Дефицит покрытия головки бедра лечение

Разрушение тазобедренного сустава сначала происходит бессимптомно, поэтому больной не обращается к врачу. Только спустя несколько месяцев, а иногда и лет возникают первые признаки дегенеративно-дистрофического процесса. Появляются ноющие, тупые боли, усиливающиеся при ходьбе, отечность и утренняя скованность движений. На этой стадии деструкции ТБС происходят уже необратимые патологические изменения хрящей, костей, соединительнотканных структур.

Чем раньше больной обращается к ортопеду, тем выше вероятность успешного консервативного лечения с помощью фармакологических препаратов, ежедневных занятий физкультурой, физиотерапевтических процедур. Пациентам с разрушениями тазобедренного сустава средней и высокой степени тяжести показаны артродез или эндопротезирование.

Почему разрушаются тазобедренные суставы

Важно знать! Врачи в шоке: "Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. " Читать далее.

Наиболее часто тазобедренные суставы начинают разрушаться в пожилом возрасте, когда замедляются процессы регенерации, а скорость деструктивных реакций, напротив, увеличивается. Спровоцировать истончение костных, хрящевых, мягких тканей способны инфекционные, невоспалительные патологии, предшествующие травмы, генетическая предрасположенность и даже искривление позвоночника.

Суставы со временем повреждаются при ревматоидном, подагрическом или псориатическом артрите, особенно при отсутствии полноценного адекватного лечения. Риск разрушения существенно возрастает при наличии следующих заболеваний:

• болезни Пертеса, протекающей на фоне нарушения кровоснабжения головки бедренной кости питательными веществами;
• врожденного вывиха бедра, дисплазии тазобедренного сустава;
• перелома шейки бедра или костей таза, вывихов;
• некроза костной головки;
• гнойного артрита.

Более того, эти патологии предрасполагают к развитию грозного рецидивирующего заболевания — коксартроза, сопровождающегося постепенным необратимым разрушением ТБС. Его лечение очень сложное и длительное, а прогноз на полное выздоровление часто неблагоприятный.

Факторами, способствующими суставному разрушению, являются высокие физические нагрузки, малоподвижный образ жизни, патологии позвоночника (кифоз, сколиоз), гормональные расстройства, нарушения кровообращения.

Клиническая картина

Стадии разрушения тазобедренного сустава	Характерные симптомы и рентгенологические признаки
Первая	Боль возникает только после серьезных физических нагрузок — подъема тяжестей, интенсивных спортивных тренировок, длительной ходьбы. Дискомфортные ощущения локализованы непосредственно в суставе, не иррадиируют в соседние области тела. Походка не изменена, не наблюдается мышечной слабости. На рентгенографических изображениях заметны костные разрастания на внутреннем и наружном краях вертлужной впадины
Вторая	Выраженность клинических проявлений возрастает, боли становятся постоянными, интенсивными, возникают даже в период покоя, отдавая в область паха, коленей, бедра. Человек начинает прихрамывать, стараясь избежать боли при ходьбе. Объем движений снижается. В утренние часы наблюдается отечность кожи над суставом. На снимках хорошо заметны уменьшение размеров суставной щели, формирование крупных костных разрастаний, увеличение головки кости бедра, деформация и смещение ее вверх, неровность краев
Третья	Возникающие боли — острые, пронизывающие, нередко не стихающие в течение дня и ночи. Человек с трудом передвигается самостоятельно из-за атрофии мышц бедра, голени, ягодиц. Нога укорачивается, поэтому при ходьбе больной наклоняет корпус в сторону поврежденной конечности для сохранения равновесия. Смещение центра тяжести приводит к еще большему увеличению нагрузки на сустав. На рентгенографических снимках наблюдаются множественные остеофиты, расширенная головка бедренной кости, значительное сужение суставной щели

Фармакологические препараты

Большинство лекарственных средств, используемых в терапии коксартроза, назначаются пациентам для устранения симптоматики. При патологии 1 степени тяжести применяются препараты в виде таблеток и (или) мазей. А для снижения выраженности сильного болевого синдрома при коксартрозе на 2 или 3 стадии используются растворы для внутримышечных инъекций, проведения параартикулярных, периартикулярных, интраартикулярных блокад.

Препаратами первого выбора для устранения болезненных ощущений, возникающих при разрушении тазобедренного сочленения, становятся нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Это Пироксикам, Индометацин, Диклофенак, Кетопрофен, Ибупрофен. НПВС не предназначены для длительного приема, так как их активные ингредиенты негативно влияют на печень, почки, желудочно-кишечный тракт, а также подавляют способность хрящевых тканей к регенерации.

Нередко вместе с таблетками назначаются мази или гели НПВС:

• Нурофен;
• Фастум;
• Кетонал;
• Финалгель;
• Найз.

Даже "запущенные" проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Такой метод лечения позволяет снизить фармакологическую нагрузку, минимизировать вероятность поражения внутренних органов. Анальгетический эффект возникает и при использовании согревающих мазей — Финалгона, Капсикама, Апизартрона, Наятокса. Их компоненты оказывают выраженное местнораздражающее и отвлекающее действие, стимулируют ускорение кровообращения.

