью для тренировки мышц бедра и колена. Применение методов массажа квадрицепса рекомендуется сразу после вертикализации без поддержки. На состояние кости также положительно влияют односторонние упражнения по стабилизации.

а) Показания для репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом:
- Относительные показания: межвертельные и околовертельные переломы бедра.
- Противопоказания: тяжелый остеопороз.
- Альтернативные операции: фиксация пластиной с угловым лезвием или фиксация протяжным винтом, протезирование головки бедренной кости (гемиартропластика).

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: операция в течение первых 24 часов. Репозиция на травматологическом столе под контролем усилителя рентгеновского изображения.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Инфекция
- Повреждение сосудов и нервов
- Аваскулярный некроз головки бедренной кости
- Потребность в заборе губчатой кости из подвздошного гребня
- Удаление фиксатора

г) Обезболивание. Спинальная или эпидуральная анестезия, общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, травматологический стол, электронно-оптический усилитель изображения.

е) Оперативный доступ. Разрез идет от точки, расположенной латеральнее верхушки большого вертела на 10-15 см, в направлении латерального мыщелка.

ж) Этапы операции:
- Расположение пациента
- Репозиция
- Разрез кожи
- Рассечение фасции
- Обнажение бедренной кости
- Установка направляющего стержня
- Выравнивание углового направителя ДБВ
- Высверливание шейки бедренной кости
- Сверление и нарезка на поперечном разрезе
- Введение винта ДБВ
- Наложение пластины ДБВ
- Дренажи и закрытие раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Рассеките широкую фасцию в соответствии с разрезом кожи.
- При переломах с нестабильной медиальной опорой (око-ловертельные переломы) возможна первичная пересадка губчатой кости.
- При удалении фиксатора возможно заполнение отверстия для винта губчатой костью

и) Меры при специфических осложнениях. Неудачная закрытая попытка репозиции требует открытой операции.

к) Послеоперационный уход после репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж через 2 дня. Возможно ранняя весовая нагрузка, насколько позволяет боль.
- Активизация: сразу же.
- Физиотерапия: требуется часто.
- Период нетрудоспособности: 4-6 недель.

л) Этапы и техника репозиции шейки бедра динамическим бедренным винтом:
1. Расположение пациента
2. Репозиция
3. Разрез кожи
4. Рассечение фасции
5. Обнажение бедренной кости
6. Установка направляющего стержня
7. Выравнивание углового направителя ДБВ
8. Высверливание шейки бедренной кости
9. Сверление и нарезка на поперечном разрезе
10. Введение винта ДБВ
11. Наложение пластины ДБВ
12. Дренажи и закрытие раны

1. Расположение пациента. Самая важная стадия любой фиксации винтом околовертельного перелома - правильная репозиция перелома в обеих плоскостях. Для этого требуется мобильный рентгеновский аппарат и соответствующий травматологический стол с промежностным упором. Ноги пациента фиксируются соответствующими приспособлениями в тракционных башмаках. Обе нижние конечности должны свободно перемещаться, что важно при репозиции с тягой и противотягой под непрерывным рентгенологическим контролем в обеих плоскостях.

2. Репозиция. Важно также подтвердить репозицию в осевой плоскости. Часто имеются угловые смещения оси, которые можно репонировать только путем соответствующих корректирующих маневров. Для достижения благоприятного исхода хирург не должен жалеть времени. Если репозиция неудачна, то показана открытая репозиция.

3. Разрез кожи. Разрез кожи идет над большим вертелом с небольшим дорсальным изгибом в соответствии с контуром шейки бедренной кости.

5. Обнажение бедренной кости. Для обнажения бедренной кости в области вертела и его дистального сегмента используется острое отделение мышцы. Это позволяет полностью обнажить латеральную полуокружность бедренной кости. Сосуды нужно перевязывать, как обычно.

6. Установка направляющего стержня. После обнажения бедренной кости и вертела вентрально и параллельно шейке бедренной кости в направлении головки бедренной кости с целью обеспечения ориентации вводится направляющий стержень. Этот стержень обозначает предопределенную антеторзию и служит ориентиром для последующего сверления.