А раствор Меновазина и крем Эспол расслабляют скелетную мускулатуру, устраняя болезненные мышечные спазмы.

Остановить дальнейшее разрушение тазобедренного сустава помогает применение препаратов, ускоряющих в нем кровообращение. Это Стугерон, Циннаризин, Трентал, Пентоксифиллин, Ксантинола никотинат. Курсовой прием лекарственных средств способствует устранению дефицита питательных и биоактивных веществ, предупреждает спазмы мелких кровеносных сосудов.

При необходимости в терапевтические схемы включаются миорелаксанты (Мидокалм, Сирдалуд, Тизанидин) — препараты, расслабляющие поперечнополосатые мышцы, снижающие выраженность болей.

В лечении патологий, сопровождающихся разрушением тазобедренных суставов, обязательно используются хондропротекторы: Артра, Структум, Терафлекс, Алфлутоп, Дона. Их активными ингредиентами являются глюкозамин и (или) хондроитин — вещества, стимулирующие восстановление поврежденных гиалиновых хрящей. Но прием хондропротекторов эффективен только при коксартрозе 1 степени тяжести. Опытные ортопеды назначают их пациентам или в таблетках, или в растворах для внутримышечного введения. Способность хондроитина и глюкозамина проникать в тазобедренные суставы из мазей пока клинически не подтверждена.

Немедикаментозное лечение

В терапии коксартроза применяются физиотерапевтические процедуры — магнитотерапия, лазеротерапия, УВЧ-терапия. Так как тазобедренный сустав относится к сочленениям глубокого залегания, то эти манипуляции не всегда дают желаемый клинический эффект. Чаще используется электрофорез, при проведении которого в сустав под действием электрического тока доставляются молекулы лекарственных средств. В составе комплексной терапии пациентам рекомендованы:

• профессиональный массаж;
• аппаратная тракция, подводное вытяжение.

Процедуры стимулируют укрепление мышц, увеличивают подвижность тазобедренного сустава, а в сочетании с медикаментозным лечением способствуют снижению нагрузки на головку бедренной кости и увеличению расстояния между ней и вертлужной впадиной.

При коксартрозе 3 степени тяжести консервативная терапия не проводится. Больным сразу предлагается операция — эндопротезирование (установка искусственного тазобедренного сустава).

Обычно используется двухполюсный эндопротез, заменяющий сразу вертлужную впадину и головку бедренной кости. При не слишком сильном разрушении сочленения имплантируется однополюсный протез, имитирующий головку бедра. После тщательного обследования больного проводится операция под общим наркозом. В реабилитационном периоде пациентам показан кратковременный прием антибактериальных препаратов.

Эндопротез высокого качества обеспечивает полное восстановление всех функций тазобедренного сустава, а срок его эксплуатации варьируется от 10 до 20 лет.

Хирургическое лечение больных с диспластическим кoкcapтpoзом

1) что лежит а основе диспластического коксартроза;
2) есть ли необходимость в хирургическом лечении дисплазии у данного пациента;
3) какие цели ставятся при хирургическом лечении;
4) каков оптимальный объём оперативного вмешательства.

В основе диспластического коксартроза лежат:
— уменьшение нагружаемой площади суставной поверхности;
— увеличение нагрузки на крышу вертлужной впадины и суставную хрящевую губу;
— нестабильность сустава;
— подвывих головки бедренной кости;
— срезывающие усилия по отношению к хрящу вертлужной впадины;
— прогрессирование дегенерации хряща (начинается после разрыва хрящевой губы);
— относительно раннее развитие необратимых деформаций.

Ответ на вопрос о необходимости хирургического лечения дисплазии у данного пациента лежит прежде всего в прогнозе развития нелеченной ацетабулярной дисплазии.

Как показали исследования (Какие, блядь, исследования? Где показали? — H.B.), наибольший риск развития дегенеративно-дистрофических изменении наблюдается у пациентов, имеющих угол Виберга менее 20°, угол наклона вертлужной впадины более 50° и степень покрытия головки бедренной кости менее 80%. При наличии указанной степени проявления дисплазии тазобедренного сустава показано хирургическое вмешательство, направленное на улучшение покрытия головки бедренной кости.

При хирургическом лечении ставят следующие цели:
— уменьшение нагрузки на единицу площади сустава за счёт улучшения конгруэнтности его поверхностей;
— увеличение стабильности сустава;
— профилактика прогрессирования дегенеративных изменений в хряще за счёт уменьшения нагрузки на сустав, снижения срезывающих усилий на хрящ и увеличения стабильности;
— сохранение амплитуды :движений в суставе в функционально выгодном диапазоне;
— устранение порочного положения конечности;
— улучшение трофики головки бедренной кости.

Выбор оптимального способа оперативного вмешательства определяется конкретной клинической и рентгенологической картиной заболевания. Для решения вопроса в пользу того или иного способа лечения выделяют
— ацетабулярную дисплазию,
— дисплазию проксимальной части бедренной кости и
— сочетание этих двух вариантов аномалии развития сустава.

Наряду с этим определённое значение имеют выраженность указанных признаков, степень трофических нарушении в головке бедренной кости и вертлужной впадине, состояние мышц и амплитуда движений о суставе.

Ацетабулярная дисплазия. При ацетабулярной дисплазии умеренной степени (угол СЕ 0-20°, степень покрытия головки бедренной кости 60-80%), амплитуде сгибателышх движений 90° и отсутствии порочной установки конечности показана надвертлужная остеотомия таза по Хинри.

Техника операции приведена на стр. 133. Эффективность операции определяется точностью соблюдения технологии оперативного вмешательства и выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений в суставе. Анализ рецидива болевого синдрома и прогрессирования коксартроза после НОТ показал, что основными причинами неудач были следующие:

1) остаточное недопокрытие головки бедренной кости после операции;
2) технические погрешности при выполнении операции;
3) выполнение НОТ при выраженной контрактуре сустава (амплитуда сгибательных движении менее 60°) и III степени коксартроза.

Дефицит покрытия головки бедренной кости связан обычно с выраженной ацетабулярной дисплазией и сублюксацией головки бедренной кости вверх. Следует иметь в виду, что меднализация тазобедренного сустава во время операции даже в максимальных пределах (2 см) не всегда обеспечивает полное покрытие головки бедренной кости. При смещении же головки вверх линия остеотомии таза приходится не на тело подвздошной кости, а на её крыло, где толщина костной ткани значительно меньше, а значит меньше и область покрытия головки.

Кроме того, анатомические взаимоотношения в диспластичеческом тазобедренном суставе таковы, что после остеотомии таза и медиализации сустава перекрываются в большей степени средний и задний участки головки бедренной косги, тогда как передний остаётся недопокрытым.

При низкой линии остеотомии или её наклоне в сторону головки бедренной кости возникает синдром гиперпрессии с быстрым развитием контактного остеонекроза и остеолиза головки.

При высоком уровне остеотомии или её направлении кверху от сустава, между головкой бедренной кости и перемещённой частью подвздошной кости не формируется упор, обеспечивающий стабильность и разгрузку сустава.

Выполнение НОТ при выраженной контрактуре сустава (амплитуда сгибательных движений менее 60°) и III степени коксартроза приводило к прогрессированию дегенеративно-дистрофических изменении в суставе.

При дисплазии тяжёлой степени (угол СЕ менее 0°, СПГ менее 0,6) или подвывихе головки бедренной кости операцией выбора является создание костного навеса. В ходе этой операции удаётся обеспечть полное покрытие головки, а при подозрении на разрыв хрящевой губы и наличии внутрисуставных тел выполнить артротомию. Анализ отдалённых результатов этой операции показал, что при выполнении оперативного вмешательства на ранних стадиях коксартроза наблюдалось значительное снижение, вплоть до исчезновения, болевого синдрома, причём без изменении амплитуды движений и походки. Рецидив болевого синдрома наблюдался у больных с коксартрозом II-III степени и был связан с прогрессированием дегенеративно-дистрофических изменений.

При наличии порочной установки конечности (сгибательная контрактура, наружная ротация, приведение ноги) проведение только реконструкции вертлужной впадины без коррекции положения бедра нецелесообразно.

Кроме того, операция не показана при амплитуде сгибательно-разгибательных движениё менее 60°.

Дисплазия проксимальной части бедренной кости. При наличии варусной установки проксимальной части бедренной кости (ШДУ менее 127°) операцией выбора является вальгизирующая МВО. Цель операции заключается в развороте головки бедренной кости и за счёт этого — уменьшении нагрузки на неё и шейку бедренной кости, уменьшении хромоты за счёт удлинения конечности и увеличения натяжения мышц-аддукторов.

При наличии вальгусной деформации шейки бедренной кости выбор операции зависит от нескольких факторов:
— степени недопокрытия головки и её деформации,
— амплитуды движении в суставе,
— выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в сусгаве.

Выполнение варизирующей МВО показано при условии улучшения центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, что определяется при помощи функциональной рентгенографии и положении отведения ноги в тазобедренном суставе, н при отсутствии деформации головки. При выполнении варизирующей МВО наблюдаются следующие изменения:

1) отводящие мышцы имеют задачу поддержания таза в горизонтальной плоскости при моноподальной фазе шага за счёт удержания большого вертела на одном уровне с тазом;

после варизирующей МВО большой вертел поднимается, расстояние от центра головки до большого вертела увеличивается, величина результирующей силы отводящих мышц уменьшается и как следствие снижается вертикальная компрессирующая сила (сила вэаимодавления суставных поверхностей);

однако поднятие большого вертела имеет и негативные последствия в виде укорочения ноги и ослабления силы отводящих мышц, что клинически проявляется хромотой;

2) подъём большого вертела приводит к центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине;

для достижения такого результата поверхности головки и вертлужной впадины должны быть конгруэнтны;

если головка не свободна, или остеофиты очень велики, то конгруэнтность не достигается и зона контакта головки и вертлужной впадины уменьшается;

3) ориентация суставной фасетки крыши вертлужной впадины должна быть горизонтальной или близкой к ней;

варизирующая МВО увеличивает силу, направленную на центрацию головки и одновременно силу, выталкивающую головку из вертлужной впадины;

4) биомеханические условии необходимо рассматривать одновременно с метаболизмом в кости и хряще, который должен иметь адекватную реакцию для достижения сращения и восстановления функции сустава;

важнейшей составляющей обменных процессов является отсутствие остеопороза или остеомаляции.