7. Выравнивание углового направителя. Угловой направитель ДБВ вводится в бедренную кость дистальнее большого вертела. Канал направителя устанавливается вдоль шейки бедренной кости. Ранее введенный направляющий стержень позволяет определить угол антеторзии. Спица Киршнера продвигается под рентгенологическим контролем до головки бедренной кости, но не прободает компактный слой. Точка введения для пластины с углом 135° находится на 2-3 см дистальнее безымянного бугорка на нижнем крае большого вертела.

Направляющий стержень должен внедриться в кортикальный слой головки бедренной кости, располагаясь в середине ее шейки. Чтобы определить необходимую длину винта, после удаления углового направителя измеряется длина спицы вне шейки бедренной кости.

8. Высверливание шейки бедренной кости. Высверливание шейки бедренной кости выполняется соответствующим бором для расширения отверстий. Глубина высверливания отверстия устанавливается на 10 мм меньше, чем измеренная длина направляющего стержня. Бор для расширения отверстий всверливается в кортикальный слой бедренной кости до остановки дрели.

9. Сверление и нарезка на поперечном разрезе. Высверливание шейки бедренной кости выполняется сверлом, имеющим три просвета различной ширины, которые увеличиваются в латеральном направлении. Эти просветы предназначены для введения протяжного винта (с медиальной стороны), втулки пластины (между винтом и пластиной) и соединения втулки с пластиной (с латеральной стороны). Нарезка особенно необходима для плотной губчатой кости.

С этой целью, при введенной в латеральный просвет центрующей гильзе, поверх введенного направляющего стержня всверливается метчик. Глубина нарезки может быть определена по градуировке на окне центрующей гильзы.

10. Введение винта динамического бедренного винта (ДБВ). После выполнения достаточной нарезки в шейку бедренной кости может быть вкручен винт ДБВ предопределенной длины. Это должно быть сделано аккуратно и под рентгенологическим контролем, чтобы избежать повреждения компактного слоя и расщепления кости. Длина винта должна быть на 10 мм меньше длины направляющего стержня, ранее измеренного от шейки бедренной кости.

11. Наложение пластины динамического бедренного винта (ДБВ). Втулка пластины ДБВ надевается на вставленный винт. Для продвижения втулки иногда выполняются ротационные движения. После полной установки пластины ее можно фиксировать к диафизу бедра приблизительно четырьмя винтами. Длина четырех винтов должна быть подобрана так, чтобы они внедрились в противоположный кортикальный слой. Это подтверждается рентгенологическим контролем.

12. Дренажи и закрытие раны. После правильного наложения пластины перелом может быть подвергнут дополнительной компрессии путем введения в протяжной винт компрессионного винта ДБВ. Однако, следует соблюдать осторожность, чтобы этот компрессионный винт не вызвал выдавливания протяжного винта, особенно при наличии остеопороза. Операция заканчивается дренированием, сопоставлением мышц, швом фасции и кожи.

У молодых пациентов с переломами шейки бедра фиксацию чаще всего выполняют тремя большими винтами. Винты могут быть каннюлироваными, т.е. иметь внутри себя полый канал, как инъекционная игла. При их использовании сначала в кость вводятся несколько тонких металлических спиц, выбираются наиболее удачно расположенные из них, на эти спицы одевают винты и ввинчивают в кость, как по направителю.

Остеосинтез тремя винтами при переломе шейки бедра у молодых пациентов. Такое введение обеспечивает быстроту и точность выполнения операции. Винты, введенные таким образом, сдавливают между собой отломки кости, что повышает стабильность фиксации и вероятность сращения.

Фиксация отломков при переломе шейки бедра может быть выполнена и более массивными металлическими конструкциями (компрессионный бедренный винт DHS, компрессионный мыщелковый винт DCS), но это достаточно громоздкие фиксаторы, и если сломана только шейка бедра, травматологи предпочитают пользоваться несколькими отдельными винтами.

Остеосинтез перелома шейки бедра системой DHS (Dynamic Hip Screw - динамический бедренный винт)

Используемая ранее фиксация при переломах шейки бедра с помощью пучка тонких спиц, трехлопастного гвоздя в настоящее время практически не применяется как ненадежная, а предпочтение безоговорочно отдается более современным и стабильным методам фиксации.