При более поздних стадиях диспластического коксартроза, обусловленного вальгусной деформацией шейки, наблюдается развитие оссификата нижнего полюса головки вследствие хронического её подвывиха, порочная установка ноги (положение ротации наружу и сгибания в тазобедренном суставе).

В этом случае (при условии сохранения амплитуды сгибательных движений в пределах 70—80°), операция направлена на:
— выведение под нагрузку оссификата головки бедренной кости;
— устранения порочного положения конечности.

Выполнение вальгезирующей M ВО возможно тогда, когда после неё не нарушается конгруэнтность поверхностей сустава. Для натяжения круглой связки и её синовиальной оболочки, краниальной части капсулы и синовиальной оболочки вальгизирующую остеотомию необходимо выполнять под углом 20-25° и более. При этом достигается следующее:
— суставные поверхности крыши вертлужной впадины и головки бедренной кости расходятся, а точка вращения формируется за счёт медиальных остеофитов (головки и вертлужной впадины). Остеофиты не иннервируются, поэтому точка вращения безболезненна.

— Центр движения перемещается медиально, и первичная компрессирующая сила уменьшается. Вначале остеофиты в точке вращении не конгруэнтны, но постепенно под воздействием нагрузки они ремоделируются.

— Оссификаты удерживают суставные поверхности на достаточном расстоянии друг от друга, что важно для регенерации нового хряща в латеральном отделе сустава.

— Пространство между суставными поверхностями латеральных отделов заполняется синовиальной жидкостью, которая действует как буфер для равномерного распределения компрессирующих сил па передневерхнюю, нижнезаднюю часть головки и шейки, на всю вертлужную впадину и капсулу сустава.

— Площадь сустава увеличивается в 2—3 раза, и нагрузка на единицу суставной поверхности уменьшается.

Наряду с вальгизацией, дистальному отломку придают положение, направленное на коррекцию порочной установки конечности. Как правило, выполняют разгибание (при сгибательной контрактуре), а при наличии ротации ноги наружу— деротацию внутрь (рис. 72, б).

Способ подвертельной вальгизирующей опорной остеотомии с латерализацией дистального фрагмента по В.М. Мащкову (1997).

(Здесь перерыв — H.B.)

Смешанная форма дисплазии (ацетабулярная и проксимальной части бедренной кости). При наличии смешанной формы дисплазии, которая встречается наиболее часто, первым этапом производят оперативное вмешательство, направленное на улучшение покрытия головки бедренной кости и лишь при рецидиве болевого синдрома выполняют корригирующую МВО. Однако, в ряде случаев целесообразно проведение одномоментной реконструкции надвертлужной области и проксимальной части бедренной кости. Основным показанием для этого является сочетание ацетабулярной дисплазии и порочной установки конечности.

Кроме того, у некоторых пациентов вследствие длительной перегрузки формируются большие кисты в головке бедренной кости и уже одного изменения биомеханики тазобедренного сустава путём надацетабулярной реконструкции или МВО недостаточно для самопроизвольного заполнения полости. В этом случае необходимо наряду с улучшением конгруэнтности поверхностей сустава выполнять за мещение полости костным трансплантатом (при этом отдают предпочтение аутокостной пластике).

Артропластика тазобедренного сустава деминерализованными костно-хрящевыми аллотрансилантатами. Заготовка, стерилизация и консервация деминерализованных костно-хрящевых аллотрансплантатов (ДКХТ) разработаны профессором В.И.Савельевым (1984).

Цель этой операции — восстановление подвижности и опороспособности конечности. Показания к ней у каждого конкретного больного определяются
— характером патологического процесса,
— выраженностью болевого синдрома,
— тяжестью нарушения функции пораженного сустава и СДФ-

Поэтому обязательно учитывают состояние контралатерального
— тазобедренного,
— коленных суставов и
— пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Оценивают
— соматический статус больного,
— его возраст,
— особенности характера (прежде всего дисциплинированность, настойчивость и воля),
— профессия,
— социально-бытовые условия.

Следует подчеркнуть, что в ряде случаев, особенно при коксартрозах диспластического происхождения, когда имеется деформация не только самой головки, но и всей проксимальной части бедренной косги, артропласгику сочетают с корригирующей межвертелыюй остеотомией, производимой вторым этапом.

Различают абсолютные и относительные показания к артропластике тазобедренного сустава.