Видеоролики упражнений по реабилитации после остеосинтеза шейки бедренной кости вы можете посмотреть на нашем сайте (кликните мышкой, чтобы перейти к статье, посвященной реабилитации).

В тех случаях, когда после перелома шейки бедра слишком велик риск таких осложнений, как несращение перелома, остеонекроз головки и шейки бедренной кости (аваскулярный или асептический некроз), что чаще бывает у пожилых пациентов, при значительном смещении отломков, сложном переломе шейки бедра, оптимальным лечением является эндопротезирование тазобедренного сустава.

При эндопротезиовании тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра выполняется замещение только шейки и головки бедренной кости (однополюсное эндопротезирование) или замещение как шейки с головкой, так и вертлужной впадины (двуполюсное или тотальное эндопротезирование).

При замещении обоих компонентов сустава (головка и впадина) эндопротезирование называется тотальным. Компоненты эндопротеза могут фиксироваться за счет вколачивания в кость во время операции - так называемая бесцементная фиксация пресс-фит (press-fit). Впоследствии кость прорастает в пористую поверхность или специальные борозды эндопротеза. Чашка эндопротеза (тазовый компонент, замещающий вертлужную впадину) при бесцементной фиксации также имеет пористое покрытие для последующего прорастания кости. Чашка может дополнительно фиксироваться винтами.

Бесцементный метод фиксации более предпочтителен для молодых пациентов: он обеспечивает хорошую фиксацию благодаря высокой плотности кости и более благоприятен в отношении повторной операции по замене эндопротеза. Хотя сроки службы эндопротезов постоянно увеличиваются благодаря развитию технологий, они все еще остаются ограниченными и у молодых пациентов в будущем может потребоваться плановая замена эндопротеза.

Тотальное (двуполюсное, т.е. замещается и шейка бедренной кости, и вертлужная впадина) бесцементное эндопротезирование при переломе шейки бедра. Слева – рентгенограмма после операции. Справа – внешний видбесцементного эндопротеза с пористым покрытием. Представлена одна из самых рапространенных компоновок бесцементного эндопротеза, состоящая из чашки, вкладыша из высокомолекулярного полиэтилена, металлической головки и ножки.

У пожилых пациентов с переломами шейки бедра чаще выбирают фиксацию эндопротезов с помощью особого полимерного цемента, который обеспечивает быструю и надежную фиксацию даже в условиях снижения прочности и плотности костей, часто наблюдаемой у этой группы пациентов. Однако если сопутствующие заболевания у пожилого пациента с переломом шейки бедра не критичны, а состояние кости хорошее, то возможна установка и бесцементного эндопротеза.

Эндопротез цементной фиксации

Цементная и безцементная фиксация ножек эндопротеза

У больных с переломами шейки бедра еще более преклонного возраста, физически ослабленных, которым необходимо выполнить более щадящую операцию, обычно выполняют замещение только шейки и головки бедренной кости, сохраняя собственную вертлужную впадину. Это уменьшает длительность операции, сокращает кровопотерю и улучшает переносимость операции.

При выборе этого метода лечения перелома шейки бедра могут использоваться однополюсные (униполярные) эндопротезы, головка которых непосредственно контактирует с поверхностью хряща суставной впадины. Это самая щадящая операция, ее выполняют пожилым пациентам в наиболее тяжелом состоянии. Недостатком этой операции является то, что непосредственный контакт головки с эндопротезом приводит к достаточно быстрому изнашиванию суставного хряща.

Уменьшить его износ можно за счет уменьшения трения между хрящом и головкой эндопротеза. Для этого головка делается в виде двух полусфер, вложенных одна в другую (по типу кукол-матрешек), при этом движения в таком суставе происходят между полусферами головки, что позволяет уменьшить износ и разрушение суставного хряща. Такие эндопротезы называют биполярными.

Биполярные и монополярные эндопротезы тазобедренного сустава, применяемые у пожилых ослабленных пациентов с переломами шейки бедра и высоким риском осложнений – при такой модели эндопротезирование чашки не производится, т.е. чашка эндопротеза не устанавливается и головка эндопротеза скользит по хрящу вертлужной впадины

Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента, которому было выполнено биполярное эндопротезирование по поводу перелома шейки бедренной кости. Чашка не устанавливалась, головка эндопротеза скользит по хрящу вертлужной впадины