К абсолютным показаниям относятся:
— анкилоз одного тазобедренного сустава и III стадия коксартроза ДРУгого;
— двусторонний коксартроз III стадии (в первую очередь операцию выполняют на суставе с более выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями);
— сочетание одностороннего коксартроза III стадии с анкилозом или тугонодвижностью в коленном суставе этой же конечности;
— сочетание одностороннего коксартроза III стадии с тяжёлым поражением пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Относительными показаниями считаются:
— односторонний коксартроз III стадии без вовлечения прочих звеньев опорно-двигательной системы, когда профессия больного не требует длительного пребывания на ногах;
— отсутствие признаков воспалительного процесса в тазобедренном суставе в течение не менее 3 лет после его затухания при отрицательных пробах на скрытую инфекцию;
— кистовидная перестройка в головке бедренной кости при отсутствии изменений в вертлужной впадине.

Необходимо подчеркнуть, что артропластика с использованием деминерализованных костно-хрящевых колпачков предпочтительна в тех случаях, когда деформирована только головка бедренной кости, а вертлужная впадина относительно сохранна.

Противопоказания к данной операции могут быть общими и местными. К противопоказаниям общего характера относятся:
— тяжёлые сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, лёгких, печени, почек;
— наличие дистантных очагов хронической инфекции;
— полиаллергия (алиментарная, лекарственная);
— эмоциональная лабильность, снижение интеллекта.

Местными противопоказаниями к артропластике с ДКХТ являются:
— воспалительный процесс в области поражённого тазобедренного сустава после ранее проведённой операции, сопровождавшейся нагноением с длительно незаживающей раной и(или) свищами;
— значительное (более 4 см) анатомическое укорочение поражённой конечности, поскольку в такой ситуации даже полный успех артропластики не даст больному значительных функциональных выгод;
— тяжёлая сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава (разгибание не более 140°, приведение свыше 25°), требующая предварительного устранения;
— рубцовое перерождение или паралич мышц, окружающих тазобедренный сустав;
— скошенность крыши или дефект дна вертлужной впадины;
— асептический некроз головки бедренной кости со значительной зоной поражения;
— тотальная кистовидная перестройка сочленяющихся поверхностей;
— деформации проксимального конца бедренной кисти типа соха vara, coxa valga, избыточной антеверзии, ретроверзии, короткой шейки и другие выраженные нарушения пространственного расположения элементов сусгава;
— вывих или подвывих головки бедренной кости;
— выраженный остеопороз суставных концов.

Относительными противопоказаниями считаются
— парез мышц, окружающих тазобедренный сустав,
— избыточнам масса тела,
— преклонный возраст больного. Что касается последнего фактора, то здесь вряд ли следует придерживаться жёстких рамок, лучше опираться на общее физическое и эмоциональное состояние, тяжесть нарушения СДФ, чем на число прожитых лет.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка больных не отличается от подготовки к любому серьёзному плановому оперативному вмешательству на опорно-двигательной системе. Однако, следует подчеркнуть, что артропластика с использованием ДКХТ — это ответственная операция, требующая учёта многочисленных факторов, способных неблагоприятно повлиять на её результаты.

Прежде всего необходимо нормализовать имеющиеся у больного отклонения в состоянии основных физиологических систем, поскольку это позволяет не только предупредить возможные осложнения, но и создаст предпосылки для благоприятного течения репаративной регенерации.

В предоперационном периоде для создания активного двигательного режима всех больных обучают общеукрепляющей и дыхательной гимнастике, упражнениям для тренировки мышц больной и здоровой ноги, приёмам самообслуживания в постели, ходьбе с опорой на костыли.

В показанных случаях для стимуляции защитных сил организма проводят общее ультрафиолетовое облучение (6—10 сеансов, начиная с одной биодозы с последующим увеличением на 1/2 биодозы для каждой процедуры).

Немаловажное значение имеет психологическая подготовка. Пациенту объясняют суть оперативного вмешательства, настраивают его на длительную разработку движений в оперированном суставе, на настоятельную неооходимость строгого соблюдения рекомендаций врача.

За 2 дня до операции для профилактики нагноения назначают антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами, а при необходимости — с антистафилококковым анатоксином или антистафилококковой плазмой.

Важнейшим моментом подготовки к рассматриваемому операционному вмешательству является правильный подбор аллоколпачков, проводимый на основании прямых и боковых рентгенограмм. По ним определяют размеры головки бедренной кости и вертлужной впадины, в соответствии с которыми индивидуально выбирают подходящий колпачок (правый—для правой и левый — для левой конечности).

Рентгенологическая картина диспластического коксартроза зависит от выраженности анатомических изменений и стадии заболевания. Как уже отмечалось, согласно классификации J.F. Crowe различают 4 степени дисплазии вертлужной впадины. Анатомические нарушения при начальной степени (А) дисплазии проявляются в виде уплощения вертлужной впадины и краниолатеральной ее инклинации (т.н. скошенная крыша вертлужной впадины), недопокрытия головки бедренной кости.

Дефицит покрытия определяют при предоперационном планировании путем наложения шаблона вертлужного компонента. При планировании необходимо учитывать возможность небольшой медиализации вертлужного компонента (на рентгенограммах это проявляется захождением чашки за линию Келера), вертикального расположения имплантата (угол фронтального наклона может достигать 55°). Если указанными приемами не удается достичь 70% покрытия вертлужного компонента, то необходимо планировать использование костного аутотрансплантата или опорного кольца (типа Muller). При этом надо помнить, что размер выбираемого вертлужного компонента ограничен расстоянием между передней и задней стенками вертлужной впадины.

При подвывихе головки бедренной кости (степени В и С) истинная вертлужная впадина заполнена жировой и рубцовой тканями, а головка располагается на 3 - 4 см выше, на месте вновь сформированного сустава.

Передняя стенка впадины атрофична или может вообще отсутствовать. Однако наиболее важные структуры, образующие истинную вертлужную впадину, сохранены. Головка бедренной кости смещена вверх и кзади, имеет маленький размер, из-за отсутствия механической нагрузки развивается атрофия костной ткани. Шейка бедренной кости короткая и находится в положении антеверсии. Метафиз и диафиз бедренной кости прямые, на разрезе имеют форму овала с наибольшим размером в сагиттальной плоскости. Наряду со значительными анатомическими изменениями в строении тазобедренного сустава, при тяжелых формах дисплазии возникает целый ряд вторичных нарушений.

Прежде всего, это дефицит отводящих мышц, которые практически не сокращаются при полном вывихе бедра в связи с отсутствием контакта между головкой бедра и тазом. Разница в длине ног приводит к развитию вторичного сколиоза. Латерализация головки бедренной кости приводит к компенсаторному развитию вальгусной деформации коленного сустава, которая особенно ярко проявляется после низведения бедра и установки сустава в анатомическое положение. Смещение головки бедра кзади увеличивает наклон таза кпереди, что, в свою очередь, приводит к формированию гиперлордоза поясничного отдела позвоночника. Таким образом, целью оперативного вмешательства при врожденном вывихе бедра является восстановление центра ротации сустава за счет расположения вертлужного компонента в анатомическом положении, создание баланса отводящих мышц путем низведения большого вертела, восстановление длины конечности. При полном вывихе бедра разработано несколько вариантов оперативных вмешательств (шевронная остеотомия диафиза бедренной кости, двойная поперечная остеотомия и др.), либо технология, разработанная Т. Paavilainen, суть которой будет изложена ниже.

Для достижения первичной стабильной фиксации вертлужного компонента в зависимости от степени дисплазии возможны следующие варианты установки имплантата:

• частичное недопокрытие вертлужного компонента;
• глубокое положение вертлужного компонента; вертикальное его положение смещение вертлужного компонента в краниальном направлении;
• применение опорных (типа Muller) или антипротрузионных колец (типа Burch-Schneider);
• костная пластика массивным спонгиозным трансплантатом.

Частичное недопокрытие вертлужного компонента является одним из основных вариантов установки при выраженной ацетабулярной дисплазии. При хорошей фиксации чашки и ее достаточном погружении по передней и задней стенкам вертлужной впадины, небольшое (5 - 6 мм) недопокрытие по верхнему краю не влечет за собой развития нестабильности. После забивания чашки, дополнительной ее фиксации 1-2 винтами и установки вкладыша осуществляется пластика костной стружкой верхнего края впадины над выступающим краем вертлужного компонента. При выраженном склерозе в области верхнего края вертлужной впадины для лучшей перестройки аутокостной стружки производят туннелизацию кости шилом или сверлом небольшого диаметра. Хороший контакт кости и вертлужного компонента на площади более 70% его поверхности в условиях стабильной фиксации обеспечивает адекватную вторичную остеоинтеграцию.

Рентгенограммы больной Л., 60 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом: а — до операции; б — после операции: недопокрытие верхненаружиого края вертлужного компонента, дополнительная фиксация чашки винтом: в — через 5 лет после операции признаки нестабильности компонентов эндопротеза отсутствуют.

Рентгенограммы костей таза больной Ю., 58 лет, с левосторонним диспластическим коксартрозом: а — до операции: уплощение и выраженная краниолатеральная инклинация вертлужной впадины, деформация головки бедренной кости; б — после операции: внутренний контур вертлужного компонента находится на линии Келера, дополнительная фиксация чашки двумя винтами. Имеющееся пространство между остеофитом вертлужной впадины и эндопротезом заполнено губчатой аутокостью.

Однако надо иметь в виду, что при наличии остеопороза искусственное создание медиального дефекта может ослабить внутреннюю стенку и привести к ее перелому при забивании имплантата. В этом случае необходимо выполнить костнопластическое замещение дефекта дна вертлужной впадины полусферическим массивным аутотрансплантатом, приготовленным из удаленной головки бедренной кости, аккуратно установить новый имплантат большего диаметра с обязательным укреплением чашки винтами.

Рентгенограммы больной С., 53 лет, с двусторонним диспластическим коксартрозом: а — до операции; б — сразу после операции: образовавшийся дефект дна вертлужной впадины заполнен фрагментом резецированной головки бедренной кости, чашка заменена на аналогичный имплантат (чашка Trilogy, Zimmer) большего размера и укреплена двумя винтами; в — через 12 месяцев: консолидация и перестройка ауготрансплантата. остеоинтеграция с вертлужный компонентом.

Вертикальная установка вертлужного компонента под углом до 55° возможна при краниолатеральной инклинации вертлужной впадины. Для достижения стабильности сустава применяют полиэтиленовый вкладыш с наклоном 10° в позицию вершины наклона на 11 - 12 час. В некоторых случаях сочетают глубокое и вертикальное положение вертлужного компонента. Применяя эту технологию, следует учитывать, что при этом возникает избыточная нагрузка на верхний сектор полиэтиленового вкладыша и блокирующий механизм чашки, что может привести к повышенному стиранию полиэтилена, разрушению блокирующего механизма и вывиху вкладыша.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной X., 42 лет, с диспластическим коксартрозом: а — до операции; б — после вмешательства. Вертлужный компонент имеет более вертикальную ориентацию и смещен медиально (полусфера чашки заходит за линию Келера на ограниченном участке).

Рентгенограммы больной М., 47 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом, по поводу которого было выполнено эндопротезирование с вертикальной установкой вертлужного компонента: а — до операции; б — через 1,5 года появился выраженный болевой синдром, на рентгенограмме — децентрация головки эндопротеза; в — при ревизионной артропластике выявлено разрушение фиксирующего механизма вкладыша с его подвывихом, повышенный износ полиэтилена при хорошей фиксации чашки; выполнена замена вертлужного компонента, 2 года после операции.

Высокая установка вертлужного компонента. Установку вертлужного компонента в краниальном направлении применяют при выраженном уплощении вертлужной впадины, посттравматической деформации с наличием смещенного вверх костного массива, либо для предупреждения значительного удлинения ноги. Допустимым смещением вертлужного компонента считается расстояние до 3 см от нижнего края фигуры слезы при условии 70% покрытия чашки. Альтернативой высокому положению чашки является применение костной пластики для создания хорошего покрытия и опоры для имплантата. Костная пластика является технически более сложной процедурой, которая удлиняет операцию. Кроме того, необходимо время для перестройки ауготрансплантата, что затягивает период реабилитации. Поэтому в ситуациях, когда можно избежать костной пластики, мы прибегали к технике более высокой установки вертлужного компонента, особенно у пациентов пожилого возраста.

Рентгенограммы больной А., 70 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом: а — до операции; б — вертлужный компонент (чашка Trilogy, Zimmer) установлен выше анатомического положения, длина ноги компенсирована более высоким положением ножки эндопротеза.

Рентгенограммы больной П., 47 лет, с двусторонним диспластическим коксартрозом: а — деформация проксимального отдела бедренных костей и таза после ранее перенесенных межвертельных остеотомий и остеотомий таза по Хиари; б — вертлужный компонент (чашка Trilogy, Zimmer) установлен выше анатомического положения для достижения наибольшего покрытия смещенным фрагментом подвздошной кости, бедренный компонент — ножка Wagner (Zimmer).

Длина ноги компенсируется более высоким положением бедренного компонента. При попытке сместить имплантат на большее расстояние имеется угроза образования верхне-центрального дефекта вертлужной впадины во время обработки ее фрезами и, как следствие, нестабильности вертлужного компонента. Смещение вертлужного компонента в краниальном направлении оправдано при двустороннем поражении тазобедренных суставов с подвывихом головки с одной стороны и полным вывихом с другой, в этом случае нежелательно удлинение ноги на стороне подвывиха бедра. Кроме того, высокое положение оправдано при эндопротезировании после ранее перенесенных реконструктивных операций, таких как остеотомия таза по Хиари, создание костного навеса.

Применение опорных колец (типа Muller) показано при недопокрытии вертлужного компонента, деформациях вертлужной впадины в сочетании с остеопорозом. После обработки вертлужной впадины фрезами устанавливают кольцо на 2 мм меньше размера фрезы в положении наибольшего контакта металлической поверхности чашки с костной тканью. Образующиеся дефекты и полости плотно заполняют костной стружкой, а кольцо фиксируют спонгиозными винтами (как правило, в количестве от 3 до 5). После этого устанавливают низкопрофильную полиэтиленовую чашку (ее внешний диаметр должен быть на 2 мм меньше внутреннего диаметра кольца) на костный цемент. Важно помнить, что при установке полиэтиленовый вкладыш ориентируют не на край кольца, а на правильное анатомическое положение. При этом, как правило, возникает недопокрытие чашки на 20 - 30° в верхнезаднем секторе. Если же ориентировать вкладыш на край кольца, то это может привести к его вертикальной ориентации и создать прецедент для развития нестабильности эндопротеза.

Рентгенограммы костей таза больной К., 62 лет, с правосторонним диспластическим коксартрозом: а — крыша вертлужной впадины разрушена, асептический некроз, подвывих головки бедренной кости; б — опорное кольцо МОПег фиксировано 5 винтами, мелкие полости вертлужной впадины заполнены аутокостной тканью, полиэтиленовая чашка установлена в соответствии с обычными анатомическими ориентирами.

Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больной С., 54 лет, после ревизионной артропластики.Опорное кольцо установлено в максимальном контакте с вертлужной впадиной и занимает более вертикальное положение. Полиэтиленовая чашка сориентирована по кольцу Miiller, что позволяет в целом сохранять вертикальную позицию вертлужного компонента.

Прессуризацию цемента производят постепенно, уже после правильной ориентации чашки. При этом цемент проникает через отверстия в чашке, контактирует с костной тканью и расширяется в виде запонки, обеспечивая, таким образом, прочную фиксацию чашки. Остатки цемента удаляют за исключением верхнего сегмента, где его моделируют для лучшей опоры между краем чашки и кольцом. Сам М. Muller рассматривал опорное кольцо как разновидность бесцементной фиксации вертлужного компонента. В литературе встречаются противоречивые взгляды на эффективность применения колец при первичной артропластике, однако существуют ситуации, когда нет другого способа добиться стабильной фиксации вертлужного компонента.

Костная пластика массивным спонгиозным трансплантатом показана пациентам молодого возраста при покрытии вертлужного компонента от 50 до 70 %. Во всех случаях предпочтение отдают аутокостному трансплантату из удаленной головки бедренной кости. Вертлужную впадину обрабатывают фрезами до удаления хряща и обнажения кровоснабжаемой губчатой костной ткани. Если ранее описываемые приемы улучшения покрытия вертлужного компонента (медиализация, вертикальное положение чашки) все же недостаточны, и пробный вертлужный компонент нестабилен, необходимо использовать костную пластику. Резецированную головку бедренной кости моделируют по краю вертлужной впадины таким образом, чтобы костный трансплантат плотно прилегал к кости и замещал дефект костной ткани. Трансплантат располагают с учетом направления силовых линий. Для фиксации используют два спонгиозных винта, которые необходимо вводить под углом 40 - 45° к горизонтальной плоскости. Как правило, удается добиться прочной первичной фиксации трансплантата. После этого вертлужную впадину вновь обрабатывают фрезами для окончательного моделирования трансплантата со стороны вертлужной впадины. Размеры устанавливаемого вертлужного компонента зависят от размера последней фрезы и особенностей конструкции самого имплантата. Как правило, для достижения плотного внедрения чашки ее размер должен быть на 1 - 2 мм больше размера последней фрезы. Вертлужный компонент дополнительно фиксируют 1 - 2 винтами.

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Д., 41 года, с диспластическим коксартрозом: а — до операции: подвывих головки бедренной кости вверх (степень В), выраженная краниолатеральная инклинация и уплощение вертлужной впадины, наружная ротация бедра, значительное недопокрытие вертлужного компонента; б, в — через 2 месяца после костной пластики крыши вертлужной впадины и установки чашки бесцементной фиксации; г — через 4 года после операции; перестройка и ремоделирование костного трансплантата.

Техника оперативного вмешательства при полном вывихе бедра. Применяют один из доступов к тазобедренному суставу, который предпочтителен для оперирующего хирурга. Мы в своей практике пользуемся наружным доступом. После рассечения кожи и фасции проксимальную часть наружной порции четырехглавой мышцы бедра отсекают от места прикрепления к кости. Выполняют продольную остеотомию большого вертела и резекцию проксимальной части бедренной кости в соответствии с предоперационным планированием. Большой вертел с прикрепляющейся средней ягодичной мышцей смещают вверх и кзади, диафиз бедренной кости - кзади и вниз. Резецируют гипертрофированную капсулу сустава и несколько кпереди и глубже идентифицируют истинную вертлужную впадину, которая имеет вытянутую форму, малые размеры и заполнена рубцовой и жировой тканью. После удаления мягких тканей при помощи фрез вертлужную впадину углубляют и придают ей вид полусферы. При достижении хорошего покрытия фрезы устанавливают вертлужный компонент бесцементной фиксации и, как правило, дополнительно фиксируют 1 - 2 винтами. При недопокрытии чашки используют костную пластику по методике, описанной выше.

После этого вскрывают костномозговой канал и при помощи конических сверл подготавливают его для введения ножки эндопротеза. Учитывая, что опил проксимального конца бедренной кости производится достаточно низко (на уровне малого вертела и ниже), предпочтение отдают коническим ножкам типа Wagner. Далее осуществляют подбор модульной головки и вправление бедра. Большой вертел смещают вниз и фиксируют к диафизу винтами в положении максимального натяжения средней ягодичной мышцы. Если диаметр ножки эндопротеза превышает размер бедра в проксимальной части, допустимо выполнить продольный пропил кости на протяжении 8 - 10 см с последующим заполнением диастаза костной стружкой и фиксацией кости серкляжным швом или винтами.

Рентгенограммы больного Ж., 66 лет, с левосторонним полным вывихом бедра (степень дисплазии D): а — до операции; б — сразу после операции: большой вертел фиксирован винтом; в — через 5 лет после операции: смещение большого вертела вверх, изменение положения винта; выполнена операция: удаление винта, фиксация большого вертела пластиной и серкляжами; г — после рефиксации большого вертела; д — через 8 месяцев после последней операции: смещение большого вертела, прорезывание проксимального серкляжного шва.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб